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IV. LARINGE Y PATOLOGA CRVICO-FACIAL

CAPTULO 147
PATOLOGIA DE LAS GLANDULAS SALIVALES
Enrique Ruiz Veguilla, Andrs Barrios Recio, Flix Daz Caparros
Hosp. Sta Maria Del Rosell Cartagena

ANATOMIA

Las glndulas salivales se dividen en mayores y menores. Las mayores estn constituidas por tres
pares de glndulas (partida, submaxilar y sublingual), externas a la cavidad bucal y que drenan a
travs de conductos excretores. Desde un punto de vista estructural, las glndulas salivares
mayores son de tipo tubuloacinar.
La glndula partida es la de mayor tamao. Est situada en la fosa retromandibular y recubierta
por una cpsula que constituye un desdoblamiento de la fascia cervical superficial. Limita
profundamente con la rama ascendente de la mandbula y el msculo masetero; por detrs con el
conducto auditivo externo (CAE); cranealmente con el cigoma, y por debajo, con el msculo
esternocleidomastoideo. Drena a la boca a travs del conducto de Stenon, a la altura del segundo
molar superior. El nervio facial la atraviesa y se divide en cinco ramas distales. Funcionalmente
esta compuesta de acinos serosos.
La glndula submaxilar o submandibular se sita en la celda submaxilar, en la parte alta y central
del cuello, bajo la rama horizontal de la mandbula. El limite inferior es el msculo digstrico; El
superior la mandbula, y se apoya en el msculo milohioideo. Desemboca en el suelo de la boca a
travs del conducto de Wharton. Es atravesada por la arteria facial y tiene dos relaciones
nerviosas de vecindad de importancia como son el nervio hipogloso y el nervio lingual. Segrega
saliva seromucosa.
La glndula sublingual esta situada en los dos tercios anteriores del suelo de la boca. Tiene acinos
mucosos y drena al suelo de la boca a travs de mltiples conductos de Rivinus.
Las glndulas salivares menores estn constituidas por pequeas acumulaciones de tejido
glandular (aproximadamente 800), repartidas principalmente por debajo de la mucosa de la
cavidad oral y la orofaringe. Estructuralmente son de tipo tubular simple y tubuloacinar
seromucoso.

FISIOLOGA

La funcin de todas las glndulas salivares es la produccin de saliva. La secrecin salival sirve
para el mantenimiento de la higiene bucodental; preparacin del alimento para la masticacin,
gusto y deglucin; iniciacin de la fase precoz de digestin de los hidratos de carbono y para la
regulacin indirecta de la hidratacin del organismo. La produccin salival oscila entre litro y
litro y medio al da. La secrecin salival consta de dos tipos: una fraccin serosa, que contiene
ptialina (una amilasa alfa), que contribuye a la digestin de almidones y una fraccin mucosa que
se encarga de la lubricacin. Las glndulas partidas secretan fraccin serosa, las submaxilares
serosa y mucosa, las sublinguales sobre todo mucosa y las bucales solo mucosa. Existe una
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inversin inica con respecto al plasma sanguneo, siendo la concentracin de iones potasio en la
saliva siete veces mayor que en el plasma. La saliva sirve como vehculo excretor de antibiticos,
distintos metales e incluso algunos virus.

EXPLORACIN Y DIAGNOSTICO

La parte ms definitoria de la orientacin clnica es la anamnesis, que debe recoger los sntomas,
su inicio, la periodicidad, la duracin y la patologa asociada.
La exploracin fsica incluye la inspeccin y la palpacin. Adems debe precisarse si existe
tumoracin y/o tumefaccin, as como el aspecto de la piel y de los conductos excretores. En
ciertas patologas inflamatorias es muy til realizar una palpacin bimanual con expresin
glandular.
El estudio por imagen es til para confirmar la impresin clnica. La radiografa simple tiene
poco inters pues gran parte de la patologa pasa desapercibida. La sialografa se realiza
introduciendo contraste a travs del conducto de Wharton o Stenon. Se pueden obtener imgenes
sugestivas de manera indirecta, observando como se modifica la morfologa canalicular. Las
tcnicas utilizadas han cambiado en los ltimos aos y cada vez cobra ms fuerza la tomografa
axial computerizada (TAC) y la resonancia magntica nuclear (RMN).
El estudio histolgico constituye la clave diagnostica de toda la patologa de las glndulas
salivales. El estudio citolgico con puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) puede ser de
utilidad en manos de un citlogo experimentado. La realizacin de biopsias labiales tiene su
importancia en el estudio del sndrome seco o de Sjogren o para el diagnstico de enfermedades
sistmicas.

PATOLOGA NO TUMORAL

o MALFORMACIONES DE LAS GLANDULAS SALIVALES

o INFLAMACIONES AGUDAS
o INFLAMACIONES AGUDAS BACTERIANAS
PAROTIDITIS AGUDA BACTERIANA
o INFLAMACIONES VIRICAS
PAROTIDITIS AGUDA EPIDEMICA (PAPERAS)
o SUBMAXILITIS AGUDA SUPURATIVA NO LITIASICA
o INFLAMACIONES SECUNDARIAS A FRMACOS O ALERGENOS
o INFLAMACIONES CRNICAS
o PAROTIDITIS CRNICA RECIDIVANTE
o SIALOADENITIS CRNICA ESCLEROSANTE SUBMAXILAR
o TUBERCULOSIS
o SIFILIS
o SIALOADENITIS POR RADIOTERAPIA
o LITIASIS SALIVAL
o SIALOSIS
o TRAUMATISMOS
o SIALORREA
o FSTULA SALIVAL
o ESTENOSIS

MALFORMACIONES DE LAS GLANDULAS SALIVALES

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La ausencia total de glndulas salivales es excepcional. Pueden existir aplasias unilaterales o

hipoplasias, generalmente asociado a sndromes malformativos.
Podemos encontrar distopias, ectopias o heteropias de glndulas salivales, en definitiva tejido
glandular en zonas no habituales, como la hipfisis, regin mastoidea o cuello.
Como una patologa relativamente frecuente, la rnula (literalmente significa <rana pequea>).
Se trata de un quiste de retencin situado debajo de la lengua, es congnito o se ha adquirido por
obliteracin de los pequeos conductos excretores de la glndula sublingual. Su aspecto es de
tumoracin de contenido liquido, renitente a la palpacin, traslucida y de coloracin azulada, que
se visualiza al levantarla punta de la lengua. La palpacin bimanual nos orienta hacia el
diagnstico, siendo su tratamiento la exresis completa del quiste con preservacin de mucosa.
Debemos realizar un diagnstico diferencial con el quiste dermoide, el cual a la palpacin es duro
(contenido slido).

INFLAMACIONES AGUDAS

Aunque todas las infecciones de las glndulas salivales pueden ser llamadas sialitis, cuando la
infeccin es inicialmente parenquimatosa, se denomina sialoadenitis. Sin embargo, cuando
afectan a los conductos, se denominan sialodoquitis.

INFLAMACIONES AGUDAS BACTERIANAS

Parotiditis Aguda Bacteriana

Se trata de la infeccin bacteriana de una o ambas

glndulas partidas. Hoy en da esta infeccin
bacteriana es menos frecuente que hace unos aos y se
presenta preferentemente en ancianos, por lo general
despus de una ciruga abdominal o cardiotorcica,
donde la disminucin de la secrecin salival y la ectasia
de saliva favorecen la infeccin. El agente causal ms
frecuente es el Staphylococcus aureus, seguido de
Streptococcus pneumoniae.
Histopatologa. La lesin suele ser mixta
(parenquimatosa y canalicular); presenta tres formas:
catarral, que es una inflamacin banal; Supurativa, por
la existencia de pequeos abscesos miliares, y
gangrenosa, por infiltracin necrtica de toda la
glndula.

El cuadro clnico produce una tumefaccin inflamatoria

de toda la glndula con dolor intenso, fiebre y mal
estado general. Aparece secrecin purulenta por el
conducto de Stenon y, con frecuencia, trismus.
El diagnstico se basa en el cuadro clnico y en los datos exploratorios.
El tratamiento consiste en la administracin de antibiticos parenterales de amplio esprecto, junto
con abundante hidratacin y medidas locales (calor, masajes). En caso de absceso se precisar
drenaje quirrgico. Tener en cuenta el recorrido de las ramas del facial.
Captulo 147 Patologia de las glandulas salivales

En el nio el proceso infeccioso suele ser recurrente a diferencia del adulto y constituye el
proceso de agudizacin de una parotiditis crnica bacteriana. Los sntomas corresponden a una
inflamacin aguda con fiebre elevada, dolores y malestar general. La sialografa como en todo
proceso agudo esta contraindicada, pero es normal despus del mismo. En esta fase aguda debe
realizarse un tratamiento conservador y sintomtico en el que tiene gran importancia los
antibiticos y la hidratacin del nio.

INFLAMACIONES VIRICAS

Parotiditis Aguda Epidmica (Paperas)

Consiste en la infeccin vrica de ambas partidas por un virus del grupo paramixovirus.
Tambin existen cuadros clnicos similares producidos por otros agentes vricos, entre los que
destacan los virus coxsackie, los echovirus y el citomegalovirus.
Se trata de una enfermedad tpica de la infancia, con un pico de incidencia entre los 4 y 8 aos.
Suele aparecer en forma de pequeas epidemias locales en guarderas y colegios, de forma
preferente en invierno o primavera. El periodo de incubacin es de 2 a 3 semanas.
La patogenia, predominan las lesiones a nivel del tejido conjuntivo intersticial, pero tambin se
producen alteraciones necrticas de las clulas acinosas, que invalidan la nocin de restitutio ad
integrum, una vez que el cuadro ha pasado.
El cuadro clnico se caracteriza por la aparicin sbita de una tumefaccin parotidea uni o
bilateral con dolor asociado, sin supuracin que, por lo general, esta precedida por fiebre y
malestar. La saliva es clara. Debido al carcter neurotropo del virus causal, pueden producirse
lesiones irreversibles en el nervio auditivo con sordera unilateral o bilateral. De forma simultanea
a al infeccin de las gandulas salivales o bien posteriormente, pueden afectarse tambin el
pncreas, los testculos los ovarios (lo que puede provocar esterilidad) y el sistema nervioso
central (encefalitis).
El diagnstico se establece por la historia clnica y los datos de la exploracin fsica.
El tratamiento es sintomtico e incluye reposo, analgsicos y calor local, as como forzar una
buena hidratacin. En la mayora delos casos la enfermedad confiere inmunidad para toda la vida.
Debemos recordar que los recin nacidos y los nios hasta los 9 meses no suelen padecerla por la
inmunidad pasiva adquirida de la madre.
Hoy en da, la incidencia de esta infeccin en Espaa esta disminuyendo gracias a la vacunacin
universal, que por lo general se administra junto con las vacunas de la rubola y el sarampin) a
los 15 meses de vida, con una dosis de recuerdo a los 4 aos.

SUBMAXILITIS AGUDA SUPURATIVA NO LITIASICA

Es una afeccin rara. Ms frecuente en el recin nacido y en el lactante. El tratamiento se lleva

acabo mediante antibiticos.

INFLAMACIN SECUNDARIA A FRMACOS Y ALERGENOS

La atropina, la fenilbutazona y los derivados de la fenotiacina pueden producir una tumefaccin

de la glndula salival. Tambin una inflamacin sbita de la glndula partida hay que tener
encuenta un fenmeno alrgico.

INFLAMACIONES CRNICAS
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PAROTIDITIS CRNICA RECIDIVANTE

Se trata de inflamaciones recidivantes con sobre infeccin de una partida.

