Sunteți pe pagina 1din 68

TEMA LUCRARII:

RINOFARINGOTRAHEITA
AC

COORDONATOR TIINIFIC

ELEV: HUZU ANA MARIA


CUPRINS
MOTIVAIA ALEGERII TEMEI........................................
CAP.1 NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI AFECTAT
1.1 Anatomia faringelui i a traheei
1.2
1.3
1.4
1.5
CAP.2 PREZENTAREA TEORETIC A RINOFARINGOTRAHEITEI AC
2.1 Definiie..............................
2.2 Etiologie i epidemiologie
2.3 Anatomie patologic.......................
2.4 Clasificare
2.5 Simptomatologie.......................
2.6 Diagnostic pozitiv i diagnostic difereniat
2.7 Complicaii i sechele
2.8 Evoluie pronostic
2.9 Tratament
2.10 Profilaxie.........................................
CAP.3 ROLULASISTENTULUI MEDICAL N INGRIJIREA I TRATAREA BONLAVULUI
3.1 Internarea bolnavului i asigurarea condiiilor de spitalizare
3.2 Participarea asistentului medical la examenul obiectiv
3.3 Asigurarea igienei corporale i generale a pacientului
3.4 Pregatirea, asistarea i efectuarea recoltrilor de produse
3.5 Participarea asistentului medical la explorrile paraclinice
3.6 Poziia bolnavului n pat, urmrirea pacientului
3.7 Urmrirea funciilor vitale i vegetative
3.8 Alimentaia pacientului
3.9 Participarea asistentului medical la efectuarea tratamentului
3.10 Educaie pentru sntate i pofilaxia bolii
3.11 Externarea bolnavului
CAP.4 Planurile de ngrijire a pacienilor
4.1
4.2
4.3
4.4
CAZ 1
CAZ 2
CAZ 3
CONCLUZII..................................................................................................
BIBLIOGRAFIE..........................................................................................

CAP.1 NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A APARATULUI AFECTAT


1.1.

Fig.1. Sistemul respirator www.romedic.ro


1.1.1. Anatomia faringelui

Faringele este segmentul de legtur care asigur continuitatea traiectului n organism


a alimentelor, fluxului de oxigen, astfel calea digestiv se intersecteaz cu cea a respiraiei.
Prin localizarea i structura acestui segment, ia natere funcia imunologic, fapt ce
acioneaz ca o barier protectoare, astfel nct este restricionat accesul agenilor patogeni ce
pot ajunge la un nivel accidental prin intermediul funciilor sale.
Faringele reprezint un conduct fibromusculos de aproximativ 12 cm lungime, cu
form semicircular n seciune transveral, dispus vertical, anterior coloanei cervicale i
posterior de fosele nazale, cavitatea oral i laringe. n zona superioar, faringele este format
din structuri osoase ce fac legtura cu, cutia cranian, printr-o inserie trapezoidal, cu baza
mare ntre spinele osului sfenoid, intersectnd i tuberculul faringian de la baza osului
occipital. n zona inferioar faringele este urmat de esofag de la nivelul bazei inferioare a
cartilajului cricoid ce reprezint corpul vertebrei C6.
Faringele avnd o form tubular, este compus din dou suprafee : exofaringe i
endofaringe.
Exofaringele reprezint muchii scheletici ce sunt acoperii de facia bucofaringian.
Aceast fascie se prelungete de la nivelul muchiului buccinator. n partea de jos,
ntre fascia bucofaringian i fascia prevertebral care se intersecteaz formeaz astfel spaiul
retrofaringian, n care, se gsete ganglionul limfatic retrofaringian, alturndu-se de ceilali
noduli limfatici de mici dimensiuni ce folosesc la drenarea vaselor limfatice de la nivelul
faringelui.
Muchii faringelui sunt grupai n funcie de orientarea fibrelor musculare n raport cu
peretele faringian n dou categorii : muchii constructori cu fibre orientate circular i muchi
longitudinali cu fibre orientate vertical.
Aceti tip de muchi au un rol important pe structura peretelui faringian, fiind
clasificai astfel : superior, mijlociu i inferior. Fibrele converg ctre partea inferioar unde se
intersecteaz cu rafeul faringian. Muschii constrictori se ataeaz laringelui sau de oasele i
ligamentele asociate cu marginile laterale ale cavitilor orale i nazale.
Muchii se suprapun reciproc astfel : cel inferior se suprapune cu cel mijlociu, cel
mijlociu se suprapune cu marginea inferioar a celui superior.
Muchiul constrictor inferior este mprit ntre muchiul tirofaringian i
cricofaringian. Fibrele muchiului tirofaringian sunt din cartilajul tiroid i sunt inserate distal
n rafeul faringian. n timp ce n muchiul cricofaringian, inseria se face pe partea lateral a
cartilajului cricoid, avnd fibrele ndreptate ctre rafeul farigian ce se inser pe fibrele
circulare ale esofagului. Activitatea sfincterului esofagian superior este data de muchiul
cricofaringian, meninnd astfel contracia tonic n poziia optim pn se realizeaz
deglutiia, pentru a ferii regurgitarea coninutului lichid sau solid din esofag ctre faringe.
Muchiul constrictor mijlociu este format dintr-o inserie de origine multipl, pe
ligamentul stilohioid ct i pe coarnele mari i mici ale osului hyoid. Fibrele converg ctre
baz unde se lipesc de rafelul faringian, dispui pe marginea inferioar a mu chiului
constrictor superior.
Muschiul constrictor superior este de asemenea format dintr-o inserie cu origine
multipl, pe marginea rafeului pterigomandibular, crligul pterigoidian a osului sfenoid i
partea inferioar a liniei milohioidiene a mandibulei. Fibrele acestui muchi sunt ndreptate
ctre partea inferioar a faringelui unde sunt ataate rafeului faringian i continundu-se cu
tuberculul faringian de pe osul occipital.
La contracia acestui muchi n timpul deglutiiei este format o creast bine definite al
peretelui faringian care prin alian cu palatal moale sigileaz istmul dintre nazofaringe i
orofaringe.
Faringele este compus de asemenea i din muchi longitudinali : palatofaringian,
salpingofaringian, stilofaringian.

Muchiul palatofaringian se afl alturat lng aponevroza palatin unde i


continua traiectoria postero-inferior ctre suprafaa profunda a peretelui faringian. Fibrele
acestui muchi intr n componena arcului palatofaringian, fapt ce reprezint un punct de
reper n vederea descoperirii amigdalelor palatine. Palatofaringenii care sunt implicai n
elevarea faringelui, mai particip la nchiderea istmului orofaringian prin deprimarea
palatului. Inervaia se face prin intermediul nervului vag.

1.2. ANATOMIE CHIRURGICAL A ESOFAGULUI

Esofagul este un conduct musculo-membranos cu direcie longitudinal destinat s


transmit alimentele de la faringe (pe care-l continu), la stomac.

Este format din fibre musculare striate i netede i are la adult o lungime de 20-25 cm.
Cnd msurtoarea se face endoscopic distana de la arcada dentar i pn la cardia este de
40 cm. Topografic esofagul prezint trei segmente:

a. cervical, care corespunde regiunii subhioidiene;


b. toracic, ce parcurge toat lungimea acestuia,
c. abdominal, situat n partea superioar a cavitii peritoneale.
Pe traiectul su esofagul prezint trei zone mai nguste [9]:

- jonciunea faringo - esofagian sau gura esofagului, situt la aproximativ 16 cm de


arcada dentar;
- strmtoarea bronho - aortic, la 23 cm. de arcada dentar;
- jonciunea eso - gastric, la 40 cm.
Esofagul cervical ncepe la nivelul plniei faringiene, format din muchiul constrictor
inferior; fibrele muchiului crico-faringian, considerat obinuit drept sfincter esofagian
superior (S.E.S.), sunt orientate transversal peste peretele esofagian i se inser pe cartilagiul
tiroid [4,18] la nivelul vertebrelor 6-7 cervicale. S.E.S. este nalt de 1-5 cm n care intr i
fibrele cele mai orizontale ale constrictorului inferior al faringelui numit plasa Jackson
[12,14]. n momentul deglutiiei, S.E.S. se relaxeaz i permite trecerea bolului alimentar n
timp ce unda esofagian se propag n lungul esofagului facilitnd progresia alimentelor.

La acest nivel exist ntre muchiul crico-faringian i constrictorul inferior al faringelui zone
slabe, determinate de reducerea musculaturii esofagiene; acestea au o form triunghiular i
sunt cunoscute sub denumirea de zona Laimer-Hakerman, unde este posibil s se formeze
diverticulii esofagieni cervicali [17,29]. n regiunea subhioidian esofagul, este situat median
i posterior fa de trahee i i menine aceast direcie pn n torace, cnd este deviat la
stnga pentru a intra n mediastinul posterior. Cu toate mijloacele de fixare i susinere,
esofagul este un organ extrem de extensibil i deplasabil, att n sens vertical ct i lateral.
Esofagul toracic are o lungime de 16-18 cm, un traiect descendent aproape rectiliniu i
descrie unele curburi n sensuri diferite:

- anterioar, n urma creia organul se plaseaz pe coloana vertebral i coboar paralel cu


ea;
- transversal n care conductul este deviat la stnga n dreptul celei de a 4-a vertebre
dorsal, poziie care este modificat de crosa aortei, ce se deplaseaz spre dreapta. Dup
un traiect scurt se plaseaz din nou la stnga, situaie care se menine pn la nivelul
stomacului.
Aceste modificri de poziie au importan n abordul chirurgical al esofagului prin
mediastinotomie stng sau dreapt n raport cu poziia organului. n afara acestei
eventualiti, modificrile de direcie nu au nici o valoare practic. i nu influeneaz
endoscopia sau cateterismul deoarece esofagul este mobil datorit esutului celular lax care-l
nconjoar i care-i permite deplasarea n sensuri diverse [8,7,20]. Examinat n vivo, esofagul
este un conduct uor beant, datorit ndeprtrii pereilor si prin vidul toracic, variind n
funcie de timpii respiraiei. La nivelul diafragmului pereii se acoleaz i din cauza tonusului
musculaturii [3,4,7].

Esofagul toracic prezint dou ngustri fiziologice: strmtoarea bronho-aortic (cea mai
important, determinat de pensarea esofagului ntre crosa aortei i bronhia stng, diametrul
transversal fiind de cca. 17 mm) i retracia diafragmatic. La nivelul strmtorii bronho-
aortice, se opresc de obicei corpii strini ptruni accidental n esofag; de asemenea este locul
unde se ntlnesc cel mai frecvent cancerele esofagiene i mai puin leziunile cicatriceale
[16,17,18].

