NORMAS, PROTOCOLOS SUPLEMENTACIN

MICRONUTRIENTES

La nutricin juega un rol fundamental en el desarrollo del ser humano

desde el momento mismo de la concepcin. Desde el punto de vista de
la Nutricin Pblica, los estudios realizados en el ciclo de vida confirman
que existen dficits o excesos de nutrientes que influyen negativamente
en el desarrollo ptimo del ser humano y causan consecuencias en la
nutricin y por ende en la salud. Las deficiencias de micronutrientes son
uno de los problemas que afecta a grandes grupos de la poblacin, en
especial a los ms vulnerables, nios pequeos y mujeres gestantes. En
Ecuador la situacin no se aleja de la de otros pases de la regin,
observndose cifras por sobre el 50% de anemia por deficiencia de
hierro en nios y de similar magnitud para mujeres embarazadas, a la
par de esta deficiencia se encuentran tambin poblaciones afectadas en
regiones especficas por deficiencia de vitamina A.

La deficiencia de otros micronutrientes, como el zinc, el cido flico y la vitamina A,

tambin constituyen factores de riesgo para diversos tipos de enfermedades, algunas de
ellas limitantes tanto fsica como mentalmente para el ser humano. El consumo deficiente
de estos micronutrientes puede generar daos irreversibles a nivel individual, incrementan
la morbimortalidad infantil y materna con impactos negativos durante todo el ciclo de vida
y produce efectos negativos para el desarrollo de los pases, a corto, mediano y largo plazo
(MSP, 2008). Por esta razn, se convierten en un problema de salud pblica especialmente
en reas rurales y en los grupos poblacionales de mayor vulnerabilidad: nios, nias,
mujeres embarazadas, adultos mayores, indgenas y poblacin que vive en situacin de
pobreza o indigencia (Martnez et al. 2009).

Las principales causas de la deficiencia de micronutrientes en muchos pases en desarrollo,

son: a) una inadecuada ingesta alimentaria, b) una baja biodisponibilidad por la forma de
preparacin de los alimentos, debido a la presencia de inhibidores o por interacciones con
otros micronutrientes, y/o c) la presencia de infecciones asociadas. Aunque estos problemas
persisten como inters bsico de salud pblica, no se pueden obviar otras deficiencias de
mltiples micronutrientes

Estos antecedentes marcan la importancia de la nutricin en la salud de

la poblacin, responsabilidad que recae en el sector salud y que por su
relevancia tiene a su cargo la implementacin de programas dirigidos a
revertir estos problemas.

Para ello es necesario desarrollar normas, protocolos y manuales de

procedimiento orientados a estandarizar los procesos de atencin a la
poblacin, como parte de la atencin integral que las unidades de salud
prestan a la poblacin.

La Coordinacin Nacional de Nutricin con su equipo tcnico inici un

trabajo arduo para poner a disposicin esas herramientas que guan al
personal de salud en la forma en que debe afrontar los problemas
nutricionales al nivel individual y poblacional.

Este documento que hoy presentamos ha sido confeccionado con el

sustento de la evidencia cientfica y en base a las recomendaciones que
hace la Organizacin Mundial de la Salud para disminuir las prevalencias
de deficiencias de micronutrientes en la poblacin. Adicionalmente fue
revisado por profesionales de la salud del sector pblico y privado,
colegas de instituciones internacionales, que han sumado sus esfuerzos
por el inters comn de disponer de una norma de atencin clnica
preventiva y teraputica, que establece los procedimientos de atencin
con la adopcin de parmetros estandarizados.

El propsito es que sirva como material de consulta permanente para el

personal de salud que trabaja en las unidades de atencin y el personal
de salud de los otros sectores pblicos y privados, as como de otros
profesionales que trabajan en otros sectores comprometidos con la
solucin de los problemas nutricionales, tales como los Ministerios de
Educacin, Ministerio de Inclusin Econmica y Social, entre otros. Del
mismo modo, este material tambin es til a los profesionales mdicos,
enfermeras, nutricionistas, educadores.

Nutriente esencial: es cualquier sustancia consumida como constituyente de la comida,

que se requiere para un ptimo crecimiento, desarrollo y mantenimiento de un estilo de
vida saludable, y que no puede ser sintetizada en cantidades adecuadas por el cuerpo.

Fortificacin: es la adicin de uno o ms nutrientes esenciales a un alimento,

independientemente de si el alimento contiene o no este nutriente; con el propsito de
corregir o prevenir la deficiencia de los mismos en la poblacin o en grupos especficos. El
alimento seleccionado como vehculo, debe ser consumido por la poblacin en riesgo

Fortificacin masiva: fortificacin que se la realiza por medio de alimentos de consumo

masivo (como en el caso de la sal o la harina). 3.4. Fortificacin focalizada: fortificacin de
alimentos enfocados a grupos especficos en riesgo (como en el caso de Mi papilla que es
enfocado a nios entre 6 a 36 meses de edad).

Micronutrientes en polvo (Chis Paz): son sobres individuales con una combinacin de
micronutrientes (hierro encapsulado, zinc, vitamina A y C) que se aaden al alimento para
prevenir las anemias por deficiencia de hierro. Se los conoce como sprinkles @ o Chis Paz.

Suplementacin: es el mejoramiento de la ingesta de nutrientes a travs de formas

farmacuticas por va oral o paranteral

Consejera: la accin que hacen los tcnicos de salud para mejorar la respuesta del
paciente, a travs de un proceso educativo comunicacional, concebido como un dilogo
participativo que busca ayudar a los padres o cuidadores a entender los factores que
influyen en la salud y la nutricin, y a encontrar con ellos alternativas para solucionarlos o
mejorarlos.

PREVENCION PRIMARIA
Entre los accidentes infantiles, las quemaduras constituyen una de las causas ms
importantes y trascendentes en trmino de las secuelas fsicas, psicolgicas y sociales, que
en muchos casos acompaan a la persona durante toda la vida.

La mejor y nica estrategia para controlar este problema es la prevencin, la que debe estar
orientada a los grupos ms vulnerables (nios menores) y realizada por las personas ms
cercanas a ellos: sus padres y/o cuidadores directos (profesores, educadoras de prvulos).

Al considerar como criterio el continuo salud - enfermedad, las actividades que se realizan
en salud se organizan en niveles de prevencin, segn sea el estado de salud de la persona,
familia o comunidad a las que estn dirigidas.
Son medidas orientadas a evitar la aparicin de una enfermedad o problema de salud
mediante el control de los factores causales y los factores predisponentes o condicionantes

(OMS, 1998, Colimn, 1978) 6.

Las estrategias para la prevencin primaria pueden estar dirigidas a prohibir o disminuir la
exposicin del individuo al factor nocivo, hasta niveles no dainos para la salud. Medidas
orientadas a evitar la aparicin de una enfermedad o problema de salud, mediante el control
de los factores causales y los factores predisponentes o condicionantes .

El objetivo de las acciones de prevencin primaria es disminuir la incidencia de la

enfermedad. Por ejemplo: uso de condones para la prevencin del VIH y otras
enfermedades de transmisin sexual, donacin de agujas a usuarios de drogas para la
prevencin del VIH y la hepatitis, programas educativos para ensear cmo se trasmite y
cmo se previene el dengue, prohibicin de la venta de bebidas alcohlicas a menores de
edad.

ROTURA DE MEMBRANAS
antes del inicio del trabajo de parto se considera prematura. El diagnstico es clnico. A
veces, el parto est indicado cuando la edad gestacional es 34 semanas o cuando los
pulmones fetales estn maduros, y generalmente est indicado cuando hay infeccin o
compromiso fetal.

La rotura prematura de membranas puede ocurrir a trmino ( 37 semanas) o antes

(llamada rotura prematura de membranas pretrmino si ocurre < 37 semanas). La rotura
prematura de membranas pretrmino predispone al parto pretrmino. La rotura prematura
de membranas siempre aumenta el riesgo de infeccin en la mujer (corioamnionitis) o el
neonato (sepsis), al igual que el riesgo de presentaciones fetales anormales y de
desprendimiento de placenta. Los estreptococos del grupo B y la Escherichia coli son
causas comunes de infeccin. Otros microorganismos en la vagina tambin pueden causar
infecciones. La rotura prematura de membranas pretrmino prolongada antes de la
viabilidad (a < 24 semanas) aumenta el riesgo de deformidades de los miembros (p.ej.,
posicin anormal de las articulaciones) e hipoplasia pulmonar debido a la prdida del
lquido amnitico (denominado secuencia o sndrome de Potter).

