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TUMORES PULMONARES BENIGNOS Y MALIGNOS DR.

NIETO PARTE 1 (VERA CHILQUILLO)

Diapositiva 1: TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS


Diapositiva 2,3:

PRIMERA IMAGEN: Siempre inicio la clase tratando de recordar algunos aspectos anatmicos, que tengan
relacin con el tema, y recordar algunos aspectos tanto anatmicos como fisiolgicos.

La caja torcica est conformada por el esternn, las costillas; es una CAJA SEMIBLINDADA y entre costilla y
costilla hay una interposicin de carne o sea de masa muscular y los msculos intercostales y eso hace que sea
una caja semiblindada.

La unin de las primeras costillas es mediante un cartlago que va directamente hacia el esternn, entonces de la
1era a la 5ta costilla se unen directamente al esternn a travs de este cartlago, ms bien la 6ta y la 7ma lo
hacen mediante un cartlago conjunto y la 8va, 9na y 10ma costilla su cartlago respectivo se une al 7mo
cartlago. Dando as la forma que tiene la caja torcica, esta unin cartilaginosa de las costillas con el esternn
es lo que permite que en ciertas circunstancias nosotros podamos aumentar nuestra capacidad ventilatoria con
una inspiracin forzada aumenta la capacidad ventilatoria, si fuese una soldadura directa de hueso contra hueso
obviamente no habra esa posibilidad dado que esa soldadura no se podra mover.

Decimos que es una caja semiblindada dado que los rganos contenidos en ellos son vitales como el corazn,
los grandes vasos, pulmones, etc.; sin embargo dentro de la evolucin filogentica de las especies se considera
que el aparato o el cerebro o la parte neurolgica es lo ms importante y eso se demuestra por el hecho de que
la caja craneana que contiene al cerebro es casi una caja blindada y la nica conexin con el cerebro es a travs
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TUMORES PULMONARES BENIGNOS Y MALIGNOS DR.NIETO PARTE 1 (VERA CHILQUILLO)

de los ojos, en cambio el trax es semiblindado y dentro de esta conceptualizacin lo que vendra a ser las tripas
no tienen nada de proteccin o sea porque sirven solamente para la alimentacin.

SEGUNDA IMAGEN: Como ustedes recuerdan la caja da proteccin a rganos que ya les he mencionado ,
existen tambin algunos rganos abdominales que se benefician de la proteccin de esta caja torcica, el hgado
en el hipocondrio derecho, el bazo en el hipocondrio izquierdo, el estmago parcialmente a nivel del epigastrio, y
en la regin posterior existen dos costillas que podemos mencionar que son la 11va y 12va, estas costillas ni
siquiera llegan a la cara lateral del trax pero que estn ah y que como ven su nica y principal funcin es la
proteccin de estos rganos que son abdominales pero retroperitoneales que son los riones. Entonces los
riones estn bien arriba y tanto es importante esta proteccin que por ejemplo cuando tenemos la necesidad de
extraer este rin lo ms inocuo posible para un trasplante renal con donante vivo es cuando el rin
generalmente se extrae por lumbotomia y para que pueda ser extrado sin que tenga ninguna magulladura nos
vemos en la necesidad de sacar la 12va y a veces hasta la 11va costilla, para evitar daar el rin puesto que va
a ser para un trasplante renal.

Ahora por cuestin de moda, las chicas se vuelan esas costillas y con eso se acenta la cintura en algunas para
lucir mejor figura.
Diapositiva 4,5:

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PRIMERA IMAGEN: Cuando se trata de la circulacin del pulmn obviamente que la arteria principal es la arteria
pulmonar que es una arteria que viene del ventrculo derecho y que esta pintada de color azul justamente porque
es sangre venosa y est yendo a los pulmones precisamente para el intercambio gaseoso, el 100% de la sangre
que va por esta arteria pulmonar es para el intercambio gaseoso, no participa en nada en la nutricin del
pulmn, ni bronquios, ni de ninguna estructura ah contenida
SEGUNDA IMAGEN: La nutricin del pulmn, bronquios, etc.; es a travs de estas arterias bronquiales
que nacen directamente de la aorta y que formando un plexo, una red donde van subdividindose conjuntamente
con el rbol bronquial y van llevando la nutricin a todas y cada una de las clulas del pulmn.
PRIMERA IMAGEN (VUELVE): Por eso es que ustedes habrn escuchado mencionar que existe una patologa
denominada TROMBOEMBOLIA PULMONAR, que es la formacin de un trombo o coagulo que se aloja en la
arteria pulmonar o en alguna de sus ramas, y se manifiesta por problema en la saturacin de oxgeno y en el
intercambio gaseoso, pero no van a escuchar decir que haya producido un infarto pulmonar, ya que para que se
produzca el infarto pulmonar tiene que haberse comprometido las arterias bronquiales. En cambio es las
coronarias, ustedes saben que si se tapa una coronaria se produce un infarto de miocardio.
Cuando se trata de tumores, sobretodo de cncer, es bueno recordar el hilio del pulmn, ya que mayormente se
tiene que hacer una neumonectomia cuando se trata de cncer, entonces recordar que el hilio del pulmn esa
constituido por el tronco-bronquio derecho o izquierdo que rpidamente se divide y que delante del
tronco-bronquio se encuentra la arteria pulmonar que tambin rpidamente se divide; y delante y debajo
se encuentran las venas pulmonares, eso se tiene que tener presente a la hora de la diseccin del hilio para
sacar el pulmn.
Diapositiva 6,7:

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PRIMERA IMAGEN: Cuando se trata de alguna ciruga de esfago, generalmente se puede abordar por
toracotoma derecha como lo vamos a ver en la siguiente lmina, aqu tenemos el hemitorax derecho y aqu se
recalca el hilio del pulmn que como ven es el tronco -bronquio, delante la arteria pulmonar y delante y debajo las
respectivas venas pulmonares. Entonces ese es el hilio el esfago se encuentra detrs de ella y por eso algunas
patologas de esfago se pueden abordar por toracotoma derecha.
Estamos recordando algunos aspectos anatmicos que puedan tener injerencia en una ciruga por ejemplo, y as
tenemos una estructura que es el NERVIO FRNICO, el cual lleva la inervacin motora al respectivo diafragma
de cada lado, entonces el diafragma simplemente se contrae bajando y se relaja subiendo, porque haya presin
positiva abajo. Entonces no tiene mayor trascendencia aparentemente pero cuando por accidente uno lesiona
este nervio se va a producir la parlisis del diafragma respectivo pero como tenemos presin positiva en el
abdomen y presin negativa en el espacio pleural, este diafragma se va a elevar y va a comprimir el pulmn que
est arriba.
Entonces si nosotros estamos haciendo una pequea biopsia, una exeresis de un quistecito, un tumor benigno;
es decir una ciruga simple en la cual el paciente terminada la ciruga despierta en sal a de operaciones y es
extubado y ya con su propia respiracin pasa a ventilacin una cuantas horas y de ah pasa al piso y unos 3,4 o
5 das despus es dado de alta, ese mismo paciente si nosotros comprometemos el nervio va a tener el
diafragma elevado y el pulmn chancado o sea en atelectasia y paralizado, y ese paciente no va a poder ser
extubado en sala de operaciones y va a tener que ir a la UCI conectado a un ventilador que le de presin
volumtrica, o sea que le de ventilacin volumtrica para inflar el pulmn y as va a tener que seguir por varios
das hasta que se recupere la movilidad de ese diafragma y que se desinflame el nervio suponiendo que sea
reversible la lesin, porque si se ha seccionado totalmente obviamente no se va a recuperar ese nervi o ya que
no va a crecer un nuevo nervio, entonces ese paciente va a tener que entrar en un programa de rehabilitacin de
la mecnica ventilatoria para aprender a respirar con un pulmn normal y con el otro limitado, usando los
msculos accesorios y todo eso es una complicacin y una tragedia de una ciruga que poda ser simple y que
en 3 o 4 das podra haber estado en su casa y que en estas circunstancias se va a quedar semanas .
En algunas situaciones nosotros exprofesamente le lesionamos el nervio, por ejemplo cuando se trata de cncer
les he dicho que muchas veces hacemos neumonectomia (sacamos todo el pulmn) y esa cavidad vaca se llena
por fibrina, trasudado que va coagulando y va llenado el espacio hasta que lo llena totalmente y a veces cuando
se va formando una burbuja de gas nosotros tenemos que hacer una puncin con todas la asepsia posible para
evacuar ese gas y que se siga llenando , hasta que se llena totalmente y se solidifica y con lo cual ya es un
espacio excluido del organismo. Entonces eso tarda por lo general entre 3 y 4 semanas , obviamente que el
paciente tiene que estar hospitalizado todo ese tiempo a pesar de que ya no est con ventilador, con nada y solo
toma algn antibitico por va oral y un analgsico; pero no le puedes dar de alta porque potencialmente se
puede infectar y hay que estar siempre atentos.
Entonces para acortar el tiempo, la forma ms fcil es achicar el continente, entonces sacado pulmn
seccionamos el nervio y el diafragma se eleva y entonces el continente que se va a llenar ya es un espacio
pequeo y se llena en 1 o 2 semanas, con lo cual aceleramos la recuperacin y el alta del paciente.
Otra estructura anatoma que a veces tiene trascendencia en la ciruga, justamente por las complicaciones que
se pueden dar es esta gran vena que no es otra que LA VENA ACIGOS, la cual como ven recoge toda la
circulacin venosa intercostal posterior y esta lo nico que hace es devolverla a nivel del tronco braquioceflico
para formar la cava; como ven no tiene ninguna trascendencia, nada especial simplemente que a veces cuando
hacemos la ciruga mayor en esta zona que est detrs del cuerpo vertebral, detrs de la apfisis espinosa y del
esfago, ah est la vena y a veces se desgarra y es una tragedia para tratar de controlar el sangrado porque
justamente est en una regin poco accesible como para poderla corregir. Entonces siempre la menciono porque
hay que tener presente su existencia cuando uno est operando.
Otra estructura que ahora ha cobrado moda son LOS GANGLIOS ESTRELLADOS DEL SISTEMA NERVIOSO
NEUROVEGETATIVO, como ven todas nuestras funciones vitales en el sistema nervioso neurovegetativo es el

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TUMORES PULMONARES BENIGNOS Y MALIGNOS DR.NIETO PARTE 1 (VERA CHILQUILLO)

responsable de que nosotros podamos tener vida. El cerebro y toda la masa enceflica, a pesar de que ms del
90 y tantos por ciento de todo el aparato neurolgico, se encarga solamente para las relaciones, socializar,
comunicar, recibir y darnos cuenta de que estamos vivos y todo lo dems pero las funciones vitales estn en el
tronco enceflico (debajo de la masa enceflica) donde estn los ncleos y de ah parten todo el sistema
nervioso neurovegetativo, entonces ellos controlan todas nuestras funciones vitales (funcionamiento del corazn,
pulmn, temperatura, sudoracin, equilibrio acido bsico).
Todos nuestros rganos tienen un sistema de red que permite de que puedan funcionar sin que nosotros
tengamos conciencia de ellos, imagnense nomas que tengamos nosotros que controlar nuestra respiracin
estaramos cada 1 o 2 minutos dando rdenes de espirar e inspirar, y as no podramos vivir y menos el corazn
(decir late, late, late).
Todas nuestras funciones vitales que nosotros ni cuenta nos damos pero que es un equilibrio fabuloso, todo
funciona gracias a este sistema neurovegetativo que controla estas funciones y existe una enfermedad
denominada HIPERHIDROSIS en la cual la persona que la sufre se manifiesta con una gran sudoracin (de
axilas, miembros superiores, manos) pero en condiciones que no debera estar sudando, esta persona tiene
problemas en sus relaciones interpersonales porque siente que causa desazn a la persona cuando saluda
porque tiene la mano mojada.
Desde hace un montn de aos se saba que CORTANDO LOS RAMOS COMUNICANTES ENTRE EL 1ER Y
2DO GANGLIO SUFICIENTE PARA QUE SE AUTOLIMITE LA HIPERHIDROSIS, y el paciente ya no suda.
Pero el gran problema era que, hasta hace algunos aos, se tena que hacer una toracotoma posterolateral
derecha para cortar el ramo comunicante en el lado derecho y luego otra toracotoma posteriolateral izquierda
para cortar en ese lado, obviamente terminar con el trax con dos hachazos no era nada agradable y le causaba
ms problemas por dolor de los que tena por la propia enfermedad.
Actualmente con la video toracoscopia, en un pequeo agujero metes el periscopio, luego cortas y el paciente
sale de sala de operaciones despierto y sin sudar y curado. Entonces ahora ya se puede hacer este tratamiento y
por eso ha cobrado moda.

SEGUNDA IMAGEN: Sigamos revisando, este es el hemitrax izquierdo como ven y tiene las mismas
estructuras.
Pregunta: Tiene alguna complicacin a nivel autonmico el seccionar esas ramas comunicantes?
Doctor: No, en esa zona especficamente no. Por eso es que se puede hac er ya que no tendra ninguna gracia
que dejes de sudar y termines con bradicardia por decrtelo. Y no tendra justificacin ya que nadie querra eso.

FIN DE LA 2DA PARTE (NOTA: COMPAEROS LAS IMGENES SON DEL NETTER, SI NO SE VE CLARO
PORFAVOR REVISAR AH, GRACIAS)

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A.S.C.M.
Y cuando de tumores o de canceres se habla tenemos
que recordar obviamente como es la circulacin
linftica. En los pulmones toda la circulacin linftica va
de la periferia del pulmn hacia los hilios donde hay
estaciones ganglionares alrededor del bronquio y de
ah pasan al grupo ganglionar sub carinal y luego
ascienden a la base del cuello; entonces todo el drenaje
va al hilio, en este caso al ganglio parabronquial
izquierdo, lo mismo sucede en el parabronquial
derecho, sub carinales y de ah a la base del cuello. El
inconveniente es que tambin existe circulacin
cruzada y por eso es que es sumamente importante
recordar todo esto cuando queremos dar el estadiaje a
un paciente; si estn comprometidos los ganglios
contralaterales probablemente ese paciente ya no se
beneficie con ningn tipo de ciruga, pero tenemos que
estar seguros de que estn tomados o de que no estn
tomados los ganglios del lado contralateral.

Entonces el hemitrax izquierdo tiene las mismas


estructuras anatmicas que el hemitrax derecho, lo
nico que marca la diferencia es este bastn rojo como
bien sabemos es la aorta, entonces la parte
ascendente, cayado y la aorta torcica descendente;
entonces ya eso nos dice que algunas patologas de la
aorta se pueden tratar por toracotoma izquierda como
por ejemplo la ligadura del conducto arterioso
persistente, la coartacin de aorta que est en esta
zona, ciertas dilataciones de la aorta, aneurismas de la
aorta, etc Lo dems es igual en el lado derecho.

