UNIVERSITATEA DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICIN

ef Lucrri - Dr.Elena Ioni

Asist.Univ. - Dr Mihaela Mitroi

C U R S D E
O T O R I N O L A R I N G O L O G I E

1
 CUPRINS

RINOLOGIE
1.AFECIUNILE INFLAMATORII ALE NASULUI I CAVITILOR ANEXE
1.1.Inflamaiile piramidei nazale.8
1.1.A. Inflamaiile acute : Erizipelul8
Impetigo9
Herpesul simplu..9
Herpesul Zoster..9
1.1.B. Inflamaiile cronice : Acneea juvenil..9
Acneea hipertrofic9
Acneea rozacee.9
Lupus eritematos..10
Lupus vulgar.10

1.2. Inflamaiile vestibulului nazal : Foliculita sau sicozisul.10

Ragada10
Eczema10
Furunculul nazal.10
1.3 Inflamaiile foselor nazale
1.3.A.Inflamaiile acute : Rinita acut banal..11
Rinitele nou-nscutului i sugarului..12
Rinitele acute specifice12
1.3.B.Inflamaiile cronice - banale:Rinita cronic cataral13
Rinita cronic hipertrofic.13
Rinita cronic atrofic...13
Rinopatia vasomotorie..14
Rinita alergic.15
- specifice:Tuberculoza nazal.16
Sifilisul nazal16
Scleromul nazal..16
Lepra nazal16
1.4. Inflamaiile sinusurilor paranazale
1.4.A. Inflamaii acute : Sinuzitele acute maxilare.17
Sinuzitele acute frontale18
1.4.B. Inflamaii cronice:Sinuzitele cronice...19

2.TRAUMATISMELE NAZO-SINUSALE..21
2.1.Corpii strini nazali21
2.2.Traumatismele nasului..21
2.3.Fracturile sinusurilor paranazale.23
2.4.Hemoragia nazal - epistaxisul23

3.TUMORILE NAZO-SINUSALE.25
l.Tumorile benigne25
l.A.Tumori benigne ale piramidei nazale: Chistele dermoide..25
Papilomul cornos..26

2
 Hemangiomul.26
Botriomicomul26
I.B.Tumori benigne ale foselor nazale : Papiloamele foselor nazale..26
Osteomul foselor nazale..26
Condromul..26
Adenomul26
Polipul septal sngernd26
I.C.Tumori benigne ale sinusurilor paranazale27
Mucocelul etmoido-frontal.27
Osteomul frontal i etmoidal.27
ll.Tumorile maligne.27
A.Cancerele piramidei nazale.28
B.Cancerul foselor nazale i sinusurilor paranazale..28

4.TULBURRI NERVOASE
l.Sindroame senzoriale.28
Anosmia.28
Cacosmia..30
Parosmia30
Hiperosmia30
ll.Sindroame senzitive30
Hiperestezia nazal.30
Anestezia31
Tulburri reflexe vago-simpatice31

5.SINDROAME FIZIOPATOLOGICE NAZALE

l.Sindromul secretor.31
Hidroreea nazal31
Rinoreea purulent.32
Secreia crustoas..32
ll.Sindromul insuficienei respiratorii nazale(obstrucia nazal).32

FARINGOLOGIE

1.PATOLOGIA INFLAMATORIE.34
1.A.Patologie inflamatorie acut.34
Angina eritematoas i eritemato-pultacee.35
Angina cu false membrane(pseudo-membranoas)..36
Anginele ulceroase: herpetic37
aftoas.37
din zona Zoster..37
din pemfigus37

Anginele ulcero-necrotice:ulceroas lacunar.38

fuzo-spirilar..38
Anginele din cursul bolilor infecto-contagioase: angina scarlatinoas..38
angina rubeolei..38
Anginele din sindroamele hematologice:angina monocitar39
angina leucemic39

3
 angina agranulocitar.39
Adenoidita acut40
Amigdalita acut lingual.41
Faringita acut banal..41
Uvulita acut..41
Complicaiile anginelor : supurative..42
la distan43
septicemice.44
1.B. Patologie inflamatorie cronic ..45
Inflamaiile cronice banale ale faringelui..45
Faringita cronic45
Faringite cronice localizate : amigdalita cronic palatin..46
amigdalita cronic lingual48
adenoidita cronic..48
Inflamaiile cronice specifice : faringomicoza.50
candidoza faringian.50
tuberculoza faringian..50
sifilisul faringelui51
scleromul faringelui..51

2.TRAUMATISMELE FARINGELUI..52
- Corpii strini faringieni..52

3.TUMORILE FARINGELUI.53
l.Tumorile benigne.53
Tumorile benigne ale rinofaringelui-angiofibromul nazo-faringian.53
Tumorile benigne ale bucofaringelui55
ll.Tumorile maligne
Cancerul de rinofaringe..54
Cancerul faringelui bucal56
Cancerul hipofaringelui..57

