PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAMSTUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

Rumah Sakit : RSUD dr. Haryoto Lumajang

Ruangan : Bersalin (VK)
Tgl/Jam MRS : 23 Januari 2017/23.30
Dx. Medis : P10001 dengan Hemorrhage Post Partum
No. Register : 267713
Yang Merujuk : Puskesmas
Pengkajian oleh : Alisa Miradia Puspitasari, S.Kep
Tgl/JamPengkajian : 24 Januari 2017/06.00

I. BIODATA
Nama Klien : Ny. R Nama Suami : Tn. A
Umur : 17 Tahun Umur : 22 Tahun
Suku / Bangsa : Madura Suku / Bangsa : Madura
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Sopir
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan :- Penghasilan : -
Gol. Darah :- Gol. Darah :-
Alamat : Pasirian Alamat : Pasirian

II. RIWAYATKESEHATAN
1. Keluhan Utama
Saat pengkajian: keluar darah pervaginam setelah persalinan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD hari Senin tanggal 23 Januari 2017 jam 22.15 WIB
diantar suaminya atas rujukan Puskesmas dengan G1P0A0 dengan usia
kehamilan 35 minggu. Pasien merasakan kontraksi mulai hari Senin 23 Januari
2017 jam 10.00. Ketuban pecah jam 22.27 dengan hasil VT rujukan 3. Pada
tanggal 24 Januari 2017 pukul 01.30 diperoleh hasil VT lengkap, terjadi
persalinan spontan. Plasenta lahir spontan dan pasien mendapat 7 jahitan pada
daerah perineum. Pemantauan kontraksi uterus keras dan baik. Hasil
pemeriksaan TTV setelah persalinan adalah TD 140/80 mmHg, N 92 x/menit,
RR 24 x/menit, dan suhu 36,8 C. Pasien mengalami pendarahan 200 cc
karena robekan jalan lahir. Saat pengkajian pada tanggal 24 Januari 2017 jam
 04.00 pasien mengatakan darahnya merembes, pasien mengatakan nyeri saat
bergerak, vagina tampak oedema, dan terdapat stolsel, perdarahan 100 cc.
Nyeri skala 6 dirasakan seperti tersayat tetapi tidak menyebar. Nyeri hilang
timbul dan semakin berat jika bergerak.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Ny. R mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki penyakit kronis seperti DM
dan Hipertensi maupun penyakit menular. Ny. R mengatakan pada saat
kehamilan tidak pernah mengalami penyakit yang serius. Pada trimester
pertama Ny. R juga tidak mengalami mual muntah seperti ibu-ibu lainnya.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ny. R mengatakan kelarga tidak ada yang memiliki penyakit kronis seperti DM
dan Hipertensi maupun penyakit menular.

5. Riwayat Psikososial
Ny. R biasanya berkumpul dengan keluarga dan tetangga di rumahnya jika
pekerjaan rumahnya telah selesai dilakukan.

6. Pola-pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi & tatalaksana hidup sehat
Ny. R mengatakan jika dirinya sakit, dia akan segera memeriksakan
keadaannya ke puskesemas atau rumah sakit.

b. Pola nutrisi & metabolism

Sebelum Sakit
Makan 3-4 kali sehari
Makan dengan menu nasi, lauk, dan
sayur
Porsi makan 1 piring penuh
Tiap makan selalu habis
Sesudah Sakit
Makan 3 kali sehari
Makan sesuai diet dari Instalasi Gizi
Porsi makan sesuai diet
Tiap makan hanya habis porsi

c. Pola aktivitas
Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Selalu beraktivitas dengan keadaan sehat Terbaring di tempat tidur
tanpa hambatan
Mandiri dalam segala aktivitas Dibantu petugas untuk ADL di ruang
bersalin

