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Introduccin

Jane McCrea estaba entusiasmada con los resultados de mejora que haba
revisado para una prxima reunin. Su equipo de fundaciones acababa de
completar un estudio piloto de un mes de duracin sobre el impacto de las
numerosas etapas del proceso del paciente y los protocolos de comunicaciones
en el Departamento de Emergencias del Hospital Mdico Acadmico (AMH) .1
El Proyecto de Tiempo de Espera fue uno de los Primero de los proyectos de
mejora de Six Sigma en curso en AMH dirigido por Black Belts, que, al igual que
McCrea, eran lderes de proyectos a tiempo completo y expertos en
metodologa Six Sigma y aplicacin de herramientas estadsticas. Los tiempos
de espera en el vestbulo se haban reducido para cumplir con el tiempo de
servicio establecido por el equipo. El tiempo de espera del mdico tambin
haba mejorado, pero an no mostraba cambios significativos. La
retroalimentacin preliminar de los miembros del personal y de algunos
mdicos acerca de los cambios en el proceso del paciente-flujo-proceso y los
resultados del tiempo de servicio del da a da fue positiva.
Sin embargo, mientras McCrea se preparaba para informar a los miembros de
su Equipo de Fundaciones sobre los resultados del piloto, ella estaba
preocupada. Los aspectos estadsticos del proyecto de ED haban ido bien en
general, pero no haba sido sin errores que ella pens que siempre sera parte
de Six Sigma. Saba que el equipo querra profundizar en los resultados piloto
para examinar su significacin estadstica en la prxima reunin del equipo.
Aunque McCrea estuvo de acuerdo en que los anlisis de datos y los desafos
de diseo piloto eran consideraciones importantes, todava pensaba que, en
este punto, era ms esencial concentrarse en otro componente del proyecto
donde el xito era de importancia crtica para el resultado a largo plazo de la
Proyecto: aceptacin de las partes interesadas y Proyecto de Tiempo de Espera
de ED
patrocinio.
Al comienzo del Proyecto de Tiempo de Espera de ED, muchos de los mdicos
de emergencias eran reacios a aceptar una iniciativa Six Sigma en atencin de
emergencia. Algunos crean que el entorno de atencin al paciente
simplemente no se prestaba para procesar la experimentacin, ni siquiera en el
rea de atencin de pacientes ambulatorios que era el foco principal del
proyecto de ED. Ahora, al comienzo de la fase final del trabajo del equipo,
McCrea saba que el patrocinador del proyecto no haba logrado reunir el apoyo
mdico necesario y la aceptacin que seran crticos para sostener el nuevo
proceso una vez que el Equipo de Fundaciones de ED complet su prxima fase
final de trabajo. Adems, hubo muchos otros aspectos de la atencin de
pacientes con ED que McCrea y el personal de ED creyeron que necesitaban
ser abordados en un espritu de mejora continua, incluso despus de que el
Equipo de Fundaciones hubiera completado este proyecto en particular.
Hospital Mdico Acadmico y Six Sigma
AMH fue un hospital de enseanza asociado con la escuela de medicina de una
universidad estatal ubicada en una pequea comunidad rural. Como el
empleador ms grande en el rea, AMH tambin era un contribuyente
importante a la comunidad, y, aunque el hospital tena una reputacin positiva
en la comunidad, la vida dentro del hospital no era sin la tormenta y los
problemas.
El portal de entrada para la mayora de los pacientes con AMH fue el ED donde
el jefe de personal de AMH Gerry Elbridge haba luchado durante 10 aos para
agilizar los procesos para reducir el tiempo de espera del paciente con ED. A
pesar de los largos tiempos de espera pareca ser fcilmente justificado por
muchos mdicos de ED debido a la complejidad de los procesos de sala de
emergencia, el Dr. Elbridge estaba frustrado con la situacin: "Esto es
absolutamente inaceptable. Los pacientes con lesiones potencialmente
mortales o enfermedades estn esperando ms de una hora para el
tratamiento. Y eso es demasiado largo ", dijo.
Con los aos, la racionalizacin de los procesos de atencin de emergencia
para reducir el tiempo de espera de los pacientes se haba convertido en la
obsesin del Dr. Elbridge. Sus primeros esfuerzos para mejorar la situacin
utilizaron un Programa de Aseguramiento de Calidad de 10 pasos, pero l haba
encontrado resistencia de mdicos que no estaban dispuestos a cambiar sus
hbitos y rutinas basndose en una larga experiencia, creyendo que sus
procesos de atencin de emergencia aseguraron el mejor tratamiento mdico
ED.
En los aos noventa, los programas de calidad de AMH se haban orientado a
averiguar qu tipo de servicio queran los pacientes, pero a menudo estos
programas no estaban respaldados por metodologas de anlisis de causas raz
basadas en hechos que generan mejoras. En el ao 2000, el Dr. Elbridge fue
invitado a un seminario introductorio con ejecutivos corporativos
estadounidenses y present a Six Sigma. A partir de esa introduccin, se
convenci de que Six Sigma tena el rigor estadstico y los elementos de
gestin del cambio que faltaban en los programas del pasado intentados en
AMH. El Dr. Elbridge encabez la introduccin de Six Sigma en AMH y presidi
una sesin de inicio que cont con la asistencia de 80 de los principales
administradores de la universidad, ejecutivos y miembros del personal mdico
de AMH y la escuela de medicina.
Estos lderes estaban uniformemente entusiasmados con el enfoque de Seis
Sigma, y desarrollaron un borrador preliminar para implementar Six Sigma en
AMH, recolectando talentosos miembros del personal de AMH que no eran
mdicos para servir como Six Sigma Black Belts. Despus de una sesin
introductoria de entrenamiento en mayo de 2001, cada fase de la rigurosa
metodologa Seis Sigma fue enseada a los Cinturones Negros y Cinturones
Verdes seleccionados, quienes
Fueron entrenados en un subconjunto de la metodologa Six Sigma y
usualmente trabajaron con proyectos de alcance ms limitado. El liderazgo en
AMH y la escuela de medicina haba seleccionado seis proyectos de formacin
como la primera oleada de actividades de mejora: tiempo de espera de ED,
tiempo de ciclo de descarga, precisin de la sala de operaciones, tiempo de
respuesta a la RMN, acceso a clnicas ortopdicas y codificacin mdica. AMH
pretenda aadir ms proyectos de Six Sigma, ya que el proceso se convirti en
la piedra angular de un cambio cultural en AMH. Seis equipos de fundaciones
Seis Sigma se establecieron y cada uno emprendi una prctica de aplicacin
en un proyecto AMH asignado con entrenadores corporativos que actuaban
como entrenadores.
El Dr. Elbridge expres el consenso del grupo de liderazgo ejecutivo senior en
AMH:
La metodologa Six Sigma parece tener todos los elementos de un enfoque
muy amplio y sistemtico. Tiene los fundamentos de las estadsticas que lo
apoyan, as como la estructura y supervisin necesarias para que no slo
entendamos y mejoremos nuestros procesos, sino tambin para lograr
ganancias a largo plazo centrndonos en la aceptacin del cambio. Ah es
donde histricamente hemos dejado caer la pelota en el pasado.
Este grupo de liderazgo acord los siguientes objetivos para instituir Six Sigma
en AMH:
Crear un entorno ms seguro para los pacientes y el personal reduciendo los
errores mdicos y mejorando la satisfaccin de los pacientes y del personal;
Convertirse en el Mejor Lugar de Cuidado de los profesionales de la salud
demostrado por mayor retencin y reduccin del volumen de negocios;
Convertirse en el lugar preferido para recibir atencin demostrado por el
aumento de la cuota de mercado tanto a nivel regional como nacional;
Continuar reduciendo la variabilidad y los residuos en los procesos.