4.PATOLOGIA NERVOAS A FARINGELUI58

Tulburri motorii..58
Tulburri senzitive..60
Tulburri senzoriale60

LARINGOLOGIE

1.AFECIUNILE INFLAMATORII ALE LARINGELUI.62

1.1.A..Laringite acute banale : Laringita acut cataral..63
Laringita edematoas.63
Laringita striduloas64
Laringita supurat65

4
 Laringo-traheo-bronita acut..66
1.1.B.Laringite acute specifice : Laringita difteric.66
Laringita din scarlatin..67
Laringita gripal..67
Laringita din febra tifoid..67
Laringitele acute din rubeol, varicel,
tuse convulsiv.68
Laringita aftoas68
1.2.A.Laringite cronice banale : Laringita cronic cataral69
Laringita hipertrofic pseudomixomatoas70
Laringite hipertrofice roii.71
Laringite hipertrofice albe.72
Laringita atrofic.73
1.2.B.Laringite cronice specifice : Tuberculoza laringian.74
Sifilisul laringelui75
Scleromul laringian76
Lepra laringian.76

2.TRAUMATISMELE LARINGELUI I TRAHEEI..77

2.1.Traumatisme deschise.77
2.2.Traumatisme nchise77
2.3.Arsuri..79
2.4.Traumatismele vocale.79
2.5.Corpii strini laringieni80
2.6.Corpii strini traheo-bronici.80

3.TUMORILE LARINGELUI
3.1.Benigne : Polipii laringieni.81
Nodulii.82
Papiloamele82
Laringocelul83
3.2..Maligne : Cancerul laringian.84

4.TULBURRILE NERVOASE ALE LARINGELUI

4.1.Tulburrile motorii - Spasmele laringelui87
Paraliziile laringelui88
4.2. Tulburri senzitive.90

5.Insuficiena respiratorie laringian.91

OTOLOGIE

1.AFECIUNILE INFLAMATORII ALE URECHII..93

1.1.A. Inflamaiile pavilionului : Erizipel..93
Impetigo.94
Pericondrita..94
1.1.B.Inflamaiile conductului auditiv extern.94
Otite externe bacteriene:furunculul auricular..94

5
 otita exten difuz95
Otita extern fungic.95
Otita extern viral..96
Otite externe reactive96
1.2 Inflamaiile urechii medii..97
1.2.a) Otitele medii acute.97
Otita seroas97
Otita barotraumatic98
Otita acut congestiv99
Otita medie supurat acut99
Otita medie acut a sugarului101
Otita medie acut necrozant.102
1.2.b) Inflamaiile cronice ale urechii medii.102
Otita cronic cu timpan nchis103
Otita cronic cu timpan deschis104
Complicaiile otitelor medii supurate107

2.TRAUMATISMELE URECHII..120
2.1. Traumatismele urechii externe
120
2.2. Traumatismele urechii medii
122
2.3. Traumatismele urechii
interne.122
2.4. Corpii strini
auriculari..124

3.TUMORILE URECHII.126
Tumorile benigne.126
Tumorile maligne...128

4.TULBURRI NERVOASE.129
Surditatea.129
Otoscleroza.134
Surditatea brusc instalat.135
Surditatea profesional.136
Surdomutitatea138
Sindromul Meniere.139
Sindromul vestibular central.141

PATOLOGIE ESOFAGIAN

Esofagita postcaustic143
Corpii strini esofagieni..145
Tumorile maligne esofagiene.146
Spasmele esofagiene..148

6
Megaesofagul150
Diverticulii esofagieni.151
Ulcerele esofagiene153
Varicele esofagiene.153

PATOLOGIE CERVICAL

Tumorile gtului : ganglionare154

neganglionare.155

ALGIILE CRANIOFACIALE DE CAUZ O.R.L.

Nevralgii..157
Algii vasculare159

RINOLOGIE

7
 1. AFECIUNILE INFLAMATORII ALE NASULUI
I CAVITILOR ANEXE

Inflamaiile nasului se prezint diferit, n funcie de localizarea lor la

segmentul cutanat (piramida nazal i vestibulele narinare) sau la segmentul
mucos (fosele nazale) al organului nazal.
Inflamaiile cutanate mbrac aspectul leziunilor dermatologice
-dermite i dermatoze - i au aceleai caracteristici cu inflamaiile feei.
Afeciunile inflamatorii ale foselor nazale au caracterele inflamaiilor
mucoase.

1.1. INFLAMAIILE PIRAMIDEI NAZALE

Intereseaz pielea piramidei nazale izolat sau n asociere cu cea a

regiunilor feei i pot fi datorate unor infecii acute sau cronice.
Dintre inflamaiile acute, cele mai reprezentative sunt: erizipelul,
impetigoul, herpesul simplu, herpesul zoster.
Inflamaiile cronice ale piramidei nazale cele mai cunoscute sunt
acneea juvenil, acneea hipertrofic, acneea rozacee, lupusul eritematos,
lupusul vulgar.

1.1.A) Inflamaiile acute.