d. Pola eliminasi
Sebelum MRS Selama MRS
BAK BAK
Frekuensi : 5-6 x/hari Frekuensi : 5-6 x/hari
Jumlah : (2000 ml) Jumlah : (2000 ml)
Warna : jernih Warna : kuning
Bau : Amoniak Bau : Amoniak + obat
Karakter : tidak terkaji Karakter : tidak terkaji
 BJ : tidak terkaji BJ : tidak terkaji
Alat Bantu : (-) Alat Bantu : kateter (-)
Kemandirian : mandiri Kemandirian : mandiri
BAB BAB
Frekuensi : 1-2 kali/hari Frekuensi :-
Jumlah : normal Jumlah :-
Konsistensi : padat Konsistensi :-
Warna : kuning Warna :-
Bau : khas Bau :-
Karakter : tidak terkaji Karakter :-
BJ : tidak terkaji BJ :-
Alat Bantu : tidak terkaji Alat Bantu :-
Kemandirian : mandiri Kemandirian :-

e. Pola persepsi sensoris

Penglihatan: tidak memiliki gangguan rabun jauh atau dekat
Pengecapan: bisa merasakan sensasi rasa manis, asin, asam, pahit
Penciuman: bisa mencium bau di sekitar
Peraba: bisa merasakan sensasi jika disentuh
Pendengaran: bisa mendengar dengan jelas

f. Pola konsep diri

Citra tubuh (+), Ny. R tidak merasa minder dengan bentuk dan ukuran
tubuhnya
Ideal diri (+), Ny. R berpikir bahwa meskipun dirinya dirawat di rumah sakit
ia tetap harus berperilaku dengan baik
Harga diri (+), Ny. R memiliki harga diri yang baik
Peran diri (+), Ny. R berperan sebagai seorang istri dan ibu, namun saat
sakit Ny. R tidak mampu menjalankan peran tersebut karna masih dirawat di
rumah sakit
Identitas diri (+), Ny. R mengetahui jika dirinya adalah seorang dewasa
yang sudah bersuami dan memiliki anak

g. Pola hubungan & peran

Ny. R berperan sebagai istri dan ibu di keluarganya. Hubungan Ny. R dengan
suami baik, terlihat Ny. R selalu ditemani oleh suami saat waktu makan. Ny.
R juga berhubungan baik dengan keluarganya, terlihat banyak keluarganya
menunggu di luar Ruang Bersalin.

h. Pola reproduksi & seksual

Ny. R mendapatkan kasih sayang yang baik dari suaminya. Ny. R mempunyai
seorang bayi.

i. Pola penanggulangan stres /Koping Toleransi stress

Ny. R mengatakan bahwa dirinya merasa khawatir saat mengalami
pendarahan saat melahirkan, ia takut jika keadaannya semakin memburuk dan
 tidak kembali normal. Pasien tampak gelisah saat dilakukan pengkajian.

7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal danIntranatal

a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Ny. R mengatakan bahwa dirinya belum menggunakan alat kontrasepsi
apapun.

b. Riwayat mentruasi
Menarche : usia 13 tahun
Lamanya : 7 hari
Siklus : 28 hari
HPHT : 25 Mei 2016
HPL : 2 Februari 2017
Dismenorhoe : Ny. R mengatakan tidak nyeri setiap kali menstruasi
Fluor albus : Ny. R pernah mengalami keputihan

c. Riwayat kehamilan terdahulu

Ny. R mengatakan bahwa saat ini adalah kehamilan pertamanya.

d. Riwayat kehamilan sekarang

Ny. R mengatakan bahwa kehamilan pertamanya ini tidak memiliki
gangguan, baik dari ibu maupun janin.Ny. R tidak mengalami mual muntah
selama kehamilan, selalu makan dengan porsi yang banyak. Ny. R juga rutin
memeriksakan kehamilannya di bidan dan posyandu, pada trimester pertama
1 kali, trimester kedua 2 kali, dan trimester ketiga 3 kali.

e. Riwayat persalinan lalu

-

f. Riwayat persalinan sekarang

Ny. R mengatakan bahwa di kehamilan pertamanya ini ia melahirkan secara
normal. Persalinan dibantu oleh bidan di RSUD dr. Haryoto.

8. Pemeriksaan fisik (Inspeksi, Palpasi, Auskultasi,Perkusi )

a. Keadaan Umum: baik; GCS E4 V5 M6
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 37,6 oC
Respirasi : 21 x/menit
Denyut Nadi : 88 x/menit
TB /BB : 155/48
Tensi /Nadi : 130/80 mmHg

c. Kepala & leher

 Kepala: rambut berwarna kehitaman, tebal merata, ketombe (+), kepala
tidak ada benjolan, lesi (-)
Wajah: simetris, bulat, ekspresi wajah merintih menahan nyeri luka jahitan
episiotomi
Mata: tidak ada peradangan palpebral, sclera putih, anemis (+), icterus (-)
Hidung: simetris, septum nasi (+), sekret (-), PCH (-), lesi (-)
Telinga: normal, aurikel (+), lubang telinga (+), lesi (-)
Mulut: simetris, gusi merah, bibir sianosis (-), bibir kering, moniliasis (-),
lesi (-)
Leher simetris, oedem (-), lesi (-), pembesaran thyroid (-)

d. Thorax / Dada
Paru-paru
I: bentuk dada simetris, lesi (-)
P: vocal fremitus (+) ka ki, nyeri tekan (-)
P: sonor (+)
A: bunyi pernapasan vesikuler (+), ronchi (-), wheezing (-), crackles (-)
Jantung
I: ictus cordis (-), pembesaran JVP (-)
P: ictus cordis (-), pembesaran jantung (-)
P: redup (+)
A: S1 dan S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

e. Pemeriksaan payudara
Inspeksi : Aerola mammae coklat kehitaman , putting menonjol,
kebersihan (+), simetris kanan kiri, lesi (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan, tidak ada
pelebaran vena sekitar payudara

f. Abdomen
TFU: satu jari dibawah umbilikus
Kontraksi: (+), baik dan teraba keras
I: Bentuk abdomen simetris, lesi (-), luka (-)
A: Bising usus 20x/i
P: nyeri tekan (-)
P: timpani (+)
g. Genetalia
Lesi (-), oedem (+), Episiotomi (+), hecting (+) 7 jahitan, Lochea: rubra
(darah segar), pasien 3 kali ganti underpad, oedem (-), lesi (-), nyeri
tekan(+)

h. Punggung
Lesi (-), nyeri tekan (-)
 i. Ekstremitas
Simetris (+), lesi (-), oedem (-), infus (+), Homan Sign (-), Varises (-)
kekuatan otot: 5 5
5 5
j. Integumen
Lesi (-), CRT 2dtk, turgor baik, warna kulit putih, kuku panjang dan
bersih

III.Pemeriksaan laboratorium
-

IV.Pemeriksaan Diagnostik Lain

-

Lumajang, 24 Januari 2017

Mahasiswa

Alisa Miradia Puspitasari, S.Kep

NIM 122311101074
 ANALISA DATA

Tgl No Data Fokus Etiologi Problem Paraf

dan
Nama
24 1 DS: Persalinan dengan Nyeri akut
Jan - pasien mengeluh tindakan episiotomi
2017 nyeri pada luka Alisa
jahitannya Terputusnya kontinuitas
- P: nyeri akibat jaringan
jahitan
- Q: nyeri seperti Respon inflamasi
tersayat
- R: nyeri pada Mediator nyeri
vagina dan tidak
menyebar Reseptor nyeri
- S: skala 6 (NRS)
- T: nyeri hilang
timbul dan Persepsi nyeri
memberat saat
bergerak Nyeri akut
DO:
- TD 130/80 mmHg
N 88 x/menit
RR 21 x/menit
S 37,6 oC
- ekspresi wajah
meringis kesakitan
- Episiotomi (+)
- terdapat 7 jahitan
pada perineum
- warna lochea rubra

