ANEXO DE CONTRATO

DE SALUD PREVISIONAL
Plan EMPRENDEDOR
JEM 12

Plan de Salud
Complementario con
Modalidad Libre Eleccin
Plan con cobertura reducida
En prestaciones obsttricas y de neonatologa

EMPRENDEDOR
Plan EMPRENDEDOR 5182

JEM 12

% TOPE DE TOPE MXIMO TOPE AMPLIACIN

Bonificacin BONIFICACION Ao Contrato por BONIFICACION DE
PRESTACIONES sobre U.F. Beneficiario Internacional COBERTURA
Valor Real o Veces Arancel en U.F.
de la Prestacin (1) (2) (3) (4)
HOSPITALARIAS Y CIRUGA MAYOR AMBULATORIA
Da Cama (Ver Anexo Plan de Salud Complementario (**)). 100% 14,00 UF
Da Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% 100% 24,00 UF
Da Cama Cuidados Intermedios 100% SIN TOPE 15,00 UF
Da Cama Sala Cuna 100% Excepto 70% 6,90 UF
Da Cama Incubadora 100% SIN TOPE 14,00 UF
Exmenes de Laboratorio 100% en Clnica Las 6,80 VAM
Condes, Las
Imagenologa 100% Nieves, Alemana y 6,80 VAM
Kinesiologa 100% Santa Mara de 6,80 VAM
Derecho de Pabelln 100% Santiago. 13,00 VAM
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalizacin) (***) 100% 400,00 UF
Materiales e Insumos Clnicos (Por evento durante la Hospitalizacin) (***) 100% 300,00 UF
Procedimientos 100% 3,55 VAM
Honorarios Mdicos Quirrgicos 100% 13,75 VAM
Visita por Mdico Tratante 100% 1,50 UF
Visita por Mdico Interconsultor 100% 1,50 UF
Traslados Mdicos 100% 2,00 UF
Quimioterapia 100% 120,00 UF
Prtesis y Ortesis y Elementos de Osteosntesis 100% 13,50 UF

AMBULATORIAS
Consulta Mdica 90% 90% SIN TOPE 3,30 UF
Consulta Oftalmolgica 90% 4,00 UF
Exmenes de Laboratorio 90% 3,50 VAM 100% Nivel
Imagenologa 90% 3,50 VAM I, II y III (*)
Procedimientos 90% 3,00 VAM
Kinesiologa 90% 2,83 VAM 4,81 UF
Fonoaudiologa 90% 2,83 VAM 4,66 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 90% 35,00 UF
Quimioterapia 90% 120,00 UF
Prtesis y Ortesis 90% 13,50 UF
Lentes con Fuerza Diptrica 90% 1,80 UF
Atencin Integral de Enfermera 90% 0,70 UF 2,10 UF
Atencin Integral de Nutricionista (****) 90% 0,70 UF 2,10 UF
Prestaciones Dentales (PA D) (*****) 90% 1,00 VAM
Honorarios Mdicos Quirrgicos 100% 13,75 VAM
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 100% 3,60 UF
Pabelln Ambulatorio 100% 12,00 VAM

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Da Cama Psiquiatra 100% 3,00 UF 45,00 UF
Psicoterapia y Procedimientos Psiquitricos y/o Psicolgicos Hospitalarios 100% 3,55 VAM 6,30 UF
Consulta Psiquitrica 90% 6,50 VAM 6,40 UF
Consulta Psicolgica 90% 6,50 VAM 6,40 UF
Psicoterapia y Procedimientos Psiquitricos y/o Psicolgicos Ambulatorios 90% 2,83 VAM 3,82 UF
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO

Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estar obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite.
El(la) cotizante tendr derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud:
a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrn efectuarse los ajustes que correspondan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn
realizarse los ajustes pertinentes en relacin al precio del nuevo plan.
En todo caso, las partes podrn convenir, de comn acuerdo, que el (la) cotizante se incorpore a un plan que otorgue mayores
beneficios, realizando los ajustes de precio que correspondan.

OTRAS COBERTURAS
COBERTURA INTERNACIONAL: BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2). PARA EL CASO DE LAS PRESTACIONES
SIN TOPE SE BONIFICARA EN BASE A LOS TOPES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (3).

COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:

La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel estn disponibles en las oficinas de atencin de pblico de la Isapre.
 LAS PRESTACIONES OBSTTRICAS (PARTO, CSAREA O ABORTO) Y DE NEONATOLOGA TENDRN UNA COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE
INDICA A CONTINUACIN.
COBERTURA

25%
DE LA COBERTURA
DEL PLAN
COMPLEMENTARIO
DE SALUD

- Para aquellos planes en que el clculo de la bonificacin de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su
modalidad libre eleccin, la Isapre otorgar dicha cobertura mnima. Para el clculo de la Cobertura Reducida, no rige la Ampliacin de Cobertura
expresada en la columna 3 del Plan complementario de Salud.
- No ser aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el Articulo 189, letra g) del DFL N 1 de Salud de 2005.

IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 34

GRUPOS COTIZANTE CARGA
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Aos 5,00 5,00 5,00 5,00
2 a menos de 5 Aos 5,00 5,00 5,00 5,00
5 a menos de 10 Aos 5,00 5,00 5,00 5,00
10 a menos de 15 Aos 5,00 5,00 5,00 5,00
15 a menos de 20 Aos 0,80 1,70 0,80 1,70
20 a menos de 25 Aos 0,80 2,30 0,80 1,80
25 a menos de 30 Aos 0,85 2,40 0,85 2,30
30 a menos de 35 Aos 1,00 2,50 1,00 2,40
35 a menos de 40 Aos 1,10 2,50 1,10 2,40
40 a menos de 45 Aos 1,25 2,60 1,20 2,40
45 a menos de 50 Aos 1,50 2,80 1,50 2,70
50 a menos de 55 Aos 2,00 3,10 1,90 3,00
55 a menos de 60 Aos 3,20 3,40 3,00 3,30
60 a menos de 65 Aos 4,00 4,00 4,00 4,00
65 a menos de 70 Aos 5,00 5,00 5,00 5,00
70 a menos de 75 Aos 5,00 5,00 5,00 5,00
75 a menos de 80 Aos 5,00 5,00 5,00 5,00
80 y ms Aos 5,00 5,00 5,00 5,00

PRECIO BASE PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Unidades de Fomento *

(Segn composicin del grupo familiar)

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.

* La cotizacin de salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que se devenga la remuneracin.

IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVJV#4 UNIDAD: PESOS

TOPE GENERAL U.F.
5.000
POR BENEFICIARIO Ao/Contrato

Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado

Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:

JEM12_P3
Plan EMPRENDEDOR
JEM 12
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCION

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:

(1) COBERTURAS:

- Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los prestadores que mantienen convenio vigente con Isapre
MASVIDA S.A..

- Cobertura Internacional: La bonificacin opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro
del plazo de 90 das de la emisin. El tipo de cambio que se utilice ser el del da de la emisin de las respectivas boletas.

- (*) Si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiologa, cuyas prestaciones estn pactadas en los precios equivalentes a los
niveles indicados en la columna Ampliacin de Cobertura, slo mediante la modalidad de Orden de Atencin (Bono).

- (**) La Cobertura Sin Tope para Da Cama se otorgar solamente hasta el Da Cama Estndar del establecimiento asistencial
en que se encuentre hospitalizado. Si se utiliza una cama de mayor valor, deber cancelar la diferencia de precio entre el
Da Cama Estndar y la cama utilizada (*****).

- (***) Para la Bonificacin de la Prestacin Medicamentos, Materiales e Insumos Clnicos se considerar como EVENTO al
perodo contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales
Clnicos se dar solamente a aquellos administrados durante la Hospitalizacin en el Centro Asistencial.

- (****) Estas atenciones estn destinadas a pacientes entre 15 y 35 aos, con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten
obesidad o sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (Diabetes Mellitus
Tipo II o Pre-Diabetes). Por el carcter integral de la atencin de nutricionista, se entiende que la prestacin incluye en su valor una
evaluacin al inicio, cuatro controles y una evaluacin al trmino.

- (*****) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 aos, que requieran algunas de las prestaciones dentales que
estn incorporadas en el Arancel de Prestaciones. Slo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que est
disponible en la pgina web de Isapre Masvida.

- Quimioterapia: El Tope de Bonificacin para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios
Mdicos, administracin y preparacin de la droga y Drogas Antineoplsicas.

- (*****) El listado de los prestadores y establecimientos asistenciales con sus correspondientes camas estndar est disponible
en las oficinas de atencin de pblico de la isapre.

(2) DEFINICIONES:

Prestaciones Hospitalarias y Ciruga Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilizacin de un da cama
en un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestacin asociada a un guarismo
de un pabelln 5 o superior, se entender que se trata de una prestacin de este grupo y recibir cobertura hospitalaria.

Box Ambulatorio: La lsapre podr bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilizacin de
cualquier tipo de acomodacin dentro del establecimiento asistencial -cama, silln, camilla u otro- con fines de diagnstico
o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas.

Ciruga Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o
menos.

(3) VALOR DE CONVERSION DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR:

- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estn pactadas en dicha unidad, ser el valor correspondiente
al ltimo da del mes anterior al otorgamiento de la prestacin.

- La Cotizacin de Salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que
se devenga la remuneracin.

(4) REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES:

- Para efecto de reajustar el Arancel de Prestaciones en pesos ($), la isapre considerar un valor entre 10% y 100% de la variacin
que haya experimentado el I.P.C. el ao calendario anterior al cual se est aplicando el reajuste y ser aplicable 30 das
despus de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial.