35. FRACTURAS EXPUESTAS.

Antecedentes.
La aseveracin hecha por Hipcrates, La Guerra es la nica Escuela
Adecuada para los Cirujanos. Podemos aplicarla por analoga a la
Sobrepoblacin del rea Metropolitana con ms de 20 millones de habitantes, el
impulso tecnolgico con vehculos ms veloces y frgiles, poca capacitacin en la
industria, la psima educacin vial tanto de conductores como de peatones , el
alcoholismo y la creciente violencia social , actualmente son la Mejor Escuela que
existe para el Cirujano dedicado al Trauma .
Protocolo de manejo de la fractura expuesta.
Fundamentos bsicos en el tratamiento de toda fractura abierta.
1.- Evitar la infeccin.
2.- Favorecer la consolidacin de los tejidos blandos y seos.
3.- Rehabilitacin precoz.
4.- Reintegrar al paciente a su vida productiva, social y familiar en el menor
tiempo posible y sin secuelas.
Fases de atencin pre-hospitalaria.
1.- En el sitio del accidente:
Labor desarrollada por paramdicos, que deben estar entrenado en el manejo inicial
de este tipo de lesiones, una vez efectuadas las maniobras de reanimacin si el caso
lo requiere, deben proteger las fracturas abiertas mediante la alineacin longitudinal
del segmento, cubrir las heridas de exposicin con apsitos estriles ( no aplicar
antispticos locales ) inmovilizacin del o los segmentos mediante frulas o sacos de
arena y el traslado del lesionado a los Hospitales dedicados a la Atencin del Trauma
no al ms cercano ya que se pierde tiempo valioso en el tratamiento de estos
pacientes y no en pocas ocasiones la vida por falta de personal entrenado e
instalaciones inadecuadas para el tratamiento de esta patologa.
Fase de atencin a nivel hospitalario.
1.- En urgencias.
Toda fractura abierta debe ser considerara como Urgencia Quirrgica , con
atencin integral desde su ingreso de acuerdo a la Academia Americana de Cirujanos
ATLS . Fase de evaluacin inicial con reanimacin simultanea, mediante va area
permeable, ventilacin con control de la columna cervical, circulacin con control de
hemorragia aparente y estado neurolgico .
Evaluacin secundaria, sistema msculo-esqueltico completo y cavidades, con el
paciente desnudo de cabeza a pies.
Si existe sospecha o certeza de fractura abierta esta deber ser explorada
con tcnica estril, ( cubculo aislado, bata , gorro, cubre boca y guantes).
1.- Exploracin de la herida.
Anotar claramente en el expediente clnico :
a.- Localizacin; regin y segmento anatmico lesionado.
b.- dimensiones de la herida en centmetros.
d.- bordes de la herida ( ntidos, irregulares, contusos , viables o necrticos).
c.- si existe exposicin sea.
e.- presencia de cuerpos extraos ( tierra, pasto, asfalto, tela, etc.)
f.- estado vascular y neurolgico distal del segmento.
En este paso es recomendable tomar una fotografa clnica instantnea de la herida y
anexarla al expediente clnico , que evita revisiones continua de la herida, que
conllevan mayor riesgo de contaminacin, adems sirve como base documental y
con fines mdico legales .
g.- cubrir con gasa estril y vendaje elstico no compresivo, ( no aplicar
antispticos locales soluciones yodadas, merthiolate etc.), reducir ngulaciones
severas del segmento verificando nuevamente circulacin distal.
2.- Interrogatorio directo o indirecto.
a.- fecha y hora del accidente.
b.- sitio del accidente ( va publica, trabajo, hogar, agrcola, limpieza
pblica, deportivo, escuela, oficina etc.)
c.- mecanismo del accidente, cada de menos de 2 mts. de altura, cada de ms de 2
mts. de altura , colisin , volcadura, atropello, aplastamiento, contusin directa, herida
por proyectil de arma de fuego.
d.- tratamientos previos.
e.- estado de choque previo.
f.- lesiones asociadas.
g.- fecha y hora de ingreso a urgencias.
3.- Antibiticos.
En toda fractura expuesta los antibiticos se usan como teraputicos no
como profilcticos, ya que dependiendo del tipo de exposicin y tiempo de evolucin
las heridas se deben considerar como contaminadas ( menos de 6 hrs. ) o infectadas (
mas de 8 Hrs. de evolucin).
El esquema a utilizar debe estar basado en la prevalencia de grmenes
hospitalarios y en la disponibilidad de antibiticos.
Los antibiticos son utilizados por periodos de 3 das. Si hay datos clnicos y/o de
laboratorio de infeccin se debe efectuar cultivo con antibiograma del tejido de
desbridacin y cambi de antibitico de acuerdo al antibiograma. Se re-inician
nuevamente por tres das a cada nueva desbridacin u osteosntesis.
Como primera eleccin utilizamos un esquema de penicilina G sdica-gentamicina.
Penicilinas.
a.- Penicilina sdica cristalina 100, 000 UI /Kg./dosis, cada 6 Hrs. IV
Segunda eleccin y de acuerdo a disponibilidad.
b.- Cefalosporinas de 3 generacin. Cefotaxima y ceftazidima. 1 gr. IV. cada 8 hrs.
c.- Cefalosporinas de 4 generacin. Cefipime , imipenem. 1 gr. IV.
cada 8 hrs.
Aminoglucosidos.
a.- Gentamicina 5 mg. /Kg./da, IV . cada 8 Hrs.
b.- Amikacina 15 mg/Kg./da, IV o IM. cada 8 Hrs
c.- Kanamicina 15 mg/kg./das IV o IM. Cada 8 Hrs.
Quninolonas.
a.- Ciprofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.
b.- Ofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.
c.- Norfloxacino 200 a 400 mg. IV cada 8 hrs.
Otros antibiticos.
Cuando la lesin ocurre en terrenos agrcolas ,drenajes, con alta probabilidad de
anaerobios, se debe agregar al esquema:
a.- Metronidazol 7.5 mg/kg./dosis, cada 6hrs. en infusin continua a pasar en 1 Hr.
o
b.- Clindamicina 300 a 600 mg cada 6 Hrs. IV o
c.- Cloranfenicol en el adulto 50 mg/Kg./da. Dividido en 4 dosis, con un mximo de 3
grs. al da.
Proteccin antitetnica.
1.- Paciente con inmunizacin antitetnica, con mas de 5 aos de la ltima
vacunacin, o con lesiones en cara aplicar.
a.-inmunoglobulina humana hiperinmune antitetnica 250 UI como dosis nica I.M.,
ms una dosis inicial de toxoide tetnico 0.5 ml. y una segunda dosis a las 8 semanas.
Paciente con inmunizacin completa con menos de 5 aos , nicamente una dosis de
toxoide tetnico de 0.5 ml. I.M.
Estudios auxiliares de diagnstico bsicos.
Imagenologa.
Radiografas simples de preferencia sin frulas enyesada, del o los segmentos
afectado, siempre bajo la supervisin del mdico, con el objeto de que sean tomadas
de la regin adecuada, proyeccin deseada y de buena calidad que permitan al
cirujano estar en posibilidad de hacer el diagnstico correcto y una planificacin
preoperatoria acorde al caso.
Solo en casos muy especiales se requiere para el tratamiento inicial de una fractura
expuesta tomografa axial computadorizada TAC. como las fracturas expuestas de la
pelvis, acetbulo o sacro.
Laboratorio.
.- Biometra hemtica completa.
.- Pruebas de coagulacin.
.- Grupo Sanguneo y factor Rh.
.- Qumica sangunea.
.- Examen general de orina.
.- Electrolitos y gasometra arterial.
.- V.I.H.
Otros estudios de acuerdo a la patologa del paciente y edad, como
radiografa de trax, E.K.G. pruebas de funcionamiento heptico, etc.

DIAGNOSTICO.
I.- Diagnostico nosolgico de la fractura abierta, de acuerdo a la clasificacin que
posteriormente se describe y para la localizacin y morfologa del trazo en huesos
largos utilizamos la clasificacin de la AO ( 4 ).
I I.- Diagnostico Integral. Basado en el interrogatorio, exploracin fsica , y estudios
auxiliares de diagnstico.
Tratamiento quirrgico.
Como se mencion previamente toda fractura expuesta es una urgencias quirrgica
por lo que una vez estabilizado el paciente se deber pasar a quirfano a la brevedad
posible para realizar el desbridamiento quirrgico, ( Procedimiento quirrgico
encaminado a retirar todos los tejidos necrticos o desvitalizados y cuerpos extraos
), procedimiento inicial y fundamental en el tratamiento de toda fractura expuesta.
El desbridamiento quirrgico debe seguir una secuencia de acuerdo
a los lineamientos descrito por Orr ( 5 ) y ampliamente difundidos por Trueta durante la
Guerra Civil Espaola ( 6 ).
Incisin. Acorde a la lesin de la cubierta cutnea y trazo de fractura, efectundola
siguiendo el eje longitudinal del segmento,( no transversal) de suficiente longitud que
nos permita evaluar los tejidos lesionados ya sean blandos o hueso.
 Excisin. de piel, tejido celular subcutneo, fascia, msculo, tendn
y hueso.
Para evaluar la viabilidad del msculo utilizamos los parmetros descritos por Scully (
5 ), color, consistencia, capacidad de sangrado y contractilidad.
Irrigacin. Se practicar de preferencia con solucin de Ringer Lactado, en su
defecto con solucin salina, siendo deseable usar un sistema de lavado a presin. En
cuanto a la cantidad no existen bases vlidas para utilizar 10 litros, se debe utilizar la
cantidad necesaria para provocar un arrastre mecnico de todos los detritus y cuerpos
extraos. No se requiere la misma cantidad de soluciones en una fractura expuesta
de una falange a un fmur, no es igual una fractura expuesta Tipo I a una Tipo III B .
Drenaje. Siempre se debe colocar un drenaje para evitar colecciones
hemticas que favorecen la proliferacin bacteriana. Este puede ser por capilaridad si
la cubierta cutnea se afront o se dejo abierta o por vaco si se cerro de primera
intencin.
Estabilizacin. se debe efectuar un inmovilizacin estable que no permita
los macro-movimientos de la fractura, ya que estos al no permitir el reposo de los
tejidos perpetan el dao tisular. Es una creencia generalizada y mal fundada, que a
las fracturas expuestas nicamente se les debe inmovilizar, con frulas o aparatos
circulares de yeso, procedimientos que no brindan estabilidad al segmento y no
permiten una revisin adecuada de la o las heridas, por lo que actualmente no la
recomendamos. Recomendamos ampliamente la estabilizacin inmediata de los
huesos largos mediante la utilizacin de fijadores externos no transfictivos, que a nivel
mundial cada da tienen mayor aceptacin por su gran versatilidad, disponibilidad y
adems brindan una estabilidad adecuada del segmento.
Manejo postoperatorio a nivel hospitalario.
Si la unidad de atencin no cuenta con los recursos adecuados y el personal
capacitado, el paciente debe ser enviado a la brevedad posible a las Unidades que
cuenten con el personal capacitado, las instalaciones adecuadas en el manejo del
trauma ( quirfanos, instrumental e implantes).
Una vez que el paciente se encuentra hospitalizado, se debe continuar
su vigilancia y tratamiento como a continuacin se describe.
- Revisin de la herida con tcnica estril , con el fin de detectar posibles
complicaciones (tensin o necrosis de los bordes de la herida, datos de infeccin ,
sndrome compartimental, formacin de hematomas o hueso expuesto ).
- En sospecha de infeccin se debe tomar una muestra para cultivo con
antibiograma.
- Cambio de gasa seca diario y no aplicar sobre los tejidos expuestos , antispticos
locales ya que estos aumentan el proceso inflamatorio local por irritacin qumica ,
as como tampoco cuando existe una herida abierta la introduccin de gasas, estas
se deben colocar puenteando la herida.
- Control subsecuente de parmetros bioqumicos ( Biometra hemtica con
diferencial, qumica sangunea , pruebas de coagulacin , estudios especiales de
acuerdo a la gravedad del paciente).
- Estudios de imagenologa complementarios.
- De acuerdo al tipo de exposicin y estados de los tejidos, se deber programar
para efectuar una nueva desbridacin quirrgica entre las 24 a 48 Hrs. siguientes .
En general solamente efectuamos nuevas desbridaciones en las exposiciones tipo
III.
Cuantas desbridaciones se deben realizar ? las que sean necesarias
hasta estar seguros de haber retirado todos los tejidos desvitalizados.
Cierre de heridas.
Es importante se tico en este punto tanto en el medio privado como en el
institucional, y debemos ser congruentes con nuestra conducta, con respecto al
diagnstico ya que si diagnosticamos una fractura como expuesta tipo III no deber
tratarse como si se tratar de otro tipo de fractura y aunque pueda cerrase sin
tensin de la piel no se beber realizar ya que los grandes fracasos en nuestra
experiencia han sido por este tipo de medidas mal aplicadas.

Conclusiones.

Para el propsito de esta comunicacin, no es posible mencionar las diversas

alternativas de tratamiento de las fracturas abiertas, pero tratamos de dar los principios
fundamentales del tratamiento, haciendo especial nfasis en la desbridacin
quirrgica, que es el paso inicial y fundamental en el tratamiento de toda fractura
expuesta, no requiriendo para su ejecucin adecuada, la disponibilidad de instrumental
y /o implantes de avanzada; basta con un buen quirfano y un equipo de ciruga
ortopdica bsica .

Bibliografa.
1.- Gustilo,R.B, ; Anderson, J.T. Prevention of infection in the treatment of one
thousand and twenty-five open fractures of long bones. J.Bone Joint Surg 58 A:
453,1976
2. Gustilo,R.B, ; Mendoza ,R.M.; Williams,D.N. Problems in the management of type III
( severe) open fractures ; A new classification of type III open fractures. J. Trauma
24:742-746, 1984.
3.- Dr. Fernando Ruiz Martnez y Col. Nueva Clasificacin de las Fracturas Expuestas.
Experiencia de 5,207 casos. En el Hospital de Traumatologa. Victorio de la Fuente
Narvez. Parte I. Rev. Mx. Ortop Traum. 1998; 12(5):sep-oct. 359-371.
4.- M.E. Muller,; M. Allgower,; R.Schneider,; H.Willinegger. Manual of Internal Fixation
. Third Edition. Spring-Verlag. 1991. 118-157.
5.-Ramon B. Gustilo. Tratamiento de las Fracturas Abiertas y sus Complicaciones.
Interamericana. Mxico 1988.
6.- Josep Trueta . La Estructura del Cuerpo Humano. Edit. Labor . Barcelona Espaa.
1975. 253-275.
7.-Ilizarov GA, The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues
.Clin.Orthop. 1989; 238: 249-281.