Entender los roles y responsabilidades de Six Sigma para el Proyecto de


Tiempo de Espera de ED Hubo papeles y responsabilidades crticos que
aseguraron que las metodologas de Six Sigma se arraigaron en el trabajo
cotidiano. Estos roles se aplicaron a todo el proceso Seis Sigma-seleccin de
proyectos para la implementacin completa y evaluacin de las lecciones
aprendidas. Cada proyecto de mejora se organiz con la misma estructura.
Adems de la estricta observancia de esta estructura, era de vital importancia
que una organizacin tuviera un apoyo y un compromiso firmes del liderazgo
ejecutivo al implementar Six Sigma. (Ver Apndice 1).

Un programa Six Sigma, Champion, cre la visin de la iniciativa Six Sigma,


defini los objetivos estratgicos y las mtricas de la organizacin, estableci
objetivos empresariales y cre un ambiente dentro de la organizacin que
promova el uso de la metodologa Six Sigma y las herramientas. Como el
programa Champion, el apoyo del Dr. Elbridge para Six Sigma fue
inquebrantable, y su influencia como un lder mdico ayud a abrir la puerta a
la comunicacin con la comunidad de la escuela de medicina. Pero las
relaciones segregadas entre la AMH y los departamentos clnicos de la facultad
de medicina disminuyeron su autoridad con los mdicos que atendan2 y los
residentes3 que trabajaban en AMH. Y, al igual que todos los pioneros de la
implementacin de Six Sigma, el Dr. Elbridge no estaba al tanto de algunos de
los escollos relacionados con el despliegue del programa en toda la institucin
El patrocinador del proyecto era un lder local, quien era generalmente el
solicitante del proyecto y comprometido con su (s) solucin (es). El
Patrocinador identific las metas, los objetivos y el alcance del proyecto;
Eliminar las barreras y alinear los recursos; Sirvi como comunicador clave del
progreso y estado del proyecto; Y recomendaciones finales aprobadas. Pero
para cada proyecto en la primera ola de proyectos Six Sigma en AMH, el
Patrocinador no era el solicitante del proyecto. En el caso del Proyecto de
Tiempo de Espera de ED, el Dr. Terry Hamilton fue reclutado como el
patrocinador del proyecto. El Dr. Hamilton, un vicepresidente ocupado del
departamento de medicina de emergencia de la escuela de medicina, estaba
activo en varias otras iniciativas y responsabilidades departamentales, as
como un padre y un marido implicados. El Dr. Hamilton haba sido solicitado
por el Dr. Elbridge para que sirviera como el patrocinador del Proyecto de
Tiempo de Espera de la DE, pero el Dr. Hamilton era reacio a la aparicin.
El Propietario del proyecto fue un lder de operaciones locales que, como
miembro del Equipo de Fundaciones, particip en la implementacin y fue
responsable de mantener las ganancias a largo plazo. Nancy Jenkins,
administradora de atencin de pacientes de larga duracin, fue seleccionada
como Propietaria del proyecto. Clnicamente, era un proveedor de atencin
excepcionalmente competente y se desempeaba bien como gerente de
operaciones, pero la implementacin de cambios significativos en el proceso y
el comportamiento no era su fuerza.
Los Cinturones Negros eran lderes de proyectos a tiempo completo que eran
expertos en metodologa Six Sigma y aplicaciones de herramientas
estadsticas. Por ejemplo, Jane McCrea tena una historia de carrera de 25 aos
de roles de liderazgo de enfermera y tena una experiencia de trabajo
significativa en la industria. La gerencia del proyecto, el anlisis cuantitativo, la
facilitacin del equipo, y las relaciones del edificio con el personal clnico eran
sus fuerzas. Como la doctora Elbridge, fue una gran defensora de Six Sigma.
Green Belts fueron capacitados en un subconjunto de la metodologa Six Sigma
y usualmente trabajaron con proyectos de alcance limitado, generalmente en
su rea de trabajo respectiva. Tambin se asociaron en un proyecto dirigido por
un Cinturn Negro, como fue el caso en el Proyecto de Tiempo de Espera de
ED. El Dr. James Wilson, cuya prctica mdica implicaba un alto grado de
interaccin con el Departamento de Educacin, sirvi como Cinturn Verde del
proyecto. Un lder mdico de AMH en la mejora de procesos clnicos y un
miembro de la facultad del departamento de Ciruga de la escuela de medicina,
el Dr. Wilson fue una eleccin natural. Sus propios compromisos clnicos en
ciruga en AMH limitaron su disponibilidad para un alto nivel de participacin en
el proyecto. Sin embargo, l interactu consistentemente con el mdico de la
ED segn lo necesitado por la peticin de McCrea. Dr.
Wilson tambin fue un amigo personal de largo plazo del Dr. Hamilton.
El Equipo de Fundaciones fue un grupo de expertos locales que participaron en
proyectos de comunicacin / educacin, anlisis de problemas y diseo e
implementacin de mejoras. Originalmente, se seleccionaron y capacitaron a
siete miembros del equipo tanto de la gerencia de la DE como del personal
clnico. Sin embargo, dos abandonaron debido a limitaciones de programacin
y niveles de inters, y uno se retir de AMH. Los cuatro miembros restantes del
equipo incluyeron a Nancy Jenkins, administradora de Cuidado de Pacientes: 4
Georgia Williams, Gerente de Registro de ED, 5 Bill Barber, Senior Clinician, 6 y
