Sunteți pe pagina 1din 10

DEPARTAMENTUL III - TIIN E FUNC IONALE

Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timi oara,
Tel/Fax: +40 256 493085

CURS 20

FIZIOPATOLOGIA ST RII DE NUTRI IE

Planul CURSULUI:
I. STAREA DE NUTRI IE: defini ie, necesarul nutri ional, depozitele energetice ale organismului
II. REGLAREA APORTULUI ALIMENTAR I A STOC RII DE ENERGIE scurt rapel fiziologic
III. OBEZITATEA
IV. MALNUTRI IA
V. TULBUR RILE DE ALIMENTA IE: anorexia nervoas , bulimia nervoas , excesele alimentare

I. STAREA DE NUTRI IE

A. Defini ie: raportul dintre OFEERTA i NECESARUL energetic i n principii nutritive


oferta = necesar STARE DE NUTRI IE ECHILIBRAT
greutate corporal normal IMC normal (18,5-24,9 kg/m2)
compozi ie corporal normal % de mas gras i % de mas slab sunt normale
oferta necesar OBEZITATE cu depozitarea excesului energetic la nivelul esutului adipos
greutate corporal crescut IMC 30 kg/m2
% de mas gras este crescut
oferta necesar MALNUTRI IE cu epuizarea depozitelor energetice tisulare
greutate corporal sc zut IMC 18,5 kg/m2
% de esut adipos i % de mas slab sunt sc zute

De re inut! O stare de nutri ie echilibrat promoveaz cre terea i dezvoltarea organismului, men ine
starea de s tate, permite desf urarea activit ilor zilnice i contribuie la protec ia organismului fa de
diverse agresiuni sau boli.

B. Necesarul NUTRI IONAL


Defini ie: aportul zilnic de energie i de principii nutritive (proteine, lipide, glucide) necesar pentru
men inerea unei st ri de nutri ie echilibrate

1. Necesarul ENERGETIC:
trebuie s acopere rata metabolismului bazal (RMB) i cheltuielile energetice suplimentare legate
de:
activitatea fizic
efortul de termoreglare
ac iunea dinamic specific a alimentelor
st rile fiziologice (sarcin , al ptare)
variaz n func ie de vrst , sex, IMC, tipul i intensitatea efortului fizic
trebuie acoperit prin utilizarea principiilor nutritive n anumite propor ii:
glucide: 60-65%
lipide: 20-35%
proteine: 15-20%

1
2. Necesarul PROTEIC minim 70 g/zi
Rolurile proteinelor: cre terea i dezvoltarea organismului, rol de enzime, anticorpi, transportori ai
substan elor nutritive, reparti ia lichidelor n organism
Clasificarea proteinelor (dup provenien ):
proteine EXOGENE: trebuie s con in AA esen iali (LEU, izoLEU, MET, PHE, TRE, TRP, VAL,
LYS, HYS)
alimente complete con in to i AA esen iali n propor ii adecvate: lapte, ou , carne (de
pas re), pe te, soia
alimente incomplete con in to i AA esen iali, dar n propor ii inadecvate: fasole i maz re
uscat , nuci, semin e, cereale (trebuie combinate cu proteine complete!)
proteine ENDOGENE: sintetizate de ficat
Evaluare: determinarea balan ei azotate = raportul dintre aportul exogen de proteine i excre ia de N
prin urin i materii fecale
balan echilibrat aport prin proteine egal cu excre ia de N
balan negativ aport prin proteine excre ia de N n febr , infec ii, arsuri

3. Necesarul LIPIDIC minim 30 g/zi pentru un necesar energetic de 3000 kcal/zi


Rolurile lipidelor: surs energetic principal (sub form de AGL, corpi cetonici), transportul
vitaminelor liposolubile, surs de AGL
Lipidele alimentare cuprind:
Trigliceride degradate n acizi gra i liberi i glicerol
AG satura i (saturated fatty acids, SFA):
de origine animal (excep ie uleiul de palmier i de cocos care au origine vegetal )
mn solide la temperatura camerei
cresc colesterolul seric (se asociaz cu un risc cardiovascular crescut)
AG nesatura i: mononesatura i (MUFA) i polinesatura i (PUFA)
de origine vegetal
mn lichide la temperatura camerei
asigur aportul de AGL esen iali (PUFA): ac. -linoleic (omega 3), ac.linoleic (omega 6)
scad colesterolul seric
AG de tip trans: AG artificiali ob inu i prin hidrogenarea par ial a uleiurilor nesaturate
sunt con inute n margarin i produsele pe baz de margarin
cresc LDL, scad HDL
Colesterol (necesar 300 mg colesterol/zi)

4. Necesarul GLUCIDIC minim 100 g/zi


Rolul glucidelor: surs energetic preferat , ac iune protein-protectoare (previne utilizarea proteinelor
structurale n scop energetic), asigur degradarea normal a lipidelor (previne cetogeneza)
Glucidele alimentare cuprind:
zaharuri simple con in pu ine substan e nutritive i favorizeaz apari ia obezit ii
carbohidra i complec i aport de fibre alimentare, vitamine, minerale
carbohidra i nedigerabili con inut mare de fibre alimentare

De re inut! O diet adecvat trebuie s con in :


glucide, lipide, proteine surse energetice
AA esen iali sinteza proteinelor structurale i func ionale
AGL sinteza lipidelor
vitamine, minerale coenzime
calciu, fosfor componente structurale ale osului

2
C. Depozitele ENERGETICE ale organismului
Defini ie: formele metabolice de stocare a principiilor nutritive la nivelul esuturilor i care pot fi utilizate
n scop energetic
Glicogenul din hepatocite, mu chiul scheletic primele depozite mobilizate prin glicogenoliz
cu eliberare de glucoz care va fi utilizat n cadrul glicolizei/oxid rii celulare
Trigliceridele:
din adipocite pot fi mobilizate pn la epuizare prin lipoliz cu eliberarea de acizi gra i
liberi (AGL) care vor fi utiliza i n cadrul procesului de beta-oxidare mitocondrial
din hepatocite acumularea lor n depozite ectopice (steatoza hepatic alcoolic /non-
alcoolic ) interfer cu func ia hepatic normal (ex, sc derea sintezei de proteine)
AA sub form de proteine structurale (masa slab ) mobilizare rapid prin proteoliz i
utilizare pentru neoglucogenez :
proteine somatice: mu chi scheletic
proteine viscerale: ficat, miocard
esutul adipos (masa gras )
reprezint principalul depozit energetic adipocitele stocheaz peste 90% din energia
organismului
este un organ endocrin i paracrin adipocitele secret adipokine:
leptina reglarea comportamentului alimentar i a consumului energetic
rezistina, adiponectina reglarea sensibilit ii esuturilor la insulin (insulinorezisten a)
factori de cre tere (IGF, TGF- , FGF, EGF)
citokine (TNF- ) rol proinflamator i proaterogen

II. Reglarea APORTULUI ALIMENTAR i a STOC RII DE ENERGIE

A. Comportamentul ALIMENTAR
Defini ie: totalitatea senza iilor declan ate de mecanismele neuro-endocrine de reglare a APORTULUI
ALIMENTAR
1. FOAMEA: senza ia dezagreabil manifestat prin necesitatea imperioas de a ingera alimente,
asociat cu agita ie i contrac ii ritmice ale stomacului (senza ia de gol n stomac) care
determin subiectul s caute o surs de hran corespunz toare
accentuarea senza iei de foame = HIPERFAGIE
diminuarea senza iei de foame = HIPOFAGIE
lipsa senza iei de foame = AFAGIE
2. APETITUL (pofta de mncare): dorin a de a ingera un anumit tip de alimente (asigur selec ia
calitativ a alimentelor)
diminuarea apetitului = INAPETEN
absen a apetitului = ANOREXIE
accentuarea apetitului = BULIMIE
3. SA IETATEA: senza ia agreabil declan at de ingestia alimentelor, asociat cu dispari ia
agita iei, senza ia de plenitudine gastric (de plin gastric), sc derea dorin ei de a mnca i
oprirea ingestiei de alimente

B. Centrii NERVO I cu rol n reglarea aportului alimentar i a stoc rii de energie


1. Centrii HIPOTALAMICI:
Nucleii LATERALI = centrul FOAMEI
stimuleaz centrii motori din trunchiul cerebral excita ia motorie necesar procur rii hranei
3
Nucleii VENTROMEDIALI = centrul SA IET II
determin oprirea ingestiei de alimente

Nucleii PARAVENTRICULARI (NPV):


regleaz aportul alimentar prin modularea activit ii centrului foamei i a sa iet ii
stimularea centrului foamei cre terea aportului alimentar
stimularea centrului sa iet ii sc derea aportului alimentar
regleaz nivelul consumului energetic prin modularea activit ii nucleului tractului solitar (NTS)
stimularea NTS cre te activitatea simpatic i consumul energetic
inhibi ia NTS scade activitatea simpatic i consumul energetic

Nucleii ARCUA I:
regleaz activitatea nucleilor paraventriculari (NPV) prin 2 tipuri de neuroni:
a) Neuroni proopiomelanocortinici (POMC) = calea melanocortinic care produce substan e
ANOREXIGENE de tipul hormonul stimulator al melanocitelor ( -MSH):
sunt stimula i de insulin , leptin , CCK
elibereaz -MSH care se fixeaz pe receptorul melanocortinic -4 (MCR-4) de la nivelul NPV
scade aportul alimentar i cre te consumul energetic
sunt inhiba i de neuronii NPY/AGRP
Patologic:
sc derea stimul rii prin muta ii la nivelul MCR-4 cauza a 5-6% din cazurile de obezitate
precoce sever la copii
stimularea excesiv cauz a anorexiei din infec iile severe i tumorile canceroase
b) Neuroni care produc substan e OREXIGENE de tipul neuropeptidului Y (NPY) i a proteinei de tip
agouti (AGRP):
sunt stimula i de ghrelin secretat n principal de stomac (celule oxintice) n perioadele de
repaus digestiv (cu un maxim al secre iei nainte de mas )
elibereaz NPY se fixeaz pe receptorii Y1r de la nivelul NPV cre te aportul alimentar i
scade consumul energetic
AGRP este antagonistul natural al MCR-3 i MCR-4
sunt inhiba i de insulin , leptin , CCK i de catre neuronii -MSH/CART (Cocain and
Amphetamin Related Transcript)

Figura 1. Rolul nucleilor paraventriculari i arcua i n reglarea aportului alimentar i a stoc rii de energie
(Modificat dup Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 11th Ed, 2006)

4
De re inut!
Cre terea cantit ii de esut adipos stimuleaz produc ia de leptin care se fixeaz pe receptori
hipotalamici i de la nivelul celulelor beta pancreatice:
prin stimularea neuronilor -MSH/CART (efect direct) i prin stimularea secre iei de insulin (efect
indirect) sc derea aportului alimentar i cre terea consumului energetic
Sc derea activit ii leptinei genereaz hiperfagie, obezitate morbid (gradul III) i
insulinorezisten . Aceast sc derea poate fi:
genetic : muta ii la nivelul celulelor adipoase (sc derea produc iei de leptin ) sau la nivelul
receptorilor leptinici (defecte ale receptorilor hipotalamici)
dobndit = rezisten a la leptin : deficitul c ilor de semnalizare intracelular la nivelul receptorilor
leptinici instalat la subiec ii OBEZI cu nivele crescute de leptin n snge

2. Neocortexul:
adapteaz comportamentul alimentar la condi iile de mediu extern
determin preferin e de fine e, obiceiurile alimentare, comportamentul la mas
3. Sistemul limbic (amigdala):
controleaz apetitul (distruc ia bilateral a amigdalei cecitatea psihic n alegerea alimentelor)
cuprinde sistemul dopaminergic care orienteaz comportamentul alimentar spre r splat
4. Trunchiul cerebral:
regleaz aspectele mecanice ale procesului de ingestie alimentar (ex, mastica ie, degluti ie)

III. OBEZITATEA

1. Defini ie: exces de esut adipos determinat de hiperplazia i hipertrofia adipocitelor i obiectivat
CLINIC prin:
IMC 30 kg/m2 (IMC = G/T2)
adipozitate corporal total 25% la sexul M i 35% la sexul F (metoda impedan ei electrice)

2. Cauz : dezechilibrul dintre OFERTA i NECESARUL energetic prin:


alterarea mecanismelor de reglare ale aportului alimentar i stoc rii de energie
dezechilibru dintre aportul alimentar caloric EXCESIV i activitatea fizic DEFICITAR

3. Mecanism PATOGENIC:
Factori genetici:
sunt responsabili de caracterul familial al obezit ii (n 20-25% din cazuri)
exist identificate n jur de 100 de defecte cromozomiale relevante pentru obezitate, cele mai multe
asociate cu tulbur ri ale mecanismelor de control ale senza iei de foame i sa ietate, metabolismelor
intermediare i ale stoc rii energiei n organism
mai frecvent, muta ii la nivelul MCR-4
mai rar, deficitul congenital de leptin sau muta ii la nivelul receptorilor pentru leptin
Factori de mediu: rol major, interac ioneaz complex cu factorii genetici
acces u or la alimente hipercalorice, con inut mare de carbohidra i, n por ii mari
perpetuarea obiceiurilor alimentare familiale (supraalimenta ia n perioada copil riei)
sedentarismul
Factori psihologici (comportamentali): utilizarea alimentelor ca R SPLAT , surs de CONFORT,
atragerea ATEN IEI, efect ANXIOLITIC, combaterea STRESS-ULUI sau a PLICTISELII
Factori metabolici: hipotiroidism, sindrom Cushing, sindrom de ovar polichistic
Factori culturali i socioeconomici

5
4. Clasificarea OBEZIT II:

A. n raport cu DISTRIBU IA esutului adipos:

a) OBEZITATEA CENTRAL (abdominal , visceral , android , aspect de M R)


Caracteristici:
acumularea esutului adipos are loc n jum tatea superioar a corpului (Fig.2A) acumulare
perivisceral (intra-abdominal ) la sexul M i sexul F n postmenopauz i subcutanat la sexul F
n premenopauz
este criteriul obligatoriu pentru definirea sindromului METABOLIC:
circumferin abdominal (CA): 94-102 cm la sexul M, i 80-88 cm la sexul F
indice talie/ old (waist/hip, W/H): > 1 la sexul M i > 0,8 la sexul F
depozitele viscerale (intra-abdominale) sunt mai active metabolic (au un turnover mai rapid) i
produc cantit i mai mari de adipokine (ex, TNF- , adiponectin ) i AGL care ajung direct n
circula ia hepatic i au 2 consecin e:
sinteza/stocarea de triglideride la nivel hepatic steatoz hepatic non-alcoolic (ficatul
gras)
insulinorezisten la nivel hepatic
se asociaz cu o prevalen crescut a bolii cardiovasculare obezitatea abdominal este factor
de risc independent pentru cardiopatia ischemic i AVC

b) PERIFERIC (gluteal-femural , ginoid , aspect de PAR )


Caracteristici:
acumularea predominant a esutului adipos n jum tatea inferioar a corpului (Fig.2B)
diametrul bitrohanterian este mai mare dect cel biacromial
musculatura este slab dezvoltat
se asociaz cu o prevalen crescut a varicelor i afect rilor articulare

Figura 2. Tipuri de OBEZITATE n raport cu distribu ia esutului adipos: A obezitatea CENTRAL , B


obezitatea PERIFERIC
(Modificat dup Grossman S.C & Porth M.C, Porths Pathophysiology. Concepts of Altered Health States, 9th Ed., 2014)

B. n raport cu SEVERITATEA (Tab.1)

6
Tabel 1. Statusul nutri ional definit prin IMC. Riscul de morbiditate asociat prin BOAL
CARDIOVASCULAR , HTA I DZ n func ie de IMC i CA
Status IMC Risc de morbiditate Risc de morbiditatea
NUTRI IONAL (G/T2, kg/m2) asociat asociat
CA sex M 102 cm CA sex M 102 cm
CA sex F 88 cm CA sex F 88 cm
Subponderal 18,5 - -
Normal 18,5-24,9 - -
Supraponderal 25,0-29,9 Crescut nalt
Obezitate gradul I 30-34,9 nalt Foarte nalt
Obezitate gradul II 35,0-39,9 Foarte nalt Foarte nalt
Obezitate gradul III 40 Extrem de nalt Extrem de nalt
(Adaptat dup Management of Obesity in Adults: European Clinical Practice Guideline, 2008)

5. Morbidit i ASOCIATE cu OBEZITATEA:


Cardiovasculare: HTA, boal cardiovascular (boal coronarian , AVC) insuficien cardiac , afec iuni
tromboembolice, varicele ale membrelor inferioare
Metabolice: dislipidemie, DZ tip 2, hiperuricemie
Osteoarticulare: gonartroz , coxartroz
Neoplazic : cancer ovarian, uterin, de prostat , de colon
Digestiv : reflux gastro-esofagian, litiaz biliar , steatoz hepatic non-alcoolic
Respiratorie: sindrom de apnee obstructiv n somn, disfunc ie ventilatorie restrictiv , sindrom Pickwick
Ginecologic i obstetrical : infertilitate, diabet gesta ional, toxemie gravidic (eclampsie), etc.
Incontinen a urinar

IV. MALNUTRI IA
1. Defini ie: aport ENERGETIC i PROTEIC inadecvat pentru men inerea greut ii corporale n limite
normale i pentru func ionalitatea normal a organismului, care poate fi determinat de nfometare
i/sau stres catabolic crescut
sc derea extrem n greutate prin nfometare = INANI IE
sc derea extrem n greutate prin stres catabolic crescut = CA EXIE

2. Cauze:
cia i nivelul redus al educa iei
afec iuni acute, cronice (ex, b. Crohn)
restric ii autoimpuse (ex, anorexia nervoas )

3. Clasificare ETIOPATOGENIC :

Malnutri ia PRIMAR : protein-caloric


Malnutri ia SECUNDAR : traumatisme i alte patologii

A. Malnutri ia PRIMAR
Defini ie: pierderea de MAS SLAB (non-adipoas ) prin aport inadecvat ENERGETIC i PROTEIC
produs prin NFOMETARE
Prevalen : copiii din rile subdezvoltatate, b trni, oameni f ad post

7
Clasificare:
Marasmul
Malnutri ia Kwashiorkor

a) MARASMUL
Defini ie: pierdere de ESUT ADIPOS i MAS SLAB datorit unei alimenta ii HIPOCALORICE i
HIPOPROTEICE
Consecin e:
reducerea sever a greut ii corporale
oprirea cre terii i dezvolt rii organismului
Manifest ri CLINICE:
hipotonie muscular : abdomen proeminent
tulbur ri trofice ale pielii i fanerelor: tegumente ridate, p r uscat, rar
tulbur ri cardiovasculare: bradicardie, hipotensiune arterial
tulbur ri de termoreglare: hipotermie (extremit i reci)
tulbur ri digestive: diaree (atrofia vilozit ilor intestinale)
tulbur ri hematologice i imunologice: anemie, infec ii severe, recurente

b) Malnutri ia KWASHIORKOR
Deficit: pierdere de MAS SLAB datorit unei alimenta ii HIPOPROTEICE i NORMOCALORICE,
relativ bogat n GLUCIDE
Consecin e:
reducerea greut ii corporale prin sc derea masei musculare esutul adipos subcutanat este
normal prin aport energetic adecvat
oprirea cre terii organismului
degenerescen a gr soas a ficatului cu hepatomegalie, hipoproteinemie i edeme hipoproteice
(deficitul sintezei de proteine endogene)
Manifest ri CLINICE:
edeme
tulbur ri trofice ale pielii i fanerelor:
piele descuamat /depigmentat (flaky paint) la nivelul fe ei i a extremit ilor
r depigmentat ro cat (flag sign)
dermatoze
hipotonie muscular : abdomen proeminent
tulbur ri cardiovasculare: bradicardie, hipotensiune arterial
tulbur ri de termoreglare: hipotermie (extremit i reci)
tulbur ri digestive: hepatomegalie (ficat gras), diaree (atrofia vilozit ilor intestinale)
tulbur ri hematologice: anemie
tulbur ri imunologice: infec ii severe, recurente
tulbur ri psihice: apatie, iritabilitate

B. Malnutri ia SECUNDAR
Defini ie: pierdere de ESUT ADIPOS i MAS SLAB determinat de STRESS-UL CATABOLIC
CRESCUT, cre terea NECESARULUI i sc derea APORTULUI energetic i proteic la pacien i cu
afec iuni acute hipermetabolice sau afec iuni cronice
Prevalen : pacien ii spitaliza i malnutri ia cre te rata morbidit ii i a mortalit ii, inciden a
complica iilor i durata spitaliz rii
Clasificare:
a) Malnutri ia asem toare cu KWASHIORKOR:
Cauze: afec iuni ACUTE HIPERmetabolice
traumatisme
arsuri

8
st ri septice (autocanibalism septic)
b) Malnutri ia asem toare cu MARASMUL:
Cauze: afec iuni CRONICE
BPOC
insuficien cardiac congestiv
cancere
infec ie HIV

Mecanism PATOGENIC:
a) Catabolism PROTEIC accentuat cu deple ia proteinelor:
hepatice sc derea sintezei de proteine cu hipoproteinemie i edeme
intestinale atrofia mucoasei intestinale cu malabsorb ie i diaree
cardiace sc derea contractilit ii i a DC cu insuficien cardiac
mu chilor respiratori sc derea contractilit ii cu insuficien respiratorie
din celulele sistemului imun vindecare defectuoas a pl gilor, sc derea capacit ii de
ap rare mpotriva infec iilor

b) Necesar PROTEIC i CALORIC crescut:


Cauze:
starea febril
repararea tisular dup traumatisme, interven ii chirurgicale

c) Aport CALORIC i PROTEIC sc zut:


Cauze:
restric ii impuse de ap i alimente n vederea preg tirii pentru test ri i interven ii chirurgicale
sc derea apetitului datorit durerii, medica iei, dietelor speciale, stresului

V. TULBUR RILE DE ALIMENTA IE

Defini ie: tulbur ri ale comportamentului alimentar caracterizate prin RESTRIC IE sau EXCES
ALIMENTAR asociate cu un interes EXCESIV pentru greutatea corporal i forma corpului
Prevalen : adolescente i tinere din societatea industrializat
Cauz multifactorial : combina ie de factori genetici, neurochimici, socioculturali, tulbur ri de
personalitate, anxietate, depresie
Clasificare:
Anorexia nervoas (anorexia nervosa, AN)
Bulimia nervoas (bulimia nervosa, BN)

A. Anorexia nervoas
Defini ie: tulburare de alimenta ie prezent n principal la adolescente, responsabil de men inerea
unei greut i corporale sc zute
Caracteristici:
diet exagerat
efort fizic compulsiv
utilizare de purgative
excese alimentare
dificult i de recunoa tere a caracterului patologic al comportamentului alimentar
Consecin e: reversibile, depind de severitatea malnutri iei
greutate corporal sc zut prin inani ie

9
amenoree, pierderea caracterelor sexuale secundare i osteoporoza (fracturi, cifoza) prin deficit de
estrogeni
constipa ie
intoleran la frig
bradicardie, hipotensiune, modific ri ECG, degenerarea miocardului, IC (moarte subit )
tulbur ri electrolitice
tegumente cu lanugo (p r fin)
tulbur ri cognitive prin pierdere de substan alb i cenu ie

Criterii de diagnostic:
1. Refuzul de a men ine o greutate minim normal corespunz toare vrstei i n imii (IMC>17,5)
2. TEAM de cre terea n greutate sau obezitate
3. Percep ie PERTURBAT a greut ii, formei propriului organism
4. AMENOREE
5. Tulbur ri psihice: anxietate, depresie, comportament obsesiv-compulsiv
6. Abuzul de alcool, alte substan e

B. Bulimia nervoas
Defini ie: episoade recurente de excese alimentare urmate de comportament compensator
inadecvat, RECUNOSCUTE ca patologice de c tre pacien ii care DORESC ajutor
Criterii de diagnostic:
1. Excese alimentare cel pu in 2/s pt mn , timp de 3 luni
2. Comportament compensator inadecvat: v rs turi autoinduse, abuz de laxative, diuretice, post
prelungit, efort fizic excesiv
3. Autoevaluare influen at excesiv de greutatea corporal i forma corpului
4. Greutate corporal normal
5. Tulbur ri psihice: anxietate, depresie, abuzuri, comportament autodistructiv
Complica ii sunt determinate n special de rs turile autoinduse
afectare dentar : carii, afectare periodontal
esofagit , disfagie, stricturi esofagiene
pneumonie de aspira ie
tulbur ri hidroelectrolitice i acido-bazice: deshidratare, alcaloza hipocloremic , hipokaliemie

10