Saber e Sentir: uma

etnografia da aprendizagem da
biomedicina
Copyright 2004 by Octavio Bonet
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FUNDA<;:AOOs WALDOCRUZI ED/TaRA

Projeto Gnifico:
Angelica Mello

Capa:
Danowski Design

I1ustra<;ao da Capa:
A partir de desenho de Hans Arp, Bird of III Omen, 1951

Editora<;ao Eletr6nica:
Guilhenne Ashton

Revisao:
Cfntia Bravo de Souza

Supervisao Editorial:
M. Cecilia G. B. Moreira

Cataloga<;ao-na- fonte
Centro de Informa<;ao Cientffica e Tecnol6gica
Biblioteca da Escola Nacional de Saude PUblica Sergio Arouca

Bonet,Octavio
Saber e sentir: uma etnografia da aprendizagem da biomedicina. IOctavio
Bonet. - Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ,2004.
136p. (Cole<;ao Antropologia & Saude)

I.Medicina. 2.Pnitica profissional. 3. Processo saUde-doen<;a. I. Titulo.

2004-
ED/TaRAFIOCRUZ
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 Prefacio

o tra~o basico da proposta intelectual da Antropologia Social realizada nc

Museu Nacional da UFRJ me parece ser 0 de uma combina~ao - de complex~
dosagem - entre a consciencia e 0 conhecimento das circunstancias culturais e
hist6ricas da emergencia de todo e qualquer fenomeno social e a realiza~ao de
pesquisas empiricas pontuais e densas. Isso nos valeu em alguns momentos sel
desdenhados como 'empiristas', em muitosoutros como 'intelectualistas'. Um~
boa tensao, de qualquer forma, que permitiu a materializa~ao dessa disposi~ao err
centenas de teses aplicadas as mais variadas ordens de fenomenos e aos mai~
intrincados conjuntos de circunstiincias - desde 0 final dos anos 60.
Este livro e versao de uma disserta~ao de mestrado construida dentro des-
se espirito instituinte: uma minuciosa e sensivel etnografia da residencia medica
em urn hospital da Provincia de Buenos Aires, em diaIogo com hip6teses mai~
ambiciosas de compreensao da biomedicina como dimensao crucial da cultura
ocidental modema. Ao faze-Io, permite urn diaIogo frutifero nao apenas com os
segmentos especificos, e~pecializados, das ciencias sociais (antropologia ou soci-
ologia da saMe, da doen~a, das emo~6es, da medicina etc.), mas tambem com a
hist6ria e a ciencia politic a ou com as pr6prias franjas dos saberes biomedicos
conscientes da condi~ao cultural de seus ideais e pniticas.
Tern tambem uma vantagem peculiar, ao se constituir em etnografia de urn
segmento da experiencia medica no contexto cultural da Argentina, realizada por
urn argentino treinado na antropologia brasileira e atento a complexidade do desafio
da compara~ao entre aquele pais e 0 Brasil (mesmo que sua pesquisa nao tenha sido
formalmente comparativa). Com efeito, a rela~ao entre Argentina e Brasil deveria ser
considerada mais sistematicamente como urn laborat6rio fecundo de compara~ao
cultural. As duas sociedades tern consideniveis semelhan~as no seu processo s6cio-
hist6rico e, ao mesmo tempo, nomveis diferen~as - algumas costumeiramente su-
blinhadas pelo senso-comum na elabora~ao de uma identidade constrastiva de con-
sumo cotidiano. 0 conhecimento controlado desses ecarts differentiels vem sendo
felizmente propiciado por urn intense fluxo de estudantes e pesquisadores em antro-
pologia dos dois paises - de que este trabalho e resultado e exemplo.
 Outra vantagem critica a sublinhar e a dedica<;ao ao conhecimento
etnografico de uma manifesta<;ao empirica de uma das institui<;6es mais cruciais
de nossa cultura: a biomedicina. Embora 0 estatuto das unidades relevantes de
significa<;ao na compara<;ao antropologica seja hoje urn dos focos de maior debate
epistemologico, parece fora de duvida que uma compreensao 'etnologica' das
'sociedades modemas' nao pode prescindir da observa<;ao, descri<;ao e modeliza<;ao
critica de suas institui<;6es centrais: a filosofia, a polftica, a economia, a arte e a
ciencia. Esta ultima, sobretudo, por sua centralidade nos jogos de verdade de
nossa ideologia universalista, subtraiu-se sempre mais facilmertte a contextualiza<;ao
e a relativiza<;ao - usualmente exercitada nas sociedades 'exoticas' e nas ffmbrias
'exoticas' de'nossa propria cultura. Octavio Bonet nos conduz a urn dos nervos
estruturantes da pnitica biomedica: a 'residencia medica', ou seja, 0 recurso
institucional que pretende ensejar a transi<;ao entre 0 treinamento teorico, livresco,
abstrato, das faculdades de medicina, para otrato direto dos 'doentes' no contex-
to hospitalar. Ai se encena, com toda a delicadeza e grandeza dos espa<;os de
transi<;ao social, 0 drama da correla<;ao entre 0 'saber' eo 'sentir', entre a trans-
missao da enorme carga de culturaobjetiva acumulada em dois seculos pelas
ciencias biomedicas e a forma<;ao das disposi<;6es pessoais capazes de coloca-Ia
em pratica (a sua "cultura subjetiva",nos termos de Simmel).
A compreensao desse processo - bem descrito por Bonet como uma "ten-
sao estruturante" - permite, em primeiro lugar, iluminar com novas nuances 0
tema central de nossa cultura: 0 embate/diaIogo entre a disposi<;ao originaria
universalista, iluminista, que sustenta 0 empreendimento cientffico, e 0 reparo
romantico, atento as amea<;as de perda da totalidade, do fluxo, da intensidade e da
imbrica<;ao entre sujeito e objeto. E fascinante ver como urn enunciado tao
abrangente e abstrato se corporifica exemplarmente nos dilemas, duvidas e dra-
mas suscitados por essa singular institui<;ao.
Pode-se, em segundo lugar, compreender com estimulante cIareza como 0
processo e a l6gica institucionais vem a ser experimentados pelos neofitos subme-
tidos ao doloroso rito de passagem. Ali estao, alias, todos os sinais dessa experien-
cia universal da passagem, modelizada desde Van Gennep em nossos saberes:
suspensao da vida cotidiana, liminaridade, algum tipo de sofrimento fisico-moral a
inscrever profundamente nos sujeitos as li<;6es da nova condi<;ao a que devem
aceder. 0 que distingue esse ritual especffico - e 0 toma mais radical - eo fato de
que as escarifica<;6es propiciatorias se dao no contexto da freqtienta<;ao, observa-
<;aoe interpreta<;ao do sofrimento de outrem: Aparenta-se, assim, aos rituais de
inicia<;ao xamfmica, em que tambem uma disposi<;ao terapeutica devera ser pro-
gressivamente adquirida. Deles porem se distingue pelo contexto de alta 'raciona-
liza<;ao' e 'institucionaliza<;ao' desejada: 0 hospital modemo e urn templo da cien-
cia (tanto quanta da doen<;a e do sofrimento) e seus oficiantes foram instruidos
para ser os hierofantes de urn saber objetivo universal. 0 confronto instituinte
com a 'totalidade' dos pacientes concretos, com a 'vida' diretamente experimen-
tada nos seus limites (a mutila<;ao, a dor, a morte), com a 'sensibilidade' negociada
em cada gesto, olhar ou palavra, olho a olho, vai produzir a face dolorosa, vivencial,
da tensao estruturante entre 0 saber e 0 sentir. Tal como ja a enunciava Goethe, no
come<;odo seculo XIX, desprezando seus contemporaneos 'materialistas': "Cinza e
a more da sabedoria. E verde e a arvore de aura da vida ..."
Aparenta-se tambem, sem duvida, esse ritual, com os que buscam produzir
em nos sa cultura outros especialistas da tensao estruturante. Ja escrevi sobre 0
modo como se pode entender a luz desse processo a forma<;ao de antropologos e
psicanalistas: trata-se de carreiras comprometidas, por urn lado, com saberes
estruturados como ciencias e, por outro, altamente conscientes dos desafios da
totalidade (mormt;nte na media<;ao subjetiva do aces so a objetividade). 0 trabalho de
campo e a forma<;ao psicanalitica poderiam ser comparados fertilmente com a resi-
dencia medica analisada por Bonet - caracterizando-se esta ultima por sua maior
proximidade do nucleo duro do fisicalismo cientificista da ciencia ocidental. No
outro extremo do leque de nossas carreiras 'xamanicas' laicas, estariam provavel-
mente as inicia<;6es a carreira artfstica, em suas diferentes modalidades.
A demonstra<;ao que nos oferece esta pesquisa do carMer instituinte dessa
tensao, no ceme mesmo da forma<;ao dos agentes legitimos da biomedicina, per-
mite urn grande refinamento da compreensao de todos os aspectos desse proteico
empreendimento, ora opacizado pelas interpreta<;6es triunfalistas nativas,
universalistas, ora achatado em critic as mais linearmente 'romanticas' da perda
de suas qualidades sensiveis.
E born deixar saber 0 leitor que 0 autor v,em prosseguindo em sua tarefa de
objetivar as tens6es estruturantes do campo biomedico. So urn intenso, rninucio-
so e crescente conhecimento etnografico desse mundo social podera nos habilitar
a lidar mais lucidamente com as suas grandes benesses, com as suas gran des
contradi<;6es, com os seus imprevisiveis destin os, enfim - que serao tambem os
nossos, pessoais,' de todos e de cada urn de nos, inevitavelmente, urn dia.

Luiz Fernando Dias Duarte

Antrop6logo, doutor em Antropologia e professor adjunto do
Programa de P6s-Graduaao em Antropologia Social do Museu
Nacional da Universidade Federal doRio de Janeiro
 Apresenta~ao

Em qualquer profissao 0 processo de aprendizagem representa urn mo-

mento fundamental, pois e nele que sac reproduzidos tanto 0 conhecimento te6ri-
co quanto as praticas associadas.
Na profissao medica~ 0 processo de aprendizagem tern uma caracteristica
diferencial, que e a passagem pelas chamadas 'residencias medic as ' . A entrada na
residencia implica a entrada ao hospital. E nesse 'templo' do saber medico que os
residentes iran 'aprender' as rotinas praticas pa saber atuar na profissao. Esse
processo sera fundamental nao s6 porque e 0 momenta em que aprenderao como
ser medicos 'na pratica', mas tambem porque, pela primeira vez, serao responsa-
veis pelo tratamento de urn paciente. Esta ultima caracteristica os coloca diante de
uma 'tensao estruturante' da priitica da biomedicina: a tensao entre a busca do
saber e os sentimentos despertados nesse processo.
A biomedicina apresenta-se dessa forma como uma das multiplas possibilida-
des para tratar urn problema geral da nossa cultura, a rel~ao entre as dimensoes
cognitivas e emotivas. Tendo em mente essa tensao estruturante de nossa cultura,
as perguntas que me guiaram, ao realizar a pesquisa, foram como a biomedicina lida
teoricamente com essa tensao e como os residentes a enfrentam e a vivenciam.
o presente trabalho etnogriifico se insere no que se pode charnar, parafrasean-
do Geertz, de "estudos em hospitais" e nao "de hospitais". Isto porque a organizac;ao
hospitalar s6 nos interessa na medida em que nos permite refletir sobre os aspectos
mais gerais da constituic;ao e da pratica da disciplina que ali se desenvolvem.
Uma aproxim~ao antropol6gica-etnogratica a biomedicina remete-nos ao es-
tudo da 'ciencia em ac;ao' - 0 que se procura entender e como os cientistas trabalham.
Inicio 0 primeiro capitulo deste livro com uma breve resenha dos estudos
que foram agrupados sob a sigla STS (Social, Technology and Society). 0 inte-
resse por eles provem do fato de incluir a presente etnografia nos cham ados
"estudos em hospitais", que estariam pr6ximos das etnografias de laborat6rios.
Aproximando meu foco, centro-me nos estudos que se vem realizando sobre a
biomedicina, e tambem nos estudos feitos no marco da sociologia das profissoes,
da antropologia medica norte-americana e da sociologia francesa.
 Uma vez delimitado 0 campo no qual se integrani 0 presente trabalho,
passo entao a apresentar 0 percurso pelo qual se construiu 0 modele biomedico,
em relar;ao ao processo de racionalizar;ao e de individualizar;ao que se da na
cultura ocidental moderna desde 0 seculo XVI. Esse processo instituiu 0 dualismo
entre os aspectos materiais e espirituais, no qual se funda a 'tensao estruturante',
que e 0 fio condutor dos tres capitulos. Nesse mesmo processo no qual se
instaura urn dualismo entre mente e corpo, entroniza-se 0 saber medico como
autorizado ('cientifico') para falar do processo de saude-doenr;a, com 0 qual se
oblitera esse conjunto de saberes que chamamgs 'm~~Hc.inasfomanticas'.
Contudo, essa obliterar;ao nao implica uma desaparir;ao, mas uma relar;ao de
'englobamento', portanto hierarquica, de maneira que, periodicamente e sob diferen-
tes formas, observa-se urn retorno das preoctIpar;6es suscitadas por esses saberes.
Por isso, creio ver entre essas duas formas de compreender 0 processo de saUcte-
doenr;a, 0 da 'biomedicina' eo das 'medicinas romfulticas', uma manifestar;ao da
'tensao estruturante' no ambito dos modelos que sustentam as praticas cotidianas.
o tema do segundo capitulo esta centrado principalmente na etnografia do
hospital e da residencia medica de urn determinadopavilhao, com 0 fim de definir
as categorias nele encontradas, delirnitando as distintas 'cotidianidades' e as pre-
ocupar;6es dos agentes. No infcio, niostro de que maneira '0 hospital' chegou a
ser urn espar;o de ensino, apos uma serie de modificar;6es internas, transforman-
do-se, dessa mane ira, no 'teatro' onde e encenada uma serie de 'dramas' que sao
produzidos e que reproduzem a 'tensao estruturante'.
o objetivo do capitulo e situar a investigar;ao,em urn espar;o fisico com indivi-
duos reais, levando em conta suas preocupar;6es e duvidas. Justifica-se, assim, 0
titulo do capitulo - "0 hospital como teatro". Quem mOStrar 0 teatro onde se produz
cssa aprendizagem de 'ser medico' e onde se manifesta a 'tensao estruturante'.
Uma vez objetivadas as categorias, teorizo acerca de como a propria
estruturar;ao das tarefas da residencia em relar;ao ao aprendizado atua como meio
para diminuir os efeitos dessa 'tensao estruturante'. Esta dirninuir;ao da tensao se
faria por causa da implementar;ao de urn mecanisme 'digitalizante': a 'passagem
de sala da tarde' , que implica uma revalorizar;ao do momenta em que a aprendiza-
gem se produz na ausencia do paciente. Chamamos esse mecanisme de
'digitalizante' porque produz uma descontinuidade entre os residentes que partici-
pam do mecanisme e dos pacientes que dele esmo ausentes.
No terceiro capitulo, a atenr;ao centra-se nO 'diagnostico', caracterizado como
urn 'drama social'. Apresento tres exemplos de dramas, escolhidos porque colocam
em jogo tens6es expressas entre as diferentes categorias objetivadas no capitulo
anterior e entre os distintos mecanismos de funcionamento cotidiano do pavilhao.
o 'diagnostico' sera tom:tdo como 0 simbolo dorninante do 'drama social', por-
que e ao redor dele que se manifestam as situar;6es conflituosas no pavilhao. Dito
de outro modo, as tens6es entre as categorias tern urn epicentro importante nos
processos de diagnostico.
o diagnostico tambem e importante porque e 0 objetivo da pratica biomedica
e, para ser alcanr;ado, tern de ser respeitados deterrninados requisitos teoricos cha-
mados protocolos e algoritmos, que entram em tensao com os sentimentos que os
residentes experimentam na pratica. Por isso, tome 0 diagnostico em seus dois
sentidos, como objetivo e como processo, como urn dispositivo onde se manifesta
a 'tensao estruturante'; ja que, no processo de diagnostico, esses sentimentos vivi-
dos na experiencia cotidiana sac postos de lado, e, no diagnostico como resultado,
esse sentir nao tern lugar.
Este livro foi resultado da rninha dissertar;ao de mestrado apresentada no
Programa de Pos-Graduar;ao em Antropologia Social do Museu Nacional da Uni-
versidade Federal do Rio de Janeiro. Gostaria de agradecer a todos os que inte-
gram esse programa por terem me proporcionado os meios para realizar a pesqui-
sa, muito especialmente a Luiz Fernando Dias Duarte, meu orientador, que soube
dar a palavra exata, 0 texto-chave, a tranqiiilidade necessaria, assim como soube
abandonar-me a produtiva intranqiiilidade da duvida nao resolvida depois de algu-
mas de suas frutiferas intervenr;6es. Quero tambem agradecer as agencias
financiadoras CNPq e Capes das quais fui bolsista entre os anos 1994 e 1996.
Gostaria de mostrar meu reconhecimento, tambem, a urn grande grupo de
colegas e arnigos que me acompanharam nos anos de pesquisa: Luis Edmundo,
Daisy, Sara, Nilton, Ana Teresa, Alcio e a todos os integrantes da 'turma Argenti-
na', que ajudaram a sentir com que 0 'la' nao estivesse tao distante. Particular-
mente, agrader;o a duas pessoas maravilhosas: Gustavo e Ludmila, pois foi a partir
daquele afortunado encontro com Gustavo na prar;a que tudo comer;ou. A Lecticia
de Vicenzi Braga, tenho uma imensa gratidao pela dedicar;ao na leitura dos origi-
nais. Nao poderia deixar de agradecer a Tatiana, que, com sua companhia e sua
confianr;a, me ajuda a acreditar.
Reservo 0 ultimo paragrafo paraexpressar meu profundo agradecimento a
todos os medicos do pavilhao, desde 0 chefe do servir;o, que me perrnitiu realizar
a pesquisa, ate todos os outros que me receberam muito bern, sobretudo aos
residentes que 'persegui' e que, apesar dos momentos dificeis partilhados, nunca
me fecharam a porta ou deixaram de responder a alguma de rninhas perguntas.
 Introdu~ao

Este estudo - uma etnografia da biomedicina - tern como objetivo acompa-

nhar 0 processo pelo qual urn grupo de recem-formados em medicina, os residen-
tes, chegam a ser medicos.
Busquei observar como os residentes aprendem, na pnitica, 0 habitus do
trabalho medico, com a perspectiva de compreender como atraves dessa incorpo-
ra~ao vao modelando suas subjetividades. 0 fio condutor deste trabalho - aqui
chamado 'tensao estruturante' - refere-se a tensao que os residentes experimen-
tam no processo de aprendizagem. E estruturante porque se encontra na base
epistemologica da biomedicina, e esta fundamentando a 'medicina vivida' na
cotidianidade de cada urn deles.
Para fazer esta etnografia, escolhi 0 hospital-escola de uma faculdade pu-
blica de medicina, localizado em uma cidade da Provincia de Buenos Aires, pelo
fato de representar urn ambiente de trabalho no qual se entrela~am os aspectos
academicos e os aspectos da pratica cotidiana. Esta pratica, pelas caracteristicas
da alta complexidade do hospital, permitiu a observa~ao do desenvolvimento pro-
fissional diante de patologias dos mais diferentes tipos.
Por que escolher urn hospital publico? Talvez 0 motivo mais significativo seja
porque la a pratica medica esta sujeita a maiores tens6es sociais, psicologicas e
economicas do que nos hospitais do ambito privado, e creio que isto vai influenciar
fortemente a forma~ao da subjetividade do residente. Tambem influenciou a escolha
o fato de que, em minha representa~ao imaginana do hospital, encontra-se urn hos-
pital publico e nao urn privado. Influenciou ainda 0 fato de que 0 atendimento e
gratuito, 0 quedeixa sinais diferenciais nas rela~6es m6dico-paciente; rela~6es que
exibem situa~6es exemplares para que a 'tensao estruturante' se manifeste.
Por que tomar a biomedicina como 0 objeto? A biomedicina afeta a todos que
vivem nesta sociedade: faz-nos tomar posi~ao diante dela, ou para defende-la ou
para rejeita-la; maravilha-nos e assusta-nos quando lemos 'coisas' feitas em seu
nome. Sempre exige de nos uma tomada de posi~ao. Como diz Clavreul (1983: 27):

coloca-nos em uma posir;ao dividida. Por urn lado, porque, chegado 0

caso, s6 pedimos para submetermos a ele [0 discurso medico]. Por outro
 lado, porque nao podemos aceitar sem rebelar-nos a ideologia que esse
discurso afirma desavergonhadamente para perpetuar-se no poder.

Essa influencia recai nao s6 sobre os leigos, mas tambem sobre os medicos
e, principalmente, sobre os jovens que estao se habituando a 'ser medicos'. Eles
comec;arn a fazer parte da biomedicina, e estao, naquele momento, de urn lado,
seduzidos pelo que ela representa; de outro, se rebelam contra a posic;ao em que
ela os coloca: divididos entre 0 que prt?cisam fazer para 'saber' eo que 'sentem'
ao fazer. 'Saber e sentir', esta e uma manifestac;ao da tensao estruturante que os
man tern, por meio da: qual eles se constituem e, em muitas ocasioes, padecem.
Essa tensao nao e s6 dos que se formam na biomedicina, mas de todos os
que de alguma maneira fazem algo que nossa cultura ocidental modema chamou
de 'cientffico'. Contudo, para que seja assim chamado, tern de separar 0 'objeti-
vo', 0 'saber', e 0 'subjetivo', 0 'sentir'. A diferenc;a entre n6s, antrop610gos, e
eles, medicos, e que estes ultlmostrabalham, no final das contas, com a vida e a
morte. E se tern a ideia de que 0 'sentir' os perturb a para 'saber' racionalmente 0
que fazer, esta oposic;ao converte-se em uma tensao poderosa.
A irnportancia da biomedicina na cultura ocidental rnodemaja foi assinalada
por Becker (1977), ao colocar a biomedicina como 0 prot6tipo das profissoes
entendidas como ocupac;oes, possuindo 0 monop61io de urn corpo de conheci-
rnentos esotericos e diffceis que e considerado necessario para 0 funcionamento
da sociedade.1 Entao por que nao entrar no hospital com uma 6tica diferente: a
antropol6gica? Por que nao tentar desnaturalizar 0 que pensava sobre os medicos
e acornpanha-Ios, falando com eles? Meu objetivo foi tentar 'ver' a partir do outro
lado, sair do lugar em que sernpre estive - 0 de paciente -, colocando-me em uma
terceira posic;ao: a de investigador, 0 antrop610go no hospital.
A biomedicina representa, na cultura ocidental modem a, 0 saber 'autoriza-
do' sobre 0 processo de saude-doenc;a. Tal caracterfstica faz com que ela deslo-
que urn amplo conjunto de saberes, que, sob 6ticas diferentes, tentam responder
as rnesmas questoes. Aqui, esse conjunto de saberes sera agrupado na categoria
de 'rnedicinas romanticas', pois a busca da experiencia 'totalizante' da pessoa
diante do processo de saude-dgenc;a, a fim de efetivar 0 tratamento, sera a princi-
pal caracterfstica que as ass~ciam, que as unem, que as conciliarn.
U rna ultima caracterfstica que marca a importancia de estudar a biomedicina
e que, atraves do estudo de sua constituic;ao como disciplina cientffica, podemos
exemplificar 0 processo de racionaliza~ao e individualizac;ao que se deu na cultura
ocidental rnodema desde 0 seculo XVI.
 Por que eleger a clfnica medica e nao outra especialidade? Na medicina
superespecializada que hoje predomina no Ocidente, e a clfnica que representa a
biomedicina, como foi expresso por Hahn (1985: 51):

A Medicina Intema e a mente, senao 0 cora~ao, da medicina ocidental, a

biomedicina. E chamada simplesmente 'medicina'. E a medicina da medi-
cina (...). A Medicina Intema e, talvez; a mais racional das especialidades
biomedicas, promovendo a a~iiopelo calculo sistematico da patofisiologia
intema do pacij:nte.

A EXPKRIENCIA DE CAMPO

Certo dia, durante a tarde, enquanto fazia 0 trabalho de campo, entrei no

pavilhiio do hospital sem 0 'distintivo medico' e uma enfermeira me perguntou:
'Voce precisa de alguma coisa?'. Foi assim que me dei conta do significado da
pergunta que me fez 0 chefe do servi<;o no primeiro dia do trabalho de campo,
ainda antes de come<;ar a minha primeira 'passagem de sala': 'Trouxe jaleco?';
como nao tinha, falei que nao. Ai ele me respondeu: 'Venha que Ihe empresto urn'.
Foi precisamente nesse dia, quando quis entrar no pavilhiio semjaleco, que me dei
conta da importancia simb61ica dessa gentileza: com ela, 0 medico estava me
dando uma informa<;ao valiosa. Certamente, poder-se-ia dizer que, na realidade,
era somente uma questao de aparencia e de limpeza. Foi assim que pensei naquele
momento. Porem, 0 que aconteceu depois levou-me a pensar que 0 jaleco simbo-
lizava mais amplamente 0 medico. Essa foi a primeira li<;ao;era como se ele esti-
vesse me dizendo: 'se voce quer nos entender, tern que comec;ar pondo urn jale-
co'. 0 saber popular diz que 0 habito nao faz 0 monge, mas ajuda.
Foi assim que, de outubro ajaneiro de 1996, coloquei umjaleco e compar-
tilhei a rotina de urn grupo de medicos de urn pavilhiio de clfnica, principalmente a
dos residentes que, alem de serem os que estavam aprendendo 0 ;offcio de ser
medico', eram os que esta vam em aula todas as tardes e nas 'passagens de sala'.
Desde esse dia, confrontei-me com dois problemas: 0 do estranhamento e 0 da
rela<;aocom os sujeitos investigados. Estes estao relacionados com a mesma questao:
a da objetividade que, neste trabalho, apresenta tarnbem urn problema reflexivo.
Minha viagem nao era a terras distantes; nao naveguei em canoas para me
encontrar com 0 meu 'objeto de estudo', porem sempre tive uma sensa<;aode estra-
nheza ao entrar no hospital para fazer 0 trabalho de campo; ele era para mim urn lugar
desconhecido - pr6ximo e distante ao mesmo tempo. Era pr6ximo porque se tratava
do hospital da cidade onde havia vivido os ultimos anos, ja tendo uma ideia do que
significava esse hospital para a medicina naquele local. Alem do mais, muitos residen-
tes vieram a cidade, como eu, para estudar, 0 que nos colocava vivendo experiencias
semelhantes. De urn lado, como eu era urn antrop6logo nativo, meu estranhamento
antropol6gico poderia estar comprometido. Mas, de outro, eu era urn estranho, e essa
sensa~ao de ser de fora apresentava-se com for~a maior quando, em deterrninadas
situa~6es, alus6es ao 'antrop610go' eram feitas, como na situa~ao em que uma medica
me disse, como se fosse a coisa mais louca do mundo: 'f: verdade que voce e antro-
p6logo e esta fazendo urn trabalho sobre medicos?' Outro fato indicador da distfulcia
era que eu 'vinha do Brasil'. De alguma forma, eu era urn 'estranho semelhante'.
Contudo, na realidade, ao come~ar meu trabalho, 'ser pr6ximo" nao me
preocupava, ja que, como tinha lido sobre a complexidade da categoria 'distan-
cia', sabia que "0 fato de dois indivfduos pertencerem a mesma sociedade nao
significa que sejam mais pr6ximos do que se fossem de sociedades diferentes"
(Velho, 1978: 38). Alem do mais, nao podia evitar 0 que havia vivido ao ere seer e
ter experiencias semelhantes as deles; da mesma forma, urn antrop6logo que estu-
da culturas tradicionais nao pode evitar observa-Ias a partir da forma~ao social na
qual foi socializado. Meu objetivoer,~pensar em que medida esse jogo da proximi-
dade e da distancia influfa nas rela~-6es que eu mantinha com os medicos. Minha
preocupa~ao era precisarnenteas rela~6es que estabeleceria com eles.
Nao esperava passar despercebido, porque mesmo nos momentos em que
houvesse atitude de silencio e retraimento, la estava eu. Alem do mais, 0 passar
despercebido pode ser uma consequencia da nao aceita~ao pelo grupo, algo seme-
lhante ao que viveu Geertz (1987: 339), em Bali, quando a popula~ao se compor-
tava "como se simplesmente nao exlstissemos".
Se isso me causava grandes preocupa~6es, outras nao menores me eram
tambem geradas pela possibilidade de, no come'to, tomar-me 'amigo'. Nao sabia
como ia controlar a situa~ao, nem como ela influiria em minhas observa~6es. as
residentes eram todos jovens, 0 que aumentava a facilidade para estabelecermos
rela~6es de amizade, pois, caso eu mantivesse uma atitude distante, poderia ser
tornado como antipatia ou recusa, ocasionando a mesma atitude deles para comi-
go; porem, se eu sustentasse uma rela~ao muito pr6xima, tinha medo me desviar
dos objetivos tra~ados.
Sem me dar conta, estava procurando no campo 0 conflito que eu mesmo
vivia ao pesquisar: caso eu me deixasse levar pelo que 'sentia', isso poderia inter-
ferir no que procurava 'saber'. Inconscientemente, estava 'vivendo' no interior 0
que procurava 'fora' em meu objeto.
 Escrevendo, meses depois, esta introdu'tao, me dei conta de que, naquele
momento, me deixei levar pelo que acontecia, procurando tomar nota do quando
e do modo como estas preocupa~6es se me apresentavam. De alguma forma,
vinha pensando nesse problema desde que assisti a uma conferencia de Laic
Wacquant, no Museu Nacional, dias antes de ir para 0 campo. Nessa ocasiao, ele
falou sobre problemas que afligem 0 antrop610go e 0 trabalho de campo, assina-
lando a importancia da rela'tao de amizade para 0 desenvolvimento do trabalho,
sobre como aqueles que tinham sido seus informantes foram seus amigos e como
o antrop610go e conquistado pelas redes sociais que se estabelecem no campo.
A questao, para Wacquant, nao era se afastar das rela~6es de amizade, mas sim de
se apropriar delas de modo reflexivo, mas tamMm advertiu: nao era tarefa faci!.
Foi assim que cheguei ao campo. Nao sabia bem como faze-Io, de forma
que comecei a participar das 'passagens de sala' (no come~o das manhas) nas
quais eu era mais urn, perdido, entre 0 gropo de alunos e medicos.
as problemas come~avam depois das passagens, por volta das onze da
manha, quando cada urn dos residentes safa para cumprir uma tarefa diferente,
e os medicos da casa, outras. Eu sentia uma especie de desespero por nao saber
com quem ir ou 0 que fazer - nao podia estar com todos, e tinha de decidir com
quem ficar. Tais decisoes me faziam pensar 0 quanta de casualidade existe no
trabalho de campo: tinha tantos lugares para estar, tantos quartos para entrar
que as coisas pareciamacontecer sem esperar por mim.
Decidi que urn ponto importante seria acompanhar os 'chefes dos residen-
tes' quando faziam as 'passagens de sala' com os residentes do primeiro ano,
podendo, desse modo, observar como e 0 processo de ensino de urn offcio;2 mas,
nesse momento, talvez, estivesse acontecendo, em urn outro quarto do pavilhao,
uma situa'tao que teria sido util para mim. Por isso, pensava que na observa'tao, no
trabalho de campo antropol6gico, joga-se muito com a sorte para estar no lugar
certo no momento certo, pelo menos no come't0' quando ainda nao se conhecem
os tempos eos costumes desse terreno particular.
Aos poucos, vi-me envolvido nas redes sociais existentes no pavilhao, mas
de uma forma curiosa: estava e nao estava. a metodo legado por Malinowski - a
"observa'tao participante" - e uma mistura esquisita de observa~ao e isolamento,
participa'tao e intrometimento. Para Geertz (1989: 93), essa participa'tao nao pas-
sa de "mera expressao de desejos", mas creio que de alguma maneira e, em alguns
momentos, temos uma participa'tao ativa.
a trabalho de campo e essa mistura de observa'tao participante e participa-
'tao observante, ja que entramos e safmos da cena. Mais de uma vez aconteceu-
me, apos uma conversa na 'sala da residencia', refletir sobre 0 fato de ter me
sentido integrado, dialogando, perguntando e respondendo, ernitindo opinioes. as
momentos em que se tem essa sensac;ao sao muito gratificantes; da me sma forma
que me angustiava ficar em duvida quanto ao entrar ou nao no quarto da residen-
cia, quando os residentes reuniam-se ali depois do almoc;o.
Encontrei-me mais de uma vez, sem me dar conta, indo ver uma radiogra-
fia ou uma tomografia - como se fosse entender alguma coisa -, quando os
professores diziam aos presentes que se aproximassem para ve-la. Entrava e sma;
por alguns momentos, era urn observador mndo e as vezes incomodo - '0 relator
oficial do pavilhao' -, mas, em outros, era urn interlocutor com quem se podia
falar sobre divers as coisas, tivessem ou naorelac;ao com a biomedicina.
Aos poucos, comecei a me tomar parte da paisagem, embora saiba perfeita-
mente que nunca fui urn 'deles', dado que as transformaC;6es de que nos fala DaMatta
(1978), do exotico em familiar e db familiar em ex6tico, sempre deixam vestigios.
Embora sejam diferentes, tanto 0 antrop610go, queprocura objetivar 0 sujeito a sUl,l
frente, quanto os 'informantes', que procuram seguircom 0 seu trabalho tranqiiila-
mente, acabam obtendo resultadosdistintos. 0 antrop610go se da conta de que tern
urn grupo de pessoas com as quais estabeleceu uma relac;ao afetiva que ultrapassa
as relac;oes de trabalho, assim como os informantes descobrem-se perguntando ao
antrop610go como vai 0 seu trabalho, se, do que esm observando, pode extrair 0 que
procura, perguntando-lhe por materias.te6ricas da antropologia, tentando analises
de alguma situac;ao que relacione ambas as praticas, ou, por que nao?, pedindo-lhe
para ler as anotac;oes do seu cademo de campo.
Nesse jogo, 0 antrop610go tomaconsciencia de que e observado tanto quanto
observa; tive essa surpreendente certeza ao elevar a vista depois de escrever no
caderno de notas ever urn dos 'residentes' tentando ler por cima do meu ombro;
ou tambem no dia em que uma das residentes me disse: ~'por que voce muda 0 tom
da voz quando pergunta alguma coisa que e decseu interesse,?". lsso demonstrou-
me que se tratava de urn co-nascimento. Nesse jogo, no qual eu construia 'meus
nativos', eles me construiram como antrop610go.
Urn aspecto do trabalho de campo que cabe ressaltar agora e que me preo-
cupou durante toda a investigac;ao e 0 que se refere a inserc;ao desta pesquisa no
mundo cotidiano do pavilhao. E estou falando da capacidade performativa das
investigac;oes desenvolvidas pelas.'ciencias sociais. Por causa de urn acordo tacito
dos medicos do pavilhiio cornigo, eles teriam urn retorno do que eu fazia e, em
func;ao disso, freqiientemente meperguntavam se ja tinha as conclusoes.
 Ao trabalhar em nossa pr6pria sociedade, 0 'ali' eo 'aqui' aproximam-se
fortemente. Sera uma ingenuidade pensar que 0 que se escreveu nao tera efeitos
sobre a visao que eles tern de si mesmos? au sera uma questao narcisistica pensar
que 0 constructo que alguem faz pode influir no que cotidianamente realizam as
pr6prios agentes? as executivos mandaram Boltanski ler Bourdieu e outros soci-
ologos quando Boltanski Ihes perguntou 0 que era urn executivo (Becker, Boltanski
& Claverie, 1995); ele assinala que 0 trabalho feito pelo soci610go sera inserido no
mundo dos agentes e, dessa forma, e preciso levar em conta a questao. Mas como
leva-la em conta? Como trabalhar a questao de saber se as observac;oes podem
motivar problemas entre os proprios agentes a que se refere a investigac;ao? Essa
e outra parte do que nao se fala. A necessidade de pelo menos colocar a questao
em pauta e derivada do fato de que os pr6prios agentes a terem exposto em toda
a sua importancia quando me diziam que havia coisas que nao poderiam ser escri-
tas, de forma semelhante a pergunta dirigida a rnim, durante uma entrevista _
"voce esta gravando?" - antes de fazer referenda a urn colega. Essas interac;oes,
ao nao serem escritas, sap verdadeiros nao-fatos, embora produzam seus efeitos.
Quis expor, mesmo na introduc;ao, essas questoes que 0 trabalho de campo
despertava em rnim porque, sem desejar fazer uma investigac;ao personalista e sem
querer cair em uma reflexividade narcisista (Bourdieu & Wacquant, 1995), conside-
rei que nao podia pesquisar a relac;ao entre 0 'saber' eo 'sentir' na aprendizagem da
biomedicina fazendo uma pesquisa em que 0 antrop610go estivesse completamente
diluido, porque, como ja foi expresso, essa tensao estruturante da biomedicina tam-
bem e a da antropologia.

Este corpo de conhecimentosconstitui 0 que Becker (1977: 93) denominou sfmbolode

uma profissao ideal, que seria "urn conjunto de id6ias acerca da c1assede trabalho feito
por uma profissao real, suas rela<;6escom membros de outras profiss6es,suas rela<;5es
com seus c1ientese 0 publico em geral, 0 carater das motiva<;5esde seus membros e a
c1assede recrutamento e treinamento necessarios para sua perpetua<;ao".
Bourdieu e Wacquant (1995: 163) referem-se ao ensino de urn offcio dizendo: "nao
existe outra maneira de adquirir os fundamentos de uma pn1tica(inclusive a cientffi-
ca) que nao seja praticando-a com ajuda de algum guia ou treinador; quem segure e
tranqUilize; quem de 0 exemplo e corrija enunciando, na situa~iio, preceitos direta-
mente aplicaveis ao caso particular" (grifos meus).
 A Ciencia como Objeto

AS estudos chamados de etnografia da ciencia integram urn amplo campo

de investiga~oesque tomam como objeto 0 processo de produ~ao de conheci-
mento. Tal campo interdisciplinar esta associadoa urn conjunto de institui~oes
especfficas cujos nomes sao, freqiientemente, utilizados para denomina-Ias.
Assim, por exemplo, ele e chamado de Society for Social Studies of Science (4S)
ou European Association for the Studies of Science and Technology (EASST).
Porem, mais comumente, e chamado Science, Technology and Society (STS),
sendo esta ultima sigla utilizada para referir-se ao campo em seu conjunto.
Sem esquecer os diferentes enfoques por meio dos quais os investigadores
se aproximam dos objetos de estudo, uma caracterfstica que os aglutina e a visao
da ciencia como produto de uma constru~ao social, marcada pelas contingencias
situacionais e pelos interesses especfficos dos contextos nos quais tais constru-
~oes sao realizadas. Essa e a razao pela qual se toma relevante, para 0 resultado
obtido, saber 0 que acontece no processo de constru~ao dos fatos cientfficos.
Nao e diffcil perceber que a afirma~ao do paragrafo anterior implica uma
visao diferenciada da ciencia, que, em certa medida, se opoe a uma outra, carac-
terizada por ser desinteressada, associal, e que opera com normas universais para
a constru~ao de conhecimento. Na nova visao, 0 campo cientifico sera, como foi
dito por Bourdieu (1976: 88): "urn campo como qualquer outro com suas rela~oes
de for~a e seus monop6lios, suas lutas e suas estrategias, seus interesses e seus
lueros, mas onde todas essas invariantes reeebem formas especfficas".
Bruno Latour (1989) usa a figura dos dois rostos de Janus para representar
as duas visoes da ciencia: uma seria austera, segura, regulamentada e formalizada;
a outra seria viva, cambiante e ineerta: a ciencia 'feita' e a eieneia 'em eonstru-
~ao'. Na segunda, entram em jogo todas as circunstancias que envolvem a eons-
trw;ao de conhecimento, mas na passagem da segunda para a primeira se perde 0
contextual da prodw;ao cientffica.
Pode-se recuperar esse contexte perguntando-se pela forma 'como' os cien-
tistas trabalham e sobre oscarninhos pelos quais urn enunciado 'chega' a ser incor-
porado pela ciencia 'feita'. A perspectiva dos investigadores, oriundos de distintas
disciplinas, que conformam 0 campo das STS, e a de responder a este 'como'.
Em diversos artigos que tentam mapear esse campo (Star, 1988; Restivo,
1988; Hess, 1993; Traweek, 1993), a sociologia mertoniana e qualificada como 0
paradigma mais influente no come90 desses estudos nos Estados Unidos, I nos
quais se focalizava a estrutura social e as institui90es da ciencia, deixan~o aos
fil6sofos a tarefa de teorizar sobre os conteudos (Hess, 1993). A ciencia era toma-
da como uma ocupa9ao com certos valoresdistintivos que se refor9avam com as
discussoes entre pares. A partir dessa perspectiva,fez-se necessario desenvolver
uma serie de instruntentos estatfsticos que 'erain aplicados na analise do Science
Citation Index (Traweek, 1993).
Esses autores tambem convergem ao afirmarem que, no inicio dos anos 60,
os primeiros trabalhos na s0ciologiadas cienciascome9aram a ser questionados.
Nesse processo, tern fundamental importiincia 0 aparecimento da obra A Estrutura
das Revoluryoes Cientificas, de Thomas Kuhn (1962), que propunha uma visao
mais sociol6gica da produ9ao de conhecimento. Mas e nos anos 70 que se estabe-
Ieee, segundo Restivo (1988), urn divisor deaguas que separa a velha sociologia
das ciencias - dominada sociologia mertoniana. - e a nova sociologia, que trans-
formara os STS nesse conjunto de investiga90es do qual participam pelo menos
vinte disciplinas diferentes.
Tambem nos anos 70 come9am a aparecer, em algumas universidades dos
Estados Unidos e da Europa, centros, departamentos e programas que reunem
esses investigadores. Segundo Star (1988: 199), "os primeiros programas 'STS'
(...) eram freqtientemente lares academicos para a ciencia crftica, isto e, estudos
que demonstravam bias (ra9a, genero, classe) ou perigos (nuclear, lixo t6xico,
recombina9ao de DNA) no trabalho cientffico".
Se ressaltei que os' programas STS eram em seus come90s uma visao
critica da ciencia, como se refere Star na cita9ao anterior, nao se pode deixar de
notar que Hess (1993: 18) assinala a apari9ao do que chama de "STS crfticas",
que abarcariam uma "serie de redes intelectoois vinculadas, mas entre elas nao ha
uma co-cita9ao fechada, nem uma simples contranarrativa, nem dialogos de pro-
gram as articulados". Estas STS crfticas buscariam for9ar os STS a retomar suas
rafzes radicais em movimentos sociais, tais como 0 feminismo, a saMe da mu-
Iher, os direitos civis, 0 pacifismo etc.2
 Dentro dos STS, pode-se diferenciar urn ramo conhecido como Social
Studies of Knowledge (SSK), que incorpora em seu campo uma serie de estudos
etnograficos chamados 'estudos de laborat6rios'. Dos investigadores que confor-
mam esse grupo, podem-se citar, entre muitos outros, Karen Knorr-Cetina, Bruno
Latour e Steve Woolgar.
Hess (1993) sustenta que os antrop610gos come9aram a estudar a ciencia e
a tecnologia contempodinea recentemente, emboraJa existisse uma ampla rela9ao
entre os SSK e a antropologia. Nessa rela9ao, a antropologia fomeceu os recursos
metQdol6gicos com os quais se realizavam os SSK. Os investigadores interessa-
dos em estudar a ciencia 'em constru9ao' e que s~ Naleram dos recursos antropo-
16gicqs foram os que produziram os 'estudos de laborat6rio'. Nestes, a enfase
recai sobre a observa9ao in situ da atividade cientifica. Essas 'etnografias de
laborat6rio' buscam "a produ9ao de uma descri9ao do trabalho cientifico no pos-
sive! nao obstruida pela reconstru9ao retrospectiva" (Wool gar, 1982: 483). Urn
classico das 'etnografias de laborat6rio' e 0 estudo, de Latour e Woolgar, La Vie
de Laboratoire (1988). Nele, os autores buscam umaaproxima9ao com a ciencia:

'contornando 0 discurso dos sabios, familiarizando-se com a produ\ao

dos fatos, para depois retomar sabre si e dar 'conta do que os investiga-
dores fizeram numa metalinguagem que nada cleve a linguagem que se
tenta analisar. Em suma: trata-se de fazer 0 que todos os etn6grafos
fazem e de aplicar as ciencias a deontologia habitual das ciencias huma-
nas: farniliarizar-se com urn terreno permanecendo independente e a dis-
tancia. (Latour & Wooigar 1988: 23)

Posteriormente, Latour e Wool gar afirmam que nao fizeram tudo 0 que
etn6grafos deveriam, posto que nao tentaram reconstruir 0 mundo vivido pelos
informantes. Sobre isso, eles comentam: "tomamos distiincia sem procurar ser
psicologicamente justos" (Latour & Woolgar, 1988: 31). Os recursos que eles
tomam da antropologia SaD a observa9ao participante e 0 distanciamento. Este
ultimo recurso e 0 que nos permite contrapor 0 trabalho de Latour e Woolgar ao
de Karen Knorr-Cetina.
Knorr-Cetina (1981) considera que os objetos cientfficos e os fatos cientfficos
SaDderivados de decisoes, podendo, assim, ser desconstruidos pela imposi9ao de
decisOes altemativas. Por essa razao, considera que a seletividade das decisoes incor-
poradas nos trabalhos e tambem urn t6pico de investiga9aO. Assim, define 0 laborato-
rio como unta mera "acumula9ao local de materializa90es de sel~oes previas".
Para poder estudar esses processos seletivos, a autora assinala a necessi-
dade de contar com uma 'metodologia sensitiva' por ela oposta a uma 'metodologia
fria'. Essa metodologia sensitiva requer "antes de mais nada urn compromisso
metodol6gico no lugar de uma separar;ao; cantata em vez de distfmcia (grifo meu);
interesse em vez de desinteresse; intersubjetividade metada/6gica (grifo da auto-
ra) em vez de neutralidade" (Knorr-Cetina, 1981: 17). 0 objetivo, ao utilizar essa
metodologia sensitiva, e chegar a uma "construtividade descentrada".
Em outro trabalho, Wooigar (1982) defende uma orientar;ao que integre 0
pesquisador para os estudos de laborat6rio, falando de uma etnografia reflexiva,
provavelmente influenciado por urn giro personalista de uma parte da antropologia
norte-americana no inicio dos anos 80. Nesse tipo de etnografia, 0 interesse nao se
encontra na descrir;ao de tal ou quallaborat6rio, mas no ponto em que esses estudos
etnograficos permitem refletir sobre aspectos objetivados de nossa cultura. As pnl-
ticas de laborat6rio s6 sao interessantes na medida em que informam sobre as pra-
ticas de raciocinio em geral.
Essa apropriar;ao dos recursos antropol6gicos fez com que Latour (apud
Hess, 1993) considerasse a possibilidade de realizar uma antropologia da ciencia
"sem antrop6Iogos". A isso, Hess (1993) responde que tais trabalhos nao sao
etnografias antropol6gicas, parecendo-se mais com tratados de filosofia empfrica.
Por isso, chama os SSK e os STS crfticos para 0 estabelecimento de urn dialogo
construtivo que, baseado na antropologia, incorpore tematicas de dasse, genero,
rar;a etc. Contudo, essa relar;ao se estabeleceria nao atraves de perguntas sobre
como os conceitos de "dasse, genero e rar;a sao llteis a ciencia e a tecnologia,
mas esta tradir;ao poderia perguntar-se 0 que a ciencia e tecnologia significam
para diferentes grupos de gente assinalados pelas categorias culturalmente
significantes de dasse, genero, rar;a, etc." (Hess, 993: 21).
As investigar;oes sobre a biomedicina comer;aram ha van as decadas, mas
esses trabalhos foram realizados fupdamentalmente no marco da sociolog,ia das
profissoes. Assim, Freidson (1978) tenta resgatar a organizar;ao social, polftica e
econ6mica da profissao medica e, ja nas primeiras linhas de seu trabalho, assinala
que ele se constitui "numa ampla analise de uma profissao"; todavia, no pr610go,
afirma que sua estrategia se assentou na analise do conhecimento a partir das
praticas de seus portadores concretos (0 que 0 aproxima dos STS). Para realizar
uma analise desse tipo sem fazer uma etnografia, 0 autor empreende uma descri-,
r;ao das prciticas medic as de consult6rio e de hospitais.
Tambem no marco da sociologia americana, pode-se citar Becker (1961),
que realiza um estudo intensivo sobre a forma pela qual os estudantes de medicina
adquirem as norm as do universo profissional. Tambem aqui se inscreve Parsons,
que desenvolve 0 conceito de 'papel de doente' e realiza a analise da profissao
medica como uma pnltica liberal. Da mesma forma, nao se pode deixar de menci-
onar 0 trabalho realizado por Goffman, Internadas (1988), no qual desenvolve
uma excelente etnografia de urn hospital psiquiatrico. Embora com urn interesse
distinto deste estudo, ele focaliza fundamentalmente 0 mundo social dos pacientes
intemados, e nao as praticas dos medicos psiquiatras da instituir;ao, analisadas no
capftul0 final, quando trata da relar;ao do modelo medico e da hospitalizar;ao psi-
quiatrica. Dentro desse tipo de enfoque, a quantidade de trabalhos a enumerar
seria muito extensa, escapando ao meu objetivo.
Outro importante conjunto de investigar;oes que conforma 0 campo da
antropologia medica norte-americana abarca os estudos interculturais dos siste-
mas medicos tomando uma metodologia mais etnografica (Good, 1993; Good et
aI., 1992). Nesse enfoque, a biomedicina seria uma etnomedicina entre outros
sistemas medicos.
Estes autoressustentam que a biomedicina deve ser apreendida em sua
dimensao hist6rica, social e cultural. Com tal objetivo, realizaram investigar;oes a
fim de captar as praticas medicas contextualizadas (Hahn, 1985; Kleinman, 1978;
Taussig, 1992; Helman, 1985).3 Em trabalho recente, Good (1995) assinala que os
estudos antropol6gicos atuais da biomedicina induem areas como a imunologia, 0
projeto genoma humano, a tecnologia reprodutiva, a aprendizagem medica e in-
vestigar;oes sobre Aids, colocando essas investigar;oes numa relar;ao de
complementaridade com os projetos dos STS.
Deve-se tambem mencionar aqui os estudosdesenvolvidos por investigado-
res franceses que trabalham com tematicas relacionadas com a biomedicina (Clavreul,
1983; Baszanger, 1981, 1983, 1991; Foucault, 1991; Herzlich & Pierret, 1991, 1992),
ou outros que focalizam a relar;ao desta com as 'medicinas paralelas' (Elziere, 1986;
Muel-Dreyfus, 1984).

Nao creio estar generalizando muito ao afirmar que, em todas as socieda-

des, e encontrado urn conjunto de representar;oes e praticas que tenta explicar e
controlar as manifestar;oes do processo de saude-doenr;a (em urn sentido amplo).
Tampouco seria urn equfvoco argumentar que essas representar;oes e pra-
ticas se induem num conjunto maior de afirmar;oes sobre como cada sociedade
explica seu posicionamento no mundo, afirmar;oes essas que conformam urn tipo
determinado de configura~ao social. Do mesmo modo, pode-se sustentar que
essa visao de mundo nao e urn conjunto imutavel: muda de urn momenta especf-
fico para outro, 0 que sefaz de acordo comas possibilidades de transforma~ao de
que essa sociedade e capaz.
Esses processos de saude-doen~a colocam em rela~ao duas ordens dife-
rentes de 'realidade': a ordem biol6gica e a ordem social. Encontrar-se-ao diferen-
~as significati vas de acordo com a importancia que cada sociedade atribua a uma
ou a outra ordem. Algumas sociedades pod6rao explicar esses processos basean-
do-se em uma dessas ordens; em outras, essa possibilidade e impensavel: '0 bio-
l6gico' e '0 social' estao entrela~ados de tal modo que urn prescinde do outro.
o conjunto dessas representa~6es e praticas que, na cultura ocidental mo-
derna, tern preeminencia no tratamento nos processos de saude-doen~a priorizou
a ordem biol6gica, possibilitando, dessa forma, a configura~ao do que se conhece
como 'modelo biomedico' ou biomedicina. Esse modelo se impos como urn saber
sobre a doen~a4 e, manejado por urn corpo de especialistas, 0 movimento ocasio-
nou 0 desenvolvimento de uma importante institui~ao: 'as ciencias medicas'.
Engel (1977: 129), contestando aqueles que afirmavam a existencia de uma
crise na psiquiatria e que pretendiam ter umapratica mais pr6xima da biomedicina,
em virtude de sua exatidao e objetividade, sustenta que a medicina tambem esta em
crise. De acordo com 0 autoi', a causa dessa crise se produz pela adesao a urn
modelo de doen~a "nao muito adequado as tarefas cientificas e as responsabilidades
sociais nem da medic ina nem da psiquiatria". Esse modelo de doen~a vai ser defini-
do como 'biomedico' e, tendo suas bases na biologia molecular, sua afirma~ao fun-
damental e que "a doen~a pode ser completamente explicada pelo desvio das normas
de variaveis biossomaticas mensuraveis" (ibid., p.130). Tal modelo nao deixa espa-
~o para as dimens6es sociais, psicol6gicas e comportamentais que teriam influencia
na doen~a. Tern, portanto, suas bases num reducionismo biologista no qual as doen-
~as seriam suficientemente explicadas pela linguagem da fisica e da quirnica; do
mesmo modo, as doen~as 'mentais' se explicariam pelos transtornos fisicos
subjacentes. Assim, "a demonstra~ao de urn desvio bioquirnico especffico e geral-
mente urn criterio de diagn6stico especffico da doen~a" (ibid, p. 131).
A conceitualiza~ao que se faz da doen~a a partir da biomedicina e produto
dessa visao 'naturalizante' e 'objetivante' que conclui serem as doen~as "entida-
des caracterizadas pelo men os por dois ou tres criterios: urn agente etiol6gico
reconhecido, urn grupo de sinais e sintomas identifid.veis e altera~6es anatornicas
consistentes" (Hahn, 1982: 223). E assim que Camargo Jr. (1992a) sustenta que
urn grupo de representa~6es integrantes do que chama de "doutrina medica impli-
cita" e que constituiriam a espinha dorsal das ciencias medicas incluiriam uma
defini~ao de doen~as doseguinte tipo:

[as doen~asl slio entidades de existencia concreta, fixa e imutl'iveJ,de

Jugar para Jugar e de pessoa para pessoa; as doen~as se expressam par
urn conjunto de sinais e sintomas, que slio manifesta~oes de Jesoes, que
devem ser buscadas por sua vez no amago do organismo e corrigidas por
aJgum tipo de interven~ao concreta. (Camargo Jr., 1992a: 34)

Como mostrarei mais adiante, esta conceitualiza~ao da doen~a como algo

meramente biol6gico teria importantes conseqiiencias na pratica medica (Malterud,
1995; Taussig, 1992). Poderia dizer, fazendo rninhas as palavras de Le Breton
(1995: 189), que as raz6es da eficacia da medicina seriam tamb6m as de sua falha:
"recorrer a urn corpo que nao inclui 0 homem".
E com base nesta separa~ao que se fundamentarao as criticas feitas a
biomedicina a partir de seu pr6prio campo e do campo das ciencias sociais na
discussao surgida com a tentativa de explicar 0 crescimento dos modelos medi-
cos alternativos ou paralelos.
Por causa dessa enfase sobre a ordem biol6gica, a biomedicina se postula
como universal; assim, seus resultados seriam comprovados em distintos contex-
tos sociais. Por isso, Charles Leslie e Frederick Dumm cunharam 0 termo "medi-
cina cosmopolita" para identificar "0 sistema de conhecimento e de organiza~ao e
pnitica profissional que emerge no Ocidente, mas que rapidamente passa a ser
transcultural e proerninente em muitos locais nao ocidentais durante 0 seculo XX"
(apud Good, 1995: 462). Para a autora, este modelo transcultural e reinterpretado
localmente e, sendo assim, as narrativas e os 'fatos' sao empregados de acordo
com as formas culturais especfficas, 0 que the perrnitira falar de 'biomedicinas'
no plural, mais do que de urn simples corpo qe conhecimentos e de praticas. Essa
tensao entre 0 local e 0 global, para ela, deveria ser 0 foco de novas investiga~6es.
Contudo, ainda que concorde com a existencia de uma apropria~ao local da
biomedicina, como ressaltarei nos capitulos posteriores, tamb6m observei que a
mesma globaliza~ao faz com que as praticas estejam cada vez mais uniforrnizadas.
Essa uniforrniza~ao foi ocasionada pela circula~ao dos trabalhos cientificos e pela
aceita~ao de que os melhores recursos para tratar dos processos de saude-doen~a
sao as bases racionalistas e cientificistas nas quais se fundamenta a biomedicina.
A enfase da biomedicina na ordem biol6gica nao pode ser compreendida a
menos que se fa~a referencia ao processo social que levou a medicina a se desenvolver
como uma disciplin;J.cientifico-racional. Para isso, e necessario remontar as mudan-
r,as que se produziam na visao do homem e do mundo nos seculos XVI e xvn.
 Tomando os argumentos de Louis Dumont (1987, 1992), poderia falar de
dois tipos de configura~ao sociais diferentes: por urn lado, a configura~ao indivi-
dualista-universalista; e, por outro, a configura~ao holista. A sociedade ocidental
modern a se ajustaria ao primeiro tipo de configura~ao, dando preeminencia ao
indivfduo como valor. Dessa forma, em cada urn deles estara representada a es-
sencia da sociedade. A diferen~a desta, na 'configura~ao holista', como e apre-
sentada nas sociedades tradicionais,a enfaserecai sobre a sociedade em seu con-
junto, sendo a no~ao de indivfduo desconhecida.5
A 'configura~ao' individualista acarreta tres importantes conseqiiencias: "a
racionaliza~ao e 0 afastamento dosensfvel, a fragmenta~ao dos domfnios e a
uni versaliza~ao dos saberes, a interioriza~ao e psicologiza~ao dos sujeitos" (Duarte
1996: 7). a desenvolvimento da biomedicina, para suacristaliza~ao como modelo,
necessitou do conjunto de transforma~oes decorridas dessa configura~ao, bem
como da nova concep~ao de pessoa que atribuiu ao indivfduo com valor supremo.
Nos seculos XVI e XVII; na Europa ocidental, gerou-se uma ruptllra
epistemol6gica ocasionada pelo advento da filosofia mecanicista, que, em conjunto
com os avan~os que Copernico, Kepler e Galileu produziam na ffsica, propoe uma
nova forma de entender 0 mundo. Nesse momento, a explica~ao sobre a natureza
com base nas concep~6es religiosas da lugar a elucida~6es escritas em f6rmulas
matematicas e abstratas. a mundo passa a ser explicado por analogia a maquina,
ou seja, por meio de movimentos e combina~oes de elementos materiais.
Na passagem da ciencia contemplativa, com suas explica~6es religiosas, a
ciencia ativa e as explica~6es racionalistas, surge urn mundo de fatos unicamente
apreensfveis por urn pensamento met6dico e raciona!. Essa mudan~a na visao do
mundo, afetando a ciencia, formava parte de urn processo que abarcava toda a
sociedade. Para Elias (1994), esse processo se baseava na importancia crescente,
a partir do seculo XVI, da racionaliza~ao e da psicologiza~ao das rela~6es
estabelecidas entre os indivfduos. 0 que muda nesse momenta sao os habitus de
vida dos homens, e Elias (1994: 487) caracterizava tais mudan~as como aquelas
que afetavam 0 homem em "seu comportamento (...), sua consciencia e 0 con-
junto de sua estrutura impulsiva. As 'circunstancias' que se modificam nao sao
algo que vem do 'exterior' dos seres humanos: sao as rela~6es entre os pr6prios
seres human os" .
Nesse momento, quando se redefinem as rela~oes entre os homens, modi-
fica-se tambem sua posi~ao no mundo, porque 0 homem surge como sujeito
individualizado. Na configura~ao do mundo renascentista, 0 homem nao era dife-
renciado da trama comunitaria e c6smica; mas, junto com a epistemologia
mecanicista, surge a no~ao de corpo como fator de individualiza~ao. Nas palavras
de Le Breton (1995: 46):

com 0 sentimento novo de ser urn individuo, de ser ele-mesmo, antes de

ser membrp de uma comunidade, 0 corpo vai ser a fronteira precisa que
marca a diferen~a de urn homem com outro C .. ) a individualiza~iio do
homem se faz ao mesmo tempo que a dessacraliza~iioda natureza C ). A
defini~iio modema do corpo implica que 0 homern seja afastado do cos-
mo, afastado dos outros, afastado dele mesmo. 0 corpo e 0 residuo
desses tres cortes.

Aqueleconjunto de supostos explicativos - a filosofia mecanicista, com

sua nova metodologia, 0 experimentalismo, que explicou com hito 0 mundo
cosmol6gico - vai ser aplicada ao microcosmo do organico. a mundo e 0 corpo
devem ser explicados pelos mesmos princfpios.
as primeiros anatomistas possibilitam a cristaliza~ao dessa nova con-
cep~ao sobre 0 corpo ja que, com os conhecimentos derivados das dissec~6es
miciais, abre-se 0 caminho para uma biologia e uma medicina positivas. Mas 0
e
custo desse avan~o a institui~ao de urn dualismo entre 0 corpo - 0 material -
eo homem - 0 espiritual. Nas palavras de Gusdorf (1974: 93): "0 resultado
nao e obtido a nao ser abandonando a realidade humana ao domfnio do mate-
rial, do qual ela nao e mais do que 0 prolongamento".
Este dualismo, freqiientemente associ ado a figura de Descartes, e, para Le
Breton (1995), anterior a ele, ja que a filosofia cartesiana estaria exibindo 0 pensa-
mento de uma epoca.6 a novo, no dualismo carte siano, e que ele se sustenta sobre
bases nao religiosas, divide 0 indivfduo em corpo e espfrito, colocando 0 valor s6
neste ultimo. a espfrito permanece sob a esfera de Deus, associado ao racional, e
o corpo, descentrado do sujeito e indigno do pensamento, e representado, no
seculo XVII, como "a parte menos humana do homem".
Com a institui~ao do dualismo material-espiritual, sao estabelecidas as ba-
ses para a chamada 'tensao estruturante' da biomedicina; esse dualismo teve ou-
tras representa~oes, assirnilando 0 corporal ao mensuravel-objetivavel e 0 espiri-
tual ao intangfvel, ao social, ao psicol6gico. Entre estes dois p610s do dualismo
existe uma valora~ao e, desse modo, uma hierarquia, mas, desde 0 seculo XVII
ate nossos dias, produziu-se uma inversao nesta valora~ao: o valor, para Descar-
tes, estava no palo do espfrito; para a biomedicina, 0 valor esta nas profundidades
mensuniveis do corpo anatomizado.
Esse corpo anatomizado come~a a ser construfdo nos come~os do seculo
XlV com as primeiras dissec~oes oficiais nas universidades italianas, que ainda
eram controladas pela Igreja. Contudo, logo nos seculos XVI e XVII, sua pratica
se estende em fun~ao de terem side modificados os primeiros fins pedag6gicos
para dar lugar a espetaculos que se realizavam nos teatros anat6micos. Nesse
processo de constru~ao de urn corpo separado do homem, tern importancia fun-
damental Leonardo da Vinci (1452-1519) e Vesalio (1514-1564). Este ultimo, com
o seu tratado De Corporis Humani Fabrica (1543), abre 0 caminho para 0 conhe-
cimento anat6mico e, com ele, da lugar a representa~ao moderna do corpo.
Desses corpos sem vida nasce a medicina moderna; tomando as palavras
de Le Breton (1995: 60): "A medicina moderna nasce dessa fratura ontol6gica e a
imagem que ela se faz do corpo humano tira sua fonte dessas representa~6es
anat6micas tomadas desses corpos sem Vfd(l~onde 0 homem nao esta presente".7
A biomedicina que se estava constituindo nesse momento recebeu outro
grande impulso com a publica~ao da obra de Harvey (1628), na qual demonS,tra de
uma forma rigorosa 0 processo de circul~~ao do sangue.
A racionalidade clentifico-mecanicista que, como se viu, e central na cons-
titui~ao da biomedicina ocasiona uma separa~ao entre a arte de curar e umadisci-
plina das doen~as. Tal separa~ao coincide com 0 momento no qual a anatomia e a
fisiologia, estudadas em termos mecanicistas, se somam a urn sistema classip,cat6rio
das doen~as (a patologia) que pode destruir a maquina representada no corpo
humano. Com isto, a biomedicina tr~msforma-se em urn discurso sobre as doen-
~as, deslocando a teoriza~ao spbre a saude e ~ homem.
o surgimento da patologia, ou mais precisamente da anatomia patol6gica e
o que, para Michel Foucault (1991), marca a apari~ao da medicina moderna. No
fim do seculo XVIII, produziu-se uma muta~ao no saber medico, que consistiu
em uma reorganiza~ao dos elementos constitutivos das patologias. Mais concreta-
mente, aparece ao olhar do medico 0 que antes era invisfvel, e este surgimento
permite realizar urn discurso de estrutura cientffica sobre 0 indivfduo. A apari~ao
da clinica tern estreita rela~ao com essas modifica~6es. Assim, a clfnica "deve sua
importancia real ao fato de que e uma reorganiza~ao em profundidade nao s6 do
discurso medico, mas da possibilidade mesma da linguagem sobre a doen~a"
(Foucault, 1991: 14).
Esse processo de individualiza~ao que abarcava a cultura ocidental moderc
na tamb6m pode ser observado com rela~ao ao surgimento da no~ao de 'doente'
no seu sentido moderno; 0 que esta intimamente associado a modifica~ao das
patologias predominantes nos distintos momentos da constitui~ao da modernidade.
Herzlich e Pierret (1991) argumentam que, em cada momento, existia uma
doen~a que encarnava '0 mal absoluto'. 0 primeiro momento que elas estabelece-
ram foi quando a doen~a esteve associada a id6ia de numero, impotencia, exclusao
e m~rte, esse foi 0 perfodo das epidemias; a doen~a era vivida pela sociedade em seu
conJ~nto, era urn fen6meno coletivo. 0 segundo momenta se caracterizaria pelo
s~rgllI~ento tuberc~lose, em que se produz uma modifica~ao essencial: a doen~aja
nao Val ser urn fenomeno de massas, passando a constituir uma questao individual e
uma forma de vida. Com esta modifica~ao, surge 0 conceito moderno de 'doente':

a realidad~ e .a~magemda doen~a cessaram de ser coletivas para ser as de

urn danG mdlVldual.0 doente e 0 indivfduo, sem que seu vizinho tenha
".ual~uer coisa a ver com isso. Sua doen~a nao constitui nem uma adver-
tencla, nem uma ame~~a para seu entomo. Na sua realidade organica, s6
conceme a ele. (Herzhch & Pierret, 1991: 77)

. Com a transforma~ao do adoecer, que agora vai ser individual e que vai
ocaSlOnar a.morte lentamente (a doen~a como forma de vida), surge 0 'doente' com
status e estlgma.
A .biomedi~in.a como ciencia das doen~as e "atraves das categorias de: do-
en~a, entldade morblda, corpo doente, organismo, fate patol6gico, lesao, sintoma
~tc:, .elaborad~s nos perfodos classicos, se instaura como urn discurso sobre ob-
JetlVldades,
.. .dlSCurSOque institui a doen~a e 0 corpo como temas de en unCIa. d os
posmvos, clentificos" (Luz, 1988: 91). Do mesmo modo, Camargo Jr. (1993a:
30) afirma que a medicina encontrada a partir da anatomia clinic a 6 uma medicina
d? corpo, das les6es e das doen~as, na qual "0 corpo humane (...) e dividido em
slstem~s, agrupados segundo as propriedades isoladas por cada uma das discipli-
nas artlculadas em seu discurso". 8
Constata-se, assim, que, no processo de cristaliza~ao da biomedicina, ocor-
r:u urn crescen~e ~rocesso de 'digitaliza~ao' manifestado na ruptura, ou na produ-
~ao de descontmmdades nas totalidades anal6gicas que representavam 0 homem
~o~. 0 ~un~o" com os ~utros homens e consigo mesmo. Da mesma forma, essa
dlgltah.za~.ao se mamfestou dentro da ideologia biomedica, ocasionando a
descontmmdade
. . . entre a biomedicina, entendida como 'a arte de curar ' , e a
b lOmedlcma, como a teoria das doen~as.
. ~~duto destas digitaliza~6es e apoiando-se na anatomia e na fisiologia, a
blOmedl~ma ganha maior legitimidade ao se tornar uma ciencia das doen~as. Isso
lhe perm~te deslocar urn conjunto de saberes tradicionais que, posteriormente, vaG
s:r c~n~lderados como 'nao cientfficos' a partir do ponto de vista do saber
blOmedlco. Estes saberes, aqui chamados de 'medicinas romanticas', ja nao sao
saberes sobre 0 corpo, mas sobre 0 homem. 0 di:Hogo ja nao e com 0 corpo, mas
com a pessoa. 0 enfoque muda: passa a ser holistico.
 QUESTIONAMENTOS A BIOMEDICINA
Entre os modelos da biomedicina e das 'medicinas romanticas', observa-se
uma manifesta<;ao da 'tensao estruturante', dado que a diferencia<;ao entre eles
estaria colocada na postura adotada em rela<;ao ao dualismo material vs espiritual,
ou as suas outras expressoes, tais como biologico-corporal vs psicossocial, espe-
cial vs geraI.
Partindo da posi<;ao diante da 'tensao estruturante', ou privilegiando os as-
pectos cientfficos-racionais, que evocariam a 'cie~cia da med~cin~', ou .os as,~ctos
'psicossociais',9 que incluiriam posturas mais afetlvas e relaClOn_aISmaI~ ~roXllI~~S
ao que e chamado de a 'arte da medicina', surgiram argumenta<;oes e pratlcas cntl-
cas a biomedicina.
Nao seria correto observar essa 'tensao estruturante' manifestada entre os
dois polos com interesses diferentes como algo esquem3otico e rigido, c~nc~uindo
que 0 'fisico-moral' e nao-racional, ou nao-cientffico. 0 que te~to expn~r com
essa polaridade tensionante e que a biomedicina nao tern neces~ldade de mcorpo-
rar tais aspectos 'fisico-morais' para explicar a doen<;a, necessldade que se apre-
senta nas 'medicinas romanticas', em virtude de se basearem em urn enfoque
totalizante da pessoa.
As posturas crfticas a biomedicina se centram, fundamentalmente, no
questionamento do reducionismo biologista que haveria oc~si?nado .uma
hiperespecializa<;ao e uma medicaliza<;ao da sociedade. Esse reduclOlllsmo a mca-
pacitaria de tratar urn mlmero crescente de doen<;as denominadas 'pertu.rb~<;6es
fisico-morais'; assim, aproxima<;6es realizadas pel a 6tica de urn redUClOlllsmo
biologista, ou tambem pela do reducionismo 'psicossocial', nao teriam grande
eficacia terapeutica.
Taussig argumenta que os sinais e sintomas das doen<;as, alem de serem
entidades biologicas e fisicas, incluem tambem rela<;oes sociais que ficam ocultas
sob "0 fantasma da objetividade". Em suas palavras: "em qualquer,sociedade a
rela<;ao entre 0 doutor e 0 paciente e mais do que algo tecnico. E antes u~a
intera<;ao social que pode refor<;ar as premissas culturais b30sicas de uma manelra
poderosa" (Taussig 1992: 86). _.
A nega<;ao do social e do humano, aspectos que estao compreendldos nos
sinais e sintomas, e conseqiiencia imediata do modele biomedico e faz com que
ele possa explicar 0 'como', mas nao 0 'porque'. 10 Esses dois questionamentos
sac de natureza completamente diferente, j30que 0 'porque' - que faz parte da
demanda do doente - e uma exigencia de explica<;ao totalizante e subjetivante; 0
'como', a preocupa<;ao do medico, buscaIia objetjvar a doen<;a.
 o que se procuraria negar com vistas a uma 'objetividade cientifica' maior
e a arbitrariedade do signo, a caracterfstica de constru<;ao social da doen<;a; cons-
tru<;ao que se realizaria no interjogo do medico e do paciente. Nao e diffcil ver a
rela<;ao entre essa nega<;ao e a visao das doen<;as como entidades gnoseologicas
objetivas que jazem '130fora'.
Desde 0 momenta no qual se ressaltam as falencias da biomedicina, Taussig
(1992: 108) assinala que "estaria acontecendo pela primeira vez na situa<;aoclfnica
rnoderna urn intento de trazer a consciencia 0 que era previamente deixado de
lade, ou inconsciente, na pratica medica".
Essa preocupa<;ao pela objetiva<;ao da doen<;a,que possibilitou a biomedicina
constituir-se como urn saber cientffico, haveria ocasionado 0 seu distanciamento
dos interesses dos doentes. A verdadeira preocupa<;ao do medico residiria na doen<;a
e nao no doente, que seria apenas 0 portador da doen<;a.Ao tentar articular a doen<;a
no discurso biomedico, rudo aquilo que nao pode inscrever-se nele seria deixado de
lado. Eis como Clavreul (1983) argumenta: "Ao eliminar qualquer outro discurso,
incluindo 0 do proprio doente, 0 discurso medico deixa de lade uma quantidade de
elementos nao isentos eles mesmos de interesse (...) esses elementos estranhos ao
discurso medico sao verdadeiros 'nao fatos', do ponto de vista da medicina".
Clavreul, porem, na sua critica ao reducionismo biomedico, vai mais alem,
sustentando que este nao somente ocasionaria a dissolu<;ao da posi<;ao do doente,
mas tambem teria 0 mesmo efeito com a posi<;ao do medico. Se 0 que 0 doente traz
de sofrimentos, de ansiedades e medos, numa palavra, 0 subjetivo, deve ser afasta-
do-digitalizado (e com isto volta-se a encontrar a 'tensao estrururante'), tambem
aquilo que na pessoa do medico lembre as mesmas subjetividades deve ser afastado.
De acordo com as exigencias do saber biomedico, a rela<;ao medico-doente seria,
assim, 0 encontro de duas ausencias, mas, nestas ausencias, as manifesta<;6es do
retorno do reprimido estariam sempre sendo observadas. Tal constata<;ao perrnite
falar de uma 'tensao estrururante' que e estrururante, porque deriva do dualisrno
encontrado desde a origem da biomedicina e porque se manifesta na rela<;ao
paradigrnatica do medico e do doente. 11
Vma critica diferente a biomedicina provem de urn grupo de investiga<;6es
que focaliza 0 tratarnento da Odorcronica' (Baszanger, 1989; Good et aI., 1992).
Baszanger tenta resgatar como 0 trabalho medico foi modificado ao tratar a dor
cronica; nesse tipo de enfoque, 0 paciente com a sua experiencia e que e conside-
rado 0 principal alvo da terapia. J30nao se encontra urn paciente passive, urn
medico-perito e urn tratamento unico, mas 0 paciente constr6i com 0 medico, de
acordo com sua experiencia particular, 0 tratamento adequado para ele. Oobjetivo
e que 0 paciente aprenda a tratar sua dor, entretanto, isto seria impossivel em uma
biomedicina que considera a dor como uma manifesta<;ao da subjetividade do
doente e que, par isso mesmo, nao pode ser ouvida.
A dor cr6nica representa urn desafio para a biomedicina, dado que assinala
a inexistencia de uma causa mensunivel para ela. Assim, desafia a compreensao
da doen<;a sobre as bases de urn dualismo em que se fundamenta a biomedicina.
Desse modo, a dor cr6nica "desafia 0 dogma central da epistemologia medica:
(oo.) ha urn conhecimento objetivo, que e cognoscivel afastado da experiencia
subjetiva" (Good et aI., 1992: 6).
A impossibilidade de a biomedicina nao conseguir tratar a dor cr6nica deve-
se, justamente, ao fato de que a experiencia da dor e vivida como uma totalidade,
mas, quando a medicina trata de reconstrui~la, e fragmentada numa serie de
dicotomias que subjazem ao modelo biomedico,12 sem atender ao beneficio se-
cundario que 0 doente obteria na rela<;ao com a dor.
Duarte (1993, 1996) sustenta uma posi<;ao critica que tern como objetivo
superar, no desenvolvimento de uma antropologia da saude/doen<;a, 0 reducionismo
'biologista' da biomedicina, assim como 0 reducionismo 'psicologizante-
interiorizante' eo da 'domina<;ao', nos quais desembocou a anttopologia medica
norte-americana ao tentar escapara tendencia biologizante da medicina. Urn enfoque
superador dos reducionismos nomeados se alcan<;aracom a ado<;ao de uma pers-
pectiva mais ampla que consiga projetar luz sobre as no<;6es nas quais se baseiam
as diferentes representa<;6es do processo de saude-doen<;a em rela<;ao a constitui-
<;aoda cultura ocidental modema.
Para finalizar este rapido percurso de alguns dos questionamentos feitos a
biomedicina, faz-se necessario mencionar 0 importante trabalho de Ivan Illich
(1986), Nemesis Medica, publicado originalmente em 1976, urn periodo conside-
rado por Herzlich (1984: 245) como de "expressao, com uma particular virulen-
cia, da denuncia do 'poder medico"'. Nesse marco, Illich elabora uma critica a
biomedicina, que, de uma forma diferente das anteriores, deixa entrever uma cons-
tante tensao entre os enfoques academico-epistemo16gico e politico-programatico.
A crftica de Illich nao esta dirigida ao 'reducionismo biomedico', mas as
conseqtiencias da transforma<;ao da sociedade ocidental modema numa sociedade
medicalizada, que tern como urn de seus efeitos a desarticula<;ao dos mecanismos
sociais de 'assistencia mutua'. Nesse sentido, 0 autor mencionara tres tipos de
iatrogenia: clfnica, social e cultural. Para diferencia-las, nas suas palavras:

a iatrogenia e clfnica quando, por causa da assistencia medica, se produ-

zem dor, doen\ta e morte; e social quando as polfticas de saUderefor\tam
 uma organiza\tao industrial que gera saUde doente; e cultural e simb6lica j> '\ ..

quando, sustentadas medicamente, a conduta e as ilusoes diminuem a

autonomia vital de urn povo, destruindo sua competencia para crescer,
atender urn a outro e envelhecer, ou quando a interven\tao medica inca-
pacita rea\toes pessoais para a dor, a invalidez, 0 impedimento, a angustia
e a morte. (Illich, 1986:361)

Desse modo, a saude se converteria num item estandardizado que nao seria
da competencia da sociedade, mas de agentes especializados ao servi<;o de urn
sistema industrial. A 'nemesis' medica seria essa expropria<;ao da capacidade do
homem para se confrontar com a dor, a doen<;a e .~ morte.
Ve-se que a critica de Illich ressalta, no ambito da saude publica, uma
conseqilencia da biomedicina da mesma forma que as outras criticas: a
compartimentaliza<;ao dos dominios, consequencia da ideologia individualista pre-
dominante na cultura ocidental modema na qual a biomedicina se constituiu.
Com 0 intento de superar as conseqilencias problematicas das praticas
biomedicas e que os novos enfoques propostos para os tratamentos medicos
centram-se na reconstitui<;ao de uma totalidade perdida. Estes novos enfoques sao
aqui agrupados como 'medicinas romanticas'.

ESTRUTURAcAO DO CAMPO BIOMEDICO: A RELA~AO ENTRE A BIOMEDICINA E

1
AS 'MEDICINAS ROMANTICAS

Le Breton (1995) assinala que a institui<;ao medica estaria hoje sendo ques-
tionada tanto a partir de dentro como a partir de fora do campo medico. No
primeiro caso, pelos especialistas formados no paradigma da biomedicina, mas
com dificuldades para se reconhecerem nele, razao pela qual optariam pelas 'no-
vas medicinas' (homeopatia, acupuntura, osteopatia etc.), ou entao, retomando as
'antigas praticas' do medico de famIlia, tomariam dados da personalidade e do
contexto familiar. No segundo caso, os questionamentos se manifestariam no
ressurgimento das 'medicinas romanticas'.
Todos esses questionamentos e ressurgimentos estao permanentemente al-
terando os limites do campo medico, ou, para expressa-lo com uma denomina<;ao
ampla, 0 campo da saude-doen<;a.
o qualificativo de 'romantico', para caracterizar 0 grupo das medicinas
mais cornu mente nomeadas como 'altemativas', 'doces', 'naturais', se deve ao
fato de que uma das caracteristicas fundamentais dessas medicinas e a busca da
totalidade da pessoa, a persegui<;ao de urn enfoque holistico da doen<;a e da tera-
pia. Tal enfase na totalidade faz lembrar a tradi~ao cientifica romantic a que flores-
ceu durante 0 seculo XIX. Essa tradi~aotomou uma posi~ao altemativa, sustenta-
da pela ciencia positivista, baseada em afirma~oes te6ricas, confirmadas por de-
monstra~oes experimentais, manifestando sua preocupa~ao em estabelecer uma
inteligencia do homem no mundo, e nao afastado dele.
Para a consciencia romantic a, a realidade transcende a inteligibilidade, "0
homem vem ao mundo num espa~o e num tempo que nao domina, mas no qual se
descobre englobado" (Gusdorf, 1982: 199). Os romanticos nao se opoem a
inteligibilidade racional, mas rejeitam atribuir-Ihe uma validade exclusiva. Desse
modo, estabelecem uma epistemologia que restaura uma forma unitaria de saber:

A ciencia galileana explica 0 complexo a partir do simples, 0 romantico

proclama a necessidade de uma compreensao do simples a partir do
complexo. E absurdo pretender dar razao do conjunto a partir do elemen-
to; 0 elemento nao e mais que, afastado do conjunto, uma parte morta,
onde 0 sentido esta ausente. (Gusdorf, 1982: 423)

Pode-se ver estabelecida entre a biomedicina e as 'medicinas romanticas' a

tensao gerada entre a ciencia galileana e a ciencia romantica como duas formas
diferentes de entender a processo de saude-doen~a: a primeira enfatizando, como
se viu, os dualismos; a segunda, urn enfoque globalizante que integra 0 racional e
o emocional. Essa diferencia~ao perrnite constatar uma manifesta~ao da 'tensao
estruturante' no nivel dos modelos de explica~ao do processo de saude-doen~a,
uma vez que e a aceita~ao ou a rejei~ao do dualismo material vs corporal, espiritual
vs moral que sustenta tal diferencia~ao.
Dentro do que nomeei 'medicinas romanticas', incluem-se aquelas formas
coletivistas que buscariam integrar individuo e sociedade, como, por exemplo, 0
sanitarismo e a higienismo, e aquelas formas altemativas que procurariam integrar
indivfduo e natureza (florais de Bach,homeopatia, acupuntura etc.). As medicinas
romanticas constituiram-se em urna rela~ao que e tanto de diferencia~ao quanta
de imita~ao com a biomedicina. 13 Esta ultima e que ocuparia a posi~ao de legitimi-
dade, no que diz respeito ao conhecimento da saude-doen~a para a cultura ociden-
tal modema. Nas palavras de Le Breton (1995: 184):

a medicina vai situar-se fora do marco social e cultural como palavra de

verdade unica cientffica e por isso intocavel; para 0 conjunto das outras
medicinas, sejam elas ocidentais ou nao, coloca-se a duvida sobre sua
validez. Tudo se passa como se contra a medicina ocidental devessem
ser avaliados todos os outros modos de gestao do mal.
 o que a biomedicina esquece, ao avaliar essas 'medicinas romanticas', e
que, no caminho da constru~ao de seu saber, gerou correntes que tentavam expli-
car a saude-doen~a de uma maneira mais arnpla do que a explica~ao dada pela
inteligencia mecanicista. Assim, pode-se citar 0 'organicismo' de Bordeu (1722-
1776), que logo e deslocado pelo'vitalismo' de Barthez (1734.1806).
Segundo Gusdorf (1982), a Escola Medica Francesa do seculo XIX estaria
.situada no prolongarnento do espfrito medico que se afmna com Barthez. Desse modo,
e com Canabis (1771-1808) e Bichat (1771-1802), urn dos inspiradores da clinica
medica do seculo XIX, que se considera p ser humano "como urn fenomeno de
toLalidade; sua doutrina es~a urn monismo psicobiol6gico" (Gusdorf, 1982: 299).
Hellstrom, em artigo intitulado "The importance of a holistic concept of
health for health care", define 0 conceito da saude com 0 qual trabalha como
holistico "no senti do que se relaciona as preocupa~oes existenciais da pessoa.
Mais especificamente 0 cora~ao do conceito de saude conceme a no~ao de saude
como urn equilibrio entre 0 desejo e a capacidade, ou a adequa~ao da capacidade
com respeito ao desejo" (Hellstrom, 1993: 326).
Constata-se que a tensao entre as explica~oes mecanicistas associadas a
biomedicina e as explica~oes holisticas, relacionadas as 'medicinas romanticas' ,
encontra-se presente permanentemente, mas, em virtude da valora~ao que tern a
primeira na cultura ocidental modema, as explica~oes holisticas estao em uma
posi~ao de subordina~ao, de desvaloriza~ao freqiiente.
Essa rela~ao pode ser esclarecida introduzindo-se a no~ao de 'oposi~ao
hienrrquica', que Dumont (1987' 231) definiu como:

a oposi~ao entre urn conjunto (e, mais particularmente, urn todo) e urn
elemento desse conjunto (ou desse todo); 0 elemento nao e necessaria-
mente simples, podendo ser urn subconjunto. Essa oposi~ao analisa-se
logicamente em dois aspectos parciais contradit6rios: de uma parte, 0
elemento e identico ao conjunto na medida em que faz parte deste (...); de
outra, existe uma contradi~ao.

Assim, ao estabelecer uma rela~ao hierarquica entre 0 elemento e 0 conjun-

to, e ao valorizar urn elemento desse conjunto, necessariamente subordina-se 0
contrario. Portanto, falar em hierarquia e falar em 'englobarnento do contrario'.
Mas esta rela~ao de oposi~ao hierarquica e negada, daf viria a ideia de que a
biomedicina nao tern rela~ao com as 'medicinas romanticas'. Urn dos mecanis-
mos para operar essa nega~ao e a separa~ao entre os fatos e os valores. Dessa
forma, perde-se a rela~ao dos elementos com 0 todo, perde-se a diferen~a que e
estabelecida pelo aditivo assimetrico (0 valor).
 Mesmo assim, enfatizar a hierarquia implica considerar existe.ncia de ni-
veis, 14 e e em funr;ao dos nfveis relacionados ao todo que se estabelecem identida-
des que serao sempre contextuais.
Com a nor;ao de oposir;ao hienirquica e a distinr;ao de niveis, pode-se voltar
a falar sobre a 'tensao estruturante' entre os modelos de saude-doenr;a. Proporia
tres niveis nos quais essa tensao se manifestaria.
No primeiro nivel, que chamarei de abstrar;ao antropol6gica, no qual 0
holismo englobaria 0 individualismo (como relar;ao todo-parte), de modo que esse
individualismo, configurar;ao predominante da cultura ocidental modema, se con-
verteria em urn dos modelos possiveis.15
Nos niveis segundo e terceiro, que chamarei de empiricos generalizados,
teremos as relar;oes de englobamento entre os modelos de saude-doenr;a. No segundo
nivel, a biomedicina reuniria as 'medicinas romanticas' porque, ainda que a priorize
o racional/mecanicistaiparticularizante, os aspectos emocionais/ffsico-morais/
totalizantes ficam incluidos, tomando uma proje<tao particular em determinadas
situa<toes pn'iticas, ou em determinadas situa<toes conjunturais, como a atual, na
qual ha uma explosao das medicinas romanticas. No terceiro nivel, as 'medicinas
romantic as ' englobariam a biomedicina porque, ainda que proponham urn enfoque
diferente do processo de saude-doen<ta, nao negam os avan<tos que a biomedicina
proporcionou e, em determinadas situa<toes, consideram adequados os tratamen-
tos que envolvam as duas perspectivas.
A possibilidade da existencia do mutuo englobamento entre esses dois ulti-
mos niveis deve-se ao fato de que a hierarquia e bidimensional e "a
bidimensionalidade implica inversao" (Dumont, 1987: 259). Por isso, afeta tanto
as entidades como as situa<toes correspondentes.
Alem dessa aproximac;ao entre a biomedicina e as 'medicinas romanticas'
pela relar;ao de englobamento, creio haver na biomedicina uma especialidade que
estaria pendulando entre os dois modelos: a 'medicina geral'.
A 'medicina gera!', ainda que incorporada na biomedicina, ocupa uma po-
sic;ao marginalizada. Sua defini<tao, em rela<tao as outras especialidades, como
'gera!' implica uma nao-especialtza<tao, pela qual se confronta a 'icteia de medico'
superespecialista e tecnicista, que predomina hoje no imagimirio dos profissionais
e estudantes de medicina e da popula<tao em geral. Tal imaginario, no seculo XIX,
era ocupado pelos 'medicos de faIDllia' mais do que pelos 'medicos de doentes'.
Com as mudan<tas atuais na biomedicina, ocasionadas pela
hiperespecializac;ao, a 'medicina geral' se redefine para se instaurar como uma
especificidade, 0 que a coloca como uma especialidade. Esta redefini<tao permite
uma aproxima<tao entre a medicina geral e as 'medicinas romanticas', ja que seri-
am medicos que 'olham alem', que procuram urn 'a mais' no ato terapeutico;
desse modo, a "dupla generalista-enfermo enriquece 0 espar;o interindividuaI da
consulta, ampliando 0 vivido pelo medico e 0 saber do doente, versao subjetiva,
dual, de uma rela<tao medico-familia que tende a desaparecer de fato das condi-
<toesefetivas da pratica" (Muel-Dreyfus, 1984: 71, grifo meu).16
Assim, 0 medico 'generalista' esta numa rela<tao de proximidade com 0
paciente: nas consultas, muitos dos problemas evocados referem-se ao corpo e ao
seu funcionamento; outros, direta ou indiretamente, referem-se a vida privada,
familiar e profissional. Nas palavras de Baszanger (1983: 285): "trata-se de outra
medicina: a medicina geral e medicina total do homem total. E, para praticar essa
medicina, 0 generalista deve ocupar-se da gente de maneira global". A 'medicina
gera!' pode ser caracterizada - de fato, os 'generalistas' 0 fazem - como 'medici-
na lenta', pela dura<tao das consultas, derivada das coisas que 0 doente tern a dizer
sobre sua doen<ta.
Essas caracterfsticas aproximam a medicina geral das 'medicinas romanti-
cas', mas nao e por isso que ela deixa de pertencer ao campo da biomedicina;
nesse campo, 0 'generalista' se ocupa da primeira aproxima<tao com 0 doente (da
necessidade. ou nao de encaminhamento para 0 hospital), esta relacionado a uma
patologia cotidiana, diferente da encontrada no hospital, daf a diferencia<tao entre
medicos de hospital (os especialistas) e os 'generalistas'.
Cabe lembrar aqui algumas classifica<toes das especialidades medicas, dado
que uma delas - a 'clinica medica' - freqiientemente se confunde com a 'medicina
geral' Y A patologia pode, numa primeira aproxima<tao, dividir-se em patologia
medica (patologia intema) e patologia cirurgica (patologia extema). A 'medicina
in~ema', ou 'clinica' eo ramo da medicina que trata com a doenc;a nao cirurgica
de constitui<tao natural em adultos (Hahn, 1982). Porem, nada nessa defini<tao fala
das preocupa<toes que 'os clinicos' ou os 'intemistas' teriam sobre aqueles aspec-
tos que nao sao biol6gicos. Creio que a aparente superposi<tao de fun<toes surge
porque 'os cHnicos', fora do hospital, tratam de patologias nomeadas 'da rua',
que sao patologias que competem ao 'generalista'.
o que subjaz a diferencia<tao entre medicina clinica vs medicina geral e a
oposir;ao especialista vs generalista; a primeira, tendendo a uma fragmenta<tao
cada vez maior; e a segunda, comprometida com a reconstru<tao dessa totalidade.
Traweek (1993) assinala que a maioria das investiga~5es sobre ciencia come~ou
depois da Segunda Guerra Mundial, explicando serem exce~5es a hist6ria e a filoso-
fia da ciencia.
Urn desses soci610gos crfticos da ciencia e Restivo, 0 qual, no trabalho ja citado,
sustenta que os soci610gos dos STS - que agora, seguindo a caracteriza~ao de
Hess, seriam os "nao criticos" - "estao mais preocupados desenvolvendo relatos
sobre como a ciencia trabalha. Eles nao estao desafiando ou criticando a ciencia
modema como urn sistema de valor, uma visao de mundo e uma forma de viver ou
trabalhar" (Restivo: 1988: 207).
Urn mapeamento da antropologia medica norte-americana sobre a produ~ao relacio-
nada a tematica dos nervos pode ser encontrada em Duarte (1993).
Como a biomedicina se desenvolveu fundamentalmente como urn enfoque sobre a
doen~a e e criticada por nao ter uma defini~ao positiva da saude, na analise do
modelo, falarei de doen~a e nao de processo saUde-doen~a,embora considere que
nao e possivel estudar a doen~a sem fazer referencia a saude, dado que uma e outra
san as duas 'caras' do mesmo processo.
Nas palavras de Dumont (1992: 56): "Por oposi~ao a sociedade modema, as socie-
dades tradicionais, que ignoram a igualdade e a liberdade como valores, que igno-
ram, em suma, 0 individuo, possuem no fundo uma ideia coletiva do homem".
Se bem que concorde com a ideia de que 0 pensamento de Descartes esta expres-
sando as ideias de sua epoca, a forma pela qual ele as estruturou e as expressou tern
importancia. Pensar que, se nao houvesse sido ele, outro 0 tivesse feito, e confundir
o individuo e a classe. Para maiores explicita~5es, ver Bateson (1982).
Parece-me sumamente interessante esta cita~ao de Le Breton que explicita como a
medicina modema surge do estudo de corpos sem vida, porque esse percurso que
a biomedicina realizou na sua constitui~ao como disciplina cientifica modema e
revivido pelos estudantes de medicina. Eles come~am os estudos apreendendo
anatomia com cadaveres para culminar sua gradua~ao com os cursos das especiali-
za~5es, inserindo-se dessa forma na 'hiperespecializa~ao' da biomedicina atuaI.
Numa entrevista com urn residente, em que falavamos da compartimentaliza~ao do
saber medico e da pouca importancia do homem para esse saber, ele me disse: "E 0
que voce quer, se a primeira coisa que vemos e urn cadaver".
Segundo Camargo Jr. (1993a), a medicina ocidental contemporanea manejaria ainda
a racionalidade da mecanica classica, que quscaria isolar os componentes discretos
para reintegra-los logo ap6s nos seus mecanismos originais.
Duarte (1993) assinala, em urn trabalho de revisao da literatura publicada sobre
'nerves', que a antropologia medica norte-americana utilizou a expressao
'psicossocial' como urn intento de superar a separa~ao entre 0 nivel individual (0
'psico', que seria urn individuo psicologizado) e 0 nivel das rela~5es (0 'social').
Segundo sua posi~ao, essa expressao nao seria adequada para tratar a tematica dos
 'nerves' ja que isto vai representar uma visao nao individualizada e nao psicologizada
da pessoa: Em oposi~ao Ii categoria 'psicossocial', prop5e a categoria 'fisico-mo-
ral', que adotarei a partir de agora neste livro para nomear as perturba~5es que se
explicam pelos vinculos estabelecidos entre 0 corporal e "as demais dimens5es da
vida social" (Duarte, 1996: 11).
10 Como bem assinala Taussig (1992: 85), nas sociedades tradicionais, que teriam uma
medicina holista-totalizante, nao se poderia estabelecer a separa~ao entre 0 'como'
e 0 'porque', ja que a doen~a e vista como uma rela~ao social, e a terapia, portanto,
tern de buscar "essa sintese de apresenta~ao moral, social e flsica". No mesmo
sentido, expressa-se Herzlich (1992: 201), quando sustenta que "0 diagn6stico que
nos oferece 0 medico, e que n6s aceitamos, freqiientemente, nao basta para respon-
der".
II Para Clavreul (1983: 259), a rela~ao medico-doente nao existiria; 0 que se teria e a
rela~ao institui~ao medica-doen~a; 0 "personagem do medico deve apagar-se ante
a objetividade cientifica da qual e garantia. Quanto ao doente, nao e ele 0 abordado,
mas sim 0 homem normal que era, e que tera que voltar a ser; ou seja, urn homem que
raciocina com exatidao, 0 que quer dizer que se submete Ii razao medica".
12 Volta-se a encontrar 0 fato de que a biomedicina manejaria uma racionalidade na
qual 0 todo nao e diferente do somat6rio das partes.
13 Dentro do que aqui se inclui como 'medicinas romanticas', encontrar-se-iam gran-
des diferen~as entre elas; mas, meu interesse, hoje, e estabelece-las como urn con-
junto de praticas que se apresentam como altemativas Ii biomedicina Essas diferen-
~as ficavam explicitadas quando, naS entrevistas, perguntava sobre as medicinas
altemativas, e geralmente eram feitas diferen~as entre a acupuntura, respeitada por
seu embasamento 'cientifico', a homeopatia, majoritariamente desautorizada, e 0
curandeirismo, aceito na base de urn relativismo cultural que curiosamente nao era
citado para as outras medicinas altemativas.
14 0 pensamento de Bateson (1982) e outro que ressalta 0 estabel~cimento da hierar-
quia de niveis na analise das situa~5es. 0 autor baseava a estrutura~ao do pensa-
mento na teoria dos tipos l6gicos.
IS Dumont (1987: 218), se faz a pergunta de como relacionar 0 individualismo, a partir
do qual procedemos, eo holismo, predominante no objeto antropol6gico. Na articu-
la~ao de sua resposta, descobrem-se dois niveis: no primeiro, serfamos individualis-
tas, verfamos que cada sociedade expressa 0 universal de sua maneira; e no segun-
do nivel, "onde se considera urn determinado tipo de sociedade ou de cultura, 0
primado inverte-se necessariamente e 0 holismo passa a impor-se. 0 pr6prio modelo
modemo converte-se num caso particular de modelo nao modemo".
16 Segundo Muel-Dreyfus (1984), essa rela~ao medico-familia tende a desaparecer
porque 0 medico s6 recebe urn doente no consult6rio, enquanto a visita domiciliar
faz parte do passado. Talvez essa afirma~ao possa ser relativizada por causa da
importancia crescente das empresas de medicina de grupos e da maior importancia
outorgada aos sistemas de capta~ao medica, nos quais cada medico tern urn deter-
minado numero de fanu1ias a seu cargo.
17 Dentro da biomedicina, reconhecem-se quatro especialidades basicas: cIfnica,
cirurgia, gineco-obstetricia e pediatria; ja, como especi~lida~es secunda:ias, e.n-
contram-se as que remetem a algum sistema, como a cardlOlogla, a endocnnologla,
ou a determinado tipo de patologia como, por exemplo, a infectologia etc.
 2
o Hospital como Teatro

Ninguem duvida hoje da importfulcia do 'hospital' na form~ao da identidade

profissional dos estudantes de medicina e dos medicos recem-graduados. Alem de nao
haver duvidas sobre essa importfulcia, ela vem sendo ressaltada em numerosos traba-
lhos.1 Esse fato pode ser explicado, em parte, pelo reconhecimento da necessidade
que a forma~ao medica tern de pOr em contato 0 futuro medico com os enfermos (ou
seria mais acertado dizer que tern de pO-lo em contato com a enfermidade?). Tal
importfulcia coloca 0 'hospital' como a institui~ao socializante fundamental, que "por
sua organiza~ao hierarquica e por sua 16gica cientifica, na qual se legitima, assegura a
perenidade de sua posi~ao predominante" (Baszanger, 1981: 240).
Menos ainda se duvida da importiincia do 'hospital' na pnitica medica co-
tidiana, que, devido ao progresso da medicina, teria deixado de ser uma pnitica
independente (a medicina liberal) para ser uma pnitica interdependente (a medici-
na especializada), impedindo que urn s6 medico possa dar conta de todos os
dominios. E assim que Freidson (1978: 119) assinala: "0 hospital constitui urn am-
biente fundamental para a pnitica medica, urn meio que a organiza~ao de toda pnitica
deve ter em conta de urn modo ou de outro". Porem, esta importfulcia do 'hospital'
na forma~ao e na pnitica medica, que hoje esta naturalizada, e resultado de urn
processo de constru~ao que esteve fortemente associado com a constitui~ao da
clfnica como disciplina cientffica, na qual a aprendizagem e a pratica diante do leito
do paciente foram consideradas essenciais.
Podem-se tomar os trabalhos de Foucault (1991, 1979) para caracterizar
esse processo. 0 'hospital' nao foi desde 0 inicio urn espa~o para a cura; nos
seculos XVII e XVIII, era, sobretudo, uma institui~ao de assistencia aos pobres,
nao existia nada semelhante a uma medicina hospitalar.2
E quase no final do seculo XVIII que se vai associar a aprendizagem da
cHnica com os hospitais. A aprendizagem vai se dar em duas partes: "uma sobre 0
leito do enfermo, 0 professor se deteni 0 tempo necessario para interroga-lo devi-
damente, fara notar aos alu!10S os sinais diagr6sticos e os sintomas importantes
da enfermidade; depois [no anfiteatro] 0 prOfessor continuara com a hist6ria geral
das doen<;;as observadas nas salas [do hospital]" (Foucault, 1991: 108). E nessa
'clinica', do final do seculo XVIII, que se encontra "urn dorninio no qual a verda-
de se ensina por si me sma e da mesma maneira a vista do observador experimen-
tado e a vista do aprendiz ainda ingenuo; para urn e outro nao ha senao uma
linguagem: 0 hospital" (ibid., p. 104; grifo meu).
Para que 0 'hospital' passe a ser esse espa<;;ono qual se ensina 'a verdade',
e necessaria uma reorganiza<;;ao de sua estrutura, que vai ser feita por meio da
'disciplina'. A disciplina "e, antes de mais nada, uma analise do espa<;;o. E a
individualiza<;;ao pel0 espa<;;o,a inser<;;aodos corpos em urn espa<;;oindividualizado,
classificat6rio, combinat6rio" (Foucault, 1979: 106).
A possibilidade de medicaliza<;;ao do espa<;;ohospitalar se da, dessa forma,
pela introdu<;;ao de mecanismos disciplinares e por uma inversao nas estruturas
de poder dentro dos hospitais. Ate 0 seculo XVIII, os religiosos eram quem
detinham poder nos hospitais; mas, a partir do momento em que estes come<;;a-
ram a funcionar como espa<;;opara curar, 0 medico se tornou 0 principal res-
ponsavel. Aparece des sa forma "0 personagem do medico de hospital (... ) 0
grande medico, ate 0 secul0 XVIII, nao aparecia no hospital, era 0 medico da
consulta particular C .. ). 0 grande medico de hospital, aquele que sera mais
sabio na medida em que maior seja sua experiencia hospitalar, e uma inven<;;ao
do final do seculo XVIII" (Foucault, 1979: 109; grifos meus).
Essa inversao das rela<;;oeshierarquicas no hospital se manifesta de maneira
mais nitida no ritual da visita de sala, que nao existia de forma sistematica antes da
institui<;;ao do poder medico nos hospitais. Como con sequencia, 0 'hospital' nao
s6 passa a ser lugar de cura, como tambem de:

registro, acumulo e forma9aO de saber. E, entao, que 0 saber medico que

estava localizado nos livros come9a a ter seu lugar, nao mais no livro,
mas sim no hospital, nao mais no que foi escrito ou impresso, mas sim no
que e cotidianamente registrado na tradi9ao viva, ativa e atual que e 0
hospital. (Foucault, 1979: 110)

Dessa forma, desde fins do seculo XVIII, 0 'hospital' e visto como urn
dispositivo essencial para a produ<;;aoe transmissao do conhecimento medico; ao
mesmo tempo em que, ao prover 0 contexto para as 'visitas de sala' (ou 'passa-
gens de sala', denomina<;;ao que recebem no hospital em foco), bem como 0
espa<;;ono qual se encontram medicos - alguns emseus primeiros anos de forma-
<;;ao- e pacientes, 0 hospital perrnite que se manifeste a 'tensao estruturante' entre
as dimensoes cientifico-racional e a humano-passional da 'biomedicina'.
o 'hospital' e, portanto, 0 espa<;;ofundamental, 0 'teatro', onde se manifes-
tam 0 saber medico e os saberes leigos,. os temores e as certezas, e onde os
conflitos suscitados pela 'tensao estruturante' - da qual a biomedicina nao pode
escapar, porque faz parte de seus fundamentos - dao lugar aos 'dramas ritualizados' ,
nos quais se poem em risco permanentemente as categorias3 essenciais por meio
das quais se constituiu a pr6pria 'biomedicina'.
Turner (1974, 1980) desenvolve a ideia de 'drama social' para,aludir aqueles
processos desarmonicos que se originam em situa<;;oesde conflito e que se manifes-
tam pela ruptura de uma norma social, de uma regra moral ou de urn costume; 0 que
acarreta que mecanismos de repara<;;aoe reintegra<;;aoentrem em a<;;ao.
Anteriormente referi-me a inversao das rela<;;oesde poder dentro do hospi-
tal assinalando que esta implicou uma sistematiza<;;ao das 'visitas de sala'. Tais
visitas funcionam como urn 'ritual', visto que naquele momento as diferentes
categorias interagem, sao discutidas e expoem-se as distintas posi<;;oesno que diz
respeito aos 'diagn6sticos'.
As 'visitas de sala' sao, entao, os momentos fundamentais em que se ma-
nifestam os dramas sociais, que pelo carater ritualistico sao chamados de 'dramas
ritualizados'. E nesse sentido que se pode valer da defini<;;aode ritual oferecida por
Turner (1980: 155): "comportamentos estereotipados (...) que servem para co-
municar informa<;;ao acerca dos valores culturais mais apreciados (...), 0 ritual,
essencialmente, como uma coloca<;;aoem ato, e nao primariamente como regras
ou rubricas".
Nao obstante, ele considera que poucos rituais sao completamente estereoti-
pados, porem, freqiientemente as "fases e epis6dios invariantes sao intercalados
com passagens variaveis nas quais, em ambos os niveis, verbais e nao verbais, a
improvisa<;;ao pode nao ser meramente perrnitida, mas sim requerida" (Turner,
1980:158). Durante a cena, novos significados podem ser agregados e diferentes
representa<;;oes podem surgir.
Porem, esse 'teatro' tern urn carater especial, porque a obra que nele se
'vive' esta escrita pela metade, incompleta, razao pela qual, necessariamente, as
pessoas tern de 'improvisar' sua interpreta<;;ao. E esta obra incompleta, esta inter-
preta<;;aoimprovisada, que perrnite a elas criar e ressignificar a parte 'escrita' da
obra dada pelo saber medico, 0 que leva a pensar que nesses 'dramas ritualizados'
nao entram em jogo atores que cumprem urn papel prescrito, mas sim 'agentes'
que improvisam de acordo com umas poucas linhas dadas na obra e de acordo
com suas trajet6rias pessoais como 'vivem' 0 'drama'.4
A forma como os agentes improvisam - sempre dentro das estruturas -
estani relacionada com a posi~ao que ocupam no campo e com a forma de relaci-
onar-se com 0 saber biomedico; porem 0 fundamental e que nessa liberdade regu-
lada exista uma capacidade criadora e geradora que faz com que as 'interpreta-
~6es' dos 'agentes' tenham efeitos sobre os resultados dos 'dramas ritualizados'.5

o hospital da comunidade esta localizado numa cidade da Provincia de

Buenos Aires. E altamente complexo e de triagem, 0 que significa que recebe
pacientes de toda a provincia.
Na ocasiao em que realizei 0 trabalho de campo, 0 hospital tinha 768leitos;
porem, quando come~ou a funcionar, 0 fazia commil. A dirninui~ao do mlmero de
leitos teve como objetivo dar maior comodidade aos pacientes.
Sua estrutura arquitectonica, dividida em pavilh6es, motivo pelo qual os
distintos servi~os estao separados em ediffcios com uma grande independencia
funcional, contribui para que cada um assuma caracteristicas diferentes.
Como os pavilh6es foram construidos em diferentes perfodos, ha constru-
~oes mais anti gas , com urn estilo de constru~ao monumental e maior deteriora~ao,
assim como constru~oes mais recentes, com urn feitio arquitetonico de acordo
com as novas necessidades dos hospitais modernos. 0 ediffcio mais antigo do
hospital e denominado pavilhao maior; nele se encontra urn dos dois servi~os de
clinic a do hospita1.6 Esse pavilhao e 0 unico que tern urn tipo de arquitetura fran-
cesa, estilo que predorninava no momenta da constru~ao. ,
A visao exterior do hospital e de distintos ediffcios dispersos nos quatro
quarteiroes ocupado pelo conjunto dos predios, onde 0 espa~o livre entre as cons-
tru~oes esta preenchido por areas de estacionamento e pelas vias de circula~ao
interna. Sobressai, entre os diferentes ediffcios, 0 denorninado pavilhao central,
inaugurado no ano 1952, onde estao localizados 0 plantao de emergencia e os
consult6rios externos de varios servi~os.
o plantao de eniergencia e formado por duas salas de interna~ao, pelos
consult6rios externos de planUio e, no segundo andar, pela sala de estar medica.
As duas salas de interna~ao (separadas pela sala de estar da enfermaria) se comu-
nicam com urn corredor que nao tern mais do que tres metros de largura. Ao
mencionado corredor, tambem se ligam as salas de opera~ao e 0 laborat6rio de
plantao. E nesse corredor que os doentes recebem os primeiros cuidados presta-
dC's no plantao, para depois serem passados para uma das duas salas.
A estrutura em pavilhoes tornou necessaria a constru~ao de runeis que
comunicassem os diferentes ediffcios; esses tern urn aspecto sombrio, com altura
urn pouco superior a dois metros. Nos dias de chuva, saD inundados por goteiras
provenientes dos tetos, ou por infiltra~6es das paredes, 0 que lhes da urn aspecto
de abandono e desola~ao. Alguns dos tuneis tern 0 comprimento de duzentos
metros, 0 que da uma ideia de urn corredor quase interrninavel, com aberturas
praticamente inexistentes na maioria deles. Faltam vidros nos que tern aberturas
nos tetos, acarretando uma inunda~ao cada vez que chove. 0 hospital nao tern
uma constru~ao que perrnita a separa~ao da circula~ao tecnica e publica, razao
pela qual, nos corredores, e comum cruzar com pacientes de todo tipo, acompa-
nhados por carregadores de maca ou por residentes.
As salas de intema~ao de todos os pavilhOes (exceto as do pavilhao novo)
saD grandes, com cerca de vinte ou mais camas, colocadas em duas fileiras sepa-
radas por urn corredor central compartilhado. Atualmente, essas camas estao se-
paradas, a cada uma ou duas, por tabiques. Essa disposi~ao das camas em uma
sala geral produziu a mesma sensa~ao de antigtiidade provocava por ocasiao da
nossa entrada no pavilhiio maior.
No ano de 1934, quando se cria a Faculdade de Medicina, fez-se necessa-
rie dispor de urn hospital para ensinar as diferentes especialidades, motivo pelo
qual se recorre ao hospital da comunidade.
Atualmente, a unica Faculdade de Medicina existente na cidade pertence a
Universidade Nacional. Conta com cUrrIculo de seis anos que saD cumpridos em
sua totalidade na mencionada faculdade, as materias que requerem a presen~a em
hospitais se realizam, em sua maioria, no hospital da comunidade. Devido a grande
quantidade de jovens que elegem a carreira, a faculdade foi uma das primeiras a
estabelecer um exame seletivo de ingresso. A importancia des sa medida (passa a ser
uma das poucas faculdades da Universidade com ingresso restrito) mostra uma
tentativa de dar resposta ao queslionamento que os profissionais medicos faziam a
respeito da prepara~ao deficiente dos graduados, fato esse que era considerado, ao
menos em parte, como conseqtiencia da falta de instala~oes para tantos alunos,
problema que aumentou quando come~aram as materias de Clfnica Medica.7
Apesar do longo tempo que a institui~ao atua como hospital-escola da Fa-
culdade de Medicina, ele nao esta subordinado a Universidade, mas sim ao Minis-
terio de Saude da Provincia de Buenos Aires. Tal dependencia acarreta alguns
inconvenientes: nao tern or~amento pr6prio e, por essa caracteristica de 'empresta-
do', a Universidade nao tern ingerencia sobre as decisoes institucionais do hospital,
ainda que este seja 0 lugar de trabalho e de ensino da maioria de seus docentes.
Mesmo nao sendo urn hospital universitario, e considerado 0 hospital-escola
da Faculdade; isso fica comprovado pelo fato de os alunos da Faculdade com as
melhores medias escolherem essa institui~ao para fazer a residencia. Urn dos resi-
dentes expressava isso claramente ao justificar a sua escolha: "e nosso hospital-
escola (...), para 0 estudante daqui [Faculdade de Medicina daquela Provincia]
sua primeira inten~ao e entrar neste hospital".
A partir dessa tensao ocasionada permanentemente pelas distintas jurisdi-
<;oesque se cruzam no hospital e pelas diferen~as geradas permanentemente com
o Ministerio da Saude, a Faculdade de Medicina tentou fazer de outra institui~ao 0
seu hospital-escola. Por isso, no mes de novembro de 1995 - periodo em que
estava realizando 0 trabalho de campo -, firmou-se 0 convenio com urn outro
hospital para ser, no futuro, 0 hospital-esco1a da Facu1dade de Medicina.

No ana 1968, come~ou a funcionar 0 pavilhao novo, que fora destinado a

Clfnica Medica, razao pela qual 0 pavilhao de Cirurgia e Clfnica Medica ficou
exclusivamente para Cirurgia.8 0 pavilhao foi doado por urn industrial da cidade,
com 0 objetivo de criar urn asilo ou urn pavilhao para geriatria; porem, como
nessa ocasiao nao existia a geriatria como especialidade, e como era necessario
urn pavilhao para clinica medica~ 0 obj~tivo inicial do filantropo fora alterado.
o pavilhao novo e urn dos mais modemos do hospital, e sua constru~ao e
notavelmente diferente da dos demais: nao se encontram nele as salas gerais, mas
sim quartos com tres camas e banheiro privativo em cada uma. Tal caracteristica
ja marca uma diferen~a que, somada a alta porcentagem de segurados, faz com
que 0 pavilhao tenha adquirido a denomina~ao de pavilhao VIP.9
o pavilhao tern dois andares onde funcionam quatro salas: as 19 e 20, de
mulheres, no terreo; e as 17 e 18, de homens, no andar de cima. 0 ingresso no
pavilhao se faz pela sala de espera que se comunica com a secretaria e a sala do chefe
de servi<;o, atraves de uma porta dupla e ampla que esta ligada as salas do terreo.
No terreo, ao lado da secretaria, funciona a catedra de Medicina Intema F; a
catedra de Medicina Intema C funciona no segundo andar - razao pela qual as
paredes das salas de espera estao cobertas pelos murais em que se colocam os
avisos das catedras.
 Atravessando a porta dupla, entra-se em urn hall onde esta a escada, 0 elevador
e os consult6rios extemos (dois no terreo e dois no andar superior); por outra porta
dupla este hall se comunica com as salas. As salas sao formadas por urn corredor de
tres metros de largura, em cujas laterais estiio dispostos os quartos. Estiio divididas
em setores numerados (num total de seis por sala), de modo que cada quarto
corresponde a urn setor. Todos os quartos tern tres camas (tambem numeradas), urn
banheiro e uma grande janela, 0 que faz com que sejam sumamente luminosos.
Entrando pela porta principal, do lado esquerdo, depara-se com 0 escrit6rio
da enfermaria, onde se guardam os hist6ricos clinicos de todos os pacientes das
duas salas do andar.lO No final do corredor, ha a sala de estar medica e urn outro
corredor que leva a uma escada que se comunica com 0 andar superior e com a sala
do chefe da sala 20.
o andar superior tern a mesma distribui~ao dos quartos. Do hall, por onde
se chega pela escada principal, pode-se passar pela porta dupla da direita e entrar
na sala; ou pode-se passar pela porta da esquerda que se comunica com a catedra
de Medicina Intema, a sala do chefe da sala 17, as salas de aulas e a sala de estar
da residencia. Subindo pel a escada secundaria, encontra-se outro corredor, no
qual estao a sala do chefe da sala 18 e a sala da junta medica.
o setor da residencia
consta de dois quartos e urn corredor que se comunica
com dois banheiros. 0 quarto da esquerda e utilizado como dorrnit6rio, ao passo
que 0 da direita corresponde a sala de estar, onde os residentes se reunem nos
momentos livres.11 Nesse ambiente, encontra-se 0 quadro-negro onde se anotam as
admissOes ocorridas no plantiio anterior e 0 cronograma de plantoes mensais.

Na ocasiao da realiza~ao do trabalho de campo (iniciado em outubro de

1995), estava tramitando, na legislatura provincial e no Ministerio de SaMe, uma
nova lei que, com 0 objetivo de mudar a estrutura das categorias, abrangeria todos
os funcionarios dos hospitais publicos. Por essa razao, realizavam-se assembleias
e mobiliza~oes para tentar modificar pontos que implicassem diminui~ao do poder
medico nos hospitais, que contribuissem para uma flexibiliza~ao na estabilidade de
emprego dos trabalhadores do hospital e para se oporem ao tipo de tratamento nos
hospitais publicos segundo urn criterio empresarial.
o texto em discussao vai reformar a Lei n2 10.471, de 1985, denominada
Lei de Carreira Profissional Hospitalar.12 Esta surge como uma modifica~ao da Lei
7.878, de 1972, que sedenominava Lei de Carreira Medica Hospitalar (a modifica-
~ao inclui em seu artigo 32 outras profissoes na c[arreira hospitalar).13
 o projetode lei em discussao abrange todos os trabalhadores dos estabele-
cimentos de satide; com ele, incorporam-se medicos, assistentes sociais, enfer-
meiros, carregadores de maca etc. (faz-se, no entanto, uma classifica~ao, de acordo
com 0 titulo que ostentam). 0 que esta em pauta e que, nessa modifica~ao, uma
serie de reivindica~6es trabalhistas dos medicos e abolida.
Essa discussao sobre a defesa das conquistas trabalhistas oculta uma outra
que esta subjacente e que trata dos hospitais como lugar de ensino. No novo
projeto de lei, nao se inclui, sob nenhum aspecto, a categoria de residentes que,
embora nao perten~am ao staff dos hospitais, trabalham neste local. 14 A exclusao
teve como conseqiiencia a organiza~ao da Associa~ao de Residentes de Hospitais
Ptiblicos da Provincia de Buenos Aires, com 0 objetivo de ter uma comissao com
mandato delegado para dialogar com as autoridades do Ministerio da Satide.
o sistema de 'concorrencia' era 0 aplicado antes que se instaurasse () sis-
tema de 'residencia'; os medicos que entravam para 0 hospital por meio do pri-
meiro sistema trabalhavam ad-honorem, ou seja, nao recebiam nenhuma retribui-
~ao monetaria, durante varios anos, sendo posteriormente promovidos a carreira
profissional hospitalar, passando assim a ser urn medico do staff do hospital.
o problema vivenciando nos hospitais cresce devido a uma descren<;a ab-
soluta em rela~ao as autoridades doprimeiro escalao. Urn exemplo disso e a exis-
tencia do comentario, nao oficial, de que em 1996 nao se abriria 0 concurso para
ingresso no sistema de residencias, propondo uma retomada ao sistema de con-
correncia; com isto se interromperia a evolu~ao do sistema de residencias. Ofici-
almente, esse comentario foi desmentido; porem, a comunica~ao foi tomada com
desconfian~a e como uma afirma~ao que nao seria cumprida; era apenas para
aliviar 0 conflito.
A ideia de que se suspenderia 0 ingresso as residencias pode ser confirma-
da pel a diminui~ao peri6dica do numero de residentes que ingressavam em cada
especialidade, levando os residentes a crer que, com 0 passar dos anos, 0 sistema
iria desaparecer. Embora seja certo que 0 ntimero de admitidos e cada vez menor,
a supressao por completo do sistema de residencias e sua substitui~ao pelo siste-
ma anterior implica uma mudan~a tao profund~ como a realizada no momenta em
que se instauraram os sistemas de residencias.
A referida mudan~a originou urn processo entre os 'medicos de planteI' ,
tambem chamados 'medicos de carreira' - que sao os que pertencem ao staff do
hospital - e os 'medicos residentes'. A conseqiiencia e que estes tiltimos foram
absorvendo 0 trabalho assistencial do servi~o, deixando para os medicos do plantel
o trabalho de supervisao e, em alguns casos, a liberdade para nao terem tarefas
assistenciais. Isto ocorre, apesar do Estatuto da Residencia explicitar, em seu
artigo 52, que as atividades realizadas pelos residentes nao significam a substitui-
~ao dos deveres e das responsabilidades dos profissionais do servi~o.
Para explicar a situa~ao vivenciada atualmente nos hospitais ptiblicos da
provincia de Buenos Aires, poder-se-ia tomar os trabalhos de Belmartino (1995) e
Belmartino & Bloch (1995). Estes autores marcam 0 processo de evolu~ao do
sistema de saude argentino por uma rela~ao tumultuosa entre 0 Estado e as
corpora~6es medicas, desenvolvidas a partir da decada de 30. Essas corpora~6es
encontrariam for~a na necessidade de os medicos tomarem posi~6es diante das
novas exigencias que a pratica Ihes apresentava em relaao aos conteudos eticos e
no que se refere ao processo de fixa~ao de salario.1S la, desde as decadas de 20 e
30, a questao hospitalar se apresenta como urn problema a solucionar.
A rela~ao entre as corpora~6es medicas e 0 Estado Gunto com a Confede-
ra~ao General dos Trabalhadores - CGT - como representante dos trabalhadores
a partir da decada de 60) teria gerado 0 que os autores chamam de "pac to
corporativo" - conseqiiencia das press6es ocasionadas a partir de uma nova ten-
dencia intervencionista do Estado, no perfodo que vai de 1967-69 a 1976. Esse
perfodo foi chamado pelos autores de consolida~ao do modelo estatal - ocorrido
nos anos 1943-46 e 1952-55.
Nessa dinfunica de constitui~ao do pacto corporativo, em tomo do qual se
c,rganizou 0 setor saude na Argentina, 0 momento da pesquisa no hospital corresponderia
a urn perfodo de crise do modelo - iniciado nos anos 80 - que se constituiria por urn
forte questionamento de suas bases econ6micas, politicas e ideol6gicas e que poderia
desembocar na constitui~ao de urn novo pacto ainda em ges~ao.

o sistema de residencias medic as que funciona na provincia de Buenos Aires

e subordinado ao Ministerio de Satide da mencionada provincia, assim como tudo
referente aos hospitais ptiblicos. No estatuto, em que se estabelecem as pautas das
residencias medicas, estas ficam definidas, no artigo 32, como 0 sistema de capacita~ao
intensiva em servi~o que permita completar a forma~ao integral do profissional, para
o desempenho responsavel e eficiente de urn ramo das ciencias da satide, com 0
myel mais alto possivel em fun~ao das necessidades da popula~ao da provincia de
Buenos Aires. 16
 Uma vez graduado em medicina, 0 candidato na provincia deve concorrer a
uma residencia em alguma das especialidades medicas. 0 concurso consiste em urn
exame que vai compor uma media com as notas obtidas no curso de medicina. Uma
vez que 0 aspirante tenha side aprovado, pode escolher 0 hospital em que deseja fazer
a residencia; a possibilidade de escolher estani deterrninada pela pontuar;ao obtida na
media das duas notas.
Em toda residencia, encontra-se uma hierarquia entre os residentes de pri-
meiro ano, os de segundo, os de terceiro - de agora em diante Rl, R2 e R3, respec-
tivamente - e, pOl' ultimo, os 'chefes de residentes'e 0 'instrutor de residentes'
(podendo nao haver este ultimo). Os chefes sac residentes que, tendo cumprido 0
terceiro ano, sao escolhidos, de acordo com 0 estatuto, por seus pares, pelo chefe
de servic;o em que funciona a residencia e pelo instrutor de residentes (no caso de
haver urn). A perrnanencia na chefia nao sera pOI'urn perfodo superior a urn ano.
Visto que a residencia tern de funcionar dentro de urn servir;o em alguma especiali-
dade de urn hospital, e a abertura da mesma e pedida pelo chefe de servir;o ao
Departamento de Docencia e Pesquisa, tanto os chefes de residentes como os ins-
trutores vao depender do chefe do servir;o. Nessa cadeia, todos eles dependem em
ultima instancia da autoridade maxima, que e 0 diretor do hospital.
A residencia deve tel' urn programa de atividades no qual e necessario dife-
renciar programas de atividades assistenciais, de 'rotar;oes', de plantoes e de ati-
vidades docentes. E responsabilidade dos chefes de residentes a organizar;ao das
tarefasdos programas estabelecidos.
o programa de 'rotar;oes', no caso das residencias de clfnica medica, con-
siste em tres forrnas de rotar;ao diferentes: urn primeiro tipo consiste em compa-
recer pOI'urn periodo de quatro meses aos servir;os de Cardiologia e Terapia In-
tensiva, servic;os que tern uma orientar;ao voltada para 0 paciente critico - esse
tipo de rotac;ao s6 e realizado pelos R2. Urn segundo tipo e realizado pOI'aqueles
residentes que nao escolheram Clfnica Medica, mas que tern de cursar urn primei-
ro ana em uma residencia de Clfrtica Medica para receber uma forrnar;ao em
Clfnica Abrangente e, a partir do segundo anO',vao para a residencia da especiali-
dade escolhida. A terceira forma de rotar;ao e a que se realiza dentro do servir;o e
consiste em que, a cada tres meses, os residentes tern de mudar de sala.17 Tal
rotac;ao Ihes permite trabalhar urn perfodo em salas de mulheres, outro em salas de
homens, ao mesmo tempo em que entram em contato com diferentes medicos de
plantel do servic;o.
As tarefas dos chefes de residentes, alem da coordenac;ao das atividades,
abrangem a reuniao com os residentes, pelo menos uma vez pOI'dia, para discutir
os problemas dos doentes e do servir;o, selecionar com 0 chefe de servic;o e os
responsaveis da docencia os temas para as atividades docentes dos residentes.
Sao tarnbem responsaveis pelo cumprimento das instrur;6es passadas pelo chefe
do servir;o aos residentes.
o instrutor deve colaborar com 0 chefe de servir;o e 0 chefe de residentes
na organizar;ao das tarefas dos residentes, supervisionar 0 trabalho dos residen-
tes e, 0 que e fundamental, assessorar, discutir e aconselhar os residentes nos
problemas diarios enfrentados, promovendo a discussao didatica, te6rica e pra-
tica sobre os pacientes.
A residencia nao contava no momenta da pesquisa com urn instrutor de
residentes, 0 que ocasionou 0 aumento das tarefas e responsabilidades dos chefes
de residentes; por outro lado, produziu-se urn sentimento de falta nao s6 nos
chefes, que se estabeleceram como Ifderes da residencia, mas tambem como em
toJos os residentes.
o problema com a figura do 'instrutor' e que ele tern de cumprir com todas
as atividades dos residentes, 0 que implica estar presente no mesmo horario deles,
rccebendo urn salario baixo. A escolha do instrutor torna-se ainda mais complicada
porque tern de ser urn medico de plantel do servir;o ou do hospital; ser suficiente-
mente jovem - para nao haver grande diferenr;a de idade entre ele e os 'residentes'
(0 que ocasionaria terem aprendido medicinas muito diferentes) - e, ainda, se pos-
sivel, ter side tambem residente.
A figura do instrutor viria cumprir a func;ao de ligar;ao entre '0 planteI' e
'a presidencia', ja que para ser 'instrutor' tern de ser urn medico do plantel e ser
respeitado pelos residentes. Nao se pode explicar, unicarnente pelos problemas de
horano e de salano, a dificuldade de encontrar 0 individuo adequado para cumprir tal
func;ao,mas, sim, por esta havendo urn problema de relar;ao entre as duas categorias.
Foi essa a organizar;ao que se pensou para 0 sistema de residencias provin-
cial, porem, em sua aplicar;ao pratica, constata-se que existem limitar;oes deriva-
das tanto do plantel medico que ja estava funcionando no hospital, como das
limitar;oes economic as que experimentam os hospitais publicos no momenta em
que se realizava este trabalho.

Por volta de 1971, comer;ou a ser aplicado 0 sistema de residencias medi-

cas. Os primeiros residentes do hospital iniciaram na sala 3 do pavilhao maior;
posteriormente, foi se ampliando devido ao impulso que se deu no sistema a partir
do nivel central- Ministerio da Saude da Provincia de Buenos Aires.
 Ate 0 momenta em que se instauram as residencias, 0 sistema de ingresso
de urn medico no hospital era por meio das 'concorrencias' mecticas. Essa foi a
trajet6ria de todos os medicos de plantel do pavilhiio novo. No periodo anterior a
implementa<;ao das residencias, 0 que se encontrava era uma classifica<;ao entre
'praticantes maiores' e 'praticantes menores' e, depois, 'medico de planteI' .18
Isso marcou uma diferen<;a entre os que representavam essa nova catego-
ria, os 'residentes', e os que eram 'concorrentes'. Segundo 0 Dr. 1., os residentes
estabeleceram urn 'feudo' ('uma casta' para .0 Dr. W.') e estabeleceram uma
divisao entre eles e, do outro lado, os 'medicos de planteI' e os 'concorrentes' .19
A ideia que originou 0 sistema de residencia era a de formar novos medicos
em centros de alta complexidade que, depois de receberem uma boa forma<;iio,
voltassem para seus lugares de origem, ou se dirigissem as zonas que necessitas-
sem de medicos.20 Mas 0 problema, para os 'medicos de plantel', se apresentou
quando os ex-residentes se deram conta de que nos lugares de destino niio havia
oportunidades, por isso, voltavam ao hospital. Para 0 Dr. W., "a ideia era que
estivessem tres anos aqui e depois fossem a Iugares estrategicos; 0 que acontece
e que permanecem todos. aqui". Entretanto is so niio ocorre: os residentes, uma
vez que acabam suas bolsas de estudos,21 depois dos tres anos, permanecem na
cidade exercendo a medicina ou se incorporam a algum servi<;o do hospitaIY
Para 0 Dr. 1., produziu-se uma situa<;iio na qual os medicos formados no
'sistema de concorrencias' (e que formam 0 plantel do hospital) viio se aposentan-
do, e os residentes viio aumentando, tanto pela adrnissiio dos novos ano ap6s ano,
como porque os que ja terrninaram permanecem no hospital; por isso, preveem-se
mudan<;as: "no futuro 0 hospital vai ficar em miios dos residentes e isso vai mudar
tudo", disse 0 Dr. 1. Segundo ele, os residentes que tinham uma atividade transit6ria,
quer dizer, que niio ocupavam cargos no plantel do hospital, come<;am a faze-Io e
viio, no futuro, ocupar 0 lugar dos 'medicos de carreira', motivo pelo qual, para 0
Dr. 1, isto fara com que os 'residentes' "fiquem ocupando esse assento de honra"-
referindo-se ao assento de honra dos medicos. Essa reposi<;iio ocasionara modifica-
<;oesna forma<;ao do medico - "sera outro medico totalmente distinto".
o que se resgata dos relatos dos medicos e uma distin<;iioclaramente marcada
entre essa nova categoria de 'residente' e a categoria a que eles pertencem, a de
'medicos de planteI'. As duas categorias tern uma inser<;iionotavelmente diferente
no hospital, 0 que gera interesses completamente distintos. Tal diferen<;a ocorre
porque 0 'residente' niio pertence ao staff do hospital, mas tern uma rela<;iiocontratual
por tres anos - podendo ainda fazer uma segunda residencia, embora tenha de
revalidar a contrata<;iiocom outro exame que e totalrnente independente do primeiro.
Essa transitoriedade faz com que as preocupa<;6es dos residentes estejam relaciona-
das com quest6es mais urgentes em rela<;iioao hospital e niio com questoes a longo
prazo. A situa<;iioe diferente com os 'medicos de planteI', que em alguns casos
apresentam uma rela<;iiocontratual de mais de vinte anos e clara consciencia de que
terrninariio a carreira medica no hospital.
AJem das categorias de 'residente' e de 'mecti~o de planteI', reconhecem-se
outras categorias distintas nos hospitais; estas siio a'de 'concorrente'23 e a de
'visitante'. Visacovsky (1991: 115), ao tratar das rela<;6es entre os psic610gos e 0
hospital-institui<;iio, realiza a distin<;iio entre as categorias de 'visitante' e a de
'concorrente'. Na primeira, entrariam aqueles que com'parecem ao servi<;o quatro
ou tres vezes por semana, realizam cursos, efetuam atendimento, "tudo sem outro
.reconhecimento que 0 do servi<;o, diferentemente do concorrente que tern urn
reconhecimento oficial", outorgado pelo Ministerio de SaMe da Provincia. Os
'medicos de planteI', antes do ingresso na carreira medico-hospitalar, se enqua-
dravam na categoria de 'concorrente'.
Mas uma caracteristica que unifica as duas categorias e a de trabalharem
ad-honorem; nesses casos, se falara de uma compensa<;iio simb6lica, uma forma
de 'pagamento substituto', que tomaria a forma de aquisi<;iio de forma<;iio par
parte dos 'visitantes' e dos 'concorrentes', ao qual retribuiriam com trabalho
assistencial (Visacowsky, 1991). Isto significa que a institui<;iio hospitalar da for-
ma<;iioprofissional e recebe trabalho assistencial como contrapresta<;iio. Bern di-
ferente e a situa<;iiodos 'residentes' que, pelo trabalho assistencial, recebem uma
bolsa de estudos do Ministerio de SaMe da Provincia de Buenos Aires por urn
pe,riodo de tres anos, alem da forma<;iio profissional.
A diferen<;aem rela<;iioao pagamento pelo trabalho realizado pode ter gerado,
nos primeiros tempos, urn problema entre os medicos recem-ingressados, os 'resi-
dentes' e os que ingressaram pelo sistema anterior, os medicos 'concorrentes'.
Poder-se-ia aventar que as diferen<;as, que ainda hoje tern significa<;iioentre as duas
categorias, teriam se originado nesse momento e que depois foram aumentando a
partir cteposi6es diferentes quanta as formas de entender e praticar a'medicina.
Uma diferena entre as observaoes de Visakovsky no servio de SaMe
Mental (de urn hospital que ele niio identifica) e as que realizei, no servio de
Clfnica Medica, foiqueos 'visitantes' niio cumpriam nenhuma tarefa, porque os
pacientes etarn tratados pelos 'residentes'. 24
Falta ainda explicitar outra categoria significativa no servio - a de 'para-
residente' ..Os medicos que entraram nessa categoria siio os que niio ingressaram na
residencia prestando os exames, mas 0 fizeram por urn acordo com os chefes de
residentes e 0 chefe de servi~o. as 'para-residentes' comparecem em todas as
atividades da residencia, mas nao tern urn reconhecimento oficial do que fazem,
motivo pelo qual nao podem assinar historias clinicas, nem qualquer tipo de docu-
mento que saia da residencia. A falta desse reconhecimento faz com que nao rece-
barn nenhum tipo de remunera~ao pelos servi~os prestados, 0 que os aproxima das
cateaorias
b
de 'visitante' e de 'concorrente'.

A RESIDENCIA DE CLiNICA MEDICA DO PAVILHAO Novo

A estrutura de uma determinada residencia depende de urn conjunto de
fatores relacionados com as caracterfsticas da especialidade, das autoridades do
servi<;o ali incluidas, dos atributos pessoais dos 'medicos de planteI' e dos resi-
dentes que a formam.
A residencia de Clfnica Medica do pavilhiio novo, no momenta em que
realizei 0 trabalho de campo, estava formada por urn gropo de 21 'residentes' e
uma 'para-residente'; com rela~ao a diferencia~ao por categorias, havia dois che-
fes de residentes, quatro R3, quatro R2, onze Rl e uma 'para-residente' que
desempenharia fun~oes de Rl. a numero quatro para os R2 e R3 corresponde ao
fato de que 0 pavilhao esta disposto em quatro salas, de maneira que cada sala
tenha urn R2 e urn R3. a numero elevado de Rl e porque ele inclui todos os RI
que escolheram outras especialidades, mas tern de fazer urn ana de rota~ao pela
residencia de Clfnica; os que escolheram Clfnica Medica como especialidade sao
somente quatro e no ana seguinte continuarao na residencia.25
Dos 22 residentes (af incluida 'para-residente'), 12 sao homens e 10 mu-
lheres; suas idades oscilam entre os 24 (os que estao no primeiro ana da residen-
cia) e 28 anos (para os que estao terrninando). Pode-se concluir, entao, que, tendo
realizado 0 curso de medicina de 6 anos e 4 anos de residencia (no caso dos
chefes), ingressaram na residencia com 24 ou 25 anos.
as residentes provem de famI1ias de classe media e, em sua maioria, SaD
filhos de profissionais liberais. Quanto a procedencia geografica, a grande parte
deles vem da cidade em que se encontra 0 hospital e da provincia de Buenos Aires;
exceto E., que e do norte da Argentina e que se radicou na cidade exclusivamente
para fazer a residencia, e 1., que e de nacionalidade estrangeira.
J. optou por estudar na Argentina porque, em seu pais de origem, para 0
curso de medicina, no ana em que pretendeu ingressar, 0 exame de sele<;aoestava
sob muitas suspeitas. Quando tomou conhecimento do convenio de intercfunbio
para universitarios, veio para a Argentina.26
 Com exce~ao de E., que estudou medicina em Tucuman,27 todos sao gra-
duados da Vniversidade Nacional da cidade, ain~a que esse fato nao implique
explicitam~nte uma vantagem no concurso de sele~ao para a residencia.
Galli (1989), em estudo sobre a situa<;ao atual da educa~ao medica na Ar-
gentina, fez urn mapeamento das faculdades de Medicina subordinadas as Vniver-
sidades Nacionais e de duas faculdades particulm;es28 e analisa a quantidade de
admissoes e conclusoes em urn perfodo de 25 anos (1965-1989). Nesse perfodo,
a faculdade que teve mais admitidos foi a de Buenos Aires (62.535 inscritos),
seguida da faculdade em que realizava a pesquisa (36.462 inscritos). Outro dado
importante para analisar a posi~ao da faculdade de Medicina em foco no campo da
forma~ao medica universitaria e que, no ana da pesquisa de campo, a institui~ao
contava com 0 maior numero de alunos efetivos (17.370), seguida da de Buenos
Aires (13.555).
Observaram-se, como caracterfstica que abrange todas as faculdades, dis-
tintos perfodos relacionados ao numero de matriculas e a modalidade de admis-
sao. as arros 1974 e 1975 foram marcados pela admissao irrestrita; de 1977 a
1983, existiam limita~oes de admissao - como exames e vagas limitadas - e taxa-
~ao; a partir de 1984, voltou-se ao ingresso irrestrito; mas, em 1989, diferentes
modalidades come~aram a ser experimentadas para restringir 0 numero de candi-
datos ao ingresso nas faculdades. No caso espedfico da faculdade da cidade em
que desenvolvi 0 trabalho, foi em 1981 que se registrou 0 men or numero de
inscritos (192). Em 1984 e 1985, registrou-se urn salto quantitativo pel a elimina-
~ao dos obstaculos a admissao; passando de 225, inscritos em 1983, a 786 em
1984 e a 2.159 em 1985, numeros que continuaram crescendo ate 1989 (3.197
inscritos), quando se implementou urn novo tipo de ingresso seletivo.
Vma caracterfstica importante para a tematica desenvolvida neste livro e a
orienta~ao dada no curricul0 que, apesar de ter urn proposito declarado de formar
'medicos generalistas', tern uma organiza~ao de plano de estudos que favorece a
forma~ao de especialistas, uma vez que existe urn en sino descontextualizado das
necessidades de saude da popula~ao e das necessidades do sistema de saude. Isto
se expressa claramente na grade curricular, pois das 40 materias que formavam 0
plano de estudos (vigente em 1989), 28 tinham uma orienta~ao dominante voltada
para 0 diagnostico e tratamento dos individuos, 9 apresentavam uma orienta~ao
voltada para as ciencias basic as e so 3 se voltavam para a saude coletiva.
 o COTIDIANO DA RESmENCIA
A atividade diaria na residencia esta dividida em dois grandes blocos: as
tarefas assistenciais das salas ate 0 meio-dia e, pela tarde, atividade docente que
consiste em aulas te6ricas e em 'passes de sala'.
o dia dos medicos residentes come~a de maneira similar para todos. Pela
manha cedo, antes de come~ar a atividade da sala, reunem-se na sala de estar da
residencia, onde tomam chimarrao enquanto conversam sobre temas gerais, dis-
cutem acerca dos resultados dos exames (que previamente alguem recolheu do
laborat6rio) e tomam conhecimento da admissao de algum paciente. Esse encon-
tro geralmente vai se esvaziando a medida que os Rl van saindo da sala para
inspecionar os pacientes, nao obstante tenha sido necessario, em algumas ocasi6es
nas quais 0 encontro se alongava demasiadamente, que alguns dos chefes pergun-
tassem se nao tinha trabalho na sala, ja que estavam todos ali (depois dessa per-
gunta, nenhum dos Rl permaneceu). Nesses encontros, participam todos os que
vao chegando sem distin~ao de grau; mas e aqui, na sala da residencia, onde
come~am as tarefas diferenciadas. Os Rl saem para a sala, os R2, se estao de
plantao no ediffcio central, saem para la; os que nao estao de plantao van para a
sala junto com os R3.
As 'passagens de sala' san feitas uma vez por semana e devem participar
dela todos os membros da sala, tanto os medicos como os residentes. Pode ocu-
par grande parte da manha (geralmente come~a as 8h e 30min). Os dias em que
nao h:i passagem de sala san mais tranqtiilos porque sobra mais tempo para os
residentes fazerem outras coisas, nao precisam apressar-se para rever os pacien-
tes e tern mais tempo para desenvolver as hist6rias clinicas.
Logo depois de rever os pacientes, ou de realizar a 'passagem de sala', os
RI come~am a azafama matutina, motivo pelo qual se pode ve-los caminhar de
urn lado para outro, com algum paciente ou sozinhos, procurando realizar alguma
consulta, pedir turnos, ou buscar resultados de estudos. c., uma das RI, se
autodefiniu como "0 burro de carga (oo.), a raspa do tacho", fazendo alusao a
condi~ao de que san eles que tern menos direitos (em ~e1a~ao aos mais antigos).
Para M., "os RI estamos todos correndo". No dia em que disse isso, M. foi ao
escrit6rio de Pami,29 depois foi ao servi~o de Hematologia por causa de urn paci-
ente com 0 vasa enfartado. Como 0 paciente nao era operavel, a mandaram para
a Radioterapia para consultar a possibilidade de realizar urn tratamento com radi-
ac;ao - naquela manha, acompanhei-a por toda parte, de modo que pude observar
as formas de tratamento dos diferentes servi~os, ao mesmo tempo em que fazia
uma id6ia das tarefas cotidianas dos RI.
 A rotina dos R2 nao varia fundamentalmente da dos RI quando estao na
sala, mas sim quando tern de realizar plantoes no servi~o de emergencias do hos-
pital e quando estao passando por outros servi~os, pois, nesses casos, nao tern
pacientes designados na sala.
Em rela~ao ao ultimo grupo, os R3, sua tarefa e estar na sala apoiando e
guiando os R I que os consultam permanentemente; os R3 nao tern pacientes a seu
cargo, mas conhecem indiretamente todos eles e san os responsaveis, ao menos em
parte, pelas condutas dos RI, ja que estes dificilmente tomam quaisquer resoluc;oes
sem consultli-los.
A tarefa dos 'chefes' pela manha e organizar as atividades da residencia e
tamb6m realizar os 'passes de sala' dos RI, razao pela qual tambem estao na sala
em grande parte da manha.
A atividade assistencial, que inclui <> atendimento e 0 acompanhamento do
paciente, permite tambem uma serie de atividades que nao san estritamente medi-
cas, tais como, tomar os sinais basicos dos pacientes cotidianamente - tarefa que
em outros hospitais e feita pelos enfermeiros -, levar pacientes para a realiza~ao
dos exames quando nao estao disponiveis os carregadores de maca e conseguir
urn turno ou buscar os resultados das analises. Por causa dessas tarefas nao-
medicas, 0 tempo em que estao com 0 paciente e minima, 0 que gera uma sensa-
~ao de apreensao no residente e de abandono no enfermo. A respeito dessa situa-
~ao, G., uma R2, me dizia:

o tempo que passamos com urnpaciente e de J 5%, se tanto; entao voce

chega de manha, examina 0 paciente e depois desaparece; vai buscar
turnos, resultados de hemocultivos, (...) depois voce tern que desenvol-
vel; e fazer a atividade da tarde. Quanto esta com 0 paciente? Uns J 5%.
Esse e 0 tempo que 0 pacie'1te esta em contato com 0 medico.

L., urn dos chefes de residentes, recordando 0 tempo em que era urn RI,
me disse "eu passava das 8 as 8h e 40min revendo pacientes e depois me ocupava
fazendo tarefas nao mecticas".
Ao meio-dia, os residentes convergem novamente para a sala de estar, com-
pletando os hist6ricos clinicos ou fazendo consultas aos R3. Depois do almo~o,
come~a a atividade da tarde e todo paciente que ingressa ap6s 0 meio-dia e rece-
bido pelos 'residentes' que estao de 'plantao'. As atividades da tarde san docentes,
consistem em uma passagem de sala (tambem chamado 'passe de sala', como ja
explicarei), duas aulas te6ricas que sao preparadas por R2, R3, pelos chefes, ou
por medicos de outros servi~os aos quais se pedia coopera~ao - durante 0 periodo
em que estive realizando 0 trabalho de campo, nenhum dos medicos de plantel do
pavilhao deu uma aula na residencia. Quando, as 17 horas, termina a atividade, os
que tern de 'desenvolver hist6rias'30 permanecemjunto aos que estao de plantao.
A entrada na residencia produz certas mudanr;as, relacionadas as vivencias
cotidianas, nas condutas dos jovens residentes. Tais modificar;oes, em parte, sao
ocasionadas por urn regime de honmo que Ihes exige permanecer no hospital das
8 da manha as 17 horas, de segunda a sexta, e aos sabados de 8 as 12 horas, ao
que se somam dois plantoes semanais. Alem dessa carga honma, tem-se de levar
em conta que, por falta de habilidade nas tarefas realizadas nos primeiros meses,
quase todos os Rl se retiram da residencia depois das 17 horas, com isso, 0
tempo de convivencia e maior.
As residencias sao tomadas como 0 primeiro trabalho 'serio' no que conceme
a medicina e representam urn primeiro encontro com a 'medicina vivida'. P., urn
dos chefes de residentes, p6de ver essa seriedade expressa nos rostos dos Rl em
seu primeiro dia; recordando esse dia, dizia: "tinha que ter visto as caras quando
entraram". A partir de entao, passani a 'viver' no hospital; entretanto, "hi gente
que tern problemas de adaptar;ao". Referindo-se a esse momento, D., uma Rl, me
disse: "voce tinha que ter vindo quando entrarnos, os primeiros dias, choravarnos
todo 0 dia, bah (...) eu chorava, oao me acostumava a esta vida, a estar aqui;
pensei que havia errado de carreira".
o relato de D. fala desse forte contraste sentido na 'saida da faculdade' que
ocasiona questionarnentos profundos nos momentos em que os Rl vivem situ a-
r;oes conjunturais limites. A maioria deles alude ao ingresso na residencia como
uma ruptura, urn momenta em que a medicinaadquiriu outras dimensoes, e sao
essas novas dimensoes que os colocam ante a insuficiencia de sua preparar;ao,
que se manifesta como uma sensar;ao de serem superados pela situar;ao; assim 0
expressa D.: "nos primeiros plantoes, eu era superada pel a situar;ao; quando vi 0
primeiro morto, me impressionei; e, olha agora, sou outra pessoa".
Pude observar, em todos os residentes, 0 choque ocasionado pela entrada na
residencia e, conseqiientemente, pela saida da faculdade que, em maior ou menor
grau, vao representar essa transformar;ao como 'estressante', devido a faHa de ade-
quar;ao entre a aprendizagem realizada na faculdadee 0 dia-a-dia do hospital (refrro-me
a essa falta de adequar;ao ao diferenciar 'medicina de livro' e a 'medicina vivida'.
As novas experiencias fazem com que surjarn vinculos entre os residentes,
que podem adquirir uma preponderancia momentanea em relar;ao aos vinculos
anteriores ao ingresso na residencia. 0 fato de vincular-se a residencia cria desde
o infcio uma ideia de pertencimento e de grupo que favorece a comunicar;ao des-
sas novas experiencias.
 Esses vinculos podem ser reforr;ados pelo fato de os residentes vi verem
sensar;oes e emor;oes fortes, como sao as de se verem diante da morte de seus
pacientes ou comunicar a eles que sofrem de uma enfermidade incuravel. L. se
referia a isto dizendo:

Comer,;ama passar coisas com voce e voce comer,;aa se questionar ( ..),

aos tres meses ocorreu a mim ver morrer urn cara de 36 anos que tinha
uma insuficiencia renal. 0 cara tinha urn edema agudo de pulmiio, 0
plantiio niio the deu pelota e, pela manhii quando chego, 0 cara estava
agonizando na sala; aUm disso, meu R3 me deixou sozinho, (...) eu 0
levei para uma dialise de emergencia e ele morreu no corredor.Eu 0 meti
na nefrologia e 0 estivemos reanimandopor uma hora (...) sao os cadave-
res que embaralham sua cabe~a e af muda a sua situa~ao, eu fui diferente
depois desse caso. E, se comer,;aa falar com cada rapaz, todos teriio uma
historia parecida; se niio a teve vai ter, e questiio de tempo. (grifos meus)

As situar;oes que fazem os residentes mudar sao as que passarn a ser com-
partilhadas no grupo ou talvez com alguem com quem tenha urn di:i1ogo mais pr6xi-
mo. A ideia de grupo que se produz ao compartilhar as novas experienciase tarnbem
expressa como urn ideal de funcionarnento da residencia. P., urn dos chefes, fazia
alusao a este ideal dizendo que a residencia the proporcionou urn "compromisso
social" forte e que 0 mUdou, no sentido de comer;ar a pensar nao s6 no que lhe
intere~sava, mas tambem em lutar para que outros tivessem a possibilidade de ter a
mesma formar;ao dele.3l No entanto, seu relata permite perceber uma desilusao em
relar;ao a expectativa profissional:

A residencia perdeu sua mfstica, os residentes ja niio siio os mesmos

residentes que havia antes. E porque mudamos todos na realidade, a
residencia mudou como mudou a sociedade, ja niio estamos nem nos
anos 70, nem nos anos 80, quando nos eramos todos revolucionarios;
hoje cada urn esta preocupado com sua pessoa e se ve aqui dentro,
porque aqui cada urn cuida de sua residencia, cuida de seu posto.
(grifos meus)

Este relata expressa claramente uma tensao fundamental na 'residencia', ja

que, por urn lado, existe 0 ideal de funcionar como grupo; por outro, uma tenden-
cia de cuidar s6 de si mesmo. A tensao se expressa claramente na estrutura da
residencia. Ela e 'hierarquica' e 'verticalista', tern uma c1assificar;ao numerica em
1, 2 e 3, que nao s6 faz alusao a quantidade de anos de vincular;ao a residencia,
como tambem as obrigar;6es de cada urn. Contudo, 0 problema de algum de seus
membros e vivido como sendo de todos, e as decisoes que dizem respeito aos
pacientes com complica~6es nunca sao tomadas por uma s6 pessoa.
Assim G., R2, nos conta uma situa~ao vivida com uma mulher queestava
morrendo e the pediu que nao the fizesse mais nada:

Eu estava de plantiio com dois rapazes novos, minha decisiio era a

ultima porque eles eram novos. Quando e:xpusa questiio na residencia,
que niio the havia feito nada, foi dificil; me disseram que, se for para
niio fazer nada, temos que nos por todos de acordo; que eu niio podia
decidir sozinha.

Mas, nao obstanteessa sensa~ao de companheirismo, de ter urn grupo que

sempre ap6ia, de ter chefes que darao explica~6es pelo que cada residente fa~a, na
residencia estii a ideia de que e 'verticalista', e, em alguns casos, dizem que "e
rnilitar, sao muito verticalistas, nao se passa por cima de ninguem (...) isso leva a
que os do primeiro ano estejamos mais unidos entre n6s; os de segundo entre eles;
e os de terceiro entre eles; mas nos damos bem ...".
o 'verticalismo' estii claramente marcado na forma como os residentes se
sentamnas 'passagens de sala' da atividade da tarde. A sala de aula tern formato de
urn anfiteatro, com os bancos em viirios degraus; na frente para urn dos lados, hii
urn leito; e, no centro, estii 0 pulpito que e usado por quem vai dar a aula. Os RI,
ocupam os bancos de baixo, e a medida que se adquire tempo de servi~o vao subin-
do, razao pela qual os R2 e R3 sentam-se nos bancos superiores. Cabe ao chefe,
sentar-se no leito da frente. No momento em que realizava 0 trabalho de campo,
comprovou-se como os R3 que passaram a ser chefes, ao final do verao, mudaram
do banco de cima para 0 leito da frente.
Apesar desse marcado 'verticalismo' e de algumas associa~6es com regi-
mes rnilitares, todos consideram necessaria a presen~a de uma 'autoridade' que os
fa~a cumprir as obriga~6es, pois, pelo cansa~o que ocasiona 0 ritmo da residen-
cia, as atividades nao seriam desenvolvidas sem tal controle. G. explica 0 sistema
de responsabilidades da seguinte forma:

o de terceiro ana ensina ao de primeiro, 0 de segundo esta dando

voltas e 0 chefe tem que manter a estrutura. Quando 0 de primeiro ana
ja aprendeu, passa a ser de segundo, e 0 que estava no segundo pass(l
a ser do terceiro; se isso .niiose mantem, arma-se uma confusiio terrivel;
por isso 0 verticalisrno tern que existir, quando voce esta em primeiro
sente mais isso porque tem menos direitos do que os outros. Se voce
esta no segundo e faz algo ruim,cometeu um equivoco; mas, se esta no
primeiro, matam voce. (grifos rneus)
 Essa autoridade estii representada na figura dos chefes e seu atributo prin-
cipal e ter 'autoridade moral'; isso quer dizer que os chefes tern de dar 0 exemplo,
que nao podem exigir ocumprimento das pautas se eles mesmos nao as cumpri-
rem. Outro atributo e ser 'coerente', visto que, se nao atuam com coerencia nos
diferentes casos, podem gerar divis6es e conflitos.
Existe urn mOmento do ana em que a possibilidade de atritos e conflitos e
mais concreta; este periodo ocorre quando os novos chefes assumem a fun~ao no
primeiro semestre. Visto que ainda nao entraram os novos residentes, e os RI, que
jii estao terrninando 0 primeiro ano, nao os veem, ainda, como chefes, mas sim
como R3. Produz-se, entao, uma 'crise de poder', cuja causa seria a nao aceita-
~ao das mudan~as relativas a posi~ao de alguns residentes.
Essa situa~ao pode ser observadaem virtude do atraso, em alguns meses,
do ingresso dos novos residentes, atraso esse que criou uma defasagem entre a
entrada dos novos residentes e a troca de chefia; estabeleceu-se, entao, urn 'periodo
de transi~ao', no qual nao fica claro a que categorias pertencem os residentes, jii
que os chefes anteriores nao estao mais (motivo pelo qual os R3 tern que passar a
ser chefes); ficando somente dois R3 (os que nao foram escolhidos para chefes).
Se os R2 passam a ser R3, os Rl tern de passar a ser R2; mas 0 problema surge
porque os Rl recem-adrnitidos ainda nao ingressaram. Essa nao e uma questao s6
de nomes, mas sim de status; e, com 0 status, as fun~6es mudam; assim 0 expres-
sa Fa., urn R2:

Ha uma mudant;a brusca ao passar de RI para R2, niio e gradual;

diminuem muito as exigencias. A pessoa passa a ser mais importante e
isso ocorre de um dia para ooutro, no dia 30 de maio voce e RI, e no
dia 10 de junho e R2 com tudo 0 que implica ser R2 (...). Ii tarde, como
niio tem mais exigencias, voce esta mais liberado, tem mais segurant;a,
esta menos estressado porque niio the perguntam, entiio, pode estudar
qualquer assunto, niio 0 que e para a aula seguinte e, fundamental-
mente, comet;a a fazer plantoes no central.

Recapitulando, enffio, 0 fato de serem residentes na provincia de Buenos

Aires, em hospitais publicos, implica que sofram importantes mudan~as nas roti-
nas diarias, que assumam urn comprornisso de tres anos de trabalho, de terem urn
saliirio (que e uma bolsa de estudos) que nao e suficiente para viver - motivo pelo
qual tern de viver com as faIn11ias ou ser ajudados por elas.32 Em contraste com
essas caracteristicas da escolha de fazer uma residencia, estii presente a ideia de
que se fizessem plant6es ou urn curso de especialistas teriam melhor remunera~ao
e urn titulo de especialista.
 Esta situa~ao levanta uma questao: por que fazer uma 'residencia' em urn
hospital publico? Apesar das diversas respostas, todos concordam que e a unica
possibilidade seria de forma~ao; pois, quando urn medico sai da faculdade nao esta
preparado para come~ar a trabalhar. Se ele nao tern 0 contato com alguma clfnica
particular, em que possa come~ar a aprender, as residencias sao, portanto, 0 melhor
caminho. 0 que a 'residencia' pode oferecer e a pnitica, a experiencia com 0 paci-
ente; essa experiencia nao se pode adquirir nos plant6es durante a gradua~ao, por-
que neles nao se pode fazer urn 'acompanhamento do paciente'. 0 que se busca na
'residencia' e a forma~ao de criterios de trabalho; assim 0 expressa Q., urn RI:

E uma coisa necessaria. Eu recebi 0 diploma no ana passado e fiz outra

rnedicina, trabalhei em piscinas de natar;ao,em clinicas; e uma medici-
na onde voce e autodidata (...). Voce se limita a ter dez diagnosticos em
mente, se nao e isto e aquilo outro, mas necessita que alguem corrija
voce, se esta bem ou mal, necessita de urn guia para construir para si
urn criterio; 0 que eu nao tinha era criterios. Quando fazia plantoes me
dava collta de que havia uma diferenr;a entre os que haviam feito a sua,
que se haviam formado lendo sozinhos, e aqueles que haviam feito uma
reside/lCia;nao quer dizer que nao se equivoquem, mas sim que sabiam
trabalhar mais criteriosamente. (grifos meus)

Apesar disso, encontrei situa~6es em que jovens recem-graduados nao esco-

lheram entrar para uma 'residencia'. Esse e 0 caso de A. Ela se enquadra na catego-
ria de 'para-residente', razao pela qual nao tern os beneffcios de seus companheiros;
mas, por ter entrado no 'ritmo da residencia' tern as mesmas obriga~6es.
A mae de A. e medica e trabalhou no pavilhao novo anos atras. Pelo fato de
sua mae conhecer 0 chefe do servi~o e a medica chefe da sala a qual A. come~ou
a comparecer, permitiram-Ihe iniciar as visitas. 0 problema surgiu quando A. per-
cebeu que, como 'visitante', nao tinha tarefas, de modo que somente acompanha-
va as visitas de sala sem ter pacientes a seu cargo. Depois de constatar isto,
consultou os chefes de residentes para saber da possibilidade de entrar como
'para-residente'. A. nao quis entrar para 'residencia' porque, para ela, "0 regime
de residencias sempre foi de loucos; entao me ocorria que nao ia poder faze-Io; af
eu me disse, fa~o uma 'concorrencia' que yOUestar mais tranqiiila".
Em urn primeiro momento, ap6s a consulta, os chefes negaram-Ihe 0 pedido
para trabalhar como 'para-residente'. Mas, depois, ao ver que 0 mimero de residen-
tes era menor do que 0 necessario, the permitiram entrar. A negativa dos chefes se
baseou em que, para 0 sistema de residencias, a pessoa e util a medida que pode
ensinar nos ultimos anos da residencia. Assim, a 'dfvida' que urn 'residente' contrai
nao e com os que os the ensinaram, mas sim com os que vem depois dele, a quem
ele vai ensinar. Por isso e que L., urn dos 'chefes de residentes', disse:

fa residencia] e urn sistema que se recicla; definitivamente os que me

formaram foram os que estavam antes; eu nao posso devolver nada a
essas pessoas, mas tive a possibilidade quando fui residente de terceiro
ana de devolver aos que vieram depois; entao voce devolve se permane-
ce na residencia. Urn para-residente, ou aquele que s6 passa urn ana na
residencia, 0 que the devolve? Porque, quando ele vai fazer uma pum;ao,
eu nao digo ao de clinica que a far;a... 0 sistema e injusto, 0 para-residen-
te e util se devolve quando esta no segundo ano. (grifos rneus)

o relato de L. levanta a questao de como a 'residencia' como institui~ao

esta a frente dos indivfduos que a formam, apesar de que as caracterfsticas que
toma dependam, em parte, das caracterfsticas dos indivfduos.
Esta 'dfvida' que os residentes contraem com 0 sistema de residencias, per-
sonificado nos residentes que anteriormente passaram por ele, permite introduzir a
tematica da dadiva e da contradadiva, do fato social total que implica a rela~ao de
intercambio que se estabelece entre os indivfduos.33 Falo de intercambio entre os
indivfduos, apesar de Mauss (1979) expressar claramente que 0 intercambio e entre
coletividades, porque, neste caso, os que se obrigam e controlam sao os indivfduos,
e a comunidade interessada nesse intercambio de presta~6es totais seria 0 pavilhao
novo; em outro myel, 0 intercambio se estabelece entre as distintas residencias do
hospital. 0 relato de L. res salta a importfulcia da 'contradadiva' na sustenta~ao da
rela~ao social que implicaa vincula~ao a uma 'comunidade' de residentes; a dactiva
inicial concedida pelo sistema e 0 nome ("ser residente do pavilhao novo") que
marca a categoria de vincula~ao ao grupo e que gera a possibilidade de uma segunda
dactiva: a aprendizagem da pratica medica.
o sistema de residencias, como institui~ao de forma~ao, esta incorporado
em outra institui~ao maior: 0 'hospital'. Nesse contexto, 0 residente come~a a
'devolver', a pagar sua dfvida, no momento da admissao, mediante 0 trabalho
cotidiano. Mas, para L., representante do sistema de residencias, a contradactiva
essencial nao e trabalhar, mas sim ensinar, porque essa e a contradactiva que sus-
tenta 0 sistema; isso explica a pergunta de L.: "urn 'para-residente' ou aquele que
s6 passa urn ana na residencia', 0 que the devolve?"
No entanto, nesse jogo de dadiva e contradadiva, tern de haver urn intervalo
de tempo que introduz as estrategias individuais e com elas a incerteza a respeito
das inten~6es individuais, as quais podem incluir a nao devolu~ao e 0 corte das
presta~6es e contrapresta~6es.34
 Esse jogo de dar, receber e devolver - esta ultima obriga<;:3oosempre silen-
ciada - tern efeitos sobre as rela<;:oesque os residentes mantem entre si, com os
que so passam urn ana na residencia' que n300devolvem - mas que SaD urn 'outro'
n300t300distante (porque SaD residentes) - e com os 'n3oo-residentes' - que SaD os
'outros' distantes que n300devolvem.
Para ilustrar a argumenta<;:3ooanterior, pode-se voltar a trajetoria de A.; ela
provou que pode fazer uma residencia; ja que participou deste regime e, ainda,
realizou 'plantoes' fora para se manter. Tal situa<;:3oo
fez sentir-se desagregada por
trabalhar em dois lug ares ao mesmo tempo:

Porque estou na clfnica pensando em meus pacientes daqui, porque na

clfnica voce nlio tem pacientes teus, isso implica mais sacrificios e aUm
disso aqui a chefia nlio reconhece, porque voce e dos outros (... ) por-
que voce nlio e do plantel da residencia. (grifos meus)

o que A. expoe em seu relata e 0 sentimento de se sentir diferente pelo fato

de ser uma 'para-residente' e n300uma residente; sua categoria serve para justifi-
car seus erros, as mesmas falhas que em outros se explicam por inexperiencia ou
por falta de tempo. Neste sentido, a categoria se transforma em uma 'categoria
acusatoria' - "nenhum para-residente serve", escutou urn dia.
A diferen<;:a identificada em A. e estabelecida entre 'residentes' e 'para-
residentes', entre os que tern a obriga<;:3ooe os que n300a tern. Embora trabalhasse
com a hipotese de que os residentes podiam ser considerados uma 'elite' - visto
que entram os que tern as melhores medias, e a grande quantidade que fica fora do
sistema me permitia formular tal hipotese - n300esperava encontrar essa diferen<;:a
entre as distintas categorias. Essa distin<;:3ooentre categorias ocasionou uma
compartimentaliza<;:3ooentre os 'residentes', que, por sua vez, se fecham ao redor
de sua categoria, considerando que SaD eles os que melhor sabem fazer as coisas.
G se refere a isso da seguinte forma:

Aqui dizem a voce que pode resolver as coisas melhor do que os outros,
que nos demais servil;os nlio sabem fazer as coisas, que sao uns babacas
(...) Eu sempre brigo por isso, porque um cara que 0 anOpassado esteve
rodando aqui, em um ana nlio pode ter-se transformado em um babaca
por estar em outro servi~o, (...) mas e como que 'olha s6 0 que fez
fulano, nos 0 terfamos feito de outra forma', e meio subliminal, mas
daqui a pouco voce acha que e 0 melhor.

A ideia da elite reafirma 0 que me diziam os medicos citados no infcio deste

capitulo, acerca de como os residentes estabeleceram urn 'feudo' ou, em outras
palavras, como produziram diferen<;:asque foram detenninantes para a distin<;:3oo
entre as categorias diferenciadas de 'medicos de planteI' e 'medicos residentes' .35
o ingresso a 'residencia' marcaria urn momenta em que os residentes
vivenciam novas experiencias e em que a medicina adquire para eles novas dimen-
soes. Essa mudan<;:a,no entanto, n300significa 0 ingresso no 'competitivo' mundo
da medicina privada, mas sim 0 ingresso em urn 'mundo de transi<;:ao'. Para
caracteriza-Io, os chefes de residentes utilizam a expressao 'adolescencia da me-
dicina', express300 que e dada por uma associa<;:ao entre as etapas da vida e a
carreira medica. A rela<;:aopode tomar dois sentidos; 0 primeiro seria que a adoles-
cencia abrangeria somente uma das etapas da residencia; e osegundo que todo 0
perfodo da 'residencia' corresponderia a 'adolescencia da medicina'.
No primeiro sentido, a adolescencia abrangeria 0 perfodo intermediano da
residencia. A fase inicial seria aquela chamada de 'inffutcia', perfodo em que e
grande a confian<;:anos professores e nos 'medicos de planteI'; em seguida, have-
ria 0 perfodo da 'adolescencia', marcado pela rebeldia, pela confian<;:aem si mes-
mo e em seus pares; e por ultimo, urn perfodo de 'maturidade', que se caracteri-
zaria por uma consciencia maior das responsabilidades, por haver deixado para
t[(is 0 momento da fascina<;:3ooe por uma reconsidera<;:ao da rela<;:3oo
com os medi-
cos mais experientes.
No segundo sentido, a rela<;:aose faz com a totalidade da vida profissional
de urn medico, 0 que poe em rela<;:aoe esse 'mundo de transi<;:ao', que denomina-
rei 0 'dentro', com 0 'mundo da rua', ou 'de fora'.
Esse 'mundo de transi<;:iio'- ou 'mundo do hospital', ou da 'residencia' se
caracterizaria como urn lugar onde se pode contar com urn grupo que acompanha
e da respaldo ao residente; em qu~ se vivenciam experiencias similares, onde a
responsabilidade nunca e totalmente de urn so e sempre havera alguem com quem
aprender. Naspalavras de L.: "voce esta numa caixa de cristal, nunca a 'cagada'
e toda suae,se e toda sua, vai ter quem 0 proteja, do chefe de residentes ate 0
chefe do servi<;:o".0 'mundo da rua' eo mundo da competi<;:ao, do individualis-
mo. que se relaciona com a inseguran<;:a das possibilidades de trabalho e com a
perda do status ganho na 'residencia'. Nas palavras de L.:

Sabe 0 que acontece? Que voce tem uma confian~a cega em voce mes-
mo, uma sensa~lio de superpoderes; voce pensa 0 seguinte: um R3 nlio
e ninguem, um chefe nlio e ninguem, se diplomaram faz tres ou quatro
anos e aqui ninguem toea seu cu. Espera uns meses, quando sai para a
rua, quando vamos para fora, um idiota por telefone decide a interna~lio
de um paciente que voce estti vendo faz uma hora e voce 0 leva ao
 hospital justificando com as argumentos que a cara the deu par telefo-
ne ( ..). Bern, a realidade e assim. (grifos meus)

A passagem para 0 'mundo da rua', e vivida como uma 'crise', como uma
inseguran<;a diante da mudan<;a. Relacionada a essa inseguran<;a pode estar a ori-
gem do argumento de que a 'medicina clinica' e uma especialidade 'inabrangivel',
o que impediria ao futuro medico alcan<;ar 0 ritmo das descobertas no campo,
levando-os, assim, a uma sensa<;ao de 'desatualiza<;ao' progressiva. Estaria asso-
ciada a esta ideia urn discurso absorvido desde os anos de faculdade, no qual se
supervaloriza a figura do superespecialista que trabalha rodeado de tecnologia.
Tudo 0 que foi dito anteriormente conduz a uma desvaloriza<;ao da Clinica
Medica como especialidade, razao pela qual, muitos dos residentes optam por fazer
uma segunda especialidade. A argumenta<;ao do 'inabrangivel' da Clinica Medica e a
desatualiza<;ao que a envolveria nao poderiam constituir uma elabora<;ao secundaria
que adiaria momentaneamente a crise que implica a saida da residencia?
o sistema de residencia evita que os jovens recem-graduados sintam a
necessidade de incorporar-se ao mercado de trabalho, pelo menos nos dois pri-
meiros anos de residencia, ja que, no terceiro, come<;ariam a realizar plant6es de
24 horas para compensar a ma remunera<;ao da bolsa de estudos concedida. Mas,
isso nao acontece no caso dos residentes que ja haviam trabalhado no subsetor
privado antes da entrada no sistema, ou haviam estado como medicos de plantao
em clinicas privadas, ou em empresas de convenio medico e, ainda, como medi-
cos de clubes.
Tomando como referencia 0 trabalho que Belmartino et al. (1990) realizaram
sobre 0 ingresso no mercado de trabalho de medicos recem-graduados na cidade de
Rosario e sua area de influencia,36 podem-se reconhecer tres subsetores delimitados
no sistema dos agentes de saude: 0 privado, 0 public03? e 0 do segura social. Os
jovens medicos se incorporariam ao mercado de trabalho em rela<;ao de dependen-
cia nos tres setores.
No perfodo dos seis anos seguintes a sua gradua<;ao, os autores assinalam
urn processo de inser<;ao que tern como tendencia principal urn movimento da
ocupa<;ao em plantoes de 24 horas, quase exclusivamente nos primeiros anos, em
dire<;ao a multi pIa ocupa<;ao nos distintos subsetores mencionados anteriormente.
Nesse contexto ocupacional, adquire fundamental importancia a busca da especi-
aliza<;ao como uma estrategia para melhorar as possibilidades de inser<;ao no mer-
cado de trabalho.
Esse mesmo processo de inser<;ao ocorreu entre os residentes que consti-
tufram minha popula<;ao; visto que os primeiros trabalhos que enfrentaram foram
planti)es de 24 horas fundamentalmente no subsetor privado (empresas de medi-
cina conveniadas e sanat6rios). No termino da residencia, a oferta de trabalho
mais importante continuou sendo a realiza<;ao de plantoes, fundamentalmente de-
vido ao estreitamento da demanda de trabalho no subsetor publico, como resulta-
do do congelamento das vagas do plantel medico dos hospitais, 0 que impede aos
jovens medicos ingressarem na carreira profissional hospitalar.38

Nao e dificil rastrear, na bibliografia que trata de temas relacionados a me-

dicina, a importancia que teve a 'passagem de sala' na transmissao dos conheci-
mentos de uma gera<;ao a outra ou, em outros termos, no ambito da rela<;ao mes-
tre-discipulo. Para Foucault (1979: 110), desde 0 momenta em que 0 hospital
passa a ser uma institui<;ao de cura, adquire uma importancia crescente 0 'ritual de
visita'; descreveu-o como urn "desfile quase-religioso no qual 0 medico, na fren-
te, vai ao leito de cada doente, seguido de toda a hierarquia do hospital". Em
Herzlich et al. (1993: 152), encontra-se 0 relata do 'ritual de visita', feito por urn
radiologista que, nos anos 20, praticava clinic a medica: "0 patrao fazia 0 enfermo
sentar, pousava sua orelha, escutava 0 som das costas urn segundo e falava uma
hora, tres quartos de hora. Era genial, ele resumia tudo, fazia uma sintese de tudo
aquilo; ele dava uma li<;aode clinica".
Encontra-se essa mesma experiencia das 'passagens de sala' nos relatos
do;, 'medicos de planteI'; assim a Dra. H.39recordava urn deles:

o chefe de sala olhava a enferma aos pes da cama assim [faz a gesto de
bambolear da dire ita para a esquerdaj, se inclinava para um lado e
para outro, a enferma estava com a abdomen descoberto. Entiio lhe
pergunta: 'Voce e do campo?' 'Sim', responde a paciente; entiio ele
diz: 'tem uma ectasia do hemitorax direito'. Ectasia e um termo que nos
niio utilizamos mais; ele via que tinha um lado maior do que a outro,
'essa enferma tem um quisto hidatidico'; e era isso.

Da mesma forma, Dr. W. lembra do Dr. R. (urn dos lideres das duas esco-
las que havia no hospital): "passava a sala olhando e ia dizendo diabetica, diabetica,
como se dava conta? Olhando, porque the via uma cara rosada, com urn pouco de
descama<;ao, nos agu<;ava a visao, a observa<;ao".
Os relatos anteriores se orientam na mesma dire<;ao das cita<;oes bibliogra-
ficas, ressaltando a impomncia desse 'ritual' antigo e atual ao mesmo tempo. Em
todas as citac;oes e relatos, observa-se como uma caracteristica fundamental da
'passagem de sala' a presenc;a do paciente que 'mostra' sua enfermidade ao 'olhar'
dos medicos. E, portanto, nesse momenta ritualfstico da 'passagem de sala' que a
'tensao estruturante' adquire toda sua expressao.
A tensao entre as exigencias do modelo biomedico, com enfase no saber
e nas praticas guiadas por 'algoritmos' e 'protocolos', por urn lado, e a experi-
encia individual, a dimensao do vivido, dos sentimentos, pelo outro, fica
estabelecida desde 0 momenta em que a visao da totalidade da situac;ao ('passa-
gem de sala') e das totalidades que entram emjogo ('medico' e 'paciente') saD
preteridas em decorrencia de uma visao compartimentalizada, dicotomizada, que
se deriva das exigencias da 'biomedicina' como ciencia.
A pergunta que surge entao e: Como se 'manejam', na aprendizagem prati-
ca da medicina, os nfveis de tensao gerados nas 'passagens de sala'?
No pavilhao novo, em que fiz 0 trabalho de campo, realizavam-sedois
tipos diferentes de 'passagens de sala': urn de1es era chamado 'passagem de
sala da manha', e 0 outro era a 'passagem de sala da tarde' .40 Este ultimo era
unicamente realizado pelos residentes.
A 'passagem de sala da manha' eo momento em que os residentes, 0 chefe
de sala, os medicos da sala e, em algumas ocasioes, 0 chefe de servic;o e os chefes
de residentes, percorrem toda a sala venda cada paciente, a fim de sugerirem
tratamento, inteirarem-se de alguma entrada e, em alguns casos, discutirem diag-
n6sticos. Essas passagens nao se realizam todos os dias, mas somente uma vez
por seman a por cada sala (ou duas em alguma das salas).
Segundo a sala, e em virtude do que 0 hospital e, onde se ditam as materias
clfnicas da Faculdade e onde tern assento duas das catedras de Medicina Interna,
concentra-se uma grande quantidade de alunos nas passagens, razao pela qual estes
tomam a feic;ao de urn ajuntamento. Em determinadas ocasioes, chegou a haver
cerca de vinte alunos que, se somados aos medicos e residentes, pode dar ideia de
como a passagem adquire as caracteristicas de uma 'invasao de aventais brancos'.
Tal invasao geralmente ocasiona uma interru~ao nas atividades que os enfermos
estejam realizando, ja que todos tern de estar atentos para quando for pedida a
colaborac;ao a fim de agregar dados de sua enfermidade, ou para mostrar as lesoes
aos estudantes, quando lhes seja solicitado pelo medico. A atitude dos doentes varia
desde atitudes cooperativas e abertas - as que se caracterizariam por agregar dados
de sua enfermidade, de sua trajet6ria pessoal, por perguntar sobre sua enfermidade
- ate atitudes de uma total imobilidade corporal, como querendo expressar que nada
se alterou desde a 'invasao branca'.
 A visao geral dos 'residentes' e de diminuir a importancia da passagem
matutina, visto que e meramente informativa; esta seria somente para informar
aos 'medicos de planteI', ja que nela nao se discutiriam 'condutas' a seguir com
os enfermos. Nas palavras de X., urn RI:

fa passagem matutina e para] comunicar aos chefes de sala e aos medi-

cos da sala as novidades e alguma entrada, ou para que saibam quem
esta internado ( ..). Se hti dados que vieram alterados, podem sugerir
que pe~a algum estudo (...). Na sala 19, voce pode tirar duvidas, porque
a Dra. H. esta todo 0 dia atras de VOCe.41

Embora exista a crenc;a de que a passagem de sala tern urn carater apenas
informativ042 e, s6 em raras ocasi6es, possa acrescentar algum dado ate entao nao
considerado, para alguns se produz urn clima especial pelo medo de errar em
alguma apreciac;ao. Isso aconteceu a D., que, em sua primeira passagem de sala,
fugiu porque nao se sentia capaz de avaliar urn paciente, ate que "fui metendo os
pes pel as maos urn montao de vezes, mas depois aprendi". Seu relata apresenta
claramente como no momento da 'passagem de sala' eo indivfduo em sua totali-
dade que esta em jogo.
o momenta de tensao da passagem de sala comec;a a ser vivido desde a
faculdade, quando se comec;a a cursar as materias de Clfnica. No terceiro ano, se
produz 0 primeiro choque com urn paciente, 0 que, para muitos, p6e em xeque se
a medicina e, verdadeiramente, sua vocac;ao. Nas palavras de Q:

No terceiro, voce se choca com os pacientes. E Urn choque duro e mui-

tos se questionam se realmente gostam da medicina, porque uma coisa
e estudar em sua casa com livros e moldes artificiais, e outra coisa com
os pacientes; ha pessoas que sofrem, e e ,!oda' ve-losassim.

As 'passagens de sala' matutinas representam urn momenta de tensao nao

somente para os residentes mas tambem para todos os que participam delas. Para 0
'paciente', e 0 momenta em que varios medicos analisam seu caso - na maioria das
vezes na sua presenc;a. Pode, assim, perceber expressOes de preocupac;ao ou escu-
tar alguns comentarios que possa entender.43 Tambem para os medicos, os residen-
tes e os do plantel, esse e 0 momento de estar frente a frente com os questionamentos
que lhes fazem os 'pacientes' que, muito arniude, tern a ver com aspectos emocio-
nais de sua vivencia no hospital, com suas inseguran~as e seus medos.
Em uma das passagens de 'sala da manha', observa-se claramente esse mo-
mento em que os sentimentos afloraram fortemente. Foi solicitado a H., uma paci-
ente que apresentava debilidade muscular - embora ja houvesse comec;:adoa experi-
mentar melhora -, que se agachasse e tentasse levantar-se (para fazer uma prova).
H. nao conseguiu faze-Io e comec;:ou a chorar sentada na carna. De imediato, todos
come<tam a con sola-la, deixando de formular hip6teses sobre 0 diagn6stico e as
possibilidades terapeuticas. H. tentou justificar-se dizendo que talvez nao tivesse
conseguido porque costuma ficar nervosa nesse tipo de situac;:ao.0 choro quebrou
o intercambio de informac;:ao da passagem e inseriu urn momenta de tensao.
As 'passagens de sala da tarde' sao realizadas pelos residentes como parte da
atividade te6rica e de formac;:ao.Sao feitas na sala de aula ern que se desenvolvem as
atividades te6ricas da tarde. 0 procedimento consiste ern uma apresentac;:aoern que
urn RI comenta 0 caso urn de seus pacientes. 0 residente exp6e os sintomas relatados
pelo paciente na consulta, os antecedentes patol6gicos e os estudos que ja realizou.
Em seguida, comec;:auma rodada de perguntas corn 0 objetivo de conhecer mais
dados sobre 0 caso. Ao concluir as perguntas, os chefes designarn alguem para que
cbmece a enumerar as caracterfsticas' do paciente, a fim de expor e justificar os
diagn6sticos presurniveis de acordo corn os dados apresentados, e, considerando
todas as informac;:6eslevantadas, que estabelec;:a0 diagn6stico mais aproximado - ou
o diagn6stico final, se for possivel-, alem de indicar 0 tratarnento necessario.
o objetivo dessas passagens e problematizar os quadros clinicos, expondo
a maior quantidade de diagn6sticos presurnfveis que ocorram a eles, ao mesmo
tempo em que adquirem 0 habitus de pensamento para a construc;:ao de diagn6sti-
cos. Nessas ocasi6es, ve-se urn maiol' intercambio entre os residentes mais expe-
rientes, chefes, e os R 1; dado que a analise te6rica se faz ern relac;:aoao que eles
fizeram, ou deixaram de fazer corn 0 paciente, vao corrigindo suas condutas.
Esse tipo de analise serve para eles projetarem situac;:6es hipoteticas que podem
ser expressas ern termos lingtiisticos como: "0 que aconteceria se 0 paciente
tivesse isto e nao aquilo?" Ou: "0 que faria se tivesse acima de tal valor?"
A grande diferenc;:a entre as duas 'passagens de sala' e que, na 'passagem
de sala da tarde' , 0 doente nao se encontra pres~nte fisicarnente, mas sim median-
te a 'apresentac;:ao' feita pelo residente encarregado, ja que, como anteriormente
expressei, a passagem nao se faz diante do leito do enfermo. Esta diferenc;:a 0
aproximaria mais de uma 'junta medica' do que de uma 'passagem de sala', tal
como a entendem os 'medicos do planteI', ou na bibliografia sobre a medicina
hospitalar. Existe outro mecanismo pelo qual os chefes de residentes transrnitem
seus ensinamentos aos residentes de primeiro ana - e 0 chamado 'passe de sala'.
Esse procedimento consiste ern que os dois chefes escolham alguns dos
residentes e corne cern a perguntar-Ihes acerca de seus pacientes. 0 residente tern
a hist6ria clfnica do paciente presente, de modo a ter todas os exames e estudos a
sua frente. Tern de explicar aos chefes por que fez essa serie de estudos e nao
outros, ern que diagn6sticos pensou, e por que e quais sao os passos que pensa
seguir. Acontece muitas vezes que esse 'passe de sala' se realiza no quarto ern que
esta 0 enfermo, mas nao e necessaria a presenc;:adeste, ja que a analise e baseada
no que 0 residente vem estudando.
Para os residentes, e na 'passagem de sala da tarde' e nos 'passes de sala'
(alem das aulas e das leituras) onde re~lmente se apre~qe rnedicjpa, de waneira que
esses adquiriram uma importancia maior do que a 'passagem de sala da manha'.44
Mas a valorizac;:aoda 'passagem de sala da tarde' e desvalorizac;:aoda 'passa-
gem da manha' pode ser interpretada como uma elaborac;:ao secuildaria,de myel
consciente, que perrnite esconder uma razao mais profunda, de myel ijjc()lJ~ciente.
o que quero sustentar e que a 'passagem de sala da tarde' e 0 'I1assede sala' sao
mecanismos que evitarn ou tentarn dirninuir os momentos em que oS'nisitlentes' se
veem frente a frente corn a 'tensao estruturante'. Cumprem esta func;:aoern virtude
de que se tratam os casos de pacientes 'reais', que sao pacientes de alguns deles;
mas, na apresentac;:ao do caso, 0 paciente nao esta presente, alem disso, se faz entre
o grupo de pares, por isso, as tens6es suscitadas na 'passagem de sala da manha' -
se bem que estejam presentes - ocorrem ern urn nivel muito menor.
A func;:aodesses mecanismos seria manter 0 processo de aprendizagem ern
urn nivel de tensao aceitavel (qualquer que seja este); mas esta fqncionalidade se
estabeleceria na relac;:aodos mecanismos produtores de tensao e dos mecanismos
dissipadores dela, motivo pelo qual nao se pode entender a 'passagem de sala da
tarde' sem falar da 'passagem de sala da manha'.
Ao dizer que os mecanismos dirninuem a tensao, nao estou pensando line-
armente, 0 que caracterizaria urn tipo de raciocinio finalista de causa-efeito; mas
sim ern urn raciocfnio circular; de modo que a importancia dessa 'passagem de
sala da tarde' possa ter se desenvolvido por alguma modificac;:ao intema do Servic;:o
de Clfnica do pavilhao novo. Tal modificac;:ao pode ter-se dado, por exemplo, ern
algum perfodo de relac;:6estensas entre os 'medicos de planteI' e os 'residentes' e,
posteriormente, estes ultimos notaram que podiam discutir sobre os pacientes
mais tranqtiilamente, passando assim a discutir os diagn6sticos entre eles.
Recorrendo a uma analogia corn os modelos provenientes das ciencias da
complexidade, posso dizer que 0 que se produz no servic;:o e urn aumento das
coac;:6esextemas e intemas que, chegado a urn ponto crftico, ocasiona uma quebra
da simetria que vem acompanhada da aparic;:aode novas propriedades estruturais.
A quebra da simetria e uma manifestac;:ao da diferenciac;:ao intrfnseca entre as
diferentes partes do sistema.45 as 'dramas sociais', no sentido que lhes da Turner,
estariam se originando e diluindo cotidianamente e, s6 e necessaria a interven~ao,
com media~oes que vao alem dos mecanismos dissipadores, em situa~oes nas
quais 0 nivel de conflito e grande.
as mecanismos dissipadores atuam digitalizando as rela~oes que se estabe-
lecem entre 'medicos de planteI' e 'medicos residentes' e as que se estabelecem
entre medicos e 'pacientes'. Essa digitaliza~ao produz uma descontinuidade na
totalidade anal6gica que seria a situa~ao vivida na 'passagem de sala da manha'.
A digitaliza~ao operaria, fundamentalmente, em myel da'tensao estruturante',
ocasionando uma descontinuidade entre 0 que e de interesse para 0 tratamento
medico - de acordo com 0 modelo biomedico - e 0 que alude aos sentimentos,
paixoes, transferencias, identifica~oes etc. Em outras palavras, todas aquelas coi-
sas que a 'biomedicina' deixou de lado ao constituir-se em 'ciencia das doen~as',
ou seja, tudo 0 que foi deixado de fora do discurso biomedico.

Entre muitos outros, podem-se mencionar Baszanger (1981), Freidson (1978), Foucault
(1979, 1991), Bobenrieth (1972), Davila (1972), que a partir de diferentes enfoques
resgatam a importancia da inser\=aono meio hospitalar dos profissionais em forma\=ao.
Foucault (1991): 102-103), em 0 Nascimento da Clinica escreve: "a experiencia
hospitalar estava excJufda da forma\=aodo ritual medico (...) a cura s6 podia desen-
volver-se em forma de rela\=aoindividual entre 0 medico e 0 enfermo"
Sahlins (l988: 130-131) fala do risco das categorias na a\=aopara referir-se a
reinterpretac;ao permanente das categorias. Em suas palavras: "na ac;aoou no mun-
do (tecnicamente, nos atos de referencia), as categorias culturais adquirem novos
valores funcionais. Carregados com 0 mundo, os significados culturais sao portan-
to alterados".
A analogia ao musico de jazz permitiria aclarar melhor a ideia que estou manejando,
ao preferir faJar de agente e nao de atar. 0 musico de jazz quando vai interpretar urn
tema s6 conta com umas linhas mel6dicas, com uma estrutura harmonica que e
mantida invariavel e com as escalas tonais relacionadas com a linha mel6dica; mas,
sobre esta melodia e estrutura, 0 musico pode fazer sua interpreta\=ao,que vai estar
influenciada pela maneira como 'sente' 0 tema nesse momento. Nao esta totalmente
sujeito a melodia, ja que pode (e deve) improvisar; mas nao esta totalmente livre
porque tern que respeitar a estrutura harmonica. Essa tensao entre liberdade e sub-
missao na execuc;ao musical manifesta-se tambem na carreira de musico, como ja
fora assinalado por Becker (1971).
 A nac;aocom a qual trabalho, ao pensar essa liberdaderegulada, e a de Iwhitus, enten-
dendo-a como urn "sistema aberto de disposi\=Oes,posto frente a frente e continuamen-
te com novas experienciase, em conseqiiencia,afetado por elas sem cessar" (Bourdieu
& Wacquant,1995:92).
Nao posso deixar de recordar que, cada vez que entrava ao pavilhao maior, tinha a
sensa\=aode entrar em contato com a medicina de princfpios de seculo, de entrar
num tunel do tempo que me levava ao passado. Essa ideia era despertada pelos
corredores de tetos altos, pelas paredes escuras e descascadas, pelo ascensor de
ferro forjado, pelas escadas de marmore gastas pelo uso, assim como pelas grandes
salas nas quais os enfermos estao separados apenas por tabiques. Como se vera,
tudo isso contrasta fortemente com as caracterfsticas do pavilhao novo.
o problema da prepara\=aodeficiente e uma queixa permanente, extremamente com-
plexo e excede 0 ambito deste trabalho.
Ainda hoje se pode ver em cima da porta de entrada do pavilhao decirurgia a
inscri\=aode "Cirurgia e Clfnica Medica".
Pacientes segurados sao aqueles que tern algum tipo?gc.()~ertur~~~t~~$O<;illl
estatal ou privado. 0 enfermo e atendido e depois o Jidspitlilreceli:'tJ1TI.
...............
e.~to
por cada paciente que atende. 0 hospital tern aobrtga\=ao de; atead~ti'lr"~l1os'os
enfermos que 0 solicitem, tenham ou nao, segura socialiJPorisso e qtr~,mui~vezes,
pelas complica\=oesque acarretam os tr1imites,os enfermos nao declaram seu seguro
social e, se somamos a isto 0 fato de que os residentes nao Ihes perguntam, 0 numero
dos que 0 decJarame menor do que 0 numero real dos que 0 tern. Possuir urn segura
social indica ao menos que se tern urn trabalho estlivel; isto revela uma detenninada
condiC;aosocial dos enfermos; entao se ve porque atender a uma alta percentagem de
segurados faz com que 0 pavilhao seja caracterizado com 0 status especial de 'pavi-
IhaoVIP'.
10 Isso 0 converte em urn lugar de reuniao e de intercambio de pareceres sobre as
novidades dos pacientes.
II Pelas conversas que pude escutar nesse ambiente, os momentos anteriores ao
almo\=o,pouco a pouco, foram se transformando em urn ponto importante na tarefa
cotidiana.
12 Essas modifica\=Oesse incJuem dentro da reforma do Estado da provfncia de Buenos
Aires, pela necessidade das autoridades centrais de realizar urn ajuste economico
solicitado pelas autoridades nacionais com 0 objetivo de reduzir os deficits provinci-
ais e de lograr uma otimiza\=aodos recursos aplicados a saude. 0 projeto de instaurar
a carreira medico-hospitalar, que agora se quer mudar, remonta ao ana 1950 (dado
extrafdo do Boletim Publicado para a comemorac;aodo centenario do hospital).
13 Segundo 0 artigo 3", s6 poderiam ingressar na carreira profissional hospitalar os
profissionais que ostentassem tftulos universitarios. Posteriormente, com uma mo-
difica\=aoestabelecida pela Lei 11075, foi permitido 0 ingresso de fonoaudi610gos
que tivessem urn tftulo de nfvel de terceiro grau. Dma modifica\=aoque estabeleceu
a mesma exce\=aopara assistentes sociais foi vetada pela Lei 11.159, de 1991. Mas ja
se preve a cria\=aode urn escalao de tecnicos para as profissoes sem tftulo universi-
tario, coisa a ser realizada na Lei ainda em discussao.
14 Na Lei 10.471, os 'concorrentes'e 'residentes' san inclufdos nos artigos 51 e 52
respecti vamente.
15 Segundo os autores, "a medicina, ja no ana 1922, para a metade dos medicos argen-
tinos havia deixado de ser uma profissao liberal para transformar-se em uma profis-
san assalariada" (Belmartino, 1988). Herzlich et al. (1993), em seu trabalho sobre a
evolu~ao da medicina na Fran~a no periodo de 1921-1989, assinala uma manifesta-
~ao importante: a apari~ao de urn novo modo de exercfcio da profissao, 0 assalaria-
do, que romperia com a ideia da medicina como profissao liberal.
16 Nesse mesmo sentido se expressa Abaurre, (1980: 483) num editorial publicado na
revista Medicina: "A residencia medica e urn sistema educativo que permite ao
novel medico adquirir num curto perfodo de tempo uma s6lida forma~ao que 0
capacita para 0 exercfcio eficiente e idoneo da profissao medica, especialmente em
seu aspecto assistencial".
17 Essa rota~ao se realiza de acordo com as necessidades do sistema das residencias e
nao em rela~ao as necessidades dos pacientes, 0 que acarreta 0 problema de pacien-
tes que estavam sendo atendidos por um residente passarem, de repente, a serem
tratados por outro, sem levar em conta os aspectos da rela~ao medico-paciente.
18 Recebiam 0 nome de 'praticantes' os estudantes de medicina que come~avam a
realizar a pnitica, seu aprendizado, nos hospitais. A diferencia~ao em maiores e
menores faz alusao a quantidade de anos de pratica que tern no hospital.
19 0 Dr. I. e 0 Dr. W pertencem ao plantel de medicos do hospital; os dois tern uma longa
trajet6ria na institui~ao e san professores nas catedras de Medicina Intema que fun-
cionam no pavilhao.
20 0 artigo 22 do Estatuto da Residencia se refere a esse prop6sito quando diz que 0
Ministerio poderia solicitar aos residentes que prestem servi~os em areas
programaticas de estabelecimentos da regiao local de sua residencia. Entretanto, no
artigo 24, le-se que os residentes que nao foram requisitados pelo Ministerio ate
sessenta dias antes da finaliza~ao da residencia ficam em liberdade de a~ao.
21 Durante 0 perfodo da residencia, 0 medico residente e bolsista do Ministerio da
Saude.
22 A possibilidade de permanecer em algum servi~o do hospital se estabelece porque
os residentes de clfnica, ao terrninar a residencia, realizam uma segunda residencia
que funciona como especializa~ao da anterior.
23 No artigo 51 da Lei 10471,0 pessoal 'concorrente' fica definido como aquele que
assiste aos estabelecimentos sanitarios com 0 fim de melhorar sua capacita~ao;
terao os mesmos direitos e obriga~5es que 0 pessoal classificado. Entre os direitos
que se Ihe adjudicam nao esta 0 referido aos pagamentos que se efetua ao pessoal
classificado.
24 Durante 0 periodo do trabalho de campo, s6 uma jovem estava 'visitando' 0 pavi-
Ihao; ela conseguiu a autoriza~ao porque havia sido aluna da Dra. H. na gradua~ao.
Nao havia nenhum 'concorrente'.
25 Nas observa~5es, naofoi feita nenhuma diferencia~ao, dado que todos tern as
mesmas responsabilidades e tern de realizar as mesmas atividades.
 26 1., antes de come~ar a estudar medicina, realizou estudos para ser sacerdote em seu
pafs de origem; posteriormente,ao mudar de voca~ao, 0 que pesou em sua escolha foi
"que seja 0 mais humanitana passfvel". 1.nao tinha em sua farnflianenhummedico. 0
parad?xal da op~ao que 1. fez e escolher a Terapia Intensiva que,'aentre todas as
especlalidad~s da medicina, e uma das que trata com pacientes criticos nos quais 0
a~pecto teemco ganhou uma impamncia muito maior do que 0 aspecto humanitario.
27 A trajet6ria de E. e muito interessante porque tern matizes totalmente diferentes das
dos demais. Antes de com~ar a residencia no hospital da com\.midade,realizou um
ana de resi~e?~ia em Medicina Geral na provfncia de Salta, no norte do pafs. Isso Ihe
deu a posslblhdade de experimentar dois tipos diferentes de medicina e tambem
~uas form~s distintas de ensina-las. Sempre teve inclina~5es profissionais para a
area da sa~de: mas a es~olha da me~icina como profissao a obrigou a mudar-se para
outra provmcla (Tucuman) e postenormente para Salta e Buenos Aires' isso talvez
explique porque os relatos de sua trajet6ria estao marcados pela ideia de 're~uncia':
28 A~ fac~ldad~s privadas.correspondiam a Universidade do Salvador (Buenos Aires)
e a Umversldade Cat6hca de C6rdoba; entre as estatais, se incluem as faculdades
depend~ntes da~ Universidades de Buenos Aires, La Plata, C6rdoba, Nordeste,
Tucuman, Rosano e .C~yo. 0 numero de Faculdades e Institutos Privados nos quais
se pode estudar medlcma em Buenos Aires hoje e notoriamente maior.
29 Parni e 0 seguro social dos idosos; M. intemara urn paciente que nao tinha dinheiro
para comprar a medica~ao; estava no hospital para toma-la na forma endovenosa,
enquanto ~e esperava que acabassem os entraves dos tramites burocniticos para
que a Parru the comprasse a medica~ao e ele pudesse ir para casa.
30 Dese~volv~rhist6rias e escrever os dados dianos que surgiram acerca de urn pacien-
~e,seJa da ms~ao ou d~ ~Igumaanalise que Ihe foi realizada. Os residentes tem que
If fazendo essa tarefa cot!dlanamente,porque, em qualquer dia, pode lhes ser atribufda
a 'p~sagem de sala da tarde' ou 0 que fazem os chefes de residentes; nao obstante,
ocaslOnadopela excessiva quantidade de trabalho, e comum que atrasem alguns dias.
31 Q~a~do P. entrou na residencia, estavam levando a c~bo manifesta~5es com 0
obJet.lvode que nao terminassem as residencias e tambem para conseguir insumos
hospltalares que lhes permitissem trabalhar adequadamente.
32 Quan~o estao no segundo ano e sobretudo se san casados, alguns come~am a fazer
plantoes em empresas de medicina conveniadas nos fins de semana, ainda que isso
por estatuto, nao seja permitido. '
33 Falo de intercambio entre os indivfduos, apesar de Mauss (1979) expressar cIara-
mente que 0 intercambio e entre coletividades, porque os que neste caso se obrigam
e controlam san os indivfduos, e a comunidade interessada nesse intercambio de
presta~5es totais seria a residencia do pavilhao novo; em outro nfvel, 0 intercambio
se estabelece entre as distintas residencias do hospital.
34 Bourdieu (1991: 177-178) destaca a importiincia desse intervalo entre a dadiva e a
c?ntradadiva ~~e ~nstauraa estrategia.e tr~nsforma 0 interciimbiode uma a~ao meca-
mca e~ uma sene de atos que (...) Imphcam uma autentica cria~ao continuada que
pode mterromper-se em cada um de seus momentos; e que cada urn de seus atos
inaugurais que a constituem podem dar no vazio".
35 Seria urn falso problema questionar se foram os 'residentes', ou foram os 'medicos de
planteI' os que come~aram com a separa~aodas categorias. 0 importante e que essas
duas categorias em sua intera~ao delilllitam urna serie de pniticas que saDpennitidas e
outras que nao sao. Por outro lado, as categorias ficam estabelecidas desde 0 momento
em que se empregam estatutos diferentes.
36 A cidade de Rosario se encontra localizada naProvincia de Santa Fe e se caracteriza
por ser uma area de grande concentra~aopopulacional; devido a crise economica
que atravessa a Argentina, e uma area de grandes problemas sociais.
37 Ao caracterizar a situa~ao atual do subsetor publico, Belmartino et al. (1990: 17)
assinalam que "atualmente 0 medico hospitalar carecedos elementos minimos indis-
pensaveis para a aten~ao. Em algumas especialidades criticas, chegou-se a contratar
presta~oes com 0 subsetor privado". Notei essa situa~ao critica no hospital do objeto
de estudo, e nao estaria equivocado se sustentasse que e uma situa~ao que abarca
grande parte do subsetor publico da provincia de Buenos Aires.
38 lsto se viu atenuado na Provincia de Buenos Aires pela inaugura~ao de novos hospi-
tais que estao constituindo seu plantel de profissionais; desse modo, urn dos chefes
de residentes de minha popula~ao conseguiu trabalho em urn hospital que estava
nesse processo, do mesmo modo que urn dos chefes do ana anterior; nao obstante,
esse trabalho significou que ele tivesseque se deslocar para outra cidade a uns 30 km
de onde moravam. Em que pese essa possibilidade, para a maioria dos medicos que
terminam a residencia, os plant5es continuam a ser 0 recurso mais importante.
39 A Dra. H. e uma das medicas chefes de salas do pavilhao; foi com ela que realizei
minha primeira 'passagem de sala'. Ela trabalha todos os dias no pavilhao e tern
contato permanente tanto com os enfermos como com os residentes; e por isso que
todas as decisoes terapeuticas que se tomam em 'sua' sala tern que ter seu consen-
timento. Trabalha no hospital faz 27 anos e na Clinica Medica desde que se inaugu-
rou 0 pavilhao. Teve experiencias na medicina privada, mas nao se sentia bem; tern
a rara caracteristica de dedicar-se a trabalhar s6 no hospital; isso the permite estar ali
todo 0 tempo que queira. Segundo 0 expressa em seu discurso, ela desfruta 0
hospital. Sobrinha de uma eminencia medica da cidade, desde pequena se sentiu
deslumbrada pela vida de medico.
40 A 'passagem de sala da tarde' tambem era chamada 'passe de sala' .. mas havia uma
indistin~ao na referencia a uma ou outra que notei no momenta de fazer as entrevis-
tas, ja que, quando perguntava pela passagem de sala, me respondiam indagando a
qual fazia alusao, se a da manha ou a da tarde.
41 Para 0., urn R3, 0 problema se levanta "porque nao funciona bem a rela~ao, porque
a pessoa deveria estar ansiosa porescutar a opiniao dos mais velhos para ver se 0
ajudam a decidir sobre 0 que fazer ou nao fazer. Na sala em que estou agora e onde
mais se discute, creio que se estuctamais; voce passa pela sala dos medicos e a Dra.
H. esta lendo 0 tema que nos ficou da manha.porque nao e nenhum misterio saber
ou nao saber; e agarrar uma cadeira 'por 20 minutos e ler 0 tema do paciente". 0
modelo de passagem de sala que O. tern em mente se pareceria ao que relata Hahn
(1985) em seu trabalho sobre urn medico interno; 0 autor relata que, nas passagens
de sala que presenciou, a informa~ao e avaliada; a Jrrelevante e descartada, e sao
A
 tomadas decisoes no que concerne a continua~ao dos tratamentos. Para Hahn
(1985:.63), a medicina de sua informante seria mais de pensamento do que de a~ao e
postenorm~nte, diz "Barry [0 informante] mantl~muma observa~ao constante sobr;
os aprendlzes subordinados". S6 essa frase permite ver como siio diferentes os
modelos de rela~iio nesse hospital e na institui~iio em foco.
42 Em outros casos, a passagem nao somente e vista como algo que niio acrescenta
mas, q~e tam~m entorpece _atar~fa ~iaria, ja que, ao estar muito tempo 'passand~
sal.a, perdem toda a ~anha e nao tern tempo de rever os pacientes. Por outro lado,
eXIste~ salas nas .quals, pela grande quantidade de alunos, a passagem se estende
d:maslado; os resldentes se ~ansam e escapam, 0 que traz como conseqiiencia que
nao conhe~am todos os paclentes da sala como deveriam conhecer.
43 A~esar ~e que os medicos desenvo!veram uma tenninologia muito eficaz para que 0
lelgo nao ~ogre entender 0 que dlzem quando eles assim 0 desejem; parte dessa
metodologla de ocultame~t~ e ~m us~ exagerado de siglas ou de neologismos. C.,
que antes de entrar na resldencla reahzou urn ana de residencia em Medicina Geral
;m Salta (provinci~ do norte de.Argen~in~),marcava uma diferen~a de concep~ao da
passagem d: sala entre os dOlShospitals; sua trajet6ria the pennitiu ter urn ponto
de compara~ao e~tre ~s passagens de sala em Salta e as do pavilhao novo: "la, as
passagens saD mAult~dlferentes; niio s~ fazem com 0 paciente, coisa que me parece
mal, porque voce na~ sabe de ,que p~c~enteestiio falando. Em uma sala a parte, cada
~m passa~a ~eus paclentes e al the dlZlam: vamos mudar isto ou aquilo (...) mas eles
tmham a .Idela de que nao e conveniente que 0 paciente escutasse tudo 0 que se fala
dele. CrelO que tern de ser com 0 paciente, mas, por outro lado, uma paciente como
H., que pergunta tudo e que maneja tudo".
44 Essa mudan~a na importancia que se da as passagens de sala nao passa desperce-
bida para os 'medi;os ~e plantel': Falando com a Dra. H., ela se referia as passagens
de sua sala como melO aborrecldas, pela simples raziio de que estou 0 dia todo na
sala e conh~~o tudo da sala (".). As passagens de agora sao diferentes daquelas de
q~e eu p~lclpa~a qua~do era 'concorrente'; as que vivi se faziam com impressoes
~lagn6stl:as, dlagn6stlcos presuntivos. Niio creio que, na passagem de sala, a
mte~en~ao_do chefe tern de ser que se the informe que uma paciente tern turno para
tal dl~, e nao tern para outro; a fun~iio vai mais alem (...) mas as seguimos fazendo
para mformar aos medicos que niio estiio presentes todos os dias (.,,) e tambem e
para que fique 0 costume".
45 Com 0 afasta~ento do equilibrio, 0 que se obtem "e urn comportamento ordenado
d~ urn. nov~ t~po, a estrutura dissipativa: urn regime caracterizado por ruptura da
sl~etn~, multiplas escolhas e correla~5es de urn alcance macrosc6pico" (Nicolis &
Prigogme, 1989: 15)
 3
o 'Diagnostico' como Drama

H. e uma paciente de meia idade, mae de cinco filhos (a ca~ula era recem-
nascida no momento de sua interna~ao), e, quando comecei 0 trabalho de campo,
ja estava internada. Era conhecida por todos e a chamavam pelo nome (0 que
sugeria que seu perfodo de interna~ao era longo). H. era uma mulher sumamente
inteligente e muito observadora; por isso, estava a par de todo 0 desenvolvimento
de sua doen~a, conhecia as doses dos medicamentos que tomava e, por prestar
aten~ao ao que os medicos diziam sobre ela, conhecia as possibilidades terapeuti-
cas ainda nao experimentadas.
Os sintomas trazidos por ela a consulta inicial eram: debilidade muscular
em todo 0 corpo- que a havia prostrado na cama nos ultimos meses da gravidez
-, hipertensao e asma. Na primeira vez em que a vi, nao podia levantar a cabe~a e,
quando tentava levanta-Ia, sentia cansa~o depois. So conseguia erguer a cabe~a
depois de tomar 0 remedio ('a pastilha', como ela 0 chamava). Nos momentos,
em que cbnseguia levantar-se - que a princfpio erammuito poucos -, tinha urn
vaivem permanente para a frente.
Os medicos do servi~o nao tinham certeta da enfermidade de H., mas
haviam sugerido 0 diagn6stico de miastenia; segundo palavras da Dra. H.: "a clf-
nica dava para miastenia, mas fizemos os exames nela e deu tudo negativo".
Haviam come~ado a the dar uma dose baixa de medicamento para ir au-
mentando ate chegar aos valores 6timos; mas existia, ainda, a possibilidade de
mudar de medicamento e come~ar a the dar cortic6ides. Isso era, para 0., urn R3,
o que tinham de fazer. 0 que os medicos queriam era ver a partir de que doses H.
come~avaa melhorar. Essa incec1eza aumentava 0 desespero da paciente, que
percebia os dias passando, mas sem a melhora esperada; nilo obstante, ainda
mantinha uma atitude positiva.
H. nilo era uma paciente comum, como ja expressei,aiem disso ja estava
internada ha longo tempo. Isso fazia com que os medicos tivessem com ela urn
relacionamento mais proximo do que com os demais. Talvez tenha side a longa
interna~ilo que fizera com que E., a RI que a tinha como paciente, tivesse desen-
volvido urn sentimento especial em rela~ilo a ela; por isso urn dia me disse: "com
H. estou muito envolvida" aludindo a urn compromisso pessoal que, quando pos-
slvel, deve ser evitado.
Por ser muito observadora e curiosa a respeito do que passava a seu redor,
notou que havia urn 'doutor' que nas 'passagens de sala' so escrevia em uma
caderneta. Esse 'doutor' era eu. Urn dia, ao entrar no quarto para falar com E., H.
me perguntou diretamente qual era 0 trabalho que eu fazia; ja que sempre me via
anotando, mas nunca falando nas 'passagens de sala'. Sentei-me em sua cama e
falamos sobre 0 que eu estava fazendo, de sua enfermidade, de sua farmlia. Desde
esse momento, H. deixou de ser uma paciente qualquer e pas sou a ter urn nome;
conversamos varias vezes e assim seguia, observando de perto sua evolu~ilo.
Observou-se, desde 0 come~o, 0 uso de diferentes criterios sobre 0 diag-
n6stico e a forma de tratamento de H. Primeiro, pensaram que era uma ataxia,
mas os neurologistas nilo concordaram. Urn deles queria tirar-Ihe 0 timo, mas,
para a Dra. H., nilo era uma medida adequada e, em uma 'passagem de sala',
disse: "com este quadro nilo yOUthe tirar 0 thno nem de brincadeira". L., urn dos
chefes de residentes, concordou com a ideia e assim propos, aumentar a dose de
cortic6ides ate conseguir a melhora.
Entretanto, H. ja sabia que existia a possibilidade do tratamento com
cortic6ides, e nilo queria receber alta sem experimentar essa possibilidade. Quan-
do, depois de algumas semanas, come~aram a the dar os cortic6ides, ela manifes-
tou uma melhora relevante; foi assim que passou a ser comum ve-Ia caminhando
pelo corredor do pavilhilo ou sentada na cama.
Ate aquele momento, percebia-se que nao havia certeza sobre 0 diagnostico, 0
que representava para os medicos que tratavam de H. uma preocupa~ao; embora mo
tivesse ocorrido nenhuma situa~ilo de conflito entre os eles e a paciente. Mas desenca-
deou-se urn myel maior de tensao dramatica em rel~ilo ao 'diagn6stico' quando P.,
outrochefe de residentes, expressou suas duvidas em rela~o ao diagnostico de miastenia
A Dra. H. e 0 Chefe de Servi~o de Neurologia concordavam com esse diagn6stico,
entretanto, 0 chefe de residentes manifestou sua incerteza em uma 'passagem de sala
da tarde' e, depois, C., a RI, disse que, na verdade, a paciente nilo tinha miastenia.
 Eu niio admito que me desautorizem abertamente (...). Admito que ve-
nham e me digam: - 'Dra. eu creio que e outra coisa', bom, diga que
argumentos voce tem e vamos discutir, mas niio admito que passem em
uma junta medica e me desautorizem. Entiio, depois vem um RJ e me diz:
- '0100, doutora, 000 e uma miastenia '. Isso e uma jalta de respeito.

Posteriormente, em uma passagem de sala, a mesma doutOI:a, referindo-se

ao caso da p,aciente H., diz: "temos toda a residencia contra, porque 0 Dr. Me. e eu
dissemos que e uma miastenia e P. diz que nao e isso". Depois da passagem, falei
com 0., 0 R3 da sala na qual a Dra. H. era a chefe, e ele me disse:

Niio e que tenha a residencia contra ela, e um problema que vem de

antes, que eu niio vivenciei (...). Em geral, os medicos do plantel tem a
sensafiio de que nos residentes pensamos que eles niio se atualizam,
niio estudam, que ficaram um pouco para mis, mas 'l(i medicos de plantel
e medicos de plantel (...). Mas isso com a Dra. H. e urn problema de
diferen~a de diagn6stico e nada mais (...). Acho que houve uma suscep-
tibilidade especial, a pensar que nos criticamosdemasiado; mas, ao
contrario, nos a valorizamos muitfssimo. (grifos meus)

Apos dois meses, depois de 'passar sala' no aposento de H., ao sair, segurei sua
mao para cumprimentli-Ia, e ela me disse: "tchau, Octavio, boa sorte, se nilo vejo
voce, porque you embora hoje". Aproximei-me e desejei-lhe melhoras e muita sorte.
Dez dias depois, H. voltou do jeito que havia entrado na primeira interna~ilo.
A Dra. H. disse em uma passagem de sala: "nilo sei como interpretar a rapida
melhora que teve e a recafda brusca, me da arrepio na espinha (...) os tratamentos
de miastenia siio decepcionantes" (grifos meus).
Talvez pela dificuldade em interpretar as melhoras e as recafdas, foi que a
Dra. H. pediu ao servi~o de Saude Mental que viesse ver a paciente; a rela~ilo dos
medicos do pavilhilo com a Psiquiatria e significativa por:que estli marcada pelo
receio e pela incompreensilo.1 0 receio se manifestou em uma frase que a Dra. H.
usou para comentar essa rela~ilo: "fomos apanhados nas malhas da psiquiatra". Tal
incompreensilo ficou marcada por uma situa~ilo gerada no momenta em que deci-
dem dar urn 'placebo' a paciente para ver como reagia. H. se intera do tipo de
'remedio' que the estava sendo ministrado e me disse: "estou tomando urn remectio
que e amido que nao vai me fazer nada, mas e para que eu creia que e urn remedio".
No entanto, depois de tomar 0 'placebo' e antes de saber 0 que tinha inge-
rido, H. disse aos medicos da sala e a psiquiatra que havia melhorado. A psiquiatra
lhe disse que era urn 'placebo' - supostamente isto demonstrava 0 componente
psicossomatico de sua enfermidade, talvez por isso tenham dito a ela. Mas, para
os medicos do pavilhao, a psiquiatria pavia cometido urn erro ao avisar a paciente,
ja que ela havia ficado mais desconfiada. l,sso levou a Dra. H. a dizer que: "0
psiquismo de H. esta mudando, achoque esta com urn hospitalismo".
o que pretendo ressaltar com esta passagem e que as duas especialidades
lidam com c6digos de tratamento diferentes e que nao se observam mecanismos de
aproximac;ao que permitam aos 'clfnicos' entender a intenc;ao da 'psiquiatra' ao dizer
a H. que, na verdade, havia tornado urn placebo.2 A posic;ao diferente dos medicos e
ados psiquiatras a respeito do'efeitb placebo'est{sugerindo uma aproximac;ao
diferencial ao dualismo material-espiritual, qhedi fu~damento ao que chamei 'ten-
sao estruturante'. Para os psiquiatras, que buscam uma explicac;ao psicossomatica
da enfermidade de H., esse surplus de eficacia e informac;ao (faz diferenc;a); nao e
assim para os medicos, que buscam conseguir a explicac;ao e a melhora com 0
aumento das doses dos medicamentos.
Depois que H. voltou ao hospital, estava mal porque percebia que os medi-
cos nao encontravam 0 tratamento adequado; 0 seu 'mal-estar'3 se agravava por-
que comec;aram a surgir, entre alguns dos profissionais, posturas e interesses
diferentes a respeito do caminho a seguir, atitude que ela interpretava como pro-
duto da inseguranc;a dos medicos diante da sua enfermidade. Assim, alguns med~-
cos comec;aram a expressar a ideia de que H. nao devia estar intemada porque nao
seguia os criterios de intemac;ao e, portanto, poderia ir para casa.4 Isso represen-
tou urn choque para ela porque, nas condic;oes em que estava, nao podia sair.
Entretanto, nas festas de fim de ana foi para casa; nos primeiros dias de janeiro
voltou mal outra vez, e foi encaminhada a urn especialista em miastenia.

T. era uma jovem mulher, que permaneceu intemada no pavilhao quase

todo 0 tempo em que estive fazendo trabalho de campo; morreu antes que termi-
nasse a pesquisa. Era uma paciente com urn 'diagn6stico pre,sumfveI'5 de
toxoplasmose e uma demencia ocasionada por HIV. Os medicos tratavam-Ihe as
infecc;oes a medida que surgiam, mas nao tinham a certeza do diagn6stico. Por
causa dessas infecc;oes, a paciente permanecia isolada em urn quarto.
o 'drama' se explicitou quando J., 0 Rl que a atendia, expos, na 'passagem
de sala', que, para ter a certeza no 'diagn6stico', 0 melhor seria realizar uma punc;ao
de cerebro, ja que, para ele, esse parecia ser 0 unico proce'dimento conclusivo.
 Os outros medicos e residentes da sala se opuseram. A discussao se desen-
volveu em vanas 'passagens de sala'.ADra. N.,assim como a R3 da sala, nao
estavam de acordo em fazer 0 estudo porque 0 considerava rnuito 'invasivo'.
Mas, durante a exposic;ao do problema, urn dos medicos da sala, incumbido de
apresentar 0 caso, 0 fez em termos mais 'dramaticos'. Para ele, realizar esse
estudo nao mudaria em nada 0 estado da paciente, nao the daria maior sobrevida
nem melhoraria seu estado (que era praticamentevegetativo); enlao, perguntava
qual seria 0 sentido de se fazer esta intervenc;ao.
Antes de uma 'passagem de sala', a Dra. N. pediu ao RI que nao dissesse
nada acerca da punc;ao para nao provocar conflito mais uma vez. Mas, 0 tema
voltou a aparecer. A R3 perguntou ate que ponto a biopsia ajudaria a conseguir urn
diagn6stico mais preciso e 0 que mudaria saber ou nao 0 diagn6stico, ja que nao
havia a possibilidade de cura. A pacien.te seria subnietida, assim, a uma interven-
c;ao muito 'invasiva', sem que se pudesse modificaf 0 progn6stico.
Resolveram, entao, consultar a farm1ia para que ela decidisse, sabendo que
existia essa possibilidade. 0 'medico de planteI' quese opunha mais veernente-
mente disse ao Rl: "0 academicismo termina, na realidade, na pratica, que diz a
voce que nao vai haver lucro (...). Por que voce naoconstdta 0 Comite de Etica?
Porque e uma questao mais filos6fica do que medica".
Ao ser consultada, a famma decidiu nao autorizar in.tervenc;ao, pois ja sabiam
que ela nao melhoraria e que isso esclareceria somente uma questao acadernica.
No momenta de fazer a entrevista com 0 residente que a atendia, ele me disse que
a paciente tinha morrido antes de 0 Comite de Etica se pronunciar a respeito.

L. era uma garota jovem, de 27 anos; foi a consulta com dor nos ossos e
perda de peso. Depois dos exames, constatou-se urn taxa baixa de hemoglobina.
Todos se orientavam para urn cancer, mas nao sabiam de onde podia pro vir. A
Ora. H., falando urn dia comigo e com 0., 0 R3 de sUa sala, disse: "todas os
exames estao normais, exceto a hemoglobina; voce se da conta de que nao sabe-
mos bem a causa". Em outro momento, disse a algumas alunas: "essa garota e urn
problema, (...) nao sabemos ..." (grifos meus).
o metodo que tinham para comprovar a suspeita era realizar uma punc;ao
de crista ilfaca - uma intervenc;ao muito dolorosa e 'invasiva'. Quando L. voltou,
depois de terminada a punc;ao, a Ora. H. e O. estavam no quarto venda uma
radiografia. L. sentou-se na cama e comec;ou a chorar porque havia sentido muita
dor. Decidiu, entao, que nao deixaria que the fizessem outra punc;ao. Os dois se
aproximaram e comec;aram a consolli-Ia e explicaram-Ihe que 0 procedimento
tinha sido necessario; mas concordavam que, se tivessem que faze-Io outra vez,
lhe dariam anestesia.
o resuItado da punc;ao nao foi 0 esperado. Quando, numa 'passagem de
sala', os chefes perguntaram ao Rl que a atendia se havia encontrado celulas
atipicas, este nao pOde responder porque os patologistas solhe disseram que eram
diferenciadas. Naquele momento, chegava a Dra. H., que vinha do servic;o de
Patologia, dizendo: "ninguem quer dizer se saG malignas ou nao". A Dra. H. resu-
me 0 que fizeram da seguinte forma: "quando fizemos a analise no joelho dela,
uma colega me disse que podia ser uma leucemia ou metastase; quando nao 0
notamos na crista iliaca, me disse: 'nao, e metastase', e ai comec;ou nossa pere-
grinaqiio" (grifos meus).
Depois que foram os chefes de residentes e a doutora, 0 RI permanece com
'sua paciente', explicando a ela qual seria 0 proximo passo (a punc;ao do estemo), e
lhe disse: "com voce, fomos bastante 'invasivos', mas temos que faze-lo porque
com isso chegaremos a alguma coisa; todos estamos de acordo. Veja bern, faz urn
tempo que voce esta aqui e ainda niio temos nada claro" (grifos meus).
Na outra 'passagem de sala', a Dra. H. disse, olhando para a paciente: "L.
esta bern, ja nao vamos agredi-Ia mais; esta urn pouco dolorida, mas com a tran-
qtiilidade de que a amostra do estemo serviu para 0 'diagnostico"'.
Com a nova punC;ao,conseguiram chegar a urn diagnostico: cancer de ori-
gem desconhecida com metastase nos ossos. Dias mais tarde, estava sentado na
'sala de estar medica' com a Dra. H. e a Dra. 8.; a primeira me disse: "L. vai para
outro hospital, 0 marido quer leva-Ia". A Dra. B.lhe responde: "fizeram urn favor a
voce, se nao, quando comec;asse a descompensar ... agora, the da raiva, mas lhe
fizeram urn favor".

o 'diagnostico'
eo objetivo central da pratica biomedica, e aquilo para 0 qual
o medico tende em sua reIaC;aocom 0 enfermo. Esse 'diagn6stico' surgira de urn
processo por meio do qual se traduzirao oS'sinais e os sintomas 'construidos' a
partir da observac;ao do paciente, num formato declarativo que remete as categorias
diagnosticas de uma especialidade medica. Dessa forma, 0 termo 'diagnostico' se
apresenta com dois significados: "como a expressao do que 0 medico reconheceu
no enfermo, como 0 juizo clinico; e como a tecnica para chegar a essa expressao,
como a arte de diagnosticar" (Lain-Entralgo, 1984: 376). Dito de outra forma, 0
diagnostico como resultado e como processo.
Tornado como processo, 0 'diagnostico' consta de duas etapas definidas-
a anamnese e 0 exame fisico - que representariam a construc;ao do quadro que
corresponde a Semiologia e a localizac;ao no esquema geral das doenc;as que
corresponde a Clinica. Embora essas etapas sejam tomadas como sucessivas, na
pratica estlio interconectadas, visto que as hipoteses diagnosticas surgem desde 0
primeiro momento e influenciam a coleta dos dados (Camargo Jr., 1992b).
Essa importancia capital do diagnostico na pratica medica pode ser atesta-
da nos relatos dos medicos do pavilhao; nesse sentido, a Dra. H. expressou:

o diagn6stico e 0 objetivo principal da medicina porque, sem esse

diagn6stico, voce tem que fazer tratamento empfrico e nao cumpre sua
funr;ao (...). A hist6ria clfnica e a base, que consta do interrogat6rio e
do exame fisico; e, a partir disso, voce faz sua impressao diagn6stica.

Os medicos concedem essa valorizac;ao especial ao 'diagnostico' porque

nele se encontram depositadas as expectativas e esperanc;as de resoluc;ao do caso
exposto pelo paciente. A valorizac;ao faz com que 0 processo de diagnostico se
tome 0 foco de interac;ao social no qual a irrupC;aode conflitos e tensoes encontra
uma explicitac;ao maior. Quando se relaciona 0 'diagnostico' a irrupc;ao de ten-
soes, isto e feito no sentido de uma ruptura das relac;oes harmonicas, que pode
tomar diferentes formas e, ao mesmo tempo, no sentido de que 0 'diagnostico' vai
possibilitar a expressao da 'tensao estruturante', essencial no cumprimento dos
objetivos da 'biomedicina'.
Ampliando a linha de pensamento de Turner (1990: 22), considero 0 'diag-
nostico' como 0 'simbolo dominante' de urn processosocial ritualizado. Para 0
autor, m; referidos simbolos sao "conjuntos de valores considerados fins em si
mesmos, quer dizer, valores axiomaticos". Ao considerar como 'simbolo dorni-
nante',o 'diagnostico', pode-se assinalar nele dois polos de sentido, nos quais se
agrupam os diferentes significados condensados nesse simbolo: urn polo ideologi-
co e 0 outro polo sensorial. Para a simbologia Ndembu, Turner coloca no primeiro
polo os significados relacionados as normas e valores que se referem a compo-
nentes de ordem moral e social inerentes as relac;Oes estruturais; enquanto, no
polo sensorial, se localizariam os significados relacionados aos fenomenos e pro-
cessos naturais e fisiologicos, que provocariam desejos e sentimentos.6
Estabelecendo as diferenc;as entre os polos no 'diagnostico', pode-se dizer
que no ideologico, encontram-se os temas referentes as tecnicas e ao saber
biomedico; e, no sensorial, aqueles sentimentos'e desejos que se associam a essas
tecnicas e a esse saber. Tomando-se corno exernplo a tecnica de pun~ao, no polo
ideologico, ela representaria 0 metodo diagn6'stico adequado paradeterminadas
patologias; mas, no polo sensorial, colocariaem foco 0 tema da 'invasividade'.7
Ao redor de cada 'sfmbolo dominante', vai se desenvolver a a~ao chamada
de 'drama social' - porque assinalam momehtos de conflitos ou de tensao social.
Nos 'dramas sociais', encontra-se uma sequencia interativa que inclui a ruptura
das rela~6es harmonicas, uma escalada da crise ate encontrar uma linha de clivagem
em um conjunto de rela~6es mais amplas; uma fase de mecanismos reparadores e,
ainda, uma fase final de reintegra~ao. Os mecanismos reparadores podem apre-
sentar caracterfsticas formais ou informais, institucionalizados ou nao, nos quais
entram em jogo os membros representativos das categorias em conflito. Nos
'dramas sociais', que p6em os distintos agentes sociais em competi~ao, os fins e
significados SaDcolocados em processos interdependentes de ressignifica~ao.
Para Turner (1980: 148), 0 'drama social' e "uma forma processual quase
uni versal e representa um desafio perpetuo para todas as aspira~6es de perfei~ao nas
organiza~6es polfticas e sociais"; a qUaSe universalidade esta dada porque, para 0
autor, essa estrutura processual pode ser isolada em todos os nfveis de escala e
complexidade no estudo das sociedades. Mas, embora utilizem-se os desenvolvi-
mentos teoricos de Turner, nao se pode deixar de notar a critica de Geertz (1994)
feita as distintas consequencias sobre a vida social, ocasionada pelos diferentes
conteudos imbufdos nesses 'social dramas' estruturalmente similares.
Voltando aos 'social dramas' que tomei como exemplos paradigrnaticos, ob-
serva-se que, em todos eles, 0 foco da intera~ao e um 'diagnostico'; ou, melhor
dizendo, 0 foco e ad6vida acerca do 'diagnostico' de tal ou qual paciente, ao redor do
qual vao se constituindo as intera~6es nas quai'S os distintos agentes vao tomando
posi~6es, dando lugar a manifesta~ao das tensoes que configuram os 'social dramas'.
Do mesmo modo, esse 'diagIiostico' remetenovamente a 'tensao estruturante'
porque, sendo ele 0 aspecto mais valbrizado da praticabiomedica, em sua explicita~ao,
o polo sensorial (que anteriormente distingui junto com 0 polo ideologico como
componentes do 'diagnostico') fica relegado. AquiIo que alude as duvidas, aos sen-
timentos, as experimenta~6es e aos erros nos tratarnentos - aos 'nao sabemos' ou
aos 'nao podemos explicar' -tudo isso que fala da pessoa do medico e do paciente
nao tern lugar no 'diagn6stico' como resultaoo. Este vai remetet a uma tipologia em
que as categorias de tempo e lugar nao temespa~o; com isso, 0 que se subestima e
a localiza~ao desse diagnostico na sltua~ao concreta.
 No drama 1,0 conflito se manifesta pelas diferentes posi~6es tomadas pela
Dra. H. e por um dos chefes de residentes a respeito do diagnostico. Essas dife-
ren~as rapidamente passaram a 'ressignificar' um velho enfrentamento entre as
categorias de 'medicos de planteI' e 'residentes'. A explicita~ao dessl? 'drama
social'8 e ocasionada pela separa~ao existente entre as duas categorias que se
manifestam na realiza~ao das duas 'passagens de sala', a da manhil, com os 'me-
dicos do planteI', e a da tarde, so com os 'residentes'. Na passagem de sala da
manha, a duvida estava levantada; tudo conduzia em dire~ao a um diagn6stico
(miastenia), mas os resultados dos exames nao 0 comprovavam; por outro lado,
H. melhorava e piorava sem que os medicos pudessem explicar a causa.
Mas a duvida sobre 0 diagn6stico nao teria levado ao desencadeamento do
antigo conflito entre as categorias se nao fizessem a analise do caso de H. na
'passagem de sala da tarde', ja que foi nesse momenta que P., um dos chefes de
residentes, manifestou que, para ele, a enfermidade de que sofria H. nao era
miastenia. 0 peso simb6lico que a opiniao de P. tinha entre os residentes fez com
que sua opiniao fosse aceita por eles e, posteriormente, E. a comunicou a Dra. H.
o conflito fica explfcito, mas, como nao existem atitudes pessoais que
busquem a confronta~ao, evita-se que esse conflito se aprofunde ate nfveis nos
quais uma fratura seja inevitavel. Contudo, e pela intromissao dessas atitudes pes-
soais que os 'dramas' se desencadeiam; os indivfduos pertencentes a todas as
categorias cotidianamente experimentam 0 retorno disso que a 'biomedicina', desde
o come~o, quis arrojar para fora de "eus dominios: a pessoa com sua carga emotiva.
Encontra-se um exemplo desse retorno da pessoa no drama 3, quando 0
Rl, depois da passagem, fica explicando a L., a enferma, 0 que the faziam e por
que. Isto nao significa que normalmente nao se expliquem aos enfermos os distin-
tos tratamentos, mas, depois que a paciente presenciou e escutou no 'passe de
sah' todas as duvidas a respeito de seu tratamento, 0 Rl sentiu-se no dever de lhe
dizer alguma coisa.
Ate este momento me referi ao conflito desencadeado entre as categorias
pertencentes ao pavilhilo, mas 0 'drama social' teve tambem expressao no nfvel
das rela~6es estabelecidas entre as especialidades. Por um lado, as diferen~as a
respeito do tratarnento com os neurologistas; e, por outro, as diferen~as, que sao
mais profundas e significativas, com os psiquiatras.
o a
ultimo foco de tensao que assinalarei e 0 estabelecido em rela~ao paci-
ente H., que foi quem manifestou a maior carga de emotividade no 'drama social',
ja que ela se coloca nas maos de seus doutores e espera deles uma resolu~ao
rapida para a doen~a. 9 Somente quando os medicos nao puderam responder as
expectativas de H., e que ela come~ou a sentir que havia algo no tratamento que nao
estava dando resultado. Entao, suaconduta mudou com alguns dos medicos da
sala. Soma-se a isso 0 fato de ela ja haver escutado que os medicos estavam avali-
ando a possibilidade de que fosse para. casa ou encaminhada a algum especialista.
Essa predisposi~ao para evitar urn conflito maior, que se nota nos 'medicos
de plantel' e nos 'residentes' da sala, fazcom que nao sejam necessarios mecanis-
mos extemos ou formalmente estruturados para superar as tensoes desencadeadas
no 'drama social', razao pela qual as discussoes na 'passagem de sala da manha'
e as consultas informais nos corredores oferecem urn espa~o e urn tempo sufici-
entes para diminui-las.
No drama 2, a situa~ao e similar a anterior pelo fato de estar centrada em
tome de uma duvida quanto ao 'diagn6stico'; mas a diferen~a se estabelece por-
que sac necessarios outros mecamsmos formais para resolver 0 'drama social'.
Este se desencadeia com 0 intercfunbio de opinioesentre 0 residente que tratava a
paciente e os demais medicos da sala,em rela&ao a que procedimentos adotar para
chegar ao 'diagn6stico'preciso.
Esse 'drama social' se desenvolve, no come~o, somente nas 'passagens de
sala da manha', durante a fase na qual adquire maior intensidade; ele nao foi
tratado nas 'passagens de sala da tarde'. Mas, visto que a diferenc;a persistia e que
o dilema exigia uma decisao que ultrapassava os lirnites do tecnico, para dirimir 0
conflito, p6em-se em jogo outros mecanismos formais que operam como
dissipadores de tensao, como e 0 caso do Comite de Etica do hospital bem como
a consulta a fanulia, ja que os medicos nao podem tomar sozinhos uma decisao
que se apresentavacomo conflitante.
Outra caracteristica especffica desse 'drama social' e que nao entram em
jogo os agentes como representantes das categorias de 'medicos de planteI' e de
'residentes', ja que as posic;oes que cada urnadota esta fundamentada apenas em
uma opiniao pessoal. Alem disso, nesse drama, nao participaram todos os agentes
que usualmente emitem opiniao, ja quevarios dos Rl se mantiveram calados no
momento em que as tensoes alcanc;avam os niveis mais altos, de modo que so-
mente intervinham 0 Rl que tratava a paciente, seu R3 e os 'medicos de planteI'
presentes. A 'tensao estruturante' aqui se mostra claramente na oposic;ao entre 0
academico, que exige a interven~ao para 'chegar' ao 'diagn6stico', e os aspectos
etico-filos6ficos incluidos na tomada de decisao.
o caso de L., 0 drama 3, remete a da tensao desencadeada pela duvida que
persiste sobre 0 'diagn6stico', apesar dos estudos realizados; e por isso que a
doente se converte em uma 'paciente problema'. A paciente era urn 'problema'
porque colocava os medicos frente a uma falha de seu saber; e e esse 'nao-saber',
essa falta de certeza diante das demandas de L., que oferece as condic;6es para
que se desencadeie 0 drama.
Esse 'drama social' se desenvolve em dois momentos diferentes; nas 'pas-
sageus de sala da manha' e nas consultas interdisciplinares realizadas com os
outros especialistas que fazem as pun~oes. 0 drama nao conduz a escaladas de
tensao explfcitas, mas sim em urn nivel de tensao permanente, que s6 em deterrni-
nados momentos se manifesta; urn deles ea passagem relatada, em que L. volta da
interven~ao. Esses momentos sac aqueles nos quais os medicos tern de 'dizer
algo', mas nao sabem 0 que, porque "ainda nao temos algo claro", comoexpres-
sou 0 residente encarregado do tratamento.
Outro momenta - e talvez onde 0 drama mais se explicitou - foi no 'passe
de sala' em que os chefes de residentes fizeram ao Rl que tratava a paciente
protagonista do drama; essa manifesta~ao da tensao se deu por -varias razoes,
primeiramente, ao Ihe pedirem defini~oesque ele nao tinha porque os outros espe-
cialistas nao as davam, em segundo lugar, porque 0 'passe de sala' de per se
representa urn momenta de tensao para os R 1 e, finalmente, porque nesse caso 0
passe je sala foi realizado no quarto com a presen~a da paciente, motivo peloqual
L., a paciente, pode perceber que seu tratamento apresentava duvidas e
contramarchas.1O
A 'chegada' a urn 'diagn6stico' implicou uma diminui~ao da tensao do ponto
de vista dos medicos, mas nao foiassim na perspectiva. da famIlia do paciente, 0
que ocasionou a mudan~a para outro hospital.

Destaquei anteriormente a importancia do 'diagn6stico' na pratica da

'biomedicina'; mas, os jovens recem-graduados, para conseguirem construir es-
se's 'diagn6sticos', tern de passar por urn processo de aprendizagem, no qual
adquirem 0 habitus profissional necessario para construi-los. 0 que conquistam
nesse processo e urn dos p610s da 'tensao estruturante': 0 do 'saber'; para isto
tern de aprender a lidar com diretrizes dos tratamentos, como sac os protocolos e
0:';algoritmos.
Baszanger (1983) sustenta que, no debut profissional- etapa que ela chama
de organizac;ao conceitual-, os medicos jovens construiriam ativamente alguns
sistemas de categorias e n~oes que constituem urn quadro de leitura atraves do
qual aprendem sobre doen9a e enferrnos e, tamb6m, a organizar suas interven90es
terapeuticas. Para construir esses sistemas de categdrias, eles utilizariam seletiva-
mente 0 saber medico universitirio.
Ainda que os estudos de Baszanger tratem da forma9ao dos jovens medi-
cos clinicos gerais e que meu interesse estejafocalizado nos residentes de Clfnica
Medica, posso argumentar que esses tamb6m construirao os sistemas de catego-
rias e n090es que atuarao como sinalizadores para as interven90es terapeuticas. A
esses esquemas eles se referem quando expressam que 0 que buscam e saber
"p6r-se diante do paciente".
Apesar de todos terem a preocupa9ao de construir esses quadros de Ieitura,
o uso e a valoriza<;ao que fazem do saber adquirido na faculdade varia segundo as
distintas situa<;6es e momentos. Assim, num primeiro momento, a partir do cho-
que que representa a saidada faculdade, consideram que esse saber nao e aplica-
vel as novas situa90es vividas na residencia; mas, posteriormente, da-se uma
revaloriza9aO porque, embora a forma de encarar 0 paciente seja diferente, eles
nao poderiam faze-Io se nao tivessem uma base anterior.
Assim se expressa Pa., urn dos chefes de residentes:

t tanta infonna~iioque chega a voce nas primeiras semanas que voce niio
dd conta (...). t tamanha a brecha entre isto e afaculdade, que voce diz: '0
que estivefazendo?' Antes de me fonnar, eu fazia plantoes aos domingos,
deixei tantos domingos de estar com minha famz1ia, com minha miie, que
estava morrendo, e esses plantoes niio me serviram para nada; voce diz:
'nafaculdade, 0 que me ensinaram!'. Essa e a primeira impressiioquefica;
mas depois voce se dd conta que de algo serviu, ainda que tenha visto mal,
ou que na faculdade voce estude um montiio de coisas que niio servem
para a medicina aplicada, voce tem que saM-las.

Da me sma forma c., conta que, ao iriiciar a residencia, seu pensamento

oscilava entre acreditar que nao sabia nada e 0 que sabia nao podia aplicar.
Nesse processo de aprendizagem, os 'residentes' vivem experiencias com
as quais van construindo sua subjetividade e, por sua vez, essas experiencias
tomarao significa90es em rela9ao as suas trajet6rias pessoais. Entram em jogo,
entao, as ideias de medicina que possuem e as formas como relacionam 0 afetivo
com 0 profissional, quer dizer, as formas pelas quais se posicionam individuaI-
mente diante da 'tensao estruturante' .
I

X., urn Rl, por exemplo, tern rea90es diferentes da maioria dos outros.
Cresceu em urn povoado pequeno da provincia; a mae era enfermeira e, como 0
pai trabalhava 0 dia todo, a mae 0 levava ao hospital com ela:
 Me criei no hospital; por isso, desde pequeno, gostei da medicina (...).
o medico La e diferente( ...), tem 0 medico mais em considera~iio (...). Eu
me dou conta agora de que os pacientes tem muita confian~a, creio que
se produz uma rela~iio muito boa e isso influi no estado de animo; aqui
me caem em cima porque dizem que dou 0 telefone a todos, mas eu sinto
assim; tenho boa rela~iio, me tomo amigo e jamais minto para eles.

o objetivo dos chefes de residentes e inculcar nos medicos recem-ingressados

uma metodologia de trabalho que os impulsione a trabalhar de forma igual; isso nao
e outra coisa senao gerar habitus de trabalho em conformidade com as exigencias
da residencia e com as restri90es impostas pelo hospital. Esse habitus vai condicionar
as decisoes dos residentes para que suas a<;oes se realizem conforme as estruturas
objetivas, definidas pelas lirihas de for<;asque reinam no campo, de modo a evitar
condutas que poderiam ser catalogadas como arriscadas, que seriam negativamente
sancionadas como incompativeis com as condi<;oes objetivas. II
Bourdieu e Wacquant (1995) sugerem que as orienta90es derivadas do
habitus podem vir acompanhadas de calculos estrategicos dos custos e benefici-
os, e que determinados perfodos de crise, nos quais se produziriam ajustes nas
estruturas objetivas, constituiriam conjunturas nas quais a escolha racional pode-
ria predorninar, fazendo com que as decisOes sejam pensadas cuidadosamente.
o problema surge a partir do momenta em que os medicos entram para a
residencia, pois produz-se uma mudan9a fCipida nas estruturas objetivas com as
quais estavam habituado~ na faculdade, motive pelo qual 0 ingress0 a residencia e
vivenciado com uma forte carga de tensao que vai dirninuindo a medida que se
produz a incorpora9ao do habitus, em conformidade com as ~struturas objetivas
predorninantes no nbvo campo.
Ao entrar para a residencia, os medicos come9am lima aprendizagem que
tern uma metodologia completamente diferente da que se empregava na faculdade;
e por isso que a mudan9a de urn campo a outro repreS'enta 'um choque. A apren-
dizagem que come9am na residencia tern como objetivo fazer com que eles sai-
barn como proceder para dar inicio ao tratamento de urn paciente; e a isso 0 que
os residentes se referem como "saber p6r-se diante do paciente". Segundo X.:

Dentro do hospital, a coisa e totalmente distinta... quando voce presta

um exame, diz que the faz isto e aquilo outro; mas depois vem para 0
hospital e se trabalha de outra maneira; hd criterios; primeiro, se pede
uma coisa, depois outra... e como um protocolo, em um paciente com tal
coisa, primeiro se pede isto, depois outra coisa; e isso vai de acordo
com a patologia. (grifos meus)
 Para A., a diferenc;a se expoeno momento que compreendem que na facul-
dade lhes ensinam que todos os patientes sao seIfielhantes, mas a pratica do
hospitallhes ensina que:

A coisa e totalmente distinta; eles podem dar a voces muito conheci-

mento, mas no momento em que voce tem que enfrentar esse conheci-
mento com um paciente tem que comec;ar aver outras coisas (...) que
cada paciente ve't/ de um estrato socialdistinto; tem um corpo e um
funcionamento distinto, apesar de que os queiram encarar como se
todos fossem iguais, todos respondem distintamente a medicac;iio que
os textos propoem a voce como sendo igual para.todos (...). Eu ainda
niio estou preparada para encard-Ios a todos de forma diferente; creio
que e a experiencia que dd essa preparac;iio.12

A diferenc;a entre os dois campos, 0 da faculdade e 0 do hospital, se mani-

festa de uma forma diferente sobre 0 raciocfnio diagn6stico. E a isso que R. se
refere no seguinte relata:

Hd uma diferenc;a entre 0 tearico que sabe, e estar postado diante do

paciente; porque podem dizer a voce que fale de pneumonia e voce dd
as causas, tudo (...). Mas encarar 0 paciente e algo totalmente distinto;
voce, a partir do paciente, tem que fazer 0 diagn6stico; com 0 paciente
comec;aao contrdrio; a partir do que tem, trata de ver qual e a patolo-
gia. E totalmente diferente; 0 paciente vem com que the dai aqui, ali e
voce tern que organizar isso. (grifosrneus)

Esse raciocfnio diferente tem uma direcionalidade marcada, como C. expli-

ca: "na faculdade, nos ensinam a pensar para baixo, na residencia, para cima. A
partir do sintoma, Ievantar as sfndromes; isso nao sei se alguem tern, nao conhec;o
ninguem que quando entrou aqui tenha sabido pensar urnpaciente" (grifos meus).
A partir desses relatos, verifica-se que uma das mudanc;as fundamentais no
status dos jovens estudantes de medicina, no momenta em que passam a ser
mecticos-residentes e deixam de ser estudantes, se manifesta na relaC;ao com 0
paciente, que estara, desde entao, mediatizada pelo saber medico. Nessa relac;ao, 0
que se busca e estabelecer 0 'diagn6stico'. Em qualquer encontro de um medico
e seu paciente, visto a partir do lugar do saber biomedico,13 0 que se tem como
objetivo final e 'encontrar' a patotogia do p'adente.
Contudo, 0 'diagn6stico' nao esta exposto, nao esta explfcito para que 0
medico 0 'veja'; mas e, sim, 0 produto de uma construc;ao na qual tanto 0 medico
quanto 0 enfermo trabalham. E por isso que se encontram, nos relatos, metaforas
que se referem ao 'diagn6stico' como algo a que se 'chega' (0 diagn6stico como
resultado), motivo pelo qual 0 'processo de diagn6stico' poderia ser compreendido
como uma 'travessia'.
Esse processo construtivo e freqtientemente associado a um procedimento
'cientffico', e esse carater de 'cientffico' e outorgado pela capacidade que os estu-
dos secundarios tem de comprovar 0 'diagn6stico presumlvel', 0 que 0 transforma
em 'diagn6stico final'. No momenta em que 0 'diagn6stico' se inscreve em um
campo de saber mais amplo, perdem-se todas as 'referencias sociais' e 'hist6ricas'
que rodearam sua construc;ao.
Com isso, quero me referir a que, durante 0 processo de constituic;ao do
'diagn6stico', ocorrem negociac;oes, tacitas ou explfcitas; avaliac;oes dos enunci-
ados produzldos e do agente que os produz, mas que, na formulac;ao 'cientffica'
do 'diagn6stico', ficam diminadas, motivo pelo qual a esse diagn6stico construfdo
e atribufdo um criterio de 'objetividade'.
Latour e Wooigar (1988) sustentam que os fatos cientfficos SaDsocialmente
construfdos. No processo de fabricaC;ao de urn fato, poem-se em jogo dois dispo-
sitivos com func;oes diferentes: 0 primeiro dispositivo - que os autores chamam
clivagem - faz com que 0 enunciado se transforme em uma entidade separada que
designa certas propriedades do objeto e, por sua vez, faz com que 0 objeto
construfdo passe a ter voo pr6prio. 0 segundo dispositivo, a inversao, ocasiona
que 0 objeto passe a ser dotado de um maior grau de realidade do que 0 enunciado
que the deu origem; 0 objeto deterrnina a razao do enunciado.
Assim, a partir de um conjunto de sinais e sintomas que 0 paciente traz a
consulta ou a internac;ao e mediante urn conjunto de aparatos - por meio dos quais
se fazem os estudos secundarios -, constr6i-se um diagn6stico que, quando se
afirma como verdadeiro, ja nao depende das condic;oes conjunturais de sua produ-
C;ao.Esse enunciado se transforma em urn fato. A certeza desse fato vai ser bus-
cada na correspondencia com os sinais e sintomas do paciente, esquecendo que 0
enunciado, agora tornado fato - 0 'diagn6stico' -, provem deles (dos sinais e
sintomas). A correspondencia esta na origem e a separaC;ao e uma consequencia
de sua construC;ao. Para Latour e Wooigar (1988), essas praticas, que eles estuda-
ram no laborat6rio, se estendem a outros setores da realidade social; um desses
setores e 0 hospital.
o processode construC;ao do 'diagn6stico', a 'travessia', tern uma orienta-
C;aodemarcada, e de 'baixo para cima', dos sinais e sintomas para 0 diagn6stico.
Mas esse processo esta, por sua vez, relacionado com metaforas de planificac;ao,
de classificaC;ao; "voce tem de organiza-Io", me disse R.; ha que "saber pensar 0
paciente", me disse C.; em seus dois relatos, 0 que expressam sao metaforas para
falar da ordem. 0 movimento de baixo para cima necessita de urn pensamentoque
tern de ser met6dico, racional, por meio do qual se passa da 'desordem', que 0
paciente 'traz' para a consuIta, a 'ordem' do paciente diagnostic ado.
Mary Douglas (1976: 15), em Pureza y Peligro, sustenta que:

as ideias sabre separar, purificar, demarear e punir transgressoes tem

como funr;iio principal impor uma sistematizar;iio em uma experiencia
inerentemente desordenada. t s6 exagerando a diferenr;a entre dentro
e fora, em Gimae embaixo, mulher e homem, com e contra que um sem-
blame de ordem e criado.

A demarca~ao entre '0 em cima e 0 embaixo', que separa dois dominios

com caracteristicas completamente diferentes, se estabelece por meio do 'diag-
n6stico'; e ele que incluinl 0 paciente no discurso medico; "por meio dele, 0
medico mostra que 0 que padece 0 enfermo tern urn lugar no sistema de significantes
que constituem 0 discurso medico" (ClavreuI1983: 109).
A passagem pelo hospital, a interna~ao, implica para os enfermos urn corte
com as atividades diarias, urn periodo em que estiio 'a margem'. Ao se somar a isso 0
fato de que, antes de estabelecido 0 diagn6stico, as caracteristicas do enfermo sao
ambfguas, poder-se-ia caracterizar esse periodo como 'liminar', no sentido em que 0
toma Turner (1974: 117). Para ele: "a liminaridade ou as pessoas liminares sao neces-
sariamente ambiguas; essas pessoas escapam a rede de classifica~6es que normal-
mente determinam a localiza~ao de estados e posi~s em urn espa~ cultural".
No contexto do hospital, a situa~ao dos individuos e clara: sao enfermos e
isso deterrnina uma serie de caracteristicas; mas, em rela~ao ao discurso medico,
SaDIiminares e por isso mesmo perigosas.14
o domfnio do 'em cima' se relaciona com a razao, a ordem, a sistematica,
a Iimpeza e as restri~6es; 0 dominio do 'embaixo' 0 faz com 0 empirico, a desor-
dem, a assistematicidade, a sujidade15 e as possibilidades ilimitadas (e indefinido
seu potencial de padroniza~ao).
Tais domfnios nao sao definfveis separadamente; para que seja possivel 0
domfnio da ordem, tern de ser possivel 0 dominio da desordem; nem urn nem
outro SaDdefiniveis em si, mas, sim, na rela~ao que os une, em rela~ao a urn todo.
Esse todo e 0 discurso medico que, atraves do 'diagn6stico', imp6e uma distin~ao
que e hierarquica. E justamente por essa caracteristica hierarquica da rela~ao que
os dois domfnios nao se encontram numa situa~ao simetrica no que concerne ao
todo - 0 domfnio de cima, da ordem, tern uma valoriza~ao positiva.
 A importfulcia de 'chegar' ao diagn6stico, de alcan~ar 0 domfnio da ordem,
radic" em que, mediante 0 ato de diagn6stico, 0 enfermo ~ ate esse momenta 'liminar'
e, portanto, fora do discurso medico - e inclufdo no discurso. Atraves desse ato se
lhe institui uma identidade, se lhe designa urn nome16 e, por essa inclusao, a medicina
se legitima, se reafrrma como saber autorizado sobre a enferrnidade.
Esse pensamento 'met6dico' e 'racional', necessario ao processo de cons-
trUl;ao do diagn6stico e por meio do qual toma forma 0 saber da 'biomedicina' tern
Iinhas diretrizes que marcam a forma correta de trabalhar. As linhas diretrizes SaD
tres: os 'protocolos', os 'algoritmos' e 'a rela~ao custo-beneficio'.
Os 'protocolos' e 'algoritmos' sao pautas de trabalho delimitadas que
organizam 0 tratamento dos pacientes com 0 objetivo de ter uma melhor rela~ao
custo-beneffcio. As duas primeiras linhas sao distintas; diferenciam-se, funda-
mentalmente, por sua procedencia; urn 'algoritmo', que pode ser urn diagrama,
e uma progressao de estudos que, por meio de op~6es divergentes, indicam
c::mdutas alternativas, que se vao tomando de ,acordo com os resultado~ dos
estudos, e que pode ser feito dentro do hospital, ou mesmo na residencia.
o 'protocolo' junta a informa~ao disponfvel existente sobre urn tema e
estabelece urn consenso sobre os passos adequados de tratamento. A seriedade do
protocolo estara dada pelo capital simb6lico de que disponham os integrantes da
comissao encarregada de protocolizar uma deterrninada patologia.
A importancia dos 'protocolos' e 'algoritmos' estaria, assim,justificada: os
primeiros, por homogeneizar formas de tratamentos com 0 objetivo de comparar
pacientes para fins academicos e cientfficos. Os algoritmos, por discriminar entre
todas as possibilidades de tratamento qual e a adequada, diante da impossibilidade
de pedir todos os estudos quando se trata de urn paciente; isto por duas raz6es:
porque 0 enfermo nao pode suportar tantos estudos e pelos gastos, pelo 'custo-
beneficio'. Tal rela~ao e observada a partir da escassez de recursos do hospitaI.17
Nao obstante a importfulcia dos protocolos, na pratica da biomedicina cotidi-
ana do hospital, surge 0 problema pelo fato de eles nao serem feitos no hospital, mas
sim em hospitais dos EUA ("nao saem daqui, mas sim de Massachusetts"), razao
pela qual a aplicabilidade dos protocolos no hospital esta limitada, e as limita~6es
remetem diretamente as caracterfsticas do campo em que esses protocolos de-
vem ser aplicados.
As Iimita~6es estimulam as 'safdas' das linhas diretrizes. Isto ocorre por-
que nao se tern os meios materiais para realizar os passos que lhes exige 0 'proto-
colo' ou 0 'algoritmo'. Tais condi~6es da pratica levam os medicos a desenvolver
vias alternatiyas no tratamento com pacientes. Urn exemplo disso pode ser verifi-
cado pelas varias alternativas de antibi6ticos para uma enfennidade, as qu~s ~s
medicos do hospital precisam saber porque 0 antibi6tico recomendado em pnmel-
ro lugar nao esta disponivel. Observei um outro exemplo em uma aula dada por
uma especialista em que um dos RI respondeu a uma pergunta e a especialista lh~
disse: "isso eo que vocefaria aqui, bem. Mas que eo que deveriafazer, que aqUl
nao se faz porque nao temos laborat6rio que me~a isso, por isso fazemos direta-
mente a punr;ao" (grifos meus).
Em outra aula ministrada por uma gastroenterologista, um dos residentes
comenta uma situa~ao que vivenciou quando, em um fim de semana, teve de
atender a uma paciente e todos tinham de resolver 0 problema com rapidez; os
procedimentos normais nao estavam ciisponiveis; assim, realizaram um procedi-
mento nao indicado, algo que estava fora de 'protocolo'.
Isso mostra como, em detenninados' momentos, as realidades cotidianas
obrigam a negocia~6es e resolu~6es que acarretam modifica~6es nos padr6es de
conduta habituais e estandartizados pelo ensino recebido. Essas negocia~6es le-
yam a par em prMica novas interpreta~6es que modificam, em maior ou menor
grau, os usos naturalizados pelo ensino; ainda que estas somente sejam aceitas na
medida em que feitas por individuos com um capital simb6lico suficientemente
amplo para que nao sejam reprimidos.
Um exemplo disso foi a intera~ao que se deu com J., um R I, seu R3 e a Dr.
H.; na sala, haviam pedido muitas tomografias computadorizadas, todas com re-
sultados negativos (negativo quer clizer que naoapresentava nenhuma anomalia).
Por essa razao, com lIma paciente que necessitava de uma tomografia, pediram,
primeiramente, uma ressonancia magnetic a, s6,paranao realizar outro pedido de
tomografia. Os dois estudos nao tem diferen~as de resolu~ao, mas os passos
seriam, pedir primeiro a tomografia e depois a ressonancia. Quando 1. exp6e a
paciente na 'passagem de sala da manha' , L., 0 chefe de residentes, the pergunt~:
"1. por que primeiro a ressonancia?" Ao que J. responde: "porque, como tem maIS
resolur;ao (...) para,que nao nos aconte~a como com outra paciente, que depois
tivemos de fazer a.ressonancia". Nesse momento,a Dr. H. sai em sua ajuda.
Posteriormente, em uma 'passagem desala da tarde', com a mesma paci-
ente, da-se 0 seguinte diaIogo:
Pa.( 0 outro dos chefes the pergunta): - Voce tern a tomografia?
J: - Nao, mas tenhoa ressonancia.
Pa: - Por que voce pediu direto 'a ressonaricia?
J: - Porque,se a tomografia vem normal; depois temos que pedir a
ressonancia e, se temos problemas vasculares, erne/hoT.
 G. (uma R3 the diz): - 0 problema e que, se 0 tempo esta correndo, uma
ressonancia demora vinte dias e uma tomografia dois.
O. (0 R3, que esteve envolvido nessa resolUfao, the diz): - Nao, esta bem
que uma tomografia e uma ressonancia nao tern diferenfa de definifaO,
mas havfamospedido cinco ou seis tomografiasque foram normais e podf-
amos obstruir 0 servifo.
Pa. (encerra a interafaO dizendo): - Bastante pitoresca a resolUfao.

Aqui, isso passa muito pela disponibilidade de estudos; por exemplo.

se urn protocolo diz isto primeiro e isto depois, voce pede as duas
caisas ao mesmo tempo, porque isto e feito hoje e 0 resultado esta para
dentro de 15 dias, para 0 outro estudo marcam hora para dentro de
uma semana;' entao, por uma questao de tempo, pedimos as duas coisas
juntas (...) isso pode ser perigoso porque voce pode esquecer como se
fazem as coisas.

Por ultimo, falei com Pa.: "nao yOUthe dizer que anule 0 pedido, mas 0 que
me importa e que fique claro que primeiro tem de fazer a tomografia. 0 que se
pretende deixar slio pautas de trabalho (grifos meus).
o que essa intera~ao esta indicando e que hi fatores nao medicos que
condicionam a aplica~ao dos protocolos e, alem disso, mostram a conduta dos
chefes quando um dos RI foge do estabelecido.
Em parte, san as limitar;6es provenientes do campo hospitalar que fazem
com que os medicos tenham de sair dos protocolos. Isso pode ser visto por eles
como uma questao mais da pratica, razao pela qual nao causa nenhum conflito ja
que as saidas do protocolo estariam previstas. No entanto, para outros medicos,
nao existe a liberdade para interpretar os protocolos, e sair deles pode lhes trazer
algum tipo de conflito.
No primeiro grupo, estao os residentes mais antigos, como e 0 caso de Pa.,
t:m dos chefes de residentes: "tudo 0 que temos em medicina esta escrito, hi mi-
Ih6es de patologias que van mudar, mas a verdade de hoje e a verdade de hoje".
Diante da declara~ao, perguntei-Ihe se as patologias nao podiam ser apresentadas de
foma distinta nos diferentes pacientes, e ele me responde: "mas e que isso esta
escrito tamMm, voce tambem tem formas de apresentar;ao da enfennidade que nao
SaDtipicas (...) eu nlio vejo sair do protocolo como uma crise porque isso tambem
esta previsto" (grifos meus).
Para L., 0 outro dos chefes de residentes os protocolos SaD:
 Para que todos os medicos atendam voce mais ou menos da mesma
forma e que voce nao dependa da mao de Deus diante de quem caiu;
nao esta mal que se possam modificar, mas os fizeram gente que tern mais
experiencia que n6s; entao, a forma de estuda-los (...) uma pessoa pode
pular a ordem, mas voce tem que ter bem claro por que faz isso. Vou lhe
dar um exemplo: uma hemorragia digestiva se estuda de cima para
baixo, ainda que evacue com sangue. Primeiro, se estuda 0 estomago,
porque voce tem mais chances de que ele mate 0 paciente; pode come-
~ar por baixo, mas e em vaG; olha, se voce se depara com um
sangramento alto e 0 paciente morre, entao? (...) Voce, talvez, pule 0
metodo e comece por baixo; mas, se voce nao tem isso claro, mais vale
que nao saia do preestabelecido. (grifos meus)

Na mesma dire9ao se expressa 0.: "M certas coisas que estiio a margem
do protocolo, porque nao e tudo preto e branco, entao alguem com experiencia,
nao n6s, pode tomar uma decisao distinta, mas tern que ser alguem que conhe9a 0
protocolo" (grifos meus).
Mas, para outros residentes, a safda dos protocolos pode constituir urn pro-
blema; desse modo 0 considera E., ja que, para ela, nao existe essa possibilidade; diz:

Nos, os de primeiro ano, nao temos liberdade para fazer as coisas;

entao, se voce leva pelos protocolos, ninguem vai dizer nada (...). Tudo'
tem seu criterio, criterio para isto, criterio para 0 outro, entao voce
nao pode arriscar e, se nao faz 0 que voce tem fluefazer, e certo que lhe
dizem alguma coisa

Tambem podem-se encontrar posturas diferentes em rela9ao ao grau de

liberdade para atuar, como a de Q., que diz:

o protocolo vai the ajudar, mas tambem voce tem que analisa-lo subje-
tivamente (...) porque. senao. se faria uma base de dados, colocava
uma paciente com sfndrome febril, 0 computador the daria 0 diagnos-
tico e pronto (...). E logico queainda consulto meus chefes; quando
tiver mais experiencia, nao consultarei ninguem.

o relato de Q. incorpora urn componente que amiUde e considerado como

conflitante e no qual nao e aconselhavel fiar-se: a subjetividade. No mesmo senti-
do, C. incorpora outro componente conflitante: a intui9ao; ela considera que ha
fatores que sao trabalhados intuitivamente; pode-se ver que uma paciente esta
mal, mas, em urn dado momento, nao tern os. criterios objetivos para comprova-
10 e isso pode Ihe causar problemas, porque
 Se voce lida bem com a intui~ao,nao pode ser muito louco e fazer coisas
porque /he parecem, porque ate legalmente destroem voce; eu lido com a
intui~ao, mas se 0 paciente tem febre, tem febre. N6s seguimos os proto-
colos (...) mas nao sempre ao pe da letra, ainda que, quando nao os segui-
e
mos, somos muito criticados (...) muito dificil a parada. (grifos meus)

A intrornissao dos componentes subjetivos e da intui9ao remete novamente a

'tensao estruturante', ja que esses dois componentes integrariam 0 conjunto de
atitudes nao mensufllveis que resistem em deixar 0 reino da objetividade e da
racionalidade que fundamenta a pratica da biomedicina. Por causa dessa caracterfs-
tica, a de serem nao mensurliveis, e perrnitido (e ate aconselhavel) desconfiar delas.
Bern diferente e 0\ posicionamento dos 'medicos de planteI' para os
'algoritmos' e 'protocolos'. A Dr. H. se ref ere a isso, dizendo:

Nos nao lidamos muito com os protocolos; acho que htl determinadas
doen~as nas quais se tem que cumprir, sim; tanto e assim que, quando
entraram os novos [residentes},falei para 0.: 'Vamosfazer urnprotocolo',
porque, depois, voce percebe que niiofizeram ju:tukJ de olho numa diabe-
tica (...). Para a hipertensao e a asma, sim, seguimos um algoritmo de
estudo, que e tambem urnprotocolo (...) mas nOssamoscom freqi1encia.

o Dr. V.se refere aos protocolos, destacando que nao sao rfgidos e que,
em ultima instfulcia, 0 que importa e 0 paciente. De modo que, faz-se urn protoco-
10 "por urn interesse cientifico, para que a experiencia seja comparavel, (...) mas
a praxis e individual, voce trata de urn paciente com nome e sobrenome; mas, para
que se possa comparar, tern de trata-lo da mesma maneira; 0 protocolo serve para
que voce possa ter circunstancias e amostragens parecidas".
o que quero ressaltar com a enumera9ao de relatos de informantes e que
estas linhas mestras que atuam no 'processo de diagn6stico' podem ser levadas
em conta em maior ou menor grau, e isso vai a depender do capital simb6lico com
que cOQte 0 agente envolvido na decisao.
Observa-se, que 0 que fundamentalmente orienta os agentes na tomada de
decisoes e, aparentemente, urn criterio racional,18 que se explicita como urn con-
junto de 'protocolos' e 'algoritmos'. Mas, nao obstante a importancia que esse
conjunto adquire na pratica cotidiana nao pode impedir a intrornissao de aspectos
que, por nao se enquadrarem nesse esquema ideal de racionalidade, sao desloca-
dos e considerados como epifenomenos. Referi-me aquelas caracterfsticas que
estiio pr6ximas aos sentimentos, as paixoes, ao 'humano', que necessariamente
se apresentam na pratica biomedica e que possibilitam a gera9ao do que chamei
'tensao estruturante'.
 Toda resolU<;ao tomada no hospital, qualquer diretiva que se distribua, tenl
de estar avalizada por algum trabalho que seja considerado 'cientffico', que esteja
'demonstrado' como valido por algumapesquisa cientffica.
Essa enfase no 'cientffico', dada a partir do modele biomedico, faz com
que os residentes nao deem tanta atenc;ao a parte humana. Esses dois aspectos que
se interconectam na pratica biomedica dao lugar a uma tensao, que chamei 'ten-
sac estruturante' da pnltica biomedica. Essa se estabelece entre as exigencias do
modele biomedico, com sua enfase no 'saber' e nas pnlticas guiadas pelos
'algoritmos' e 'protocolos', eo' sentir' , que, derivado das experiencias individu-
ais, coloca os agentes frente a sua forma de 'viver' a pratica biomedica e frente as
suas representac;6es que estao para alem do estritamente cientifico.
A mencionada tensao e considerada por Duarte (1995) como 'estruturante'
na formac;ao das ciencias sociais, em especial na antropologia, que se manifestaria
produzindo uma especial atenc;ao a parte sem perder de vista as totalizac;6es. 0
autor chama esta relac;ao de 'universalizaC;ao romantica'. Essa universalizac;ao ro-
mantica esta, tambem, refletindo uma 'tensao estruturante' do Ocidente que, a
partir do desenvolvimento cientffico, considera central a distinc;ao entre sujeito e
objeto de conhecimento. A distinc;ao fundamental na ciencia do Ocidente leva a
uma ruptura das totalidades e a separac;ao entre 0 racional - 0 'cientifico' - e a
experiencia 'vivida', em oposic;ao ao sustentado pela tradic;ao romantica.
Na 'biomedicina', essa tensao se manifesta, segundo Byron Good e Mary
Good (1989: 305), como uma oposic;ao entre as duas noc;6es centrais de 'compe-
tencia' e 'cuidados'. A primeira e associada a linguagem das ciencias basicas, dos
conhecimentos e das habilidades medic as (a que me referi anteriormente com 0
"saber por-se diante de urn paciente"); e a ,segunda e associada as atitudes de
compaixao, de empatia, 0 referido aos "aspectos pessoais da medicina". Isto e ao
que os 'residentes' se referem como '0 aspecto humano' de sua pratica, que alude
ao que e contingente no 'diagn6stico' medico, mas que e essencial na relac;ao
medico-paciente.
Essa tensao, que nao encontra uma descarga na 'biomedicina', produziu
uma primazia da 'competencia' em detrimento dos 'aspectos humanos', vividos,
a partir da importancia do biol6gico, na constituic;ao do saber medico.
Encontra-se uma das manifestac;6es da 'tensao estruturante' no processo
de escolha do curso de medicina. Para muitos estudantes a escolha esteve marcada,
por urn lado, pela necessidade de ajudar as pessoas; por outro, por uma inclinac;ao
para as ciencias biol6gicas e em especial para a pesquisa. Esses dois interesses
originarios mudam quando os estudantes comec;am a entabular relac;6es com os
pacientes. 0 primeiro muda porque se gera uma sensac;ao de impotencia diante do
paciente, uma sensac;ao de nao poder ajuda-Io, conforme se pode observar no
relata de H., ao explicar porque estudou medicina:

Eu, de pequeno, tive muitos problemas de saude; para mim, 0 medico

sempre significou a seguran~a (oo.). Entiio eu queria causar a sensa~iio
de aUvio que 0 medico me causava (...j, meu interesse era muito idealis-
ta, era ser medico para poder ajudar as pessoas, para resolver os proble-
mas de saude. Depois voce vai se dando conta de que nao e tanto assim,
se choca com um montiio de coisas; a realidade e outra, muitas vezes
/liio pode conseguir 0 que quer. (grifos meus)

Esse choque com '0 real' que leva os estudantes a uma mudanc;a de expec-
tativas, tambem repercute em seu interesse pel a pesquisa, fato que pode ser
superdimensionado pelo temor ao trato com 0 paciente, como exp6e D.: "eu gos-
tava de pesquisar, eu dizia que nao ia atender pacientes, que ia ficar metida num
laborat6rio com microsc6pios, nao me interessava a relac;ao com 0 paciente".
Mas, para outros, como Pa., urn dos chefes, a descoberta da relac;ao com
o paciente the significou 0 encontro com a medicina que queria: "quando toquei
urn paciente pela primeira vez, me dei conta de que nao tinha retorno; ai gostei da
parte assistencial".
A inclinac;ao para a pesquisa acentua-se nos primeiros anos do curso, quando e
fundamental 0 estudo de laborat6rio, experiencia necessaria para a aprendizagem da
anatomia e da fisiologia. Sao anos em que 0 estudanfe comec;a a receber a orientac;ao
biologicista que vai ser determinante em sua formac;ao, com importantes conseqiien-
cias para a pratica. No ingresso a residencia, ao comec;ar a manter urn contato estreito
com os que vao ser seus pacientes, a 'tensao estruturante' entre a tendencia biologicista,
nomeada anteriormente, e a humanista adquire toda sua significac;ao.
Nos residentes, a tensao se manifesta como uma queixa pela formac;ao
estritamcnte biologicista que se da na faculdade; mas, quando eles praticam a
medicina cotidianamente, em maior ou menor grau, continuam com uma orienta-
c;aoblOlogicista, apesar de seu discurso explicitar uma preocupac;ao orientada para
o ser humano. C. aborda a questao, nos seguintes termos:

o paciente espera 0 momenta em que voce 0 veja para expor-lhe um

montiio de coisas, e voce niio tem tempo para sentar-se, para conver-
sar; entiio se toma 0 enfermo como uma entidade biopsicossocial,19 a
 parte psicossocial, voce nlio tem em conta. E por isso que, no ana
passado, levantamos a questlio de que estavamos falando muito pouco
com os pacientes, que havamos crescido do ponto de vista cientffico -
a maior parte das coisas que aprende slio bem cientificas (...). Voce se
supera no que seja ler e ler; mas a parte afetiva sofre uma involu~ao. Eu,
quando entrei, ficava conversando depois do expediente; agora nao.
(grifos meus)

Para C, a medida que passa 0 tempo, "cada vez mais voce se toma pior.
No principio, quando morre urn paciente seu, voce chora; depois vai passando".
E. expressa a mesma preocupa~lio:
o que llIio gosto aqui e a relar,;liocom os pacientes; e muito fria; eu
procuro que nao seja, mas 0 paciente que Illio the ensina, que Illio tem
nada interessante para se estudar, e um cano, esta ai, ninguem 0 olha
(...). Aqui, 0 que importa e destacar-se na parte cientifica. Mas eu, no
pessoal, nao quero perder 0 dialogo com 0 paciente; contar-Ihe uma
piada e importante; mas voce vai se fazendo mais duro; eu tento nao me
envolver. (grifos meus)

Esse problema foiassinaladopor Byron Good e Mary Good, no trabalho

anteriormente citado, ao express~m que os medic.os em processo de forma~lio
manifestam temor pOl' nlio poderemequilibraros dois componentes.('comperen-
cia' e 'cuidado') que eles percebem como essenciais ao ideal do medico; de modo
que seria "em seu esfor~o pOl' lograr competencia que eles perdem as qualidades
de cuidados que inicialmente os atraiu a medicina" (Good & Good, 1989: 305).
As preocupa~6es podem nlio estar verbalizadas, mas se expressam nas atitudes
cotidianas dos 'residentes'. E 0 caso de X., urn Rl, que mostrou, no trato com urn
paciente, A., uma preocupa~lio pol' seu bem-estar para alem do cuidado estritamente
medico. X. propos a seu chefe de sala mandar A. para casa, ja que s6 estava esperan-
do 0 resultado da biopsia; ele considerava que em casa estaria melbor do que no
hospital (sua preocup~lio era pelo paciente, naopeloscustos hospitalares). Dias de-
pois, uma R 1, no momento em que X. entra na 'sal2-de-estar da residencia', comenta
que X. estava deprimido porque A. havia morrido. X., ent1io,com~a a falar:

Dei-Ihe alta ate que saisse a biopsia, e chamou a irmli [dele] porque
sentia dores (...) disse a ela: 'e bom traze-Io porque a cama 28, na qual
ele estava, esta desocupada'; mas, quando saiu, estava muito magro
(...) voltou a se intemar. Na segunda, a noite, estava em minha casa,
vendo televisao; liguei para saber como estava, e me disseram que
havia morrido.
 No dia seguinte, estavamos na 'sala-de-estar da residencia', quando entra
X. e diz: "sabem que fui ao sepultamento de A.?". Todos os 'residentes' (sem
parar 0 que estavam fazendo) come~aram urn dialogo. G, R3, comentou:"nlio,
como voce fez isso? Nlio me parece conveniente que 0 medico va ao sepultamen-
to do enfermo" (...). "Nlio acredito!", disse M., Rl. Entlio, X. responde: "porque
eu falei com a filha, estavam perto de minha casa e fui"; "eu acho que esta bem",
concordou Q., Rl. Nesse momento, levantaram-se alguns, 0 que interrompeu 0
dialogo,20 enquanto aproveitei para perguntar a X. pOl'que ele tinha ido ao enterro;
e ele me responde: "eu gostava dele; 0 outro dia, quando fui, estava mal (...), eu ja
sabia que ia morrer, estava terminal, a famma tamMmsabia. A noite, telefonei e
me disseram que havia morrido".
Urn momento depois, quando voltei a vel' G., a R3 do dialogo, perguntei-Ihe
pOl'que considerava que X. nlio deveria tel' ido ao sepultamento. Ela me disse: "nlio
sei, acho que e urn erro porque uma pessoa se compromete afetivamente ate certo
ponto, mas para alem, nlio (...), pOl'ai talvez, e um mecanismo de defesa, nlio sei".
R., que estava escutando a resposta de G., cre que 0 fato de serem intemos
faz com que nlio devam se comprometer, porque nlio houve uma op~lio do paci-
ente na escolha do medico. Quer dizer, os pacientes nlio os escolheram, na verda-
de, foram-Ihe assinaladas as camas pelas quais seriamresponsaveis.
o dialogo mostra as diferentes atitudes dos residentes diante de urn proble-
ma cotidiano como e a morte de urn paciente. Alguns dissociam 0 'afetivo'; ou-
tros, como X., vivem a rela~lio com alguns dos pacientes em forma total, nlio
podendo separar 0 que e exclusivamente medico-cientffico do que e subjetivo,
emocional. A pergunta que estava no ar, mas que ninguem formulou, apesar de tel'
sido respondida, era: Quanto se comprometer com os pacientes? Ou, para expressa-
10 de outra forma: como lidar com esse aspecto do fazer cotidiano que coloca 0
medico frente a frente com 0 enfermo como totalidade?
Com E.,21urn paciente de Q., encontra-se outro 'drama' no qual me vi dire-
tamente envolvido.22 Na passagem de sala do dia anterior, ao se inteirar do 'diagn6s-
ticu', E. se mostrou cooperativo e com born humor, nlio era urn paciente que tivesse
uma atitude passiva, dialogava com alunos e com medic~s. Nesse meio-dia, depois
da passagem, soube que the haviam dito que iriam opera-Io. Pensei, ent1io,que seria
born, na manhli seguinte, encontra-Io para vel' como tinha reagido.
No dia seguinte, quando fui a sala, E. estava vestido como preparado para
dcixar 0 hospital, e encontrou Q., 0 residente, conversando com uma sobrinha de
E., a quem estava perguntando: "Antes nlio tinha nada? Por que nlio entendemos
que, se e uma leslio maligna, tenha se desenvolvido em dois meses". A sobrinha
lbe respondeu que nlio, que nlio havia tido nada.
107
 Quando entrei no quarto, vi E. muito abatido, dizendo que nao queria ope- .
rar-se e que as pflulas the estavam arrebentando 0 estomago. Q. lhe explicou as
conseqUencias da opera<;ao (nesse momento, a sobrinha virou de costas para E.,
para que nao a visse lacrimejar), mas ao mesmo tempo the disse que falaria com
os oncologistas para ver se haveria urn tratamento que nao fosse 0 cinirgico; ao
que E. respondeu que nao queria operar-se, que iria embora e que, se tinha de
morrer, iria morrer assim. Nesse momento, entra G., a R3 de Q., que tentou
convencer E. a operar-se. Porem, E. parecia ja ter tornado a sua decisao e disse:
"nao, nao". G., entao, the respondeu: "born, esta bem" e os dois 'residentes' sai-
ram do quarto.
Para os medicos, a interven<;ao terrninava ai, 0 paciente nao aceitava 0
tratamento e se retirava do hospital. Eu me incorporei na outra passagem de sala e
continuei observando 0 quarto de E. Urn momenta depois, vi-o sair com sua
bolsa, devagar, olhando 0 chao, arrastando os pes e com os tenis desamarrados;
mas 0 que considerei mais significativo foi que saiu completamente s6. Isso me
fez segui-Io, para ver se algum medico the dizia uma palavra de apoio. Quando
estava para descer a escada para sair do pavilhao, M., uma Rl, the disse (com urn
tom amavel): "E., voce esta nos deixando?". Logo depois, Q. apareceu e the disse:
"espere E., vamos nos sentar para conversar urn pouco", ao que E. respondeu:
"nao, nao", e come<;ou a descer as escadas. E ai que cruzei com Q. e the sugeri
em voz baixa: "acompanhe-o".23 Quando posteriormente falei com Q., ele me
disse que ha tres meses uma irma de E. tinha morrido de cancer e ha urn ano, urn
irmaO.24 Diante das rninhas desculpas por ter me 'metido', me respondeu:

Nao, esta bem, por a[ a gente niio se da conta de que esta fazendo algo
mal (...). Acompanhei-o inclusive para me proteger, porque foi-se em-
bora com uma infecfSiiono pe e pode piorar (...). Quando lhe expliquei
que tinha, me disse que niio queria esperar. E esta bem, eu teria feito
mesmo, e preferivel que morra de sua enfermidade e nao da enfermidade
dos medicos, a cara dele ia ficar muito deformada. (grifos meus)

Na seqUencia, observa-se que Q. teve de explicar a E. sua enferrnidade

("hoje acabou de tomar conhecimento de que era um tumor, ele 0 associava com
algo que pO'sno nariz", me disse depois) e seu tratamento, mas, em suas palavras
e em sua atitude, pode-se observar uma profunda tensao entre 0 estipulado nos
protocol os medicos e a experiencia tal como,ele a vive.
Essa mesma sequencia e, fundamentalmente, a diferen<;a que Q. estabelece
entre a 'enferrnidade dos medicos' e a 'enferrnidade do enfermo' lembra a distin-
~ao realizada por Arthur Kleinman (1978) entre illn.f,ss, tiisease e sickness. 0 pri-
meiro conceito resgataria a experiencia pessoal, social e cultural ante a
disfuncionalidade, ante a enferrnidade; 0 segundo trataria das anormalidades e
disfuncionalidades dos processos biol6gicos e psicofisio16gicos, a partir do ponto
de vista do paradigma biomedico. Por ultimo, sickness alude ao fenO'meno total, do
qual illness e disease nao refletem mais do que aspectos parciais. No exemplo
anterior, Q; estava explicando a situa<;ao a partir do ponto de vista biomedico,
disease (apesar de vive-Ia de uma forma mais comprometida), e E. estava anali-
sando a situa<;ao a partir de seu ponto de vista, illness.
Jean Clavreul (1983) trabalhou essa diferencia<;aoentre as duas vis6es sobre
a enferrnidade, a do medico e ado enfermo, e sustenta que, ao enunciar a posi<;aodo
medico, se apagaria a posi<;ao do enfermo, visto que este ultimo sempre esta de
acordo com a posi<;ao do medico, pelo que aceita submeter-se aos exames e trata-
mentos propostos. A seqtiencili exposta anteriormente, se bem que nao contradiga 0
que Clavreul sustenta, mostra como, quando 0 enfermo nao aceita a posi<;ao do
medico, e quando nao the perrnite aluar para livra-Io de sua enferrnidade, geram-se
momcntos de tensao porque escapam ao curso cotidiano dos acontecimentos, ao
que e esperavel de uma rela<;aomedico-paciente (a partir do ponto de vista do medi-
co). Manifesta-se, dessa forma, a 'tensao estruturante', porque, diante da nega<;ao
de E. em aceitar 0 'saber', ao nao deixar que este continl,le dirigindo a situa<;ao, abre
o carninho para que 0 'sentir' se expresse em todo 0 seu potencial.
Em certa medida, todos os 'residentes' tiveram algumas experiencias desse
tipo, mas existe uma tendencia, dentro do possivel, para evim-Ias, ja que SaDos tipos
d~ experiencias diante das quais nao podem deixar de envolver-se. A partir da experi-
encia de Q. com E., levanta-se a duvida: 0 que fazer diante dos pacientes terrninais? A.
se pergunta, por causa de uma paciente de 80 anos com leucemia, a quem prop6em
fazer quimioterapia: "mas a quimioterapia mata um garoto de 20 anos, imagine esta
vdha; por que nao deixar que va para casa e morra do curso natural de sua enferrnida-
de? Mas nao, os oncologistas dizem que tem de fazer 0 tratamento, que academica-
mente esta estipulado assim" (grifos meus).
A tensao que A. esm mostrando no relato poderia expressar-se na pergunta:
que sentido tem ai 0 academico? Por que nao deixa-Ia ir embora? De outro modo, a
dLlvida se levanta: que fazer? - 0 que 'dita' 0 'saber', ou 0 que se acredita ser 0
correto nesse caso?
Desde 0 momento em que os jovens residentes entram no hospital, pode-se
dizer que sofrem um processo de encoura<;amento, de constru<;ao de defesas das
quais falava G. Isso e 0 que lhes perrnite enfrentar situa<;6es em que tem de tratar
pacientes terrninais, nas quais os criterios medicos se cruzam com problemas
eticos ou com os aspectos humanos da disciplina.
109
 Se bem que os exemplos mostrem uma genuina preocupac;ao com os paci-
entes como pessoas, a orientac;ao de sua pTlltica e biologicista,25 porque essas
preocupac;oes surgem quando tern urn caso terminal ou quando, por alguma razao
(como pode ser uma entrevista com urn antrop610go interessado nessas ques-
toes), refletem sobre sua pTlitica; mas, no cotidiano, nao 0 fazem. A razao pela
qual nao 0 fazem e por faha de tempo, porque a quantidade de trabalho nao lhes
deixa tempo para que pensem noutro aspecto que nao seja 0 terapeutico.
Ai ve-se com clareza a dualidade entre os aspectos terapeuticos, carrega-
dos com uma dose de0bjetividade, e os aspectos humanos, que seriam subjetivos
e secundarios em relac;ao as func;oes terapeuticas. H., urn RI, comenta:

Com tanto trabalho, voce como que perde de vista (... ) que voce se
dedica mais ao seu trabalho e perde de vista 0 paciente, como ser que
pensa, que sente. If tanto trabalho que voce nao tem tempo de pensar
no paciente; e, entao, na cama 23, voce tem uma pancreatite e para
uma pancreatite voce tem que pedir uma ecografia. Mas, voce nao tem
uma pancreatite, voce tem um paciente, uma pessoa que tem um sofri-
mento que provavelmente se deve a essa pancreatite. Estamos tao con-
centrados nisso que perdemos de vista 0 outro; mas e, fundamentalmen-
te, uma questao de tempo. A noite eu nao posso dormir pensando em
cada paciente. (grifos meus)

A chave esta posta nessa palavra 'fundamentalmente'. Cabe, entao, inda-

gar quanto se deve aessa falta de tempo, e quanto a ideia de que 0 'humano' nao
intlui no tratamento?
De certa forma, Q. tratade responder a questao:

Quando voce esta no comec;odo curso, lheparece que e mais imponan-

te 0 tratamento para determinada patalogia, do que como deveria ser
a relac;iio medico-paciente ou questi5es ericas (... ). Quando voce me
perguntou, meditei e disse: 'e uma pessoa, apesar de que depois lhe
diga e a cama tal ou e uma glicemia de tanto' (...). Na pnitica cotidiana,
me esque<;o que e uma pessoa; e urn caso, ate que acontecem coisas
como a de hoje que the fazem mostrar a lesiio diante de todos; ate esse
momento, era um HIV positivo, era a cama 3; nesse momento, me dei
conta de que era uma pessoa. (grifos meus)

A outra razao desse 'esquecimento' Serelaciona com 0 que diz H.: "voce se
dedica mais a seu trabalho": isso implica que escutar 0 paciente nao seria parte de
suas preocupac;oes? Ou 0 e, mas como urn aspecto secundario, sem importancia?
 J. expressa ainda mais claramente a dualidade com a qual se enfrentam os
residentes no processo de aprendizagem e 've' como eles sac 0 produto de uma
formac;ao profissional, mas 0 aceita sem questionar as conseqiiencias dele:

o que acontece e que nos somos profissionais;fomos treinados para uma

profissao que tem seus merodos, tem seus passos, as vezes independente-
mente da pane humana do paciente; as vezes nos excedemos; mas nao e
que nos excedamos, mas sim que deixamos de lade 0 paciente na parte
humana e nos concentramos ~o estritamente profissionaI. (grifos meus)

A separac;ao entre '0 profissional' e '0 humano' e derivada da formac;ao

pautada no modele biomedico. Isto indica que existem determinadas caracteristi-
cas dos pacientes
, que, para eles, sac trataveis e outras, nao; nao obstante , reco-
nhecem que, em determinadas circunstancias, podem ter efeitos sobre 0 curso da
enfermidade. Assim pensa C., que acredita que uma boa rela~ao com 0 enfermo
ajuda no tratamento: "creio que urn born trato influino tratamento, mas mematam
se me escutam dizer isso". Mas, essa nao e a opiniao de 0., que considera que:

Se 0 paciente e hipenenso e tem problemas com sua famz7ia, nos vamos

estudar isso, porque vai contribuir para seu bem-estar; mas nao con-
fundir as coisas. Niio e porque the solucionamos os problemas familia-
res que vamos the solucionar a pressiio, niio. A pressiio, nos a s()lucio-
namos com medicamentos.

Para a maioria, a confian~a e 0 trato s6 influem porque 0 paciente cumprira

melhor 0 tratamento, mas nao alteram os resultados. Essa e posic;ao de X.: "uma
boa relac;ao nao influi no tratamento, porque, se voce tern urn paciente terminal,
por mais que (...). Nao, no tratamento nao influi, mas no pessoal sim, no estado
de animo, sim". 26
A Dra. H. concorda com 0 que pensam os residentes, apesar de ter-se
formado em uma epoca diferente. Considera que uma formac;ao tecnicista produ-
ziria problemas para entender 0 paciente. Afirma, textu14mente:

Eu tenho uma formac;iio tiio tecnicista que me custa pensar que uma
enferma possa ter sua psique alterada. Primeiro, tenho que me conven-
cer de que niio tem nada orgtmico. Temos umaformac;iio deficitaria (...)
se alguem pensa que a pessoa e ela e sua circunstiincia, a pessoa tem de
pensar nas influencias das circunstiincias no homem, na patologia diga-
mos, mas, nao obstante saber isso, eu me nego a aceita-Io. (grifos meus)
 Vma prova de que a preocupar;ao pelo 'profissional', em detrimento do 'hu-
mano', e uma conseqiiencia do modelo biomedico, no qual os medicos sao forma-
dos, pode ser observada no texto de Hahn (1985), no qual faz urn retrato das repre-
sentar;6es de urn medico especialista em medicina intema. 0 autor destaca, inicial-
mente, que os dois conselhos que 0 medico intemo da a seus residentes - "escutem
o paciente" e "fa~am a hist6ria do paciente" -, aparentemente, estiio em conformidade
com 0 comprornisso atual de tratar a totalidade da pessoa, os interesses do paciente,
individualidade, contexto etc. Entretanto, posteriormente, expressa:

esse compromisso e enganQso. Barry [nome ficticio que 0 autor dii ao

medico] redireciona a informa~ao delimitada, deduzida do paciente para
o exame fisiol6gico. 'Escutem 0 paciente' e 'la~am a hist6ria do paciente'
nao saD esfor~os para compreender 0 mundo de vida do paciente, seus
significados internos, medos, ou desejos, mas sim, mais diretamente,
para diagnosticar uma enfermidade concebida por criterios independen-
tes de suas realiza~oes pessoais. (Hahn. (1985: 91)

o exemplo mostra como, em urn contexto notadamente difere&e do en-

contrado no hospital deste trabalho, maneja-se uma ideia de enferrnidade similar,
que permite ser tratada omitindo-se as caractensticas individuais do paciente.
Essa similitude nao e obra do acaso, massim de que 0 medico do trabalho de
Hahn e os medicos do hospital nb qual fiz a pesquisarespondem a urn mesmo modelo
de medicina - 0 'modelo biomedico' (apesar de que este modelo pode receber
ressignifica~6es de acordo com 0 campo especifico em que sequeira estuda-Io).

H. nao era a unica paciente atendida pelo servi~o de SaMe Mental nesse momento.
Para que, desse servi~o viessem ate 0 pavilhao, tinham de pedir uma consulta
interdisciplinar.
Le Breton (1995) assinala que a no~aode 'efeito placebo' e a reformula~ao medica da
eficiicia simb6lica associada aos cuidados; por meio deste, 0 corpo daria mostras de
sua natureza simb61ica e do carMer relativo do modelo fisiol6gico, assim como
assinalaria 0 trabalho do imaginiirio do enfermo que soma ao ato medico urn suple-
mento decisivo. Mas, ao mesmo tempo, Le Breton assinala que 0 discurso medico
imputa este surplus de eficacia a credulidade do enfermo, ou a ignorancia, como
lima maneira de reduzir a cotnplexidade do'fenomeno. Essa redu~ao seria lmscada
porque "esse suplemento que representa 0 efeito placebo nao concerne a medici-
na" (1995: 194). Com isso, obtem-se uma diferen~a entre as atitudes dos medicos e
da psiquiatria porque, na 6tica da medicina, sustenta-se urn saber que separa sujeito
e objeto de conhecimento, que consagra a dualidade mente-corpo e que esquece
 Cl~e0 homem e urn ser mediatizado pelas rela~oes simb6licas. Na 6tica da psiquia-
t~a, su~tenta-se uma rel~~ao com 0 enfermo que estii impregnada de representa~oes
slmb6hcas e fantasmiitlcas tanto do enfermo como do psiquiatra (represeFlta~oes
1~e.s,eestendem ao corpo que, para a psicanaIise, apresenta uma 'anatomia imagi-
nana que transcende as representa~oes medico-anatomicas).
Mal-estar expresso em urn sentimento de que os medicos jii nao Ihe diziam tudo, ou
em comentiirios do tipo: "ele disse isso porque nao sabe 0 que e estar aqui", respon-
dendo a urn medico com 0 qual estava desgostosa.
Urn dialogo significativo se da entre a residente que a atendia e seu chefe. Este Ihe
disse: "que criterios de interna9ao voce tern? Ela tern de ir". E. Ihe disse: "mas nao se
pode ir assim"; 0 chefe insistiu: "E., quais saDos criterios de interna~ao de miastenia?";
E: come~a a responder: "que tenha problemas respirat6rios ou para comer". 0 chefe
dlsse: "mas nao tern nada disso; 0 ass\mto e que estao nos faltando criterios de
intern~~ao e o. ~usto-beneficio nos diz que esta grana que se estii gastando com ela
podena ser utlhzada em outro paciente ou em areas crfticas". Este dialogo mostra
como se cruzam 0 tecnico, 0 humano e 0 economico em uma mesma decisao.
o 'diagn6stico presumlvel' pode ser chamado tambem 'impressao diacrn6stica' e se
realiza antes que tenham sido feitos estudos securtdarios. Realiza-se ~om base em
~inais e_sint~mas q~e surg~m do interrogat6rio e do exame ffsico e, a partir dessa
Impressao dlagn6stlca, declde-se que estudos secundarios devem ser realizados e
que algoritmo de estudo deve ser seguido.
Os ~dembu formam uma etnia que habita em pequenas aldeias em Zambia, ao oeste
do no Lunga, numa iirea de 18.000 quilometros quadrados. Suas aldeias se caracte-
rizam por terem uma alta mobilidade, pela virilocalidade e a matriliniaridade.
A n~a? de 'invasividad~' estii em estreita rela~ao coma representa~ao de urn corpo
anatorruzado q~e 0 ~edlCO come~a a construir desde 0 momenta em que entra em
contato ~om_o mte,~or d? C?rpo em seus estudos de anatomia. Uma a~ao merece a
~aractenza~ao de mvaslvaquandotranspassa 0 limite da pele, quando entra em
Jogo esse .espa~o do corpoque e interior. Nunca escutei dizer que algum dos medi-
cos menClOnasseestar sendo 'invasivo' quando entrava nos aposentos sem bater
nas portas ou quando descobriam os pacientes sem pedir licen~a. E por tudo isso
que podemos afirmar que a 'invasividade' apresenta-se em rela~ao ao corpo e nao a
pessoa como uma totalidade.
Falo de explicita~ao e nao de desencadeamento das tens5es, porque estas ja haviam
com~ado a se acumular a medida que as dificuldadescom 0 diagn6stico aumentavam.
Em.urn excelente trabalho, Bonvin (1993) assinala como 0 enfermo, ao colocar a
<.nsledadee 0 sofrimento na sua rela~ao com os medicos, constitui-se em urn dos
obstiiculos para 0 born funcionamento da institui~ao hospitalar, na qual todos espe-
r~m do enfermo urn grau de submissao total. Por isso, chamou a aten~ao que H.
tlvesse esse controle sobre a evolu~ao de sua enfermidade e de seu tratamento.
10 Creio ~ue e des~a tensao ~xpl~citadae das duvidas que 0 RI deixou ver na 'passagem
de sala que denva a exphca~ao que ele da a L., ao retirar-se da habita~ao.Que tenha
re?resent.ado.urn ~omento tensionante para ele ficou 'corroborado porque, quando
sam, a pnmelra COlsaque me disse foi que eu tinha de Ihe mostrar 0 que havia anotado
 em minha cademeta. Por outro lado, eu mesmo senti, em determi~a~os moment~s ~a
passagem, uma sensar;ao de tensao que me recordoua que eu VlVlaquando nao la
bem nos exames da universidade, frente a urn grupo de professores.
II Bourdieu e Wacquant (1995: 90) assinalam que "s6 a nor;ao de habitus po~e.expl!car
o fato de que, sem serem propriamente racionais (...), os agent~s socIals seJam
razoaveis, nao sejam insensatos, nao cometam loucuras (...) preclsamente ~~rque
interiorizaram, ao termino de urn prolongado e complexo processo de condlclOna-
mento, as oportunidades que lhes sao oferecidas".
12 Esse comentario de A. ultrapassa as marcas das diferenr;as entre a aprendizagem da
faculdade e a recebida no hospital; 0 que se pode ler, nele, e 0 questionamento da
ideia basica de que as patologias sao entidades objetivas que se apresentam da
mesma maneira em toda parte, como Camargo Jr. (1992a; 1992b) dizia que a doutrina
medica implfcita a entende dessa forma.
13 A expressao "a partir do saber biomedico" se explica porq~e, nas clinicas ~m.que se
trata a dor cr6nica, ja nao se buscaria chegar a urn diagn6stlco e a cura (obJetlvos do
saber biomedico); mas se procuraria manejara dor cr6nica em vez de cura-la. Nessa
nova concepr;ao da pratica medica, ,p objetivo passa a ser a dor e a pessoa que a
sofre como uma unidade (Baszanger, 1989; 1991).
14 Turner (1974: 133), no que diz respehoarelar;ao entre liminaridade e perigo, assinala
que "na perspectiva daqueles a quem incumbe a manutenr;ao da 'estrutur~', todas
as manifestar;oes continuadas da communitas devem aparecer como pengosas e
anarquicas e precisam ser rodeadas..de prescrir;oes, proibir;oes e condir;oes".
15 Douglas (1976: 50) coloca que a sujidade nao e nunca urn elemento isolado, ~as que
se estabelece por relar;ao a urn sistema e implica uma contraven!ao a.ess~ slste~a,
pelo que a sujidade e "urn subprodutode urnaordenar;ao e classJfica~ao slste.matl~~
das coisas, na medida em que uma ordem implica rechar;ar elementos mapropnados .
16 Bourdieu (1982: 126) assinala que "a instituir;aode u~a identidade ~ a.imposir;~ode
urn nome e dizer de umaessencia social. Instaurar, deslgnar uma essencla (...) e Impor
urn direit~ de ser, que e urn dever ser, e significar 0 que ele e e, em conseqiiencia, (...)
como tern que se conduzir".
17 Apesar da importancia da 'relar;ao cl1sto-beneficio', encontra~-se no hospital curio-
sidades que escapam totalmente a essa relar;ao; como 0 ancl~o que la p~rmaneceu
dois meses s6 porque nao tinha dinheiro para comprar 0 medlcamento vIa oral e 0
passavam em forma endovenosa. Casos como esse recebem a .den.ominar;ao.de
sociais ("0 problema e social"); alguns desses sao enfermos que nao tern aonde Ir e
entao ficam internados no hosphal.
18 Diz-se "aparentemente'" racional porque, como expressei anteri~rmente, s6 em algu-
mas circunstancias as decisoes sap produto de uma escolha raclOnal, sendo, em sua
maioria, tomadas com base nas disposir;oes estruturais, conformadas na tr~jet6~a
individual e coletiva, que chamei habitus;, que se estabelecem por uma dlaletlca
entre as experiencias subjetivas e as oportlmidades objetivas.
19 Esta visao que aponta a totalidade do homem que se expressaria no termo
biopsicossocial e contestada por Camargo Jr. :(1997), quando argumenta que a mera
 justaposir;ao de discursos nao pode abolir, por si s6, a fragmentar;ao inerente ao
modelo de desenvolvimento disciplinar da modernidade, pelo qual os aspectos
'social' e 'psicoI6gico' estariam subordinados ao discurso biol6gico.
20 Eu nao havia passado uma manha muito feliz, tinha a sensar;ao que havia 'passeado
pelo campo' mais do que feito trabalho de campo; no entanto, no momenta em que
esse dialogo se deu entre os residentes, senti que valeu a pena estar la - valeu a
manha. Quando essas coisas se passavam no campo, recordava Barley (1989), quan-
do relatava, em seu livro 0 Antrop6logo lnocente, que havia momentos em que
colocava a "marcha do trabalho de campo", com 0 que fazia alusao aos longos
periodos de tempo em que esperava que sucedesse algo.
21 E. e urn paciente de uns 56 anos, com cancer no nariz, que havia se esplijhado pelo
lado direho do rosto com metastase nos ossos; 0 tratamento programad~ era cirur-
gico e de caracteristicas muito invasivas. .
22 Esse 'me vi' tenta ressaltar que 0 problema de E. repercutiu fortemente em minha
pessoa a ponto de emocionar"me ao relatar posteriormente a situar;ao. Essa foi a
primeira ocasiao em que senti que me envolvia com uma situar;ao vivida por alguns
dos pacientes de uma forma 'dramatica'.
23 Nesse momenta me dei conta que havia deixado de ser urn observador participante
para ter uma 'participa~ao observante'. Essa mudanr;a de situar;ao foi inconsciente
e talvez produto da forma intensa como me envolvi na situar;ao, talvez por isso
tenha dito ao residente 0 que a mim parecia que ele tinha de fazer. Passei 0 resto da
manha tentando encontrar Q. para falar com ele e explicar-lhe que eu nao havia
querido dizer-lhe 0 que ele deveria fazer, mas apenas que, naquele momento, isso era
o que eu sentia que E. estava necessitando.
24 Penso que por ai se pode buscar uma explicar;ao para esse desenvolvimento verti-
ginoso do cancer que os medicos nao terminam de explicar; mas uma explicar;aocom
tanto embasamento psicossomatico que nlio pode ser demonstrada e que dificil-
mente seria sustentada por urn deles.
2S Deve-se recordar que, embora a biomedicina seja biologicista, nem todos a prati-
cam da mesma forma e que, como ja disse, depende da trajet6ria de cada urn.
26 Existe na literatura sobre as relar;6es medico-paciente urn grande numero de traba-
lhos que tentam ressaltar as rela~oes entre as caracteristicas pessoais do medico e
as dos pacientes com os resultados terapeuticos. Estes trabalhos chegam a conclu-
soes que marcam a importancia dos estilos comunicativos do medico, da comunica-
r;lio nlio-verbal, da diferenr;a de genero na quantidade de informar;lio com que os
medicos brindam os pacientes, assim como ressaltam a influencia que ocasiona a
classe social do paciente na atitude do medico (Meeuwesen, 1991; Street Jr., 1991;
Bensing, 1991). Muitos desses trabalhos poderiam ser agrupados em urn topico
denominado na pr6pria literatura como estudos de'satisfar;lio do paciente' (Steptoe,
1991;Williams, 1994).
 Conclusao

A etnografia aqui desenvolvida de uma residencia em urn hospital publico

mostrou 0 processode produ~iiode uma identidade: 'ser medico'. A produ~iio
dessa identidade envolve a modela~iio das subjetividades individuais, 0 que neces-
sariamente implica uma reconstru~iio dos corpos dos residentes.
Para entender a profundidade dessa transforma~iio, para perceber as subje-
tividades que estavam sendo moldadas em urn dialogo entre 0 presente vivido e a
tradi~iio medica, representada no discurso e na institui~iio, foi necessario descre-
ver ..1 constru~ao dessa tradi~ao e as idiossincrasias da institui~ao em foco. S6 tal
percurso me permitiu entender 0 processo de forma~ao do habitus que caracteri-
za os residentes de clfnica medica de urn hospital publico. Entretanto, para perce-
ber esse habitus tinha de me aproximar das pessoas de carne e osso. 0 olhar para
o residente que vivencia e sofre 0 hospital foi fundamental para entender 0 drama
e 0 desafio que representa o.processo de transforma~ao da identidade pessoal.
Ser residente e ter uma 'identidade liminar'. Existem duas diferen~as es-
senciais na forma de estar, de viver 0 hospital, entre os residentes e os estudantes
de medicina: ja sao medicos, se formaram e passam a ser responsaveis por paci-
entes, passam a ter 'seus' pacientes. Porem, a nova forma de viver 0 hospital nao
os iguala aos medicos do staff do hospital, uma vez que nao tern a pr:itica hospi-
talar - nao tern 0 habitus associado as novas condi~6es objetivas.
A liminaridade de suas identidades encontra urn paralelo na residencia que,
como dispositivo de forma~ao, tambem e liminar. Dessa liminaridade, surge 0 sen-
tirnento de pertencer a uma categoria - ser residente - e esse pertencimento possi-
bilita 0 processo de modela~ao da subjetividade. Passar por esse processo com
sucesso permite deixar a liminaridade: passar a 'ser medico' e ganhar 0 'mundo da
rua'. Sermedico implica, entao, 0 domfniodo habitus que permite ser inclufdo
como agente no campo da biomedicina; implica aceitar os princfpios estruturadores
das praticas que definem a biomedicina. Os residentes que ingressam no hospital,
no come~o da carreira, enfrentam a tarefa de adquirir 0 habitus como urn desafio, 0
que ocasiona muito sofrimento e dor.
 Embora 0 sofrimento seja, em certa medida, derivado das caracteristicas
pessoais de cada residente - da trajet6ria de vida, da forma de estar no mundo -
tambem deriva do pr6prio processo de constitui~ao da biomedicina como urn
saber cientifico, Esse processo come~a com a necessidade .de estabelecer a ideia
de indivfduo, que e associada a configura~ao individualista hegemonica na cultura
ocidental modema. Esta come~ou a se instalar nos seculos XVI e XVII, quando
mudan~as em processo na sociedade apontavam para 0 abandono das expIica~oes
baseadas na religiao, e se desenvolvia: a filosofia mecanicista, que propunha expli-
ca90es fundamentadas em urn racionalismo experimentalista. 0 homem, dali por
diante, desprovido do carater divino, passa a ser explicado por analogia com a
maquina. Pode-se, enta~, encontrar urn homem automatizado no qual se separam
duas instfulcias: mente e corpo.
A oposi~ao mente e corpo - que nao e patrimomo exclusivo da biomedicina
e que se estende a todos os campos'da ciencia''''' se perpetua camuflada sob outros
nomes, como racional e emocional ou, no contexto da biomedicina, como compe-
tencia e cuidado. No hospital onde fiz rninhas observa~oes, essa oposi~ao apre-
sentava-se sob os termos 'profissional' e 'humano'.
As delimita~oes do 'profissional' e do 'humano' , ou do 'saber' e do 'sentir' ,
como dois conjuntos de representa~oes separadas, manifestam-se em forma per-
manente nas praticas cotidianas do servi~o. Para se constituir como urn campo de
saber cientffico, a 'biomedicina' - baseada nessa constru~ao dualista, que acarretou
o que denorninei como 'tensao estruturante" , - afastou tres totalidades: 0 medico, 0
paciente e a rela9ao entre eles, deslocando para 0 inconsciente os aspectos emocionais
dessas totalidades porque nao se encaixavam no discurso criado sobre 0 processo
de saude-doen9a. Mas, no dia-a-dia, 0 que foi reprirnido encontra uma brecha pela
qual se manifesta, fazendo sentir seusefeitos na pratica biomedica.
Junto com a forma~ao da biomedicina, vai se constituindo 0 'hospital' como
urn espa90 essencial em que se joga a rela9ao de aprendizagem, urn espa90 em que
a enfermidade e mostrada, em que se impoe 0 olhar medico. Em outras palavras,
vai se constituindo no espa90 em que as tres totalidades dicotornizadas criam e
recriam 'dramas sociais' novcis e lmtigos simtiltaneamente, nos quais se manifesta
a 'tensao estruturante', consequencia'da filosofia dualista que a 'biomedicina'
colocou como pedra fundamental.
Esses dramas vividos no cotidiano do servi~o de clfnica medica sao 0 re-
sultado da intrornissao daquilo quetirtha !lido obliterado: 0 'sentir'. Enquanto 0
saber, p610 dorninante da oposi~ao, importancia outorgada pelo discurso e pela
tradi9ao biomedica, pode resolver os desafios, a vida do pavilhiio transcorre na
ordem estabelecida por esse discurso medico. Nos momentos 'em que 0 'saber'
nao da as respostas esperadas, 0 'sentir' abre espa~o e adquire maior for9a. E
entao que os dramas sociais explodem, os medicos e os residentes, estes uItimos
fundamentalmente, conseguem perceber 0 carater ilus6rio da separa9ao entre 0
profissional e 0 humano, ou entre 0 saber e 0 sentir.
Nos momentos em que tern de Iidar com 0 paciente que nao aceita 0 trata-
mento, em que tern de comunicar urn resultado positivo de urn exame comple-
mentar, em que nada tern a dizer porque ainda nao sabem 0 diagn6stico, ou em
que encontram tempo, no meio das tarefas diarias, para sentar na cama do pacien-
te e falar 'das coisas da vida', os residentesestao envolvidos de 'corpo e alma'.
Nesse processo de constru~ao da subjetividade, que implica a forma9ao de habitus
profissionais, eles estao comprometidos como uma totalidade. Mas 0 envolvimento
total pcrmanece inconsciente ate que se apresente na forma de urn drama. E e
justamente af que se apresenta 0 problema.
Permanece inconsciente porque a biomedicina, assim como separa 0 medico
e 0 paciente em busca da cientificidade, tern de digitalizar, tambem, a pr6pria
pessoa do medico. Assim, aspectos das vivencias cotidianas estariam orientados
para a busca dessa cientificidade e conformariam 0 p610 do saber, do racional, do
profissional, enquanto outros aspectos representariam a intrornissao das emo-
90es, dos sentimentos. Intrornissao perigosa porque pode perturbar 0 carninho ate
o diagn6stico.
E a biomedicina dualista que os residentes de clfnica medica formam 0 seu
habitus medico. E essa concep9ao que e abra9ada como a sua causa, como a sua
vida, embora, nesse momento, ela os coloque em urn conflito, que pode ser mais
ou menos inconsciente e que, em deterrninadas situa~oes, se converte em urn
dilema etico de diffcil solu9ao. Os residentes se encontram, em sua pratica, prisi-
oneiros de urn 'duplo vfnculo', ja que, se rejeitam 0 dualismo fundamental, saber
e sentir, devido as conseqiiencias na pratica cotidiana, recha~am 0 princfpio basi-
co de sua aprendizagem. Mas, se 0 aceitam, respondendo a tradi9ao na qual se
formaram, envolvem-se em urn conflito do qual, justamente por sua caracteristi-
ca estruturante, nao tern escapat6ria.
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Anexos
1) Iniciais de no
2) Data de nasc
3)Sexo
4) Oeupa~iio __
5) Data do diag

FATORES DE RIS
1) Homossexua
2) Promiseuidad
3) Vieio em dro
4) TransfusOeS
5) Hemofilia [ ]
6) Tatuagens [
7) Pessoal que
3) Outros

METODO UTILIZ
1) Aglutina~iio
2) Elisa [ ]
3) Western Blo
4) IF [ ]
5) Outros [ ]
 Anexo 1

ome e primeiro nome __

cimento _1_1_
_
_
gn6stico de HIV _

SCO
alidade [ ]
de sexual [ ]
ogas intravenosas [ ]
S[ ]
]
]
manipula sangue ou seere~5es eontaminosas [ ]
_

ZADO PARA0 DIAGNOSTICO

o de Partfeulas [ ]

ot [ ]
1) Nao tratado [ ]
2) Combinar;6es [ ]
3) Dose de AZT [ ]
4) Dose DDI [ ]
5) Outros _

TRATAMENTO COM AZT

1) Data de comer;o __ /__ /__

TRATAMENTO
1) Sem aumento de CD4 [
2) Aumento de CD4 [ ]
3) lnfcio do Tratamento __ /__ /__

EFEITOS AOVERSOS OA MEDICAl;AO INSTITuiDA

1) Efeitos adversos da medicar;ao institufda [ ]

INFECl;OES ASSOCIAOAS
1) Nao [ ]
2) Sim [ ] Tipo, localizar;ao e tratamento

NEOPLASIAS AsSOCIADAS
I)Nao[ ]
2) Sim [ ] Tipo, localizar;ao e tratamento

PROFILAXIAS
1) Primarias (droga, dose, via de adrninistrar;ao) _
2) Secundarias (droga, dose, via de administra~ao) _
 Anexo 2

8
r1 1
Bradicinesia 'l
Sinais cognitivos, Apenas rigidez
alterat;Oesda emroda
linguagem, sinais dentadaou
sensoriais ou do tremor em Lentos
neuronio motor repouso ou
superior persistentes

Atetose
Doent;a ou
degenerativa distonia
com
Parkinsonismo

Metab6lico,
idiopatico ou
fisiol6gico
exagerado
Cerebelar ou
tronco cerebral

Fonte: Extrafdo de Medicina Interna.

~ ~
14.ed. Rio de Janeiro:
McGraw-Hili, 1988. v. 1. (Harrison) I Coreia I I Balismo I I
Mioclonial
1) Contagem de CD4 [
2) Data [ / / ]
3) Contagem de CD4 [
4) Data [ / / ]
5) Contagem de CD4 [
6) Data [ / / ]

EXAME OFTALMOL6GICO
1) Exame oftalmol6gico _

TAC CEREBRAL
1) Normal [ ]
2) Massa unica [ ]
3) Massas multiplas [ ]
4) Refon;;os com contraste [
5) Atrofia cerebral [ ]
6) Edema cerebral [ ]
7) Outros _

RNM CEHEBRAL
I) Normal [ ]
2) Massa unica [ ]
3) Massas multiplas [ ]
4) Refon;;o com contraste [ ]
5) Atrofia cerebral [ ]
6) Edema cerebral [ ]
7) Outros _

TELE Rx TORAX
1) Normal [ ]
2) Intersticio unilateral [ ]
3) Intersticio bilateral [ ]
4) Acinos unilateral [ ]
5) Acinos bilateral [ ]
6) Misto unilateral [ ]
7) Misto bilateral [ }
8) Derrame pleural unilateral [ ]
9) Derrame pleural bilateral [ ]
10) Abscesso pulmonar [ ]
INTRADERMORREAy\O
I)Mantoux(-)
2) Mantoux (+)
3) Outros _

PIIOVAS SOROL6GICAS NEGATIVAS [-]

I)CMV(-)[ ]
2) Toxoplasmose (-) [ ]
3) VDRL. (-)[ ]
4)FfAabs.(-)[ ]
5) Chagas (-)[ ]

PROV~S SOROL6GICAS POSITIVAS [+]

1) Virus C (+)[ ]
2) Virus B (+) [ ] Determina~5es _
3) C.M.V. (+)[ ] Titulo _
4) Toxoplasmose (+) [ ] Titulo IGM ISAGA
5)VDRL(+)[ ] Titulo _
6) FfA abs. (+) [ ] Titulo _
7) Chagas (+)[ ] Titulo _
8) Monoteste (+) [ ]
9) Outros _

HEMATOL6GICO PERIFERICO
1) Hemat6crito [ ]
2) Contagem de plaquetas [ ]
3) Contagem de gl6bulos brancos [
4) Contagens de Iinf6citos [ ]

LABORATORIO
1) Dados Positivos _

EXAME FisICO
1) Exame ffsico e dados positivos do exame _
1) Nao tratado [ ]
2) Combinac;6es [ ]
3) Dose de AZT [ ]
4) Dose DDI [ ]
5) Outros _

TRATAMENTO COM AZT

1) Data de comec;o __ /__ /__

TRATAMENTO
1) Sem aumento de CD4 [
2) Aumento de CD4 [ ]
3) Inkio do Tratamento __ /__ /__

EFEITOS AOVERSOS OA MEDICA~AO INSTITUIOA

1) Efeitos adversos da medicac;ao institufda [ ]

INFEC~()ES AsSOCIADAS
1) Nao [ ]
2) Sim [ ] Tipo, loca1izac;aoe tratamento

NEOPLASlAS ASSOCIADAS
1) Nao [ ]
2) Sim [ ] Tipo, localizac;ao e tratamento

PROFILAXlAS
1) Primarias (droga, dose, via de administrac;ao) _
2) Secundarias (droga, dose, via de administra~ao) _
 Anexo 2

8
r 1
Bradicinesia 'l
Sinais cognitivos, Apenas rigidez
altera~oes da emroda
Iinguagem, sinais dentadaou
se.nsoriais ou do tremor em Lentos
neuronio motor repouso ou
superior persistentes

Atetose
Doen~a ou
degenerativa distonia
com
Parkinsonismo

Metab6lico,
idiopiitico ou
fisiol6gico
exagerado
Cerebelar ou
tronco cerebral

Fonte: Extrafdo de Medicina Interna.

~ ~
14.00. Rio de Janeiro:
McGrawHill, 1988. v. J. (Harrison) I Cor6ia I I Balismo I IMioclonial