Sunteți pe pagina 1din 11

Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova

Universitatea de Medicina si Farmacie


Nicolae Testemitanu

Disciplina: Chirurgia
Sef catedra: Alin Bour
Conducator: Iurii Bazeliuc
A efectuat : Birsan Mihai

Foaie de observatie clinica a bolnavului


Moscovtev Andrei Nicolae

Chisinau 2015

1
Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova
Universitatea de Medicina si Farmacie
Nicolae Testemitanu

Disciplina: Chirurgia
Sef catedra: Alin Bour
Conducator: Iurii Bazeliuc
A efectuat :

Foaie de observatie clinica a bolnavului


Moscovtev Andrei Nicolae

Chisinau 2015

Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova


2
Universitatea de Medicina si Farmacie
Nicolae Testemitanu

Disciplina: Chirurgia
Sef catedra: Alin Bour
Conducator: Iurii Bazeliuc
A efectuat :

Foaie de observatie clinica a bolnavului


Moscovtev Andrei Nicolae

Chisinau 2015

3
ANAMNEZA
1. Date generale
Numele i prenumele:Moscovtev Andrei Nicolae
Anul i data naterii : 16-10-1968
Adresa complet: mun. Chisinau , s. Floreni st. Voluntarilor 11
Profesia, instituia unde lucreaz: nu lucreaza
Data i ora internrii: 26-10-2010 la ora 10:20
Diagnostic de ndreptare:Henie ventrala postoperatorie
reponibila
Diagnostic la internare: Henie ventrala postoperatorie
reponibila
Diagnosticul clinic: a) de baz : Henie ventrala postoperatorie
reponibila
b) boli concomitente nu prezinta

2. Plngerile la intenare
Prezenta unei formatiuni la nivelul periombilicului , ce prezinta
discomfort la un efort fizic moderat . Discomfort estetic .

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )


Se considera bolnav de aproximativ 6 luni cand a depus efort
fizic , ce a determinat prezenta unei formatiuni de volum
moderat la nivelul periombilicului . Cu timpul aceasta sa marit in
volum . A fost consultat si examinat , fiind decisa pentru
tratament metoda chirurgicala specializata .

4.Istoricul vieii bolnavului:


Bolnavul s-a nscut in satul Floreni, ntr-o familie de 3 copii, al
doiolea la numr.la moment traiesti in Chisinau. A urmat coala
medie apoi,dupa care a lucrat in postul de constructor . A fost
casatorit ( sotia decedata ) cu 4 copii- 2 fete si 2 baieti . Are si
nepoti. Acas, dup spusele bolnavului, are parte de o
alimentaie diversificat, biologic echilibrat, suficient n plan
cantitativ i calitativ. Alcool consum moderat .
Pacientul a spus ca fumeaza aproximativ 10 tigari/zi . Despre alte
boli concomitente nu ne relateaz. Se interneaz pentru
diagnostic i tratament operator specializat. Reacii alergice la
preparate medicamentoase i ali alergeni-neag. Din anamneza
eredocolaterala aflam ca rudele, copii de careva boli nu au fost
bolnavi dar mama acestuia suferea de astm .

4
DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecia general
Starea general a bolnavului este de o graviditate medie. Pozitia
in pat este activa. Tegumentele de culoare roz-pal, curate.
Umiditatea i turgorul pielii in norma. Prul cu luciul pstrat,
unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determina .
Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul
este proporional. Glanda tiroid vizual i palpator nu se
deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se determin. Nodulii
filmfatici palpator nu se determin, snt nedureroi. esutul osos
oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte
dureroase nu se determin. Eruptii cutanate nu se vizualizeaza ,
edeme nu se palpeaza . Musculatura dezvoltata normal .
Tulburari de cunostinta nu are

2.Sistemul respirator
Inspecia
Toracele este nedeformat, ambele hemitorace din partea
participa la respiratie, scapulae alatae nu snt prezente. Retracii
parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare
uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor
nu se determin. Tipul respiraiei este abdominal. Micrile
respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratorii este
26/min.
Palpaia
Elasticitatea hemitoracelor este pstrat
Percuia topografic

1. Limitele Dreapta Stnga


pulmonare apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
clavicul clavicul
b) posterioare Procesus spinosus C Procesus spinosus C
7 7
2. Aria cmpului 5 cm 5 cm
Krnig

Limitele pulmonare Dreapta Stnga


inferioare dup
5
liniile topografice
clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 5
b) medioclavicular Coasta 6
c) axilar anterioar Coasta 7 Coasta 7
d) axilar medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilar Coasta 9 Coasta 9
posterioar
f) scapular Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei La nivelul vertebrei
Th 11 Th 11
Mobilitatea bazei 5 cm 4 cm
pulmonare pe linia
axilar medie

Auscultaia
Frecvena respiraiei 26/min. Pe toat aria pulmonar se
determin respiraie veziculara diminuata . Zgomote respiratorii
patologice nu sint prezente.

3. Sistemul cardio-vascular
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a
arterelor carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos
pozitiv.La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare
sau retracie. ocul apexian se determin pe linia
medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe
membrele inferioare varice-nu se determina.

Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu
2 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian
aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm.
ocul cardiac nu se determin n epigastru. Freamt sistolic i
diastolic la palpaie nu se determin.

Percuia
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl
n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea
sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5
cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe
linia parasternal stng, la nivelul coastei 2. Dimensiunile
pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 6 cm.

6
Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm.
Configuraia cordului este dilatata in tote directiile.

Auscultaia
Zgomotele cardiace atenuate, ritmice.Accentuarea zgomotului II
pe aorta. FCC este 80/min. TA este 170/100 mm Hg.

4. Sistemul digestiv

Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr
ulceraii. Limba de culoare roz, umed, curat, fr adipoziti
sau ulceraii.Dinti in gura are. Abdomenul - marit in volum
( obezitate de gr I ), particip n actul de respiraie. Colaterale
venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin. Defecaia
zilnic, indolor, scaunul oformat.

Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este moale , indolor. Semnele peritoneale sunt
negative . ficatul si splina nu se palpeaza .

Palpaia profund dup Obrazov Strajesco


Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa
neted, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa
neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia
La percuie timpanit si matitate nu sunt . n cavitatea
abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie
peritoneal nu se auscult.
7
Pancreasul
Palpator nu se determin.

Splina
Palpator nu se determin.

Ficatul i vezica biliar


Palpator nu se determin.

5. Sistemul uro-genital
Miciunea liber, indolor.
Inspecia
La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se
determin.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii
dureroase lipsesc.
Percuia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

6. Sistemul endocrin

Inspecia
Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice
patologiilor endocrine.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia
este liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.

7. Status localis
La nivelul cicatricilor vechi periombilicale , se poate vuzualiza o
formatiune noua de dimensiunile 5,0x5,0 cm , palpator elastica ,
nedureroasa .

Diagnosticul prezumtiv:
8
Henie ventrala postoperatorie reponibila

Planul de investigaii de laborator i instrumentale


Pentru precizarea diagnosticului i se recomand efectuarea
urmtoarelor investigaii:
1. ECCo
2. Consultatia terapeutului
3. Consultatia anesteziologului terapeut

Rezultatele investigaiilor de laborator i instrumentale:


1.Hemoleucogramele:
1822-09-2004 C Concluzia:
H Hb 124 g/l C omponentele sngelui rou i
E Er 4,0*10 g/l alb s sunt n limitele
I IC 0,93 normei,.
L Leucocite 7,1x10 g/l
N/segm 2%
Segm 55%
E 2%
Lf 29%
M 10%
VSH 11 mm/or

2.Analiza general a urinei :


22-IX-2004 Concluzia:
Cantitate 70,0 ml Particularitile fizice i
culoare: galben chimice a le urinei sunt n
transparent limitele normei.
proteine: 0,048
glucoz: neg
densitatea: 1020
reacia: acid
epiteliu:puin
leucocite: 1-3 cv

9
Indicatii operatorii : Prezenta la pacient in urma examenului
clinic si paraclinic a herniei ventrale postoperatii reponibile de la
efort fizic . Prezinta indicatiile pentru tratamentul chirurgical :
Herniotomie si Hernioplastie . Pacientul a dat acordul .
Inceputul interventiei chirurgicale principale , data si ora :
28.10.15 , 9:00
Descrierea operatiei : Dupa prelucrarea campului operator cu
solutie de iod pentru incizia de 10 cm pe linia medie
supraombilicala . S-a impins tesutul herniat inapoi in locul initial
si s-a suturat incizia . Pansament aseptic

Zilnic:
26.10.2015
Starea este de graviditate medie. Bolnavul a fost internat . Acuze
nu prezinta . Tegumentele roz pale , Pulsul 72 , TA 180/100.
Abdomenul indolor , mobil . Primeste medicamente
antihipertenive ( diuretice-furosemid , betablocante-metaprolol ).

27.10.2015: Vizita de la sef sectie prof. Alin Bour .


Stare generala stabila . Acuze nu prezinta . Tegumentele roz pale
, Pulsul 72 ,
TA 180/100. Abdomenul indolor , mobil . Este programat pentru
operatie pe 28.10/12

28.10.2015
7:30 - In prezenta medicului este administrat i/m sol Promedol
1% - 1,0

sol Dimidrozol 2% - 1,0


11:30 Reanimatologul de garda , pacientul e transferat din
reanimare in sala de operatii cu diagnoza Hernie ventrala
postoperatorie . Stare dupa herniotomie , hernioplastie . Starea
prezenta a bolnavului corespunde perioadei postoperatorii .
Contact verbal prezent , inhibitie postaneztezica mederata a
constiintei . Repiratie spontana cu flux de oxigen prin masca .
Auscultativ - murmur aspru . Bataile cardiace ritmice, normale ,
puls 100b/1min . TA 140/90 mm Hg . Abdomen moale , dolor la

10
palpare in regiunea peirombilicala . Tratament antibacterian,
prokinetic, gastroprotector, analgetic, antitrombolitic , realgic .

Epicriz postanestezica ( 28.10.15 ) :

Au. 9:00 11:20 : S-a efectuat anestezie generala


Op. 9:20 10:50 : Totala i/v si respiratie mecanica dirijata . Rise
gr. II-III ASA
AUA Mr 1-2, contur semideschis , PPV , FiO-
50% TV-600ml
Intubatie per prinea , anestezia a trecut fara
particularitati
Hemodinamici . La sfarsitul anesteziei
pacientul e treaz ,
In stare stabila .

29.10.2015
7:40 Stare generala de graviditate medie , stabila . Acuze la
dureri medicamente in regiunea periombilicala . Tegumentele
roz-pale , calde la palpare. Respiratie spontana adecvata .
Auscultativ murmur vezicular aspru fara raluri . Bataile cardiace
ritmice, clare , puls 88b/min . TA 150/90 mm Hg . Abdomen
moale , dolor la palpare.

11