Topografic esofagul toracic prezint dou poriuni cu implicaii chirurgicale (Testut-Jacob):

- segmentul supra-aortic (deasupra bifurcaiei traheei), care se ntinde de la prima vertebr


dorsal pn la nivelul vertebrelor 4-5 toracice. n aceast poriune esofagul se afl pe
coloana vertebral nconjurat de un esut celular lax, continuare a spaiului Henke i are
rapoarte cu marea ven azigos, cu recurentul (care devine satelitul esofagului), originea
carotidei primitive la dreapta, iar la stnga cu artera subclavicular i mai jos cu crosa
aortei (fig. 4.2, 9.1);
- poriunea subaortic, se ntinde de la a 5-a pn la a 11-a vertebr dorsal i are rapoarte
importante cu: aorta descendent, mica ven azygos, canalul toracic i vasele intercostale.
Toate aceste formaiuni vasculare se constituie n obstacole n abordul chirurgical i
trebuie cunoscute de chirurg; ptrunderea n torace pe partea stng cu intenia de a
descoperi esofagul, ntlnete aorta, iar pe dreapta, marea ven azygos. Pe prile
laterale, esofagul are rapoarte cu pleura mediastinal i plmnul, cu lanurile ganglionare
traheo-bronice. La acest nivel se formeaz cele dou funduri de sac interaortico-
esofagiene, drept i stng. De asemenea, esofagul are rapoarte ntinse cu nervii vagi, care
pe msur ce coboar, i schimb poziia, astfel c la nivelul poriunii abdominale, vagul
drept devine posterior, iar cel stng anterior.
Ultimii 4 cm ai esofagului toracic prezint un segment mai dilatat, ampula epifrenic, cu rol
funcional n complexul eso-cardio-tuberozitar situat ntre dou zone mai nguste, superioar
i inferioar (zonele von Hacker). Acest aspect reprezint mai mult o constatare radiologic,
fiind mai puin vizibil in vivo [2,8,9]. Trecerea esofagului toracic n cavitatea abdominal
are loc la nivelul hiatusului diafragmatic prin aa numitul canal al lui Roux-Delmas, lung de
1,5-2 cm i care are aspectul unei fante cu direcie vertical situat n pilierul diafragmatic
drept [2,4,12]. La acest nivel diafragmul prezint o ngroare considerat de unii autori drept
sfincter extern al esofagului [4,15,16].

Trecerea de la o presiune joas intra-toracic la una ridicat n abdomen ar putea determina


fenomene de reflux, dac aceste presiuni nu ar fi ntr-un echilibru stabil, n realizarea cruia
intervin formaiuni anatomice cu rol antireflux. Esofagul, la nivelul hiatusului, este fixat
printr-un sistem de fibre musculo-elastice, care mpreun cu adventicea conductului formeaz
membrana Laimer-Bertelli, care separ cele dou caviti cu presiuni diferite i se comport
ca un manon ce nconjoar poriunea inferioar a esofagului i nchide hiatusul esofagian.
Inseria acestei membrane la nivelul planului muscular esofagian este foarte puternic i ca
urmare distribuie o tensiune egal pe peretele conductului. Mecanismele funcionale care
asigur trecerea alimentelor n stomac sunt foarte complicate i nc controversate.

Pilierul diafragmatic drept nconjur esofagul (fig.9.2) ca o cravat avnd rol n controlul
refluxului gastro-esofagian, contribuind mpreun cu membrana Bertelli i fibrele oblice
descrise de Willis i Helvetius, la meninerea unei funcionaliti corecte a complexului eso-
cardio-tuberozitar [2,7,11,16].

Esofagul abdominal este poriunea terminal a conductului. Situat sub diafragm, avnd o
lungime de 3-5cm i are un traiect oblic de la dreapta la stnga, terminndu-se la nivelul marii
tuberoziti gastrice prin orificiul cardial ce are o dispoziie oblic. La acest nivel esofagul i
fornixul formeaz un unghi ascuit, unghiul Hiss, care corespunde n profunzime unui pliu de
mucoas numit valvula lui Gubarov. Toate aceste elemente anatomice mpreun cu S.E.I. se
opun refluxului gastro-esofagian.

Musculatura esofagian este constituit din fibre musculare orientate n dou direcii
[6,7,16,20]:

- ptur muscular format din fibre longitudinale, paralele cu axul lung al esofagului;
- fibre musculare circumfereniale dispuse n 1/3 inferioar esofagului.
Musculatura esofagian este diferit n raport cu specia i localizarea pe esofag. Astfel, n 1/3
superioar este format din fibre musculare striate, iar n 1/3 inferioar, din fibre musculare
netede. Exist o zon de tranziie ntre aceste dou categorii de fibre, mai evident pe cele
circulare [16].

Ultimii 2,5 cm, difer anatomic i funcional de restul esofagului constituind sfincterul
esofagian inferior (S.E.I.) [2,16,13]. n structura acestuia se ntlnesc trei elemente
importante: fibre musculare, elemente nervoase i celule endocrine. Tonusul S.E.I. este o
proprietate a fibrelor musculare circulare care la acest nivel dezvolt o tensiune mai mare
dect restul esofagului i sunt mai sensibile la agonitii colinergici i adrenergici [9,12].

Numeroase cercetri efectuate n aceast zon a esofagului nu au putut pune n eviden


structuri specializate care s corespund S.E.I. funcional. Histologic s-a constatat c fibrele
musculare sunt mai dezvoltate dect cele de la nivelul stomacului. Se noteaz o configuraie
aparte a fibrelor musculare, care la acest nivel nu sunt circulare ci semicirculare sau spiralate,
intersectndu-se cu fibrele musculare oblice ale stomacului [1,3,18].

Libermann [15], consider c cele dou categorii de fibre se contract ntr-o manier
circular. Grosimea S.E.I. este inegal, fiind mult mai evident spre marea curbur gastric,
orientat oblic i acoperit de mucoasa gastric i/sau esofagian.

n repaus S.E.I. este contractat dar se relaxeaz la trecerea bolului alimentar. Petterson
[17], confirm importana fibrelor proximale oblice i a demonstrat c esofagul i fundusul
gastric se relaxeaz simultan n momentul deglutiiei. Aceasta demonstreaz c segmentul
funcioneaz ca o singur entitate, avnd un control neuro-endocrin comun. Cert este c S.E.I.
i ndeplinete funcia doar dac esofagul terminal se afl n abdomen. Funcionalitatea lui
dispare n momentul ascensionrii n torace, cum se ntmpl n herniile hiatale.
Muli autori [3,7,18], consider S.E.I. ca o entitate aparte fa de restul esofagului, fapt
susinut i de constatarea c fibra muscular are la acest nivel, un numr de mitocondrii i un
consum de oxigen mai mare.

Cercetri recente ale lui Code i Ingerfinger [11] au demonstrat c la nivelul


esofagului inferior exist o zon de nalt presiune, pe o distan de 3-5 cm, care acioneaz ca
un sfincter fiziologic intrinsec, chiar dac anatomic nu exist un corespondent.

Esofagul este acoperit cu o mucoas squamoas, iar delimitarea fa de mucoasa gastric se


face printr-o linie neregulat numit linia Z [4,6,19]. Epiteliul este pluristratificat de tip
malpighian nekeratinizat, iar cel gastric este cilindric de tip glandular. Aceste particulariti
ale mucoasei explic aspectele histologice diferite ale cancerului de esofag. Linia de unire a
celor dou mucoase nu corespunde ntotdeauna cardiei anatomice, existnd uneori insule de
mucoas gastric [14] la nivelul esofagului terminal sau chiar n 1/3 medie a acestuia.

1.2.1. Vascularizaia esofagului

Circulaia arterial - cele trei segmente ale esofagului au surse vasculare diferite n
raport cu situaia lor anatomic:

a. Segmentul cervical: La acest nivel sursele arteriale sunt simetrice i provin din artera
tiroidian inferioar i ramuri mici din carotida comun i subclavicular.
b. Segmentul toracic: Dei ramurile arteriale nu au calibru mare, sursele sunt diferite: din
arterele bronice, arterele esofagiene ramuri din aort precum i din arterele intercostale.
Studiile efectuate asupra circulaiei arteriale au stabilit c zonele din imediata vecintate a
traheei ca i partea inferioar sunt mai slab vascularizate; ca urmare eliberarea circular a
esofagului n timpul interveniilor chirurgicale poate determina leziuni ischemice.
c. Segmentul abdominal: Sursele arteriale sunt multiple, aceast parte fiind cea mai bine
vascularizat; arterele provin din coronara gastric, diafragmaticele inferioare i cteva
ramuri din trunchiul celiac i artera hepatic.
Circulaia venoas - venele corespund de obicei teritoriilor arteriale. i au originea n
poriunea submucoas i mucoas unde formeaz plexuri, mai dezvoltate n partea inferioar.
Venele mucoasei i submucoasei sunt conectate cu plexurile similare gastrice, iar n partea
superioar cu reeaua venoas submucoas faringian. Drenajul venos se face n venele
laringiene, tiroidiene superioare i inferioare, precum i n plexul venos faringian superficial
i venele vertebrale.

La nivelul segmentului toracic al esofagului exist o reea venoas muscular i ramuri care
strbat peretele i ajung la nivelul adventicei unde formeaz plexul venos periesofagian ce
acompaniaz nervul vag.

Venele azygos colecteaz sngele din jumtatea superioar a esofagului, iar n partea
inferioar sngele este drenat prin venele coronare gastrice i diafragmatice ctre sistemul
port. n acest fel se stabilete o important cale de derivaie porto-cav [8,9,17,20].

Circulaia limfatic - Canalele limfatice formeaz o reea bine dezvoltat la nivelul stratului
mucos i o alta la nivelul stratului muscular; ambele se continu cu cea faringian i gastric.
Vasele limfatice au o direcie ascendent avnd relaie cu ganglionii regionali, la nivelul
crora n cazul tumorilor maligne vor apare metastaze. Segmentul cervical i toracic superior
dau metastaze n ganglionii cervicali, tumorile esofagului toracic vor determina localizri
secundare n ganglionii traheo-bronici, mediastinali i diafragmatici, iar neoplaziile
segmentului inferior n ganglionii coronari, diafragmatici i celiaci.