Bien y hasta aqu hemos revisado algunos conceptos


anatmicos algunas cosas fisiolgicas y vamos a hablar
de mtodos diagnsticos auxiliares. La auscultacin
para cuestin de tumores prcticamente no tiene
utilidad porque los tumores no suenan, no soplan, no
hay tos, y bueno lo que tiene vital importancia y el
GOLD STNDAR para el diagnstico de los tumores
pulmonares es la radiografa de trax. Entonces la
radiografa de trax es sumamente importante y como
recordaran esta te la toman en posicin
posteroanterior, tomando la mxima inhalacin
porque recuerden ustedes necesitamos ver si hay
alguna calcificacin, nodulacin que nos diagnostique
presuntamente que haya algn tumor. Por ejemplo,
este (triangulo) que parece ser paracardiaco pero en
esta simple radiografa posteroanterior no podemos
concluir si el tumor est adelante al medio o atrs; para
A.S.C.M.
tener una ubicacin geogrfica espacial del tumor llegando a la zona de la glotis se le pedia al paciente
tenemos que complementar esa radiografa que diga una vocal porque las vocales son las que abren
posteroanterior con una radiografa anterior oblicua la glotis principalmente la letra e , entonces
derecha o izquierda o por lo menos una de perfil empujamos la sonda y no tena otro camino que entrar
a la traquea, le echabamos un poco de lidocaina,
pasaba el reflejo de la tos bajaba a Rayos X y a travs
de esa sonda se le inyectaba 100 cm3 de una solucin
hidrosoluble para contraste entonces esa solucin
hidrosoluble baaba todos los bronquios y ya se le
tomaba la radiografia en todas las incidencias para
poder ver todo el rbol bronquial y recuerden bien que
tiene ser una solucin hidrosoluble porque si le
inyectan una solucion liposoluble le van a producir al
paciente una neumonitis lipoidea la cual es mortal, no
hay cura para eso a menos le metas un disolvente de
grasa lo cual es imposible. Entonces como se ve se
dibujaba el rbol bronquial y podiamos ver si un
bronquio estaba amputado (rectangulo) osea no se
dibujaba lo cual quiere decir que probablemente tenga
un tumor dentro de la luz del bronquio o si el bronquio
lo veiamos levantadode su posicin normal entonces
probablemente habia un tumor que lo este levantando
y asi era una forma de poder diagnosticar la presencia
de tumores endobronquiales o alrededor de ellos.
donde como vern el tumor que pareca
paracardiaco se ha desplazado hacia la parte posterior
sea est en el mediastino posterior. La nica forma de
poder precisar la ubicacin anatmica de un tumor es
tomando mnimo dos incidencias, posteroanterior y
lateral; otro mtodo diagnstico que siempre lo
menciono ms que nada por cultura general, es la
broncografa area

Ya con el advenimiento de la tomografa axial


computarizada todo esto cambi ya podemos tener
una imagen tumoral precisa de su ubicacin,
dimensiones, relaciones pero lo mas importante de
esta TAC en relacin al cancer es la posibilidad de poder
ver los ganglios pararonquiales para poder determinar
si hay extension tumoral o compromiso del tumor
En la broncografa area habia la necesidad de pasar hacia esos ganglios y poder determinar en que estadio
una sonda nosotraqueal a la persona, entonces le se encuentra el paciente y ver el tipo de tratamiento
anestesiaban obviamente la faringe posterior y que se le va a dar; como ven es mas importante saber
pasaban la sonda por la nariz y cuando ya estaba la relacion que tenga con el mediastino que la
A.S.C.M.
localizacion y el tamao; y esto porque de ah depende extrae todo el rin y al cabo de meses regresa el
la actitud quirurgica o no que podamos tener con el paciente porque radiolgicamente tiene nodulos
paciente. Recordemos tambin de que no toda solitarios entonces eso parti meses atrs del tumor
radiografia con la presencia del tumor va a correspoder que estaba en el rin antes de que lo saquemos pero
a un tumor primario del pulmn poco a poco ha ido creciendo, se hace la
metastectoma y el paciente sigue con su calidad de
vida buena.

A veces por la ubicacin parcial del tumor masomenos


podemos inferir contra que tipo de tumor nos estamos
enfrentando, asi tenemos que si el tumor se encuentra
en el mediastino anterior normalmente tenemos grasa
en los adultos y en los nios una glndula llamada timo.
Entonces si es un tumor benigno probablemente sea
un lipoma o un timoma pero si es un tumor maligno
probablemente sea un liposarcoma y sino un teratoma.
Vean ustedes toda esta cadena de rganos pueden dar Si es en el mediastino posterior probablemente tenga
metstasis al pulmn en cualquier momento de su un origen neurognico puede ser un neurilemoma,
evolucin, no es raro que vengan pacientes quienes schwannoma, un neurofibroma, etc y que muchas
aparentemente no tenan ningun antecedente de veces emerge del canal medular y que sale como si
molestias, tos, de nada, de pronto sientan un pequeo fuese una coliflor por los agujeros de conjuncin entre
disconfort en el trax, vienen con un pequeo derrame las vertebras y llega al mediastino posterior.
uno lo punza hace la toracocentesis diagnstica y sale
un lquido serohemtico, uno vuelve a preguntar sino
se ha golpeado, se ha caido o algo y nada... Entonces la
presencia de secrecin serohemtica sin el
antecedente traumtico ah hay cncer hasta que se
demuestre lo contrario, la pregunta es si es primario de
la pleura, primario del pulmn o es metastsico de
lgunos de estos rganos, cncer de ovario, de
intestino, de colon, de mama, riones todos ellos
durante su evoluvin pueden dar metstasis al
pulmn. A veces ya hemos por ejemplo con los
tumores primarios renales, Tumor de Wilms, uno
A.S.C.M.
Si nos vamos al derecho ah vemos los agujeros de
ingreso de los lobulos superior, medio e inferior y por
ah ingresamos hasta llegar a los orificios de los
segmentos o bronquios de segundo orden, que
corresponden a los bronquios de cada segmento de
cada lbulo y ah poder ver en el camino algun tumor o
ulceracin o tomar biopsia, aspirado hacer escobillado,
etc todo lo necesario para poder garantizar un
diagnstico lo ms fidedigno posible.

Otro mtodo diagnstico que cobr mucha


importancia y revolucion lo que son los diagnsticos
de las enfermedades respiratorias, es la
broncofibroscopa. Que como ven es una fibre ptica
que puede llevar la luz y tiene otros con los que uno
puede lavar, aspirar secreciones; y con este fibroscopio
nosotros podemos ingresar a la traquea, pasando la
glotis llegar a la carina, ver si nos vamos al pulmn
derecho o izquierdo

Y cuando ya se tiene la sospecha de un tumor, quieres


hacer un estadiaje y la tomografa no es suficiente no
te queda otra alternativa que hacer la
mediastinoscopia, la cual todava est vigente en todas
partes del mundo y consiste en hacer una pequea
incisin en la fosa supraesternal donde casi nos
tocamos la trquea y ah cortamos la piel 1 cmm,
llegamos a fascia pre traqueal y digitalmente hacemos
un tunel en esa grasa para introducir el
mediastinoscopio que como ven se va a ubicar delante
de la traquea, justo donde esta terminando esta osea
en la carina y ah nosotros con este estilete, que
tambin nos permite hacer lavado y conduccin
elctrica para la cagulacin, vamos primero a un lado
lateralizando el tubo para llegar a los ganglios
parabronquiales derecho, escarbamos sacamos
muestra de esos ganglios, los retiramos con la pinza y
los ponemos en unos frasquitos con formol bien
etiquetados, luego hacemos lo propio en el lado
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izquierdo y despes con los subcarinales; entonces ya
teniendo los tres frascos bien etiquetados de cada
sector, estos van a patologa y el patlogo al cabo de
unos 5 o 7 dias nos va a dar la informacin precisa de
que grupo ganglionares estan comprometidos y ah
podemos establecer el estadiaje final entonces a veces
por muy sensibles que sean los tomografos ahora no
llegan a ser totalmente suficientes para garantizar si
estan o no tomados los pulmones en cambio con esto
no hay falla.Entonces al paciente se le hace la
mediastonoscopia hoy y a la semana siguiente, sino Solo un poco de dolor de pecho, un poco de disnea y
estan comprometidos los ganglios contralaterales, se le a veces van ms por un tema de fibrosis pulmonar y se
puede operar haciendo una neumonectomia, encuentran radiograficamente que hay una masa ah. Y
lobectoma, etc. como ven en la radiografa veran; el engrosamiento de
la pleura, ndulos pulmonares, masas mediastinales.

Como les deca el tratamiento de los mesoteliomas


benignos es la ciruga; en cambio si es un mesotelioma
maligno estadio I y II se puede operar pero si fuese un
estadio III, IV, y esto es un paradigma, no hay
tratamiento quirrgico y ya solo tratamiento paliativo
Bueno empezaremos con el tema que nos conscierne con radioterapia y quimioterapia.
que son los tumores de la pleura, como ven la pleura
es un tejido mesenquimatoso por lo tanto la presencia
de tumores en estos tejidos se denomina mesotelioma
entonces si el mesotelioma bien localizado
compromete solo la pleura visceral de un lbulo y
obviamente no hay extensin a los ganglios regionales
diremos que es un mesotelioma localizado y por ende
es un mesotelioma benigno. En cambio si es un
mesotelioma ms extenso, compromete dos lbulos
por ejemplo, compromete pleura parietal y pleura
visceral o ya hay compromiso de los ganglios regionales
estamos hablando de un mesotelioma maligno; ambos
se presentan en personas de edad avanzada y
generalmente con el antecedente de haber trabajado
en minas en fbricas en fundiciones donde estan Habiendo terminado con la pleura vamos con los
expuestos a sustancias cancergenas. No tienen tumores benignos bronquiales. En forma genrica todo
mayores manifestaciones clnicas tumor benigno de los bronquios se denomina
adenoma. En estos hay varios tipos de adenomas,
hablaremos de los ms frecuentes, y principalmente
A.S.C.M.
carcinoide. Este adenoma bronquial es un tumor
benigno que crece en la luz del bronquio por lo tanto
produce sntomas en relacin directa del espacio que
ocupa en ese bronquio. Al principio va a pasar
desapercibido pero conforme va creciendo va a
producir las sibilancias, va a producir tos, hasta que
llega a obstruir totalmente la luz de ese bronquio y ya
producir una atelectasia. Entonces recien ah puede
dar ms sintomas, en una radiografa se ve la
atelectasia, una broncofibroscopia y uno puede llegar
hasta el segmento donde est anidado ese tumorcito,
tomar una biopsia y llegar a la conclusin de que es un
carcinoide en adenoma bronquial, que como ven tiene
una incidencia del 83% de todos los adenomas. Parte
de algunas clulas argentafines (cel. Kulchistky) y como
ven no producen ningun sintoma general. Inclusive
esta frecuencia del sindrome carcinoide 3% es
demasiado elevada.No recuerdo haber operado algun
paciente que haya salido un adenoma bronquial, y que
haya salido algun sintoma generico como sindrome
carcinoide. El tratamiento es una cirugia conservadora,
se puede hacer con toracotoma video asistido, como
quieran, se saca solamente el segmento que contiene
al bronquio, al segmento. El pronstico es bueno.
Tumores Pulmonares III - Dr. Eduardo Nieto Balarezo

TUMORES PULMONARES III

Diapositiva 26.- Habiendo terminado con la pleura nos vamos con los
tumores benignos, generalmente los bronquiales, en forma genrica todo
tumor benigno de los bronquios se denomina Adenoma, entonces los
adenomas bronquiales hay varios tipos, hablaremos sobre los ms
frecuentes y principalmente de esta variedad, CARCINOIDE! Este adenoma
bronquial es un tumor benigno q crece en la luz del bronquio, por lo tanto
produce sntomas en relacin directa con el espacio que ocupa en ese
bronquio, al inicio puede pasar desapercibido pero cuando va creciendo va
a producir ciertas sibilancias, tos, hasta q llegan a obstruir totalmente la luz
del bronquio y es cuando va a producir una atelectasia, recin ah puede
dar ms sntomas o en una Radiografa veremos la atelectasia, una
broncofibroscopia y uno puede llegar hasta el segmento en donde est anidado ese tumor, tomar una biopsia y llegar a
la conclusin de que es un Carcinoide, q como ven esta variedad tiene una incidencia del 83% de todos los adenomas,
parte de estas clulas Argentafines o de Kulchistky y q como ven no produce ningn sntoma general, incluso esta
frecuencia del 3% del Sd. Carcinoide creo q es demasiado elevada porque por lo general no recuerdo yo haber atendido
un paciente q lo hayamos operado de una adenoma Bronquial y q haya tenido algn sntoma genrico como el Sd.
Carcinoide, entonces me parece elevada esa cifra; el Tto como ven es una Qx conservadora, puede ser por
Minitoracotoma, Video asistida, se saca solamente el segmento q contiene al bronquio q contiene el tumor; el
pronstico es muy bueno.

CARCINOMA ADENOIDE QUISTICO 27 Diapositiva 27.- El carcinoma Adenoideo Qustico, es igual de benigno,
Tambin llamado cilindroma pero como tiene la particularidad de infiltrar un poco la submucosa
Es 12% de adenomas bronquiales bronquial siempre hay el problema de q pueda malignizarse, entonces
>malignidad por infiltrar submucosa
cuando diagnosticamos a una persona q tiene este tumor no solo nos
Patrn histolgico: tubular, cribiforme y slido
Tto. Reseccin quirrgica con linfadenectomia
contentamos con sacar el segmento q contiene el bronquio con el tumor,
Pronstico bueno sino hacemos VACIAMIENTO GANGLIONAR REGIONAL; tiene una
CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE incidencia del 12% d todos los tumores benignos bronquiales q sumado
1-5% ADENOMAS al 83% del anterior ya tienen un 95% de todos, sabiendo esos 2 ya
Mezcla celulares mucosos, epidermoides e conocen ms del 90% de todos los tumores. Por ltimo el Carcinoma
intermedios
Hay de bajo y alto de malignidad
Mucoepidermoide hay poco q decir, tiene una incidencia de 1 5% de
Tratamiento quirrgico Pronstico Bueno todos los adenomas, en realidad es una amalgama entre clulas
epidermoides y mucosas, la predominancia de una de ellas da el grado de
mayor o menor Benignidad, porque no llega a ser tumor maligno, entonces si predominan las clulas epidermoides muy
probablemente sea menos benigno o sea q tenga algo ms de aspecto negativo; en cambio si predominan clulas
mucosas se supone q es ms benigno q el otro; en todos ellos una ves Dx el Adenoma el Tto es QUIRRGICO y el
pronstico es bueno.
TUMORES EPITELIALES 28 Diapositiva 28.- Recordemos ahora q en el Trax hay todo tipo d estructuras
Papiloma, plipos y tumorlets (cel. como epiteliales, mesenquimales, nerviosos, etc. Entonces el trax puede
argentafiles) ser asiento de q se forme un tumor a partir de cualquiera de las clulas de
Reseccin e diagnstico y tratamiento
estos tejidos y as tenemos q si es un tejido epitelial puede formarse
TUMORES MESENQUIMALES
Papilomas, Tumorlets, si es Mesenquimal Hemangioma, Linfangioma,
Hemangioma, linfangioma, fstulas a-v,
fibromas, condromas, lipomas, leiomioma, Leiomioma, Fstulas A-V, etc. Y si son Nerviosos Neurinoma,
tumor de clulas granulosa. Neurofibroma, Neurolemoma, etc. Entonces algunas veces entramos a
Reseccin e diagnstico y tratamiento operar un pac. por un tumor con la sospecha de q puede ser un cncer, pero
TUMORES NERVIOSOS q abierto el trax nos encontramos q es uno de estos tejidos, abierto el trax
Neurinoma, neurofibroma y neurilemoma y resecado el segmento o el lbulo q contiene el tumor, el patlogo nos dice
Reseccin e diagnstico y tratamiento
q es un tejido tumoral, ahora q sea benigno o maligno tambin est por
verse, porque igual como crecen tumores benignos, tambin pueden crecer malignos a partir de estos 3 Tejidos.
Y ahora s habiendo hecho todo este prembulo hablaremos de la Vedette de la clase q es el Carcinoma Bronquial.

