MINISTERIO DE SALUD

INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLGICAS

Historia clnica N 0537065 Sala: SAN JOSE Cama: 08

INCN TERRONES SALAZAR PEDRO LUIS

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Apellido paterno Apellido materno Nombres
Anamnesis: Directa ( ) Mixta ( ) Indirecta ( X )
1.- Filiacin:
Nombre: Pedro Luis Terrones Salazar Edad: 20 aos Sexo: masculino
Fecha de Nacimiento: 03 de Julio 1995
Lugar de Nacimiento: Lima
Lugar de Procedencia (Dep./ Prov./Dist.): Lima/Lima/Villa Mara del Triunfo
Domicilio: Mz 111D Lot: 2 AA.HH. Las Dunas Villa Poeta Jos Glvez
Raza: Mestiza Estado Civil: Soltero
Grado de Instruccin: analfabeto Religin: Catlico
Ocupacin: sin ocupacin Dominancia: Diestro.
Persona Responsable: Ana Mara Salazar Salazar ( Madre ) Telfono: 985195809
Fecha de ingreso a la sala: 26/11/2015 Hora de Ingreso: 12:00hr
Fecha de elaboracin de Historia Clnica: 26/11/15 Hora: 12:00hr
Fecha de egreso: .........................................................

2.- Enfermedad Actual: 14 aos

Forma de Inicio: Paroxistico
Curso: Progresivo

Signos y Sntomas Principales: crisis parciales complejas.

Relato Cronolgico:
Familiar (padres) refiere que paciente inicia crisis epilpticas a los 6 aos: realizaba movimiento pendulares de la cabeza
con fuerza aproximadamente 3 veces, con aparente prdida de conocimiento que dura 5segundos. Por lo que acude a
consulta por Consultorio Externo de Neurologia (INCN), donde indican acido valproico 2 veces al da no recuerda dosis;
logrando controlar crisis hasta los 9 - 10 aos. Luego realiza sus consultas en EsSalud, presenta aumento crisis (empieza
bruscamente con movimientos tnicos de miembros superiores y elevacin de miembros inferiores en posicin tnica,
duran 5segundos, cierra labios, sin relajacin de esfnteres) 4-5v/da por lo que le agregan acido valproico 500mg refiere
tableta 2v/da mas clonazepam logrando controlar crisis. Recibi esta medicacin hasta los 15aos. Luego se
descompensa aumentando el nmero de crisis le agregan fenobarbital, presentando control de crisis pero muchos efectos
adversos por lo que familiares no le dan la dosis indicada. Es hospitalizada en EsSalud en 2 oportunidades por
descompensacin (aumento del nmero de crisis, hasta 20veces). La ultima se realiz en octubre del 2015, donde le
indican medicacin: Lamotrigina 50mg (2-2), Ac valproico 500mg (1-1-2), fenobarbital 100mg (1/2- 1), clonazepam 2mg
(1-2) hasta antes del ingreso. Sale con Dx: Lenox Gastaud refractario mas Retardo Mental.
La ultima semana antes del ingreso presenta crisis aumentan el numero de crisis hasta 7veces/da. Se presentan cuando
esta dormido: empieza bruscamente explota presenta movimientos tnicos de miembros superiores y miembros
inferiores en posicin tnica sobre pecho con supraversion ocular, dura aproximadamente 5 segundos. Ingresa para
optimizar dosis de Antiepilepticos.
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Apellido paterno Apellido materno Nombres
3.- Funciones Biolgicas:
Apetito: Conservado
Deposiciones: realiza deposiciones 1vez/d, en paal.
Orina: 1-2v/d en paal.
Sed: Conservada
Sueo: aumentado.
Peso: 60 Kg aproximado.
Talla: 35cm
IMC:
4.- Antecedentes:
a. Fisiolgicos
Nacido de Parto: paro por cesrea, naci morado, presento SFA??.
Desarrollo Psicomotor: anormal, camino a los 1.5 aos, posicin viciosa de MM.II. No habla
Desempeo Escolar: no estudio.
b. Patolgicos:
Convulsiones febriles: no refiere
Convulsiones neonatales: No refiere
Generales: sndrome Lenoxx Gastaud, DPM??, Retardo Mental
Infecciones del SNC: Niega
Epilepsia: desde los 6 aos.
Trauma Craneoenceflico. niega.
TBC: No
ETS: No
HTA: No
Diabetes: No
Enfermedad Psiquitrica: Ninguna
Refiere maltrato: No refiere
Hospitalizaciones previas: 02 veces en Hospital Rebagliati por descompensacin de crisis.
Cirugas previas: No refiere.
Transfusiones sangunea: No
Medicacin de uso habitual: LTG 50mg (2-2), VPA 500mg (1-1-2), PB 100mg (1/2-1) CLN 2mg (1-2).
c. Generales:
Vivienda: Material noble de 2 pisos, 3 habitaciones y cuenta con servicios bsicos.
Crianza de Animales: no,
Vestido: De acuerdo a la estacin.
Viajes en el ltimo ao: Ninguno
Consumo de Alcohol: ocasional.
Tabaco: No fuma.
Caf: espordicamente
Drogas: No Consume.
d. Familiares:
Padre: vivo, aparentemente sano
Madre: vive aparentemente sana.
Hermanos: no tiene.
Hijos: no tiene
Familiar con epilepsia: Niega.
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Apellido paterno Apellido materno Nombres