El intervalo entre la rotura prematura de membranas y el inicio del trabajo de parto

espontneo (perodo latente) y el parto vara inversamente con la edad gestacional. A
trmino, > 90% de las mujeres con rotura prematura de membranas comienzan con el
trabajo de parto dentro de las 24 h; entre las 32 y las 34 semanas, el promedio del perodo
de latencia es de 4 das.
Signos y sntomas
Tpicamente, a menos que aparezcan complicaciones, el nico sntoma es la prdida de un
chorro repentino de lquido por la vagina. La presencia de fiebre, flujo vaginal abundante o
ftido, dolor abdominal y taquicardia fetal, especialmente si no tiene proporcin con la
temperatura materna, sugiere una corioamnionitis.

Diagnstico
Acumulacin visible de lquido amnitico en la vagina o visualizacin de vrnix o meconio

Evaluacin del lquido vaginal que muestra helechificacin o alcalinidad (color azul) en el
papel de nitrazina

A veces, la ecografa muestra oligohidramnios

Se realiza un examen con espculo estril para verificar la rotura prematura de membranas,
estimar la dilatacin cervical, recoger lquido amnitico para pruebas de madurez fetal y
obtener muestras de cultivos cervicales. El tacto vaginal, especialmente repetido, aumenta
el riesgo de infeccin y es mejor evitarlo a menos que se anticipe un parto inminente. Debe
establecerse la posicin fetal. Si se cree que hay una infeccin intraamnitica subclnica,
una amniocentesis (obtencin de lquido amnitico usando la tcnica estril) puede
confirmar la infeccin.

Perlas Y Errores

Si se sospecha de rotura prematura de membranas, evitar hacer tactos vaginales a menos

que el parto parezca inminente.

El diagnstico se presume si el lquido amnitico parece estar saliendo del cuello o si se

visualizan vnix o meconio. Otros indicadores menos precisos incluyen lquido vaginal que
cristaliza en hojas de helecho cuando se seca en un portaobjetos o vuelve azul el papel de
nitrazina, lo que indica alcalinidad y, por lo tanto, la presencia de lquido amnitico; el
lquido vaginal normal es cido. Los resultados de las pruebas de nitrazina pueden ser
falsos positivos si la muestra est contaminada por sangre, semen, antispticos alcalinos, o
por orina o si la mujer tiene vaginosis bacteriana. El oligohidramnios, detectado por
ecografa, sugiere el diagnstico.

Si el diagnstico es dudoso, puede instilarse ndigo carmn usando una amniocentesis

guiada por ecografa. La aparicin del colorante azul en un tampn vaginal o en la
compresa confirma el diagnstico.
Si el feto es viable, en general la mujer es internada para evaluacin fetal seriada.

Tratamiento

Extraccin del feto si hay compromiso fetal, infeccin, la edad gestacional es > 34 semanas
o hay madurez pulmonar fetal

De otro modo, reposo pelviano, monitorizacin estricta, antibiticos y, a veces, corticoides

Deben evaluarse los riesgos de infeccin si se posterga el parto versus los riesgos por
inmadurez fetal cuando el parto es inmediato. Ninguna estrategia es correcta, pero en
general los signos de compromiso fetal o de infeccin (p. ej., resultados de los estudios
fetales persistentemente preocupantes, dolor uterino ms fiebre) son indicacin de realizar
el parto. De otra manera, el parto puede postergarse por un perodo variable si los pulmones
fetales an estn inmaduros o si el trabajo de parto puede iniciarse espontneamente (o sea,
en la ltima etapa del embarazo). La induccin del trabajo de parto se recomienda cuando
la edad gestacional es > 34 semanas. Cuando el manejo adecuado no es claro, pueden
realizarse estudios de lquido amnitico para evaluar la madurez de los pulmones fetales y
as guiar el tratamiento; la muestra puede obtenerse por va vaginal o por amniocentesis.

0Cuando se usa un manejo expectante, la actividad de la mujer debe limitarse a un reposo

en cama modificado y completo reposo pelviano. Deben medirse la tensin arterial,
la frecuencia cardaca y la temperatura 3 veces/da. Se administran antibiticos
(en general 48 h de ampicilina y eritromicina IV, seguidas de 5 das de amoxicilina y
eritromicina oral); reducen el perodo de latencia y la morbilidad neonatal. En los
embarazos de < 32 semanas, deben administrarse corticoides para acelerar la
madurez de los pulmones fetales (ver Tratamiento). Su uso entre las semanas 32 y
34 es controvertido. El uso de tocolticos (agentes que detienen las contracciones
uterinas) para manejar la rotura prematura de membranas es controvertida; su uso
debe determinarse en cada caso.