JAvicho - 1
Tumores Pulmonares III - Dr. Eduardo Nieto Balarezo

CARCINOMA BRONCOGNICO Diapositiva 30.- Aqu si despirtense todos porque


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Una causa principal de muerte por cncer es lo ms importante de esta clase! El Carcinoma
en los EE.UU. Pacientes normalmente >40
aos. Tabaco es factor de riesgo No 1. Broncognico ya es un problema de salud pblica a
Exposiciones crnicas a carcingenos nivel mundial, no es q sea la Enf. q ms mata en el
ambientales (cloruro de vinilo, benceno, mundo, pero s es el Cncer q mata ms q todos los
sobre todo asbesto).
Tipos:
cnceres juntos, entonces en algunos pases mata
Carcinoma de clulas escamosas. ms q la suma de todos los otros cnceres juntos y se
Adenocarcinoma. considera un problema de salud pblica porque a
Carcinoma de Clulas en avena. pesar de todos los ensayos y programas de salud
Carcinoma anaplsico de clulas pblica a nivel mundial para detener el avance del
grandes.
C. Broncognico este sigue en aumento, cada vez
ms, entonces obviamente q el factor de riesgo N1 sigue siendo el TABAQUISMO y q se presenta en PERSONAS >40
AOS de edad; el hecho de q una persona fume o haya fumado no quiere decir q se tenga q morir de cncer
necesariamente, se podr morir de infarto al Corazn o Cerebral o por Ateroesclerosis, pero lo q s se ha visto es q la
gran mayora de personas q han muerto por cncer han tenido como antecedente el haber sido fumadores, tambin se
habla de la exposicin crnica a estas sustancias cancergenas pero no podemos hasta ahora decir Mira, esta sustancia
es la q le ha producido el cncer adems q a los largo de la Historia en nuestra vida nos exponemos a una
contaminacin, smoke ambiental de tal magnitud q difcilmente le podemos echar la culpa a una sola cosa, obviamente
es la sumatoria de la exposicin crnica ms sustancias cancergenas y entre ellas el smoke, el humo de carros, de
fbricas, tabaquismo, etc. existen varios tipos como: (ley los 4 tipos).
Diapositiva 31.- Es la variedad q ocupa el 2do lugar en incidencia, tiene
CARCINOMA BRONCOGNICO 31 igual predisposicin en adultos y mujeres con un poquito de
Carcinoma de Clulas Escamosas predominancia en varones (total? xD) pero lo principal es q TIENE UNA
Segundo mas comn. UBICACIN CENTRPETA, entonces en su evolucin puede envolver,
Asociado con tabaco. comprometer, infiltrar el bronquio y puede dar en cierto momento tos,
Obstruye bronquios. pero si es una persona q es fumadora, estos de por s tienen tos,
Crecimiento entonces en qu momento la tos del fumador pas a ser la tos del
lento/metstasis rpida. cancergeno? eso ya es un lmite muy subluminal, o sea q pasan de un
Tiende a ser central en terreno al otro y ni cuenta se dan, y ac viene uno de los primeros
ubicacin. paradigmas q es el CRECIMIENTO LENTO Y METSTASIS RPIDA, crece
tan lento q no sentimos nada y cuando nos damos cuenta es porque ya
dio metstasis y a veces ya hay muy poco por ofrecer y por eso es la gran mortalidad q tiene!
CARCINOMA BRONCOGNICO 32
Diapositiva 32.- Ahora hablaremos de EL MS FRECUENTE DE TODAS LAS
Adenocarcinoma
VARIEDADES DE CARCINOMA BRONCOGNICO y es ms frecuente en
El mas comn de los
cnceres pulmonares mujeres FUMEN O NO FUMEN, obviamente q aquellas q fumen tienen
malignos. mayor predisposicin pero no se puede decir q sea una gran diferencia,
Asociado con tabaco. entonces nadie de las chicas estn libres, tiene la particularidad de estar
Mayor incidencia en en una UBICACIN CENTRFUGA, o sea hacia las afueras del pulmn,
mujeres.
Puede ser en respuesta entonces en el paradigma q les deca de CRECIMIENTO LENTO Y
a irritacin crnica. METSTASIS RPIDA, aqu se ajusta ms porque esa persona no siente
Crecimiento nada de nada, ni tos, y de pronto est creciendo y creciendo un tumor q
lento/metstasis rpida.
cuando se llega a dar cuenta es porque ya dio la metstasis, o sea ya
viene en un estadiaje q a veces es inoperable en un alto porcentaje,
Carcinoma anaplsico de celulas
pequeas 33 igualmente relacionado con todos los factores como ya se ha
( Clulas en Avena) mencionado: Tabaco, Sust. Cancergenas, etc.
Muy maligno va sistemas
linfticos y vasculares. Diapositiva 33.- El Carcinoma Anaplsico de Cl. Pequeas o ms
Pronstico pobre.
conocido como el Carcinoma de Cl. en Avena, como ven puede crecer
Es parte de los tumores
neuroendocrinos. en cualquier parte del pulmn, tiene un pronstico sumamente malo, es
Quimioterapia postoperatoria un tumor q infiltra la submucosa de los bronquios, entonces si por ah
es efectiva. tienes la suerte de q una persona llegue a tus manos en Estado I y t le
Terapia de radiacin
postoperatoria si es
puedas operar, as le hagas una Neumonectoma y vaciamiento
completamente no resecable y
por enfermedad mediastinal. JAvicho - 2
Tumores Pulmonares III - Dr. Eduardo Nieto Balarezo

ganglionar, tericamente para un Estado I se debe hacer solamente la exresis del tumor, pero si es de esta variedad le
sacas no solo el pulmn, tambin debes hacer vaciamiento ganglionar porque como infiltra la submucosa se supone q
esta variedad d tumor as sea en Estado I ya est dando metstasis a distancia!!

