Josefina de la Cerda Arrieta

Proceso Enfermero Paciente Hospitalizado Medicina HOSMIL

Antecedentes personales
Iniciales: M.A.P.
Sexo: Femenino
Edad: 79 aos
Nacionalidad: chilena
Etapa ciclo vital: Adulto mayor
Estado civil: Soltera
Sistema previsional: Capredena
Ocupacin: Jubilada
Religin: catlica
Domicilio: San Miguel, RM
Recursos econmicos: Jubilacin, aprox. $200.000
Vive con: Sola en su hogar, mala red de apoyo

Anamnesis remota

Ant. Mrbidos: Asma bronquial severa persistente, rinitis alrgica, RGE,

resistencia a la insulina, Gastritis, lcera gstrica.
Ant. Qx: Colecistectoma, histerectoma total, apendicectoma.
Medicamentos: Montelukast 10 mg da, budesonida + formoterol 1 puf
c/12 hrs, Berodual 2 puf c/6 hrs, loratadina 10 mg al da, Atorvastatina
20 mg da, omeprazol 20 mg dia, mometasona 2 puf intranasal al dia,
atrovent 2 puf PRN, metformina 850 mg al da.
Alergias: Penicilina y derivados, Oseltamivir, Salbutamol, AAS,
Ceftriaxona.
Hbitos: TBQ (-), OH (-)
Inmunizaciones: Antineumococica (+), Influenza 2017 (+).

Anamnesis prxima
Paciente con antecedentes descritos, hospitalizada recientemente por
exacerbacin asmtica severa que requiri VMI (febrero 2017). Es trada por
vecina con historia de 1 semana de disnea progresiva y tos seca, hasta hacerse
a mnimo esfuerzo por lo que solicita ayuda para traslado a HOSMIL. Sin
contactos epidemiolgicos Ingresa a SUA en RCG, polipnica, taquicrdica
hasta 113 lpm, afebril, saturando 65% ambiental, se maneja con hidrocortisona
(200mg ev), NBZ con berodual (3 veces), se intenta suspender O2 pero
desatura a 85% por lo que se decide hospitalizar en sala para manejo. No
obstante, evoluciona taquipnica (FR 38rpm), taquicrdica (120lmp), saturando
lmite 90% con 3lts/min por NRC, uso de musculatura accesoria, espiracin
prolongada, por lo que se decide monitorizacin en UTI para VMNI, mejorando
mecnica ventilatoria y disminuyendo polipnica, sin uso de musculatura
accesoria, se cumplen 24 hrs sin uso de VMNI bien tolerado por lo que se
decide traslado a sala.
Josefina de la Cerda Arrieta

Diagnstico actual: Asma bronquial con exacerbacin moderada,

insuficiencia respiratoria aguda, asma bronquial severa persistente, fractura
costal derecha reciente (2 a cada)

Visita de Enfermera
Ingresa en buenas condiciones generales, levemente ansiosa, consciente y
orientada en tiempo y espacio, Vigil y cooperadora. Refiere malestar en mano
derecha tolerable. Hemodinmicamente afebril, polipnica (22 rpm), saturando
97% con 3 lts/min por NRC, bien tolerado y sin apremio respiratorio., leve
disnea al hablar. Al examen fsico piel y mucosas plidas, hidratadas y bien
perfundida, sin presencia de UPP. Cabeza zona frontal derecha presencia de
lesin en regresin y disminucin de la sensibilidad (2 a cada). Trax presenta
fractura en zona costal derecha, con leve dolor a la movilizacin. EESS
movilidad y fuerza conservada, ESI en UTI retiraron lnea arterial, presenta
gasa + tela adhesiva compresiva limpia y seca, pulso radial derecho,
temperatura y fuerza conservada. Se observa equimosis en antebrazo
izquierdo, queda en observacin. ESD sensibilidad en zona antebrazo. ESD
VVP#20 en da 0, sellada y permeable, tegaderm limpio y seco. Abdomen BID a
la palpacin. EEII movilidad conservada, llene capilar inmediato, sin presencia
de edema. Diuresis (+) en chata y deposiciones (+). Brazalete OK, queda con
barandas en alto, timbre funcional a mano, aislamiento de contacto por
reingreso.
Exmenes relevantes:
- PCR 1.6 HTO 47.6 Leucocitos 13.500 IgE normal RxTx sin signos
de hiperinsuflacin ni focos de condensacin GSA: Ph 7.41 PO2 53.4
PCO2 34.9
Das hospitalizacin: 3 das.
Indicaciones mdicas:
- Reposo absoluto, rgimen blando a tolerancia, kinesioterapia resp y
motorax 3 veces al da.
- Azitromicina 500mg/dia VO
- Oseltamivir 75mg c/12hr VO
- NBZ Berodual (1cc+3cc SF) c/4hr
- Prednisona 40mg da VO
- Budesonida 200mcg 4puf c/12hr con aerocmara
- Spiriva 1 cpsula/da
- Montelukast 10mg/da VO
- Desloratadina 5mg/da VO
- Fluticasona 2 puf intranasal /da
- Omeprazol 20mg/da VO
- Dalteparina 5.000UI/da SC
- Paracetamol 1gr SOS
- HGT pre DAC

Anlisis necesidades segn Virginia Henderson

Necesidad D/ Justificacin
I
Josefina de la Cerda Arrieta

Respirar D Paciente asmtica severa, uso O2, disnea al hablar,

polipnica, uso de BD
Comer y beber D Paciente visualmente enflaquecida
Eliminar I
Moverse y postura D Paciente con fractura costal, deterioro de la
movilidad.
Dormir y descansar I
Vestirse y I
desvestirse
Mantener T I
Higiene e D Equimosis por punciones y cada, riesgo de UPP por
integridad piel limitacin de la movilidad y piel susceptible a
daos
Evitar peligros D Cada reciente, ambiente hospitalario, alrgica a
varios frmacos,
Comunicarse D Paciente con mala red de apoyo, vive sola y no
cuenta con recursos econmicos para comprar
medicamentos.
Valores y creencias I
Ocuparse de algo I
Actividades D Paciente refiere aburrirse en casa, ya que cuando
recreativas cursa con hospitalizaciones decide no salir durante
15 das del hogar
Aprender y D Paciente requiere de educacin sobre
descubrir administracin de medicamentos y terapia
inhalatoria

Diagnsticos NANDA
Intolerancia a la actividad r/c asma bronquial severa, insuficiencia
respiratoria aguda m/p disnea al hablar, polipnea, uso de O2 por NRC.
Objetivo: Optimizar la tolerancia a la actividad durante proceso de
hospitalizacin
Criterio de resultado: Paciente no presentar disnea al hablar, ni polipnea, ni
uso de O2 al egreso hospitalario.
Actividades:
- Determinar dficit del estado respiratorio de la paciente que producen
fatiga.
- Animar a verbalizacin de sentimientos sobre limitaciones
- Seleccionar intervenciones para reducir fatiga combinando medidas
farmacolgicas y no farmacolgicas (administracin de medicamentos y
terapia inhalatoria, favorecer el reposo y restringir el habla para
disminuir la disnea, posicin semifowler)
- Colaborar con kinesiologa en plan de actividades
- Fomentar mecnica corporal, movilizacin de secreciones, cuidados de
oxigenoterapia
- Control de signos vitales cada 6 hrs con nfasis en frecuencia
respiratoria y saturacin.
Josefina de la Cerda Arrieta

Dficit de conocimientos r/c utilizacin de terapia inhalatoria m/p

tcnica de utilizacin de terapia inhalatoria errnea, horarios poco
definidos de medicamentos en el hogar.
Objetivo: Paciente realizar correctamente tcnica inhalatoria al egreso
hospitalario
Criterio de resultado: Paciente no presentar disnea al hablar, ni polipnea, ni
uso de O2 al egreso hospitalario.
Actividades:
- Explicar uso y necesidad de cada medicamento
- Presentar horarios ideales de administracin de medicamentos.
- Determinar el conocimiento y comprensin del mtodo de
administracin por parte de la paciente.
- Ayudar a la paciente a utilizar el inhalador segn indicacin mdica.
- Educar sobre el correcto uso de inhaladores y cmaras de administracin
de la terapia inhalatoria.
- Controlar la tcnica de autoadministracin de la terapia inhalatoria