El psicoanlisis en el tratamiento de las toxicomanas

Por Mara Eugenia Gabes.

(*) Reunin Lacanoamericana de Psicoanlisis; Rosario; 1999.

Si el analista no est en condiciones

de curar la toxicomana, en cambio

es de su incumbencia sealar por

donde se insina la muerte.

S. Le Poulichet

DESDE hace un tiempo con algunos colegas nos viene preocupando, pero en
el buen sentido, el desarrollo de la prctica psicoanaltica que se da en
instituciones que precisamente no son psicoanalticas, pero donde somos
convocados para desplegar nuestra clnica.

En este caso me referir a las instituciones que atienden exclusivamente la

problemtica adictiva.

Creo que es importante ubicarnos brevemente en el contexto, social,

econmico, poltico y geogrfico en que nos toca trabajar con esta especie
de "epidemia de fin de siglo", como se ha dado en llamarla, que es la
toxicomana.

A pesar de las dificultades por las que hoy atraviesa el psicoanlisis en

nuestro pas y tambin en otros, y no slo por factores econmicos, para
quienes lo practicamos es un desafo enfrentarnos con este tipo de
patologas que hoy convocan al trabajo.

Hasta mediados de los aos ochenta, los analistas que ya habamos

comenzado con nuestra formacin trabajbamos con una poblacin de clase
media culta, con entradas econmicas respetables que les permitan pagar
dos o tres sesiones semanales de anlisis.

La concurrencia a los hospitales nos pona frente a patologas ms severas

y, adems, nos confrontaba con un tipo de poblacin ms humilde. La
inclusin del psicoanlisis en los hospitales es un antecedente en la relacin
que desde hace mucho tiempo el psicoanlisis mantiene con los mbitos
pblicos e institucionales

La demanda de tratamiento en los servicios hospitalarios se relacionaba casi

exclusivamente con patologas tales como psicosomticas graves, psicosis e
histerias igualmente graves, segn mi experiencia.
Excepto el consumo de alcohol, eran pocas o ninguna las oportunidades en
que nos consultaban por adicciones.

El alcoholismo era difcilmente tratable en tanto los pacientes no se

reconocan como enfermos a pesar, en muchos casos, de la gravedad de su
estado. Una vez solucionado el problema por la va mdica, como la
desintoxicacin o la medicacin, el paciente que era derivado, dejaba de
concurrir porque adems no tena ningn inters en desprenderse de su
adiccin. Era muy difcil establecer all una relacin teraputica, mucho
menos analtica. Por otra parte en nuestro pas como en muchos otros la
institucin Alcohlicos Annimos brinda un lugar de contencin para las
personas consumidoras, y a la vez le brinda una certeza, la de ser
alcohlicos para toda la vida.

Las drogas duras, como se las denomina actualmente, estaban reservadas

para algunos pequeos grupos de alto poder adquisitivo o muy exclusivos y
no se conoca que hubiera una demanda de tratamiento como se presenta
en la actualidad.

Tal vez el consumo de marihuana se hizo ms popular a fines de los sesenta

y en los setenta, pero restringido a los movimientos hippies e intelectuales
que se caracterizaban por cierta postura bohemia y romntica como ocurra
tambin a fines del siglo diecinueve y principios del veinte. Este tipo de
consumo no generaba, por lo menos al principio pedidos de tratamiento.

Ya en los aos ochenta y luego de haber atravesado la dictadura militar, las

costumbres se hicieron ms liberales, los jvenes comenzaron a tener ms
libertades y los padres menos miedos. Pero para esta altura Buenos Aires no
era ms lugar de trnsito de la droga, sino lugar de consumo y de
comercializacin. Junto a este estado de las cosas, apareci la epidemia de
Sida.

