Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
RINOFARINGOTRAHEITA
AC
COORDONATOR TIINIFIC
Este format din fibre musculare striate i netede i are la adult o lungime de 20-25 cm.
Cnd msurtoarea se face endoscopic distana de la arcada dentar i pn la cardia este de
40 cm. Topografic esofagul prezint trei segmente:
La acest nivel exist ntre muchiul crico-faringian i constrictorul inferior al faringelui zone
slabe, determinate de reducerea musculaturii esofagiene; acestea au o form triunghiular i
sunt cunoscute sub denumirea de zona Laimer-Hakerman, unde este posibil s se formeze
diverticulii esofagieni cervicali [17,29]. n regiunea subhioidian esofagul, este situat median
i posterior fa de trahee i i menine aceast direcie pn n torace, cnd este deviat la
stnga pentru a intra n mediastinul posterior. Cu toate mijloacele de fixare i susinere,
esofagul este un organ extrem de extensibil i deplasabil, att n sens vertical ct i lateral.
Esofagul toracic are o lungime de 16-18 cm, un traiect descendent aproape rectiliniu i
descrie unele curburi n sensuri diferite:
Esofagul toracic prezint dou ngustri fiziologice: strmtoarea bronho-aortic (cea mai
important, determinat de pensarea esofagului ntre crosa aortei i bronhia stng, diametrul
transversal fiind de cca. 17 mm) i retracia diafragmatic. La nivelul strmtorii bronho-
aortice, se opresc de obicei corpii strini ptruni accidental n esofag; de asemenea este locul
unde se ntlnesc cel mai frecvent cancerele esofagiene i mai puin leziunile cicatriceale
[16,17,18].
Pilierul diafragmatic drept nconjur esofagul (fig.9.2) ca o cravat avnd rol n controlul
refluxului gastro-esofagian, contribuind mpreun cu membrana Bertelli i fibrele oblice
descrise de Willis i Helvetius, la meninerea unei funcionaliti corecte a complexului eso-
cardio-tuberozitar [2,7,11,16].
Esofagul abdominal este poriunea terminal a conductului. Situat sub diafragm, avnd o
lungime de 3-5cm i are un traiect oblic de la dreapta la stnga, terminndu-se la nivelul marii
tuberoziti gastrice prin orificiul cardial ce are o dispoziie oblic. La acest nivel esofagul i
fornixul formeaz un unghi ascuit, unghiul Hiss, care corespunde n profunzime unui pliu de
mucoas numit valvula lui Gubarov. Toate aceste elemente anatomice mpreun cu S.E.I. se
opun refluxului gastro-esofagian.
Musculatura esofagian este constituit din fibre musculare orientate n dou direcii
[6,7,16,20]:
- ptur muscular format din fibre longitudinale, paralele cu axul lung al esofagului;
- fibre musculare circumfereniale dispuse n 1/3 inferioar esofagului.
Musculatura esofagian este diferit n raport cu specia i localizarea pe esofag. Astfel, n 1/3
superioar este format din fibre musculare striate, iar n 1/3 inferioar, din fibre musculare
netede. Exist o zon de tranziie ntre aceste dou categorii de fibre, mai evident pe cele
circulare [16].
Ultimii 2,5 cm, difer anatomic i funcional de restul esofagului constituind sfincterul
esofagian inferior (S.E.I.) [2,16,13]. n structura acestuia se ntlnesc trei elemente
importante: fibre musculare, elemente nervoase i celule endocrine. Tonusul S.E.I. este o
proprietate a fibrelor musculare circulare care la acest nivel dezvolt o tensiune mai mare
dect restul esofagului i sunt mai sensibile la agonitii colinergici i adrenergici [9,12].
Libermann [15], consider c cele dou categorii de fibre se contract ntr-o manier
circular. Grosimea S.E.I. este inegal, fiind mult mai evident spre marea curbur gastric,
orientat oblic i acoperit de mucoasa gastric i/sau esofagian.
n repaus S.E.I. este contractat dar se relaxeaz la trecerea bolului alimentar. Petterson
[17], confirm importana fibrelor proximale oblice i a demonstrat c esofagul i fundusul
gastric se relaxeaz simultan n momentul deglutiiei. Aceasta demonstreaz c segmentul
funcioneaz ca o singur entitate, avnd un control neuro-endocrin comun. Cert este c S.E.I.
i ndeplinete funcia doar dac esofagul terminal se afl n abdomen. Funcionalitatea lui
dispare n momentul ascensionrii n torace, cum se ntmpl n herniile hiatale.