Carcinoma 34 Diapositiva 34.- Y por ltimo por suerte el ms infrecuente de todos los
anaplsico de carcinomas broncognicos es el Carcinoma Anaplsico de Cl. Gigantes, hay
clulas grandes muy poco q decir, es raro, muy maligno y el pronstico es muy pobre, este es el
tipo de tumor q generalmente el anatomopatlogo t da el Dx en la morgue
porque primero te mata y despus nos enteramos q te mat este tumor. El
Raro.
pronstico es muy malo porque en cuestin de semanas acaba con el paciente.
Muy maligno.
Pronstico
pobre.

Diapositiva 35.- Como ven y lo ms triste de todo es que NORMALMENTE


Signos y Sntomas: 35 SON ASINTOMTICOS y la nica forma de Dx es mediante la Radiografa de
Normalmente asintomtico. Trax, cuando un pac. llega a la consulta y ya con sntomas genricos o sea
Mas a menudo diagnosticado por del Sd. Carcinoide y todo esto de ac como baja de peso, ya como se dice
ndulo en radiografa al trax. muy pocas opciones de tratamiento hay.
Sntomas no pulmonares: Prdida Diagnstico
36
Diapositiva 36.- Sigue
de peso, malestar, dolor seo Radiografa de trax muestra:
siendo el Gold Estndar la
Ndulo benigno bordes lisos
(sugestivo de metstasis). Radiografa de Trax, una
Calcificaciones pop corn (palomitas de maz)
Sndromes paraneoplsicos debido TAC muestra ves q toco esta Radiografa
a sustancias liberadas por el tumor. Ndulos mediastinales y determino q hay un
< 1cm benigno tumorcito, una calcificacin
> 1.5 cm ms probable de ser maligno
y ndulos ya pones en
hacer biopsias mediastinales preoperatorias.
Broncoscopia tumores proximales. marcha todo el resto de la
Mediastinoscopia. maquinaria, obviamente
Biopsia biopsia percutnea con puncin para
la Tomografa Axial
tumores perifricos. Computarizada, si fuera
necesario y est en un
lugar abordable se puede hacer biopsia percutnea, sino Broncofibroscopa, Mediastinoscopia, etc. Todo lo necesario
para tratar de establecer el estadiaje porque tampoco es el hecho de q le diagnostiques a una persona la presencia de
un tumor y al da siguiente nomas le abras el trax para sacarlo, as no es! Primero debes estar parcial o medianamente
seguro contra qu grado y si es posible el saber tambin contra qu tipo de tumor te ests enfrentando.

Tratamiento quirrgico: 37 Diapositiva 37.- El Tto. Qx puede ir desde la exresis del tumor hasta la
Reseccin de pulmn, ndulo comprometidos y Neumonectoma radical con vaciamiento ganglionar y todo; la radioterapia y
reas circundantes. quimioterapia se da cuando el paciente ya no tiene opcin, chance de
La magnitud de reseccin se determina por ningn tipo de Ciruga o cuando est en un estadiaje limtrofe o sea lo q
magnitud de enfermedades Lobectoma. vendra a ser Estado IIIA en el cual le operas y encima le das Quimio y
Neumonectoma. Reseccin en cua. Mrgenes Radioterapio para ganarle la batalla al Cncer, el Tto. de Quimio y
bronquiales y vasculares negativos.
Radioterapia es slo paleativo, no es curativo, simplemente mejora o
Terapia de radiacin:
disminuye los signos para q mantengas una calidad de vida ms o menos
Postoperatoria para metstasis mediastinal. buena hasta el final.
Quimioterapia:
NO mejora supervivencia, puede ayudar a
controlar carcinoma de clula de avena.

JAvicho - 3
Tumores Pulmonares III - Dr. Eduardo Nieto Balarezo

Diapositiva 38.- Esto


ESTADIAJE DE CARCINOMA BRONCOGENICO
38 es importante, aqu
ESTADIO TUMOR COMPROMISO NODULAR
METASTASIS ustedes recuerdan el
DISTANTE
TNM, T en relacin
0 TIS (in situ) con el tamao del
T1 (<3 cm. Sin invasin tumor, N en relacin
I No (no hay metstasis a ndulos linftico). Mo (ninguno)
proximal) al compromiso de los
N1(metstasis a ndulos linfticos en regin ndulos mediastinales
T1 Mo
II peribronquial o hiliar ipsilateral) y M refirindose a la
T2 N1 Mo metstasis a distancia,
T3 (extensin a pared torcica,
lo ideal es Dx de pac.
No Mo
pleural o pericardio) en Estado I y tiene un
IIIa T3 N1 Mo N0 y M0,
N2 (metstasis a ndulos mediastinales
desgraciadamente la
T1-3 Mo
ipsilaterales y subcarinales) gran mayora de pac.
N3 (metstasis a ndulos mediastinales
nos viene en Estado
Cualquier T
contralaterales, hiliares contralaterales,
Mo
IIIA, donde
IIIb escalenos ipsilaterales/contralaterales o linfticas generalmente es ms
supraclaviculares)
de 3 cm, donde
T4 Cualquier N Mo
puedes tener un N0, q
M1 (metstasis seria lo ideal, pero la
IV Cualquier T Cualquier N
distante)
gran mayora
nisiquiera es N1 sino N2, pero no tiene metstasis a distancia, cuando hablamos de N2 nos referimos a los ganglios
ipsilaterales o sea si el tumor est en el lado derecho, los ganglios comprometidos son Parabronquial Derecho y
Subcarinales, entonces cabe la chance de poder sacarle todo el pulmn derecho y todos los ganglios de esa regin (o sea
Parabronquial Derecho y los Subcarinales) con la esperanza de que los del lado izquierdo no hayan sido tomados,
cuando el pac. ya viene con el lado contralateral tomado, definitivamente ya estamos hablando de un IIIB, as tenga un
tumor de 1cm si tiene metstasis contralateral ya fue, y ms an si tienes un tumor de 1, 2 3cm pero tienes una
metstasis a distancia a pesar de q los ganglios no estn tomados ya fuiste, este es un estado IV, entonces lo ideal es q
venga en Estado 1 2 donde solamente estn comprometidos los Ganglios del mismo lado y se le puede sacar todo,
desgraciadamente la gran mayora viene en Estado IIIA y con N2, y estos an son los q se pueden operar, porque la otra
gran mayora vienen de IIIB para abajo, a veces ya vienen por la metstasis a distancia; no hace mucho ah en el servicio
hubo una persona q conoca, los q rotan por el Rebagliati saben q estoy ms en Ciruga Cardiaca, pero este era un
conocido y hubo una pequea disquisicin ah porque era una mujer joven, de unos cuarenta y tantos, era asintomtica
totalmente y sin embargo en una Radiografa por un discomfort q senta le encontraron un pequeo derrame con
obturacin de seno costodiafragmtico, hicieron una puncin y sali un lquido en donde haban clulas cancergenas,
entonces la disquisicin es: Se opera? No se opera? En qu estado? Por qu s? Por qu no? Obviamente todo el mundo
coincidia en q estaba en un Estado IV, porque ya se entiende q las clulas q estn ah flotando ya han baado (Dijo bien
claro baado no daado :s ) la pleura parietal, entonces es una extensin del tumor pero no por va hematgena
sino por vecindad ha pasado, pero ya esa pleura parietal es extrapulmonar, por lo tanto ya es Estado IV; pero
obviamente como no somos dueos de la verdad y a veces decimos noo q se opereee se le lleg a operar, se le dio su
Quimio, Radio, etc; pero el pronstico ya se sabe q es muy malo.
FIN lmL