La economa del pas sufri grandes cambios y, con ella, la sociedad. La vida
se hizo ms dura y ms difcil, pero las drogas se abarataron y se
transformaron en producto de consumo accesible a cualquier nivel social,
tan es as que hoy los jvenes de clase media, estudiantes secundarios, van
a las "villas", lugares de extrema pobreza, a adquirir cocana de la peor
calidad. Tambin para ellos es fcilmente alcanzable, y ms abajo an en los
estratos sociales los pegamentos hacen estragos en la salud fsica y mental
de los nios de la calle.

A partir de esta realidad variadas instituciones decidieron hacerse cargo de

este fenmeno, sobre todo por las mltiples consecuencias que el acto
adictivo provoca. As la ley, la medicina y las diversas disciplinas que
conforman las prcticas relacionadas con la salud mental tomaron la
responsabilidad de dar una respuesta o al menos una solucin parcial al
problema.
Las Obras Sociales y las empresas de medicina pre paga no atendan a
pacientes adictos o con Sida; gracias a una ley reciente, estn actualmente
obligadas a hacerlo.

Las instituciones "especializadas" han proliferado; tambin la cantidad de

toxicmanos.

Esta forma de presentarse hoy las patologas, que no es que sean nuevas
sino que renen caractersticas casi epidmicas, conmueve tambin al
campo del psicoanlisis, en especial cuando se trata de atender a estos
pacientes, pues muchos de ellos presentan trastornos que si bien pueden
estar asociados a neurosis y psicosis desarrollan otras caractersticas, por
ejemplo aquellas donde hay un impulso directo a la accin y donde estn
privilegiados mecanismos tales como la renegacin, el acting out y el pasaje
al acto.

Esto implica que dichas patologas no nos permiten conformar la situacin

analtica donde nos es posible pactar con el paciente y de ese modo
emprender una cura.

En el captulo seis de "El esquema del psicoanlisis Freud nos indica

refirindose a las psicosis y a las neurosis graves que hay que "renunciar a
ensayar nuestro plan curativo en el caso psictico y en neurosis graves" o
como lo denominamos en la actualidad, fenmenos de borde. Y contina
diciendo Freud "esa renuncia puede ser definitiva o solo temporaria, hasta
que hallemos otro plan ms idneo para l". Sostengo la segunda opcin de
Freud, toda vez que adems somos requeridos para atender otros
fenmenos tales como las anorexias, las bulimias y las patologas
psicosomticas graves.

Freud haba hecho referencia anteriormente a estas cuestiones en textos

como Neurosis actuales, Debate sobre el onanismo, Introduccin del
Narcisismo, y otros, donde una de las cosas que ms le preocupaba era la
dificultad que presentaba este tipo de pacientes para establecer una
relacin transferencial con el analista, que posibilitara la cura pues lo que l
perciba era la falta de demanda, una demanda del sujeto que lo incluyera
en una relacin con el otro, sin un interrogante que reforzara o diera cuenta
de esa relacin, esto no lo deca en esos precisos trminos.

Freud comparaba en esos escritos a las conductas onanistas con las

toxicmanas, pues esos sujetos despreciaban la relacin con el mundo, los
compromisos afectivos, la eleccin de objeto, el trabajo, haciendo de sus
prcticas lo ms importante de sus vidas.

En "Malestar en la cultura," Freud introduce la cuestin del uso de txicos

para poder atemperar los sufrimientos que la vida le depara al sujeto
humano.
Cuando Lacan, se refiri al problema propuso que el toxicmano que era
aqul que produjo una ruptura con "la cosita de hacer pip", frase que dio y
da lugar a innumerables interpretaciones, pero que mueve a los analistas a
interrogarse sobre su sentido.

Para Eric Laurent, esa frase de Lacan alude a la ruptura con el goce flico;
es decir, que la toxicomana en vez de conformarse como un sntoma, una
formacin de compromiso se transforma en una formacin de ruptura con
el goce flico. Un goce que queda por fuera de la produccin del fantasma.

