Identificao do Acionista ATENO: TODOS OS CAMPOS DESTE FORMULRIO DEVEM ESTAR

(Pessoa Fsica) PREENCHIDOS COM A INFORMAO SOLICITADA OU, NA

INEXISTNCIA DESSA, COM O TERMO NADA A DECLARAR.

01 Nome Completo 02 - Sexo

03 - CPF 04 - Identidade 05 Orgo Expedidor 06 Nascimento

07 Endereo (Rua, Av., ) 08 N 09 - Complemento

10 Bairro 11- Cidade 12- UF 13 CEP

14 Profisso E-mail 15 Estado Civil 16 Regime de Casamento

17 Cnjuge 18 Nascimento (Data e Local)

19 CPF 20 Profisso 21 Identidade 22 Org. Expedidor

23 Participao do Acionista em Empresas % do Capital

Razo Social CNPJ Cargo que ocupa Votante Total

24 Relao de Bens (Imveis, Veculos, Ttulos, etc) nus

Discriminao Valor Atual Espcie Total

CIENTE DA RESPONSABILIDADE CRIMINAL PREVISTA NO ARTIGO 19 DA LEI 7.492 DE 15.06.86, DECLARO QUE AS INFORMAES
PRESTADAS SO A EXPRESSO DA VERDADE. AUTORIZO A CHECAGEM DA MESMA, ASSIM COMO ENVIO/CONSULTA A SERASA S.A.

25 Local 26 - Data 27 Assinatura do Acionista

Tokio Marine Brasil Seguradora S.A. - CNPJ: 60.831.344/0001-74 - Rua Sampaio Viana, 44 04004-902 So Paulo SP.
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