Consiste en una enfermedad de patogenia desconocida. Se da preferentemente en la infancia y se
supone que existen ectasias congnitas del conducto excretor, como factor predisponente, que
luego se sobre infecta.
El cuadro clnico se caracteriza por presentar episodios repetidos de inflamacin unilateral de la
glndula partida. sta aparece indurada y dolorosa y segrega una saliva espesa y lechosa, a
veces muy purulenta. Los ataques se repiten a intervalos irregulares; en cambio en los periodos
intercrisis, el paciente se halla asintomtico.
El diagnstico se realiza por la anamnesis y la evolucin clnica. En la sialografa es frecuente
encontrar ectasias ductales arrosariadas. Se objetiva una reduccin y alteracin de la formacin
de saliva (disquilia). Se evidencia una activacin intra glandular excesiva del sistema calicrena-
cinina. En la sialadenitis electroltica se produce un aumento desmesurado de la viscosidad y
eventualmente la obstruccin del sistema excretor ( el sodio y la actividad de la fosfo-hexosa-
isomerasa estn incrementados; ocasionalmente, se producen sialolitiasis o sialoadenitis
obstructivas) Histopatologicamente se evidencia un infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario en
el intersticio y una metaplasia del conducto.
No se conoce tratamiento etiolgico alguno. Se suelen tratar con antibiticos de amplio espectro
y aprotinina. Garantizar el flujo salival (estimular la salivacin). En casos raros, la falta de
respuesta a estas medidas obliga a la parotidectomia parcial con conservacin del facial. En las
formas infantiles existe la tendencia, que la enfermedad mejore de forma espontnea al llegar a la
pubertad. El tratamiento con antibiticos puede acortar los brotes. Adems, se aconseja el masaje
de la glndula por el propio paciente.

SIALOADENITIS CRNICA ESCLEROSANTE DE LA GLANDULA SUBMAXILAR

Antiguamente llamada tumor de Kttner. En mujeres de 50 aos o ms, quienes se quejan de una
tumefaccin unilateral o bilateral, moderadamente dolorosa y crnica. La patogenia esta aun poco
esclarecida, aunque se le atribuye una influencia hormonal en la mujer menopausica.
Aunque se trata de una afeccin benigna, dado el aspecto pseudotumoral de la glndula y al
inconcluyente resultado de la PAAF, se recomienda la exresis de la glndula.

TUBERCULOSIS

Afecta principalmente a la partida y puede sobrevenir a cualquier edad. Se caracteriza por la

aparicin de uno o varios ndulos en el interior de la glndula. Suele ser unilateral y siempre se
trata de tuberculosis secundaria. El diagnstico se sirve de la PAFF y de las reacciones cutneas
El tratamiento debe ser medico, aunque es rara la desaparicin total de los ndulos, lo que
llevara a la realizacin de una parotidectomia superficial con conservacin del nervio facial.
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SFILIS
Afeccin muy rara, que afecta generalmente a la glndula partida y casi siempre es bilateral.

SIALOADENITIS POR RADIOTERAPIA

Se produce una disminucin de la secrecin salival, por aparicin de trastornos funcionales de las
glndulas salivales por fibrosis en los conductos mayores y menores, pudiendo llegar a una
xerostomia completa acompaada de ageusia. Suele aparecer tras irradiacin de tumores de
cabeza y cuello con niveles superiores a 10-15 Gy. La clnica puede durar meses o aos y se debe
iniciar una terapia sustitutiva con saliva artificial, para as evitar la formacin de caries dental y
otras patologas bucodentales.

LITIASIS SALIVAL (SIALOLITIASIS)

Consiste en la aparicin clculos en los conductos de excrecin de una glndula salival, que
provocan obstruccin y un proceso inflamatorio secundario. Se trata de una enfermedad del
adulto que se presenta, sobre todo, entre las dcadas 5 y 8 de la vida. Es ms frecuente en la
glndula submaxilar, por diversas razones: la saliva es seromucosa, el drenaje es contra la
gravedad y, adems, el conducto de Wharton es muy estrecho. En porcentaje, la glndula
submaxilar presenta aproximadamente el 85% de los clculos; la partida el 14%, y la sublingual
el 11%.
En cuanto a la generis del clculo, se cree que los tapones mucosos o detritus celulares forman el
nido para el depsito de calcio inorgnico y sales fosfatadas que formaran luego el clculo.
Favorecida la aparicin del calculo por procesos disqulicos transitorios (alteraciones
cuantitativas o cualitativas de la secrecin salival.
Existen dos grandes formas de presentacin de esta enfermedad: aguda y crnica. En la forma
aguda, el paciente sufre una sbita hinchazn muy dolorosa de la glndula afecta que,
tpicamente, aparece en el momento de la ingestin alimentaria. Al continuar comiendo, la
distensin sigue aumentando.
En la forma crnica o recidivante, el paciente presenta tumefaccin recidivante de la glndula
afecta durante las comidas (debido a la obstruccin del conducto excretor) y despus de estas.
El diagnstico se basa en el cuadro clnico y puede corroborarse al palpar el clculo (palpacin
bimanual del conducto afecto). Cuando el contenido en calcio del clculo es alto puede
observarse en la radiografa simple. El tratamiento inicial se basa en analgsico, relajante y
medidas locales. Cuando es posible debe realizarse la extirpacin del clculo, lo que comporta
una rpida desaparicin del dolor, mediante intentos de dilatacin del conducto excretor con
pequeas sondas con baln inflable para que el clculo se expulse espontneamente; otra
posibilidad es la incisin endoral del conducto en la regin sublingual en clculos situados en la
porcin anterior del conducto excretor; en casos de litiasis profundas o intraglandulares con
inflamacin de la glndula, esta deber ser extirpada por va externa (procurando respetar la rama
marginal de la mandbula del nervio facial (nervio submentoniano) que transcurre
horizontalmente a lo largo de la mandbula). En los casos recidivantes, tambin, debe procederse
a la extirpacin de la glndula salival correspondiente.
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SIALOSIS

Se trata de enfermedades de naturaleza distrfica, nutricionales, a menudo denominadas

sialoadenosis, donde existe una afectacin sistmica frecuentemente. Se caracteriza por un
infiltrado linfocitario. Clnicamente se trata de enfermedades que dan lugar a tumefacciones
recidivantes no inflamatorias e indoloras de las glndulas salivales, con disminucin posterior de
la salivacin (hiposialia) y se quedad oral (xerostomia). La sialoadenosis ms frecuente afecta a
la partida y entre las causas ms frecuente se encuentra el alcoholismo (una hipertrofia en el
80% de los sujetos alcoholitos), el exceso de alimentos ricos en almidn, la hiperproteinemias
tipo IV y los estados desnutricionales importantes como la anorexia nerviosa en el mundo
desarrollado.
Como causa sistmica de sialoadenosis podemos destacar el sndrome de Sjgren, la sarcoidosis,
la mucovicidosis y la infeccin por el virus VIH.

Sndrome de Gougerot-Sjgren

Se trata de una enfermedad de carcter autoinmune caracterizada por la inflamacin y

destruccin de las glndulas lagrimales y salivales. Se produce una infiltracin linfocitaria que
conlleva un aumento de las glndulas salivales, en especial la partida.
La causa de esta enfermedad es desconocida. Presenta un claro predominio en mujeres, con un
inicio entre los 40 y 60 aos. Existen dos formas del sndrome de Sjogren: primario y secundario.
La forma primaria consiste en el sndrome seco, mientras que en la secundaria este sndrome se
acompaa de afectacin del tejido conectivo, especialmente con artritis reumatoide, xerostomia,
queratoconjuntivitis seca, rinofaringitis seca junto a la consabida tumefaccin de las glndulas
salivales. Ms tarde aparecer atrofia glandular. Hay hipertrofia parotidea en el 80% de las
formas primarias y en el 35% de las secundarias.
El diagnstico se confirma por la presencia de anticuerpos especficos, as como por la biopsia de
las glndulas salivales menores. El tratamiento es problemtico, debido a que se desconoce la
etiologa, y esta encaminado a combatir la sequedad, la afectacin glandular salival y las
alteraciones sistmicas. Para la sequedad de la boca y laringe se administra lgrima artificial.

Sarcoidosis

Esta enfermedad autoinmune afecta en el 50% de los casos a las glndulas salivales menores y
tan solo en un 4% a la partida, de ah la importancia de la biopsia labial para el diagnstico.
El sndrome de Heerfodt o fiebre veoparotidea es una forma clnica rara de sarcoidosis,
consistente en la asociacin de una uvetis, parlisis facial, tumefaccin parotidea y fiebre.

Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

Concepto. La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH) puede producir una
hipertrofia linfoproliferativa con quistes en el espesor de las glndulas salivales. Se desconoce si
la lesin se produce directamente por el virus o bien por un incremento linfoproliferativo.
Se produce una tumoracin difusa de una o ambas partidas que, a menudo, se acompaa de
adenopatas cervicales. En muchos pacientes aparece tambin xerostoma.
Diagnostico: En la exploracin por imgenes se detecta la presencia de quistes mltiple de
partida, a menudo bilaterales. Los quistes mltiples de partida obligan a descartar una
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infeccin por VIH. El diagnstico definitivo se obtiene con la correlacin de la historia clnica
con los hallazgos de laboratorios tpicos de esta infeccin.
El tratamiento es el propio de los individuos infectados por el VIH. En ocasiones en los quistes
parotideos se utiliza la ciruga o la radioterapia a dosis bajas.

Resaltar el diagnstico diferencial con el Sndrome de Mikulicz y con la hipertrofia maseteriana.

El primero de ellos, el Sndrome de Mikulicz, no tiene una etiologa unitaria ni es una
enfermedad independiente. La tumefaccin de las glndulas salivales y lagrimales puede ser
debida a tumores, sialosis Granulomatosis de clulas epiteloides, sialoadenitis crnica o patologa
de los ganglios linfticos periglandulares. El diagnstico debe establecerse mediante biopsia. La
hipertrofia maseteriana, se produce al morder o cerrar la boca, la tumefaccin de tipo muscular,
se endurece y acenta, comprobndose con palpacin bimanual endoral y exterior.

TRAUMATISMOS

El compromiso ms importante en un traumatismo que afecta a las glndulas salivales es la

afectacin nerviosa, tanto del nervio facial, como del hipogloso, como del lingual, debiendo
procederse a la reparacin quirrgica inmediata. Las lesiones del conducto excretor solo
requieren de una reparacin quirrgica si afectan a los grandes conductos excretores. Las fstulas
salivales postraumticas suelen ceder de forma espontnea.
El sndrome auriculotemporal o sndrome de Frey se caracteriza por sudoracin y enrojecimiento
de la regin preauricular durante la masticacin y la deglucin, durante la ingesta de la comida
aparece rubor (por vasodilatacin) y sudoracin de la piel de la mejilla delante de la oreja
(sudoracin gustativa). Debuta a los meses de un accidente traumtico o postoperatorio de la
partida; debido a que en la regeneracin aberrante de los nervios secretorios parotideos, se
produce una anastomosis entre fibras parasimpticas postganglionares destinadas a la glndula y
fibras simpticas vegetativas destinadas a la piel. Llegando a inervar las glndulas sudorparas de
la piel de la mejilla. De ello resulta una hipersensibilidad de las glndulas sudorparas cutneas
frente a impulsos colinrgicos. El tratamiento se realiza con pomadas de escopolamina o solucin
de cloruro de aluminio. En ocasiones se recomienda la neurectomia del nervio timpnico en la
caja timpnica. Actualmente tambin se utiliza la toxina botulnica.

SIALORREA (TIALISMO)

Sialorrea y tialismo son sinnimos y designan la secrecin salival excesiva y no el derrame de

saliva fuera de la boca. Este ltimo puede producirse por sialorrea pero tambin en pacientes con
disfagia. Entre las distantes causas destacamos las lesiones digestivas, las intoxicaciones, causas
neurolgicas, causas gineco-obsttricas como el tialismo gravdico, endocrinopatias o efecto
secundarios de medicamentos.

FSTULA SALIVAL
Debido a su etiologa tan variada la colocaremos como un punto independiente; su origen puede
ser secundario a un traumatismo de la glndula o del conducto excretor, intervenciones
quirrgicas, inflamaciones especificas o inespecficas, malformacin congnita. Su
sintomatologa, es el drenaje salival hacia el exterior, sobre todo durante la ingesta de los
alimentos. Las fstulas glandulares se cierran espontneamente, mientras que las ductales deben
ser intervenidas (conversin quirrgica de la fstula externa en interna). Existen otras
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posibilidades de tratamiento como es la reduccin de la secrecin salival mediante radioterapia, o

bien, como ltimo recurso, la exresis de la glndula.

ESTENOSIS

Pueden ser extrnsecas o por alteraciones odontolgicas principalmente, o intrnsecas,

consecutivas a infecciones, traumatismos, clculos o incluso neoplasias del conducto. Se
caracterizan por inflamacin dolorosa, peridica con la comida. En el diagnstico se utiliza la
sialografa. El tratamiento consiste en la supresin de los factores causales.

BIBLIOGRAFA

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2. Ignacio Cobeta. Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial. Barcelona. Ars Mdica 2003

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