En este contexto, resumido por cierto, en este entrecruzamiento entre el

psicoanlisis y este "mal" que nos rene hoy, las toxicomanas, nos
encontramos algunos psicoanalistas

La abstinencia compulsiva de la droga es la estrategia principal de la que se

valen la mayora de las instituciones que se ofrecen para resolver el
problema en el momento actual, dado por algunos modelos sobre todo de
origen italiano y americano.

As se abrieron instituciones, tales como las comunidades teraputicas,

dirigidas por quienes padecieron este mal y pudieron salir de l, decidieron
entonces implementar un tipo de cura basado en la reeducacin social, en
el aprendizaje de normas, en los cambios de conducta, en el aislamiento
como una forma de alejar al adicto a las drogas.

Tambin en este momento hay instituciones de tratamiento ambulatorio que

se ofrecen a la comunidad, donde los analistas formamos parte del equipo
teraputico.

Tal vez la pregunta, el interrogante es cmo se sita el psicoanlisis all

donde no hay demanda, y si no la hay, con que herramientas contamos?
Creo que una de ellas y de las ms efectivas es la entrevista.

Estamos en condiciones de decir los analistas que conducimos las

entrevistas, si stas son psicoanalticas? Pienso que s, coincidiendo con
Noem Lapac en que "la mayora de las veces las entrevistas son el nico
modo posible de abordaje y otras la condicin de posibilidad de un anlisis,
ya que inician y estructuran un campo simblico".

Es necesario de cualquier modo saber qu es lo que se demanda, que las

preguntas no queden slo del lado del analista o del equipo teraputico
pues es sabido que el toxicmano silencia su palabra, pues corre el peligro
de perder goce con ella.

Tenemos claro que la va de lo simblico solamente no es todo lo eficaz que

podemos esperar, pues estamos enfrentados con pacientes cuyo mundo
simblico se halla empobrecido, que vienen de una experiencia de
satisfaccin inenarrable, que sus preguntas circulan slo a travs del placer
que les proporciona drogarse y que se representan a travs de una escena
que reclama la presencia del otro, otro que no es reconocido como tal sino
es por la necesidad o la urgencia de satisfaccin pulsional.

A la problemtica particular del tratamiento de adictos se agregan, el

panorama cultural actual, la globalizacin, la invitacin cada vez ms feroz
al consumo, la marginalidad, la pobreza, el desempleo y la
institucionalizacin de la drogodependencia.

Hay para m dos preguntas a formular. La primera es si es posible que el

psicoanlisis opere all donde alguien se presenta como "un adicto" y la
segunda si es posible que esa cura se lleve a cabo en el mbito institucional
que, de antemano, se presenta como una respuesta al problema de las
drogas y que se funda en un conjunto de normas no pensadas para el
psicoanlisis; que est, por su misma naturaleza en una posicin
interrogante.

En las instituciones a las que me refiero se toma como meta principal la

abstinencia del sujeto adicto, el control del consumo por medio de anlisis
de orina, la implementacin de terapias grupales, familiares y
multifamiliares, reuniones con grupos de allegados y principios como no
drogas, no alcohol, no violencia, no compaas peligrosas y, en algunas, no
sexo. Se solicita el compromiso consciente del paciente para que cumpla
con estas pautas.

Quien propone este tipo de tratamiento para la supuesta cura de la

drogodependencia parte de la afirmacin de que el acto adictivo es
producto de una eleccin consiente y que tal vez de ese mismo modo pueda
abandonarla. Es por eso que se propone llevar adelante un programa donde
los que concurren dejen de drogarse, con una actitud voluntarista, y esto no
es criticable, slo que no se espera que surja por deseo del paciente, de all
muchos de los fracasos de estos tratamientos

Es en el psicoanlisis y en el deseo del analista donde se tiene en cuenta la

posibilidad de la produccin de un efecto subjetivante.

Sin embargo, pienso aunque parezca una contradiccin que los analistas
tenemos en el trabajo institucional un terreno frtil para el desarrollo de la
clnica; sobre todo porque en nuestro medio cultural se tiene aceptado al
psicoanlisis como una herramienta vlida en el proceso de cura de varias
dolencias.

En los casos de las toxicomana nos encontramos con que la demanda no

nos llega a travs del sujeto adicto sino a travs de un tercero que s se
angustia ya que el llamado paciente no tiene ningn compromiso subjetivo
con su acto an cuando la situacin familiar se ha tornado insostenible, ya
sea por la violencia que se genera o por el malestar que la conducta
adictiva pone de relieve.
De vez en cuando, aparece alguien, sobre todo algn adulto, que solicita un
tratamiento. Pero no hay que engaarse; en general, lo hacen presionados,
ya sea por el medio familiar o por el laboral.

Pero, como lo expres hace un rato, estos pacientes con que nos
encontramos no presentan sntoma, ni angustia, aunque ella en ocasiones
aparece frente a la posibilidad de tener que privarse de la droga. Las
situaciones de violencia o autoagresin, que generan ponen en escena
situaciones que, para nosotros, analistas, pueden querer decir algo, pero
que, para ellos, no quieren decir nada. Esto lo pienso en tanto el acto de
drogarse carece de representacin simblica, queda por fuera en muchos
casos de la trama fantasmtica.

Descubrimos, con frecuencia, que la droga les permite a algunos sujetos

superar algn tipo de inhibicin como puede ser responder ante exigencias
sociales, familiares, sexuales. En estos casos, no es la tendencia a la accin
la que los impulsa a drogarse, sino todo lo contrario; pero lo que s se hace
evidente es la dificultad que tienen para relacionarse, para establecer lazo
social.

En la escena que monta el adicto podemos leer los analistas, un llamado al

Otro; pero, para que el sujeto se entere de esto, es necesario hacrselo
saber, crear all un lugar simblico donde el sujeto pueda ser alojado. Esto
podr, tal vez, abrir un interrogante, hacer suponer al paciente que hay algo
que desconoce; es decir, que pueda abrirse all una instancia tal que
produzca una demanda. En estos casos no podemos contar con que esto se
produzca por efecto transferencial, sino que es tarea del analista abrir all la
posibilidad, inventar otras formas de abordaje.

En diversas ocasiones algunos pacientes encuentran en la institucin un

lugar. Recin al llegar all perciben que alguien se ocupa de ellos, que a
alguien les puede interesar lo que les sucede o lo que les puede suceder, es
decir que se crea en ese acto otra escena, un lugar artificial, simblico
donde han podido finalmente ser acogidos a un costo muchas veces
demasiado alto

Un joven que era gran consumidor, faltaba siempre en los momentos ms

importantes para la familia cumpleaos, fiestas de Navidad y Ao Nuevo
y aprovechaba esos momentos para llegar a estados de sobredosis. Lo
encontraban tirado, lo internaban y, desde el hospital, haca llamar al padre.
Es que, segn descubri en las entrevistas, l crea que su padre tena
preferencias por su hermano mayor.

Este paciente decidi pedir tratamiento cuando el padre estuvo dispuesto a

no concurrir ms a su llamado, si ste era porque haba consumido.

Este paciente, se dispuso a cumplir con todas las pautas que la institucin le
ofreca, reuniones grupales, terapia familiar, entrevistas individuales,
mediante las cuales pudo tomar conocimiento de los problemas con su
padre. Cumpli con todos los requisitos exigidos por la institucin y logr
una transferencia con ella. Este joven pudo encontrar que poda hacer otras
cosas en su vida que no fuera consumir drogas, pero algunas de esas cosas
con el mismo contenido narcisista auto ertico y excesivo y renegatorio
desplazado tambin al cuerpo, como por ejemplo entrenamiento corporal,
pesas o atletismo, hasta llegar a la extenuacin, cosa que le fue sealada.
Esperemos que esta nueva prctica no sea otra puerta para volver al
consumo; eso no lo sabemos.

En la institucin donde trabajo con estos pacientes se propicia el

acercamiento del paciente a su familia, para ello hay espacios de terapia
familiar, tambin encuentros multifamiliares donde cada concurrente refiere
la problemtica con su pariente en tratamiento. Reuniones con allegados
que desean colaborar en la cura y grupos de pacientes.