1.3. Inervaia esofagului:

ntreaga activitate esofagian este sub control nervos, hormonal i farmacologic. Inervaia
extrinsec a esofagului toracic i S.E.I. este autonom, prin fibre ce provin din nervii vagi,
simpatici i filete din nervul laringian pentru poriunea cervical. Majoritatea nervilor cranieni
trimit ramuri ctre esofag, dar mai ales nervii IX i XI , a cror penetrare n conduct este
strns legat de tipul de muchi pe care-l inerveaz: striat sau neted. n segmentul unde
predomin fibrele musculare netede ramurile ce inerveaz sunt dependente de receptori
adrenergici [2,11,16,18]. Intramural acestea formeaz plexurile mienterice Meissner i
Auerbach, care conin fibre mielinice i amielinice situate mai ales n zona muscular
circular. Majoritatea nervilor sunt sensibili la aciunea acetilcolinei, deci sunt colinergici i
mediaz excitaii pentru ambele tipuri de fibre musculare: longitudinale i circulare, prin
intermediul receptorilor M3; alii sunt capabili s medieze impulsurile nervoase
noncolinergice, nonadrenergice, inhibnd, n principal, stratul muscular circular.
Neurotransmitorul este considerat a fi oxidul nitric sau un nitrozo-component, dei exist i
alte substane implicate (V.I.P. polipeptid etc.). Excitaia colinergic pentru neuronul
intramural este de tip nicotinic, n timp ce, pentru celelalte forme, este de tip muscarinic.
Ambele tipuri de neuroni inerveaz fibrele musculare netede i S.E.I. [2,16,18].

Mecanismele de control ale activitii motorii esofagiene sunt localizate n sistemul nervos
central, periferic, n nervii intramurali i muchi. Activitatea nervoas la nivelul esofagului
este caracterizat de prezena mecanismelor voluntare i involuntare care acioneaz mpreun
n raport cu cele dou categorii de fibre musculare.

Aceast activitate nervoas poate fi influenat de diferii factori care vor determina din punct
de vedere fiziopatologic, tulburri de motilitate cu expresie clinic uneori important.

1.4. FIZIOLOGIE

Rolul important al esofagului este de a transporta bolul alimentar de la faringe la


stomac, iar prin mecanisme anatomo-funcionale s previn refluxul gastro-esofagian.

Existena S.E.S. i S.E.I. previne aceast tulburare datorit existenei unui tonus bazal
prin contracie muscular, a crui determinare manometric arat o presiune ridicat. n
repaus, esofagul este nchis prin mecanisme sfincteriene de tip funcional. S.E.S. se contract
i mpiedic ptrunderea aerului n esofag n timpul respiraiei [2,3,11,16] iar tonusul este de
10-13 mmHg [16].

S.E.I. menine un tonus bazal care este inhibat de unda persistaltic primar
permind astfel trecerea alimentelor ingerate n stomac. Este de remarcat faptul c tonusul
sfincterian se adapteaz variaiilor presiunii intragastrice, a crui valoare este de 10-14 mmHg.
n general, dup deglutiie apare o relaxare complet a S.E.I cu o durat de 5-10 sec. urmat
de o contracie de 7-10 sec. [3,18]. Refluxului gastro-esofagian i se opune complexul
anatomo-funcional eso-cardio-tuberozitar, iar dac totui acesta se produce apare o und de
contracie secundar care va propulsa materialul refluat n stomac, esofagul fiind astfel
pstrat liber de orice coninut.

Tranzitul esofagian este determinat de contracia muscular i de intervenia


gravitaiei. Aceste dou fore intervin n funcie de poziia individului i de tipul alimentelor
ingerate: ingestia de alimente solide determin o und de contracie iniial de deglutiie
numit contracie peristaltic primar care ncepe la faringe i se termin la nivelul cardiei,
propulsnd bolul alimentar n stomac.
n faza orofaringian a deglutiiei bolusul este mpins de contracia limbii prin micri
voluntare, iar faringele se contract; concomitent glota i nazofaringele sunt nchise.

Se creeaz astfel o presiune crescut faringian cu diminuarea presiunii S.E.S.,


fenomen care creeaz posibilitatea ptrunderii alimentelor n esofagul superior. Odat cu
trecerea acestuia musculatura faringian se relaxeaz, iar tonusul S.E.S. crete. Ptruns n
esofag, bolusul este propulsat involuntar ctre stomac, apoi o nou contracie progresiv,
circular, este iniiat n esofagul superior. n timpul activitii de propulsie a bolusului
alimentar, esofagul se scurteaz cu aproximativ 10% din lungimea sa [7,16,18].

Undele peristaltice secundare sunt determinate de distensia esofagului prin prezena


refluxului gastro-esofagian (iritani chimici i mecanici) [8] i nu sunt induse de deglutiie.
Aceste unde se produc numai n esofag dei iau natere la nivelul stomacului i sunt mediate
de centrul deglutiiei [2,18,19].

n cazul n care nu exist conexiuni cu centrul deglutiiei apare un mecanism


intramural de rezerv (autonom) care preia controlul asupra contraciei muchiului neted
esofagian i determin unda peristaltic teriar. Aceste unde survin independent de
deglutiie, sunt necoordonate sau simultane la nivelul esofagului i nu trebuie confundate cu
contraciile secundare [16,18,19].

Viteza undelor peristaltice este de 3 cm/sec n esofagul cu musculatur striat i de 5


cm/sec n segmentul cu musculatur neted. Undele peristaltice secundare previn leziunile de
reflux gastro-esofagian realiznd clearance-ul esofagian. [2,8,16].

Nivelurile diferite de control pentru peristaltica normal, determin numeroase


consecine cnd aceste mecanisme sunt alterate. Unele dintre ele au caracter tipic, iar altele
apar ca forme intricate; n cadrul formelor tipice exist dou aspecte importante:

- hipomotilitatea, caracterizat prin descreterea amplitudinii contraciilor sau absena


acestora;
- hipermotilitatea, cnd undele sunt de amplitudine nalt, prelungite sau repetitive. Aceste
modificri se ntlnesc la corpul esofagian si S.E.I. cu meniunea c, pentru S.E.I.
hipomotilitatea nseamn presiune sczut i contracii diminuate, iar hipermotilitatea
nseamn diminuarea sau absena relaxrii n fazele deglutiiei, manifestndu-se ca un
sfincter hipertensiv.
Incompetena sfincterului gastro-esofagian apare n mod deosebit n timpul
vrsturilor, care reprezint o modalitate prin care stomacul i elimin coninutul din cauza
unei iritaii sau distensii excesive. n timpul vrsturii, jonciunea gastro-esofagian se ridic
la nivelul hiatusului esofagian datorit contraciilor fibrelor longitudinale ale esofagului cu
tergerea rozetei mucoase care obinuit nchide jonciunea i coninutul gastric este expulzat
prin contraciile antrului gastric i peretelui abdominal. Dup expulzie totul reintr n normal.
Aceste manifestri sunt controlate de nervii VII, IX, XI, XII.
CAP.2
PREZENTAREA TEORETIC A RINOFARINGOTRAHEITEI

Rinofaringotraheita este o afeciune frecvent i specific vrstei pediatrice


caracterizat prin inflamaia concomitent a mucoasei nazale, faringiene si traheale. Se
ntlnete la sugari i copiii mici (6 luni-6 ani), n anotimpul rece i n condiii nefavorabile de
microclimat. Prin caracterul su recidivant i complicaiile posibile, locale i la distan,
ocup un loc important n patologia respiratorie infantil.

Etiopatogenie

Nazofaringele si continuarea sa pulmonara, prin poziia sa anatomic este o structur


care are un impact crescut cu agenii externi, printre acestia numarandu-se
microtraumatismele, agenii microbieni si alergenii. Etiologia bolii este n principal viral, n
ordinea frecvenei fiind incriminate fiind rinovirusurile, adenovirusurile, VSR-ul, virusurile
gripale i paragripale, enterovirusurile din grupa Coxsackie i ECHO.

Infeciile bacteriene primare ale rinofaringelui si ale traheei apar n 20% din cazuri i
sunt cauzate n principal de streptococi din grupa A. Bacteriile (S. pneumonie, S. aureus, H.
influenzae) determin obinuit infecii secundare i sunt rspunztoare mai ales de complicaii
(otite, sinuzite, pneumonii).

Factorii favorizani n producerea rinofaringotraheitelor sunt reprezentai de vrsta


mic, distrofia, prematuritatea, diatezele exudative, greelile de alimentaie, anemia,
rahitismul, condiiile de mediu i ngrijire.

Un rol important n etiopatogenia acestei boli revine amigdalei faringiene (ce aparine
esutului limfatic perifaringian), care implicat cu uurin n procesul inflamator conduce
prin hipertrofie (vegetaii adenoide) la reducerea pn la obstrucie a cavumului rinofaringian.
Aceasta comport un obstacol n respiraia nazal i n drenajul mucusului, condiie ce
favorizeaz recurena infeciilor la acest nivel.
Anatomie patologic. Infecia viral determin edemul submucoasei, iniial cu infiltrat
mononuclear i ulterior cu polimorfonucleare; celulele epiteliale se altereaz i se
descuameaz eliminndu-se concomitent cu o cantitate crescut de mucus.

Tablou clinic. Primele semne sunt reprezentate de strnut, obstrucie nazal, rinoree si
tuse. Concomitent sunt prezente semne generale a cror intensitate variaz n raport cu vrsta
i gravitatea infeciei. Febra (39-400C) precede obinuit semnele locale, dureaz 1-3 zile i
poate antrena la debut convulsii febrile. Copilul este adesea iritabil, inapetent, uneori sunt
prezente vrsturi i scaune diareice. Obstrucia nazal mpiedic suptul, sugarul refuz
biberonul ceea ce poate antrena scdere ponderal.

La copilul mare semnele clinice sunt mai puin accentuate, febra este moderat, prezint
cefalee, mialgii, stare de ru, tuse, durere faringian. La examenul obiectiv narinele i buza
superioar pot fi tumefiate, rinoreea iniial seroas (coriza) devine muco-purulent dup 2-3
zile, faringele este difuz congestionat i acoperit de secreii vscoase care se scurg din cavum;
uneori la nivelul luetei i vlului palatin sunt prezente vezicule herpetiforme.

Diagnosticul pozitiv este uor n prezena datelor epidemiologice, examenului clinic i


culturilor din secreiile nazofaringiene.

Diagnosticul diferenial va lua n discuie:

Corpii strini n fosa nazal (rinoree unilateral);

Rinita alergic care debuteaz fr febr, rinoreea este exclusiv seroas, se nsoete
de prurit nazal i conjunctival, iar mucoasa nazal este palid;

Rinofaringotraheit ca simptom la debutul unor boli infecto-contagioase (rujeol, tuse


convulsiv, mononucleoz infecioas).

Complicaii

Otita medie cataral sau supurat produs prin propagarea infeciei prin trompa lui
Eustachio este complicaia cea mai frecvent la sugar i copilul mic (25%).

Sinuzitele sunt ntlnite la copiii mari.

Complicaiile la nivelul aparatului respirator inferior (laringotraheobronitele,


broniolitele, pneumoniile) sunt mai puin frecvente i sunt obinuite la sugari.
Complicaiile meningiene (meningita cu Haemophilus influenzae) sunt excepionale,
dar vor fi avute n vedere.