Steve Small, Senior Clinician y Quality Improvement Coordinator.7 Todos estos
individuos tenan un fuerte compromiso con la calidad Y la mejora del
rendimiento, pero sus esfuerzos anteriores para llevar a cabo el cambio en el
entorno ED no haba tenido xito.
Aplicacin de la metodologa Six Sigma DMAIC a la ED en AMH La metodologa
Six Sigma fue un enfoque centrado en el proyecto, paso a paso para la
realizacin de la mejora.
Hubo cinco fases en la metodologa DMAIC: Definir, Medir, Analizar, Mejorar y
Controlar. (Ver Apndice 2).
Los proyectos Seis Sigma se definieron desde una base de negocios, operativa
y de necesidades del cliente. A menudo, como fue el caso con AMH, los
proyectos fueron seleccionados y definidos por su vnculo con el plan
estratgico de una organizacin. El Dr. Elbridge y el Equipo de Fundaciones
redujeron el Proyecto de Tiempo de Espera a un alcance manejable, limitando
el estudio a los pacientes con silla de ruedas de nivel de prioridad II y silla de
ruedas. Definieron los puntos inicial y final del tiempo de espera como desde la
iniciacin del triaje (priorizacin preliminar del cuidado del paciente) hasta la
primera interaccin con un residente de ED y / o un asistente. El tiempo de
espera total se denomin "Y" o "lo que usted est midiendo".
En la fase Definir, el equipo identific los beneficios esperados del Proyecto de
Tiempo de Espera de ED como entrega de atencin mdica de emergencia
acelerada, mejora de la satisfaccin del paciente, reduccin de las quejas de
los pacientes, aumento de la capacidad del paciente y mejora de la eficiencia
operativa. Por otra parte, exista el potencial de ganancias de margen de
operacin para el ED a travs de eficiencias operativas, as como el
crecimiento del censo de pacientes que podran ser impulsados por el logro y el
mantenimiento de los beneficios esperados.
La siguiente fase fue Measure, en la que el equipo determin las medidas de
lnea de base y el rendimiento objetivo del proceso ED, defini las variables de
entrada / salida del proceso y valid los sistemas de medicin.
El flujo de proceso para los pacientes que llegan a la DE como un paciente de
pie o en silla de ruedas se describe en el Anexo 1.
El Equipo de Fundaciones recolect los datos iniciales del estudio de referencia
para una muestra de treinta pacientes mientras que simultneamente realiz
una encuesta de satisfaccin del paciente. La encuesta determin que la
mayora de los pacientes estaban muy satisfechos o muy insatisfechos,
confirmando as que definitivamente haba una necesidad de mejora. Sobre la
base de esta encuesta de pacientes, as como la informacin de los clnicos y
los datos de referencia externos, se establecieron tiempos de espera mximos
aceptables para cada uno de los siete pasos del proceso (desde el inicio de la
evaluacin del paciente hasta el comienzo de la evaluacin del mdico. El
equipo tambin estableci un lmite superior de especificacin (USL) de 37,1
minutos para el Y - el tiempo de espera total para un paciente en el ED (la
suma del tiempo de espera mximo para cada uno de los siete pasos del
proceso). Cualquier ocurrencia de tiempo total de espera de ED superior a 37,1
minutos se consider un defecto de calidad. Aceptable (valor lmite superior) El
tiempo de espera en el vestbulo se fij en 15 minutos y el tiempo de espera
del mdico (MD) aceptable (lmite superior) fue establecido en 8 minutos.
La media estadstica del estudio de referencia para el tiempo de espera total
incurrido en las siete etapas del proceso fue de 62,5 minutos, con una
desviacin estndar de 39,66 minutos. McCrea report al Dr. Elbridge: "El
equipo cont 210 oportunidades para que ocurriera un defecto dentro de los
siete pasos del proceso y encontr que el ED estaba operando con un 38.6% de
defectos por oportunidad". Y Elbridge dijo al Equipo de Fundaciones: Los datos
No miente Esto es obvio. Podemos hacerlo mejor."
El equipo analiz los datos del estudio de base para determinar
estadsticamente que el 98,8% de la variacin en el tiempo de espera se
relacionaba con dos de los siete pasos del proceso: tiempo de espera en el
vestbulo (tiempo desde la recepcin hasta la sala de examen) (Tiempo desde
la finalizacin de la evaluacin de enfermera en la sala de examen hasta el
comienzo de la interaccin con el mdico). Esto centr el esfuerzo del equipo
nicamente en los pasos ms influyentes del proceso.
Cuando McCrea mostr a los mdicos asistentes a la DE los resultados de los
anlisis de los datos del estudio de base, las reacciones fueron mixtas y un
poco aburridas para el equipo (ver Tiempo de espera en el vestbulo y tiempo
de espera del MD:
Estudio 1 en el Anexo 2). La principal preocupacin fue el pequeo tamao de
la muestra de treinta pacientes. Como resultado, el equipo decidi realizar un
esfuerzo de recoleccin de datos ms amplio y detallado. Esta segunda fase de
recopilacin de datos coincidi con la fase de Anlisis. La fase de Anlisis utiliz
datos de estudio en bruto para establecer las entradas de proceso clave que
afectaron la salida del proceso Y. El Equipo de Fundaciones us un Diagrama de
Espina de Pescado para ayudarlo a generar una lluvia de ideas y mostrar
factores crticos del proceso (conocidos como Xs) Tiempo de espera excesivo.
Veintitrs X factores causales fueron seleccionados para el estudio adicional en
la segunda ronda de recoleccin de datos (Figura 3). Esta segunda encuesta de
lnea de base, con un tamao de muestra ms satisfactorio de 129, valid los
resultados originales de la lnea base (ver Tiempo de espera en el vestbulo y
Estudio de tiempo de espera 2 en el Cuadro 2) y ayud al equipo a identificar
estadsticamente las probables causas de exceso de tiempo de espera.
El equipo entonces comenz la fase de Mejorar de su proyecto. Durante esta
fase del proyecto, se identificaron mejoras para optimizar los resultados y
eliminar / reducir defectos y variaciones. El Equipo de Fundaciones seleccion
variables de proceso crtico (Xs) que fueron controlables y determin las
relaciones estadsticas con la medida de rendimiento de Y.
El Equipo de Fundaciones de Tiempo de Espera de ED dise recomendaciones
para mejorar los procesos de ED y realiz un estudio piloto compuesto de 172
pacientes durante un perodo de treinta das durante 10 horas diarias durante
los momentos ms concurridos del da y para la poblacin de pacientes
especificada 4). Las tres categoras generales de los cambios en el proceso de
ED incluyen:
1. Flujo del paciente: cambios en la forma en que los pacientes con nivel de
prioridad II se trasladaron a travs del sistema, lo que dio lugar a que la
mayora de los pacientes pasaran por la sala de espera y, en lugar de ello,
2. Comunicacin del Equipo de Cuidado-Cambios en las comunicaciones del
equipo de atencin al paciente a travs de modificaciones de asignaciones por
zonas de ED y utilizacin de nuevas juntas de comunicacin.
3. Simplificacin de la entrada de pedidos y proceso de recuperacin de los
resultados: ayuda central de los vendedores para ingresar rdenes y recuperar
los resultados de todas las pruebas mdicas del paciente que se hicieron. Este
cambio redujo la cantidad de tiempo en que los mdicos y las enfermeras
estaban ocupados en terminales de computadoras y, por lo tanto, no estaban
disponibles para proporcionar atencin al paciente.
Los resultados de los proyectos del Estudio 1, Estudio 2 y el piloto se muestran
en el Anexo 2 para el Tiempo de Espera en el Lobby y el Tiempo de Espera del
MD. Ahora, comenzando la fase de Control, el equipo evalu el xito del pby
comparando las distribuciones antes y despus del rendimiento. El anlisis
estadstico realizado por McCrea revel que el valor medio del tiempo de
espera de los pasillos era inferior al objetivo aceptable de 15 minutos y la
medida del tiempo de espera del MD mejoraba (la media del piloto fue de 8,9
minutos frente a la lnea de base del estudio 1 de 16,1 minutos y un estudio 2
Basal de 11,2 minutos). El objetivo aceptable del MD Wait Time se haba fijado
en 8,0 minutos.
McCrea sinti que el estudio piloto tena algunas limitaciones estadsticas que
el equipo necesitaba discutir al revisar los resultados de la comparacin. Ella
prepar las pruebas de significancia estadstica Mediana de Mood y analiz el
resumen para el equipo, descrito en la Figura 5, que produjo los siguientes
resultados:
Los tiempos de espera del Lobby Piloto fueron mejores que el objetivo
establecido de 15 minutos, la tasa de defectos disminuy y la prueba del
intervalo de confianza del 95% en la mediana del Estudio 1 y la mediana del
Estudio 2 versus la mediana piloto validaron la significacin estadstica de la
mejora en los tiempos de espera.
Los resultados de los tiempos de espera de MD fueron estadsticamente
significativos en una de las dos pruebas medianas de Mood (estudio 1 versus
piloto). Las tendencias positivas se demostraron en la comparacin del Estudio
2 con el piloto.
McCrea observ que el Efecto Hawthorne entr en juego, particularmente en
las actividades de recoleccin de datos del Estudio 2. Debido a los
procedimientos automatizados de recopilacin de datos no fiables en los
sistemas de informacin del ED ya la necesidad de utilizar inspectores de datos
manuales intradepartamentales, se reconoci la presencia de sesgos.
Con el estudio piloto a punto de concluir, el equipo necesitaba decidir si
rehacer algunos aspectos de su trabajo en la fase de Mejorar.
En la fase de control Seis Sigma, el equipo se asegur de que se mantuvieran
los nuevos procedimientos operativos estndar para el traslado de los
pacientes a travs de la DE. El equipo dise tableros de control y informes de
rendicin de cuentas mtricos para rastrear y monitorear el progreso. Los
componentes bsicos de la fase de control fueron: a) establecer directrices y
asignar la responsabilidad de la aplicacin de esas directrices; B) instituir
tcnicas de examen de datos, rendicin de cuentas y presentacin de informes
a fin de garantizar el seguimiento y el seguimiento de los nuevos
procedimientos operativos normalizados, yc) desarrollar mtodos de
comunicacin y reconocimiento para actualizar al personal ya los ejecutivos
sobre el progreso. Este fue un aspecto de las iniciativas de mejora donde AMH
haba sido histricamente dbil, y la ejecucin exitosa de la fase de Control
requiri mucha atencin y esfuerzo del equipo.
Cambiar el proceso de aceleracin: Crear un cambio a travs del
establecimiento de relaciones

La ecuacin, Q A = E, fue la piedra angular de la implementacin de la


mejora Six Sigma. Se infiere que la Calidad de las soluciones de proceso
multiplicada por el nivel de Aceptacin de las partes interesadas era igual a la
Eficacia de los resultados. La clave era que la fuerza de la A influye en el poder
de Q y viceversa. El Q provena de las habilidades de anlisis de problemas del
equipo, la creatividad del diseo y el rigor estadstico de las herramientas Six
Sigma.
Pero no importa qu soluciones resultaron del anlisis, incluso si se identific la
respuesta absoluta a un problema, el potencial para el xito fue limitado sin la
Aceptacin de las personas afectadas e involucradas (aquellas personas que
necesitan "poseer" los cambios). Por ejemplo, si el Q fue calificado como 10 de
10, pero el nivel de Aceptacin fue slo 2, el ndice de Efectividad sera 20.
Pero si se recomend una solucin menos que ptima (Q = 6), pero el nivel de
Aceptacin fue de 6, El ndice de efectividad sera un 36 mejorado. Por lo tanto,
una opcin de solucin menos efectiva tendra una mejor oportunidad para una
implementacin exitosa si fuera aceptada ms ampliamente y con vigor por los
interesados entonces la mejor solucin alternativa.
La aceptacin era el componente que los programas previos de calidad en AMH
haban carecido y un aspecto de Six Sigma que el Dr. Elbridge anticip tendra
el mayor impacto en implementar el cambio y descubrir mejoras adicionales.
Exagerar la influencia sobre los mdicos, que suelen ser los profesores de los
residentes y la comunidad mdica "influenciadores", sin embargo, no iba a ser
fcil. Este enfoque represent un cambio de cultura significativo para AMH y
otros centros mdicos.
Para abordar el factor de aceptacin, las herramientas y tcnicas Six Sigma
utilizadas fueron denominadas colectivamente como proceso de aceleracin
del cambio o CAP. En lugar de un proceso individual, CAP fue un conjunto de
herramientas para preparar la cultura corporativa para aceptar el cambio. CAP
emplea una variedad de mtodos que ayudan a la organizacin a comprender
lo que necesita ser cambiado, cmo y por qu. CAP encaja con Six Sigma cinco
Estadstica (DMAIC) a lo largo de la vida til de un proyecto. Se utilizaron
diferentes herramientas en diferentes etapas para medir, controlar e influir en
la aceptacin. La CAP siempre fue, en ltima instancia, considerada necesaria
para asegurar la aceptacin de los cambios implementados. Ms importante
an, estas herramientas ayudaron a los equipos a identificar claramente a los
principales interesados (tanto en las redes formales como informales);
Comprender el nivel de Aceptacin de cada parte interesada y cmo podran
ser influenciados; Y comprender las preocupaciones y necesidades de las
partes interesadas y cmo stas pueden ser incorporadas en el plan de
implementacin. Si la metodologa estadstica del anlisis del problema Six
Sigma fue el perno, entonces CAP fue la tuerca que lo mantuvo en su lugar
durante toda la duracin del proyecto.
El cambio no ocurre slo porque los datos validan estadsticamente a travs de
un piloto lo que debe hacerse, sino porque la gente en su conjunto se
compromete a realizar cambios. Escuchando y respondiendo a las necesidades,
temores, deseos y preocupaciones de las partes interesadas sobre el cambio
mejor el nivel de aceptacin y, en consecuencia, aument la calificacin de
efectividad.
Se utilizaron varias tcnicas de CAP durante el Proyecto de Tiempo de Espera
de ED:
Mapeo de Procesos: Ayud al equipo a considerar todos los elementos del
flujo de trabajo y la informacin del proceso, incluyendo actividades, decisiones
y puntos de medicin y establecer lmites claros de donde empieza y termina el
proceso general.
Discurso en el ascensor: Un paso de dos minutos para un cambio que
vincula la necesidad del cambio con la visin del futuro y se us cada vez que
un miembro del Equipo de Fundaciones tuvo la oportunidad de vender el
proyecto a un componente clave.
Planes extensos y creativos de comunicacin: Se utilizaron durante todo el
proyecto para proporcionar informes de progreso, actualizaciones de estado y
oportunidades de retroalimentacin para el personal.
El anlisis de las partes interesadas / la resistencia: Esta herramienta se
utiliz para identificar a los principales interesados y analizar cmo se sentan
acerca de la iniciativa de cambio. Por lo general, se toman medidas para
obtener un compromiso firme de los mandantes clave y eliminar o disminuir la
resistencia de las partes interesadas ms resistentes.

La gestin de los mdicos no es fcil

Hacer que la gente abrazara las reformas Six Sigma en el ED iba a ser una
batalla cuesta arriba. Parte del problema era la naturaleza de la profesin
mdica en su conjunto. "Influenciar a los mdicos de ED ser nuestro mayor
desafo", dijo el Dr. Elbridge, el programa Champion, en su primera reunin con
Six Sigma con McCrea. Hizo hincapi en el desafo que plantea la dualidad de la
estructura de informes, con los mdicos que ocupan cargos acadmicos en la
escuela de medicina y las citas clnicas en la AMH. Junto con sus actividades
acadmicas profesionales, tenan asignaciones de rotacin programadas con
regularidad como mdicos asistentes en el DE. Elbridge explic:
No hay duda de que nuestros mdicos ED quieren hacer lo correcto, que es ver
a los pacientes de emergencia lo ms rpido posible, pero tienen que ser la
fuente de las soluciones. La belleza de Six Sigma es que es exactamente cmo
funciona. Si podemos conseguir que participen en las actividades, encontrarn
las respuestas dentro del marco de la metodologa Six Sigma. Creo que este
modelo de mejora nos presenta la mejor oportunidad para el xito que hemos
tenido. El hecho de que los mdicos no sean empleados del hospital, sino
contratistas independientes de un tipo de la Facultad de Medicina, resulta en
una compleja relacin de informes donde ni siquiera yo, como Jefe del Estado
Mayor de AMH, puedo hacerlos cumplir con los programas del hospital. De
hecho, hay casi un desincentivo para participar ya que sus incentivos estn en
la investigacin, la educacin y la especialidad de atencin al paciente. Y los
resultados finales pueden contribuir positivamente no slo a mejorar los
resultados de la atencin al paciente, sino tambin a un flujo de trabajo ms
suave para los mdicos y personal de ED una vez que los procesos se
racionalizan y se realicen ms
eficiente. Por no mencionar el impacto que los pacientes satisfechos y los
miembros de la familia pueden tener en su da como mdico. Ese es el ngulo
que tenemos que presentar.
Jane McCrea se mantuvo comprometida y positiva con el trabajo del equipo y
Six Sigma, y siempre se inspir despus de hablar con la Dra. Elbridge, pero
todava tena que tratar con el Dr. Hamilton, que fue contratado por el Dr.
Elbridge como Patrocinador del proyecto. El doctor Hamilton dudaba en
involucrarse. Incluso establecer una primera reunin informativa con el Dr.
Hamilton se convirti en un reto para McCrea. Ella record, "Dr. Hamilton
parece estar buscando evitarme en los pasillos, ya menudo toma mucho
tiempo devolver llamadas telefnicas y correos electrnicos. Su primera
reaccin a Six Sigma fue 'aqu vamos de nuevo' ".
Fue slo despus de mucha persuasin que el Dr. Hamilton de mala gana
accedi a dar Six Sigma una prueba. No era el respaldo resonante que Elbridge
y McCrea esperaban, y Hamilton se pregunt si esto no era slo otro sabor del
proyecto del mes que no vala la pena. "Entiendo que voy a actuar
simplemente como una persona de recursos", dijo Hamilton. Pero McCrea
seal que no se esperaba que Hamilton fuera un recurso; Se esperaba que
fuera un lder.
"Sabes que no puedo obligar a nadie a hacer algo que no quieran hacer", se
quej Hamilton.
-Es cierto, pero puedes persuadir, influir y alentar -respondi McCrea.

Creando una cultura Six Sigma


Los datos necesarios para cualquier proyecto Seis Sigma fueron sustanciales, y
despus de que McCrea evalu los sistemas automatizados de recopilacin de
informacin del DE, encontr que eran inexactos e incompletos. Por lo tanto, la
bsqueda de datos se convirti en un esfuerzo intensivo en mano de obra que
requiri la participacin de personal de ED y mdicos. Los limitados recursos de
dotacin de personal se convirtieron en una barrera crtica, ya que cambiar las
horas del personal de la atencin del paciente a las actividades de recopilacin
de datos no era una opcin. El administrador de ED acord que la nica
manera de alcanzar el nivel de horas de encuesta necesarias sera pagar horas
extraordinarias al personal. Esto llev a la discusin que dio lugar a un camino
nico a su destino deseado.
Un marcador crtico de progreso, relacionado con el apoyo al proyecto, se
centr en el presidente del departamento de Medicina de Emergencia, el Dr.
George Calhoun, que haba permanecido a distancia durante todo el trabajo del
equipo. Como jefe de departamento, el Dr. Calhoun fue responsable de
supervisar el trabajo de la facultad y los residentes relacionados con sus
actividades primarias incluyendo educacin, investigacin y atencin al
paciente. En esta funcin, el Dr. Calhoun estaba en una posicin de influencia
sobre la facultad y los cambios a largo plazo que podran resultar del Proyecto
de Tiempo de Espera de ED.
McCrea se enter de que los intereses y los incentivos del Dr. Calhoun estaban
relacionados con el logro del reconocimiento y las publicaciones de los
programas nacionales de medicina de emergencia.
McCrea y el Dr. Wilson reconocieron que otra forma de influir en los mdicos
asistentes era aprovechar el apoyo del personal clnico de la ED. Una vez que
los miembros del personal clnico se comprometieron a Six Sigma, que a su vez
influir en los asistentes y los residentes. McCrea haba observado esta
influencia durante el piloto de 30 das, ya que los mdicos vieron que los
cambios Six Sigma eran aceptados por el personal. Algunos como el Dr.
Hamilton vinieron
Lentamente, incluso a regaadientes. La encargada del cuidado de la salud del
paciente, Nancy Jenkins, fue ms exuberante, exclamando: "Estos cambios
son geniales! Realmente nos ayudan a comunicarnos mejor como un equipo de
atencin al paciente en la DE, y eso facilita mi trabajo ".
McCrea todava estaba ansioso a pesar de la fanfarria acerca de los resultados
del piloto porque continu escuchando sobre los bolsillos de la negatividad y el
escepticismo. Saba que una parte del xito del piloto era un subproducto del
compromiso y entusiasmo del equipo durante el proyecto, especialmente en
las actividades piloto. Sin este nivel de supervisin, McCrea tema que los
resultados no se mantuvieran para el paciente de Nivel II prioritario
Poblacin, mucho menos a otras reas de la DE, pero ella permaneci
esperanzada. "Esto se convierte en contagioso despus de un tiempo. Tenemos
una pequea minora de mdicos en la comunidad AMH que estn liderando el
cambio y sugiriendo otros proyectos Six Sigma. Este es el comienzo de un
cambio cultural. "

La reunin

En su camino a la reunin del equipo, McCrea reflexion sobre el futuro del


proyecto, pensando en la sabidura de la ecuacin de la piedra angular Six
Sigma, Q A = E. Las limitaciones estadsticas que el equipo haba encontrado
con los resultados del piloto, y su afn de comenzar La fase de Control y
continuar trabajando con las partes interesadas para influir en la sostenibilidad
del proyecto. Como el cinturn negro para el proyecto ED, se organiz sobre
cmo proceder en algunas reas, que compartira y discutira con su equipo.
Asimismo, esperaba que el equipo hiciera una lluvia de ideas y ofreciera
sugerencias sobre cmo disear y gestionar el proyecto desde este punto.
Aunque interactuaba regularmente con el Dr. Elbridge, y l era muy consciente
de la
Los dilemas del proyecto, McCrea se pregunt si esta era una coyuntura donde
ella necesitaba pedirle que se involucrara ms activamente. Si es as,
necesitaba decidir qu esperaba especficamente de l en su papel como
campen del programa.

Exhibicin 1
Seis Sigma en el Hospital Mdico Acadmico (A)
Siete etapas del proceso y actividades para los pacientes de nivel II en la DE

El paciente de nivel II llega a travs de la entrada principal de la sala de


emergencias como una silla de paseo o una silla de ruedas.
El paciente es dirigido al rea de Triage donde una enfermera completa una
evaluacin preliminar de la condicin del paciente y clasifica su criticidad en
consecuencia. Puede haber una cola para el acceso de triage.
Despus de la evaluacin de triaje, el paciente es dirigido a Registro donde
se obtienen informacin demogrfica y de seguro. Puede haber una cola en la
ventana de registro.
Una vez que se haya completado el registro, la informacin del paciente se
ingresa en un sistema de rastreo basado en computadora donde los lugares y
los tiempos de espera pueden ser vistos en los monitores de todo el
departamento.
Despus del registro, el paciente es dirigido al vestbulo / sala de espera.
El personal de registro compila el cuadro del paciente. Una vez completada,
la carta se coloca en el estante en la estacin de la enfermera principal.
Generalmente, el gerente del equipo de enfermera o cualquier enfermera
del personal decide cundo llevar al siguiente paciente a una sala de
tratamiento. Esto se basa principalmente en un sistema de codificacin de la
agudeza (los pacientes ms enfermos deben ser vistos primero), pero tambin
est influenciado por la relacin enfermera / paciente actual y la agudeza
individual de la carga de la enfermera. Una cierta cantidad de negociacin
ocurre regularmente en cuanto a qu enfermera toma al paciente siguiente.
Una enfermera generalmente va al vestbulo, llama al paciente por su
nombre y lo acompaa a una sala de tratamiento. La enfermera completa una
evaluacin de enfermera.
La enfermera arrastra / deja caer el nombre del paciente en una habitacin
especificada en el sistema de seguimiento y tambin asigna su nombre como
la enfermera asignada. La clula est codificada por color para alertar a un
mdico de que un paciente est en la habitacin y ha sido visto por una
enfermera.
La enfermera puede iniciar rdenes de prueba permanentes (generalmente
dibujos de laboratorio o EKGs).
La enfermera introduce los pedidos en el terminal del sistema de
informacin (IS).
Los sorteos de laboratorio y EKGs pueden ser realizados por una enfermera
o un tcnico de atencin al paciente.
Los sorteos del laboratorio se completan y se etiquetan. Los especmenes se
colocan en un recipiente o refrigerador.
Se genera una transmisin, se adjunta a los especmenes y se enva al
laboratorio.
Un mdico, generalmente un residente cuando est disponible, examina al
paciente y completa una evaluacin mdica. No existe un proceso de
asignacin estndar por el cual un residente ve al siguiente paciente. Puede
haber un retraso antes de que un residente decida recoger a su paciente. Por
ejemplo, si un residente ha visto recientemente varios diagnsticos similares,
puede que no recoja al siguiente paciente para ser visto, sino que vea a los
pacientes fuera del orden de agudeza secuencial.
El residente arrastra / deja caer su nombre en la habitacin del paciente,
que de nuevo cambia de color para alertar a un asistente de que el paciente ha
sido visto por un residente.
En algn momento, un mdico del Departamento de Medicina de
Emergencia de la Facultad de Medicina examinar al paciente para validar la
evaluacin mdica del residente.
El mdico y el residente pueden consultar antes o despus de la visita del
asistente.
El residente inicia las rdenes de prueba ingresndolas en un terminal IS. El
nmero de pantallas que completaron una solicitud de pedido, el formato de
las pantallas y la falta de una interfaz entre las pantallas de laboratorio y de
ordenacin radiolgica dio lugar a que el ordenamiento de las pruebas fuera un
proceso prolongado que disminuyera la cantidad de tiempo que los mdicos
pueden dedicar a las actividades directas de atencin al paciente .
Los enfermeros / tcnicos completan la preparacin y / o el transporte de la
prueba. El equipo observ que la comunicacin entre los mdicos y las
enfermeras con respecto a las rdenes de prueba era inconsistente y que tal
falta de comunicacin y / o falta de comunicacin condujo a retrasos.
Una vez finalizada la prueba, las enfermeras y / o los mdicos buscan
resultados en el sistema de informacin. El equipo observ que no haba un
sistema de sealizacin para notificar a los mdicos cuando los resultados de
las pruebas estaban disponibles.
Por lo tanto, los mdicos estaban perdiendo el tiempo revisando demasiado
pronto o no verificando muy pronto, lo que provocaba ms retrasos. Los
resultados de las pruebas STAT fueron rotineamente llamados al departamento.
Observacin del equipo: Es importante sealar que cualquier retraso en la
realizacin de evaluaciones mdicas, la entrada de pedidos, el cumplimiento
de pedidos o la recuperacin de resultados, lleva a prolongar el tiempo de
espera para los pacientes posteriores. Cuanto ms largos son los pacientes en
camas en el piso ED, los pacientes ms largos pasan en el vestbulo,
potencialmente con condiciones de deterioro.
Cuadro 4
Seis Sigma en el Hospital Mdico Acadmico (A)
ED Pilot Design

La segunda ronda de recoleccin de datos y sus discusiones en el Diagrama de


Espina de Pescado ayudaron al Equipo de Fundaciones de Tiempo de Espera de
ED identificar las probables causas raz del exceso de tiempo de espera. El
equipo elabor cambios en el proceso para mejorar estos excesivos tiempos de
espera, y se llev a cabo un piloto cuando el proyecto pas a la fase de
Mejorar.
El piloto se llev a cabo durante un perodo de 30 das durante 10 horas por
da, durante los momentos ms ocupados del da y para la poblacin de
pacientes especificada. Las tres categoras generales de cambios en el proceso
incluyeron:

1. Cmo se trasladaron los pacientes a travs del sistema:


Durante los perodos menos ocupados, cuando haba camas ED abiertas, un
flujo directo a la cama con el registro de cabecera se utiliz de manera
consistente. Eso significa que los pacientes se salt el proceso de registro y no
esperar en el vestbulo. En cambio, despus de su evaluacin inicial por la
enfermera de triaje, fueron escoltados directamente a una cama de
tratamiento, y todas las actividades (incluido el registro) se llevaron a cabo a la
cabecera.
Durante los perodos de ocupacin, cuando los camas ED estaban llenos,
pacientes apropiados (es decir, pacientes estables esperando los resultados de
la prueba o instrucciones de alta fueron trasladados de las camas privadas de
ED a reas de espera alternativas para abrir camas para los pacientes que
esperaban.
Un Facilitador de Flujo dedicado estaba en su lugar y serva como un
controlador de trfico areo, orquestando todo movimiento de pacientes.
2. Se hicieron cambios para mejorar la comunicacin del equipo de cuidado:
Se utiliz un plan de zonificacin modificado. Es decir, los mdicos, las
enfermeras y los tcnicos se asignaron constantemente el mismo bloque de
camas y trabajaron como un equipo.
Se activ una placa de comunicacin de marcador seco y se us para el
estado del pedido y otra comunicacin que era importante para el equipo de
atencin.
Varios protocolos clnicos para diagnsticos comunes especficos tambin se
utilizaron como un medio para expandir las rdenes permanentes para
tratamientos estndar de enfermedades comunes y acelerar el proceso de
prueba que suele consumir mucho tiempo.
3. Los cambios de diseo del Sistema de Informacin (IS) recomendados no se
podran hacer con la suficiente rapidez como para apoyar al piloto, pero stos
se perseguiran si el piloto result exitoso. Como resultado, en lugar de una
solucin IS inmediata, un empleado central fue asignado a la entrada de
pedidos y la recuperacin de resultados. Esto liber a los clnicos de usar un
sistema de informacin que no era eficiente ni fcil de usar. Esto fue
inmensamente popular y exitoso con el equipo de cuidado.
Cuadro 5
Seis Sigma en el Hospital Mdico Acadmico (A)

ED Estudio Piloto y Evaluacin Estadstica de Resultados

Resultados y Pruebas medianas del estado de nimo

Los tiempos de espera del Lobby Piloto fueron mejores que el objetivo
establecido de 15 minutos, la tasa de defectos disminuy y las pruebas del
Intervalo de Confianza validaron la significacin estadstica de la mejora en los
tiempos de espera en comparacin con el Estudio 1 y Estudio 2.
Los resultados de los tiempos de espera de MD (los estudios de referencia
comparados con los resultados de los Pilotos) fueron estadsticamente
significativos en una de las dos pruebas medianas de Mood (Estudio 1 versus
Piloto). Las tendencias positivas se demostraron en la comparacin del estudio
2 con el piloto.