Anamnesis.

I) IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO.

Nombre completo: ………………………………………………………………………

Fecha de Nac.: …………….....Edad cronol. Al ingreso: ………………………………...

Escuela a la que asiste: ……………………………….Curso: ………Jornada:………..

Domicilio actual: ………………………………………Fono: …………………………

Motivo de ingreso: ……………………………………………………………………….

Referido por: Institución………………………………..Profesional: …………………..

Datos proporcionados por: ………………………………………………………………

Fecha: ……………………………………………………………………………………

II) Historia Educacional.

Concurrencia Año Causa Año Edad Causa Año Edad Causa Establecimiento
Repit. Repit. Repit.
Sala cuna.

Guard. Inf.

Jardín Infant.

Curso Trans.

1° básico.

2° básico

3° básico

4° básico

5° básico

6° básico

7° básico

8° básico
III) Antecedentes Familiares.

1.-GRUPO FAMILIAR (completar)

Nº total de personas ……… Pers. Adultos ……. Menores ……. Nº de hermanos ……

Personas que viven en la casa ……..¿con quien vive el niño? …………………………..

…………………………..................................Lugar entre los hermanos.

2.-PERSONAS QUE VIVEN EN LA CASA.

Salud
Nombre Edad Estudios Ocupación D R M Ingresos
Padre

Madre

Hnos.

OTROS FAMILIARES:
………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

3.-SITUACIÓN ECONÓMICA: (Subrayar lo que corresponde).

3.1) VIVIENDA:

Tenencia de la casa: Propietario – Arrendatario – Subarrendatario.

Allegado – Usufructuario –

Tipo de vivienda: Casa – Departamento – Pieza – Conventillo - Mejora

Otras ¿Cuál? ____________________________________________

Estado de la vivienda: Buena – Regular – mala.

Habitación del menor: Unipersonal – Compartida con: Padre - Madre – Ambos –

Hermanos - Otros ¿Quién? ______________________________

Con quien duerme el niño: Padre – Madre – Ambos – Hermanos – Otros ¿con quien?

________________________________________________

3.2) URBANIZACIÓN: Alcantarillado – Agua Potable – Extracción de Basura – Luz

Eléctrica.

3.3) SITUACIÓN LABORAL:

Permanencia en el trabajo del jefe de hogar: ………………………………………Años.

Trabajo permanente – Temporal – Esporádico – Plan de empleo mínimo.

Ingresos: Suficiente – Escaso – Irregular – Insuficiente.

Aportes: Padre – Madre – Otros - ¿Quién? ………………………………………………

3.4) ANTECEDENTES SOCIALES:

Constitución de la familia: Legal – Convivencia – Relación ocasional - ………………...

4) ACTITUD DE LA FAMILIA FRENTE AL PROBLEMA DEL NIÑO. (Marcar con

una cruz).

Padre Madre Hermanos Abuelos Otros ¿Quién?

Sobreprotección
Indiferencia

Rechazo

Actitud normal

5) ACTITUD DEL NIÑO FRENTE A LA FAMILIA.

Padre Madre Hermanos Abuelos Otros ¿Quién?

Dependencia

Indeferencia

Rechazo

Actitud normal
 IV) ANTECEDENTE MÓRBIDOS FAMILIARES: Consanguineidad: SI - NO

Hay en la familia Padre Madre Hermanos Abuelos Otros ¿Quién? Observaciones

Alcoholismo

Enf. Venéreas.

T.B.C

Epilepsia

Diabetes

Neuropsiquiatricas

Sordera

Ceguera

Def. Mental.

ALTERACIONES DEL LENGUAJE:

Dif. Para aprender

A leer.

Torpeza motora

OTRAS ENFERMEDADES (Especificar)………………………………………..

…………………………………………………………………………………………….

Abortos o nacidos muertos en embarazos anteriores:…………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

VI ANTECEDENTES PERSONALES:

1º HISTORIA PRE-NATAL (Contestar SI – NO)

Hijo deseado ………… INGESTION DE TOXICOS:

Control médico …………

Intento de aborto ………… Drogas ……………..

Rubéola 3 a 10ms. ………… Quinina …………….

Caídas y traumatismos ………... alcohol ……………

Hemorragias ¿por qué? ………… Tabaco ……………

Pre-eclamsia ¿por qué? ………… Morfina ……………

Eclamsia ¿por qué? ………… cocaína ……………

Desnutrición materna …………… Crack ……………..

Síntomas de aborto -5 …………... Marihuana ……………

Parto prematuro

Ingestión fármacos ……………

Trast. Emocionales ……………

Enfermedades venerias ……………

-RADIACIONES: DURACION DEL EMBARAZO:

1º a 4º mes ……………….. De termino (40-42) …………..

4º a 3º mes ……………….. Prematura (37) ………….

Post-maduro (42) …………..

-VOMITOS:

1º A 3º MES ………………

3º mes en adelante…………..
2º historia perinatal (subrayar y completar)

Lugar de parto………………………………………………………………………………….

Condiciones del parto: -Adecuada atención medica - Insuficiente - Sin atención medica

Duración trabajo de parto: tiempo……………………………………………………………..

Tipo de parto: - Normal - Inducido - Cesárea - Fórceps

Presentación: - De cabeza – Cara – Nalgas – Transverso

Accidentes del parto: - Asfixia - aspiración de liquido amniótico – Aspiración de meconio.

Circular del cordón.

Apgar: …………………………………………………………………………………………

3º HISTORIA INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO (Completar datos. Contestar SI

o NO)

Peso …………….. Talla ……………..

Ictericia del Neonatos …………….. Necesidad de incubadora ……………..

Convulsiones: …………….Tiempo: ……………..

Imposibilidad de succión …………….
Malformación al nacer: ………………………………………………………………………..

Correcciones inmediatas de malformaciones: …………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Apgar: …………………………………………………………………………………………

4º HISTORIA DEL DESARROLLO (completar)

4.1.- DESARROLLO PSICOMOTOR: 4.2.- CONTROL DE ESFINTERES:

Edad en que: Vesical:

Afirmo la cabeza ……………….. Diurno ……………

Se sentó solo ……………….. Nocturno ……………

Se paró solo ………………. Anal:

Caminó solo ……………… Diurno ……………

Nocturno ……………

4.3.- DESARROLLO DEL LENGUAJE (edad en que dijo)

Primeras palabras………………………………… Primeras frases………………………….

Habló bien……………………Alteraciones actuales el lenguaje……………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Actitud del niño frente a su dificultad………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………....

.....................................................................................................................................................

Actitud de los padres frente a la dificultad del niño ………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

5º ANTESEDENTES MORBIDOS PERSONALES (Contestar SI o NO y edad)

5.1.- MORBIDOS GENERALES: 5.2.- MORBIDOS ESPECIFICOS:

Sarampión o alfombrilla …………. Meningitis ………….

Tos convulsiva ………… Perdida de conocim. …………..

Escarlatina ………… Encefalitis …………...

Paritoditis (papera) ………… Epilepsia …………...

Varicela (pestemorietal T.E.C. …………..

Tifoidea …………

T.B.C: ………… Convulsiones por:

Hepatitis ………… Fiebres altas ………….

Rubéola ………… Otras causas ¿cuáles? ………….

Otros ¿cuáles?........................................... ………………………………….

…………………………………………..
ENFERMEDADES SENSORIALES: vista:………Oído:……….Olfato:…………………..

Exámenes: E.E.G.:………………………….. Fecha………………..Otros ¿cuál?...............

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

HOSPITALIZACIONES:

Causas…………………. Período……………………..

Causas…………………. Período……………………..

Causas…………………. Período……………………..

Tratamientos medicamentosos…………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

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VI) PERSONALIDAD

Sociable……………………………………………. Inquieto………………………………

Tímido……………………………………………… Obsesivo………………………………

Nervioso……………………………………………. Sensible………………………………
Excesivamente
Llorón………………………………………………. Meticuloso……………………………
Teme a la
Desobediente……………………………………….. Critica………………………………...

Aprensivo…………………………………………... Apático………………………………
Temor al castigo
Social……………………………………………….. Desobediente…………………………
Se desanima
Peleador…………………………………………….. Fácilmente…………………………...
Cree que le tienen
Tiene fobias………………………………………… mala barra……………………………

Mentiroso…………………………………………… Se concentra………………………….

Quiere ir al colegio………………………………….
SE QUEJA O PRESENTA: (subrayar lo que corresponde)

Dolor de cabeza – Estitiquez – Alergias – Vómitos – Caída de

pelo – inapetencia – Glotonería – Dolor de estómago. Se queja
Continuamente sin tener nada.

Enuresis: Diurna – Nocturna – Ocasional – periódica

Encopresis: Diurna – Nocturna – Ocasional – periódica

Hábito: Onicofagia: Ocasional – Periódica – Tics – Mal manejo corporal.

SUEÑO: Normal – Intranquilo – Insomnios – Sonámbulo - terrores nocturnos. Le cuesta

Quedarse dormido - Duerme demasiado.

CURIOSIDAD SEXUAL: Normal – Excesiva – No presenta.

VII) OBSERVACIONES GENERALES: …………………………………………………

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