Muli autori [3,7,18], consider S.E.I. ca o entitate aparte fa de restul esofagului, fapt
susinut i de constatarea c fibra muscular are la acest nivel, un numr de mitocondrii i un
consum de oxigen mai mare.
Circulaia arterial - cele trei segmente ale esofagului au surse vasculare diferite n
raport cu situaia lor anatomic:
a. Segmentul cervical: La acest nivel sursele arteriale sunt simetrice i provin din artera
tiroidian inferioar i ramuri mici din carotida comun i subclavicular.
b. Segmentul toracic: Dei ramurile arteriale nu au calibru mare, sursele sunt diferite: din
arterele bronice, arterele esofagiene ramuri din aort precum i din arterele intercostale.
Studiile efectuate asupra circulaiei arteriale au stabilit c zonele din imediata vecintate a
traheei ca i partea inferioar sunt mai slab vascularizate; ca urmare eliberarea circular a
esofagului n timpul interveniilor chirurgicale poate determina leziuni ischemice.
c. Segmentul abdominal: Sursele arteriale sunt multiple, aceast parte fiind cea mai bine
vascularizat; arterele provin din coronara gastric, diafragmaticele inferioare i cteva
ramuri din trunchiul celiac i artera hepatic.
Circulaia venoas - venele corespund de obicei teritoriilor arteriale. i au originea n
poriunea submucoas i mucoas unde formeaz plexuri, mai dezvoltate n partea inferioar.
Venele mucoasei i submucoasei sunt conectate cu plexurile similare gastrice, iar n partea
superioar cu reeaua venoas submucoas faringian. Drenajul venos se face n venele
laringiene, tiroidiene superioare i inferioare, precum i n plexul venos faringian superficial
i venele vertebrale.
La nivelul segmentului toracic al esofagului exist o reea venoas muscular i ramuri care
strbat peretele i ajung la nivelul adventicei unde formeaz plexul venos periesofagian ce
acompaniaz nervul vag.
Venele azygos colecteaz sngele din jumtatea superioar a esofagului, iar n partea
inferioar sngele este drenat prin venele coronare gastrice i diafragmatice ctre sistemul
port. n acest fel se stabilete o important cale de derivaie porto-cav [8,9,17,20].
Circulaia limfatic - Canalele limfatice formeaz o reea bine dezvoltat la nivelul stratului
mucos i o alta la nivelul stratului muscular; ambele se continu cu cea faringian i gastric.
Vasele limfatice au o direcie ascendent avnd relaie cu ganglionii regionali, la nivelul
crora n cazul tumorilor maligne vor apare metastaze. Segmentul cervical i toracic superior
dau metastaze n ganglionii cervicali, tumorile esofagului toracic vor determina localizri
secundare n ganglionii traheo-bronici, mediastinali i diafragmatici, iar neoplaziile
segmentului inferior n ganglionii coronari, diafragmatici i celiaci.
ntreaga activitate esofagian este sub control nervos, hormonal i farmacologic. Inervaia
extrinsec a esofagului toracic i S.E.I. este autonom, prin fibre ce provin din nervii vagi,
simpatici i filete din nervul laringian pentru poriunea cervical. Majoritatea nervilor cranieni
trimit ramuri ctre esofag, dar mai ales nervii IX i XI , a cror penetrare n conduct este
strns legat de tipul de muchi pe care-l inerveaz: striat sau neted. n segmentul unde
predomin fibrele musculare netede ramurile ce inerveaz sunt dependente de receptori
adrenergici [2,11,16,18]. Intramural acestea formeaz plexurile mienterice Meissner i
Auerbach, care conin fibre mielinice i amielinice situate mai ales n zona muscular
circular. Majoritatea nervilor sunt sensibili la aciunea acetilcolinei, deci sunt colinergici i
mediaz excitaii pentru ambele tipuri de fibre musculare: longitudinale i circulare, prin
intermediul receptorilor M3; alii sunt capabili s medieze impulsurile nervoase
noncolinergice, nonadrenergice, inhibnd, n principal, stratul muscular circular.
Neurotransmitorul este considerat a fi oxidul nitric sau un nitrozo-component, dei exist i
alte substane implicate (V.I.P. polipeptid etc.). Excitaia colinergic pentru neuronul
intramural este de tip nicotinic, n timp ce, pentru celelalte forme, este de tip muscarinic.
Ambele tipuri de neuroni inerveaz fibrele musculare netede i S.E.I. [2,16,18].
Mecanismele de control ale activitii motorii esofagiene sunt localizate n sistemul nervos
central, periferic, n nervii intramurali i muchi. Activitatea nervoas la nivelul esofagului
este caracterizat de prezena mecanismelor voluntare i involuntare care acioneaz mpreun
n raport cu cele dou categorii de fibre musculare.
Aceast activitate nervoas poate fi influenat de diferii factori care vor determina din punct
de vedere fiziopatologic, tulburri de motilitate cu expresie clinic uneori important.
1.4. FIZIOLOGIE
Existena S.E.S. i S.E.I. previne aceast tulburare datorit existenei unui tonus bazal
prin contracie muscular, a crui determinare manometric arat o presiune ridicat. n
repaus, esofagul este nchis prin mecanisme sfincteriene de tip funcional. S.E.S. se contract
i mpiedic ptrunderea aerului n esofag n timpul respiraiei [2,3,11,16] iar tonusul este de
10-13 mmHg [16].
S.E.I. menine un tonus bazal care este inhibat de unda persistaltic primar
permind astfel trecerea alimentelor ingerate n stomac. Este de remarcat faptul c tonusul
sfincterian se adapteaz variaiilor presiunii intragastrice, a crui valoare este de 10-14 mmHg.
n general, dup deglutiie apare o relaxare complet a S.E.I cu o durat de 5-10 sec. urmat
de o contracie de 7-10 sec. [3,18]. Refluxului gastro-esofagian i se opune complexul
anatomo-funcional eso-cardio-tuberozitar, iar dac totui acesta se produce apare o und de
contracie secundar care va propulsa materialul refluat n stomac, esofagul fiind astfel
pstrat liber de orice coninut.
Etiopatogenie
Infeciile bacteriene primare ale rinofaringelui si ale traheei apar n 20% din cazuri i
sunt cauzate n principal de streptococi din grupa A. Bacteriile (S. pneumonie, S. aureus, H.
influenzae) determin obinuit infecii secundare i sunt rspunztoare mai ales de complicaii
(otite, sinuzite, pneumonii).
Un rol important n etiopatogenia acestei boli revine amigdalei faringiene (ce aparine
esutului limfatic perifaringian), care implicat cu uurin n procesul inflamator conduce
prin hipertrofie (vegetaii adenoide) la reducerea pn la obstrucie a cavumului rinofaringian.
Aceasta comport un obstacol n respiraia nazal i n drenajul mucusului, condiie ce
favorizeaz recurena infeciilor la acest nivel.
Anatomie patologic. Infecia viral determin edemul submucoasei, iniial cu infiltrat
mononuclear i ulterior cu polimorfonucleare; celulele epiteliale se altereaz i se
descuameaz eliminndu-se concomitent cu o cantitate crescut de mucus.
Tablou clinic. Primele semne sunt reprezentate de strnut, obstrucie nazal, rinoree si
tuse. Concomitent sunt prezente semne generale a cror intensitate variaz n raport cu vrsta
i gravitatea infeciei. Febra (39-400C) precede obinuit semnele locale, dureaz 1-3 zile i
poate antrena la debut convulsii febrile. Copilul este adesea iritabil, inapetent, uneori sunt
prezente vrsturi i scaune diareice. Obstrucia nazal mpiedic suptul, sugarul refuz
biberonul ceea ce poate antrena scdere ponderal.
La copilul mare semnele clinice sunt mai puin accentuate, febra este moderat, prezint
cefalee, mialgii, stare de ru, tuse, durere faringian. La examenul obiectiv narinele i buza
superioar pot fi tumefiate, rinoreea iniial seroas (coriza) devine muco-purulent dup 2-3
zile, faringele este difuz congestionat i acoperit de secreii vscoase care se scurg din cavum;
uneori la nivelul luetei i vlului palatin sunt prezente vezicule herpetiforme.
Rinita alergic care debuteaz fr febr, rinoreea este exclusiv seroas, se nsoete
de prurit nazal i conjunctival, iar mucoasa nazal este palid;
Complicaii
Otita medie cataral sau supurat produs prin propagarea infeciei prin trompa lui
Eustachio este complicaia cea mai frecvent la sugar i copilul mic (25%).
Complicaiile apar ndeosebi dup ziua a 3-a de boal, pentru diagnostic fiind necesare
examenul otoscopic, radiografia toracelui i examenul de urin.
Tratament
izolarea copilului este absolut necesar, deoarece orice rinofaringit este contagioas,
iar bolnavul este expus la suprainfecii bacteriene;
Secreiile abundente vor fi aspirate cu o sond Nlaton fin sau cu o pomp mic de
cauciuc.