5.- Examen Fsico:

Peso: 60 Kg aproximadamente Talla: 35 cm
PA: 100/70 mmHg F.C.: 66 por minuto FR: 16 por minuto
Temperatura: 36.6C IMC: kg/mt2

a. Examen General

Ectoscopa: Paciente en MEG, REH, REN, ventilando espontneamente.

Piel y Anexos: tibia, elstica, hidratada, llenado capilar <2
Tejido Celular Subcutneo: adecuado con distribucin simtrica.
Sistema Osteo-Mio-Articular: flacidez generalizada, posicin viciosa de miembros superiores e inferiores
Sistema Linftico: No se palpan adenopatas cervicales, axilares ni inguinales

b. Examen Regional

Crneo: Normocefalo.
Ojos: Simtricos, pupilas reactivas a la luz.
Escleras: limpias.
Conjuntivas: rosadas.
Nariz: Simtrica, permeable
Odos: Simtricos, CAE permeables
Boca: queilitis angular derecha
Labios: Sin lesiones
Lengua: Sin lesiones
Faringe: No congestiva
Cuello: Simtrico, no se palpa adenopatas ni tiroides

Trax y pulmones:
MV pasa en ambos campos pulmonares, no se auscultan ruidos agregados
Cardiovascular: RC rtmicos, regulares, no soplos
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin, RHA (+)
Gnito-urinario: PPL: negativo PRU: (-)
Genitales externos: Diferido
6.- Examen Neurolgico:

Nivel de conciencia: despierto, no responde al interrogatorio, no obedece rdenes simples y complejas.

Actitud: Decbito dorsal activo.
Facies: no caracterstica
Bipedestacin y marcha: no evaluable.

Motilidad activa y fuerza muscular

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Apellido paterno Apellido materno Nombres
Movimientos activos: disminuidos
Movimientos de oposicin: conservados
Maniobras especiales:
Miembros superiores Derecho Izquierdo
Pinzamiento No evaluable No evaluable
Prensin No evaluable No evaluable
Juramento de Barr No evaluable No evaluable
Miembros inferiores
Mingazzini no evaluable no evaluable
Sto. Toribio no evaluable
Barr no evaluable no evaluable

Conclusin fuerza muscular: disminuida generalizada

Tono muscular y motilidad pasiva

Resistencia: disminuida
Pasividad: alterada
Extensibilidad: alterada

Conclusin tono: disminuida generalizada

Reflejos
a. Osteotendinosos Derecho Izquierdo
Nasopalpebral ++/++
Superciliar ++/++ ++/++
Estilo radial ++/++ ++/++
Cbito pronador ++/++ ++/++
Mentoniano/Maseterino ++/++
Coracobraquial ++/++ ++/++
Bicipital ++/++ ++/++
Tricipital ++/++ +/++
Mediopubiano ++/++
Suprarotuliano ++/++ ++/++
Patelar /++ +/++
Aquileo /++ +/++
b. Cutneos
Abdominal superior Presente Presente
Abdominal medio Presente Presente
Abdominal inferior Presente Presente

c. Mucosos
Conjuntival presente presente
Corneal presente presente
Farngeo Presente Presente

d. Patolgicos
Hoffman Ausente Ausente
Babinski Ausente Ausente
Clonus Ausente Ausente
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Apellido paterno Apellido materno Nombres

e. Primitivos
Prehensin Ausente Ausente
Succin Ausente Ausente
Palmomentoniano Ausente Ausente