2 DS: Persalinan dengan Resiko Infeksi

- pasien mengeluh tindakan episiotomi
nyeri pada luka Alisa
jahitannya Terputusnya kontinuitas
DO: jaringan
- terdapat jahitan
pada perineum HPP
- terdapat stolsel
- luka tampak basah Terbentuknya port de
- terdapat odem pada entry
vagina
- TD 130/80 mmHg Virus / bakteri dapat
N 88 x/menit masuk
RR 21 x/menit
 S 37,6 oC Resiko infeksi

3 DS: Persalinan dengan Ansietas

- pasien tindakan episiotomi,
mengatakan robekan pada jalan lahir Alisa
bahwa dirinya (vagina, porsio)
merasa khawatir
Terputusnya kontinuitas
saat mengalami
jaringan pembuluh darah
pendarahan saat
melahirkan Perdarahan Post partum
- pasien
mengatakan takut Ancaman perubahan
jika keadaannya status kesehatan
semakin
memburuk dan Ansietas
tidak kembali
normal.
DO:
- TD 130/80 mmHg
N 88 x/menit
RR 21 x/menit
S 37,6 oC
- Pasien tampak
gelisah saat
dilakukan
pengkajian.
- Pasien tidak
nafsu makan
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal No DIAGNOSA KEPERAWATAN Paraf dan

Nama

24 Januari 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (trauma

2017 jalan lahir) yang ditandai dengan pasien mengatakan nyeri
pada vaginanya, nyeri seperti tersayat tetapi tidak Alisa
menyebar dan nyeri hilang timbul dengan skala nyeri 6
serta pasien tampak meringis kesakitan

2 Resiko infeksi berhubungan dengan terbentuknya port de

entry Alisa

3 Ansietas berhubungan dengan ancaman perubahan pada

staus kesehatan yang ditandai dengan pasien tampak
gelisah dan pasien mengatakan bahwa dirinya merasa Alisa
khawatir saat mengalami pendarahan saat melahirkan

TGL Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaboratif
24 Jan Nyeri akut berhubungan
2017 dengan agen injuri fisik
(trauma jalan lahir) yang
ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada
vaginanya, nyeri seperti
tersayat tetapi tidak
menyebar dan nyeri hilang
timbul dengan skala nyeri 6
serta pasien tampak
meringis kesakitan
Resiko infeksi berhubungan
dengan terbentuknya port
de entry
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan TTD
NOC: NIC:
- Pain level Pain Management
- Pain control - Kaji nyeri secara komprehensif (skala, lokasi, durasi, Alisa
- Comfort level karakteristik)
Setelah dilakukan tindakan - Observasi reaksi non-verbal dari ketidaknyamanan
keperawatan selama 1x24 jam - Kurangi faktor presipitasi nyeri
diharapkan nyeri dapat berkurang - Ajarkan teknik non-farmakologi: nafas dalam
dengan kriteria hasil: - Kolaborasi pemberian analgesic dengan tim medis
- Mampu mengontrol nyeri
- Melaporkan bahwa nyeri
berkurang skala (0-3)
- Menyatakan rasa nyaman
- TTV dalam batas normal
NOC: - Kaji TTV
Infection control - Monitor tanda-tanda lemas, kedinginan, anoreksia,
Setelah dilakukan tindakan kontraksi uterus yang lembek dan nyeri panggul
keperawatan selama 1x24 jam - Monitor involusi uterus dan pengeluaran lochea
diharapkan infeksi dapat dicegah - Kolaborasi pemberian antibiotik dengan tim medis
dengan kriteria hasil:
- Tidak ada oedem
- Balutan bersih
- TTV dalam batas normal
Ansietas berhubungan NOC: NIC:
dengan ancaman perubahan Anxiety self control Pengurangan kecemasan
pada staus kesehatan yang Setelah dilakukan tindakan - Kaji tanda non-verbal kecemasan pada klien Alisa
ditandai dengan pasien keperawatan selama 1x24 jam - Jelaskan semua prosedur yang akan dilaksanakan
tampak gelisah dan pasien diharapkan rasa cemas klien dapat - Berikan informasi terkait diagnose dan perawatan
mengatakan bahwa berkurang dengan kriteria hasil: - Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien dan
dirinya merasa khawatir - Cemas berkurang memberikan motivasi
- Klien tampak lebih tenang - Ajarkan teknik pengalihan kecemasan: distraksi
saat mengalami
- Mampu mengontrol cemas - Batasi pengunjung untuk memberikan rasa nyaman
pendarahan saat
melahirkan
 TINDAKAN PERAWATAN

