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Sndrome vestibular central

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ARTCULOS DE REVISIN
Sndrome vestibular central
E. Martnez-Vila, M. Riverol Fernndez, P. Irimia Sieira
Departamento de Neurologa y Neurociruga. Clnica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra
Correspondencia:
Dr. E. Martnez-Vila
Departamento de Neurologa.
Clnica Universitaria de Navarra
Avda. Po XII, 36
31008 Pamplona
(emartinezv@unav.es)
Resumen
Se entiende por Sndrome Vestibular Central aqul en el que los sn-
tomas no guardan proporcin en su intensidad ni armona en sus
manifestaciones e, incluso pueden no aparecer en su totalidad. Esto
es debido a la afectacin parcial y selectiva de la va vestibular. La
asociacin de otros sntomas por afectacin de determinadas reas
en el tronco del encfalo y cerebelo, fundamentalmente, guan la
exploracin y el diagnstico de estos enfermos. La diversidad de
diagnsticos se analizan en este extenso captulo intentando dar una
aproximacin clnica a la patologa en el sistema nervioso central
que tan frecuentemente se acompaan de vrtigo o inestabilidad.
Palabras clave: AIT. Esclerosis mltiple. Chiari. Traumatismo cra-
neal. Inestabilidad. Vrtigo.
La alteracin de la funcin vestibular condiciona una serie
de manifestaciones clnicas de las que el vrtigo o falsa sensa-
cin de movimiento, es el sntoma fundamental acompandose
a menudo de cortejo vegetativo con nuseas y vmitos, sensa-
cin de mareo e inestabilidad. La lesin o disfuncin en algn
punto de las estructuras vestibulares ya sean perifricas o cen-
trales, da lugar a un sndrome vestibular1,2. En los mareos y
cuadros vertiginosos de origen central las alteraciones se loca-
lizan en la va vestibular central, generalmente el tronco del
encfalo, cerebelo y conexiones vestbulo-cerebelosas y de for-
ma excepcional, por afectacin de estructuras supratentoriales
como el tlamo o la corteza cerebral3,4.
Aunque los sntomas de disfuncin vestibular son un moti-
vo frecuente de consulta en la poblacin, la mayora de los
casos se presentan en el adulto o el anciano, y generalmente
son de origen perifrico5. En un amplio meta-anlisis6 de pa-
cientes que acudan a consulta de medicina general o urgencias
por mareos, el 44% presentaban una vestibulopata perifrica y
en slo un 11% se diagnostic una causa central. En el 13% de
los casos el origen era desconocido y en un 16% los sntomas
se atribuyeron a patologa psiquitrica.
Sndrome vestibular central
La anamnesis y datos obtenidos en la exploracin fsica
son de gran utilidad para diferenciar el origen central o perifri-
200
REV MED UNIV NAVARRA/VOL
Sndrome
47, N vestibular
4, 2003, central
51-59
Summary
Central Vestibular Syndrome are considered as those in which the
symptoms are not in proportion in terms of their intensity nor in the
conjunction of their manifestations, and that may not even appear in
their entirety. This is due to a partial and selective affliction of the
vestibular system. The association of other symptoms, fundamentally
due to an effect on determined areas of the brainstem and cerebellum,
serves as a guide in the exploration and diagnosis of these patients.
The diversity of diagnoses will be analyzed extensively in this chapter
with the intention of providing a clinical approximation to the
pathologies of the central nervous system that so frequently accom-
pany the symptoms of vertigo or instability.
Key words: AIT. Multiple Sclerosis. Chiari. Craneal Trauma.
Instability. Vertigo.
co del cuadro vertiginoso, orientar la realizacin de exploracio-
nes complementarias e instaurar un tratamiento lo ms precoz-
mente posible. Sin embargo, clnicamente no siempre es fcil
establecer la diferencia entre un sndrome vestibular central
(SVC) y perifrico (SVP) (Tabla 1)4,7. El vrtigo de origen cen-
tral puede comenzar de forma brusca e intensa, aunque lo ha-
bitual es que sea insidioso y de curso lento. Generalmente se
mantiene durante das, semanas o meses con fluctuaciones,
pudiendo incluso evolucionar en crisis recurrentes de minutos u
horas. La sensacin vertiginosa suele ser tambin ms prolon-
gada en el tiempo al ser los mecanismos de compensacin ms
lentos. Muy ocasionalmente el vrtigo se presenta en crisis bre-
ves desencadenadas por el movimiento o el cambio de posicin
de la cabeza. El paciente describe una sensacin de movimien-
to, inclinacin o inestabilidad que se intensifica con el movi-
miento y mejora con el reposo; en general hay ms desequili-
brio que vrtigo. En el SVC la inestabilidad es ms intensa,
siendo los pacientes incapaces de mantenerse en pie o caminar
durante la fase aguda. Por el contrario, la existencia de hipoa-
cusia, otalgia o acfenos orientan a un origen perifrico, donde
adems las nuseas y vmitos son ms evidentes e intensos.
Un dato clnico del mayor inters en el vrtigo de origen cen-
tral, es que normalmente se acompaa de otros sntomas y
signos debido al frecuente compromiso de las estructuras
neurolgicas adyacentes. La realizacin de una exploracin
neurolgica bsica, prestando especial atencin a la explora-
REV MED UNIV NAVARRA/VOL 47, N 4, 2003, 51-59 51
Martnez-Vila E, Riverol Fernndez M, Irimia Sieira P

cin oculomotora suele dar importante informacin para dife-
renciar el origen central del perifrico2,7. El nistagmo espont-
neo de origen perifrico, siempre est presente durante las cri-
sis, disminuye con la fijacin visual, no cambia de direccin con
los cambios de la mirada a uno y otro lado y de forma caracte-
rstica aumenta su amplitud cuando se fuerza la mirada hacia
el lado de la fase rpida del nistagmo. Sin embargo, apoyan un
origen central en el nistagmo cuando no se suprime con la
fijacin visual, cambia de direccin con la mirada hacia el lado
opuesto de la fase rpida y suele ser horizontal, vertical o rota-
torio puros. Asimismo, cuando el nistagmo posicional paroxsti-
co es de origen central, no suele fatigarse con la repeticin de
las maniobras, no hay periodo de latencia en su comienzo, dura
ms de un minuto, a menudo es de direccin vertical y puede
cambiar de direccin al modificar la posicin de la cabeza.
Los pacientes que acuden a consulta por un sndrome
vestibular deben ser estudiados en unidades especializadas de
vrtigo o trastornos del equilibrio, donde colaboran estrecha-
mente especialistas en otorrinolaringologa, neurologa y oftal-
mologa1,7. La exploracin otoneurolgica y ms concretamente
de la motilidad ocular con la electro-oculografa y vdeo-oculo-
grafa y el empleo de las nuevas tcnicas de neuroimgen con
tomografa computerizada (TC) o resonancia magntica (RM) son
instrumentos de gran utilidad para diferenciar el origen central o
perifrico de un sndrome vestibular y establecer su etiologa3,4,7.

Tabla 1. Principales diferencias entre Sndrome Vestibular Central y

Perifrico Etiologas del sndrome vestibular central
Las posibles causas que pueden dar lugar a un cuadro
Sndrome Vestibular vertiginoso de origen central son muy variadas y se esquematizan
Central Perifrico en la Tabla 21,4,8-11. El SVC se puede presentar en pacientes de
cualquier edad y no existe predileccin por uno u otro sexo. En
Nuseas/Vmitos Moderado Intenso condiciones generales, cuando se consideran los grupos de edad
Inestabilidad Intensa Ligera
ms jvenes, deben descartarse preferentemente los cuadros
Prdida audicin Raro Frecuente
Acfenos Raro Frecuente migraosos o una esclerosis mltiple, mientras que en la pato-
Oscilopsia Intensa Ligera loga tumoral cerebelosa parece haber una distribucin bimodal
Sntomas neurolgicos Ausente/Raro Frecuente (nios y adultos). Sin embargo, en la mayora de los casos el
Compensacin Lenta Rpida SVC se presenta en la poblacin de mayor edad (a menudo
Nistagmus/Fijacin No se inhibe Se inhibe portadora de factores de riesgo como la hipertensin, dislipemia
Vrtigo Ms continuo Ms episdico o diabetes), siendo el factor etiolgico ms importante la enfer-
Vrtigo/Fijacin No se suprime Se suprime medad cerebrovascular isqumica. Aunque los traumatismos
craneales son una causa frecuente de cuadros vertiginosos, y
pueden tener un origen central (sndromes postcontusionales),
generalmente se producen a travs de alteraciones en el siste-
Tabla 2. Causas ms frecuentes de Sndrome Vestibular Central
ma vestibular perifrico.
Epilepsia vestibular
Vasculares
- Infarto de tronco cerebral, cerebelo Es una forma de epilepsia focal, en la que las descargas se
- AIT en territorio vertebrobasilar originan en el lbulo temporal (circunvolucin temporal supe-
- Malformaciones arteriovenosas rior) o en la corteza de asociacin parietal (surco interparietal),
- Hemorragia cerebelosa aunque tambin se ha descrito la presencia de sintomatologa
Enfermedades desmielinizantes vertiginosa en pacientes con crisis del lbulo frontal12. Los epi-
- Esclerosis mltiple sodios pueden presentarse aisladamente, como crisis parciales
simples o formando parte de crisis parciales complejas. La inci-
Tumores del ngulo pontocerebeloso
- Meningioma, colesteatoma, neurinoma, metstasis, dencia de crisis parciales simples vertiginosas previas a una
compleja se estima en un 12-19%1,12. Excepto en los casos en
Tumores de tronco cerebral
que la sensacin vertiginosa se acompaa de otros fenmenos
- Astrocitomas, metstasis,
localizadores, el diagnstico de sndrome vertiginoso cortical
Epilepsia focal puede ser muy difcil. Las crisis de origen en el lbulo temporal
- Crisis del lbulo temporal lateral se caracterizan por alucinaciones auditivas, alteracin
Enfermedades degenerativas de la percepcin visual (cuadros pseudovertiginosos), estado
- Ataxia hereditaria familiar tipo 2 crepuscular o alteraciones del lenguaje si afectan al hemisferio
Malformaciones crneocervicales dominante. El electroencefalograma muestra puntas uni o bila-
- Malformacin de Arnold-Chiari terales en regin temporal (Figura 1). Cuando la crisis se origi-
Causas sistmicas na en el lbulo parietal cursa con sintomatologa predominante-
- Frmacos: antiepilpticos, alcohol, antihipertensivos, etc mente sensitiva, estando ms afectadas las partes del cuerpo
- Enfermedades infecciosas, hematolgicas, endocrinas, etc con mayor representacin cortical y puede haber crisis vertigi-
- Estados presincopales nosas intensas12. El tratamiento de la epilepsia con crisis
Traumatismos craneales vestibulares es igual al de cualquier epilepsia parcial, emplen-
dose generalmente la carbamazepina, oxcarbacepina, fenitona
Otras
o cido valproico.

52 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 47, N 4, 2003, 51-59 201


Ataxia episdica familiar (AEF)
La AEF es una entidad poco frecuente que se hereda de
forma autosmica dominante y se caracteriza por episodios de
deterioro neurolgico donde la ataxia es el sntoma fundamen-
tal9,13. Existen dos variedades de AEF: la tipo 1 producida por
mutaciones en el gen KCNA1 del canal del potasio y la tipo 2
por mutaciones en el gen CACNA1A del canal de calcio11. Tpi-
camente el cuadro clnico se suele desencadenar con el ejerci-
cio fsico y las situaciones de estrs11,14. En la AEF tipo 2 las
crisis de ataxia se acompaan en ms del 50% de los casos de
vrtigo, disartria, diplopia, nuseas y vmitos, en distintas aso-
ciaciones11. La AEF tipo 2 tambin conocida como ataxia ves-
tibulocerebelosa peridica o ataxia cerebelosa paroxstica, tie-
ne una respuesta espectacular a la acetazolamida lo que puede
considerarse como una caracterstica de gran valor diagnstica.
En los periodos interictales no es infrecuente encontrar en pa-
cientes con AEF la presencia de cefalea y nistagmus15.
Migraa
La incidencia de vrtigo en pacientes migraosos es tres
veces mayor que en la poblacin general, y a su vez la prevalen-
cia de migraa en pacientes con vrtigo es del 30-50%1,16. A
pesar de ello, las relaciones entre ambos sntomas apenas han
sido tenido en cuenta, al considerarse en el mejor de los casos
como epifenmenos sin relacin patognica. Recientemente17
se ha propuesto la migraa vestibular como entidad propia en
aquellos pacientes en los que se asocian episodios de migraa y
vrtigo, que no cumplen los criterios de migraa basilar segn
la International Headache Society (IHS)18, pero que responden
al tratamiento profilctico de la migraa. Se considera que la
migraa vestibular se origina del tronco cerebral, independien-
temente de que se encuentren comprometidas o no las estruc-
turas vestibulares centrales o perifricas. Puede presentarse a
cualquier edad, aunque existe un pico de mayor frecuencia en
la cuarta dcada de la vida en los varones y entre la tercera y
quinta dcadas en las mujeres. La sensacin vertiginosa puede
durar desde pocos segundos a varias horas y ocasionalmente
varios das. Las crisis audiovestibulares monosintomticas ocu-
rren en el 78% de los pacientes, asocindose vrtigo con snto-
mas auditivos en el 16% de los casos3,17. Sin embargo, hasta
un tercio de los pacientes pueden cursar tambin con cuadros
de vrtigo sin cefaleas. Aproximadamente el 65% de los pa-
cientes presentan en los periodos intercrticos distintos signos
de afectacin oculomotora central, generalmente nistagmus1,17.
Para algunos autores19, la elevada prevalencia de migraa ob-
servada en pacientes con vrtigo posicional paroxstico benigno
(VPPB) idioptico, sugiere tambin una patogenia isqumica
(quizs por vasoespasmo) como predisponente del vrtigo,
La migraa basilar o de Bickerstaff20, es una variante de la
migraa con aura (IHA) en la que la cefalea, pulstil, suele ser
occipital. Durante el aura aparecen sntomas deficitarios del
territorio vertebrobasilar, entre ellos el vrtigo (hasta en el 60%
de los pacientes), pero tambin trastornos visuales bilaterales,
disartria, acfenos, hipoacusia, diplopa, ataxia, parestesias bi-
laterales, tetraparesia, y disminucin del nivel de conciencia18.
La edad de comienzo es variable, con un pico de incidencia en
la segunda dcada de la vida, la prevalencia es mayor en el
sexo femenino y en el 40% de los pacientes pueden coexistir
otros tipos de migraa. Siguiendo los criterios de la IHS slo un
200
202
Sndrome vestibular central
Figura 1. Epilepsia vestibular. Electroencefalograma con ondas agu-
das en el lbulo temporal
7,8% de los pacientes con migraa vestibular cumpliran los
criterios de migraa basilar17.
Una variante poco frecuente de migraa es la migraa
hemipljica familiar, que consiste en crisis recurrentes de cefa-
lea asociada a hemiparesia y que se hereda con un patrn
autosmico dominante18. Tras los ataques, la recuperacin
neurolgica generalmente es completa, aunque en algunas fa-
milias se ha descrito la presencia de nistagmus. En el 50% de
los pacientes se han encontrado mutaciones en el gen CACNA1A
del canal del calcio. Las alteraciones en el gen CACNA1A, (tam-
bin encontrado en otras enfermedades neurolgicas como la
AEF tipo 2), podran representar una conexin entre los trastor-
nos vestibulares y la migraa21. Ms de la mitad de los pacien-
tes con migraa hemipljica tienen cefaleas que cumplen crite-
rios clnicos de migraa basilar2.
En el tratamiento de la crisis aguda de migraa se pueden
utilizar analgsicos tipo AINEs y antiemticos. Se recomienda
restringir el uso de triptanes en las migraas con aura y concre-
tamente en la migraa basilar y la migraa hemipljica fami-
liar. El tratamiento preventivo de la migraa se basa en el em-
pleo de frmacos betabloqueantes (propranolol 40-160 mg/da),
antagonistas de los canales del calcio (verapamilo 80-380 mg/
da, flunaricina 5-10 mg/da) y antidepresivos (amitriptilina 10-
75 mg/da o fluoxetina 20-40 mg/da)22.
Enfermedad cerebrovascular
El sistema arterial vertebrobasilar (VB) se encarga de la
irrigacin del odo interno, cerebelo y tronco del encfalo. Los
ncleos vestibulares del tronco cerebral estn irrigados por ra-
mas de las arterias vertebrales y tronco basilar, mientras que la
parte inferior del cerebelo y el lbulo floculonodular reciben su
vascularizacin de las arterias cerebelosas posterior y anterior.
Como consecuencia, la presencia de un sndrome vestibular es
una de las manifestaciones clnicas ms frecuentes en la isquemia
del territorio VB23. Se estima que hasta un 25% de los pacien-
tes con factores de riesgo vascular que acuden a los servicios
de urgencia con vrtigo, mareo e inestabilidad tienen un infarto
cerebeloso24. Por otra parte, en casi la mitad de los pacientes
con isquemia VB el vrtigo es el sntoma inicial, siendo lo habi-
REV MED UNIV NAVARRA/VOL 47, N 4, 2003, 51-59 53
Martnez-Vila E, Riverol Fernndez M, Irimia Sieira P
tual que se asocien otras manifestaciones por compromiso de
estructuras del territorio posterior. Sin embargo, se han descri-
to casos de pacientes con infarto bulbar que han cursado con
vrtigo aislado y ataxia de la marcha25.
Dependiendo de la rama arterial ocluida, se pueden consi-
derar distintos sndromes vasculares en el territorio VB26. El
sndrome de Wallenberg o sndrome bulbar lateral suele origi-
narse por la oclusin de la arteria vertebral (AV) y menos fre-
cuentemente de la arteria cerebelosa posteroinferior (ACPI) (Fi-
gura 2). Clnicamente cursa con afectacin de los ncleos
vestibulares (vrtigo, nistagmus espontneo, oscilopsia, nauseas,
vmitos), fascculo espinotalmico (hipoalgesia trmica y dolo-
rosa del hemicuerpo contralateral, respetando la cara), fasc-
culo simptico descendente (sndrome de Horner ipsilateral),
pares craneales IX y X (paresia palato-faringo-larngea, ronque-
ra, disfagia), ncleo trigeminal (hipoalgesia facial ipsilateral),
fibras olivocerebelosas y/o espinocerebelosas (dismetra, ataxia
ipsilateral), ncleo o el propio haz solitario (prdida del gusto),
etc. No es infrecuente la presencia de cuadros incompletos. La
evolucin suele ser buena aunque pueden quedar dficits
residuales durante aos. La isquemia en el territorio de la arte-
ria cerebelosa anteroinferior produce un sndrome bulboprotu-
berancial dorsolateral, con afectacin inferolateral del cerebe-
lo. En este sndrome aparece vrtigo intenso, nuseas y vmitos.
Se produce a menudo infarto del laberinto membranoso ya que
en el 80% de los pacientes la arteria laberntica nace de esta
arteria. A nivel ipsilateral existe hipoacusia, acfenos, paresia
facial, dismetra, nistagmus espontneo e hipoalgesia trmica
y dolorosa ipsilateral en la cara y contralateral en el cuerpo. El
infarto cerebeloso puede ser producido de forma aislada por la
oclusin de diferentes arterias: AV, ACPI, ACAI, sin que haya
inicialmente manifestaciones en el tronco cerebral. La presen-
cia de vrtigo, ataxia, dismetra, nistagmus, nuseas y vmitos
configuran el cuadro clnico predominante que puede evolucio-
nar en horas a un sndrome con afectacin de tronco cerebral
por el edema cerebeloso o extensin del infarto. La presencia
en el adulto joven de cefalea intensa o dolor cervicofacial aso-
ciado a vrtigo, debe hacer sospechar la posibilidad de una
diseccin de la arteria vertebral27.
Las hemorragias cerebelosas representan el 8% de las
hemorragias intraparenquimatosas siendo el factor etiolgico
Figura 2. Sndrome de Wallenberg. RM cerebral, T2, proyeccin axial.
Infarto laterobulbar izquierdo
54 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 47, N 4, 2003, 51-59
ms importante la hipertensin arterial y despus las malfor-
maciones arteriovenosas23. El hematoma cerebeloso suele lo-
calizarse en el ncleo dentado y los sntomas dependen de su
tamao y la rapidez de instauracin (Figura 3). Condicionan
generalmente un cuadro muy grave con vrtigo intenso, trastor-
no importante de la marcha, rigidez de nuca, nuseas y vmi-
tos, que a menudo progresa rpidamente hacia la tetraparesia
y el coma por compresin del tronco. Los sntomas de presen-
tacin ms frecuentes son las nuseas y vmitos en el 81% de
los casos y trastornos de la marcha y equilibrio en el 79%. El
vrtigo y la cefalea aparecen como sntoma inicial en el 60%
de los pacientes.
La isquemia VB tambin puede cursar en forma de un
ataque isqumico transitorio, con sensacin vertiginosa de ins-
tauracin brusca y de minutos de duracin, acompaada de uno
o varios de los siguientes sntomas: diplopia, disartria, dficit
motor y/o sensitivo, ataxia, dismetra, etc28.
Es de gran importancia reconocer cuando un sndrome
vestibular es de origen vascular isqumico para instaurar el
tratamiento antitrombtico (antiagregante o anticoagulante) con
la mayor brevedad y reducir el riesgo de recurrencias. En los
infartos y hematomas del cerebelo existe el riesgo de hidrocefalia
y compresin del tronco cerebral, pudiendo ser necesario el trata-
miento quirrgico. Ante la sospecha de un SVC de origen vascular
el procedimiento diagnstico de eleccin es la RM cerebral.
Vrtigo posicional central
Se denomina vrtigo posicional al desencadenado por los
cambios en la posicin ceflica. Habitualmente son consecuen-
cia de una lesin perifrica y se encuadran en el denominado
vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB).
Sin embargo, en ocasiones el vrtigo posicional puede
deberse a una lesin del SNC, generalmente localizada en la
regin del cuarto ventrculo2. Las causas ms frecuentes son los
procesos tumorales y malformaciones vasculares (cerebelo y
tronco del encfalo), las lesiones desmielinizantes en el curso
de la esclerosis mltiple y la malformacin de Arnold-Chiari
tipo I. Normalmente existen otros sntomas y signos asociados,
dependientes del proceso causal y de su localizacin que orien-
tan hacia un SVC3. La RM cerebral es la tcnica diagnstica
ms til para identificar las lesiones causantes de vrtigo posicional
central.
Enfermedades desmielinizantes
Las enfermedades desmielinizantes estn constituidas por
un amplio grupo de afecciones neurolgicas cuyo substrato
anatomopatolgico esencial es la desmielinizacin de la sus-
tancia blanca del SNC. Se han clasificado en primarias o idio-
pticas (encefalomielitis agudas diseminadas postinfecciosas o
postvacunales, encefalomielitis hemorrgica aguda, esclerosis
mltiple) y secundarias a procesos vricos (panencefalitis escle-
rosante subaguda, leucoencefalopata multifocal), metablico-
carenciales (mielinolisis pontina, anoxia-hipoxia, dficit vitamina
B-12, enfermedad de Marchiafava-Bignani) o txicos (ciclosporina,
metrotexate, monxido de carbono, radioterapia, etc)9.
La esclerosis mltiple (EM) es la enfermedad desmielini-
zante ms frecuente y la que causa mayor discapacidad en los
adultos jvenes. Su etiologa es desconocida, pero parece exis-
tir una predisposicin gentica sobre la que actuaran factores
ambientales y agentes virales no identificados, que induciran
201
203
 Sndrome vestibular central

una respuesta inmunolgica anormal contra constituyentes pro- sia y el nistagmus pendular. En los pacientes que aquejen
pios del SNC. Clnicamente se caracteriza por la presencia de oscilopsia y no se aprecie nistagmus, es necesario realizar una
signos y sntomas, de disfuncin cerebral o medular focal, que oftalmoscopia detallada que permita descubrir pequeas sacu-
se manifiestan a travs de un curso clnico de exacerbaciones y didas nistgmicas o crisis de microflutter30.
remisiones alternantes espontneas; aunque existen formas pro- El diagnstico se basa en los datos clnicos (sntomas y
gresivas. Aunque cualquier signo o sntoma neurolgico puede signos de afectacin mltiple, paciente joven, curso fluctuan-
aparecer en la EM, algunos son ms comunes y reflejan la te), estudio del LCR (aumento de la sntesis de IgG, demostra-
predileccin de las placas de desmielinizacin por ciertas regio-
nes: neuritis ptica, oftalmoplejia internuclear, sndrome vesti-
bular, parestesias, debilidad en miembros y alteraciones esfin- Figura 3. Hematoma hemisferio cerebeloso derecho por rotura de un
cavernoma. RM cerebral, proyeccin axial
terianas.
Los trastornos del equilibrio suelen deberse a una combi-
nacin de alteraciones de la va vestibular con dficits motores,
sensitivos y cerebelosos. La crisis vertiginosa aguda aparece
como sntoma inicial en un 5% de los pacientes, pero es referi-
do a lo largo de la evolucin de la enfermedad en prcticamen-
te un 50% de los pacientes. Adems un 10% de los casos
refieren hipoacusia. El vrtigo puede ser espontneo o posicional
y se acompaa de sntomas por afectacin de nervios craneales
prximos a los ncleos vestibulares (diplopia, parestesias facia-
les, debilidad). La frecuencia de aparicin de los sntomas
vestibulares se explica por la vecindad de los ncleos vestibulares
al cuarto ventrculo, ya que las placas son muy frecuentes en
las reas periventriculares29. La interferencia que produce la
enfermedad sobre las vas vestibulares, visuales y propioceptivas,
provoca oscilopsia. El paciente refiere oscilacin del ambiente
y borrosidad de las imgenes que llegan a interferir de manera
significativa con su actividad diaria, al exacerbarse durante la
deambulacin o en las actividades que exigen mantener una
fijacin visual (lectura). Existe una concordancia entre la oscilop-

Figura 4. Esclerosis mltiple avanzada. RM cerebral, T2, proyeccin axial. Imgenes hiperintensas con aspecto confluente en sustancia blanca

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204 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 47, N 4, 2003, 51-59 55
Martnez-Vila E, Riverol Fernndez M, Irimia Sieira P
da cuantitativa o cualitativamente -presencia de bandas oligo-
clonales-) y sobretodo por los hallazgos en la RM cerebral y/o
medular de lesiones en la sustancia blanca (Figura 4).
El tratamiento de eleccin de los brotes son los corticoides,
con lo que se reduce la gravedad y duracin de los mismos,
aunque no parece influir en la historia natural de la enferme-
dad. En los ltimos aos en un intento de reducir la frecuencia
de los brotes y la progresin de la discapacidad se est utilizan-
do el interfern beta y el copolmero-19.
Tumores cerebrales
En general los tumores que pueden cursar con un sndro-
me vestibular son los localizados en el tronco cerebral, el cere-
belo en especial los del vermis y los del IV ventrculo. Por su
localizacin es habitual que los sntomas de inicio correspon-
dan a un sndrome de HIC, salvo en los gliomas de tronco o los
cordomas en que suelen existir sntomas especficos9,31. El diag-
nstico se establece por la historia clnica y las tcnicas de
neuroimgen preferiblemente RM. En cuanto a la presencia de
trastornos vestibulares, deben tenerse considerarse las siguien-
tes posibilidades diagnsticas9,32.