Complicaiile urinare se manifest prin hematurie, albuminurie, piurie.

Complicaiile apar ndeosebi dup ziua a 3-a de boal, pentru diagnostic fiind necesare
examenul otoscopic, radiografia toracelui i examenul de urin.

Evoluia rinofaringotraheita virale n lipsa complicaiilor este de 3-5 zile.

Tratament

Tratamentul profilactic const n:

evitarea contactului cu persoanele bolnave (sugarii vor fi izolai i ferii de persoanele


cu guturai);

triajul corect al copiilor bolnavi i purttorilor de germeni n colectiviti;

izolarea copilului este absolut necesar, deoarece orice rinofaringit este contagioas,
iar bolnavul este expus la suprainfecii bacteriene;

tratamentul strilor morbide asociate: anemie, rahitism, alergie.

Tratamentul curativ. n primele 3-5 zile de boal nu exist un tratament etiologic al


rinofaringitei acute virale. Antibioterapia nu modific tabloul clinic i nici durata evoluiei.

Temperatura n camera copilului va fi de 18-200 C, cu meninerea unei umiditi


suficiente; aerul uscat i supranclzirea favorizeaz complicaiile i recderile.

Alimentaia va fi obinuit n formele uoare de boal; dac anorexia este important


copilul va primi diet hidric 4-6 ore sub form de ceai, suc de fructe, compot sau ap.

Tratamentul local va asigura permeabilitatea nazal.

Secreiile abundente vor fi aspirate cu o sond Nlaton fin sau cu o pomp mic de
cauciuc.

Instilaii nazale cu decongestionante: efedrin soluie 0,25-0,5% n ser fiziologic, 2-3


picturi cu 15-20 de minute nainte de alimentaie (nu mai mult de 3-5 zile, deoarece produce
iritaie chimic); dezinfectante argentice: colargol 0,5-1%.
Sunt interzise la sugar i copilul mic soluiile de antibiotice, nafazolin (rinofug),
mentolul, soluiile uleioase. Protejarea tegumentelor perinazale se face prin aplicaii cu
Fluocinolon N, Tetraciclin unguent.

Febra peste 38,50C va fi combtut cu antitermice i proceduri fizice:

-paracetamol 20mg/kg/zi la sugar; 1/2 tablet x 3/zi la copilul mare ;

-aspirin 30-50mg/kg/zi, 1-3 zile (la copil mic pericol de sindrom Reye).

n caz de convulsii se administreaz diazepam 0,2-0,5mg/kg i.v. sau i.r..

Antibioticele sunt inutile n tratamentul rinofaringotraheit virale. Dac febra persist


peste 3-5 zile, rinoreea devine purulent, starea general nu se amelioreaz se va prescrie un
antibiotic sau chimioterapic:

-Biseptol (TMP 80mg + SMZ 400mg) 4mg/kg/doz (TMP) x 2/zi;

-Penicilina G 800.000-1.000.000 u./zi/4 i.m.;

-Ampicilin 100mg/kg/zi i.m. sau Amoxicilin 10-15mg/kg/doz x 3/zi p.o., 3-5 zile.

La nou-nscui, distrofici gravi, prematuri la care suprainfecia bacterian este frecvent


antibioticele pot fi administrate profilactic.

ANGINA ACUT (FARINGITA ACUT, TONSILITA, FARINGOAMIGDALITA)

Faringitele sunt infecii acute febrile care afecteaz preponderent sau exclusiv faringele
sau amigdalele palatine, deseori intereseaz ambele formaiuni anatomice (faringoamigdalit).

Faringoamigdalitele excepionale sub vrsta de 1 an au o frecven crescut ntre 4-7


ani, cnd amigdala palatin este suficient dezvoltat.

Cele mai multe sunt boli primare reprezentnd principala manifestare a infeciei. O
parte dintre angine apar n cursul unor infecii sistemice, la debutul lor (febre eruptive) sau n
cursul evoluiei acestora.
Etiologie.

n circa 85% din cazuri etiologia este viral n ordinea frecvenei fiind implicate
adenovirusurile tip 1, 2, 3, 5, VSR, virusurile parainfluenzae i influenzae, Coxsackie tip A,
Epstein-Barr, herpes simplex, rinovirusuri.

n 15% din cazuri agentul responsabil este strepococul hemolitic grupa A.

Un numr foarte mic de angine acute sunt cauzate de alte bacterii: H. influenzae tip b,
S. pneumoniae, S. pyogenes, N. meningitidis, care se gsesc normal n flora rinofaringian,
infecia viral favoriznd nmulirea i exacerbarea virulenei acestora (tabelele 3.2 i 3.3).
Colonizarea faringian crescut cu bacili gram-negativi (Klebsiella, Enterobacter, P.
aeruginosa), mycoplasme i fungi apare n situaii rare (la distrofici, dup tratamente
prelungite cu imunosupresive).

Un numr mic de angine sunt neinfecioase, aprnd n unele hemopatii maligne


(leucemii acute, agranulocitoz), tulburri metabolice severe (uremie) sau sunt produse de
unele substane toxice (mercur, bismut). Flora oportunist oral suprainfecteaz de obicei
aceste angine.

Sursa de infecie este bolnavul precum i purttorul sntos sau convalescent; calea de
transmitere este aerian prin picturi ce conin secreii respiratorii i germeni.

Tablou clinic

Anginele virale se prezint cu semne generale moderate: febr, anorexie, durere


faringian, tuse seac, adenopatii regionale discrete i nedureroase. Modificrile locale
constau n eritem difuz al mucoasei, uneori cu puncte hemoragice sau cu vezicule (herpangina
cu virusul Coxsackie grupa A); la acest tablou se pot asocia semne determinate de afectarea
cilor respiratorii superioare (rinit, conjunctivit).

Anginele bacteriene debuteaz brusc cu febr nalt, frisoane, curbatur, uneori stare
toxic, dureri la deglutiie, vrsturi, dureri abdominale. Aceste simptome generale, n special
disfagia, se pot intensifica pn la imposibilitatea de alimentare cu trismus ca n flegmonul
periamigdalian.

Adesea sunt prezente adenopatii laterocervicale, subangulomandibulare dureroase care


uneori evolueaz cu periadenit.

Aspectul clinic local este variabil:


-angina eritematoas (roie) caracteristic pentru infecia cu streptococ -hemolitic
grupa A, poate exista n faza de debut a oricrei angine, indiferent de etiologia ei;

-angina flegmonoas (flegmon periamigdalian), cel mai frecvent streptococic, se


asociaz cu adenopatie satelit i trismus;

-angina pultacee (alb) este obinuit streptococic, dar poate fi produs i de alte
bacterii sau virusuri (VEB); se prezint local cu depozite purulente cu aspect folicular sau
criptic, la care se asociaz obligatoriu adenopatia satelit dureroas i semne generale
accentuate;

-angina pseudomembranoas poate mbrca aspect de tip angin difteric cu false


membrane aderente, depind amigdalele, adenopatie accentuat, stare toxic i aspect mixt
viral bacterian (mononucleoz infecioas) cu false membrane care nu sunt aderente, sunt
friabile i nu depesc limitele amigdalelor;

-angina ulceronecrotic (Henoch) este produs de streptococul -hemolitic grupa A, rar


are alte etiologii i se caracterizeaz prin distrugeri tisulare acoperite de false membrane i
adenopatii pronunate;

-angina fuzospirilar este produs de bacterii mixte anaerobe orale i se caracterizeaz


prin prezena unei ulceraii unilaterale, profunde, crateriforme cu false membrane cenuii-
murdare, fetide i stare general profund afectat;

-angina ulceroas se caracterizeaz prin ulceraii superficiale cu evoluie benign i


este determinat de virusul Coxsackie tip A, virusul herpetic;

-angina gangrenoas este produs de bacterii anaerobe (clostridii, bacteroides


funduliformis) i se manifest cu simptomatologie local i general grav, cu prognostic
rezervat.
Tabel 2.2. Etiologia anginei acute. Tabel 2.3.Etiologia anginei acute la adolescent.

% %
Bacterii 30 Bacterii

Streptococcus pyogenes 80 Streptococcus pyogenes 9-15

Ali streptoci 10 Streptococcus haemolyticum non A

Neisseria meningitidis 3 Neisseria meningitidis 9

Haemophilus influenzae 3 Corynebaterium haemolyticum

Ali germeni 4 Virui

Virui 60 Adenovirus

Adenovirus 1-9 70 Influenzae A i B

Influenzae A-B 5-10 Epstein-Barr

Parainfluenzae 1-4 5-10 Enterovirus 30-44

Enterovirus 5-10 Herpes simplex

Epstein-Barr 5-10 Parainfluenzae

Herpesvirus hominis 2-5 Mycoplasma 34

Alii 5 Chlamydia psittaci (TWAR)

Mycoplasma 5 Chlamydia trachomatis 4-12

Chlamydia 5

Diagnosticul de angin acut se pune pe baza datelor epidemiologice i semnelor


clinice generale i locale.

Diferenierea anginelor bacteriene de cele virale necesit:

-examen bacteriologic cu evidenierea agentului etiologic pe frotiuri i n culturi din


exsudatul faringian;

-teste pentru identificarea rapid a antigenelor streptococice prin reacii de latex-


aglutinare, enzimo-fluorescen i enzimo-imunologic;
-numrtoarea de leucocite i formula leucocitar, reactanii de faz acut (VSH,
proteina C reactiv);

-titrul ASLO, examene virusologice i serologice specifice.


Diagnosticul etiologic al anginelor este necesar pentru instituirea unui tratament corect.
Diagnostic diferenial

Nu exist criterii precise care s permit deosebirea cu certitudine a formelor bacteriene


de cele virale, chiar dac n primele hiperemia faringelui este obinuit intens, adesea exist
exsudat i adenopatie satelit, febr ridicat cu creterea lecocitelor neutrofile i VSH.

n favoarea etiologiei streptococice pledeaz vrsta (mai ales la precolari i colari),


caracterul epidemic n mediul din care provine bolnavul (coli, internate), debutul brusc cu
febr, disfagie, hiperemie intens faringian, depozite pultacee, adenopatie cervical
dureroas.
Diagnosticul diferenial va lua n discuie:

mononucleoza infecioas n care angina pseudomembranoas, eritematoas, sau


eritematopultacee se asociaz cu limfadenopatie generalizat, splenomegalie moderat i
limfomonocitoz cu limfocite atipice (celule Downey) n sngele periferic; prezena
anticorpilor fa de antigenele specifice VEB permite diagnosticul;

herpangina cauzat de virusul Coxsackie A mbrac un aspect epidemic, sezonier i


se caracterizeaz prin prezena microveziculelor la nivelul mucoasei orofaringiene;

angina difteric cauzat de Corynebacterium diphteriae se prezint cu exsudat


tonsilar confluent care invadeaz tot faringele, de aspect cenuiu, aderent, care dup detaare
las exulceraii sngernde; examenele bacteriologice (frotiurile i culturile din exsudatul
faringian) precizeaz diagnosticul.

Complicaii

Formele de angin viral dau foarte rar complicaii. Anginele streptococice pot da:

1.complicaii precoce supurative: otit medie, sinuzit, mastoidit, limfadenit supurat,


abces periamigdalian, abces retrofaringian, infecii ale cilor respiratorii inferioare;
2. complicaii tardive, dup 2-3 sptmni: RAA i glomerulonefrita acut difuz.

Tratamentul urmrete obinerea vindecrii, prevenirea complicaiilor imediate


supurate i tardive (RAA, GNA), eradicarea strii de purttor.

n anginele virale tratamentul este simptomatic, local i general. n caz de suprainfecie


bacterian sau apariie a unor complicaii bacteriene (otit, sinuzit) se vor administra
antibiotice cu spectru larg.

Anginele bacteriene necesit tratament general cu antibiotice.

Angina streptococic trebuie tratat cu penicilin - 10 zile.

-Penicilin G 50.000-100.000u./kg/zi n 4 doze i.m.;

-Penicilin V (fenoximetil-penicilin) 30-40mg/kg/zi n 3 doze p.o.;

-Benzatin-penicilin G (Moldamin) < 30kg 600.000u.; >30kg 1,2 milioane i.m.;

Copilul cu alergie la penicilin va primi Eritromicin 30-50mg/kg/zi - 10 zile, sau


Augmentin (amoxicilin + acid clavulanic) 30-40mg/kg/zi/3 - 10 zile, sau o cefalosporin
oral (Cefaclor, Cefalexin).

Copiii cu infecii acute streptococice recurente (> 3 episoade n decurs de 6 luni) vor
primi tratament profilactic cu Penicilin V 200 mg/kg/zi/2 n sezonul rece.

Pentru profilaxia complicaiilor tardive se recomand urmrirea convalescenilor timp


de aproximativ 1 lun clinic i eventual paraclinic (examen de urin, ASLO).

Tratamentul local include gargar cu ser fiziologic, infuzie de mueel, dezinfectante


faringiene; sunt contraindicate badijonarea local cu albastru de metilen, care prin producerea
de leziuni chimice favorizeaz diseminarea infeciei.

Repausul la pat este recomandat n perioada febril a bolii.

Se recomand o alimentaie neiritant cu acoperirea nevoilor calorice i hidrice.

Anginele bacteriene complicate vor fi tratate n spital.


Abcesul periamigdalian complic ndeosebi angina streptococic.

Tratamentul const n inciziedrenaj i Penicilin G 150.000 u/kg/zi i.v. sau penicilin


+ clindamicin. Se adaug analgezice, comprese cervicale, aport suficient de lichide, repaus.
Amigdalectomia, dac este posibil nu nainte de vrsta de 4 ani, este indicat n:
1.infecii recurente a cror etiologie streptococic este documentat prin exsudat
faringian i titrul ASLO;
2.hipertrofie amigdalian ce determin obstrucie respiratorie;
3.otit medie, sinuzite repetate;
4.abcese peritonsilare recurente.
CAPITOLUL - III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN
INGRIJIREA PACIENTULUI CU LARINGITA ACUTA
SUBGLOTICA

3.1. Rolul propriu

3.1.1. Asigurarea conditiilor de spitalizare

Scopul spitalizrii reprezint vindecarea bolnavilor, de aceea trebuie create


condiii care cresc capacitatea de vindicare a organismului, fora de aparare i
scoaterea bolnavului sub eventuale influene nocive ale mediului care triete.

Mucoasa faringelui este mai sensibil la factori nocivi de mediu extern, de


aceea aerul din camera bolnavului trebuie s fie proaspt i curat, umed i nu
prea cald. Temperatura aerului cea mai potrivit pentru cei cu afeciuni faringiene
este de 18-20C, iar umiditatea 50%.

Asistenta va asigura aerisirea care poate fi continu, dac temperatura


permite sau mprospteaz aerul de mai multe ori pe zi prin deschiderea
ferestrelor, timp n care pacienii vor fi bine nvelii.

Bolnavii ce prezint boli cu caracter infecios vor fi amplasai separat,


evitndu-se mai ales asocierea cu persoanele care mai au i alte boli.

3.1.2. Asigurarea repausului fizic i psihic

Repausul fizic este obligatoriu i indispensabil n perioada acut apoi


alterneaz cu un efort dozat n funcie de stadiul bolii i starea bolnavului.

3.1.3. Alimentarea
Va fi adaptat perioadei de evoluie a bolii. n perioada febril regimul hidro-
zaharat, iar cnd fenomenele acute dispar se va trece la o alimentaie echilibrat.
n perioada febril regimul va fi compus din lichide (ceaiuri, lapte, suc de fructe)
sau alimente lichide (sup de legume cu orez i gri).

3.2.Rolul asistentei medicale in examinarea clinica a


pacientului

Una din sarcinile importante ale asistentei medicale este colaborarea cu


medicul la examinarea clinic a pacientului. Cunoaterea etapelor examinrii
clinice n ordine cronologic, face accesibil medicului explorarea tuturor
regiunilor organismului, fr a produce suferine inutile pacientului i contribuie
la crearea unui climat favorabil ntre pacient i medic.

Sarcinile asistentei madicale n pregtire i asistarea unui examen clinic


medical sunt urmtoarele: pregatirea psihic a pacientului: dac pacientul
cunoate esena i importana examinrilor, prin ncrederea care i-a fost
insuflat, va suporta mult mai uor suferinele cauzate de diverse explorri.

Adunarea, verificarea i pregtirea instrumentarului necesar examinrilor


clinice: instrumentele vor fi n perfect stare de funciune, sterile sau
dezinfectate, n funcie de necesiti. Asistenta va sta n faa medicului, de
cealalt parte a patului i va observa cu atenie micrile medicului, pentru a
prevedea necesitaile de instrumente i de ajutor manual, cu care poate
contribui.

Dezbrcarea i mbrcarea pacientului: trebuie fcut cu mult tact i


finee, pentru a nu provoca dureri i micri inutile. Pacientul va fi dezbrcat
complet n timpul examinrii. Aducerea bolnavului n poziie adecvat examinrii
i sprijinirea lui n caz de necesitate, uureaz mult munca medicului i efortul
pacientului.
Examinarea clinic ncepe cu anamneza, timp n care pacientul va sta ct
mai relaxat.

La examenul obiectiv , pacientul va fi adus n poziiile corespunzatoare


examinrii.

Pentru inspecia general va sta n decubit dorsal.

Pentru examinarea capului, gtului i a cavitii bucale, pacientul va sta n


decubit dorsal sau eznd.

Examinarea sistemului nervos va cere asistentei s sustrag la nevoie


atenia pacientului de la ncercrile medicului de punere n eviden a reflexelor
osteo-tendinoase. Mai departe, ea va ajuta pacientului de a aduce membrele n
poziia adecvat lurii reflexelor. Cu ocazia cercetrii echilibrului i a motricitii
membrelor, ea va ajuta pacientul s se scoale din pat i-1 va sprijini n timpul
micrilor pe care medicul i le va cere.

Examenul clinic se completeaz cu msurarea fuciilor vitale: puls,


temperatur.

Asigurarea iluminaiei necesare pentru examinarea cavitilor naturale,


precum i deservirea medicului cu instrumente cer o atenie permanent din
partea asistentei. Predarea spatulei linguale la momentul examinrii cavitii
bucale, a ciocanului de reflexe la examinarea reflexelor osteotendinoase,
aplicarea tensiometrului pe braul pacientului, ajutorul dat la mbrcarea i
dezbrcarea mnuilor de cauciuc, deservirea medicului cu instrumente cerute
de natura examinrii pe care o execut, ca i manipularea sursei de lumin
artificial, trebuie executate la momentul oportun, exact atunci cnd medicul are
nevoie de instrumentele, manoperele sau micrile respective. Din acest motiv,
asistenta trebuie s cunoasc bine ordinea cronologic a unui examen clinic. Ea
trebuie s observe cu atenie micrile medicului, pentru a prevedea necesitile
de instrumente i de ajutor manual, cu care poate contribui la momentul oportun
la examinarea pacientului. Colaborarea ndelungat a medicului cu asistenta
creeaz la aceasta o serie de deprinderi i gesturi profesionale, legate strict de
stilul de munc i gradul de exigen a medicului.

Ajutorul acordat de asistent n cursul examenului clinic trebuie s


fereasc pacientul de traumatisme i oboseal. Executarea unui examen
nesistematic, care cere pacientului repetate eforturi pentru aezarea i ridicarea
din pat, utilizarea forelor sale fizice peste msur, neglijarea sprijinirii
pacientului n poziiile necesare cerute de reuita examenului, obosesc pacientul
repede, impunnd ntreruperea examinrii, putnd provoca i o agravare a bolii
sale.

Pacientul va fi ferit de rceal. Dezbrcarea pacientului pentru examinare


se va face n camere nclzite la temperatur corespunztoare, cu geamurile
nchise. Se va evita circulaia n timpul ct pacientul este dezbrcat.

3.1.3.Supravegherea pacientului

Supravegherea pacientului este una din sarcinile cele mai importante ale
asistentei medicale. Observaia medicului este discontinu, intermitent; el vede
pacientul numai la vizite sau cu ocazia aplicrii unor tratamente, n restul zilei,
pacientul se gsete sub supravegherea asistentei, care trebuie s culeag toate
datele relativ la starea general i la evoluia bolii sale. Asistenta trebuie s
raporteze medicului tot ce observ n cursul zilei la pacient, nsa, pentru ca
informaiile ei s fie ntr-adevr complete i valoroase, ea trebuie s tie s fac
observaii sistematice, metodice i s cunoasc ce anume trebuie s observe.

Asistenta, stnd n permanen la patul pacientului, va urmri:

1. Comportamentul pacientului.

2. Funciile vitale i vegetative ale organismului.

3.1.4. Urmrirea comportamentului pacientului


Asistenta trebuie s se obinuiasc ca, n cursul oricrei munci, s in sub
supraveghere pacienii. Ea trebuie s-i urmreasc, s observe atitudinea lor n
pat, poziia pe care o iau, expresia feei, micrile active pe care le execut etc.
Relaiile pe care le realizeaz cu pacientul n timpul ngrijirii lui, ca i convorbirile
provocate intenionat, eventual cu scopul educaiei sanitare, trebuie s fie tot
attea prilejuri de a studia starea pacientului din toate punctele de vedere.

Poziia pacientului n pat este determinat de gravitatea bolii de care


acesta sufer.

Dac starea pacientului este mai puin grav, el i pstreaz n pat o atitudine
asemntoare cu aceea a unei persoane sntoase. Musculatura i pstreaz
tonicitatea s normal, poziia fiind dirijat de micrile sale active. Se spune c
pacientul st n pat n poziie activ.

Dac nsa starea pacientului este grav, el devine adinamic.

Poziia pacientului n pat poate fi determinat i de nevoia de a uura unele


funcii ale organismului.

Expresia feei pacientului poate s se schimbe relativ repede n raport cu


modificarea strii pacientului; din acest motiv supravegherea fizionomiei
pacientului trebuie s fie o preocupare permanent a asistentei.

Starea psihic a pacientului prezint, de asemenea, un interes deosebit


pentru asistent. Datorit febrei pot apare tulburri ale strii de
cunotina

Rinofaringotraheita acut poate tulbura de asemenea echilibrul psihic al


pacientului, de care asistenta trebuie s in cont la ngrijirea acestor pacieni.

Somnul pacientului trebuie, de asemenea, urmrit de asistent, att


cantitativ, ct i calitativ, precum i din punctul de vedere al orarului.

Asistenta va urmri orice modificare n comportamentul pacientului.


Urmrirea trebuie fcut tiinific i obiectiv, iar observaiile culese trebuie s
redea fidel tabloul patologic aprut. Supravegherea i notarea modificrilor
produse n starea pacientului, fcute fr pricepere i cunotine obiective, fac
imposibil asigurarea ngrijirii calitative a pacienilor.
Funciile vitale i vegetative ale organismului

Urmrirea funciilor vitale i vegetative ale organismului este obligatorie n


cursul oricrei boli, cci modificarea lor reflect n mare msur starea general a
pacientului, precum i evoluia i gravitatea bolii de care sufer. Totalizarea
observaiilor asupra funciilor vitale i vegetative se consemneaz n foaia de
temperatur a pacientului.

Msurarea temperaturii corporale la pacieni se face obinuit de dou


ori pe zi, dimineaa i dup masa. Natura sau gravitatea bolii, ct i tratamentul
aplicat, pot cere ca temperatura pacientului s fie msurat la intervale mai mici,
de exemplu din 2 n 2 ore, sau dup administrarea anumitor medicamente etc.

Dac se urmresc oscilaiile de temperatur n cursul unei zile,


temperatura poate fi msurat i din 1/2 n 1/2 de or.

n evoluia oricrei febre se pot distinge trei perioade: perioada iniial,


perioada de stare i perioada de declin. Durata i evoluia perioadelor pot fi bine
studiate pe foile de temperatur.

Pulsul oglindete gravitatea infeciei. Prognosticul depinde n aceste


cazuri n mare msur de calitile pulsului. Modificrile caracterului pulsului
determin i conduita terapeutic n cele mai multe cazuri. Din acest motiv,
examinarea, urmrirea i notarea pulsului au o deosebit importan n procesul
de ngrijire a pacienilor.

Pulsul se va lua, la pacienii spitalizai, n mod regulat de dou ori pe zi, iar
frecvena lui va fi notat pe foaia de temperatur. La cererea medicului sau n
scop de orientare, luarea pulsului se va efectua i de mai multe ori.
n mod constant, frecvena pulsului crete paralel cu temperatura. Pentru
fiecare grad de temperatur, pulsul crete cu 8-10 pulsaii pe minut. Pe foile de
temperatur, curba de temperatur i curba pulsului merg de obicei paralel.

Respiraia. Numrarea micrilor respiratorii se face timp de 1 minut


ntreg, avnd grij ca operaia s se fac fr tirea pacientului, cci respiraia
este un act reflex, incontient, dar controlat de voin, din care motiv pacientul,
observnd c i se numr frecvena micrilor respiratorii, i poate modifica
ritmul i astfel nu se mai obin valori reale. Dac este posibil, numrtoarea se va
face n timpul somnului; se va aeza mna uor cu faa palmar pe suprafaa
toracelui pacientului i se vor numra inspiraiile dup micrile de ridicare a
peretelui toracic. Dac pacientul este treaz, contient, dup terminarea numrrii
btilor pulsului, fr a se prsi mna pacientului, se vor numra i micrile
respiratorii, urmrind micrile cutiei toracice sau ale peretelui abdominal numai
prin inspecie, fr tirea pacientului. Frecvena respiraiei se nregistreaz n
foaia de temperatur la fel ca temperatura i pulsul. Graficul se va desena cu
creion verde. Curba respiraiei trebuie s mearg paralel cu curba de
temperatur i curba pulsului. Cele trei curbe nregistreaz trei funcii de baz ale
organismului: circulaia, respiraia i termoreglarea. Orice ncruciare ntre aceste
trei curbe semnalizeaz o abatere n funcia organelor vitale i poate s fie
indiciul instalrii unor complicaii.

Frecvena respiraiei crete n stri febrile din cursul bolilor infecioase acute, n
bolile care reduc suprafaa respiratorie ca n pneumonii, n toate aceste cazuri,
hematoza fiind deranjat, organismul caut s compenseze deficitul de oxigen
prin creterea frecvenei respiraiei.

Valorile tensiunii arteriale se nregistreaz n foaia de temperatur a


pacientului n subrubricile rezervate de-a lungul marginii inferioare a foii; dac
foaia de temperatur nu are rubrici speciale pentru tensiunea arterial, notarea
valorilor se va specifica dup Riva Rocci cu literele RR, urmate de valorile
tensionale maxim i minim, de exemplu: RR=125/80 mmHg. Valorile tensiunii
arteriale pot fi nregistrate mai bine printr-o coloan vertical, prin haurare cu
creion albastru, utiliznd linia de baz a foii de temperatur pentru valoarea 100
i socotind 10 mmHg la fiecare diviziune n sus i n jos. Extremitatea superioar
a coloanei reprezint tensiunea maxim, iar cea inferioar, tensiunea minim. n
bolile infecioase acute nsoite de stri febrile, datorit vasodilataiei se
nregistreaz o uoar scdere a tensiunii arteriale.

EXAMENUL OBIECTIV al organului fonator cuprinde: inspecia, palpare i


examenul endocavitar completate cu controlul funciilor laringelui.

Inspecia are un rol important n stabilirea modului cum se efectueaz


micrile active ale laringelui, tiindu-se c n mod normal laringele se ridic n
timpul inspiraiei, coborrea lui n acest moment fiziologic va indica prezena unui
obstacol endolaringian.

Palparea este important pentru depistarea unei laringopatii cu ajutorul


cruia se pune n eviden prezena sau absena micrilor pasive ale laringelui;
n mod normal laringele, fixat ntre policele i indexul examinatorului se poate
mobiliza uor n plan transversal producndu-se un sunet caracteristic.

EXAMENUL FUNCIONAL

Prin examenul funcional se va face o analiz fin a vocii cntate i a vorbirii


controlnd urmtorii factori: micarea respiratorie, micarea corzii vocale prin
laringostroboscopie. Stroboscoapele permit sincronizri sau diferenieri de faz
micrile corzilor vocale ale cror vibraie sunt recepionate de un microfon pus
n legtur cu stroboscopul. Alt medic are rolul de a poziiona corect bolnavul n
timpul acestor investigaii, de a ajuta medicul servindu-l cu materiale necesare i
susinnd pacientul n poziia corespunztoare.

3.1.5.Rolul asistentei medicale n alimentatia pacientului


Regimul igieno-dietetic rmne cu scopul de a stimula procesele de
refacere n esuturile afectate.

Va fi adaptat perioadei de evoluie a bolii. n perioada febril regimul hidro-


zaharat, iar cnd fenomenele acute dispar se va trece la o alimentaie echilibrat.
n perioada febril regimul va fi compus din lichide (ceaiuri, lapte, suc de fructe)
sau alimente lichide (sup de legume cu orez i gri).

3.2. ROLUL DELEGAT

3.2.1.Rolul asistentei medicale n examinarea paralinic

Rolul asistentei medicale n recoltarea produselor biologice

Asistenta medicala va recolta anumite produse recomandate de medic, le


va eticheta corect i le va transporta la laborator.

Transportul produsului recoltat se face imediat la temperatura adecvat; n


cazul n care nu pot fi imediat transportate se menine la temperatura adecvat;
este necesar ambalarea corespunztoare dac se transport n afara unitii
sanitare.

Examenul de laborator

Examenul microbiologic i imunologic

Prezena unei secreii nazale, a unui exudat faringian sau laringo-traheo-


bronic impune examenul bacteriologic. Examenul virusologic al secreiei laringo-
traheo-bronic va fi trimis la laboratoare specializate. Necesare sunt i examenele
serologice (reaciile Bordet-Waserman, ASLO i reaciile de neutralizare fa de
diferiii virusuri), intradermoreaciile (la tuberculina sau la diveri alergeni r.
Shick) i cercetarea diferitelor deficiene imunitare prin examenul
histoimunologic, precum i dozarea de imuniglobuline.

b) Examenele hematologice sunt de extrem importan i uneori de urgen;


leucograma pentru depistarea i controlul unui focar supurativ profund,
hemograma, determinarea numrului de trombocite, timpul de coagulare i
sngerare, VSH.

Examenul biochimic al sngelui utile n unele cazuri sunt glicemia pentru


depistarea unui diabet decompensat, calcemia, fosfataza alcalin, colesterolomia,
probele hepatice, electroforeza.

c) Examenul radiologic: - radioscopii, radiografii, arteriografia, limfografia,


radioscopia pulmonar. Se pot practica n diferite incidente, simple sau cu
substan de contrast.

d) Examenul histopatologic

Dac exist leziuni infiltrative vegetante a cror origine nu poate fi precizat


chimic trebuie practicat biopsia regiunii respective cu o pens adecvat dup o
prealabil anestezie cu soluie de xalin 1-2. n cazul n care caracterul
hemoragic al esutului infiltrativ nu permite biopsierea lui, examenul
histopatologic se va efectua prin producerea biopunciei.

e) Alte examene:

- examenul de urin;

- examenul copraparazitologic;

- EKG;

- scintigrafie.

Examene complementare:

examenul oftalmologic;

neuropsihic;

examenul dermatologic;

examenul oncologic.
3.2.2.Rolul asistentei medicale in administrarea
medicamentelor

Administrarea medicamentelor trebuie fcut foarte punctual,


respectndu-se orarul de alimentaie, astfel s-ar putea ajunge la efecte nedorite.
Fenomenele secundare ale medicamentelor, ca : arsurile stomacale, eructaiile,
uscciunea mucoaselor, tulburrile vizuale, trebuie semnalate medicului. Dintre
antibiotice, n cursul afeciunilor digestive se prefer cele cu administrare oral i
care se resorb mai greu, cu efect local n tubul digestiv. Aplicarea lor prezint ns
pericolul dismicrobismelor, pe care asistenta trebuie s-1 sesizeze din timp.
Apariia micozelor bucale n cursul terapiei cu antibiotice cu spectru larg se
previne prin igiena riguroas a cavitii bucale i medicamente antifungice;

3.3. DESCRIEREA A DOUA TEHNICI

3.3.1.Puncia venoasa

Definiie

Puncia venoasa reprezint crearea unei ci de acces ntr-o vena prin intermediul
unui ac de puncie

Scop

Explorator:-recoltarea sngelui pentru examene de


laborator:biochimie,hematologie,serologie i bacteriologie

Terapeutic:-administrarea unor medicamente sub forma injeciei i perfuziei


intravenoase

-recoltarea sngelui n vederea transfuzrii sale

-exudarea transfuziei de snge sau derivate ale sngelui

-sngerare 300-500 ml n edemul pulmonar acut, hipertensiune


arterial
Locul punciei

- venele de la plica cotului (basilica i cefalic), unde se formeaz un M venos


prin anostomozarea lor

-venele antebraului

-venele femurale

-venele malleolare interne

-venele jugulare i epicraniene (mai ales la sugar si copilul mic)

Pregatirea punciei

Materiale-de protectie

-pena elastic pentru sprijinirea braului,muama,aleza.

-pentru dezinfecia tegumentului vat cu alcool sanitar

-instrumentar i materiale sterile-acede 25-30 mm, diametru 6/10,7/10,10/10mm


(n funcie de scop) seringa de capacitate (n funcie de scop), pense, mnui
chirurgicale, tampoane.

Alte materiale

-garou sau banda Esmarch,eprubete uscate i etichetate,cilindru gradat, fiole cu


soluii medicamentoase,soluii perfuzabile, tvia renala (materialele se vor
pregti n functie scopul punciei)

Pacientul pregatirea psihica-se informeaza asupra scopului punctiei

Pregatirea fizica-pentru punctia la venele bratului,antebratului:

-se aseaza intr-o pozitie confortabila atat pentru pacient,cat si pentru persoana
care executa punctia (decubit dorsal)

-se examineaza calitatea si starea venelor avand grija ca hainele sa nu inpiedice


circulatia de intoarcere la nivelul bratului

-se aseaza bratul pe pernita si musama in abductie si extensie maxima


-se dezinfecteaza tegumentele

-se aplica garou la o distanta de 7-8 cm deasupra locului ponctiei,strangandu-l


astfel incat sa opreasca circulatia venoasa fara a comprima artera.

-se recomanda pacientului sa stranga pumnul,venele devenind turgescente.

Executa punctiei:Asistenta inbraca manusile sterile si se aseaza vizavi de


bolnav

-se ficxeaza vena cu policele mainii stangi,la 4-5 cm sub locul punctiei,exercitand
o usoara compresiune si tractiune in jos asupra tesuturilor vecine

-se fixeaza seringa, gradatiile fiind in sus , acul atasat cu bgizoul in sus , in mana
dreapta ,intre policele si restul degetelor

-se patrunde cu acul traversand , in ordine tegumentul in directie oblica (unghi de


30 de grade), apoi peretele venos,invingandu-se o rezistenta elastica ,pana cand
acul inainteaza in gol

-se schimba directia acului 1-2 cm in lumenul venei

-se controleaza patrunderea acului in vena prin aspiratie cu seringa

-se continua tehnica in functie de scopul punctiei venoase: injectarea


medicamentelor ,recoltarea sangelui perfuzie

-in caz de sangerare , se prelungeste acul de punctie cu un tub din polietilena


care se introduce in vasul collector ,garoul ramanand legat de brat.

-se indeparteaza staza venoasa dupa executarea tehnicii prin desfacerea garoului
si a pumnului.

-se aplica tamponul inbibat in solutie dezinfectanta la locul de patrundere a


acului si se retrage brusc acul

-se comprima locul punctiei 1-3 minute, bratul fiind in pozitie verticala

Ingrijirea ulterioara a pacientului

-se face toaleta locala a tegumentului


-se schimba lenjeria daca este murdara

-se asigura o pozitie comoda in pat

-se supravegheaza pacientul

Pregatirea sangelui pentru trimiterea la laborator

-eprubetele se eticheteaza

-se completeaza formularele de trimitere

-se masoara cantitatea

Accidente

-hematom (prin infiltrarea sangelui in tesutul perivenos)

-strapungerea venei (perforarea peretelui opus)

-ameteli,paloare , lipotimii

3.3.2.Recoltarea exudatului faringian

Tehnica de recoltare

- Se aseaza pacientul pe scaun cu fata spre sursa de lumina, gatul in usoara


extensie si ceafa sprijinita de spatar sau perete.

- Se deprima baza limbii cu apasatorul si, in timp ce pacientul pronunta vocala


a, se sterg ferm cu tamponul amigdalele si peretele posterior al faringelui,
insistand asupra zonelor inflamate, ulcerate sau cu depozite purulente; daca
exista false membrane, acestea se desprind usor, tamponandu-se mucoasa
subiacenta; atat la introducerea cat si la scoaterea tamponului, se evita atingerea
bazei limbii si a palatului moale.
- Se introduce tamponul in tubul protector simplu sau prevazut cu mediu de
transport (Amies sau Stuart), care se eticheteaza corespunzator.

- Se preleva:

un tampon simplu fara mediu de transport, din care se va efectua testul rapid
pentru detectarea antigenului streptococic de grup A;

un tampon simplu, de la nivelul zonei ulcerate, din care se vor efectua


extemporaneu doua frotiuri pentru examenul microscopic, in vederea
diagnosticarii anginei Vincent;

un tampon prevazut cu mediu de transport pentru efectuarea culturii.

Transportul probelor catre laborator se face in maximum 2 ore de la prelevare.


Desi probele prelevate pe tampoane in tuburi ce contin mediu de transport pot fi
pastrate pana la 24 ore, este recomandat ca insamantarile pe mediile de cultura
sa se faca imediat ce probele ajung la laborator, pentru o mai sigura recuperare a
microorganismelor urmarite.

Diagnosticul de laborator

Se insamanteaza proba pe agar Columbia cu 5% sange de berbec si, la cerere,


cand medicul clinician solicita si flora, pe agar Chocolate.

Se incubeaza aerob in atmosfera cu 5% CO2, 24 h la 37C, cu prelungire pana


la 48 h daca la prima citire a placilor nu se observa coloniile caracteristice
germenului urmarit.

Coloniile caracteristice se repica in vederea obtinerii culturii pure pentru


identificare.
Dupa obtinerea unui rezultat pozitiv la latexaglutinare pentru grupul A Lancefield,
se efectueaza testul imuncromatografic PYR, care permite diferentierea intre
Streptococcus pyogenes (PYR pozitiv) si ceilalti streptococi beta hemolitici (PYR
negativ).

Metoda directa, rapida pentru detectarea antigenului Streptococ betahemolitic


de grup A este latexaglutinarea, cu o sensibilitate ce variaza intre 80-95% si o
specificitate de 98%. Obtinerea unui rezultat pozitiv permite initierea prompta a
terapiei; un rezultat negativ impune, insa, efectuarea culturii.

Examenul microscopic colorat Gram din probele de exsudat faringian nu este


recomandat deoarece nu se poate face o diferentiere intre patogenii suspectati si
flora normala de la acest nivel. Exceptie fac urmatoarele situatii:

corelarea rezultatelor microscopiei cu izolarea predominanta si in cantitate mare


in cultura a unei specii de Candida (albicans sau tropicalis);

diagnosticul anginei fuso-spirochetozice examinarea microscopica a frotiului


colorat Gram, urmarind prezenta bacililor Gram negativi fusiformi si a
spirochetelor, in contextul unei reactii inflamatorii;

diagnosticul anginei difterice frotiu efectuat extemporaneu ce trebuie trimis la


laborator impreuna cu tampoanele si biletul de trimitere care are obligatoriu
notata suspiciunea clinica.

Criterii pentru efectuarea antibiogramei

Intrucat Streptococul hemolitic si-a pastrat sensibilitatea naturala la Penicilina,


antibiograma se efectueaza doar la cererea medicului sau in cazul alergiei la
Penicilina.

Daca in cultura Streptococul hemolitic se asociaza cu Staphylococcus aureus,


se va mentiona in buletinul de rezultate aceasta asociere, iar tratamentul pentru
Streptococ nu se va efectua cu Penicilina, deoarece majoritatea tulpinilor de
Stafilococ sunt secretoare de penicilinaza.
CAZUL I.
Foaie de observaie clinic general

Numele: Bogheanu Prenumele: Ionu

Data naterii: 23.04.2013 4 ani

Sex: M

Insotitor: mama

Tipul internrii: urgen Data internrii: 21 03 2017

Diagnosticul de trimitere: episod acut de astm bronsic


Motivele internrii: - dispnee expiratorie
- astenie marcat
- cianoza

Anamneza

a) antecedente heredo-colaterale: AVC STG , HTA 1

b) antecedente personale, fiziologice i patologice: nu se deceleaza

c) condiii de via i munc: corespunztoare vrstei i afeciunilor

d) comportamente: -

e) medicaie: sambutamol

Istoricul bolii:

Conform relatrilor printelui nsoitor afeciunea actual a debutat n urm cu 2 ore,


cu caracteristicile ntlnite si cu alte ocazii de ctre prini in cazul unei crize de astm.
Examenul clinic general

Examen obiectiv

Stare general: satisfctoare Talie: 80

Stare de nutriie: bun Greutate: 18 kg

Stare de contien: normala

Facies: expresiv

Tegumente: cianotice

Mucoase: vineii

Fanere: fr modificare

esut conjunctiv-adipos: normal reprezentat conform varstei

Sistem ganglionar: se palpeaz ganglionii inghinali

Sistem muscular: normal dezvoltat

Sistem osteo-articular: integru si funcional

Aparat respirator: sonoritate pulmonar crescut, suierat specific

Aparat cardiovascular: matitate cardiac n limite normale, zgomote cardiace ritmice,


fr sufluri patologice.
Aparat digestiv: abdomen liber, particip la micrile respiratorii.

Ficat, ci biliare, splin: la ecografie normale conform varstei

Aparat uro-genital: normal

Sistem nervos, endocrin, organe de sim: raspuns la stimul normal

Examene laborator

Hematologie Rezultate Val.normale


WBC 9,2 x 109/L 4.0-10.0
Lymph 2,5 x 109/L 0.8-4.0
Mid 1,2 x 109/L 0.1-0.9
Gran 5,5 x 109/L 2.0-7.0
HGB 14,1 g/dL 11-16
RMN PULMONAR 4,79 x 1012/L 3.50-5.50
HCT 43,9 % 37-50
MCV 91,7 fL 82-95
MCH 29,4 pg 27-31
MCHC 32,1 g/dL 32.0-36.0

Biochimie Rezultate Val.normale


Glucide 81 mg/dl 70-105
Uree 22 mg/dl 15-40
Creatinina 84 mmol/l 44-115
GPT 27 u/l 0-40
GOT 21 u/l 0-37
Colesterol 3.0 mmol/l 2.8-5.2
Trigliceride 1.0 mmol/l 0.6-1.9
RDW-CV 16.1 % 11.5-14.5
VSH 2
ALT 27 u/l 4-36
AST 21 u/l 5-34
K+ 4.36 mEg/L 3.5-5,0
Na+ 146.1 mEg/L 135-148

Urina Rezultate
Bil negativ
UBG normal
KET negativ
ASC negativ
Gen normal
Pro negativ
ery negativ
PH 5
NIT negativ
Leu negativ
SG 1.025

Rx pulmonar:
Fara modificari decelabile
Foaie de evoluie i tratament

Data Evoluie Tratament


21.03.2017 -internat la urgen 1. O2 terapie
2. Simvastatin
- msurarea tensiunii i a 20 mg 0-0-1
pulsului
-afebril
-stare general alterat
-monitorizare
-tratament conservativ
-analize laboratoare
-O2 terapie

-monitorizare
22.03.2017
-stare general alterat
-continuarea tratamentului.
-rtg.pulmonar
-afebril
- O2 terapie

-stare general bun


-continuarea tratamentului
23.03.2017
-afebril
-O2 terapie
-EKG

-stare general bun


-continuarea tratamentului
-O2 terapie
24.03.2017
-control radiologic
21.04 22.04 23.04 25.04

TA/Hgmm 120/80 120/90 110/80 110/75

Puls/min 67 70 75 69

T. / C0 36,5 36,1 36,8 36,3

Resp./min 18 16 18 20

Urin + + + +

Scaun - - + +

Regim de mas comun comun comun comun

Bilet de ieire/ Scrisoare medical

Recomandri la externare:

1. regim alimentar normocaloric, bogat n fructe i legume proaspete


2. evitarea efortului fizic intens
3. evitarea strilor de incordare psihic
4. tratament medicamentos
5. control sistematic la medicul de familie
II.
Foaie de observaie clinic general

Numele: A. Prenumele: Z.

Data naterii: 29.12.2011 6 ani

Sex: F

Insotitor : mama

Tipul internrii: urgen Data internrii: 13.01.2017

Diagnnosticul de trimitere: intoleranta la gluten


Motivele internrii: -rush cutanat

- stare generala alterata

- varsaturi

Anamneza

antecedente heredo-colaterale: diabet zaharat pe linie materna, cancer colorectal pe


linie paterna

antecedente personale, fiziologice i patologice:

condiii de via i munc: corespunztoare

comportamente: nelinistita

medicaie de fond administrat naintea internrii (incusiv pereparate hormonale i


imunosupresoare):

Istoricul bolii:

Pacienta se prezinta cu stare generala alterata, semne de alergie, cu care s-a mai
confruntat in trecut.
Examenul clinic general
Examen obiectiv

Stare general: bun Talie: 98

Stare de nutriie: bun Greutate: 31 kg

Stare de contien: pstrat

Facies: expresiv

Tegumente: cu formatiuni rosiatice pe maini, abdomen si gat

Mucoase: palide

Fanere: bine reprezentate

esut conjunctiv-adipos: normal reprezentat


Sistem ganglionar: nu se palpeaza

Sistem muscular: slab dezvoltat

Sistem osteo-articular: normal dezvoltat

Aparat respirator: vezi examen local

Aparat cardiovascular: matitate cardiac n limite normale,


zgomote cardiace ritmice, fr sufluri patologice.

Aparat digestiv: abdomen liber, particip la micrile respiratorii.

Ficat, ci biliare, splin: normale la echografie

Aparat uro-genital: miciuni spontane, loje renale libere

Sistem nervos, endocrin, organe de sim:

Examene laborator

Hematologie Rezultate Val.normale


WBC 5,7 x 109/L 4.0-10.0
Lymph 3,6 x 109/L 0.8-4.0
Mid 1,0 x 109/L 0.1-0.9
Gran 4,8 x 109/L 2.0-7.0
HGB 10,7 g/dL 11-16
RBC 3,79 x 1012/L 3.50-5.50
HCT 38,0 % 37-50
MCV 90,1 fL 82-95
MCH 28,5 pg 27-31
MCHC 36,2 g/dL 32.0-36.0

Biochimie Rezultate Val.normale


Glucide 69 mg/dl 70-105
Uree 36 mg/dl 15-40
Creatinina 89 mmol/l 44-115
GPT 32 u/l 0-40
GOT 37 u/l 0-37
Colesterol 4,6 mmol/l 2.8-5.2
TRIGL 1,0 mmol/l 0.6-1.9
RDW-CV 12.4 % 11.5-14.5
VSH 17
ALT 35 u/l 4-36
AST 28 u/l 5-34
K+ 4.12 mEg/L 3.5-5,0
Na+ 141.9 mEg/L 135-148

Urini Rezultate
Bil negativ
UBG normal
KET negativ
ASC negativ
Gen normal
Pro negativ
ery negativ
PH 6
NIT negativ
Leu negativ
SG 1.082

RMN abdominal: fara modificari patologice


Foaie de evoluie i tratament

Data Evoluie Tratament


13.01.2017 -internat la urgen
-afebril
-stare general alterat
-monitorizare
-tratament conservativ
-analize laboratoare
-O2 terapie

14.01.2017 -monitorizare
-stare general alterat
-continuarea tratamentului.
-rtg.pulmonar
-afebril
- O2 terapie

-stare general bun


15.01.2017 -continuarea tratamentului
-afebril
-O2 terapie

-stare general bun


-continuarea tratamentului
16.01.2017 -O2 terapie
-control radiologic

21.04 22.04 23.04 25.04

TA/Hgmm 120/80 130/90 127/70 135/75


Puls/min 110 85 90 96

T. / C0 36,3 36,2 36,7 36,4

Resp./min 25 19 18 18

Urin + + + +

Scaun - + + +

Regim de mas comun comun comun comun

Bilet de ieire/ Scrisoare medical

Recomandri la externare:

regim alimentar normocaloric, bogat n fructe i legume proaspete


evitarea consumului de produse care contin sau pot contine lactoza
tratament medicamentos
control sistematic la medicul de familie
III.
Foaie de observaie clinic general

Numele: K Prenumele: C

Data naterii: 28.10.2013

Sex: M

Tipul internrii: urgen Data internrii: 28.03. 2017

Diagnnosticul de trimitere: pneumonie virala

Motivele internrii: -dispnee


-piele cianotic
-palpitatie
-nelinistit
Anamneza

a). antecedente heredo-colaterale: cancer mamar pe linie paterna

b). antecedente personale, fiziologice i patologice: fara antecedente

c). condiii de via i munc: corespunztoare

d). comportamente: neag

e). medicaie de fond administrat naintea internrii (incusiv pereparate hormonale i


imunosupresoare): Enalapril 50 mg 2x1, Aspacardin 3x1

f). alergie: Tetraciclina

Istoricul bolii:
Examenul clinic general

Examen obiectiv

Stare general: bun Talie: 70

Stare de nutriie: bun Greutate: 13 kg

Stare de contien: pstrat

Facies: expresiv

Tegumente: cianoz

Mucoase: palide

Fanere: bine reprezentate, corespunzatoare a sexului si varstei


esut conjunctiv-adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar: nu se palpeaz

Sistem muscular: bine dezvoltat

Sistem osteo-articular: integru funcional

Aparat respirator: vezi examen local

Aparat cardiovascular: matitate cardiac n limite normale, zgomote cardiace ritmice,


fr sufluri patologice.

Aparat digestiv: abdomen liber, particip la micrile respiratorii.

Ficat, ci biliare, splin: nu se palpeaz

Aparat uro-genital: miciuni spontane, loje renale libere

Examene laborator

Hematologie Rezultate Val.normale


WBC 9,8 x 109/L 4.0-10.0
Lymph 3,9 x 109/L 0.8-4.0
Mid 0,14 x 109/L 0.1-0.9
Gran 6,8 x 109/L 2.0-7.0
HGB 11, 5 g/dL 11-16
RBC 4, 90 x 1012/L 3.50-5.50
HCT 47 % 37-50
MCV 88,4 fL 82-95
MCH 30,7 pg 27-31
MCHC 36,6 g/dL 32.0-36.0

Biochimie Rezultate Val.normale


Glucide 87 mg/dl 70-105
Uree 18 mg/dl 15-40
Creatinina 59 mmol/l 44-115
GPT 24 u/l 0-40
GOT 18 u/l 0-37
Colesterol 3,9 mmol/l 2.8-5.2
Trigliceride 1,0 mmol/l 0.6-1.9
RDW-CV 13,6 % 11.5-14.5
VSH 20
ALT 32 u/l 4-36
AST 25 u/l 5-34
K+ 4.99 mEg/L 3.5-5,0
Na+ 140 mEg/L 135-148

Urina Rezultate
Bil negativ
UBG normal
KET negativ
ASC negativ
Gen normal
Pro negativ
ery negativ
PH 5
NIT negativ
Leu negativ
SG 1.09

Rtg pulmonar:
Foaie de evoluie i tratament

Data Evoluie Tratament


28.03.2017 -internat la urgen
-stare general alterat
-monitorizare
-tratament conservativ
-analize laboratoare
-O2 terapie

29.03.2017 -monitorizare
-stare general alterat
-continuarea tratamentului.
- O2 terapie

-stare general bun


-continuarea tratamentului
-afebril
30.03.2017 -O2 terapie

-stare general bun


-continuarea tratamentului
-O2 terapie
-control radiologic
31.03.2017

21.04 22.04 23.04 25.04

TA/Hgmm 100/70 110/80 100/70 100/70


Puls/min 100 95 85 85

T. / C0 37,9 36,8 36,9 36,2

Resp./min 24 20 19 20

Urin + + + +

Scaun + + + +

Regim de mas comun comun comun comun

Bilet de ieire/ Scrisoare medical

Recomandri la externare:

1). regim alimentar normocaloric


2). evitarea efortului fizic intens
3). tratament medicamentos, hidratare corespunzatoare
4). control sistematic la medicul de familie