Tgl Jam DX Tindakan Perawatan TTD

24 06.00 1 - Mengkaji nyeri secara komprehensif (skala, lokasi,

Jan durasi, karakteristik)
2017 - P: nyeri akibat jahitan Alisa
- Q: nyeri seperti tersayat
- R: nyeri pada vagina dan tidak menyebar
- S: skala 5 (NRS)
- T: nyeri hilang timbul dan memberat saat bergerak
- Mengobservasi reaksi non-verbal dari ketidaknyamanan
Respon: pasien tampak gelisah
- Mengurangi faktor presipitasi nyeri
- Mengajarkan teknik non-farmakologi: nafas dalam
Respon: pasien melakukan nafas dalam setiap kali
merasakan nyeri
06.10 2 - mengukur TD, N, RR, suhu
TD 120/80 mmHg
N 82 x/menit Alisa
RR 19 x/menit
S 37,3 oC
- memonitor tanda-tanda lemas, kedinginan, anoreksia,
kontraksi uterus yang lembek dan nyeri panggul
Respon: pasien masih tampak lemas
Akral dingin
Kontraksi uterus cukup baik dan keras
- memonitor involusi uterus dan pengeluaran lochea
Respon: pasien ganti underpad 2x
Masih tampak darah merembes
- memberi antibiotik sesuai advis dokter
Respon: pasien disuntikkan cefotaxim 1 gr
06.15 3 - Mengkaji tanda non-verbal kecemasan pada klien
Respon: pasien masih gelisah
Pasien terlihat melamun Alisa
- Menjelaskan semua prosedur yang akan dilaksanakan
Respon: pasien tampak mengerti penjelasan perawat
- Memberikan informasi terkait diagnose dan perawatan
Respon: pasien tampak paham
- Menganjurkan keluarga untuk mendampingi klien
Respon: pasien didampingi suami saat makan
- Mengajarkan teknik pengalihan kecemasan: distraksi
Respon: pasien cukup teralihkan cemasnya saat diajak
bercerita
- Mengajak pasien bercerita untuk mengalihkan perhatian
terhadap cemas
 EVALUASI

Tgl Jam Dx Evaluasi TTD

24 09.50 1 S: Ny. R mengatakan,Mbak, saya masih merasakan nyeri

Jan - P: nyeri akibat jahitan
2017 - Q: nyeri seperti tersayat Alisa
- R: nyeri pada vagina dan tidak menyebar
- S: skala 3 (NRS)
- T: nyeri hilang timbul dan memberat saat bergerak
O: pasien tampak lebih tenang
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

09.45 2 S: Ny. R mengatakan darahnya sudah tidak terasa merembes

di underpad
O: TD 120/80 mmHg Alisa
N 80 x/menit
RR 20 x/menit
S 37,6 oC
Luka jahitan masih basah
Tidak terdapat stolsel
Vagina tidak tampak oedema
A: masalah belum aktual
P: lanjutkan intervensi

10.00 3 S: Ny. R mengatakan, bahwa ia takut jika kondisinya tidak

membaik.
O: TD 120/80 mmHg Alisa
N 80 x/menit
RR 20 x/menit
S 37,6 oC
ekspresi wajah gelisah
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan