Registro y codificación de atención en consulta externa

Manual de Registro y Codificacin de la Atencin en la Consulta Externa
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades

Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores
REGISTRO Y CODIFICACIN DE LA ATENCIN EN

LA CONSULTA EXTERNA
Sistema de Informacin HIS
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE

PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES
METAXNICAS Y OTRAS TRANSMITIDAS POR
VECTORES
2016
Sistema de Informacin de Consulta Externa HIS

MALARIA
Cdigo Diagnstico / Actividad Cdigo Diagnstico / Actividad
R509 Caso sospechoso de Malaria U263 Evaluacin y Entrega de Resultados control

B509 Malaria por Falciparum sin otra especificacin U2630 Evaluacin y Entrega de Resultados diagnstico
B519 Malaria por P. Vivax sin complicaciones U157 Colateral Censado
B529 Malaria por P. Malarie sin complicaciones U212 Colateral Examinado
B54X Malaria Mixta (Paludismo [Malaria] no U310 Administracin de Tratamiento Supervisado
especificado) U3111 Administracin de Tratamiento Supervisado 1ra.
B518 Malaria Vivax Grave (Paludismo debido a Vivax Lnea / Fase
con otras complicaciones) U3112 Administracin de Tratamiento Supervisado
B508 Malaria Falciparum Grave (Otro Paludismo 2da. Lnea / Fase
Grave) U326 Recada
U2142 Toma de muestra diagnstico U327 Recidiva
U2143 Toma de muestra control Y412 Reaccin adversa a medicamento antimalrico
DEFINICIONES OPERACIONALES
Febril (Caso sospechoso). - Es toda persona que refiere o presenta fiebre (> 37.5 C de temperatura axilar) durante los
ltimos 15 das y con antecedente de residencia, procedencia o exposicin a una zona de transmisin de malaria. Esta es
una definicin para fines operativos, para la deteccin e investigacin de los casos de malaria en el nivel local y no para
la notificacin.
Caso probable de malaria. - Es todo febril (sospechoso) que presenta, adems, escalofros, cefalea y malestar general.
Caso confirmado de malaria. - Es toda persona o caso probable de malaria con hallazgo del parsito (P. Vivax, P.
Falciparum, P. Malariae o P. Ovale) en un examen de gota gruesa, frotis, prueba inmunocromatografica o PCR.
FEBRIL (CASO SOSPECHOSO)

Para el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote:
En el 1 casillero: Caso sospechoso de malaria
En el 2 casillero: Toma de muestra diagnstico
En el tem, Lab anote:

En el 1 casillero: Registre MLR para Caso sospechoso de Malaria
En el 2 casillero: Registre el tipo de examen:
o GG = Gota Gruesa
o PDR = Prueba de Diagnstico Rpido
CASO SOSPECHOSO DE MALARIA Y TOMA DE MUESTRA CON GOTA GRUESA

H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
N N 1. Caso sospechoso de malaria P D R MLR R509

1192 M
80
Iquitos 16
03 1 C C 2. Toma de muestra diagnstico P D R GG U2142
A
06252348 F
R R 3. P D R
CASO SOSPECHOSO DE MALARIA Y TOMA DE MUESTRA CON PRUEBA DE DIAGNSTICO RPIDO

H.C. S
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O

1192 M
80
Iquitos 16
03 1 C C 2. Toma de muestra diagnstico P D R PDR U2142
A
06252348 F
R R 3. P D R

CASO SOSPECHOSO DE MALARIA Y TOMA DE MUESTRA EN PACIENTE GESTANTE O PUERPERA

En el 3 casillero Registre: G = Gestante o P = Purpera
H.C. S
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O

453543 M
80
Iquitos 24
A
25206348 F
R R 3. P D R G
CASOS PROBABLES
En el 1 casillero: Diagnstico de Malaria presuntivo

En el 1 casillero: Deje en blanco
o GG=Gota Gruesa
o PDR=Prueba Diagnstico Rpido
CASO PROBABLE DE MALARIA Y TOMA DE MUESTRA CON GOTA GRUESA

H.C. S
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
1. Malaria por P. Vivax sin
N N P D R B519
43492 M complicaciones
80
Iquitos 16
A
29134032 F
R R 3. P D R
CASO PROBABLE DE MALARIA Y TOMA DE MUESTRA CON PRUEBA DE DIAGNSTICO RPIDO

H.C. S
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
1. Malaria por Falciparum sin otra
N N P D R B509
43492 M Especificacin
80
Iquitos 16
07 1 C C 2. Toma de muestra diagnstico P D R PDR U2142
A
29134032 F
R R 3. P D R
El registro de Administracin de Tratamiento en los Casos sospechosos de Malaria o Casos Probables

de Malaria est sujeta a evaluacin clnica del personal de salud que atiende el caso.
Si la identificacin de febriles o casos probables se realiza fuera del establecimiento de salud,

entonces registramos la visita domiciliaria (99342).

CASO CONFIRMADO
En el 1 casillero: Diagnstico de Malaria confirmado
En el 2 casillero: Evaluacin y Entrega de resultados diagnstico
En el 3 casillero: Administracin de Tratamiento
En el 4 casillero: Si el resultado es positivo, Colaterales Censados

En el 1 casillero: Registre el resultado del examen:
o RP=Resultado Positivo
o RN=Resultado Negativo
o GG=Gota Gruesa
o PDR=Prueba Diagnstico Rpido.
En el 3 casillero: Registre el nmero de tratamiento donde 1 es inicio y TA fin de tratamiento
En el 4 casillero: Registre el nmero de Colaterales Censados
En el 5 casillero:
CASO CONFIRMADO DE MALARIA CON EXAMEN DE GOTA GRUESA POSITIVO

H.C. S
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
N N P D R RP B519
80
Iquitos 26 2. Evaluacin y Entrega de
04 1 C C P D R GG U2630
A resultados diagnstico
06252348 F
R R 3. Administracin de Tratamiento P D R 1 U310
N N 1. Colateral Censado P D R 6 U157

M
C C 2. P D R A
F
R R 3. P D R
EXAMEN GOTA GRUESA NEGATIVO

H.C. S
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
N N P D R RN B519
80
04 1 C C P D R GG U2630
06252348 F
R R 3. P D R

CASO CONFIRMADO DE MALARIA CON EXAMEN PRUEBA DX RAPIDO POSITIVO

H.C. S
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
1. Malaria por Falciparum sin
N N P D R RP B509
80
04 1 C C P D R PDR U2630
06252348 F 3. Administracin de Tratamiento
R R P D R 1 U3111
1 lnea
N N 1. Colateral Censado P D R 5 U157
M
C C 2. P D R A
F
R R 3. P D R
EXAMEN PRUEBA DX RAPIDO NEGATIVO

H.C. S
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
N N P D R RN B509
80
04 1 C C P D R PDR U2630
06252348 F
R R 3. P D R
El registro de Administracin de Tratamiento en los resultados negativos est sujeta a evaluacin

clnica del personal de salud que atiende el caso.
NOTA DE REGISTRO: Cuando se cuenta con personal mdico que registra el caso confirmado y adems con personal
enfermero o tcnico en salud que registra el tratamiento.
PERSONAL MDICO REGISTRA CASO CONFIRMADO

H.C. S
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
N N P D R RP B519
80
04 1 C C P D R PDR U2630
06252348 F
R R 3. Colateral Censado P D R 5 U157
N N 1. P D R A
M
C C 2. P D R
F
R R 3. P D R

PERSONAL NO MEDICO QUE REGISTRA EL INICIO DE TRATAMIENTO

H.C. S
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
N N P D R B519
80
Iquitos 16
03 1 C C 2. Administracin de Tratamiento P D R 1 U310
A
06252348 F
R R 3. P D R
CASOS CONFIRMADOS CONTROLADOS

