A Pertolongan Persalinan Pervaginam

Sebelum mengambil keputusan untuk memilih persalinan sungsang pervaginam,

syarat-syarat berikut sebaiknya dipenuhi:
- Dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas seksio sesarea.
- Pelvimetri klinis yang adekuat.
- Bayi tidak terlalu besar atau kecil (estimasi berat bayi 2500-4000 gram).
- Kepala dalam posisi fleksi.6

Kontraindikasi persalinan sungsang pervaginam:

- Prolaps tali pusat.
- IUGR atau makrosomia.
- Presentasi selain frank breech atau complete breech.
- Anomali fetus.6

Persalinan sungsang pervaginam memiliki beberapa risiko di antaranya anoksia

intra dan ekstrauterin, perdarahan intrakranial, fraktur dan dislokasi, kerusakan otot dan
saraf terutama otot sternomastoid dan pleksus brachialis, ruptur organ abdomen, serta
edema genital ibu dan memar atau lecet.6

1 Persalinan spontan (cara Bracht)

Cara Bracht terdiri atas beberapa tahap antara lain:

1 Tahap pertama: fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat.
2 Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut.
Pada fase ini kepala janin masuk PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit.
3 Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.
Kepala keluar dari ruangan bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang
tekanannya lebih rendah sehingga kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk
menghindari perdarahan intrakranial.

Teknik:
1 Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali
lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran janin
harus selalu disediakan cunam Piper.
 2 Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berada di depan vulva. Ketika timbul his,
ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat bokong mulai
membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin intramuskuler.
3 Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir,
bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu
panjang paha, sedangkan jani-jari lain memegang panggul.
4 Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti
gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu.
Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan
tersebut disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan
dilakukannya hiperlordosis, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada
fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. Dengan gerakan hiperlordosis ini
berturut-turut lahir pusar, perut, badan lengan, dagu, mulut dan akhirnya kepala.
5 Janin yang baru lahir segera diletakkan di perut ibu. Bersihkan jalan nafas dan
rawat tali pusat.

Keuntungan: Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan

penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling mendekati
persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
Kerugian: Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak
sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi pada keadaan panggul sempit,
janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau
menunjuk.7

2 Prosedur manual aid

Indikasi: Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan,
misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Tahapan-tahapan prosedur
manual aid sebagai berikut:

1 Tahap pertama: lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan
dan tenaga ibu sendiri (cara Bracht).
2 Tahap kedua: lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara:
a Klasik (Deventer)
b Mueller
 c Lovset
d Bickenbach.
3 Tahap ketiga: lahirnya kepala, dapat dengan cara:
a Mauriceau (Veit-Smellie)
b Najouks
c Wigand Martin-Winckel
d Prague terbalik
e Cunam piper
Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan
dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama
hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi
seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam
rongga panggul.4Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang,
maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang
dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam
dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan
bokong.2,4Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna
(completebreech) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri klinis yang
adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi
CPD, kepala fleksi.
Prosedur Versi
Versi adalah prosedur untuk melakukan perubahan presentasi janin
melalui manipulasi fisik dari satu kutub ke kutub lain yang lebih menguntungkan
bagi berlangsungnya proses persalinan pervaginam dengan baik. Klasifikasi versi
antara lain:
1 Berdasarkan arah pemutaran:
a. Versi sepalik: merubah bagian terendah janin menjadi presentasi kepala.
b. Versi podalik: merubah bagian terendah janin menjadi presentasi bokong.

2 Berdasarkan cara pemutaran

a Versi luar (external version) proses pemutaran kutub tubuh janin
dimana proses manipulasi seluruhnya dilakukan di luar kavum uteri.
Indikasi: letak bokong pada kehamilan 36 minggu atau lebih dan letak
lintang pada kehamilan 34 minggu atau lebih.
Syarat:
Janin dapat lahir pervaginam atau diperkenankan untuk lahir
pervaginam (tidak ada kontraindikasi). Syarat partus pervaginam
pada letak sungsang: janin tidak terlalu besar, tidak ada suspek
CPD, tidak ada kelainan jalan lahir.
DJJ baik.
 Bagian terendah janin masih dapat dikeluarkan dari pintu atas
panggul (belum engage).
Dinding perut ibu cukup tipis dan lentur sehingga bagian-bagian
tubuh janin dapat dikenali (terutama kepala) dan dapat dirasakan
dari luar dengan baik.
Selaput ketuban utuh.
Pada parturien yang sudah inpartu: dilatasi serviks kurang dari 4 cm
dengan selaput ketuban yang masih utuh.
Pada ibu yang belum inpartu: pada primigravida usia kehamilan 34-
36 minggu; pada multi gravida usia kehamilan lebih dari 38
minggu.
Kontraindikasi:
Ketuban pecah.
Perdarahan antepartum pada plasenta previa atau plasenta letak
rendah, usaha memutar janin dikhawatirkan akan menyebabkan
plasenta lepas dari insersionya sehingga akan menambah
perdarahan.
Hipertensi pada penderita hipertensi pada umumnya sudah
terjadi perubahan pembuluh arteriole plasenta sehingga manipulasi
eksternal dapat semakin merusak pembuluh darah tersebut.
Cacat uterus jaringan parut akibat seksio sesaria atau
miomektomi pada mioma intramural merupakan lokus minoris
resistancea yang mudah mengalami ruptura uteri.
Kehamilan kembar.
Primi tua, nilai sosial anak yang tinggi atau riwayat infertilitas,
insufisiensi plasenta atau gawat janin.
Plasenta letak anterior.
IUGR.
Faktor yang menentukan keberhasilan tindakan versi luar:
Paritas.
Presentasi janin.
Jumlah air ketuban.
Faktor yang mempengaruhi terjadinya kegagalan tindakan versi luar:
Bagian terendah janin sudah engaged.
 Bagian janin sulit diidentifikasi (terutama kepala).
Kontraksi uterus yang sangat sering terjadi.
Hidramnion.
Tali pusat pendek.
Kaki janin dalam keadaan ekstensi.
Teknik:
b Versi luar harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas tindakan SC
emergensi dan dilakukan atas persetujuan penderita setelah mendapatkan
informasi yang memadai dari dokter.
c Sebelum melakukan tindakan VL, lakukan pemeriksaan ultrasonografi
untuk:
1) Memastikan jenis presentasi
2) Jumlah cairan amnion
3) Kelainan kongenital
4) Lokasi plasenta
5) Ada atau tidaknya lilitan tali pusat
d Sebelum melakukan tindakan VL, harus dilakukan pemeriksaan
kardiotokografi (non-stress test) untuk memantau keadaan janin.
e Pasang IV line sambil dilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan
darah lengkap (persiapan bilamana harus segera dilakukan tindakan
seksio sesaria).
f Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih.
g Berikan terbutaline 0.25 mg subkutan sebagai tokolitik atau salbutamol
0.5 mg i.v pelan pelan selama 5 menit.

Tahap mobilisasi: mengeluarkan bagian terendah janin dari panggul.

Ibu berbaring terlentang atau posisi Trendelenburg ringan dengan posisi
tungkai dalam keadaan fleksi pada sendi paha dan lutut.
Perut ibu diberi bedak atau jeli.
Penolong berdiri disamping kanan dan menghadap ke arah kaki ibu.
Dengan kedua telapak tangan diatas simfisis menghadap ke bagian
kepala.
Tahap eksenterasi: membawa bagian terendah ke fossa iliaka.
Setelah diluar panggul, bokong ditempatkan pada salah satu dari fossa
iliaka agar radius putaran tidak terlalu jauh.
 Tahap rotasi: memutar janin ke kutub yang dikehendaki.
Pada waktu akan melakukan rotasi penolong menghadap ke arah muka
ibu
Satu tangan memegang bokong (bagian terendah) dan tangan lain
memegang kepala; dengan gerakan bersamaan dilakukan rotasi sehingga
janin berada presentasi yang dikehendaki.