Dado que pienso que circunscribiendo solamente el problema a la adiccin

se pierde, se empobrece, se mutila de algn modo la posibilidad de ir en
busca de otros recursos con que cuentan quienes concurren all a buscar
alivio a su padecimiento, que tal vez puedan encontrar que hay otras
formas de goce, que los acerque ms a un mundo simblico, se me ocurri
proponer un trabajo de taller con pacientes consumidores de drogas y
tambin de alcohol. Denominamos a este espacio "Taller creativo". La
consigna fue la discusin de temas aparentemente ajenos a la problemtica
adictiva. Al principio yo elega los temas, eran literarios, tales como la
introduccin del Decamern que los impact mucho ya que all se relata
cmo un grupo de personas acosadas por la peste que asolaba a Florencia
en esos momentos resuelven reunirse durante diez das y diez noches para
relatar historias llenas de contenidos humorsticos y erticos, que de algn
modo los reconciliara con la vida.

Tambin trabajamos con recortes periodsticos de actualidad y poltica, con

poemas, cuentos y pelculas A medida que los participantes del taller se
fueron integrando, ellos mismos proponan y traan los temas, recortes,
productos propios como escritos, poesas, relatos de sus vivencias, pinturas,
dibujos. Al fin de ese ao prepararon tarjetas de augurios para las fiestas.

Esto form parte del tratamiento donde se incluy la posibilidad de un

acercamiento a un mundo propio de signos y smbolos, donde cada uno
pudo encontrar una o varias marcas significante que los acercara ms a un
espacio subjetivo propio.

Esto es slo un adelanto de un trabajo que estoy preparando para otro

momento, pero que deseaba compartirlo con ustedes.

Si las toxicomanas no son estructuras en s mismas, sino que cabalgan

sobre otras estructuras, si no podemos hablar aqu de formaciones del
inconsciente, si no se presentan como un sntoma, donde en las historias
aparecen serias dificultades en la elaboracin de los duelos, donde la
desmentida no est al servicio de la represin, es difcil entonces encontrar
cabida para la prctica analtica ya que sta se dirige al encuentro del
sujeto y su deseo. Pero esto no implica renunciar, sino sostener los
fundamentos del psicoanlisis y a la vez encontrar nuevos caminos, y no me
refiero a la interdisciplinar, sino a que el analista en su deseo se autorice a
crear un marco simblico, un nuevo campo discursivo para ese sujeto del
lenguaje a advenir. Esto ser posible si el analista que est all no olvida los
tres instrumentos que sostienen su prctica, su propio anlisis, su anlisis
de control y su formacin.

Tampoco se trata de trabajar en oposicin, ni de renunciar a un

convencimiento probado, sino de aprender del otro y transmitir aquello que
nos ha llevado aos elaborar.

Y de estar convencidos que el inconsciente existe y que produce efectos.

BIBLIOGRAFIA

Coatz Norberto. Clnica de las adicciones. 1996

Freud, Sigmund. Debate sobre el onanismo. Introduccin del narcisismo.

La sexualidad en la teora de las neurosis. Malestar en la cultura. El

esquema del

psicoanlisis.

Gabes, Mara E. Experiencia en una institucin de atencin de las

toxicomanas.

Le Poulichet, Sylvie. Toxicomanas y Psicoanlisis. La obra del tiempo en

psicoanlisis.

Lapac, Noem. Entrevistas. Jornadas de la prctica hospitalaria, 1999

Laurent, Eric. Tres observaciones sobre las toxicomanas, Sujeto, goce y

modernidad.

Maeso, Gerardo. Psicoanlisis y drogadiccin. Psyche.1988

Staude, Sergio. Dificultades de la clnica. Seminario: Clnica y tratamiento de

las
adicciones.

http://www.efba.org/efbaonline/gabes-03.htm