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F-BAC-Solicitud De Leasing
Persona Fisica-CRI-0000079 V7

FORMULARIO DE INFORMACION PERSONA FISICA

DATOS PERSONALES

Nombre Completo del cliente: Luis Diego Sandi Navarro

Estado Civil: Soltero Fecha de Nacimiento: 23/12/1985

Sexo: M

Tipo de Doc. Identificacin: Cedula No. de Identificacin: 1-1264-0957

Nacionalidad: Costarricense Lugar de Nacimiento: San Jose

Telfono Habitacin 2270 4193 Telfono Oficina 2429 2340

Fax Celular 8894 2652

Correo Electrnico: sandi85@gmail.com Apdo. Postal:

Direccin fsica exacta: Provincia:__San Jose_________ Cantn:___Desamparados____ Distrito:___ San Miguel

Otras seas exactas: 200 metros este plaza de deportes, entrada privada mano derecha, portron anarajado.

No de Hijos 0 No de dependientes 0

Domicilio: Propio Alquiler Hipotecado En caso alquiler indicar monto ____________

Profesin u Oficio: Ingeniero Electromecanico

Descripcin a la Actividad que se dedica:

Soporte a manufactura Empresa Vocano Phillips

Datos del Conyuge

Nombre Completo: No de identificacin

Edad: _________________ Fecha Nacimiento: _________________ Ocupacin

Lugar de Trabajo: ____________________ Fecha de ingreso Salario Mensual

Datos del Trabajo, Si tiene su propio negocio

Compaa:

Actividad: Fecha de Inicio:

Direccin Puesto que desempea

Telfono Fax:

Correo Electrnico Apdo. Postal:

Ingresos mensuales

Origen de los Fondos: Genera dlares: SI NO

En caso de ser ASALARIADO favor completar los siguientes datos

Compaa en la cual labora: Volcano Actividad de la empresa

Direccin: Zona Franca Coyol, Edificio B37 Manufactura dispositivos medicos

Fax:
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Telfono: 2429 2200 Apdo. Postal:

Correo Electrnico: lsandi@volcanocorp.com Antiguedad 2 anos

Puesto que desempea Ingeniero de Manufactura Ingresos mensuales:

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Trabajos anteriores

Compaa: Intel

Direccin: Heredia, La Ribera de Belen Actividad de la empresa

Manufactura de microprocesadores.

Telfono: 2298 6000 Fax:

Correo Electrnico: Apdo. Postal:

Puesto que desempeo Ingeniero de proceso Antigedad 4 anos

Contacto secundario (familiar o conocido que no viva con Ud)

Nombre completo de la persona Mauren Sandi Navarro Telfono 8831 6271

Cuentas Corrientes/ Ahorros

Banco Nmero Moneda
BAC San Jose 910435031 Colones
Banco Nacional 200-01-172-012897-3 Colones

Tarjetas de Crdito
Banco Nmero / ultimos 4 digitos Moneda
BAC San Jose 8798 Dolares / Colones
BAC San Jose 4130 Dolares / Colones

Referencias Personales Mario Rodriguez Duran Telfono: 8885 6257

Dixon Camacho Astua Telfono: 8311 8066
Mauren Sandi Navarro Telfono: 8831 6271

Referencias Bancarias: Telfono:

Telfono:
Telfono:

Referencias Crediticias/Comerciales Telfono:

Telfono:
Telfono:

Principales Clientes: Telfono:

Locales y regionales Telfono:

Telfono:
Telfono:

Principales Competidores: Telfono:

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versin 5 Telfono:

Principales Proveedores: Telfono:

Telfono:
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Persona Fisica-CRI-0000079 V7

Activo por adquirir:

Marque con X
Particular Pick Up Camin Equipo de Cmputo

Equipo Contratista Equipo Mdico Otros especifque ________________

Propsito del Leasing: Estrategia fiscal Estrategia Renovacin de activo

Marque con X Estratega Financiera Otros Especifique

Es usted una persona Pblicamente Expuesta? Si No

Indicar cargo, puesto, profesin

Obligatorio: CONDUCTOR HABITUAL DEL VEHICULO ( Aplica solo para el leasing de Vehculos )

Nombre del Conductor habitual 1: No. de Identificacin:

Nombre del Conductor habitual 2: No. de Identificacin:

Detalle de beneficiarios de la Pliza de Saldo Deudor ( Aplica solo para el leasing financiero de Vehculos)
Beneficiario 1 Beneficiario 2 Beneficiario 3
Nombre completo

Nmero Cdula

Edad

Profesin

Direccin

Parentesco

El que suscribe, por este medio autoriza a la Arrendadora a verificar toda la informacin suministrada, en forma independiente y a su sola discrecin. Acepto que
cualquier omisin o falsedad de los datos anteriormente presentados causara la cancelacin de esta solicitud. Por la presente declaro que mis ingresos y mis activos
provienene de actividades enteramente lcitas y legtimas. Declaro que nunca he estado y no estoy involucrado en lavado de dinero u otras actividades ilegales en este
pas o que pudieran ser consideradas ilegales en cualquier otro pas a mi leal saber y entender. Este formulario ha sido completado por mi y/o en mi presencia y que la
informacin provista en el mismo es fiel y verdadera. De acuerdo con la Ley No 8204. Conoza su cliente.

El cliente del Banco BAC San Jos/ BAC San Jos Leasing manifiesta expresamente su anuencia para que pueda compartir la informacin que suministra para el
cumplimiento de los objetivos de este contrato, con otras empresas del mismo Grupo Financiero BAC / CREDOMATIC (tal como est constituido actualmente o en el
futuro), con el propsito de promocionar otros productos o servicios comerciales y/o financieros. El cliente indica que la presente autorizacin la hace conociendo el
alcance de sus manifestaciones, las cuales son de carcter irrevocable y por tiempo indefinido. La posibilidad de compartir informacin, se mantendr incluso an y
cuando la relacin contractual o comercial con BAC San Jos, S.A. / BAC San Jos Leasing haya expirado.

Firma del Cliente: Fecha:

El presente formulario tiene vigencia de un ao a partir de la firma y fecha indicada por el cliente.

Sedebe
Tresanexar
ltimosa estados
esta solicitud:
de Cuenta de tarjetas de Crdito y cuentas bancarias, debe indicar el banco al que corresponde, de no indicarlo deber presentar los estados de cuenta con
el sello respectivo del banco o adjuntar una nota por parte de la entidad donde indica el manejo de la cuentas.
Contancia de ingresos, orden patronal o CPA debe adjuntar la hoja de trabajo.
Copia de cdula de identidad.
Oferta de leasing fimarda indicando el plazo de su eleccin
Factura pro-forma del activo.
Copia de Recibos Pblicos.
Copia del ltimo recibo pago de deuda hipotecaria, prendaria, tarjeta de crdito, recibo de alquiler casa
Autorizacin dbito automtico a la cuenta de BAC o cualquier entidad financiera del sistema bancario nacional
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Formulario Grupo de inters econmico Pgina 3/3
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Autorizacin de Centro Informacin crediticia firmada