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1. INTERROGATORIO O ANAMNESIS
A. Datos de Filiacin
F. Antecedentes Patolgicos
Personales
Diabtico
G. Antecedentes Patolgicos
Familiares
H. Hbitos
Tabaquismo: +++
Alcoholismo: +++
Cafesmo: ++
Tesmo: -
Frmaco Dependencia: -
Drogadiccin: -
I. Alimentacin
Frecuencia: 3 veces al da
Calidad: Buena
Cantidad: Moderada
Prohibido: Ninguno
J. Vivienda
Nmero de habitaciones: 3
Nmero de habitantes: 5
ACTIVO ELECTIVO
ACTITUD O
POSTURA:
ASTENICO
FACIES: HABITO CORPORAL: Decbito dorsal
NORMAL
TRAX ESTTICO: ESTADO NUTRICIONAL: NORMAL
RESECO
PIEL Y FANERAS:
Observaciones:
Cicatriz regin submamaria izquierda por herida de arma blanca de hace 10 aos.
INSPECCIN REGIONAL
CABEZA: Normoceflico de posicin anatmica normal, no presenta prdida de
cabello, ni cicatrices, ni lesiones o deformidades a nivel craneal. Cara y boca
simtricas.
Estado de consciencia:
De acuerdo a la evaluacin basada en la escala de Glasgow, el paciente se
encuentra en estado de confusin con una puntuacin de 11/15.
Orientacin: No se encuentra orientado en espacio y tiempo.
Estado de animo: Preocupacin, no estrs.
Memoria: Dficit de memoria por incapacidad de reconocimientos a objetos
cotidianos y refiere que no los recuerda.
Juicio y raciocinio: Ausente. Paciente se encuentra en estado de confusin y
es incapaz de dar una respuesta lgica.
Calculo: Negativo en clculo.
Percepcin: Normal.
Contenido de pensamiento: No ilusiones, no alucinaciones.
Lenguaje: Buena articulacin de palabras, agramatismo,
MOTILIDAD
Movimientos involuntarios anormales: No fibrilaciones, no
fasciculaciones, no temblores, no corea, no convulsiones, no tics.
Exploracin de la resistencia contra la gravedad
Miembros superiores: +
Miembros inferiores: +
Movimiento pasivo
Extensibilidad: +
Pasividad: +
Resistencia y contraccin muscular: +
Palpacin: Tono muscular:
Adecuado tono muscular, ligera hipotona de lado derecho.
Fuerza de grupos musculares
1/5 miembros sup. lado derecho
1/5 miembros inf. lado derecho
4/5 miembros sup. lado izquierdo
4/5 miembros inf. lado izquierdo
MARCHA
Pruebas Cerebelosas:
SENSIBILIDAD
lado izq.: +++
Dolor: lado derecho +
+
lado izq.: +++
Trmica: lado derecho ++
lado izq.: +++
Tctil: lado derecho ++
lado izq. : ++
Vibratoria: lado derecho ++
+
lado izq.:
Sentido posicin: lado derecho
++
+++
lado izq.:
Cambios trficos: lado +++
derecho ++
PARES CRANEALES
Olfatorio: Sin patologa Aparente
ptico: agudeza visual normal, distingue colores primarios
Oculomotores (III-IV-VI): ligero estrabismo, no nistagmos, no ptosis, no
exoftalmo, pupilas isofnicas y fotorreactivas, movimientos oculares anormales.
Trigmino: Rama Sensitiva: Tiene sensibilidad en toda su cara. Rama Motora: el
paciente puede masticar, apretar fuertemente los molares y hacer movimientos
con la mandbula.
Facial: Rama motora: hace gestos y muecas. Rama Sensitiva: puede distinguir
entre dulce, salado, agrio y amargo.
IMPRESIN DIAGNOSTICA