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ALCALDIA MUNICIPAL DE BARRANCABERMEJA

Fecha de Emisin:
INSTRUMENTO DE AUDITORIA A HISTORIAS CLNICAS
17-03-2014

INFORMACIN INSTITUCIN EVALUADA

NOMBRE DE LA I.P.S. PEDICENTRO FECHA 21/09/2014

DIRECCIN DIAGONAL 48 NO. 25-68 CIUDAD Barrancabermeja


PROFESIONAL RESPONSABLE AUDITORIA S.L.S. Fernando Augusto Celis Escudero
NOMBRE DEL PROFESIONAL GUA DE LA VISITA BETTY LARIOS DIAZ CARGO Gerente
INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO: Marque con una (X) en las tres casillas segn corresponda (SI, NO, NO APLICA (NA)); Puntaje: SI la calificacin obtenida es SI o No Aplica (NA)
se asigna un (1) punto; si la calificacin es NO asigne cero (0) puntos. Sume el total de puntos y registre el resultado en la casilla TOTAL DE PUNTOS. La calificacin mxima corresponde a
25 puntos. La calificacin mnima aceptable es de 21 puntos por historia clnica.

PUNTAJE HISTORIAS CLNICAS


No. ITEM
1 2 3 4 5 6 7
Nmero de Historia Clnica
1 La IPS cuenta con un formato de historia Clnica 1 1 1 1 1 1 1
2 Se registra el nombre del paciente en cada folio 1 1 1 1 1 1 1
3 Se registra el Nmero de la Historia clnica segn la norma 1 1 1 1 1 1 1
4 Se registra la fecha y la hora de la consulta. 1 1 1 1 1 1 1
El medico responsable de la atencin se identifica con Nombre, sello y nmero
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de registro
6 Las hojas de las historias se encuentran legajadas 1 1 1 1 1 1 1
7 La presentacin y la limpieza es adecuada 1 1 1 1 1 1 1
No se utilizan abreviaturas mas que las utilizadas por el uso y estas son
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entendibles
9 La Historia Clnica es legible 1 1 1 1 1 1 1
Los exmenes de laboratorio y de ayudas diagnsticas se encuentran dentro de
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la historia Clnica
El lugar donde se archiva la Historia Clnica, garantiza su custodia y
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conservacin

Cdigo: 500-PD-FT-001 Versin: 02 Instrumento de Auditora a Historias Clnicas Pgina: 1 de 2


PUNTAJE HISTORIAS CLNICAS
No. ITEM
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Nmero de Historia Clnica
Existen mecanismos que garanticen la entrega y recepcin de las Historias
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Clnicas antes y despus de la atencin.
13 Se registra motivo de consulta 1 1 1 1 1 1 1
14 Se registra enfermedad actual 1 1 1 1 1 1 1
15 Se registran los antecedentes personales del paciente 1 1 1 1 1 1 1
16 Se registran los antecedentes familiares del paciente 1 1 1 1 1 1 1
17 Se registra la revisin por sistemas 1 1 1 1 1 1 1
18 Se registra el examen fsico completo incluyendo los signos vitales 1 1 1 1 1 1 1
19 Se registra impresin diagnstica 1 1 1 1 1 1 1
20 Se registra plan de tratamiento 1 1 1 1 1 1 1
21 Se registra clases de medicamentos, concentracin, cantidad, dosis y frecuencia 1 1 1 1 1 1 1
22 Se anotan las interconsultas solicitadas y el motivo de ellas 1 1 1 1 1 1 1
La solicitud de los exmenes ordenados son correctos y estn de acuerdo con la
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evolucin de la enfermedad y/o protocolos de manejo de IPS
24 Existe pertinencia entre el diagnstico y el tratamiento prescrito 1 1 1 1 1 1 1
Los exmenes de laboratorio y de ayudas diagnsticas son reportadas e
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interpretados por el mdico tratante
TOTAL PUNTAJE POR HISTORIA CLNICA 25 25 25 25 25 25 25
PROMEDIO IPS EXCELENTE

CALIFICACIN

Entre 95% y 100% Excelente Entre 80% y 95% Aceptable Menor al 80% No Satisfactoria

FUNCIONARIO SECRETARIA DE SALUD PROFESIONAL GUIA DE LA VISITA


FIRMA FIRMA
NOMBRE: Fernando Augusto Celis ESCUDERO NOMBRE: BETTY LARIOS DIAZ
C.C. 91426497

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