Tahap fiksasi: mempertahankan presentasi janin agar tidak kembali

presentasi semula (pemasangan gurita).

Kriteria versi luar dianggap gagal:

Ibu mengeluh nyeri saat dilakukan pemutaran.
Terjadi gawat janin atau hasil NST memperlihatkan adanya gangguan terhadap
kondisi janin.
Bagian janin tidak dapat diidentifikasi dengan baik oleh karena sering terjadi
kontraksi uterus saat dilakukan palpasi.
Terasa hambatan yang kuat saat versi.
Komplikasi versi luar:
Solutio plasenta
 Ruptura uteri
Emboli air ketuban
Hemorrhagia fetomaternal
Isoimunisasi
Persalinan preterm
Gawat janin dan IUFD
Versi internal (internal version): manuver berupa versi podalik pada kala II
melalui manipulasi intrauterin (biasanya diikuti dengan tindakan ekstraksi kaki
sehingga lazim disebut tindakan versi ekstraksi). Manuver ini sangat berbahaya dan
hanya dilakukan pada gemelli anak kedua yang ukuran tubuhnya tidak terlalu
besar.
Gambar-gambar berikut mengilustrasikan tindakan versi:
 Gambar 1. Versi luar

Gambar 2. Versi dalam

Gambar 3. Versi Braxton Hicks

 Masing-masing teknik tahap kedua adalah sebagai berikut:
a Cara klasik

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu karena
lengan belakang berada di ruang yang luas (sakrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di
bawah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan
dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan
kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin
sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah
mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan
kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan
cara yang sama lengan depan dilahirkan. Keuntunga cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan
pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam panggul
sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat menimbulkan infeksi. 7

b Cara Mueller

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih
dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang
dengan femuropelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari
telunjuk pada krista iliaka dan jari-jari lain mencengkeram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke
curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan
dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke
atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk kedalam jalan lahir sehingga mengurangi
infeksi.7

c Cara Lovset

Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran
bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang
akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang
gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahay infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan
dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit. 7

d Cara Bickhenbach

Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik.

Tahap ketiga ialah melahirkan kepala yang menyusul (after coming head). Masing-masing teknik
tahap ketiga adalah sebagai berikut:

a Cara Mauriceau
 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah
dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari
lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin
menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari
punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram
leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan
suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun
besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin. 7

b Cara Naujoks

Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke
dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam
kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak
dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat. 7

c Cara Prague Terbalik

 Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka
janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin
diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki,
kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut
ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan. 7

d Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan
dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung
ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya
saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah oksiput tampak
dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut
lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.7

3 Prosedur ekstraksi sungsang

 a Teknik ekstraksi kaki

Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal
paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi
fleksi. Tangan yang diluar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan
kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua
tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha
dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan
pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah
bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan
janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya
dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.7

b Teknik ekstraksi bokong

Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul
sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil janin
dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini
pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari
telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir.
Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan
cara manual aid.7

B Persalinan Perabdominam
 Persalinanletak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik ditinjau dari
janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat
berarti bagi janin. Angka survival ditemukan lebih tinggi pada persalinan perabdominam. 8 Namun hal ini
tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Persalinan diakhiri dengan
seksio sesaria bila:
1 Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau skor
Zachtuchni Andros 3).

Arti nilai:
3 : persalinan perabdominam
4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat dilahirkan
pervaginam.
>5 : dilahirkan pervaginam.

2 Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.

3 Didapatkan distosia.
4 Umur kehamilan:
- Prematur (EFBW=2000 gram)
- Post date (umur kehamilan 42 minggu)
5 Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan).
Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, nilai sosial janin tinggi.
6 Komplikasi kehamilan dan persalinan:
- Hipertensi dalam persalinan
- Ketuban pecah dini