-aspirin 30-50mg/kg/zi, 1-3 zile (la copil mic pericol de sindrom Reye).
-Ampicilin 100mg/kg/zi i.m. sau Amoxicilin 10-15mg/kg/doz x 3/zi p.o., 3-5 zile.
Faringitele sunt infecii acute febrile care afecteaz preponderent sau exclusiv faringele
sau amigdalele palatine, deseori intereseaz ambele formaiuni anatomice (faringoamigdalit).
Cele mai multe sunt boli primare reprezentnd principala manifestare a infeciei. O
parte dintre angine apar n cursul unor infecii sistemice, la debutul lor (febre eruptive) sau n
cursul evoluiei acestora.
Etiologie.
n circa 85% din cazuri etiologia este viral n ordinea frecvenei fiind implicate
adenovirusurile tip 1, 2, 3, 5, VSR, virusurile parainfluenzae i influenzae, Coxsackie tip A,
Epstein-Barr, herpes simplex, rinovirusuri.
Un numr foarte mic de angine acute sunt cauzate de alte bacterii: H. influenzae tip b,
S. pneumoniae, S. pyogenes, N. meningitidis, care se gsesc normal n flora rinofaringian,
infecia viral favoriznd nmulirea i exacerbarea virulenei acestora (tabelele 3.2 i 3.3).
Colonizarea faringian crescut cu bacili gram-negativi (Klebsiella, Enterobacter, P.
aeruginosa), mycoplasme i fungi apare n situaii rare (la distrofici, dup tratamente
prelungite cu imunosupresive).
Sursa de infecie este bolnavul precum i purttorul sntos sau convalescent; calea de
transmitere este aerian prin picturi ce conin secreii respiratorii i germeni.
Tablou clinic
Anginele bacteriene debuteaz brusc cu febr nalt, frisoane, curbatur, uneori stare
toxic, dureri la deglutiie, vrsturi, dureri abdominale. Aceste simptome generale, n special
disfagia, se pot intensifica pn la imposibilitatea de alimentare cu trismus ca n flegmonul
periamigdalian.
-angina pultacee (alb) este obinuit streptococic, dar poate fi produs i de alte
bacterii sau virusuri (VEB); se prezint local cu depozite purulente cu aspect folicular sau
criptic, la care se asociaz obligatoriu adenopatia satelit dureroas i semne generale
accentuate;
% %
Bacterii 30 Bacterii
Virui 60 Adenovirus
Chlamydia 5
Complicaii
Formele de angin viral dau foarte rar complicaii. Anginele streptococice pot da:
Copiii cu infecii acute streptococice recurente (> 3 episoade n decurs de 6 luni) vor
primi tratament profilactic cu Penicilin V 200 mg/kg/zi/2 n sezonul rece.
3.1.3. Alimentarea
Va fi adaptat perioadei de evoluie a bolii. n perioada febril regimul hidro-
zaharat, iar cnd fenomenele acute dispar se va trece la o alimentaie echilibrat.
n perioada febril regimul va fi compus din lichide (ceaiuri, lapte, suc de fructe)
sau alimente lichide (sup de legume cu orez i gri).
3.1.3.Supravegherea pacientului
Supravegherea pacientului este una din sarcinile cele mai importante ale
asistentei medicale. Observaia medicului este discontinu, intermitent; el vede
pacientul numai la vizite sau cu ocazia aplicrii unor tratamente, n restul zilei,
pacientul se gsete sub supravegherea asistentei, care trebuie s culeag toate
datele relativ la starea general i la evoluia bolii sale. Asistenta trebuie s
raporteze medicului tot ce observ n cursul zilei la pacient, nsa, pentru ca
informaiile ei s fie ntr-adevr complete i valoroase, ea trebuie s tie s fac
observaii sistematice, metodice i s cunoasc ce anume trebuie s observe.
1. Comportamentul pacientului.
Dac starea pacientului este mai puin grav, el i pstreaz n pat o atitudine
asemntoare cu aceea a unei persoane sntoase. Musculatura i pstreaz
tonicitatea s normal, poziia fiind dirijat de micrile sale active. Se spune c
pacientul st n pat n poziie activ.
Pulsul se va lua, la pacienii spitalizai, n mod regulat de dou ori pe zi, iar
frecvena lui va fi notat pe foaia de temperatur. La cererea medicului sau n
scop de orientare, luarea pulsului se va efectua i de mai multe ori.
n mod constant, frecvena pulsului crete paralel cu temperatura. Pentru
fiecare grad de temperatur, pulsul crete cu 8-10 pulsaii pe minut. Pe foile de
temperatur, curba de temperatur i curba pulsului merg de obicei paralel.
Frecvena respiraiei crete n stri febrile din cursul bolilor infecioase acute, n
bolile care reduc suprafaa respiratorie ca n pneumonii, n toate aceste cazuri,
hematoza fiind deranjat, organismul caut s compenseze deficitul de oxigen
prin creterea frecvenei respiraiei.
EXAMENUL FUNCIONAL
Examenul de laborator
d) Examenul histopatologic
e) Alte examene:
- examenul de urin;
- examenul copraparazitologic;
- EKG;
- scintigrafie.
Examene complementare:
examenul oftalmologic;
neuropsihic;
examenul dermatologic;
examenul oncologic.
3.2.2.Rolul asistentei medicale in administrarea
medicamentelor
3.3.1.Puncia venoasa
Definiie
Puncia venoasa reprezint crearea unei ci de acces ntr-o vena prin intermediul
unui ac de puncie
Scop
-venele antebraului
-venele femurale
Pregatirea punciei
Materiale-de protectie
Alte materiale
-se aseaza intr-o pozitie confortabila atat pentru pacient,cat si pentru persoana
care executa punctia (decubit dorsal)
-se ficxeaza vena cu policele mainii stangi,la 4-5 cm sub locul punctiei,exercitand
o usoara compresiune si tractiune in jos asupra tesuturilor vecine
-se fixeaza seringa, gradatiile fiind in sus , acul atasat cu bgizoul in sus , in mana
dreapta ,intre policele si restul degetelor
-se indeparteaza staza venoasa dupa executarea tehnicii prin desfacerea garoului
si a pumnului.
-se comprima locul punctiei 1-3 minute, bratul fiind in pozitie verticala
-eprubetele se eticheteaza
Accidente
-ameteli,paloare , lipotimii
Tehnica de recoltare
- Se preleva:
un tampon simplu fara mediu de transport, din care se va efectua testul rapid
pentru detectarea antigenului streptococic de grup A;
Diagnosticul de laborator
Sex: M
Insotitor: mama
Anamneza
d) comportamente: -
e) medicaie: sambutamol
Istoricul bolii:
Examen obiectiv
Facies: expresiv
Tegumente: cianotice
Mucoase: vineii
Fanere: fr modificare
Examene laborator
Urina Rezultate
Bil negativ
UBG normal
KET negativ
ASC negativ
Gen normal
Pro negativ
ery negativ
PH 5
NIT negativ
Leu negativ
SG 1.025
Rx pulmonar:
Fara modificari decelabile
Foaie de evoluie i tratament
-monitorizare
22.03.2017
-stare general alterat
-continuarea tratamentului.
-rtg.pulmonar
-afebril
- O2 terapie
Puls/min 67 70 75 69
Resp./min 18 16 18 20
Urin + + + +
Scaun - - + +
Recomandri la externare:
Numele: A. Prenumele: Z.
Sex: F
Insotitor : mama
- varsaturi
Anamneza
comportamente: nelinistita
Istoricul bolii:
Pacienta se prezinta cu stare generala alterata, semne de alergie, cu care s-a mai
confruntat in trecut.
Examenul clinic general
Examen obiectiv
Facies: expresiv
Mucoase: palide
Examene laborator
Urini Rezultate
Bil negativ
UBG normal
KET negativ
ASC negativ
Gen normal
Pro negativ
ery negativ
PH 6
NIT negativ
Leu negativ
SG 1.082
14.01.2017 -monitorizare
-stare general alterat
-continuarea tratamentului.
-rtg.pulmonar
-afebril
- O2 terapie
Resp./min 25 19 18 18
Urin + + + +
Scaun - + + +
Recomandri la externare:
Numele: K Prenumele: C
Sex: M
Istoricul bolii:
Examenul clinic general
Examen obiectiv
Facies: expresiv
Tegumente: cianoz
Mucoase: palide
Examene laborator
Urina Rezultate
Bil negativ
UBG normal
KET negativ
ASC negativ
Gen normal
Pro negativ
ery negativ
PH 5
NIT negativ
Leu negativ
SG 1.09
Rtg pulmonar:
Foaie de evoluie i tratament
29.03.2017 -monitorizare
-stare general alterat
-continuarea tratamentului.
- O2 terapie
Resp./min 24 20 19 20
Urin + + + +
Scaun + + + +
Recomandri la externare: