Sunteți pe pagina 1din 6

Convulsiile febrile

Dr. Andrei Zamfirescu


(Bucureti)

DEFINIIE
Convulsia febril este definit ca o criz epileptic, de obicei
cu manifestri motorii, asociat cu tulburri respiratorii, care
apare n context febril, n primele 24-48 de ore ale unei boli
acute infecioase extracerebrale, la un copil cu vrsta cuprins
ntre 3 luni i 5 ani.

ETIOPATOGENIE
Mecanismul de producere este reprezentat de o stare de hi-
perexcitabilitate fiziologic n condiii de prag convulsivant
sczut. Intervenia determinismului genetic este atestat de
istoricul familial pozitiv la 25-40% dintre copiii afectai.

IMPORTAN MEDICO-SOCIAL
Convulsiile febrile au o prevalen de la 4-6% la copiii cu
vrsta cuprins ntre 3 luni 5 ani, simptomatologia fiind extrem
de dramatic, iar prognosticul diferit n funcie de particula-
ritile individuale.

CRITERII DE DIAGNOSTIC
Semne i simptome
prezena febrei, peste 38,5C;
manifestri motorii: tonice, clonice, tonico-clonice, mioclonice;
modificri respiratorii: apnee sau respiraii neregulate, zgo-
motoase (respiraie stertoroas);
cianoz central;
pierderea strii de contien;
com postcritic;
durat variabil: zeci de secunde zeci de minute.

Se descriu 2 forme de convulsii febrile care impun atitudini


terapeutice diferite:
Crizele de convulsii febrile simple se caracterizeaz prin:
manifestri motorii generalizate;

URGENE 255
o singur criz epileptic n 24 de ore;
durata crizei sub 15 minute;
coma postcritic de scurt durat;
fr deficite motorii postcritic;
fr suferin neurologic anterioar;
dezvoltare neuropsihomotorie normal;
fr antecedente familiale de boli care predispun la posibil
afectare neurologic;
antecedente familiale de convulsii febrile simple.
Pentru diagnosticul de convulsii febrile simple sunt necesare
majoritatea caracterelor enunate.

Crizele de convulsii febrile complexe se caracterizeaz prin:


manifestri motorii pariale (crize de hemicorp);
mai multe crize epileptice n 24 de ore;
durat crizei de peste 15 minute;
deficite motorii postcritice (paralizie Todd);
afectare neurologic anterioar crizei (suferin ante-, peri-,
postnatal);
retard n dezvoltarea psihomotorie;
antecedente familiale de boli care predispun la posibil afec-
tare neurologic.
Pentru convulsiile febrile complexe nu sunt obligatorii toate
criteriile enunate.
Aceast form de convulsii impune diferenierea de epilepsia
pus n scen de febr.

EVALUARE CLINIC
Anamnez
AHC de convulsii febrile sau n afebrilitate;
antecedente obstetricale (suferin la natere);
dezvoltarea psihomotorie (ntrziat);
antecedente personale:
convulsii febrile sau n afebrilitate;
traumatism cranian;
imunizri recente;
ingestie de medicamente sau toxice.
factori precipitani: febr, simptome de boal acut.
Examen obiectiv:
intensitatea febrei;

256 Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE


senzoriul (obnubilare, precom, com);
semne de iritaie meningeal;
starea de tensiune a fontanelei;
semne neurologice de focar (deficit motor unilateral);
leziuni la nivelul extremitii cefalice (sugestive pentru trau-
matism);
tahicardie, hipotensiune arterial (sugestive pentru sepsis);
tahipnee (sugestiv pentru pneumonie).

INVESTIGAII DE LABORATOR
La cei cu convulsii febrile simple nu sunt necesare investigaii,
dac dup starea critic copilul nu are modificri clinice. Op-
ional, la acetia se poate recolta: examen sumar de urin i uro-
cultur (pentru infecie urinar) i hemocultur (pentru diag-
nosticul de bacteriemie ocult).
Examenul LCR este indicat n urmtoarele situaii:
la sugar, cu ocazia primului episod de convulsii febrile, cate-
gorie de vrst la care este dificil evidenierea semnelor de
iritaie meningeal;
> 1 an, dac sunt prezente semnele de iritaie meningeal.
Glicemia i electrolitemia (inclusiv Ca, Mg) sunt indicate dac
convulsiile au fost prelungite sau dac este prezent somnolena
postcritic.
RMN este indicat dac convulsiile au fost focale sau dac
dup criz exist un deficit neurologic prelungit.
EEG nu reprezint o indicaie de rutin. Se recomand la cei
cu convulsii febrile complexe sau n cazul unor anomalii neuro-
logice premergtoare debutului crizei. Interpretare:
aspectul normal nu exclude o posibil leziune epileptogen;
aspectul anormal, pe traseul efectuat n ziua sau n zilele dup
criz, nu este definitoriu pentru prezena unei leziuni epilep-
togene (anomalii postcritice, anomalii la subieci sntoi);
dac pe traseul iniial sunt prezente anomalii, se recomand
repetarea EEG la 14 zile de la episodul paroxistic.

ATITUDINE PRACTIC
Monitorizarea temperaturii
Diagnostic diferenial rapid cu:
meningit, encefalit;
frison;
mioclonii benigne;

URGENE 257
spasmul hohotului de plns;
sincop convulsivant;
delir febril;
boli eruptive infecioase specifice (n special exantemul
subit).

TRATAMENT
Dac se prezint la medic dup episodul convulsivant:
tratament simptomatic de reducere a febrei [antitermice:
paracetamol, ibuprofen (MIG pediatric)];
tratament etiologic al bolii acute infecioase, dac este po-
sibil;
hidratare, de preferat pe cale oral, la nevoie pe cale paren-
teral cu soluii cristaloide.
n criz:
asigurarea unei poziii de securitate (decubit lateral, capul
decliv);
prevenirea leziunilor traumatice posibile din timpul crizei
(supravegheat, pat capitonat);
dezbrcarea pacientului i iniierea unor metode de scdere
a febrei: metode fizice (baie hipotermizant la 34-35C, m-
pachetri), antitermice;
administrarea de diazepam:
intrarectal 0,5 mg/kg/doz, fr a depi 5 mg pe ad-
ministrare pn la vrsta de 5 ani i fr a depi 10 mg
dup vrsta de 5 ani;
intravenos 0,2-0,3 mg/kg/doz, fr a depi doza de
10 mg.
Dac criza se oprete nainte de administrarea dozei calculate,
se va opri medicaia antepileptic.
n situaia n care criza epileptic nu se oprete dup 10-15
minute de la prima administrare de diazepam, se poate adminis-
tra a doua doz (aceeai cantitate).
n crizele prelungite stare de ru epileptic (peste 30 de
minute) tratamentul va fi efectuat conform schemei valabile n
astfel de situaii. Tratamentul se va efectua numai n secia de
terapie intensiv i include:
1. Meninerea unei oxigenri cerebrale optime prin:
Meninerea permeabilitii cilor aeriene (pip orofarin-
gian, intubaie traheal);
Oxigenoterapie;

258 Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE


Monitorizarea respiratorie i cardiovascular.
2. Asigurarea accesului intravenos. n caz de eec, acces
intraosos.
3. Asigurarea echilibrului acidobazic i hidroelectrolitic.
4. Medicaie antiepileptic:
benzodiazepinele, dac nu i-au dovedit efectul nu vor mai
fi utilizate (receptorii GABA nu rspund la medicaie);
se va administra fenitoin (sau fosfenitoin) n doz de 20
mg/kg/doz;
ritmul de administrare nu trebuie s depeasc 50 mg
pe minut;
doza total de fenitoin nu trebuie s depeasc 1.000 mg;
se va monitoriza tensiunea arterial i electrocardiogra-
ma;
dac n 15-20 de minute criza epileptic nu se oprete, se
va administra a doua doz de fenitoin, 10 mg/kg/doz, cu
aceleai precauii;
dac copilul prezint n continuare manifestri epileptice
se ajunge la o stare de ru epileptic refractar. n aceast
situaie se va administra Thiopentalul, pentru obinerea
unei come barbiturice, copilul fiind curarizat, intubat i
ventilat mecanic.
Se va monitoriza n continuare funcia cardiovascular.
Se va monitoriza activitatea electric cerebral (EEG) pn la
obinerea aspectului de suppression-burst (nu se mai reco-
mand obinerea neaprat a traseului izoelectric).

Tratament profilactic
n funcie de forma clinic, se recomand:
tratament intermitent: n condiii de febr se poate administra
diazepam oral sau intrarectal, la interval de 12 ore, terapie
aplicat pe o perioad de 24-48 de ore;
tratament continuu cu medicaie antiepileptic (se alege
medicaia n funcie de forma clinic, boli asociate) la cei cu
convulsii febrile complexe.
Tratamentul profilactic va fi indicat de medicul cu specialitatea
de neurologie pediatric.

COMPLICAII
Imediate, ale crizei epileptice:
aspirarea de secreii n cile aeriene;

URGENE 259
traumatisme;
mucarea limbii;
hipoxie-ischemie cerebral;
bradicardie;
stare de ru epileptic (crize cu durat peste 30 de minute).
Tardive, postcritice i la distan, mai frecvent observate n
crizele de convulsii febrile complexe:
pareze postcritice;
leziuni la nivel hipocampic secundare crizei;
retard n dezvoltarea neuropsihomotorie.
Complicaiile tratamentului antiepileptic:
apnee, reversibil rapid la manevrele de resuscitare;
hipotensiune.

EVOLUIE
riscul recurenei este de 30%; acest risc este invers pro-
porional cu vrsta la care a aprut prima convulsie febril i
este mai frecvent la cei cu convulsii febrile complexe i la cei
cu retard n dezvoltare;
convulsiile febrile simple nu se asociaz cu sechele neurolo-
gice, chiar dac sunt mai multe episoade, riscul de epilepsie
fiind acelai ca la copiii care nu au avut crize de convulsii
febrile simple;
convulsiile febrile complexe au o evoluie variabil, n funcie
de etiologie i de eventualele leziuni neurologice.

DISPENSARIZARE
Familia va fi educat asupra:
benignitii crizelor de convulsii febrile simple;
riscului recurenelor;
posibilitii interveniei rapide prin administrarea de diaze-
pam intrarectal n cazul unei crize;
metodelor de sdere a febrei.
Se ndrum ctre medicul neurolog pediatru pentru stabilirea
utilitii tratamentului profilactic, n special n cazul crizelor de
convulsii febrile complexe.

Decembrie 2011

260 Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE