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RESUMEN
La peste neumnica es una forma clnica de peste, de baja frecuencia y alta letalidad, transmitida por la inhalacin directa
de Yersinia pestis proveniente de un animal o de persona a persona. Objetivo. Describir las caractersticas clnicas y
epidemiolgicas de los casos de un brote de peste neumnica primaria humana en el norte de Per. Materiales y
mtodos. Se revisaron las historias clnicas de los casos confirmados de peste neumnica primaria presentados en un
brote ocurrido en la regin de La Libertad, en el mes de julio de 2010, asimismo, se efectu la bsqueda e investigacin
de contactos. Resultados. Se identific el caso ndice y tres casos adicionales, de estos ltimos, dos fueron infecciones
intrahospitalarias relacionadas con el caso ndice. La presentacin clnica inicial se caracteriz por fiebre de inicio sbito,
escalofros, mialgias y dolor torcico y evolucin en menos de 24 horas a hipotensin arterial y cianosis. El inicio del
tratamiento especfico vari de 2 a 12 das, observndose que los casos con inicio precoz de tratamiento tuvieron un
mejor resultado clnico. La letalidad fue de 50% (2/4). Conclusin. Se evidenci la transmisin intrahospitalaria de peste
neumnica en el Per con manifestaciones graves y alta letalidad.
Palabras clave: Peste neumnica; Yersinia pestis; Infeccin intrahospitalaria; Transmisin de enfermedad infecciosa de
paciente a profesional; Brotes; Per (fuente: DeCS BIREME).
1
Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
2
Hospital Regional Docente de Trujillo, Gobierno Regional de La Libertad. Trujillo, Per.
3
Hospital Vctor Lazarte Echegaray, EsSalud. Trujillo, Per.
4
Direccin Regional de Salud La Libertad, Gobierno Regional de La Libertad. Trujillo, Per.
a
Mdico Infectlogo; b Bilogo; c Magster en Salud Pblica; d Mdico internista; e Mdico Epidemilogo; f Mdico pediatra.
Recibido: 20-08-10 Aprobado: 15-09-10
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En cuanto a la evolucin de esta enfermedad, entre el 5 y localizadas de necrosis y cavitacin, efusin pleural y sn-
15% de pacientes con peste bubnica y septicmica de- drome de dificultad respiratoria del adulto (16-19). Es posible
sarrollan secundariamente compromiso pulmonar peste encontrar diarrea, agitacin, postracin y coma (20); esta
neumnica secundaria, donde predomina la neumona forma de peste tiene una alta tasa de letalidad (14,21), es por
fulminante (8). La peste neumnica primaria es adquirida eso que el tratamiento debe ser instaurado de inmediato
por la inhalacin de gotas infectivas de personas o ani- (3)
. El diagnstico diferencial debe incluir a infecciones gra-
males y rara vez por exposicin accidental con aerosoles. ves por leptospiras, hantavirus, rickettsias, fiebre Q, neu-
Estudios en primates sugieren que la dosis infectiva para monas adquiridas en la comunidad e infecciones virales
peste neumnica primaria vara entre 100 a 20 000 baci- respiratorias como la influenza A(H1N1).
los (8); sin embargo, se ha reportado que la inhalacin o in-
yeccin intradrmica de solo diez bacilos puede ocasionar Luego de 12 aos de silencio epidemiolgico en La
infeccin humana (9). Otros modelos animales indican la Libertad, en septiembre de 2009 se notific diecisis
importancia del tamao de la partcula en las manifesta- casos de peste bubnica en el distrito de Casa Grande,
ciones clnicas (10), la distancia entre las personas para el provincia de Ascope y, en abril de 2010, cinco casos
contagio (menos de dos metros de distancia de un pacien- de peste bubnica y un caso de peste septicmica
te tosedor) (11,12) y la presencia de factores de virulencia de en el distrito de Chicama en la misma provincia. Una
la bacteria como el activador de plasmingeno (Pla) (13). intervencin conjunta del Instituto Nacional de Salud
(INS) y la Gerencia Regional de Salud La Libertad logr
La peste neumnica primaria tiene un periodo de latencia aislar Y. pestis en muestras colectadas de roedores,
individual de 4,3 1,8 das, y un periodo de infeccin de pulgas, canes y gatos de la provincia de Ascope, La
2,5 1,2 das (2), con lo que el periodo de incubacin suele Libertad entre los meses de mayo a julio de 2010.
ser muy corto, de pocas horas a tres das, aunque se ha
reportado que en humanos puede ser hasta de 21 das Nuestro estudio tiene como objetivo describir las
(14)
. Se caracteriza clnicamente por dos estadios clnicos, caractersticas clnicas y epidemiolgicas de los casos
el primero marcado principalmente por escalofros, fiebre de peste neumnica primaria presentados durante el
alta, malestar general, cefalea intensa, nuseas, vmitos, brote en la regin La Libertad en julio de 2010.
mareos probablemente de origen central (14,15) (presumi-
blemente secundario a toxinas bacterianas), disminucin
del apetito y sed aumentada, con la tos usualmente au- MATERIALES Y MTODOS
sente. La duracin de este estadio es variable, pero ge-
neralmente es de 24 horas. El inicio del segundo estadio REA DE ESTUDIO
est definido por la presencia de tos seca al inicio, lue-
go expectoracin escasa que se incrementa rpidamen- La regin La Libertad est ubicada en la zona noroccidental
te hasta la aparicin de hemoptisis, la fiebre llega a ser de Per. Tiene una superficie de 25 569, 67 km2, y una
contina (frecuentemente alrededor 39,4 C), desarrollo poblacin estimada para el ao 2010 de 1 746 913
de disnea, cianosis (caracterstico de este estadio) y la habitantes (22) (Figura 1). Cuenta con tres hospitales de
muerte, que ocurre con frecuencia debido a falla cardia- nivel de complejidad III-1, entre los que se encuentran el
ca. Las complicaciones pulmonares pueden incluir reas Hospital Regional Docente de Trujillo con 248 camas (23).
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Contacto. Todas las personas que estuvieron a menos Los sntomas iniciales fueron fiebre de inicio sbito, esca-
de dos metros de distancia de un paciente con peste neu- lofros, mialgias y dolor torcico; en menos de 24 horas
mnica desde que inici sus sntomas hasta las 48 horas presentaron hipotensin y cianosis. La mediana de leu-
luego de haber iniciado el tratamiento especfico (20). cocitos fue 12 500 cl/mm3 (Rango: 10 300-16 800 cl/
mm3) y de las formas inmaduras 19% (Rango: 9-32%).
PRUEBAS DIAGNSTICAS Todos los cultivos de hisopado farngeo fueron negativos.
El PCR en hisopado farngeo fue positivo para Y. pestis
Las pruebas de laboratorio se realizaron en el Centro en los cuatro casos. En los cuatro casos hubo incremento
Nacional de Salud Pblica del Instituto Nacional de de los ttulos de anticuerpos en muestras pareadas. La
Salud (INS) en Lima, Per, y fueron las siguientes: prueba inmunocromatogrfica para la fraccin F1 de Y.
1) Aislamiento de Y. pestis por cultivo e identificacin pestis fue positiva en muestras sricas del caso 0 y caso
por caracterizacin bioqumica, PCR y faglisis (25). 2 (Tabla 1).
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Tabla 1. Caractersticas clnicas y epidemiolgicas de los casos de peste neumnica presentados en el regin de La
Libertad, 2010.
A todos se les administr tratamiento con estreptomicina contenida en las tablas, otros exmenes de laboratorio
y cloranfenicol, en dos casos se incluy adems, realizados al ingreso fueron creatinina 1,2 mg/dL,
moxifloxacina y en uno cotrimoxazol. Las complicaciones amilasa 31 U/L, pH: 7,397, PCO2: 24,8 mmHg, PO2: 52,7
que presentaron fueron choque sptico en tres de mmHg, HCO3-: 15,4 mmol/L, Na+: 134,4 mmol/L, K+: 2,95
los pacientes, sndrome de dificultad respiratoria del mmol/L, lactato: 1,7 mmol/L, urea: 59,9 mg/dL, Ca++:
adulto en tres de los casos, asimismo, tres sufrieron 0,92 mmol/L, en la coloracin Zielh Neelsen de esputo
una infeccin intrahospitalaria por otros grmenes, no se observ BAAR.
dos tuvieron neumotrax secundario, la hemoptisis se
present solamente en un caso; falla heptica y efusin La radiografa de trax, tomada al ingresar, mostraba
pleural en uno de ellos. El inicio del tratamiento especfico una radiopacidad heterognea multilobar izquierda con
vari de 2 a 12 das. La letalidad fue de 50%. broncograma areo (Figura 2). El diagnstico inicial
fue insuficiencia respiratoria aguda grave por probable
DESCRIPCIN DETALLADA DE LOS CASOS influenza A H1N1 y se inici tratamiento con oseltamivir.
A las 12 horas de ingreso, debido al deterioro de la
Caso 0 (Caso ndice). paciente, se solicit soporte ventilatorio en la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI), adems, de vasopresores y
Mujer de 29 aos de edad, procedente de la localidad antibiticos de amplio espectro por siete das (incluyendo
de Mariposa Leiva, distrito de Chocope, provincia de levofloxacino).
Ascope, La Libertad, que acudi con cuatro das de
fiebre, escalofros, mialgias, malestar general y cefalea. A los seis das de hospitalizacin el resultado de influen-
El da de admisin se agreg disuria, poliaquiuria, disnea, za A H1N1 fue negativo. Se sospech de peste neu-
dolor abdominal y torcico retroesternal izquierdo de mnica debido a que un estudio previo realizado por el
moderada intensidad. Adicionalmente a la informacin Instituto Nacional de Salud, haba reportado aislamien-
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Tabla 2. Caractersticas clnicas de los casos de peste neumnica presentados en el regin de La Libertad, 2010
* Se indic levofloxacino a los cinco das de inicio de los sntomas como parte de la terapia emprica, por la sospecha de neumona atpica.
** Automedicado con levofloxacino VO a los dos das de inicio de los sntomas.
SDRA: sndrome de dificultad respiratoria del adulto; NIH: neumona intrahospitalaria; SAVR: Staphylococcus aureus vancomicina resistente;
PAPR: pseudomonas aeruginosa panresistente; NAC: neumona adquirida en la comunidad; MR: mscara con bolsa de reservorio.
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to de Y. pestis en roedores en los distritos de Chocope, caso 0 sin equipo de proteccin personal. Tuvo contacto
Ascope, Casa Grande, Chicama y Razuri; adems, se directo con el caso ndice en dos oportunidades (30
haba reportado casos confirmados de peste bubnica minutos y 15 minutos), en un ambiente de emergencia
en el distrito de Chicama, a 20 km de la localidad de la destinado a aislamiento respiratorio de aproximadamente
residencia del caso 0. Dos das despus de tomar las 20 m2 de superficie, con pobre ventilacin, con un
muestras respectivas, la prueba inmunocromatogrfica ventilador domstico permanentemente encendido.
para la fraccin F1 de Y. pestis en hisopado farngeo y Luego de dos das present fiebre (40 C), tos, dolor de
hemaglutinacin pasiva en suero fue positiva para peste garganta, congestin conjuntival y congestin farngea; se
y se evidenci seroconversin del ELISA IgG (Tabla 1). automedic con oseltamivir y levofloxacino sin presentar
Retrospectivamente, el hisopado nasofarngeo inicial co- mejora. Al cuarto da del inicio de enfermedad se agreg
lectado en la admisin fue positiva a Y. pestis por PCR. taquipnea, astenia, mialgias, malestar general, dolor
torcico moderado. Al momento de la admisin present
La prueba de ELISA IgM para Hantavirus, Oropuche y en- hipotensin (PA imperceptible) e hipoxia (SatO2: 93%)
cefalitis equina venezolana fue negativa. Se inici trata- (Tabla 2), por lo que fue referido a la UCI del hospital
miento con estreptomicina IM, cloranfenicol y moxifloxaci- de EsSalud Vctor Lazarte Echegaray de Trujillo para
no EV por diez das. A los 13 das de hospitalizacin curs soporte avanzado. En las pruebas de laboratorio se
con neumotrax secundario y neumona intrahospitalaria. encontr leucocitosis con desviacin izquierda (Tabla 2),
En un aspirado bronquial obtenido por fibrobroncoscopa creatinina 2,2 mg/dL, pH: 7,438, PCO2: 20,8 mmHg, PO2:
se aisl Staphylococcus aureus vancomicina-resistente y 66,4 mmHg, HCO3-: 14,2 mmol/L, Na+: 142 mmol/L, K+:
Pseudomonas aeruginosa carbapenem-resistente, se ini- 3,33 mmol/L, lactato: 4,4 mmol/L, urea: 64,7 mg/dL, Ca++:
ci tratamiento con linezolid y meropenem a dosis plenas. 0,81 mmol/L, en la coloracin Zielh Neelsen de esputo
Muri a los 36 das de hospitalizacin en la UCI. no se observ BAAR. Los hallazgos radiogrficos se
muestran en la Figura 3, asimismo, se presenta imgenes
Al realizar la visita domiciliaria, los familiares y los vecinos tomogrficas en este caso (Figura 4).
no refirieron epizootias. Sin embargo, se encontr un gato
pequeo muerto de aproximadamente tres meses de edad El diagnstico inicial fue de choque sptico secundario a
a 40 metros del domicilio del caso y otro gato pequeo de neumona lobar con disfuncin renal. Se inici tratamiento
aproximadamente dos meses de edad aparentemente con oseltamivir y antibiticos de amplio espectro.
sano, pero con ganglios cervicales hipertrficos que fue A los seis das de iniciado los sntomas la prueba de
capturado y sacrificado. El cultivo y PCR de tejidos de hemaglutinacin pasiva en suero fue positiva para peste
este gato fue negativo a Y. pestis. y se evidenci seroconversin del ELISA IgG (Tabla 1). La
prueba rpida para la deteccin inmunocromatogrfica
Caso 1. de la fraccin F1 de Y. pestis en suero fue no reactiva,
el PCR de suero e hisopado farngeo fueron negativos
Mdico residente de 35 aos de edad, procedente de a Y. pestis. La prueba de ELISA IgM fue negativa a
Trujillo, dos das previos al inicio de sntomas evalu al Hantavirus, Oropuche y encefalitis equina venezolana;
Figura 2. Radiografa de trax al momento de admisin del Figura 3. Radiografa de trax al momento de la admisin en el
caso 0, donde se observa radiopacidad heterognea multilobar caso 1, en la cual se observa radiopacidad homognea basal de-
en campo pulmonar izquierdo, con broncograma areo y recha con borramiento de la silueta cardaca.
pinzamiento de los arcos costales
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el PCR en tiempo real para influenza A H1N1 negativo, El diagnstico inicial fue insuficiencia respiratoria aguda
IFI y cultivo viral fue negativo para virus respiratorios, grave por neumona necrotizante; se inici tratamiento
y la serologa negativa a Legionella, Mycoplasma y con oseltamivir y antibioticoterapia de amplio espectro.
Chlamydia. Se inici tratamiento con estreptomicina IM, A las 12 horas de ingreso present mayor deterioro
cloranfenicol EV y cotrimoxazol por SNG por diez das. general y fue transferido a la UCI. A los tres das de
Curs con sndrome de dificultad respiratoria del adulto, hospitalizacin se sospech de peste neumnica y se
falla heptica que evolucion favorablemente. Fue dado inici tratamiento especfico con estreptomicina IM,
de alta a los 21 das de hospitalizacin. cloranfenicol y moxifloxacino EV por diez das. La prueba
inmunocromatogrfica para deteccin de la fraccin
Caso 2. F1 de Y. pestis en suero, PCR en hisopado farngeo y
hemaglutinacin pasiva en suero fueron positivos para
Estudiante de medicina de 21 aos de edad, sexo peste humana, adems, se evidenci seroconversin
masculino, procedente de Trujillo, que evalu al caso de ELISA IgG (Tabla 1). Los resultados de PCR
0 sin uso del equipo de proteccin personal. Las para influenza A H1N1 e IFI para virus respiratorios
caractersticas del contacto con el caso ndice no estn fueron negativos. La prueba de ELISA IgM para
bien determinadas; sin embargo, se presume que son Hantavirus, Oropuche y encefalitis equina venezolana
similares a las del Caso 1. Inici la enfermedad al tercer fue negativa. El HBsAg fue no reactivo. El PCR para
da del contacto, y a las 24 horas fue admitido en la Mycobacterium tuberculosis en aspirado bronquial
unidad de emergencia. Los sntomas iniciales fueron obtenido por fibrobroncoscopa fue positivo. A los 12
malestar general, cefalea moderada, fiebre (39,7 C), das de hospitalizacin la procalcitonina se normaliz
escalofros, tos seca. A las tres horas de la admisin se (0,9 ng/mL). Evolucion con neumotrax secundario y
agreg dolor farngeo, tos con expectoracin, dificultad sndrome de dificultad respiratoria del adulto y fstula
respiratoria. Dos horas despus present hemoptisis pleuroparenquimal. Se le realiz una traqueostoma
moderada (aproximadamente 300 mL), mayor disnea, para continuar con soporte ventilatorio; sin embargo,
hipotensin (60/40 mmHg) e hipoxia (SatO2: 94%). En falleci a los 55 das de hospitalizacin en la UCI.
las pruebas de laboratorio present leucocitosis con
desviacin izquierda (tabla 2), creatinina 1,3 mg/dL, Na+ Caso 3.
145,7, K+ 3,68, Ca++ 0,75, en la coloracin Zielh Neelsen
de esputo no se observ BAAR, la prueba de ELISA Nio de cinco aos de edad, hermano del caso 0, ambos
para VIH fue no reactivo, procalcitonina srica 24,6 compartan el mismo dormitorio. Inici los sntomas cua-
ng/mL. La radiografa de trax mostr radiopacidades tro das antes del ingreso hospitalario con fiebre (39 C),
heterogneas multilobares en ambos campos escalofros, tos, dolor farngeo, malestar general; el
pulmonares con broncograma areo (Figura 5 y 6). diagnstico inicial fue infeccin respiratoria aguda, por
Figura 4. Tomografa Axial Computarizada de trax al momento de admisin en el caso 1, donde se observa
consolidacin ms atelectasia en lbulo medio, con broncograma areo en segmentos 7 y 10.
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DISCUSIN
Figura 5. Radiografa de trax durante la admisin en el caso 2,
donde se evidencian radiopacidades heterogneas multilobares Describimos cuatro casos de peste neumnica primaria
en ambos campos pulmonares con broncograma areo. confirmadas por presentacin clnica compatible
en reas con circulacin de Y. pestis demostrada y
lo que indicaron tratamiento sintomtico sin presentar seroconversin de ttulos de anticuerpos anti Y. pestis
mejora. La fiebre persista y se agreg tos persistente, en muestras pareadas mediante tcnica de ELISA IgG
respiracin rpida, dolor torcico moderado, soplo tub- con ttulos 1/800 en la segunda muestra. La prueba
rico en hemitrax derecho y cianosis. Fue hospitalizado inmunocromatogrfica de la fraccin F1 de Y. pestis
en un Hospital Nivel II para manejo y soporte oxigena- ha demostrado ser muy sensible (100%) y especifica
torio. Las pruebas de laboratorio indicaron leucocitosis (100%) en estudios previos (28); sin embargo, en nuestra
con desviacin izquierda (Tabla 2), VSG: 50 mm/h, PCR: serie slo dos casos (50%) fueron positivos; los otros
3,2 U/L. La radiografa de trax mostr una radiopacidad dos casos con pruebas negativas haban recibido terapia
homognea basal derecha con prdida de la delimita- antibitica previa.
cin de la silueta cardaca (Figura 7). A los cinco das
de enfermedad, se inici tratamiento con estreptomicina Se ha reportado que el PCR tiene baja sensibilidad
IM, cloranfenicol EV y ceftriaxona EV, por ser contacto (<50%) y alta especificidad (100%) (27), en esta serie
del caso 0. de casos todos tuvieron PCR reactivo a Y. pestis en
Figura 6. Tomografa axial computarizada de trax al momento de admisin en el caso 2, donde se presentan imgenes de
condensacin mltiples en ambos campos pulmonares, con atelectasias segmentarias y subsegmentarias, broncograma areo con
infiltrado intersticio-alveolar difuso a predominio de campo pulmonar izquierdo.
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el virus de influenza pandmico es correcto desde el y el tratamiento antibitico especifico debe ser iniciado lo
punto de vista clnico y epidemiolgico, por lo que todos ms precoz posible. Asimismo, es una causa potencial
los casos inicialmente fueron tratados como neumonas de brotes intrahospitalarios en personal de salud que no
adquiridas en la comunidad e influenza pandmica A cumple los criterios universales de control de infecciones
H1N1, que posteriormente fueron descartados, como y bioseguridad.
ocurri con el brote de peste neumnica de Oakland
(1919) (30). Nuestro sistema de salud demor en hacer la A inicios del siglo XXI y con la tecnologa desarrollada
correlacin con el contexto epidemiolgico de la regin, para obtener confirmaciones diagnsticos tempranos,
donde ya haba informacin de la circulacin de la Y. an observamos formas graves de peste como es la
pestis en roedores, gatos, canes y sus pulgas (31) y el forma neumnica, que a pesar de contar con antibiticos
antecedente de un brote de peste bubnica y un gato de amplio espectro no logramos disminuir la gravedad
con diagnstico de peste neumnica, con alto riesgo de la enfermedad, quedando muchas interrogantes
de la ocurrencia de casos de peste neumnica primaria por responder sobre la evolucin trpida y el manejo
en humanos. Los servicios de salud no se encontraban adecuado de las complicaciones producidas.
preparados para enfrentar esta situacin, no tenan
experiencia en el diagnstico y tratamiento de casos de AGRADECIMIENTOS
peste neumnica. La sospecha de peste neumnica,
fue realizada mediante una accin colaborativa y A Vctor Alberto Laguna-Torres, por la revisin crtica
multiinstitucional de la GERESA y un equipo de del texto y comentarios tcnicos del presente artculo. A
investigacin del Instituto Nacional de Salud. Melvin Castro Prieto por su apoyo con la lectura de las
imgenes radiogrficas. A Pedro Daz Camacho, Presi-
La droga de eleccin de la peste neumnica es la dente del Comit de Prevencin y Control de Peste en La
estreptomicina; sin embargo, hay estudios que evidencian Libertad, por el apoyo logstico brindado. A los mdicos
la efectividad de la gentamicina y tetraciclinas (32). El tratantes de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospi-
cloranfenicol tambin es considerado efectivo, y por sus tal Regional Docente de Trujillo: Rmulo Contreras, Mara
propiedades de penetracin a tejidos es el antibitico de Hinojosa, Flix Evangelista y Percy Abanto, as como a
eleccin en casos de meningitis (33), pleuritis, endoftalmitis y los mdicos tratantes de la Unidad de Cuidados Intensi-
miocarditis (4). Algunos estudios que usaron ciprofloxacino, vos del Hospital de EsSalud Vctor Lazarte Echegaray:
gatifloxacino y moxifloxacino han mostrado un incremento Jorge Garca, Iliana Paredes, Roxana Honorio, Germn
en la sobrevida de ratones con peste neumnica que fueron Gastelo, Abel Arroyo, Ronald Rodrguez y William Hilares
infectados experimentalmente (34-37), sin embargo, no se por su arduo sacrificio en la evaluacin y manejo de los
han realizado ensayos clnicos en humanos. Las guas pacientes descritos en el presente artculo.
de manejo de OMS y BICHAT sugieren monoterapia con
estreptomicina o gentamicina, basados en experiencias Fuente de Financiamiento
de manejo de peste bubnica, septicmica y neumnica Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
(38)
. La utilizacin de terapia combinada en nuestros casos,
incluyendo fluoroquinolonas, no evidenci mejor evolucin Conflictos de Inters
clnica en comparacin al uso de terapia combinada de
Los autores declaran no tener conflictos de inters en la
cloranfenicol y esptreptomicina. Sin embargo, al parecer,
publicacin de este artculo
el inicio precoz de tratamiento si tuvo un efecto sobre la
sobrevida (dos das para los pacientes que sobrevivieron
versus cuatro y 12 das para los que fallecieron). REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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