ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN BRONKOPNEUMONIA DI

RUANG NICU RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

DISUSUN OLEH
IRMA INDRIATIN
112 STYJ 16

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2016
 TINJAUAN TEORI
1. Definisi
Menurut Muscary (2005), pneumonia merupakan inflamasi akut pada parenkim paru
yang mengganggu pertukaran udara. Diantara 100 anak, ada 2-4 anak yang menderita
penyakit Pnemonia dan itu lebih sering terjadi selama akhir musim dingin dan awal musim
semi. Pneumonia diklasifikasikan menurut agen etiologinya. Perpustakaan Nasional: Katalog
Dalam Terbitan (KDT) (1998) menyatakan, pneumonia adalah suatu proses inflamasi atau
peradangan yang diklasifikasikan oleh area yang terlihat yaitu bronkopneumonia dengan
viral sebagai penyebabnya.
Berdasarkan letak anatomis dibagi menjadi 3 yaitu pneumonia lobaris, pneumonia
lobularis (bronchopneumonia) dan pneumonia interstitialis (bronkiolitis).
Bronkopneumonia merupakan proses inflamasi paru yang umumnya disebabkan oleh
agens infeksius, serta mengambarkan pneumonia yang mempunyai pola penyenaran
berbercak, dalam satu atau lebih area terlokalisasi dalam bronkiolus dan meluas ke parenkim
paru yang terdekat (Nursalam, 2005).
Dapat disimpulkan bahwa Brokopneumonia adalah radang paru-paru yang mengenai
pada bronkus yang ditandai dengan adanya bercak-bercak infiltrat yang disebabkan oleh
bakteri, virus, jamur dan benda asing sehingga kemampuan menyerap oksigen menjadi
kurang. Kekurangan oksigen membuat sel-sel tubuh tidak bisa bekerja dan bisa
mengakibatkan kematian.
2. Epidemiologi Bronkopneumonia Disease
Insiden penyakit ini pada negara berkembang hampir 30% pada anak-anak di bawah
umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi, sedangkan di Amerika pneumonia
menunjukkan angka 13% dari seluruh penyakit infeksi pada anak di bawah umur 2 tahun.
Infeksi saluran napas bawah masih tetap merupakan masalah utama dalam bidang
kesehatan, baik di negara yang sedang berkembang maupun yang sudah maju. Dari data
SEAMIC Health Statistic 2001 influenza dan pneumonia merupakan penyebab kematian
nomor 6 di Indonesia, nomor 9 di Brunei, nomor 7 di Malaysia, nomor 3 di Singapura, nomor
6 di Thailand dan nomor 3 di Vietnam. Laporan WHO 1999 menyebutkan bahwa penyebab
kematian tertinggi akibat penyakit infeksi di dunia adalah infeksi saluran napas akut
termasuk pneumonia dan influenza. Insidensi pneumonia komuniti di Amerika adalah 12
 kasus per 1000 orang per tahun dan merupakan penyebab kematian utama akibat infeksi pada
orang dewasa di negara itu. Angka kematian akibat pneumonia di Amerika adalah 10 %.Di
Amerika dengan cara invasif pun penyebab pneumonia hanya ditemukan 50%. Penyebab
pneumonia sulit ditemukan dan memerlukan waktu beberapa hari untuk mendapatkan
hasilnya, sedangkan pneumonia dapat menyebabkan kematian bila tidak segera diobati, maka
pada pengobatan awal pneumonia diberikan antibiotika secara empiris.
Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga Depkes tahun 2001, penyakit infeksi saluran
napas bawah menempati urutan ke-2 sebagai penyebab kematian di Indonesia. Di SMF Paru
RSUP Persahabatan tahun 2001 infeksi juga merupakan penyakit paru utama, 58 % diantara
penderita rawat jalan adalah kasus infeksi dan 11,6 % diantaranya kasus nontuberkulosis,
pada penderita rawat inap 58,8 % kasus infeksi dan 14,6 % diantaranya kasus
nontuberkulosis. Di RSUP H. Adam Malik Medan 53,8 % kasus infeksi dan 28,6 %
diantaranya infeksi nontuberkulosis. Di RSUD Dr. Soetomo Surabaya didapatkan data sekitar
180 pneumonia komuniti dengan angka kematian antara 20 35 %. Pneumonia komuniti
menduduki peringkat keempat dan sepuluh penyakit terbanyak yang dirawat per tahun.
3. Etiologi
Timbulnya bronkopneumonia adalah bakteri, virus, mikroplasma, jamur dan
protozoa. Bronkopneumonia juga dapat berasal dari aspirasi makanan, cairan, muntah atau
inhalasi kimia, merokok dan gas. Bakteri penyebab bronkopneumonia meliputi :
a. Bakteri gram positif
b. Streptococcus pneumonia (biasanya disertai influenza dan meningkat pada penderita
PPOM dan penggunaan alkohol).
c. Staphylococcus (kuman masuk melalui darah atau aspirasi, sering menyebabkan infeksi
nasokomial).
d. Bakteri gram negative
e. Haemaphilius influenza (dapat menjadi penyebab pada anak-anak dan menyebabkan
gangguan jalan nafas kronis).
f. Pseudomonas aerogmosa (berasal dari infeksi luka, luka bakar, trakeostomi, dan infeksi
saluran kemih).
g. Klebseila pneumonia (insiden pada penderita alkoholis).
 h. Bakteri anaerob (masuk melalui aspirasi oleh karena gangguan kesadaran, gangguan
menelan).
i. Bakteri atipikal (insiden mengingat pada usia lanjut, perokok dan penyakit kronis).
4. Tanda dan Gejala
Ada beberapa tanda dan gejala anak yang menderita penyakit bronkopneumonia,
diantaranya dapat dikenali dengan tanda serta gejala sebagai berikut:
a. Takipnea (nafas cepat)
b. Saat bernapas terdengar suara ronki
c. Batuk produktif
d. Menggigil dan demam
e. Sianosis area sirkumoral
f. Gerakan dada tidak simetris
g. Anoreksia
h. Malaise
i. Gelisah
j. Fatique
k. Frekuensi BAB bertambah / harinya
5. Patofisiologi
Proses terjadinya bronkopneumonia dimulai dari berhasilnya kuman pathogen masuk
ke cairan mukus dalam jalan nafas. Kuman tersebut berkembang biak di saluran nafas atau
sampai di paru-paru. Bila mekanisme pertahanan seperti sistem transport mukosilia tidak
adekuat, maka kuman berkembang biak secara cepat sehingga terjadi peradangan di saluran
nafas atas, sebagai respon peradangan akan terjadi hipersekresi mukus dan merangsang
batuk. Mikroorganisme berpindah karena adanya gaya tarik bumi dan alveoli menebal.
Pengisian cairan alveoli akan melindungi mikroorganisme dari fagosit dan membantu
penyebaran organisme ke alveoli lain. Keadaan ini menyebabkan infeksi meluas, aliran darah
di paru sebagian meningkat yang diikuti peradangan vaskular dan penurunan darah kapiler .
Edema karena inflamasi akan mengeraskan paru dan akan mengurangi kapasitas paru,
penurunan produksi cairan surfaktan lebih lanjut, menurunkan compliance dan menimbulkan
atelektasis serta kolaps alveoli. Sebagai tambahan proses bronkopneumonia menyebabkan
gangguan ventilasi okulasi partial pada bronkhi dan alveoli, menurunkan tekanan oksigen
arteri, akibatnya darah vena yang menuju atrium kiri banyak yang tidak mengandung oksigen
sehingga terjadi hipoksemia arteri.
Efek sistemik akibat infeksi, fagosit melepaskan bahan kimia yang disebut endogenus
pirogen. Bila zat ini terbawa aliran darah hingga sampai hipotalamus, maka suhu tubuh akan
meningkat sehingga terjadi demam dan menggigil, hal tersebut juga menyebabkan
meningkatnya kecepatan metabolisme. Pengaruh dari meningkatnya metabolisme adalah
penyebab takhipnea dan takhikardia, tekanan darah menurun sebagai akibat dari vasodilatasi
perifer dan penurunan sirkulasi volume darah karena dehidrasi, panas dan takhipnea
meningkatkan kehilangan cairan melalui kulit (keringat) dan saluran pernafasan sehingga
menyebabkan dehidrasi. Terdapat cairan purulen pada alveolus juga dapat mengakibatkan
peningkatakan tekanan pada paru sehingga dapat berakibat penurunan kemampuan
mengambil oksigen dari luar juga mengakibatkan berkurangnya kapasitas paru. Penderita
akan berusaha melawan tingginya tekanan tersebut menggunakan otot otot bantu
pernapasan (otot interkosta) yang menimbulkan retreksi dada sehingga gerakan dada tidak
simetris.
Takipnea pernafasan abnormal cepat dan dangkal, biasanya di definisikan lebih dari
60 hembusan permenit. Pernafasan abnormal cepat adalah gejala yang sering di sebabkan
oleh penumpukan karbon dioksida dalam paru-paru. Setiap kali kemampuan untuk
membuang karbon dioksida (CO2) menurun terjadi penumpukan CO2 darah. Hasilnya adalah
asidosis pernapasan, yang merangsang pusat pernapasan di otak untuk meningkatkan
frekuensi napas dalam upaya menormalkan pH darah. Kontras dengan bradipnea. Ronchi
bunyi gaduh yang dalam, terdengar selama ekspirasi, penyebab gerakan udara melewati jalan
napas yang menyempit akibat obstruksi napas. Obstruksi sumbatan akibat sekresi, odema,
atau tumor. Contoh : suara ngorok.
Sputum cairan yang diproduksi dalam alveoli dan bronkioli. Sputum yang memenuhi
syarat pemeriksaan harus betul-betul dari trakea dan bronki bukan berupa air ludah. Sputum
dapat dibedakan dengan ludah antara lain: ludah biasa akan membentuk gelembung-
gelembung jernih di bagian atas permukaan cairan,sedang pada sputum hal ini jarang terjadi.
Secara mikroskopis ludah akan menunjukan gambaran sel-sel gepeng sedang pada sputum.
Jika kuman terbawa bersama makanan akan masuk ke lambung dan terjadi
peningkatan asam lambung, hal inilah yang menyebabkan mual, muntah dan anoreksia,
sehingga timbul masalah pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Infeksi traktus
respiratorius bagian atas selama beberapa hari suhu tubuh dapat naik secara mendadak
sampai 39-40 dan disertai kejang karena demam yang tinggi sehingga anak menjadi sangat
gelisah.
 Virus, bakteri ataupun jamur yang menjadi penyebab dari penyakit bronkopneumonia
ini masuk lalu mengiritasi saluran nafas bagian bawah sehingga menimbulkan inflamasi dan
suhu tubuh pun meningkat (hipertermi). Adanya hipertermi tersebut menyebabkan suplai O2
dalam darah pun menurun dan terjadi hipoksia. Persediaan O2 dalam darah yang semakin
menurun, akan menyebabkan fatique sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Selain
masuk menuju saluran nafas bawah, kuman juga menuju ke saluran cerna sehingga terjadi
infeksi. Adanya infeksi tersebut menyebabkan flora normal usus dan gerak peristaltiknya
meningkat, karena hal tersebut membuat terjadinya malabsorpsi sehingga menyebabkan
frekuensi BAB bertambah per harinya.
Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas selama
beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak sampai 3940C dan mungkin disertai
kejang karena demam yag tinggi. Anak sangat gelisah, dispneu, pernafasan cepat dan dangkal
disertai pernafasan cuping hidung dan sianosis di sekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya
tidak dijumpai di awal penyakit, anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, dimana
pada awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif.
6. Komplikasi dan Prognosis
a. Komplikasi
Komplikasi yang terjadi pada anak yang mengalami bronkopneumonia terjadi
akibat tidak dilakukan pengobatan secara segera. Komplikasi yang kemungkinan terjadi
pada diantaranya sebagai berikut:
1) Otitis media
Terjadi apabila anak yang mengalami bronkopnemonia tidak segera diobati sehingga
jumlah sputum menjadi berlebih dan akan masuk ke dalam tuba eustaci sehingga
menghalangi masuknya udara ke telinga tengah.
2) Bronkiektase
Hal ini terjadi akibat bronkus mengalami kerusakan dan timbul fibrosis juga terdapat
pelebaran bronkus akibat tumpukan nanah.
3) Abses Paru
Rongga bronkus terlalu banyak cairan akibat dari infeksi bakteri dalam paru paru.
4) Empiema
 Anak yang mengalami bronkopneumonia, paru parunya mengalami infeksi akibat
bakteri maupun virus sehingga rongga pleuranya berisi nanah.
b. Prognosis
Prognosis dari penyakit bronkopneumonia yaitu dapat sembuh total, mortalitas
kurang dari 1 %, mortalitas bisa lebih tinggi didapatkan pada anak-anak dengan keadaan
malnutrisi energi-protein dan datang terlambat untuk pengobatan. Interaksi sinergis
antara malnutrisi dan infeksi sudah lama diketahui. Infeksi berat dapat memperjelek
keadaan melalui asupan makanan dan peningkatan hilangnya zat-zat gizi esensial tubuh.
Sebaliknya malnutrisi ringan memberikan pengaruh negatif pada daya tahan tubuh
terhadap infeksi. Kedua-duanya bekerja sinergis, maka malnutrisi bersama-sama dengan
infeksi memberi dampak negatif yang lebih besar dibandingkan dengan dampak oleh
faktor infeksi dan malnutrisi apabila berdiri sendiri.
7. Penatalaksanaan
Sebaiknya pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi tetapi hal ini
tidak dapat selalu dilakukan dan memakan waktu yang cukup lama, maka dalam praktek
diberikan pengobatan polifarmasi maka yang biasanya diberikan:
a. Penisilin 50.000 U/kgBB/hari,ditambah dengan kloramfenikol 50-70 mg/kgBB/hari atau
diberikan antibiotik yang mempunyai spektrum luas seperti ampisilin. Pengobatan ini
diteruskan sampai bebas demam 4-5 hari.
b. Pemberian oksigen dan cairan intravena, biasanya diperlukan campuran glukose 5% dan
Nacl 0.9% dalam perbandingan 3:1 ditambah larutan KCL 10 mEq/500 ml/botol infus.
c. Karena sebagian besar pasien jatuh kedalam asidosis metabolik akibat kurang makan
dapat diberikan koreksi sesuai denagn hasil analisa gas darah arteri.
d. Pasien bronkopnemonia ringan tidak usah dirawat dirumah sakit.
8. Pencegahan
Penyakit bronkopneumonia dapat dicegah dengan cara:
a. Mengobati secara dini penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan terjadinya
bronkopneumonia
b. Menghindari kontak dengan penderita penyakit bronkopneumonia
c. Meningkatkan sistem imun terhadap berbagai penyakit saluran nafas seperti:
1) pola hidup sehat dengan cara makan makanan yang bergizi dan teratur, menjaga
kebersihan, beristirahat yang cukup, serta rajin berolahraga
2) melakukan vaksinasi seperti: Vaksinasi Pneumokokus, Vaksinasi H. Influenza,
Vaksinasi Varisela yang dianjurkan pada anak utamanya anak dengan daya tahan
tubuh yang rendah, vaksin influenza yang diberikan pada anak sebelum anak sakit.
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Foto polos : digunakan untuk melihat adanya infeksi di paru dan status pulmoner
b. Nilai analisa gas darah: untuk mengetahui status kardiopulmoner yang berhubungan
dengan oksigenasi
c. Hitung darah lengkap dan hitung jenis: digunakan untuk menetapkan adanya anemia,
infeksi dan proses inflamasi
d. Pewarnaan gram: untuk seleksi awal anti mikroba
e. Tes kulit untuk tuberkulin: untuk mengesampingkan kemungkinan terjadi tuberkulosis
jika anak tidak berespon terhadap pengobatan
f. Jumlah lekosit: terjadi lekositosis pada pneumonia bacterial. Menurut Ngastiyah; 1997;
41, pemeriksaan laborat didapatkan leukosit meningkat mencapai 15.00-40.000/cm3,
urine biasanya lebih tua dan terdapat albuminuria ringan dan pada analisa gas darah tepi
menunjukkan asidosis metabolic dengan atau beberapa lobus
g. Tes fungsi paru: digunakan untuk mengevaluasi fungsi paru, menetapkan luas dan
beratnya penyakit dan membantu memperbaiki keadaan
h. Spirometri statik digunakan untuk mengkaji jumlah udara yang diinspirasi
i. Kultur darah spesimen darah untuk menetapkan agen penyebab seperti virus

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas klien
Nama :
Umur :
Suku/bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Lingkungan tempat tinggal :
Sumber air minum :
Pembuangan sampah :
Sumber air kotor :
b. Keluhan utama
 Sebagian besar keluhan utama bronkopneumonia adalah sesak nafas. Sesak nafas
yang muncul akibat dari adanya eksudat yang menyebabkan sumbatan pada lumen
bronkus.
c. Riwayat Penyakit
1) Riwayat penyakit sekarang
Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran pernapasan bagian atas
selama beberapa hari. Suhu tubuh dapat naik sangat mendadak sampai 39-40 oC
dan kadang disertai kejang karena demam yang tinggi.
2) Riwayat penyakit dahulu
Anak dengan bronkopneumonia sebelumnya pernah menderita penyakit infeksi
yang menyebabkan sistem imun menurun.
3) Riwayat penyakit keluarga
Terdapat anggota keluarga menderita penyakit paru-paru atau penyakit infeksi
saluran pernafasan yang dapat menularkan kepada anggotanya, keadaan ini dapat
memberikan petunjuk kemungkinan penyakit tersebut diuraikan.
d. Riwayat Kehamilan
Penyakit bronkopneumoni tidak dipengaruhi oleh adanya gangguan atau kelainan
pada kehamilan/persalinan.
e. Riwayat Tumbuh Kembang
1) Perkembangan
2) Anak merasa sedih karena tidak dapat berkumpul bersama teman sebayanya
3) Anak memilik keinginan untuk sembuh\
4) Anak merasa bosan karena tidak dapat terlalu banyak beraktivitas
5) Pertumbuhan
6) BB anak menurun kg setelah 3 hari dirawat
7) TB anak 98 cm
f. Riwayat Imunisasi
Anak yang tidak mendapatkan imunisasi beresiko tinggi untuk mendapat
penyakit infeksi saluran pernapasan atas atau bawah karena sistem pertahanan tubuh
yang tidak cukup kuat untuk melawan infeksi sekunder. Imunisasi yang diperlukan,
diantaranya; BCG, DPT, Polio, Hepatitis B dan Campak.
g. Riwayat psikososial spiritual
Riwayat psikososial merupakan respon anak terhadap penyakit dan dampak dari
hospitalisasi sesuai dengan tahap perkembangannya yaitu takut dan menangis bila
didekati oleh orang yang tidak dikenal.
h. Pemeriksaan umum
 Kesadaran compos mentis sampai koma, keadaan umum lemah dan gelisah, suhu
tubuh 39-400C, nadi cepat dan lemah, respirasi cepat dan dangkal, BB sesuai dengan
umur.
i. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik head to toe pada anak dengan bronkopneumonia menurut Riyadi,
2009:
1) Kepala
a) bentuk kepala
b) warna rambut
c) distribusi rambut
d) ada lesi atau tidak
e) hygiene
f) ada hematoma atau tidak
2) Mata
a) sklera berwarna merah (ada peningkatan suhu tubuh)
b) kaji reflek cahaya
c) konjungtiva anemis atau tidak
d) pergerakan bola mata
3) Telinga
a) simetris atau tidak
b) kebersihan
c) tes pendengaran
4) Hidung
a) ada polip atau tidak
b) nyeri tekan
c) kebersihan
d) pernafasan cuping hidung
e) fungsi penciuman
5) Mulut
a) warna bibir
b) mukosa bibir lembab atau tidak
c) mukosa bibir kering (meningkatnya suhu tubuh)
d) reflek mengisap
e) reflek menelan
6) Dada
a) Paru paru
Inspeksi : Irama nafas tidak teratur, pernapasan dangkal,
penggunaan otot bantu napas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Suara paru ronchi
b) Jantung
Inspeksi : Tidak ada pembesaran pada dada sebelah kiri
Perkusi : Suara jantung terdengar redup
Auskultasi : Nada S1 S2 dan lub dup

7) Abdomen
Inspeksi : bentuk, lesi
Palpasi : Splenomegali, hepatomegali, nyeri tekan, nyeri lepas, turgor kulit <3
detik
Perkusi : Suara abdomen timpani
Auskultasi :Bising usus meningkat (normal 4-9x/menit)
8) Ekstremitas
a) pergerakan sendi terbatas (nyeri sendi)
b) kelelahan (malaise)
c) kelemahan
d) CRT <2 detik dan keluhan
e) Genetalia dan anus
f) kelengkap (laki-laki: penis, skrotum; perempuan: labia minora, labia mayora,
klitoris)
g) fungsi BAB
h) fungsi BAK
j. Pemeriksaan Penunjang
1) Foto polos : ditemukan adanya infeksi di paru dan status pulmoner
2) Nilai analisa gas darah: untuk mengetahui status kardiopulmoner yang
berhubungan dengan oksigenasi
3) Hitung darah lengkap dan hitung jenis: ditemukan adanya proses inflamasi
4) Pewarnaan gram: untuk seleksi awal anti mikroba
5) Tes kulit untuk tuberkulin: untuk mengesampingkan kemungkinan terjadi
tuberkulosis jika anak tidak berespon terhadap pengobatan
6) Jumlah lekosit: terjadi lekositosis pada pneumonia bacterial. Menurut Ngastiyah;
1997; 41, pemeriksaan laborat didapatkan leukosit meningkat mencapai 15.00-
40.000/cm3, urine biasanya lebih tua dan terdapat albuminuria ringan dan pada
analisa gas darah tepi menunjukkan asidosis metabolic dengan atau beberapa
lobus
7) Tes fungsi paru: digunakan untuk mengevaluasi fungsi paru, menetapkan luas dan
beratnya penyakit dan membantu memperbaiki keadaan
8) Spirometri statik digunakan untuk mengkaji jumlah udara yang diinspirasi
9) Kultur darah spesimen darah untuk menetapkan agen penyebab seperti virus
 k. Keadaan Umum
Suhu :
Nadi :
TD :
RR :
l. Pola Fungsi Kesehatan
Mengenai pola fungsi kesehatan anak dengan penyakit bronkopneumonia meliputi:
1) Aktivitas/istirahatnya yang menimbulkan gejala fatigue dan insomnia, dengan
tanda letargi dan penurunan toleransi terhadap aktivitas.
2) Sirkulasinya yang menimbulkan gejala riwayat gagal jantung kronis, dengan
tanda takikardi dan penampilan keperanan atau pucat.
3) Integritas ego anak dengan bronkopneumonia akan menerima banyak stressor
sehingga menimbulkan maslah finansialnya.
4) Nyeri / Kenyamanan ditandai dengan sakit kepala, nyeri dada meningkat dan
batuk myalgia, atralgia.
5) Anak akan timbul gejala kehilangan nafsu makan, mual/muntah, riwayat DM dan
ditandai dengan distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan
turgor buruk dan penampilan malnutrusi.
6) Anak merasakan sakit kepala pada bagian frontal yang ditandai dengan adanya
perubahan mental.
7) Anak merasakan nyeri pada bagian dada secara meningkat, batuk myalgia dan
atralgia.
8) Pernafasan pada anak dengan bronkopneumonia akan dangkal menyebabkan
pucat atau sianosis bibir/kuku dan menggunakan bantuan otot aksesori, karena
adanya sputum dan pada perkusi ditemukan pekak diatas area yang konsolidasi,
gesekan friksi pleural dengan bunyi nafas menurun atau tak ada di atas area yang
terlibat atau nafas berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan, mungkin
pada kasus rubeda / varisela.
9) Penyuluhan yang ditujukan untuk setiap pasien atau orang lain yang
membutuhkan bantuan.

2. Diagnosa
a. Bersihan jalan napas tidak efektif d peningkatan produksi sputum
b. Pola nafas tidak efektifd hiperventilasi
c. Gangguan pertukaran gas d perubahan membran alveolar kapiler
 d. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan demam, menurunnya
intake dan tachipnea
3. Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Keperawatan
o Hasil
1 Bersihan jalan nafas
tidak efektif b.d
peningkatan produksi
sputum
Tujuan dan Kriteria Intervensi
NOC : NIC :
a. Respiratory Airway suction
status : Ventilation a. Pastikan kebutuhan oral /
b. Respiratory tracheal suctioning
status : Airway patency b. Auskultasi suara nafas
c. Aspiration Control sebelum dan sesudah
suctioning.
Kriteria Hasil : c. Informasikan pada klien
a. Mendemonstrasikan dan keluarga tentang
batuk efektif dan suara suctioning
nafas yang bersih, tidak d. Minta klien nafas dalam
ada sianosis dan sebelum suction dilakukan.
dyspneu (mampu e. Berikan O2 dengan
mengeluarkan sputum, menggunakan nasal untuk
mampu bernafas dengan memfasilitasi suksion
mudah, tidak ada pursed nasotrakeal
lips) f. Gunakan alat yang steril
b. Menunjukkan jalan sitiap melakukan tindakan
nafas yang paten (klien g. Anjurkan pasien untuk
tidak merasa tercekik, istirahat dan napas dalam
irama nafas, frekuensi setelah kateter dikeluarkan dari
pernafasan dalam nasotrakeal
rentang normal, tidak h. Monitor status oksigen
ada suara nafas pasien
abnormal) i. Ajarkan keluarga
c. Mampu bagaimana cara melakukan
mengidentifikasikan dan suksion
mencegah factor yang j. Hentikan suksion dan
dapat menghambat jalan berikan oksigen apabila pasien
nafas menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
a. Buka jalan nafas,

2 Pola nafas tidak efektif
b.d hiperventilasi
guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
b. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
c. Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
d. Pasang mayo bila perlu
e. Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
f. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
g. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
h. Lakukan suction pada
mayo
i. Berikan bronkodilator
bila perlu
j. Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
k. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
l. Monitor respirasi dan
status O2
NOC : NIC :
a. Respiratory status : Airway Management
Ventilation a. Buka jalan nafas,
b. Respiratory status : guanakan teknik chin lift atau
Airway patency jaw thrust bila perlu
c. Vital sign Status b. Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
a. Mendemonstrasikan c. Identifikasi pasien
batuk efektif dan suara perlunya pemasangan alat jalan
nafas yang bersih, tidak nafas buatan
ada sianosis dan d. Pasang mayo bila perlu
dyspneu (mampu e. Lakukan fisioterapi dada
mengeluarkan sputum, jika perlu
mampu bernafas dengan f. Keluarkan sekret dengan
mudah, tidak ada pursed batuk atau suction
lips) g. Auskultasi suara nafas,
b. Menunjukkan jalan catat adanya suara tambahan
nafas yang paten (klien h. Lakukan suction pada
tidak merasa tercekik, mayo
irama nafas, frekuensi i. Berikan bronkodilator
pernafasan dalam bila perlu
rentang normal, tidak j. Berikan pelembab udara
ada suara nafas Kassa basah NaCl Lembab
abnormal) k. Atur intake untuk cairan
c. Tanda Tanda vital mengoptimalkan
dalam rentang normal keseimbangan.
(tekanan darah, nadi, l. Monitor respirasi dan
pernafasan) status O2

Terapi Oksigen
a. Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
b. Pertahankan jalan nafas
yang paten
c. Atur peralatan oksigenasi
d. Monitor aliran oksigen
e. Pertahankan posisi pasien
f. Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
g. Monitor adanya
kecemasan pasien terhadap
oksigenasi

Vital sign Monitoring

a. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
b. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
c. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
d. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
e. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
f. Monitor kualitas dari nadi
 g. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
h. Monitor suara paru
i. Monitor pola pernapasan
abnormal
j. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
k. Monitor sianosis perifer
l. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
m. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

3 Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :

b.d perubahan membran a. Respiratory Status : Airway Management
kapiler-alveolar Gas exchange a. Buka jalan nafas,
b. Respiratory Status : guanakan teknik chin lift atau
ventilation jaw thrust bila perlu
c. Vital Sign Status b. Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
a. Mendemonstrasikan c. Identifikasi pasien
peningkatan ventilasi perlunya pemasangan alat jalan
dan oksigenasi yang nafas buatan
adekuat d. Pasang mayo bila perlu
b. Memelihara e. Lakukan fisioterapi dada
kebersihan paru paru jika perlu
dan bebas dari tanda f. Keluarkan sekret dengan
tanda distress batuk atau suction
pernafasan g. Auskultasi suara nafas,
c. Mendemonstrasikan catat adanya suara tambahan
batuk efektif dan suara h. Lakukan suction pada
nafas yang bersih, tidak mayo
ada sianosis dan i. Berika bronkodilator bial
dyspneu (mampu perlu
mengeluarkan sputum, j. Barikan pelembab udara
mampu bernafas dengan k. Atur intake untuk cairan
mudah, tidak ada pursed mengoptimalkan
lips) keseimbangan.
d. Tanda tanda vital l. Monitor respirasi dan
 dalam rentang normal status O2
Respiratory Monitoring
a. Monitor rata rata,
kedalaman, irama dan usaha
respirasi
b. Catat pergerakan
dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
c. Monitor suara nafas,
seperti dengkur
d. Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
e. Catat lokasi trakea
f. Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
g. Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
h. Tentukan kebutuhan
suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
i. auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

4 Risiko kekurangan NOC : NIC :

volume cairan Nutritional Status : food
berhubungan dengan and Fluid Intake a. Kaji adanya tanda
demam, menurunnya dehidrasi
intake dan tachipnea Kriteria Hasil : b. Jaga kelancaran aliran
a. Adanya peningkatan infus
berat badan sesuai c. Periksa adanya
dengan tujuan tromboplebitis
b. Volume cairan d. Pantau tanda vital tiap 6
 normal jam
c. Pengeluaran BAB e. Lakukan kompres dingin
normal (tidak terjadi jika terdapat hipertermia suhu
peningkatan) diatas 38 C
d. Tidak ada tanda f. Pantau balance cairan
dehidrasi g. Berikan nutrisi sesuai diit
e. Suhu tubuh normal h. Awasi turgor kulit
36,5-37 0C
f. Kelopak mata tidak
cekung
g. Turgor kulit baik
h. Akral hangat

DAFTAR PUSTAKA

Behrman, dkk. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Edisi 15. Jakarta: EGC
Djojodibroto, Darmanto. 2009. Respirologi (respiratory medicine). Jakarta: EGC
Grace, Pierce A dan Borley, Neil R. At a Glance Ilmu Bedah. Terjemahan oleh Vidhia Umami.
2006. Jakarta: Erlangga
Hidayat, Aziz Alimul. 2006. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak Edisi 2. Jakarta: Salemba
Medika
Hidayat, A Aziz Alimul. 2008. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak untuk Pendidikan Kebidanan.
Jakarta: Salemba Medika
Muscari, Mary E. Panduan belajar: keperawatan pediatrik, Ed 3. Terjemahan oleh Alfrina Hany.
2005. Jakarta: EGC
Nursalam. 2005. Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak. Jakarta: Salemba Medika
Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan (KDT). Standar Perawatan Pasien: proses
keperawatan, diagnosis, dan evaluasi. Terjemahan oleh Susan Martin Tucker, et al. 1998.
Jakarta: EGC
Smeltzer, Suzanne C. 2000. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume I. Jakarta : EGC
Somantri, Irman. 2007. Keperawatan Medikal Bedah: Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan
Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika
Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi
NIC, kriteria hasil NOC, ed 9. Jakarta: EGC
Wong, Donna L. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC