Sunteți pe pagina 1din 79

Detresa respiratorie acuta

Dispneea acuta se defineste ca perceptia unei respiratii


anormale, dificile, a unui disconfort respirator.
La varsta mica(sugar,copilul sub 3 ani) apartinatorii pot sesiza
dificultatile respiratorii, semnele de lupta, zgomote
respiratorii, uneori dificultatile de alimentatie cauzate de
dispnee

Detresa respiratorie acuta(DRA) este manifestarea clinica a


unei afectiuni respiratorii exprimand dificultatea de a asigura
necesitatile ventilatorii. Se caracterizeaza prin polipnee, semne
de lupta respiratorie
Insuficienta respiratorie acuta semnifica existenta unei
hipoxii tisulare care poate avea drept cauze:

Hipoxemia( saturatiei in O2) prin:


a. Hipoventilatie alveolara
b. Anomalie de difuziune sau de ventilatie/ perfuzie
c. Un shunt anatomic
d. Scaderea concentratiei O2 in aerul inspirat
e. Un defect de transport al oxigenului: anemie
f. Un debit sanguin insuficient: soc
g. O anomalie de extractie celulara a O2: intoxicatii
Frecventa respiratorie(FR) variaza in functie de
varsta
temperatura
agitatia/anxietatea copilului

<1 luna 30-50/min

1-6 luni 20-40/min

6-24 luni 20-30/min

2-12 ani 16-24/min

13-18 ani 12-25/min


Evaluarea detresei respiratorii: 4 parametri
1. Frecventa respiratorie
2. Travaliul(semnele de lupta)respirator
Balansul toraco-abdominal
Tirajul(are valoare de localizare a obstructiei)
suprasternal
intercostal
subcostal
Bataia aripioarelor nazale
Wheezing
3. Volumele pulmonare: inspectia expansiunii toracice, auscultatia
4. Oxigenarea: -> culoarea tegumentelor si mucoaselor
-> monitorizarea saturatiei in O2
Factori de risc
Prematuritate, varsa mica(<6 saptamani)
Cardiopatie sau boala respiratorie cronica(mucoviscidoza)
Deficite imune, drepanocitoza(siclemie)
Lipsa de cooperare adecvata a apartinatorilor

Semne de gravitate respiratorie


Apnee, bradipnee
Semne de hipoxie(paloare, cianoza, O2 sat.<92%)
Hipercapnie(transpiratii,modificarea starii de constienta)
Dificultati de vorbire
Tulburari hemodinamice
Tahicardie, TRC>3 secunde, puls slab
Hepatomegalie, suflu cardiac

Modificari neurologice
Agitatie, somnolenta
Semne de epuizare, geamat

Tulburari de alimentatie
Dificultati de administrare a alimentatiei
Semne de deshidratare si/sau malnutritie
Investigatii
Radiografie toracica
Gazele sanguine(hipercapnie- p.CO2>46 mm Hg)
Glicemie
Reactantii de faza acuta, hemoleucograma
Endoscopie bronsica
Tablouri clinice in detresa respiratorie acuta
Dispnee expiratorie
Wheezing
Tuse Criza de astm sau bronsiolita
Raluri sibilante
Antecedente de astm(bronsiolita)

Dispnee respiratorie
Tuse latratoare Laringita subglotica
Debut nocturn

Tuse paroxistica
Dispnee importanta Aspiratie de corp strain
Cianoza persistenta
Varsta mica
Polipnee
Febra Bronhopneumonie
Focare de raluri crepitante la auscultatie

Polipnee
Suflu cardiac
Tahicardie Insuficienta cardiaca
Hepatomegalie
Principalele cauze de dispnee acuta
Diagnostic Tipuri de dispnee si Semne asociate
modificari auscultatorice
1. Rinofaringita obstructiva Obstructie nazala
2. Amigdalita, abces Febra, Disfagie
retrofaringian
3. Laringita subglotica Dispnee inspiratorie asociata cu Cornaj, Debut nocturn
4. Tuse convulsiva zgomote respiratorii Tuse chintoasa, emetizanta
5. Corp strain aspirat Debut brutal cu tuse, cianoza,
semne de asfixie acuta

Bronsiolita Dispnee expiratorie+ zgomote Wheezing


Astm respiratorii
Corp strain bronsic Sindrom de aspiratie
Compresiunea traheala Dispnee mixta+ zgomote
Corp strain traheal respiratorii
Pneumopatie, pleurezie Dispnee Raluri Crepitante, Febra, Stare
generala alterata
Miocardita acuta Dispnee Tahicardie, Hepatomegalie
Insuficienta cardiaca Suflu cardiac
Raluri Crepitante
Pneumotorax Dispnee Dureri toracice
Semne variabile in functie
Hipertermie
de cauza
Stare de soc Tulburari hemodinamice
Anemie Paloare
Patologie Convulsii, semne de
neuromeningiana Dispnee fara modificari iritatie meningiana,
auscultatorice alterarea starii de
constienta
Acido-cetoza diabetica Poliuro-polidipsie
Scadere in greutate

Cauze psihogene
Tratamentul DRA(detresei respiratorii acute)
1. Masuri comune
Permeabilizarea cailor aeriene superioare
Pozitie semisezanda, procliva(sugar)
Oxigenoterapie(debit adaptat valorii sat O2)
Abord venos periferic
Monitorizarea si reevaluarea clinica regulata

2. Tratament etiologic specific


Concluzii DRA
1. Este necesar un examen clinic atent pt. a stabili rapid:
Diagnosticul de DRA
Precizarea cauzei(mecanismului) si topografiei
Toleranta/gravitatea determina gradul de urgenta si complexitate a
masurilor terapeutice

2. Cauzele cele mai frecvente sunt reprezentate de infectiile


respiratorii si criza de astm
3. Cautarea sistematica a semnelor de insuficienta cardiaca este
obligatorie
4. Dispneea brusc instalata la sugarul peste 6 luni si copil are drept
cauza principala aspiratia de corp strain
5. Fundamentale sunt sustinerea functiilor vitale si identificarea rapida
a cauzei in vederea initierii tratamentului etiologic
Pneumoniile acute
Pneumonia= afectarea de cauza infectioasa a parenchimului
pulmonar( acinii pulmonari, interstitiul pulmonar)

Pneumonita= inflamatia parenchimului pulmonar de cauza


neinfectioasa(chimica, fizica, alergica, idiopatica)

Pneumoniile - comunitare
- nosocomiale: apar dupa 72h de
la internare, respectiv dupa 48h de la intubatie
Etiologie pneumonii comunitare

Bacterii Streptococus pneumoniae


Mycoplasma pneumoniae(dupa varsa de 3 ani)
Stafilococcus aureus
Streptococ hemolitic de grup A
Haemophilus influenzae tip b si nontipabil
Klebsiella pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae
Legionella pneumophila

Virusuri cu tropism respirator


Virusul sincitial respirator
Virusurile influenzae si parainfluenzae
Rinovirus, Coronavirus, Adenovirus, virusul rujeolei
Pot exista etiologii mixte cu 2 sau mai multi germeni
Pneumonii nosocomiale
Pneumonii cu germeni oportunisti( in imunodeficiente)
Bacteriene: Acinetobacter, Pseudomonas, Stafilococ
aureu,Enterobacteriacee, Klebsiella spp,
Mycobacterii(Tuberculosis, Avium), anaerobi
Virale (CMV, herpesvirus , v. varicelozoosterian)
Micotice (Candida, Cryptococcus, Aspergillus, Histoplasma etc.)
Pneumocystis carinii
Etiologii(expuneri) particulare
Chlamydia pssitaci- pasari
Coxiella burnetti- pisici
Francisella- iepuri
Hantavirus- soareci
Etiologia pneumoniilor in
functie de varsta
1 luna- 4 ani: infectii virale, VRS cel mai frecvent in primii doi ani
Nou nascut: Streptococ grup B, E. Coli, Enterobacteriacee, Klebsiella sp.
3 saptamani-3 luni:cea mai frecventa etiologie bacteriana- Chlamydia
trachomatis
>5 ani: creste frecventa pneumoniilor bacteriene mai ales cu S.
Pneumoniae si Mycoplasma pneumoniae
Patrunderea microorganismelor in plamani

1. Aspiratia secretiilor orofaringiene in caile aeriene subglotice in


cursul somnului sau al unor tulburari de constienta
2. Inhalarea de aerosoli infectanti(micro particule) cu diametrul
<5mm ce se depun in alveole( ex.: b.Koch, Legionella,
Chlamydia, Histoplasma, virusuri)
3. Diseminare hematogena de la focare extrapulmonare:
endocardita bacteriana, infectii cutanate, infectii de cateter
4. Inoculare directa prin traumatisme deschise
Cand contaminarea se produce pe cale aerogena, infectia bacteriana
survine frecvent dupa o infectie virala care creeaza conditii
predispozante prin: alterarea functionalitatii sistemului muco-
ciliar, disfunctie leucocitara care favorizeaza aderenta bacteriilor.
Mecanisme de aparare
Macrofagele alveolare
fagocitoza
Polimorfonuclearele neutrofile
Recrutarea lor in plaman se face sub actiunea:
Leucotrienei B4 produsa de macrofage
Fragmentelor C5 ale complementului generate de calea alternativa
IL8, IL1, TNF secretate de pneumocite, macrofage, fibroblaste
Raspuns imun imediat de limfocitele T
Macrofage si celule epiteliale

Citokine maturarea celulelor dendritice (celule prezentatoare de Ag)


(din septele alveolare)

interactiune cu limfocitul T
LT CD4+(T helper) => recunosc antigenele complexate cu MCH clasa II

Aparare impotriva germenilor intracelulari (microbacterii,fungi)


LT CD8+ => recunosc antigenele complexate cu MCH clasa I

Aparare impotriva virusurilor


LTCD4+ secreta iL4,5,6,10 activarea LyB

secretia de Ac specifici(IgA secretorie e


Opsonizare izotipul predominant)
Activarea complementului
Neutralizarea toxinelor bacteriene/virale
Morfopatologic
1. Pneumonia acinara/lobara
Afectarea spatiilor aeriene periferice(acini pulmonari,
interstitiu pulmonar) cu prezenta unui exudat inflamator
ce contine germeni, PMN, hematii
Condensarea e omogena si se opreste in scizuri
Bronhiile nu sunt afectate
2. Bronhopneumonia
Afectarea bronhiilor mici si a teritoriilor alveolare
dependente( nu are bronhograma aerica)
Zone indemne alterneaza cu zone afectate(focarele
pneumonice pot conflua)
Se poate insoti de necroza parenchimului pulmonar
->cavitati<2cm in urma eliminarii fragmentelor necrotice
3. Pneumonia
interstitiala
Infiltrat inflamator
interstitial
peribronhovascular,
interlobar si parieto-
alveolar
Tabloul clinic asociaza:
Stare febrila
Tuse(diurna si nocturna)
Dispnee
Polipnee/Tahipnee
FR >60 < 2 luni
FR>50 2-12 luni
FR>40 >1-5 ani
FR>25 >5 ani
Semn important de diagnostic, mai ales in primii trei ani: sensibilitate 70%,
specificitate 40-70% pentru pneumoniile confirmate radiologic
Semne de lupta respiratorie:
Tiraj intercostal si subcostal: specificitate 82-85%
Miscare de piston a capului sincrona cu miscarile respiratorii
Cianoza(Hb redusa de 4-6%=> hipoxemie)
Geamat expirator
Dureri(junghi) toracice
Dureri abdominale(prin iritatia diafragmului) in pneumoniile de lobi inferiori
Modificari sugestive la examenul fizic:
Matitate/Submatitate
Diminuarea sau accentuarea murmurului vezicular
Suflu tubar/Respiratie suflanta
Bronhofonie
Raluri crepitante si subcrepitante localizate: specificitate 75-80%
Orientare etiologica in pneumoniile acute
Etiologie VIRALA PNEUMOCOC MYCOPLASMA
Varsta Orice varsta Orice varsta > 3 ani
Context Epidemic Sporadic Epidemic
Semne respiratorii Rinofaringita Tuse Raluri
crepitante
Tuse Durere toracica
Raluri bronsice Raluri crepitante
MV innasprit
Fara raluri
Semne asociate Stare generala Stare generala Stare generala
influentata alterata putin influentata
Exantem Uneori tablou Eritem polimorf
pseudoapendicular
sau semne
pseudomeningee
Mialgii Mialgii
Artrite
Etiologie Virala Pneumococ Mycoplasme
Radiologic Opacitati slab Opacitate Interstitiu
delimitate, sistematizata accentuat
bilaterale , unilobara cu Opacitati slab
desen bronhograma delimitate,
Interstitial aerica bilaterale
accentuat
Biologic Sindrom inflamator Sindrom inflamator Sindrom inflamator
absent/moderat important moderat

Diagnostic diferential
Opacitate expansiva cu efect de masa asupra structurilor vecine si fara
bronhograma aerica: proces tumoral sau malformativ
Multiple imagini aerice in interiorul opacitatii: malformatie(chiste
aerice congenitale)
Antecedente recente de pneumopatie cu aceeasi localizare: obstructie
endobronsica(corp strain), malformatii
Criterii de gravitate in pneumoniile acute
1. Teren
Varsa sub 6 luni
Patologie pulmonara cronica
Cardiopatie congenitala
Deficite imune
2. Severitate clinica
Febra inalta, aspect-stare toxica, tulburari hemodinamice
Frecventa respiratorie mult crescuta, importante semne de lupta
Cianoza , O2 sat<95% in aerul atmosferic(=hipoxie)
Transpiratie, tulburari ale constientei(=hipercapnie)
Dificultati de alimentatie( prin accentuarea dispneei)
Pneumonie extinsa(cel putin 2 lobi), adenopatii
intertraheobronsice
Colectie pleurala
Abces pulmonar
3. Conditii de mediu
Situatie socio-economica precara cu conditii de viata
necorespunzatoare
Incapacitatea de a intelege, respecta, indicatiile medicale si de
a aprecia-urmari evolutia
Indicatiile radiografiei toracice
Varsta sub 5 ani cu febra mare si hiperleucocitoza de cauza
necunoscuta
Manifestari clinice de pneumonie severa
Manifestarile clinice de pneumonie sun incerte
Evolutia prelungita si neinfluentata de AB a pneumoniei
Suspiciune de pleurezie, abces pulmonar

Radiografia de control
Aspect initial de opacitate lobara(atelectazie) sau rotunda(dg.
diferential cu procese tumorale)
Simptomatologia persista/ se agraveaza sub tratament
Radiografia toracica
Aspectul caracteristic este reprezentat de prezenta unei
opacitati(a unui focar de condensare)

Trebuie precizata :
Localizarea
Caracterul expansiv sau retractil
Asocierea unei complicatii(colectie pleurala sau abces)
Prezenta unei bronhograme aerice(care permite afirmarea
naturii sale alveolare)
Radiologic
1. Condensare pulmonara lobara- opacitate omogena, delimitata de
scizura sau pleura
2. Condensare pulmonara segmentara multipla-bronhopneumonie:
opacitate neomogena fara bronhograma aerica
3. Infiltrat interstitial- opacitati reticulo-nodulare localizate intr-un
lob/difuze
Alte imagini Rx
Abces pulmonar- masa parenchimatoasa(unica/multipla) initial opaca
apoi excavata cu nivel hidroaeric
Pneumatocele- cavitati aerice multiple cu perete subtire(staf. aureu)
Pleurezie- opacitate lichidiana parapneumonica
Pneumonie lobara
Bronhopneumonie Bronhopneumonie
miliara nodulara
Pneumonie
interstitiala
Pneumonie interstitiala
macronodulara
Investigatii de laborator
Reactantii de faza acuta:
leucocitoza,cu neutrofilie, CRP(proteina C reactiva) crescuta, VSH
accelerata in etiologia bacteriana, limfomonocitoza si valori normale
ale CRP si VSH in etiologia virala
Procalcitonina e cu valori crescute in infectiile bacteriene invazive, iar
hemoculturile sunt pozitive(10-15% din cazuri) la cazurile la care
afectarea pulmonara s-a facut pe cale hematogena(ex: stafilococia
pleuro-pulmonara)
Pulsoximetria este indicata la toti copiii cu pneumonie, valorile se
coreleaza cu gravitatea pneumoniei
Ionograma sanguina:
Exista posibilitatea secretiei inadecvate de ADH cu hiponatremie ceea
ce impune restrictie hidrica
Investigatii imunologice pentru demonstrarea unui deficit imun
Investigatii etiologice
Culturi si frotiuri din sputa, secretii bronsice, lichid de lavaj
bronhoalveolar pe medii uzuale si speciale(inclusiv pentru fungi,
anaerobi, b. Koch)
Reactie de fixare a complementului, IgM specifice pentru
Mycoplasma pneumoniae si Chlamydia trachomatis
Pentru etiologia virala
Evidentierea Ag virale in secretiile nazofaringiene
In caz de colectii pleurale(pleurezii)
Punctie pleurala cu examenul lichidului pleural:
Celularitate(nr si tip de celule)
Antigene pneumococice
Biochimie(pH,proteine,glucide,LDH)
Cultura
Complicatiile pneumoniilor acute
Pleurezia
Clinic
Febra persistenta sub antibioterapie
Durere toracica
Imobilitatea unui hemitorace
Matitate la percutie la nivelul colectiei(bazal si laterotoracic)
Diminuarea/abolirea murmurului vezicular la nivelul colectiei
Se asociaza mai frecvent pneumoniilor bacteriene: pneumococica
si stafilococica
Ecografia pleurala
Permite aprecierea volumului colectiei lichidiene
Evidentiaza existenta cloazonarilor precoce(pneumococ)
Ghideaza punctia pleurala

CT toracica-indicatii
Diagnostic diferential
Evidentierea leziunilor parenchimatoase si afectarea pleurala
Ghidaj pentru un eventual drenaj
Pleurezia bacteriana
Proteine >30g/l,
LDH>2000/l,
Glucoza<0,4g/dl
Prezenta de neutrofile
Cultura pozitiva
Pleurezia virala
Lichid citrin
Limfocite(dg,
diferential cu TBC,
limfoame)
Steril
Abcesul pulmonar
Este o necroza a
parenchimului pulmonar
determinata de infectie
Se suspecteaza in
conditiile persistentei
febrei(mai ales de tip
septic) si
simptomatologiei sub
antibioterapie
Radiologic: imagine
aerica cu perete ingrosat
si neregulat cu sau fara
nivel lichidian orizontal
Pneumatocelul
Necroza tisulara
indusa de infectie
urmata de
patrunderea aerului
cu aspect de bula cu
pereti fini; pot fi
multipli
Sugereaza in primul
rand etiologia
stafilococica
Alte complicatii ale
pneumoniilor acute
Pericardita: durere retrosternala,frecatura pericardica,
ECG,Rx ecografie
Endocardita: sufluri, semne de insuficienta cardiaca , febra
Meningita: prin diseminare hematogena
Anemii hemolitice
Artrite
Hepatite
Nefrite
Infectii bronhopulmonare
recidivante-factori favorizanti
1. Deficitele imune
2. Deficitul in 1AT (alfa-1 antitripsina)
3. Mucoviscidoza
4. Atopia
5. RGE (reflux gastro-esofagian)
6. Tulburari de deglutitie: encefalopatii, anomalii
anatomice(s.Pierre Robin, cheilognatopalatoschizis), boli
neuromusculare
7. Corpi straini
8. Malformatii: fistule eso-traheale
9. Dismotilitatile ciliare(B. cililor diskinetici)
Pneumonia pneumococica
Debut brusc
Febra inalta(uneori frisoane),
Durere toracica
Dispnee
Tuse cu expectoratie mucosanguinolenta
Dureri abdominale si varsaturi(dg. diferential cu apendicita)
Examen clinic- sindrom de condensare pulmonara(submatitate,
murmur vezicular diminuat/abolit, raluri crepitante)
Radiologic: aspect de pneumonie lobara sau segmentara
Se poate asocia pleurezia(20%), abces pulmonar
Complicatii: diseminare hematogena cu diverse
localizari(meningita, otita, hepatita, nefrita, artrita)
Antibioterapie: cefalosporine generatia 2-a si 3-a, macrolide
Stafilococia pleuropulmonara
Etiologie: Staphylococcus aureus
Contaminare
Respiratorie
Hematogena(frecvent punct de plecare cutanat)
Digestiva(alimentatie naturala, mama cu abces mamar)
Clinic:
Debut brutal cu febra mare(uneori hipotermie), stare generala
profund alterata, toxica(mai ales la varsta mica si bolnavi cu deficite
imune)
Dispnee, tuse, semne de lupta respiratorie, geamat
La copilul mare: frisoane, junghi toracic, sputa piosanguinolenta
Tahicardie, tulburari hemodinamice(TRC>3sec)
Semne digestive: varsaturi, diaree, meteorism
Examenul Clinic
Sindrom de condensare:
Submatitate
Respiratie suflanta
Raluri crepitante localizate
Sindrom pleuritic
Matitate franca
Abolirea murmurului vezicular
Suflu pleuretic
Reducerea excursiilor toracice la nivelul hemitoraceluli afectat
Semne de insuficienta cardiaca congestiva sau hipodiastolica
Semne de colaps
Modificari radiologice
Aspectul radiologic are o dinamica foarte rapida:
Initial pneumonie interstitiala sau aspect de bronhopneumonie
Apoi revarsat pleural
In evolutie: abcese pulmonare, pneumatocele, pio-pneumotorace

Modificarile anatomo-patologice sunt: necroza hemoragica extinsa si


microabcese ; aceste leziuni pulmonare sunt produse mai ales de
o toxina denumita leukocidina Panton-Valentine asociata cu
proteinele S si F care au functie de superantigen asupra
membranei celulare;
Acestea favorizeaza eliberarea de interleukina 8, leukotriene,
proteaze si radicali liberi de oxigen, determinand leziuni
pulmonare
Radiologic: aspect de pneumonie buloasa
colectie pleurala
Paraclinic
Sindrom inflamator important
Hemoculturi pozitive(20-40%),
Lichid pleural purulent galbui-
sanguinolent cu prezenta
stafilococului aureus
Complicatii
Toxice:
Anemie hemolitica
CID (coagulare intravasculara diseminata)
Hepatita toxica
Nefropatie toxica
Septice:
Pericardita
Endocardita
Artrita
Osteomielita
Meningita
Abces cerebral
Mecanice
Pneumotorax
Pahipleurita
Insuficienta cardiaca hipodiastolica
Tratament:
Vancomicina
Teicoplanina
Oxacilina
Carbapeneme
Aminoglicozide
Drenaj pleural activ

Durata tratamentului: 3-6 saptamani


Pneumonia cu Mycoplasma
pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae- agent etiologic al pneumoniilor
atipice
Procariot, fara perete=>rezistent la lactamine, capabil de
multiplicare in mediu extracelular
Incubatie: lunga 2-3 saptamani

Clinic
Febra
Tuse
Raluri crepitante localizate
Dispnee
Raluri sibilante mai rar
Se pot asocia: artralgii, mialgii, purpura, exanteme diverse,
anemie hemolitica autoimuna(test Coombs pozitiv)
Mai rar:
Hemoptizie( diagnostic diferential cu TBC, hemosideroza ,
bronsiectazia)
Manifestari digestive
Sindrom meningian
Sindrom Stevens Johnson
Radiologic
Opacitati inomogene, hilifuge, nesistematizate, frecvent bilaterale
Sau opacitati alveolare unilaterale, localizate bazal
Pot apare tulburari de ventilatie: emfizem, atelectazie
Pot apare opacitati hilare= adenopatii

Paraclinic
Leucocitoza
VSH acelerata
Hipoxemie
Diagnostic
Anticorpi tip IgM
Cultura-dificila
Tratament
Macrolide, Cicline(7-14 zile)
Pneumonia cu H. Influenzae
Apare la sugar si copilul mic
Poate realiza infiltrate lobare
sau segmentare, pneumonii
interstitiale
Se poate complica cu
pleurezie
Diagnostic: antigene solubile
in sange si urina
necesita medii
speciale de cultura
Tratament: amoxicilina+ acid
clavulanic , cefalosporine
10 zile
Pneumonia cu Chlamydia
In perioada 15 zile-3 luni
Transmitere materno-fetale: infectie genitala cu chlamydia trachomatis
Pneumonia e precedata de o rinita sau conjunctivita
Clinic
Polipnee
Febra moderata
Tuse(in accese similare tusei convulsive)
Raluri crepitante diseminate
Rx- aspect de alveolita(opacitati difuze) fara focare de condensare
segmentara
si/sau aspect de pneumonie interstitiala
Tratament: macrolide
Pneumonia cu Legionella
B.gram- inhalarea de vapori contaminati
In ape naturale, in instalatii de aer conditionat
Clinic
Subfebrilitati
Mialgii
Simptome gastro-intestinale
Tuse seaca apoi dispnee
Alterare status neurologic
Leucocitoza, Transaminaze;CPK
Rx-sindrom interstitial
Cultura pe medii selective
Antigene legionella din urina- test rapid
Tratament: macrolide,chinolone, rifampicina
Pneumonia cu Pneumocystis
carinii(jiroveci)
Pneumocystis carinii: agent patogen oportunist asemanator
fungilor care poate produce pneumonii severe la pacienti cu
deficite imune:
Prematuri
Sugari malnutriti
Deficite imune primare, in special ale imunitatii celulare
Infectie HIV
Bolnavi ce primesc tratament imunosupresor
Patogenie
Transmitere aerogena
Aderenta la pneumocitele alveolare tip I
Replicare(in caz de functie scazuta a LyCD4+ si a macrofagelor)
Alveolita cu exudat abundent care compromite schimburile gazoase
Clinic: incubatie 2-3 saptamani evolutie subacuta(HIV) sau acuta
Tuse neproductiva
Febra, uneori frisoane
Dispnee progresiva cu semne de lupta respiratorie->detresa respiratorie acuta
Tahipnee
Cianoza
Modificari auscultatorice reduse(raluri crepitante)
Scadere ponderala
Uneori pneumotorax
Radiologic
Infiltrate difuze bilaterale care incep din regiunile perihilare In final cu
valoare difuza bilaterala ( aspect de geam mat) si ingrosarea septurilor
interlobulare
La 1/3 din cazuri aspect normal sau modificari nespecifice

Paraclinic
Hipoxemie/hipercapnie
Sindrom inflamator variabil
LDH crescut(datorita afectarii pulmonare)
Deficit imun(mai ales scaderea LyCD4+)<200/mm3
serologie HIV+( prin examen microscopic)
Nu exista posibilitatea cultivarii in vitro. Se poate vizualiza in lichidul de lavaj
bronhoalveolar
Biopsia pulmonara: alveole umplute cu un exudat spumos eozinofilic,
edem/fibroza interstitiala uneori formare de membrane hialine
Teste functionale respiratorii
Scaderea capacitatii de difuzie a CO(DLCO)<75g

Tratament
Cotrimoxazol(Trimetoprim+sulfometoxazol) 20mg/kg/zi sau
Lomidin, Dapsona 2-3 saptamani.
Corticoterapie
Suport ventilator- la nevoie
Pneumonii cu mycobacterii
Mycobacterium tuberculosis( b. Koch)
Mycobacterium avium simuleaza infectia specifica la bolnavii
imunodeprimati(HIV)
xenopei
kansasi
Determina opacitati alveolare
adenopatii mediastinale
granuloame endobronsice
Diagnosticul necesita bronhoscopie cu biopsie
Tratament
Izoniazida, Etambutol , Rifampicina, chinolone
Indicatiile
Varsta <3 luni
spitalizarii in pneumonii
Stare generala alterata
Criza de apnee
Cianoza
FR>50/min la sugar, >40min, >1an
O2 sat 92%
Geamat
Refuzul alimentatiei, varsaturi
Semne de deshidratare
Pneumonie recurenta
Lipsa de cooperare din partea familiei
Transfer in sectia de terapie intensiva
O2 sat.< 92% in conditiile oxigenoterapiei cu FiO2>0,6
Tahipnee si tahicardie cu semne de detresa respiratorie severa si epuizare
PCO2
Crize de apnee recurenta sau respiratii lente, neregulate
Tratamentul etiologic
Antibioterapia
Este indicata in cazul pneumoniilor bacteriene
Calea orala este indicata in pneumoniile comunitare forme
usoare/medii
Calea parenterala este indicata in formele severe, recidivante
sau la cei cu intoleranta digestiva
Durata tratamentului: 7-10 zile, cel putin inca 5 zile dupa
disparitia febrei
In formele severe si in pneumoniile atipice cel putin 14-21 zile
Schimbarea antibioticului e necesara daca persista starea
toxica si febra dupa 2-3 zile de tratament
In functie de varsta se indica terapie de prima intentie cu urmatoarele
antibiotice
La nou nascut: Ampicilina+aminoglicozid; cefalosporina generatia
III
3 saptamani-3 luni: macrolid, cefalosporina generatia II/III
4 luni- 4 ani: ampicilina/amoxicilina in formele usoare/medii si
cefalosporine generatia II/III in formele severe
5-15 ani: macrolid, cefalosporina generatia II/III
In cazul tulpinilor multirezistente din pneumoniile nosocomiale si la
imunodeprimati sunt necesare antibiotice de rezerva: carbapeneme,
vancomicina, teicoplanina
La bolnavii cu hipogamaglobulinemie: imunglobuline I.V.
In etiologia micotica: voriconazol, fluconazol, capsofungin
In etiologia cu pneumocystis carinii: trimetoprim+sulfometoxazol
Evolutie
Normalizarea temperaturii(in 48 de ore in cazul
pneumoniilor bacteriene respectiv 3-5 zile in cele virale)
este principalul criteriu de eficienta terapeutica
Tusea si semnele de insuficienta respiratorie trebuie sa
se amelioreze/dispara in cateva zile; in infectia cu
Mycoplasma tusea poate persista datorita
hiperreactivitatii bronsice
Persistenta febrei peste 72ore sau reaparitia sa ridica
urmatoarele ipoteze :

1. Ineficacitatea antibioterapiei(spectru, sensibilitate,


posologie)
2. Complicatii de tip pleurezie sau abces
3. O alta afectiune
Oxigenoterapia
Indicatii: SpO2<92%, prezenta cianozei si a detresei respiratorii
Debitul de oxigen se regleaza pentru a mentine saturatia intre 92-
98%. Este necesara monitorizarea SpO2 la intervale de 4 ore.
Daca nu se poate masura Sp O2, se creste progresiv debitul de
oxigen pana la disparitia cianozei dupa care debitul se mai creste cu
25% din valoarea la care a disparut cianoza.
Regimul igieno-dietetic
Este necesara o hidratare adecvata pentru fluidificarea secretiilor
La varsta mica si in formele severe se recomanda calea parenterala
pentru hidratare si alimentatie
Se va monitoriza ionograma sanguina pentru a sesiza o eventuala
secretie inadecvata de ADH
Drenajul pleural
Indicatii
Pleurezie voluminoasa sau cloazonata care determina
insuficienta respiratorie cu hipoxemie si/sau deviatie a
mediastinului(radiologic)
Tratament simptomatic analgezic, antipiretic(Ibuprofen,
Paracetamol) mucolitic
Cauzele pneumoniei recidivante
Deficit imun
Hiperreactivitate bronsica cu posibila evolutie spre astm
Existenta unei patologii cronice pulmonare:
malformatie,mucoviscidoza, bronsiectazie
O cauza obstructiva: corp strain aspirat, compresiuni extrinseci
ale cailor aeriene(ex: adenopatii+TBC)
Bronhopneumopatia cronica obstructiva la
copil
Instalarea unei obstructii a cailor aeriene, nonreversibila dupa
bronhodilatatoare

Clinic
Dispnee, accentuata de efort
Tuse productiva recurenta cu/fara expectoratie
Deformare toracica, mai ales torace in carena
Hipocratism digital
Raluri bronsice bilaterale
Incetinirea cresterii staturo-ponderlae
semne specifice fiecarei cauze
Principalele cauze ale BPCO la copil
Diagnostic Antecedente Semne clinice Examene
sugestive evocatoare complementare
Displazie Oxigenoterapie Wheezing CT toracic; benzi de
bronhopulmonara prelungita dupa fibroza
nastere
Mucoviscidoza Alte cazuri in familie Bronhoree, retard Testul sudoratiei+
ponderal, diaree
cronica cu steatoree
Deficit imun umoral Alte cazuri in familie; Bronhoree Valori scazute ale
Inf bacteriene IgG,A,M;
recidivante(pulm. Absenta
ORL, cut.)
raspunsuluila
vaccinari;serologic
Diskinezie ciliara Alte cazuri Bronhoree, polipi Biopsie
primitiva Inf. ORL recid. nazali, surditate de ciliara(nazala sau
sterilitate transmisie bronsica)
Bronsiolita Inf. Virala severa(VRS, Wheezing CT toracic: aspect in
obliteranta(sechela adenovirus) mozaic+afectare
postvirala) bronsica
Examene complementare obligatorii
Radiografie toracica, frecvent CT toracic
Probe functionale respiratorii: confirma obstructia ireversibila
Testul sudorii
Cautarea unui deficit imun umoral: imunoglobuline serice
Examene complementare utile
Endoscopie bronsica cu biopsie ciliara
Ecografie cardiaca
Tratament-principii
Kinesiterapie respiratorie
Antibioterapie in cursul exacerbarilor infectioase, de preferinta
conform rezultatelor antibiogramei
Uneori antibioterapie profilactica
Vaccinari(inclusiv antipneumococica)
Corticoterapie inhalatorie- in caz de hipereactivitate bronsica
Oxigenoterapie in functie de rezultatele pulsoximetriei
Tratament etiologic specific