El meduloblastoma es un tumor de crecimiento rpido
que se origina en la parte posterior del vermis cerebeloso y
techo del cuarto ventrculo, pudiendo llegar a afectar los n-
cleos vestibulares. El 70% de los casos se presentan en nios
menores de 8 aos y de predominio en varones. Lo ms rele-
vante del cuadro clnico es la aparicin de hidrocefalia por obs-
truccin del IV ventrculo. El nio presenta cefalea, vmitos de (melanoma, carcinoma renal, etc), aunque es ms comn una
repeticin y torpeza al caminar, con cadas frecuentes. Los snto-
mas evolucionan de forma lentamente progresiva, apareciendo
luego ataxia, diplopia, nistagmus, y dismetra ocular. El signo
ms frecuente y tpico es el edema de papila. Los ependimomas
del cuarto ventrculo, por su localizacin tienen un curso clni-
co ms lento y no existen signos cerebelosos en los estadios
iniciales. Representan el 4% de los tumores intracraneales, y
son ms frecuentes en los nios. Provocan un cuadro de vmi-
tos crnicos a los que ms tarde se aade un sndrome de HIC. en la que la afectacin del tronco ms intensa ocurre a nivel
Por la vecindad a los ncleos vestibulares puede existir vrtigo
posicional desde el inicio, laterocolis ipsilateral, nistagmus de
posicin, paresia del VI par ipsilateral y signos oculomotores
propios de las lesiones cerebelosas del ndulo. Los astrocitomas,
aparecen entre los 2 y los 20 aos, y con frecuencia tienen un
componente qustico. Los astrocitomas cerebelosos represen-
tan el 20% de los tumores cerebrales de la infancia y tienen un
curso similar al del meduloblastoma, pero la evolucin tiende a
ser ms en brotes con semanas y a veces meses de remisin.
Presentan cefalea fronto-occipital, ataxia, dismetra, diplopia,
nistagmus. Los signos oculomotores cerebelosos ms frecuen-
tes son los derivados de la alteracin del vermis: dismetra
sacdica y seguimiento sacdico o atxico. El hemangioblasto-
mas del cerebelo se pueden presentar a cualquier edad y tienen
como sntomas cardinales ataxia de la marcha, inestabilidad,
vrtigo y sntomas/signos de hipertensin endocraneal. Se rela-
cionan con la enfermedad de Hippel-Lindau y en la exploracin
puede encontrarse angiomas retinianos, hepticos y quistes
pancreticos y es frecuente la policitemia. Los tumores de la
regin pineal, incluyen cuatro tipos fundamentales: el glioma,
el germinoma, los pinealomas (pinealocitoma y pinealoblastoma),
el teratoma. En ocasiones estos tumores se manifiestan slo
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por un cuadro de HIC, siendo tpico el signo de Parinaud (limi-
tacin en la mirada vertical). Los tumores pineales al crecer
pueden comprimir el tronco cerebral y el cerebelo y dar lugar a
vrtigo, inestabilidad, alteraciones oculares, ataxia, etc.
Los gliomas del tronco del encfalo, representan casi el
65% de los tumores de tronco en los pacientes menores de 20
aos. Son de crecimiento lento y la asociacin de sntomas
ccleo-vestibulares se encuentran en la mitad de los pacientes.
Inicialmente aparecen signos de afectacin del VII par craneal
uni o bilateral y despus del VI par; posteriormente se afectan
otros pares craneales y vas largas (sensitivas y motoras), con
inestabilidad. Los cordomas son tumores derivados de restos de
la notocorda, localizndose con mayor frecuencia en el clivus,
desde el agujero occipital hasta el dorso de la silla. Provocan
una destruccin sea local y sntomas derivados de la compre-
sin cerebelosa y bulboprotuberancial: afectacin de pares
craneales (II al XII), vrtigo, disartria, ataxia, etc. Los meningio-
mas del agujero occipital pueden originar sntomas similares
(Figura 5).
Las metstasis intracraneales se localizan en un 20% de
los casos en las estructuras de la fosa posterior31. Cuando se
afectan los hemisferios cerebelosos y dependiendo del tamao
y edema perilesional, los sntomas pueden tardar mucho tiem-
po en aparecer y dar lugar a sntomas muy inespecficos como
cefalea, mareo, inestabilidad y ataxia slo evidente durante la
deambulacin. Las metstasis en el tronco del encfalo puede
debutar con un cuadro clnico agudo por hemorragia intratumoral
evolucin similar a la de los gliomas de tronco, pero ms rpi-
do.
Los sndromes paraneoplsicos hacen referencia a los
efectos remotos de las enfermedades malignas, tienen una
incidencia inferior al 1% de los pacientes con cncer y suelen
aparecer meses o incluso aos antes de diagnosticarse el cn-
cer. Distintos sndromes paraneoplsicos pueden cursar con
alteraciones vestibulares33. La encefalomielitis paraneoplsica,
del bulbo, cursa con vrtigo, diplopia, inestabilidad y altera-
ciones oculomotoras, siendo ms frecuente la lesin de los
ncleos vestibulares que de los cocleares y suele asociarse
una afectacin del X y XII pares; cuando es la protuberancia el
segmento ms daado, se asocian lesiones del V y VII pares.
La degeneracin cerebelosa paraneoplsica, es ms frecuen-
te en pacientes con tumores ginecolgicos (ovario, mama),
debiendo sospecharse en mujeres en edad media de la vida,
que desarrollan un cuadro subagudo de vrtigo y ataxia que
progresa a una intensa dismetra bilateral. En el curso evoluti-
vo aparecen diplopia, disartria, temblor, etc. La determina-
cin de anticuerpos anti-Hu y anti-Yo, y el estudio del LCR son
de gran utilidad en la orientacin diagnstica. El sndrome
opsoclonus-mioclonus. El opsoclonus es un trastorno carac-
terizado por un movimiento atxico, irregular, continuo, a sal-
tos, de los ojos del paciente en todas las direcciones de la
mirada. Se puede presentar en nios con un neuroblastoma y
en adultos con carcinoma pulmonar de clulas pequeas, aun-
que tambin se ha observado en encefalitis, traumatismos
craneales y encefalopatas txicas. Puede aparecer de forma
brusca, con sensacin de inestabilidad y oscilopsia, asociado a
ataxia, vrtigo, disartria y mioclonas.
201
205
 Sndrome vestibular central

Trastornos de la charnela occipito-cervical Figura 5. Meningioma del agujero occipital, y desplazamiento

bulboprotuberancial. RM cerebral, proyeccin axial
La mdula espinal, el bulbo y el cerebelo son estructuras
muy vulnerables a las anomalas del desarrollo de la columna
cervical y hueso occipital. Las alteraciones crneo-vertebrales
son muy variadas y pueden mantenerse de forma asintomtica
durante aos o cursar con intensas manifestaciones neurolgi-
cas9,34. La ms importante de todas ellas es la malformacin de
Chiari. El diagnstico de las alteraciones crneo-cervicales se
establece de forma definitiva mediante la RM, que posibilita
adems determinar sus repercusiones sobre las estructuras en-
cfalo-medulares35.
El sndrome de Klippel-Feil es la causa ms comn de
fusin vertebral cervical. El sntoma ms comn es el dolor
occipital irradiado hacia el vertex, al que se pueden asociar
distintos grados de compromiso motor incluso la tetraparesia
espstica. La presencia de vrtigo, acfenos e hipoacusia ocu-
rren en el 25-75% de los casos y en ocasiones es debido a una
deformidad de Mondini asociada. Las anomalas de la apfisis
odontoides, varan desde la separacin completa del odontoides
del axis, a la dislocacin crnica atlanto-axial. Pueden ser de
origen congnito, traumtico, infeccioso o inflamatorio. La ines-
tabilidad atlaido-axial aparece en un 18-30% de los pacientes Figura 6. Malformacin de Chiari tipo 1. RM cerebral, proyeccin
con sndrome de Down y en otras enfermedades como el sn- lateral. Descenso de amgdalas cerebelosas hasta nivel C2
drome de Hurler (deficiencia de alfa-iuronidasa) y la displasia
espondiloepifisaria. El sndrome de Morquio, puede cursar con
una hipoplasia o aplasia de la odontoides. La impresin basilar
y la invaginacin basilar consisten en el desplazamiento y abom-
bamiento hacia arriba de los cndilos occipitales; si ocurre por
encima del plano del agujero occipital se habla de una invagi-
nacin basilar. A esta anomala se puede asociar la erosin de
los cndilos occipitales y el atlas, lo que acenta la protrusin
de la odontoides, y se reduce el dimetro del agujero occipital
y canal cervical, lo que facilita la compresin bulbo-medular.
Estos pacientes suelen tener cuello corto, baja implantacin
del pelo, mareo, inestabilidad, y distintas manifestaciones cerebe-
losas y medulares34,36.
Los pacientes con alteraciones de la unin crneo verte-
bral suelen presentar, hipoacusia progresiva o fluctuante, acfenos
unilaterales y episodios de vrtigo relacionados con los movi-
mientos ceflicos, sensacin de oscilacin o desplazamiento
vertical, y sntomas vegetativos. En la exploracin de los pares
craneales existe habitualmente una disfuncin de los pares IX a
XII, con aparicin de disfagia y disfona. Si se comprime el
tronco del encfalo, aparece oftalmopleja, nistagmus vertical
hacia abajo, apneas del sueo, episodios sincopales y alteracio-
nes sensitivas. El tratamiento es quirrgico
Malformacin de Chiari. Bajo este trmino se agrupan
una serie de anomalas congnitas de la base del crneo carac- cerebelo que tambin facilita la obliteracin de la cisterna magna,
terizadas fundamentalmente por descenso de las amgdalas los agujeros de Luschka y Magendie se abren en el canal cervi-
cerebelosas por detrs del bulbo y mdula espinal en el canal cal, etc. Todos estos factores facilitan la aparicin de una hi-
cervical a travs del agujero occipital y, desplazamiento del drocefalia. Se pueden asociar tambin otras anomalas cere-
bulbo hacia el canal cervical con la parte inferior del cuarto brales (polimicrogiria) y seas (fosa posterior pequea e
ventrculo36-38. La malformacin de Chiari se reduce a dos ano- impresin basilar). En la malformacin de Chiari II el problema
malas fundamentales: tipo I y II. En la segunda, a la malforma- fundamental es la hidrocefalia progresiva, que se manifiesta ya
cin cerebelo-medular se asocia un mielomeningocele, que no en el nacimiento o en la infancia, siendo llamativos los snto-
existe en el tipo I. Hay otras caractersticas morfolgicas que mas por afectacin de pares craneales inferiores: estridor
pueden presentarse en ambas como el estrechamiento del acue- larngeo, fasciculaciones linguales, parlisis del esternocleido-
ducto de Silvio, obstruccin del agujero occipital por el tejido mastoideo, parlisis facial, hipoacusia, estrabismo, dismetra
desplazado (bulbo y cerebelo), desplazamiento del resto del sacdica, y nistagmus evocado por la mirada en el plano hori-

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Martnez-Vila E, Riverol Fernndez M, Irimia Sieira P
zontal. La malformacin de Chiari tipo I es la forma ms fre-
cuente y sus manifestaciones clnicas se pueden presentar de
forma aguda al realizar maniobras que incrementan la presin
intracraneal o de forma progresiva. El sntoma ms comn es la
cefalea occipital intensa que aparece al realizar esfuerzos (de-
fecacin, tos, estornudo, ejercicio fsico, etc). Un 25% de los
pacientes presentan cuello corto. Otros sntomas frecuentes son
la ataxia cerebelosa y tetraparesia, as como los derivados de la
siringomielia en caso de que se presente asociada. La siringo-
mielia consiste en una cavitacin intramedular generalmente
cervical, que crece de forma lentamente progresiva, pudiendo
extenderse cranealmente hasta el bulbo (siringobulbia) o
caudalmente hasta la mdula dorsal o lumbar. Se caracteriza
clnicamente por la existencia de una disociacin termoalgsica
suspendida y amiotrofia braquial. Aproximadamente el 90% de
los casos de siringomielia ocurren en la malformacin de Chiari
tipo I, mientras que slo un 50% de los pacientes con malfor-
macin de Chiari tipo I tienen asociada siringomielia. Los pa-
cientes pueden presentar tambin las alteraciones antes descri-
tas, con parlisis de pares craneales bajos, alteraciones
cerebelosas, bulbares y medulares (trastornos sensitivos y mo-
tores). La incidencia de anomalas oto-neurolgicas suele ser
alta. Los pacientes manifiestan tpicamente mareo o vrtigo,
oscilopsia y visin borrosa, que se acentan al realizar manio-
bras de Valsalva, o con los movimientos ceflicos. La explora-
cin oculomotora pone de manifiesto las anomalas tpicas de
las alteraciones cerebelosas, siendo lo ms frecuente (25-75%),
el nistagmus vertical hacia abajo sobre el que tiene muy poco
efecto la fijacin visual. Las respuestas calricas son habitual-
mente simtricas y slo llama la atencin la falta de supresin
visual del nistagmus. Los cambios de posicin producen una
modificacin muy significativa e importante del nistagmus ver-
tical, de tal manera que incluso puede manifestarse con una
discreta hiperextensin cervical. En la forma complicada de la
malformacin de Chiari tipo I, suele apreciarse un nistagmus de
tipo torsional que se incrementa a medida que se dirige la mi-
rada en la direccin del componente rpido39. El diagnstico se
realiza mediante la RM, que pone de manifiesto en la proyec-
cin lateral no slo la anomala de la unin crneo-vertebral,
sino tambin su intensidad y repercusiones sobre las estructu-
ras vecinas (Figura 6). El nico tratamiento eficaz es el quirr-
gico (laminectoma de los primeros segmentos cervicales y
ampliacin del agujero occipital) y esta indicado cuando la pro-
gresin o intensidad de los sntomas provocan una incapacidad
significativa. El nistagmus, la inestabilidad y otros signos deri-
vados de la compresin de estructuras de la fosa posterior sue-
len ser relativamente resistentes al tratamiento, sobretodo si son
de larga evolucin. La cefalea suele tener buen pronstico38.
Causas sistmicas
Existe por otra parte una amplia variedad de condiciones
que pueden afectar secundariamente a las estructuras vestibulares
centrales y/o perifricas, y dar lugar a cuadros de mareo y vr-
tigo. Entre ellas debe destacarse los frmacos (anticonvulsivan-
tes, hipnticos, alcohol, antihipertensivos, etc), estados presin-
copales debido a isquemia cerebral global (hipotensin
ortosttica, arritmia cardiaca, valvulopatas, etc), enfermeda-
des infecciosas (meningoencefalitis, cerebelitis de origen viral y
bacteriano), enfermedades hematolgicas (policitemia, anemia,
etc), endocrinopatas (hipotiroidismo, etc), vasculitis, etc40.
58 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 47, N 4, 2003, 51-59
Tratamiento del sndrome vestibular central
El tratamiento del SVC se puede dividir en tres categoras:
el tratamiento especfico de cada entidad, el tratamiento sinto-
mtico y el tratamiento rehabilitador.
El tratamiento especfico depende de la causa responsable
del SVC y ha sido esquematizado previamente cuando se consi-
deraron los factores etiolgicos. El objetivo del tratamiento sin-
tomtico es controlar el vrtigo, la sensacin de mareo e ines-
tabilidad y aliviar las nuseas y los vmitos2. Como primera
lnea teraputica se pueden utilizar los antihistamnicos como
el dimenhidrinato (50-100 mg/6 horas), que posee propieda-
des antiemticas y sedantes. En segundo lugar se encuentran
los frmacos con efecto sedante vestibular como el sulpiride
(50-100 mg/8 horas), la tietilperazina (6,5 mg/12 horas), la
meclicina (25 mg/6 horas), la cinaricina (25-75 mg/12 horas)
o la flunaricina (10 mg/24 horas). La persistencia de las nu-
seas y/o vmitos puede hacer necesario la utilizacin de
antiemticos como la metoclopramida, ondansetron o
domperidona. Sin embargo, se recomienda no prolongar la ad-
ministracin de estos frmacos ya que interfieren con los proce-
sos fisiolgicos de compensacin y por el riesgo de desarrollar
efectos secundarios de tipo extrapiramidal2.
Dado que la rehabilitacin vestibular favorece los procesos
de compensacin vestibular, se recomienda iniciarla lo antes
posible. Estos ejercicios deben realizarse al menos dos veces al
da, durante varios minutos, aconsejndose que se hagan lo
ms frecuentemente que el paciente pueda tolerar41.
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