Conclusin reflejos: conservado

Sensibilidad
a. Superficial Derecho Izquierdo
Dolor conservado conservado
Temperatura: conservado conservado
Tacto conservado conservado

c. Profunda : NO EVALUABLE
Batiestesia.
Barestesia.
Barognosia.
Palestesia.

d. Nivel sensitivo Conservado

e. Disociacin No evaluable.

Conclusin sensibilidad: Conservada

Equilibrio y coordinacin

a. Equilibrio esttico : NO EVALUABLE.

de pie: Pulsin:
Ojos cerrados:
Ojos abiertos:

marcha: Marcha en tandem:

Ojos cerrados:
Ojos abiertos:
b. Coordinacin segmentaria
Metra: NO EVALUABLE Derecho Izquierdo
ndice nariz:
ndice oreja:
Taln rodilla:
ndice - ndice:

Cronometra: DIFERIDO
Diadococinesia DIFERIDO
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Apellido paterno Apellido materno Nombres
Coordinacin axial (Sinergia de Tronco): alterado

Conclusin coordinacin: alterada

Trofismo
Inspeccin: Conservado
Percusin: Conservado
Palpacin: disminuido

Conclusin trofismo: trofismo disminuido

Signos menngeos / radiculares: Ausentes

Movimientos involuntarios:

Temblor: presente en miembros superiores

Corea: Ausente
Tic: Ausente
Atetosis: Ausente
Balismo: Ausente
Distona: en miembros superiores e inferiores
Mioclona: Ausente
Otros: ---

Sistema autonmico: Conservado

Nervios craneanos

I. Olfatorio Derecho: Conservado Izquierdo: Conservado

II. ptico: no evaluable Derecho Izquierdo
Agudeza visual
Campos visuales

Visin de colores conservado conservado

Fondo de ojo Diferido Diferido

Conclusin I y II nervio craneal: I conservado, II no evaluable

III -IV -VI SISTEMA OCULOMOTOR:

Ducciones: conservado
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Apellido paterno Apellido materno Nombres

Versiones (Dextro, levo, supra e infra) Conservados

Pupilas: Isocricas fotorreactivas
Prpados: Simtricos.

V. Trigmino
Funcin motora: conservada
Funcin sensitiva: conservada
Funcin refleja (Corneal, conjuntival, ciliar): conservado

VII. Facial
Funcin motora: conservado
Funcin sensorial: conservado
Funcin sensitiva: conservada

VIII. Vestbulo coclear

Funcin vestibular: NO EVALUABLE
Audicin: conservado

IX. Glosofarngeo..........aparentemente conservado

X. Neumogstrico: ..... aparentemente conservado
XI. Espinal: ................ aparentemente conservado
XII. Hipogloso: ........... aparentementeconservado

Conclusin III y XII nervios craneales: aparentemente conservados.

Funciones superior: no evaluable, paciente no obedece ordenes.
Fasia:
Expresin: Conservada
Comprensin: No conservada
Praxia: no evaluable
Gnosia: Alterado
Esterognosia:
Grafestesia:
Discriminacin de dos puntos:
Negligencia:
Motora: presente
Visual: presente
Conclusin Funciones Superiores: alteradas
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Apellido paterno Apellido materno Nombres
Diagnsticos de Sndromes:

Sndrome demencial
Sindrome epileptico:

Diagnstico Topogrfico:

Nucleos basales

Diagnstico Fisiopatolgico (Nosogrfico)

EPILEPSIA SINTOMATICA
D/C : DISTONIA PRIMARIA MOTORA
RETARDO MENTAL.

Firma y Sello