JAvicho - 4
Dr.Nieto TUMORES PULMONARES BENIGNOS Y MALIGNOS Parte IV Dania L.B.S

ESTADIAJE
ESTADIAJE DE
DE CARCINOMA
CARCINOMA BRONCOGENICO
BRONCOGENICO
METASTASIS
METASTASIS
ESTADIO
ESTADIO TUMOR
TUMOR COMPROMISO
COMPROMISONODULAR
NODULAR DISTANTE
DISTANTE

00 TIS
TIS (in
(in situ)
situ)

II TT1 (<3 cm. Sin invasin proximal) No


No (no
(no hay
hay metstasis
metstasis aa ndulos
ndulos linftico). Mo
Mo (ninguno)
1 (<3 cm. Sin invasin proximal) linftico). (ninguno)

NN1(metstasis a ndulos linfticos en regin peribronquial o


TT1 1(metstasis a ndulos linfticos en regin peribronquial o Mo
hiliar Mo
IIII 1
hiliar ipsilateral)
ipsilateral)
TT2 NN1 Mo
Mo
2 1

TT3 (extensin a pared torcica, pleural o


3 (extensin a pared torcica, pleural o No Mo
pericardio) No Mo
pericardio)
IIIa
IIIa TT3 N1
N1 Mo
Mo
3

NN2 (metstasis a ndulos mediastinales ipsilaterales y


TT1-3 2 (metstasis a ndulos mediastinales ipsilaterales y Mo
1-3 subcarinales) Mo
subcarinales)

NN3 (metstasis a ndulos mediastinales contralaterales, hiliares


3 (metstasis a ndulos mediastinales contralaterales, hiliares
Cualquier
Cualquier TT contralaterales,
contralaterales, escalenos
escalenos ipsilaterales/contralaterales
ipsilaterales/contralaterales oo Mo
Mo
IIIb
IIIb linfticas
linfticas supraclaviculares)
supraclaviculares)

TT4 Cualquier
Cualquier NN Mo
Mo
4

M
M11(metstasis
(metstasis
IV
IV Cualquier
Cualquier TT Cualquier
Cualquier NN distante)
distante)

Un alumno pregunta: Cul es la diferencia en el estadio IV si se opera o no se opera? El dr responde es que


en el estadio IV no se debe operar, el alumno aporta pero en este caso si se oper y entonces sera el
mismo tiempo que le queda? El dr responde que es menos, lo congruente de esto es que si t a un
paciente en estadio II, le sacas todo, en estadio III le sacas todo le das quimio , radio y vamos a ver, ya en
estadio IV ya la experiencia nos dice t la operas y encima le tienes que dar obviamente, quimioterapia o
radioterapia en vez de prolongar, se reduce la expectativa de vida, y eso es lo que vamos a ver luego .

MANEJO
MANEJO DE
DE LOS
LOS CANCERES
CANCERES PULMONARES
PULMONARES POR
POR ESTADIO
ESTADIO

Estadio
Estadio Manejo
Manejo Ya les digo estadio I, estadio II : Ciruga,
Estadio
estadio IIIa: Como ven ciruga, quimio,
Estadio II Tratamiento
Tratamiento quirrgico
quirrgico por
por eleccin
eleccin
radio y todo lo que se les ocurra,
Estadio
Estadio IIII Ciruga
Ciruga
estadio IIIb: Radiacin o quimioterapia
Estadio
Estadio IIIa
IIIa Terapia
Terapia Neoadjunta
Neoadjunta yy reseccin
reseccin quirrgica
quirrgica
combinada y en estadio IV: Nada
solamente el tratamiento paliativo.
Estadio
Estadio IIIb
IIIb Radiacin
Radiacin oo quimioterapia
quimioterapia combinada
combinada

Estadio
Estadio IV
IV Quimioterapia
Quimioterapia

1
Dr.Nieto TUMORES PULMONARES BENIGNOS Y MALIGNOS Parte IV Dania L.B.S

TASA
TASA DE
DESOBREVIDA
SOBREVIDADE
DE55AOS
AOSPOR
PORTIPO
TIPO
Vean esto en relacin a esta pregunta, el
tiempo de sobrevida a 5 aos solo con el
Tipo
Tipo Tasa
Tasa
tipo de tumoral margen del estadiaje, basta
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma 55 -- 10%
10% que t te enteres que tienes un
Clula escamosa
Clula escamosa 8 - 16%
8 - 16% adenocarcinoma que es el ms frecuente
Clula de avena
Clula de avena << 3%3% sobretodo en mujeres, Cul es tu
expectativa de poder vivir 5 aos? Es de 5 a
TASA
TASA DEDESOBREVIDA
SOBREVIDADE
DE55 AOS
AOS POR
PORESTADIO
ESTADIO 10 % es decir el 90% ms o menos muere,
Estadio
Estadio Tasa
Tasa el de clulas escamosas es de 15% por el
Estadio
Estadio II 60
60 80%
80% tipo de tumor no interesando la extensin,
el de clulas de avena menos del 3% y el de
Estadio
Estadio IIII 40
40 55%
55%
clulas gigantes ya ni entran all ya que
Estadio IIIa
Estadio IIIa 10
10 35%35% como les digo ese primero te mata y luego
nos enteramos , ahora a donde vamos los
cirujanos sobrevida de 5 aos por estadiaje, de acuerdo al estadiaje si ustedes diagnostican a un paciente en
estadio I que sera lo ideal, y hacen la reseccin de todo el tumor, vaciamiento ganglionar regional, etc , este
paciente sin darle ninguna otra cosa solo la ciruga tiene una expectativa de vida casi del 80%. En el estadio
II habra un 50% de mortalidad que en verdad es hablar de un poco porcentaje de la tremenda ciruga que le
vas a hacer en relacin a su expectativa de vida a 5 aos , entonces y si el paciente sobrevivi a los 5 aos
tuno estas facultado para decirle que est curado, si no que le dices gracias a Dios que estas con vida y
ojala te de muchos aos ms de vida, pq nadie puede garantizar que al siguiente ao puff se enciende la
pradera y acabo todo, bueno est claro, y vean ustedes el estadio III a que no solamente le haces
neumonectomia radical, vaciamiento ganglionar, ms quimio, radioterapia y todo lo que ustedes se pueden
imaginar , Cunto es la tasa de expectativa de vida? 35% o sea una expectativa psima de 10 pacientes 7 se
van a morir, 3 nada ms probablemente sobrevivan a 5 aos, entonces si sobrevive ya es un triunfo debe
estar bendecido porque definitivamente la probabilidad que muera es mucho ms alta a que sobreviva.

Entonces siempre que hablamos d cncer


tenemos que hablar de esta diapositiva y tratar
de diagnosticarlo lo ms precoz posible, esta es
una presentacin de una variedad se supone que
es un adenocarcinoma perifrico que lo ganglios
mediastinales pueden estar no tan tomados y que
por eso esta es una presentacin del tumor de
Pancoast en el cual infiltra, compromete el plexo
braquial y por lo tanto te da el Sindrome de
Bernard Horner , ptosis palpebral, cada del
hombro, etc , entonces a este paciente se le da un
poco de radioterapia, quimioterapia y cito reduccin y luego se le puede ofrecer la ciruga , se entiende que
es un estadio III A

2
Dr.Nieto TUMORES PULMONARES BENIGNOS Y MALIGNOS Parte IV Dania L.B.S

en Cambio esta es otra presentacin , el


Sindrome en eslavina , en el cual una
compresin de la cava superior, aqu solamente
se le da tratamiento paliativo: radioterapia,
quimioterapia, dependiendo del tipo de tumor
porque en la vida nos vamos a imaginar que
vamos a poder operarlo y tratar de desprender
el tumor que est en la cava superior, y si el
tumor est en la cava? No se puede ni tocar,
porque no est pegada esta infiltrada eso quiere
decir que ya es parte de la cava , entonces no se
le puede ofrecer nunca la posibilidad de ciruga, solamente tratamiento paliativo

Cuando de cncer se trata definitivamente


el abordaje clsico: toracotomia lateral
postero lateral, definitivamente es lo ms
aconsejable, podemos la imagen de arriba
en decbito ventral a veces se usa cuando
entramos conjuntamente con los
neurocirujanos en tumores de mediastino
posterior, que se demuestra que viene del
canal medular , entonces entramos
nosotros con el paciente en esta posicin
por toracotoma sacamos el tumor que est
en el mediastino posterior y continan los
neurocirujanos haciendo sus laminectomias
tratando de extraer el tumor que viene del
canal medular

Cuando queremos una reseccin cosmtica y


son tumores un tipo de incisin
recomendable es la submamaria que es
bastante cosmtica ya que puede disimular
bien las incisiones y sirve para sacar a veces
tumores grandes que sobretodo estn ms
pegadas a la cara anterior del pulmn, se
puede hacer una lobectoma , etc

3
Dr.Nieto TUMORES PULMONARES BENIGNOS Y MALIGNOS Parte IV Dania L.B.S

Cuando se trata como en este caso de una


neumonectomia se trabaja primero en la ara
anterior del pulmn, se diseca la arteria pulmonar,
una de las venas y parte del bronquio

Despus de ello se liberaban los vasos y el


bronquio, y lo que se hace es ligar y seccionar
generalmente se recomienda dejar 2 suturas, se
hace pasar 3 ligaduras: 2 quedan en la parte que va
quedar hacia el mediastino hacia el corazn y lo
que va salir por la pieza operatoria para que no
inunde el campo de sangre se le pone una sola
ligadura. Cuando ya se tiene lo de la cara anterior,
como ven aqu se tiene la parte posterior, y
trabajamos la vena pulmonar inferior, entonces
aqu es donde se compromete la vena cigos como
ven y puede sangrar. Entonces cuando ya se tienen
todos los vasos ligados, se clampa, se secciona , se
retira la pieza del pulmn y se sutura el bronquio con puntos separados con Vicryl 4 ceros aguja traumtica
y se ponen los puntos separados generalmente el nudo va hacia un costado pero aqu lo que tenemos que
tener y que siempre les recomiendo a los alumnos en tener en cuidado es que cuando tengo la traque
seccionada ac que no quede un receso del bronquio pq en ese receso o taquito se va acumular moco,
flema , y se va infectar y va terminar produciendo la infeccin del mun bronquial que se va comer la
sutura y te va producir empiema en un espacio donde ya no hay pulmn, entonces ya se imaginan el
acumulo de pus que va haber all y como lo vas a manejar obviamente le vas a poner un dren pero ya no
hay pulmn que empuje entonces es una somera complicacin, para evitar esto la recomendacin es que
una vez sacado el pulmn se suelta el clamp y por visin directa tu vez exactamente lo cortas y ya lo ves as
para que no haya ningn taco y ah pones tu puntos de Vycril y todos felices y contentos.

Cuando se trata de hacer lobectomas o


segmentectomias donde estn los tumores
definitivamente se trabaja a nivel de las suturas y
conforme se van presentando el asunto lo vamos
manejando

4
Dr.Nieto TUMORES PULMONARES BENIGNOS Y MALIGNOS Parte IV Dania L.B.S

Hoy hay gente que cuando el tumor es perifrico ,


pequeo y benigno podemos hacer una ciruga
del segmento y podemos usar este tipo de sutura
automtica, la cual corta y cose automticamente
y estamos todo bien , ms aun cuando el tumor
es bastante perifrico (como la imagen de la
siguiente diapositiva)

Se puede manejar con videotoracoscopia y


hacer la exeresis del tumor

5
Dr.Nieto TUMORES PULMONARES BENIGNOS Y MALIGNOS Parte IV Dania L.B.S

Y esto es lo que queda ya no es tremenda


incisin si no solo tres agujeritos, obviamente
que para hacer esto tenemos que estar seguros
que el tumor que estamos sacando es benigno,
si todo indica que es benigno, que el mediastino
est limpio, la biopsia percutnea es negativa,
entonces tu entras y de todas maneras al
paciente se le tiene que advertir que cuando ya
tienes abierto el trax vas a hacer una biopsia
del tumor, sacas una pequea cua de menos
de 1 cm y lo vas a mandar patologa para un
diagnostico por congelacin y esto es que hay
nada ms esta muestra la ponen en nitrgeno lquido , se solidifica , hacen cortes y solamente lo ven en el
momento obviamente que el citoplasma no se va ver bien pero los ncleos si , entonces si dentro de los
ncleos se ve que hay una mitosis una anaplasia en la rplica de los cromosomas y todo eso,
definitivamente estamos hablando de clulas cancergenas, y eso es lo que en el momento el patlogo nos
va llamar a sala y nos va decir si es benigno o maligno , si es benigno todos felices y contentos y se termina
de hacer la exeresis lo ms cosmtico posible pero si es maligno t te olvidas de todo lo que es
cosmetologa, amplias un poco ms tu incisin por decir que lo abres todo y sacas el lbulo completo y
haces vaciamiento ganglionar y toda la cosa pero obviamente tienes que haber conversado con el paciente
de esa posibilidad si no a pesar de que le estas salvando la vida al paciente, el paciente te va a denunciar
porque t le dijiste que le ibas a hacer una incisin pequeita. Entonces qu pasa si tu no hace eso y muy
bacn dices que todo a salido negativo sacas nada ms ese lbulo y lo mandas a patologa, 7 das despus
ya con tincin cortes y todo el patlogo responde Adenocarcinoma medianamente diferencia bordes de
seccin comprometidos, pq para hablar de ciruga de cncer los bordes de seccin deben tener no menos
de 5 a 10 cm a la redonda y aqu no hay esa distancia entonces el patlogo dice bordes comprometidos.
Entonces a ese paciente que sera supuestamente estadio I , o estadio II con una expectativa de vida de
ms de 5 aos , en un porcentaje aceptable de alrededor de 80%, por no hacer eso lo has convertido en un
estadio IV , pq al cortar tu all por va hematgena se pudieron haber imaginado, entonces con qu cara
vas a ir donde el paciente a decirle sabes que me vas a disculpar pero sali que era maligno y te voy a
volver a operar para sacarte el pulmn y ya para qu?, si se supone que por va hematgena ya se
disemino , entonces de un estadio I lo convertiste en un estadio IV entonces vas a ir diciendo que vayan
preparando la ropa negra , porque pueden suceder algunas cosas en algunos meses. Entonces no se
confen de la biopsia percutnea, esta tiene un porcentaje de casi el 30% de falso negativo porque la guja
puede llegar , puede empujar el tumor pero a la hora que aspira a lo mejor est aspirando el tejido
peritumoral que es el propio pulmn sano y va ser negativo, cuando la biopsia percutnea dice que es
positivo para cncer, es cncer y punto , pero cuando dice negativo tu entras con toda la posibilidad de
hacer una ciruga bien conservadora y todo lo que quieras pero advirtindole al paciente que vas a mandar
una biopsia por congelacin y si esa ratifica que es benigno felicidad para todos pero si es maligno, abres
todo y sacas todo

FIN