En el 1 casillero: Diagnstico identificado, siempre repetido.
En el 2 casillero: Toma de muestra control

En el 1 casillero: en blanco por ser un solo control
o GG=Gota Gruesa
TOMA DE MUESTRA CONTROL MALARIA VIVAX CON GOTA GRUESA AL 7 DIA

H.C. S
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
N N P D R B519
80
Iquitos 16
13 1 C C 2. Toma de muestra control P D R GG U2143
A
29134032 F
R R 3. P D R
TOMA DE MUESTRA CONTROL MALARIA FALCIPARUM CON GOTA GRUESA AL 3 o 7 DIA

En el 1 casillero: Registre el nmero de control 1 2, segn corresponda.
o GG=Gota Gruesa
H.C. S
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
N N P D R 1 B509
80
Iquitos 16
13 1 C C 2. Toma de muestra control P D R GG U2143
A
29134032 F
R R 3. P D R
Evaluacin y Entrega de Resultados Control

En el 1 casillero: Diagnstico identificado, siempre repetido. Para casos probables, diagnstico presuntivo.
En el 2 casillero: Evaluacin y entrega de resultados control.
En el 3 casillero: Recada o Recidiva de ser un examen de control con resultado positivo.


o GG=Gota Gruesa
En el 3 casillero:
o PA = Si el Paciente est de Alta, si y slo si con resultado negativo
EXAMEN CONTROL CON GOTA GRUESA POSITIVO - MALARIA VIVAX

H.C. S
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
N N P D R RP B519
80
14 1 C C P D R GG U263
A resultados control
29134032 F
R R 3. P D R
EXAMEN CONTROL CON GOTA GRUESA NEGATIVO - MALARIA VIVAX

H.C. S
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
N N P D R RN B519
80
14 1 C C P D R GG U263
A resultados control
29134032 F
R R 3. P D R PA
CONTROL DE COLATERALES
Se considera operacionalmente que por cada caso de malaria existen cuatro colaterales. Estos colaterales deben ser censados
durante la entrega del resultado y la administracin de la primera dosis de tratamiento al caso de malaria para luego ser
examinados. El examen clnico de los colaterales puede efectuarse en el mismo establecimiento de salud o durante la visita
domiciliaria programada.

En el 1 casillero: Diagnstico de Malaria presuntivo
En el 3 casillero: Colateral Examinado

o GG=Gota Gruesa
COLATERAL EXAMINADO MALARIA

H.C. S
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
N N P D R B519
80
Iquitos 16
A
06252348 F
R R 3. Colateral Examinado P D R U212

COLATERAL FEBRIL EXAMINADO CON RESULTADO POSITIVO

En el 1 casillero: Diagnstico identificado
En el 2 casillero: Evaluacin y Entrega de resultados diagnstico
En el 3 casillero: Administracin de Tratamiento
En el 4 casillero: Colaterales Examinado

o GG=Gota Gruesa
En el 3 casillero: Registre el nmero de tratamiento donde 1 es inicio y TA fin de tratamiento
En el 4 casillero: Registre A para los casos autctonos e I para los casos importados, para identificar la procedencia del
nuevo caso confirmado.
COLATERAL FEBRIL EXAMINADO GOTA GRUESA POSITIVO

H.C. S
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
N N P D R RP B519
80
04 1 C C P D R GG U2630
29134032 F
R R 3. Administracin de Tratamiento P D R 1 U310
N N 1. Colateral Examinado P D R A U212

M
C C 2. P D R
F
R R 3. P D R
COLATERAL FEBRIL EXAMINADO GOTA GRUESA NEGATIVO

H.C. S
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
N N P D R RN B519
80
04 1 C C P D R GG U2630
29134032 F
R R 3. Colateral Examinado P D R U212
ADMINISTRACIN DE TRATAMIENTO
El registro de esta actividad debe hacerlo el personal de salud que administra y supervisa el tratamiento. Se tienes los
siguientes tratamientos:
Administracin de Tratamiento U310

Administracin de Tratamiento de 1ra lnea U3111
Administracin de Tratamiento de 2da. lnea U3112

En el 1 casillero: El diagnstico segn el tipo de malaria
En el 2 casillero: Administracin de Tratamiento para Malaria Vivax, Administracin de Tratamiento de 1 2 lnea
para Malaria Falciparum

En el tem: Tipo de diagnstico marque

En el 1 casillero marque R
En el 2 casillero marque D
ADMINISTRACIN DE TRATAMIENTO PARA MALARIA VIVAX: Se administran por siete das.

En el campo Lab: Registre
En el 2 casillero el nmero de tratamiento 1, 2, , 6, TA segn corresponda; donde 1 indica el inicio de tratamiento y TA
(7 administracin de tratamiento) el fin del mismo.
H.C. S
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
1.Malaria por P. vivax sin
N N P D R B519
80
Iquitos 16 2. Administracin tratamiento
13 1 C C P D R 1 U310
A supervisado
29134032 F
R R 3. P D R
ADMINISTRACIN DE TRATAMIENTO PARA MALARIA FALCIPARUM: Se administran por 3 das.

En el campo Lab registre
En el 2 casillero el nmero de tratamiento 1, 2 o TA, segn corresponda; donde 1 indica el inicio de tratamiento TA (3
administracin de tratamiento) el fin del mismo.
H.C. S
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
N N 1. Malaria por falciparum no grave P D R B509

43492 M
80
Iquitos 16 2. Administracin de tratamiento 1
13 1 C C P D R 1 U3111
A lnea
29134032 F
R R 3. P D R
ADMINISTRACIN DE TRATAMIENTO OTROS TIPOS DE MALARIA:

En el campo Lab registre
En el 2 casillero el nmero de tratamiento 1, 2, segn corresponda; donde 1 indica el inicio de tratamiento y TA fin del
mismo
H.C. S
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
N N 1. Malaria Mixta P D R B538

43492 M
80
Iquitos 16 2. Administracin supervisada de
13 1 C C P D R 1 U310
A tratamiento
29134032 F
R R 3. P D R

RECIDIVA
Se considera como recidiva a la persistencia o aparicin de sntomas clnicos de malaria y/o hallazgos parasitolgicos en
un paciente, por falla teraputica al tratamiento, antes de 28 das de habrsele administrado tratamiento completo y
supervisado. Estos pacientes se registrarn como reingreso al servicio para retratamiento antimalrico, no se notificarn
como casos nuevos en la vigilancia epidemiolgica y el informe operacional mensual.
H.C. S
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
N N P D R B519
80
Iquitos 16
13 1 C C 2. Recidiva P D R U327
A
29134032 F
R R 3. P D R
RECADA
Se considera como recada por Plasmodium vivax al hallazgo parasitolgico de Plasmodium. vivax en un individuo despus
de semanas o meses luego de haber culminado el tratamiento antimalrico y de haber obtenido categora de egreso como
curado en el estudio de cohorte de tratamiento, el cual se debe a la persistencia de formas parasitolgicas intrahepticas
hipnozoitos
H.C. S
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
N N P D R B519
80
Iquitos 16
13 1 C C 2. Recada P D R U326
A
29134032 F
R R 3. P D R
REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTOS ANTIMALRICOS
En el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote:

En el 1 casillero sntoma principal de la reaccin adversa
En el 2 casillero la reaccin adversa
H.C. S
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
N N 1. Vomito P D R R11X
43492 M
80
Iquitos 16 2. Reaccin adversa a medicamento
13 1 C C P D R Y412
A antimalrico.
29134032 F
R R 3. P D R
El registro del sntoma principal es opcional.

Registro y codificación de atención en consulta externa

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Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades

REGISTRO Y CODIFICACIN DE LA ATENCIN EN

Sistema de Informacin HIS

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE

Sistema de Informacin de Consulta Externa HIS

R509 Caso sospechoso de Malaria U263 Evaluacin y Entrega de Resultados control

FEBRIL (CASO SOSPECHOSO)

En el tem, Lab anote:

CASO SOSPECHOSO DE MALARIA Y TOMA DE MUESTRA CON GOTA GRUESA

N N 1. Caso sospechoso de malaria P D R MLR R509

CASO SOSPECHOSO DE MALARIA Y TOMA DE MUESTRA CON PRUEBA DE DIAGNSTICO RPIDO

N N 1. Caso sospechoso de malaria P D R MLR R509

Sistema de Informacin de Consulta Externa HIS

CASO SOSPECHOSO DE MALARIA Y TOMA DE MUESTRA EN PACIENTE GESTANTE O PUERPERA

N N 1. Caso sospechoso de malaria P D R MLR R509

En el tem, Lab anote:

CASO PROBABLE DE MALARIA Y TOMA DE MUESTRA CON GOTA GRUESA

CASO PROBABLE DE MALARIA Y TOMA DE MUESTRA CON PRUEBA DE DIAGNSTICO RPIDO

El registro de Administracin de Tratamiento en los Casos sospechosos de Malaria o Casos Probables

Si la identificacin de febriles o casos probables se realiza fuera del establecimiento de salud,

Sistema de Informacin de Consulta Externa HIS

En el tem, Lab anote:

CASO CONFIRMADO DE MALARIA CON EXAMEN DE GOTA GRUESA POSITIVO

N N 1. Colateral Censado P D R 6 U157

EXAMEN GOTA GRUESA NEGATIVO

Sistema de Informacin de Consulta Externa HIS

CASO CONFIRMADO DE MALARIA CON EXAMEN PRUEBA DX RAPIDO POSITIVO

EXAMEN PRUEBA DX RAPIDO NEGATIVO

El registro de Administracin de Tratamiento en los resultados negativos est sujeta a evaluacin

PERSONAL MDICO REGISTRA CASO CONFIRMADO

Sistema de Informacin de Consulta Externa HIS

PERSONAL NO MEDICO QUE REGISTRA EL INICIO DE TRATAMIENTO

CASOS CONFIRMADOS CONTROLADOS

En el tem, Lab anote:

TOMA DE MUESTRA CONTROL MALARIA VIVAX CON GOTA GRUESA AL 7 DIA

TOMA DE MUESTRA CONTROL MALARIA FALCIPARUM CON GOTA GRUESA AL 3 o 7 DIA

Evaluacin y Entrega de Resultados Control

En el tem, Lab anote:

Sistema de Informacin de Consulta Externa HIS

EXAMEN CONTROL CON GOTA GRUESA POSITIVO - MALARIA VIVAX

EXAMEN CONTROL CON GOTA GRUESA NEGATIVO - MALARIA VIVAX

Para el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote:

En el tem, Lab anote:

COLATERAL EXAMINADO MALARIA

Sistema de Informacin de Consulta Externa HIS

COLATERAL FEBRIL EXAMINADO CON RESULTADO POSITIVO

En el tem, Lab anote:

COLATERAL FEBRIL EXAMINADO GOTA GRUESA POSITIVO

N N 1. Colateral Examinado P D R A U212

COLATERAL FEBRIL EXAMINADO GOTA GRUESA NEGATIVO

Administracin de Tratamiento U310

Para el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote:

Sistema de Informacin de Consulta Externa HIS

En el tem: Tipo de diagnstico marque

ADMINISTRACIN DE TRATAMIENTO PARA MALARIA VIVAX: Se administran por siete das.

ADMINISTRACIN DE TRATAMIENTO PARA MALARIA FALCIPARUM: Se administran por 3 das.

N N 1. Malaria por falciparum no grave P D R B509

ADMINISTRACIN DE TRATAMIENTO OTROS TIPOS DE MALARIA:

N N 1. Malaria Mixta P D R B538

Sistema de Informacin de Consulta Externa HIS

REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTOS ANTIMALRICOS