ERIZIPELUL este infecia streptococic a vaselor limfatice din derm,
contagioas; se dezvolt i evolueaz n grosimea dermului. Inocularea
septic poate fi primitiv sau secundar unor afeciuni dermatologice
nazale: eczem, impetigo.
Debutul bolii este brusc i brutal, cu frison puternic, urmat de
ascensiune febril pn la 400 C. Starea general este alterat i se
manifest prin cefalee, somnolen. Inspecia piramidei nazale evideniaz un
eritem intens, cu margini neregulate, policiclice, cu uoar denivelare fa de
tegumentul normal. Acest placard eritematos se ntinde rapid prin bureletul
marginal n timp ce n centru, pata roie plete. Se ntinde i pe obraji, dnd
aspect de fluture - corpul pe piramida nazal, aripile pe obraji - pielea este
sub forma "cojii de portocal".
Se trateaz cu antibiotice pe cale general (Penicilin, Eritromicin)
i prin atingeri locale cu alcool iodat.
IMPETIGOUL este o infecie stafilococic contagioas, ce prinde
straturile superficiale ale epidermului. Este frecvent la copii i se manifest
sub form de vezicule i pustule galbene, acoperite de cruste galbui,
transparente, asemntoare cu ceara de albine, sunt localizate pe
tegumentele nasului i feei.
Se trateaz prin toalet local i aplicri locale de unguent cu
Tetraciclin.

HERPESUL SIMPLU se ntlnete n stri gripale, fiind recidivant.

Este determinat de prezena unui virus n stare latent n celulele pielii i
care devine virulent, producnd leziuni veziculoase ori de cte ori apare o
iritaie local sau o stare infecioas. Au sediul, de predilecie, pielea aripii

8
nazale i buzele.
Tratamentul este anodiu.

HERPESUL ZOSTER (zona zoster) se localizeaz pe ramura

maxilar a trigemenului i determin vezicule pe obraz, un versant al
piramidei nazale, un vestibul nazal, o fos nazal i un hemipalat. n zona
oftalmic veziculele apar pe tegumentele supraorbitale. Ceea ce este
caracteristic pentru zona zoster este c durerea precede erupia i poate s
simuleze o nevralgie dentara iar distribuia erupiei veziculoase este strict
limitat la linia median (de-a lungul traiectului nervos).

1.1.B. Inflamaiile cronice

ACNEEA JUVENIL i face apariia n perioada pubertii i

continu n tot cursul adolescenei. Format din mici veziculopustule, risipite
pe tegumentele piramidei nazale i ale feei, nu las cicatrici inestetice.
Tegumentele trebuie curate cu ap cldu i spun emolient cu
sulf, dup care se aplic o loiune sicativ (Juvenal).

ACNEEA HIPERTROFIC SAU RINOFIMA este constituit dintr-o

hipertrofie i o burjonare a glandelor sebacee, mpreun cu esutul conjunctiv
al lobului nazal. Concomitent se produce eritroza i hiperemia tegumentar,
datorit hiperplaziei vasculare. Se ntlnete n exclusivitate la brbai.
Tratamentul const n rezecia tegumentului hipertrofiat, urmat
sau nu de gref cutanat.

ACNEEA ROZACEE se prezint ca o multitudine de foliculite

supurate pe tegumentul piramidei nazale, care apare foarte rou. Leziunile
sunt polimorfe, putnd fi n stadiul de papul sau pustul. Iniial apare o
roea iar ulterior erup papule roii i pustule foliculare dnd aspect
burjonat.
Tratamentul este local, cu spun cu sulf i, n general, cu
Tetraciclin.

LUPUSUL ERITEMATOS se caracterizeaz prin obstrucia foliculilor

piloi i a orificiilor glandelor sudoripare cu dopuri cornoase, iar clinic prin
distribuia simetric "n fluture" a unor zone de eritem i cruste cu cicatrici
atrofice, care corespund dopurilor cornoase.
Tratamentul este antimalaric i cu corticoizi local i pe cale general.

LUPUSUL VULGAR (tuberculos) reprezint invadarea pielii nasului

cu bacilul tuberculos i este ntlnit mai frecvent la femei. Are evoluie
ndelungat, cu aspect polimorf, caracterizat prin prezena de tuberculi miliari
(noduli lupici) n derm, pui n eviden prin apsarea pielii cu o lamel de
sticl (aspect de jeleu de mere). Determin distrugeri tisulare att cutanate
ct i cartilaginoase, cu sechele i deformri nazale.
Tratamentul este identic ca n tuberculoz.

9
 1.2. INFLAMAIILE VESTIBULULUI NAZAL

Reprezint inflamarea tegumentelor vestibulului nazal i realizeaz

rinitele vestibulare sau vestibulitele.

FOLICULITA SAU SICOZISUL este infecia stafilococic a foliculilor

piloi i realizeaz pustule albicioase, superficiale, la baza perilor narinari.

RAGADELE sunt fisuri sau crpturi n tegumentele narinelor, foarte

dureroase pentru c se descoper filetele nervoase din derm.

ECZEMA este o dermatoz pruriginoas cu vezicule i cruste.

Toate aceste rinite vestibulare se manifest prin prurit local, usturimi

i durere i se trateaz prin pansamente locale cu tampoane cu alcool iodat
sau simplu sau cu badijonri cu soluie mercurocrom 2% sau aplicaii de
pomezi cu antibiotice, cortizon i antihistaminice (Fluocinolon, Sinalar N,
Elocom).

FURUNCULUL NAZAL este un abces superficial, determinat de

stafilococul auriu, dezvoltat n vestibulul nazal, la nivelul foliculului
pilosebaceu. Sediul lui este endovestibular iar manifestrile clinice sunt
exonarinare i constau din roea, edem, tumefiere dureroas pe suprafaa
extern a aripii nasului i a lobului nazal cu tergerea anului nazogenian i
nazolabial n urma procesului de limfangit sau limfadenit genian. Se
poate complica cu tromboflebita venei faciale (edem inflamator al anului
nazogenian) i cu tromboflebita sinusului cavernos (stare septicemic cu
edem palpebral, exoftalmie, chemozis, fixitatea globilor oculari).
Pentu a preveni aceste complicaii trebuie s se evite stoarcerea
furunculului i incizia lui n faza de cruditate.
Tratamentul este general, cu antibiotice (Penicilin, Eritromicin,
Oxacilin, Zinnat, Augmentin), iar local, comprese antiseptice cu rivanol
1%, alcool, iar n faza de abcedare - incizia i extragerea burbillonului.

1.3. INFLAMAIA FOSELOR NAZALE

Intereseaz mucoasa pituitar n ntregime i poart denumirea de

rinit, care, n funcie de evoluie i natur, poate fi inflamaie acut i cronic,
banal sau specific.

1.3.A) Inflamaiile acute

RINITA ACUT BANAL SAU CORIZA ACUT (guturai) are origine
viral, fiind urmat la 2-3 zile de infecie bacterian (prin excerbarea florei
saprofite locale din fosele nazale). Germenii microbieni cel mai frecvent
incriminai sunt Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus,
Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae,Haemophilus influenzae.
Este favorizat de frig, umezeal, schimbri brute de temperatur i de

10
factori locali nazali (deviaii de sept, hipertrofii de cornete, vegetaii adenoide).
Factorii generali ca alergia, tulburri endocrine, denutriia, surmenajul joac
un rol favorizant. Afeciunea poate apare endemic n perioadele reci, chiar
de mai multe ori pe an. Mucoasa nazal la debut prezint vasoconstricie
dup care urmeaz perioada de vasodilataie, cu edem local, hipersecreie
i infiltrat inflamator limfoplasmocitar.
Boala debuteaz prin semne generale - indispoziie, curbatur, febr,
usturimi n gt, mialgii, artralgii, frisoane i semne locale - prurit nazal,
obstrucie nazal, strnuturi, dup 1-2 zile apare rinoreea apoas, cefalee
frontal prin obstrucia canalului fronto-nazal, hiposmie, anosmie, hipoacuzie,
acufene. Dup 24 ore secreia seromucos devine mucopurulent, prin
infecie bacterian. La rinoscopie se constat pituitara congestionat,
turgescent, scldat n secreii mucopurulente. Treptat secreia diminu i
n 6-8 zile dispar toate semnele morbide i apare vindecarea. Uneori,
guturaiul se poate complica cu sinuzite, otite, laringotraheite, bronite,
amigdalite acute.
Tratamentul este simptomatic. Se poate ncerca un tratament abortiv
care cupeaz evoluia bolii (Aspirina, Atropina, Beladona, bi fierbini,
diatermie, infraroii). Obstrucia nazal se combate prin soluii
vasoconstrictoare (instilaii, pulverizaii, aerosoli); mpotriva inflamaiei
pituitarei se administreaz inhalaii descongestionate (Inhalant) i
dezinfectante locale (Fedrocaina, Mentorin) n instilaii. La copii se
administreaz ser fiziologic. Combaterea febrei se realizeaz cu antitermice
(Aspirin, Algocalmin, Paracetamol), pentru creterea rezistenei
organismului - proteinoterapie nespecifica (polidin), vitaminoterapie
(polivitamine, Vit.C200).

RINITELE NOU-NSCUTULUI I SUGARULUI

La nou-nscut i sugar, sistemul imunitar fiind slab dezvoltat, rinita
acut prezint particulariti clinice, evolutive i terapeutice.
Rinita acut banal a sugarului se prezint sub form de
strnuturi, rinoree seroas, febr, obstrucie nazal, alimentaie dificil,
scdere ponderal. Evoluia bolii poate fi favorabil i se vindec n 7-8 zile.
Dac secreia devine mucopurulent pot apare complicaii de vecintate -
otite - sau complicaii descendente - bronite acute, tulburri digestive.
Tratamentul const n instilaii nazale cu ser fiziologic cldu.
Antibioticele se administreaz numai n cazul complicaiilor.
Rinitele bacteriene sau septice
Rinita citrin Jeannin datorat streptococului i stafilococului, datorit
snului murdar i cu ragade al mamei.
Rinita gonococic apare la 24-28 ore de la natere i este datorat
gonococului care se gsete n filiera pelvigenital pe care o traverseaz
nou-nscutul.
Rinita sifilitic apare la 3-4 sptamani de la natere i are drept agent
patogen Treponema palida.

Toate aceste rinite bacteriene se manifest prin rinoree

mucopurulent, galben-verzuie, obstrucie nazal, striuri sanguinolente

11
nazale, alterarea strii generale.
Diagnosticul este confirmat de examenul bacteriologic al secreiei
nazale. Fra tratament evoluia este grav, prin leziuni endonazale
necrozante, cu sinechii, ozen, nas n a.
Tratamentul const din antibioterapie local i general i tratament
antiluetic.

RINITE ACUTE SPECIFICE

n mod normal, rinofaringele constituie poarta de intrare a germenilor
n cursul bolilor infecto-contagioase, n consecin, suferina nazal nsoete
aceste afeciuni.
Rinita gripal apare n epidemiile de grip, cu febr ridicat (39 -
0
40 C), curbatur, cefalee, meningism, are debut brutal i se complic cu otite,
sinuzite, laringite. Epistaxisul este frecvent. Dup vindecare rmn cefalee
rebel, tuse spasmodica, anosmie.
Rinita rujeolic, scarlatinoas, varicelic exist n cursul bolilor
infecioase, unde reprezint manifestarea lor de debut, iar rinita difteric
reprezint complicaia difteriei faringiene, prin extensia falselor membrane la
fosele nazale.
Tratamentul n rinita gripal este identic cu cel din rinita banal. n
rinitele bolilor copilriei se trateaz boala de baz.

1.3.B) Rinitele cronice sunt banale si specifice.

a) Rinitele banale sunt:

RINITA CRONIC CATARAL se prezint ca un guturai permanent
cu obstrucie nazal prelungit i secreii abundente mucoase sau
mucopurulente, galben-verzui. Produce tuse i tulburri digestive n urma
cderii secreiilor n laringe i trahee i a deglutiiei lor.
Tratamentul urmrete ndeprtarea cauzelor favorizante locale
(deviaii de sept, hipertrofii de cornete, sinuzite cronice, vegetaii adenoide) i
a cauzelor generale (tratarea limfantismului, a diatezei exudative, alergiei,
carenelor vitaminice, a deficitului endocrin). Sunt indicate cure crenoterapice
sulfuroase i alcaline n staiuni balneoclimaterice (Govora, Slnic Moldova,
Herculane), suflatul corect al nasului, instilaii sau pulverizaii cu soluii de
vitamina A+D, hiposulfit de sodiu 5% .

RINITA CRONIC HIPERTROFIC este caracterizat prin obstrucie

nazal permanent, cu absena secreiilor. Se prezint sub dou forme
evolutive: faza vasomotorie sau congestiv i faza parenchimatoas. Rinita
cronic hipertrofic este secundar unor rinite acute repetate, recidivante.
n faza congestiv, obstrucia nazal este variabil i dependent de
schimbrile de temperatur, de prnzuri abundente, de decubit (se obtureaz
fosa de pe partea pe care doarme bolnavul = rinita n balan). Obstrucia

12
nazal este produs de prezena cornetelor nazale care sunt mrite i se
retract la vasoconstrictoare.
n faza conjunctiv, cornetele inferioare sunt mrite de volum, palide
sau violacei, cu aspect muriform i neretractile la vasoconstrictoare
(Efedrin).
Insuficiena respiratorie nazal este permanent, constant, fr s
fie influenat de poziia bolnavului. Hipertrofia poate s intereseze tot
cornetul inferior sau s fie localizat numai la nivelul cozii (vizibil la
rinoscopia posterioar).
n faza congestiv, tratamentul urmrete reducerea volumului
cornetelor inferioare, prin injecii intracornetale cu hidrocortizon sau cu soluii
sclerozante, cauterizare chimic cu acid cromic 1/3 sau galvano-cauterizare.
n faza parenchimatoas sau conjunctiv se ndeparteaz chirurgical
excesul de mucoas hipertrofiat (mucotomie sau ablaia cozilor de
cornete).
Se vor ndeprta cauzele favorizante locale i generale.

RINITA CRONICA ATROFICA

Din punct de vedere clinic sunt cunoscute dou varieti de rinit
cronic atrofic :
- rinita atrofic simpl
- ozena (rinita cronic atrofic cu fetor).
O entitate special o constituie rinita sicca, afeciune profesional
ntlnit la persoane care lucreaz n mediu cu praf, uscat, cu temperaturi
ridicate (turntori, vulcanizatori, oelari, sticlari).
Rinita atrofic simpl, fr cruste i fetiditate, este o consecin a
rinitelor din bolile infecto-contagioase, a sinuzitelor cronice (n special
etmoidite cronice) sau a sifilisului i tuberculozei nazale.
Ozena este caracterizat prin triada simptomatic: atrofie, cruste,
fetiditate. Fetorul caracteristic din ozen provine din prezena crustelor
galben-verzui, formate din secreia vicioas nazala, cruste prezente sub
meate, coane i n restul cavitii nazale.
Bolnavul nu percepe mirosul dezagreabil datorit atrofiei mucoasei
nazale extinse la nivelul mucoasei olfactive. Este mai frecventa la femei,
debuteaz la pubertate, ca o rinit cronic mucopurulent.
Etiologia i patogenia rmn nc neelucidate (ereditate, lues, TBC,
sideropenie, carene vitaminice, infecii specifice).
Bacteriologia ozenei este diferit, fiind incluse trei tipuri de germeni:
klebsiella, corynebacteria si cocobacili.
Histopatologia este dominant de leziuni atrofice ale mucoasei i
osului subjacent. Microscopic, epiteliul este subire, cu nlocuirea epiteliului
cilindric ciliat cu epiteliul cu celule cuboidale, reducerea marcat a celulelor
cu cup. n unele cazuri, se produce o metaplazie scuamoasa,
cheratinizarea este foarte limitat sau lipsete. Glandele mucoase sunt
atrofiate, lamina propria este subire si fibroas.
Tratamentul urmrete mai multe obiective locale : debarasarea
foselor nazale de secreiile crustoase prin splturi cu ser fiziologic cldu i
aplicarea de pomezi unguente;
- combaterea mirosului neplacut cu pomezi aromate, pe baz de mentol,
camfor;
- combaterea uscciunii i revitalizarea mucoasei prin badijonri locale

13
cu vit.A, glicerin iodat, ape iodate - n instilaii i aerosoli;
- combaterea infeciei ozenoase prin autovaccin preparat din secreia
nazal;
Se administreaz pe cale general vit A i C, preparate din fier,
aeroterapie, helioterapie, crenoterapie iodat. Pentru reducerea volumului
foselor nazale se execut operaii proteice.

RINOPATIA VASOMOTORIE
Reprezint o tulburare a funciei vasculo-calorice a nasului care este
supus unei alterri a sistemului trigeminosimpatic. Este datorat unor factori
care perturb echilibrul vasomotor al nasului i, dintre acetia, cei mai
reprezentativi sunt : factorii psihici (emoii, frica, indignarea, mhnirea,
umilina), endocrini (pubertate, sarcin), medicamente (hipotensoare,
vasodilatatoare periferice - D.H.Ergotoxin i vasoconstrictoare locale -
efedrina) i factori fizici : cureni de aer, tutun, vapori, schimbri brute de
temperatur, umiditate, uscaciune).
Boala se manifest prin obstrucie nazal i rinoree excesiv, care
se ntlnesc fie concomitent, fie separat. Obiectiv, se constat mucoasa
pituitar congestionat, ca n rinita cronic hipertrofic congestiva, iar n cazul
rinoreei, mucoasa este palid, umed i neted, fra hipertrofia cornetului.
Tratamentul const din exerciii fizice, bi reci i tratament cu
Efedrin, sedative i antiinflamatorii n caete. Pentru rinoree se
administreaza Antideprim.

RINITA ALERGIC SAU ALERGIA NAZOSINUZAL

Este o form de manifestare a bolii alergice la nivelul nasului i
cavitilor anexe. Sensibilitatea locala a mucoasei nazosinuzale este
rezultatul conflictului dintre diveri alergeni (digestivi sau trofalergeni,
respiratori sau pneumalergeni, ageni fizici termici) i anticorpii din organism
care elibereaz o cantitate mare de histamin, responsabil de vasodilataie,
creterea permeabilitii vasculare, edem, hipersecreie glandular; alergia
se dezvolt pe un teren predispus ereditar cu diatez exudativ, tulburri
neurovegetative i disfuncie endocrin, caren de Calciu, vitamine A, C, D,
unele maladii parazitare (helmintiaza, micoze) sau infecii bacteriene.
Simptomatologia este dominat de strnuturi repetate, n salve,
rinoree apoas, obstrucie nazal alternant i progresiv.
La examenul obiectiv rinoscopic mucoasa pituitar apare edemaiat,
palid i uor violacee (n perioada latenta) sau hiperemic (n perioadele
acute). Examenul citologic al secreiei nazale pune n eviden prezena
eozinofilelor, al cror procent este, ca i n snge, crescut. Radiografia SAF
arat o ngroare a mucoasei nazosinuzale, sinusurile prezentnd un contur
policiclic.
Sunt mai multe forme clinice ale alergiei nazale:
- rinita sau coriza spasmodic - crizele pot apare periodic sau
sezonier - primvara sau la nceputul verii, n perioada polenizrii, fiind
datorat pneumalergenilor sau aperiodic, n tot timpul anului, fiind
determinat de pneumalergeni (ou, ciocolat, lapte, fragi, cpuni),
alergeni bacterieni (stafilococ, streptococ, pneumococ), medicamente
(Aspirina, iod, Algocalmin);
- sinuzita alergic seroas;
- sinuzita alergic polipoas.

14
 Tratamentul alergiei nazosinuzale este general i local.
Tratamentul general vizeaz n primul rnd :
- ndeprtarea alergenului - schimbarea lenjeriei, a produselor
cosmetice, ndeprtarea blnurilor, schimbarea locuinei sau chiar a localitii;
- aciune asupra conflictului antigen-anticorp prin metode de
desensibilizare specific la alergenul depistat prin testele de sensibilizare;
- aciune asupra terenului prin desensibilizare nespecific -
histaminoterapie, cu diluii extreme n injecii interdemice, tratament
neuroendocrin, corticoterapie pe cale general sau local, n aerosoli sub
form de Prednison, in doze descrescnde, aerohelioclimatoterapie;
- actiune asupra efectelor locale ale procesului alergic prin
antihistaminice de sintez - Feniramin, Tavegyl, Clorfenoxamina, Claritine;
Tratament local este medicamentos - injecii intracornetale cu
cortizon i chirurgical (ablaia polipilor).

b) Rinitele cronice specifice

Tuberculoza nazal este determinat de localizarea primitiv sau

secundar a bacilului Koch la nivelul foselor nazale. La ora actual,
tuberculoza nazal este o entitate teoretic.
Simptomatologia clinic este dominat de rinoree mucopurulent,
cruste, durere local i obstrucie nazal. Tuberculoza poate interesa septul
anterior sau cornetele inferioare, leziunile macroscopice sunt fie ulceraii
simple, fie mase papilomatoase. Sunt mai multe forme clinice:
- lupusul caracterizat prin leziuni polimorfe (noduli infiltrativi, ulceraii,
cicatrici) cu sediul n vestibulele narinare i n partea anterioar a foselor
nazale, cu evoluie lent, torpid, cronic;
- TBC ulcerocazeoas (ulceraii fungoase i granulaii miliare n
fosele nazale, rinofaringe i laringe, cu evoluie rapid, fatal);
- tuberculom -tumor moale, sngernd, situat n partea
anterioar a septului;
- TBC osteocartilaginoasa, osteita TBC a oaselor proprii nazale cu
abcese reci osteopatice.
Tratamentul este antituberculos. n formele tumorale se face ablaia
chirurgical sub protecie de tuberculostatice. Lupusul se trateaz prin
metoda Charpy (vit.D2 i calciu).

Sifilisul nasului se poate ntlni n toate fazele evolutive:

- ancru al aripii nasului sau partea antero-inferioara a septului;
- lues secundar sub forma eritematoas sau de plci mucoase;
- sifilis tertiar - gom a septului ori a oaselor proprii cu deformri
secundare ale piramidei - nas n a, nas n cioc de papagal.
Tratament antiluetic.

Scleromul nazal se caracterizeaz prin leziuni infiltrative stenozante

n fosele nazale, faringe, laringe, trahee. Clinic se caracterizeaz prin mai

15
multe stadii evolutive:
- stadiul cataral cu aspect de rinit mucopurulent, cu evoluie de mai
multe sptmni;
- stadiul atrofic cu cruste n ambele fose nazale;
- stadiul granulomatos cu noduli n fosele nazale, faringe, laringe,
trahee, bronhii. Se produce o fuzionare i o fibrozare a nodulilor
granulomatoi, ducnd la stenozarea foselor nazale i nazofaringelui.
Diagnosticul se stabilete pe biopsie care deceleaz celule
Mikulicz i pe cultur, care identific agentul etiologic - Klebsiella
rhinoscleromatis.
Tratamentul const n administrare de Streptomicin 1 g/zi timp de 4
sptmni urmat de 2 g Tetraciclin/zi mai multe luni.

Lepra nazal provoac leziuni granulomatoase la nivelul nasului i

feei, cu deformri grave nazofaciale (facies leonin) i cu tulburri de
sensibilitate caracteristice (anestezie termic i dureroas cu conservarea
sensibilitii tactile).
Tratamentul se face cu sulfone - Promin 200 mg/zi.

1.4. INFLAMAIA SINUSURILOR PARANAZALE

Inflamatia mucoasei sinuzale poart denumirea de sinuzit.

Clasificarea sinuzitelor se face dup mai multe criterii:
- dupa etiologie - sinuzite rinopatice, odontopatice,
traumatice, hematogene;
- topografic - sinuzite anterioare : maxilare, etmoidale
anterioare, frontale;
- sinuzitele posterioare, etmoidale poste-
rioare, sfenoidale;
- dupa leziunile anatomo-patologice - sinuzitele catarale,
supurate, polipoase, osteitice;
- dupa evoluia clinic - acute i cronice.

1.4.A) SINUZITELE ACUTE

a) Sinuzitele acute maxilare

n etiopatogenia sinuzitelor acute sunt implicate cauze locale i
generale.
Cauzele locale sunt rinopatice i odontopatice.
Cauzele locale rinogene favorizeaz trecerea inflamaiei din nas n
sinus, prin continuitate anatomic, la nivelul ostiumului sinuzal. ngustarea
orificiului sinuzal provoac stagnarea mucusului i un deficit de aerare, care
permit accentuarea inflamaiei i dezvoltarea infeciei. Obstacolele nazale
sunt reprezentate de deviaia de sept, rinita cronic hipertrofic, vegetaiile
adenoide, corpii strini nazali, tumorile nazale. Toate aceste cauze locale
nazale determin infectarea fie a sinusului maxilar, etmoid sau frontal -
unilateral sau bilateral.
Cauzele locale odontogene favorizeaz evoluia spre sinusul maxilar
a unei inflamaii cu punct de plecare alveolo-dentar, determinnd
monosinuzita. Infecia ptrunde pe calea unei osteoperiostite cu microflebit
determinate de o osteit periapicala sau pe calea unei fistule alveolo-

16
sinuzale, n urma extraciilor dentare laborioase.
Cauzele generale constau din fragilitatea imunobiologic a terenului
- diatez exudativ, alergie, diabet, avitaminoze, anumite afeciuni ca gripa,
bolile infecioase. Macro- i microclimatul reprezint alte cauze generale
favorizante ale infeciilor sinuzale.
BACTERIOLOGIA ntlnit n sinuzitele acute este dominat de
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae n 70% din sursele
izolate. Mai rar identificai sunt Staphilococcus aureus, Streptococcus
pyogenes, Branhamella catharralis i anaerobii Peptococus,
Peptostreptococus, Proteus i Escherichia coli.
ANATOMOPATOLOGIC alterrile mucoasei recunosc urmtoarele
forme:
- forma cataral acut - mucoasa sinuzal ngroat, congestionat,
edemaiat;
- forma purulent simpl - apare secreia purulent datorit distruciei
tisulare a mucoasei sinuzale.
Simptomele locale subiective constau din senzaie de tensiune,
plenitudine intranazal sau hemicranie, durere spontan provocat de efectul
mecanic al acumulrii puroiului i de nevrita ramurilor nervoase care asigur
sensibilitatea mucoasei, cacosmia cauzat de flora microbian anaerob.
Obiectiv se constat rinoree abundent seromucoas, mucopurulent
sau franc purulent n meatul mijlociu i fosa nazal, obstrucia nazal prin
congestia i intumescena mucoasei cornetului inferior, la bucofaringoscopie
observndu-se secreii pe peretele posterior. La palparea peretelui anterior al
sinusului maxilar se constat sensibilitate accentuat.
Transluminarea sinuzal evideniaz opacifiere sinuzal. Examenul
radiologic al sinusurilor paranazale arat o cretere a densitii sinuzale,
nivel de lichid n sinusul maxilar.
Puncia sinusului maxilar confirm diagnosticul de sinuzit supurat,
evidenind secreii purulente n lichidul de spltur, cu aspect de galbenu
de ou.
b) Sinuzite acute frontale
Se manifest prin durere, care prezint o periodicitate caracteristic:
apare zilnic dimineaa, la ore fixe, atinge intensitate maxim ctre prnz,
dup care cedeaz odat cu eliminarea de puroi pe nas (colici frontale).
Durerea este explicat de prezena mecanic a puroiului, care se
acumuleaz pe timpul nopii n sinusul frontal, iar dimineaa, datorit
poziiei anatomice a canalului fronto-nazal pe peretele inferior al sinusului,
puroiul apas pe mucoasa inflamat, edemaiat a canalului i ncearc s-i
fac loc, pn l strbate n toat lungimea sa (ceea ce corespunde cu
maximum de durere) i se elimin.
La palpare, regiunea frontal sinuzal este dureroas, iar
rinoscopia pune n eviden edem al mucoasei meatului mijlociu i secreii
mucopurulente. Radiografia S.A.F. arat voalarea sinusurilor frontale.

Tratamentul const n administrarea de antibiotice (Amoxicilin,

Penicilina, Cedax, Augmentin), decongestionate nazale, analgezice,
antiinflamatorii. Actualmente se practica corticoterapie pe cale general,
puncii evacuatorii sinuzale. n sinuzitele odontogene se face extracia dintelui
cauzal.
Evoluia sinuzitelor acute este favorabil sub tratament, ns

17
netratate, pot s genereze complicaii, prin extinderea procesului infecios la
organele din jur.
Astfel, n etmoidita acut exteriorizat se observ tergerea unghiului
intern al ochiului i a anului nazo-orbitar de partea bolnav, cu edem
palpebral, mai mult superior, cu chemozis i mpingerea globului ocular n
jos i n afar (celulita sau flegmonul orbitar).
n sinuzita frontal exteriorizat se observ arcada sprncenoas
tumefiat, cu edem palpebral superior i al comisurii interne orbitare cu
extensia edemului la ntreaga regiune frontal.
n osteomielita frontalului (complicaie osoas) se constituie colecii
purulente subperiostale localizate n regiunea sinusului frontal (osteomielita
n focar) sau pe ntreaga regiune frontala (osteomielita metastatic).
Exteriorizarea sinuzitei maxilare se manifest prin edem palpebral
inferior, cu semne de celulit sau de abces subperiostal regional.
Tratamentul sinuzitelor exteriorizate este general, cu antibiotice cu
spectru larg i intervenia chirurgical de eradicare a mucoasei patologice, cu
chiuretarea zonelor osteitice. Postoperator tratamentul antibiotic general se
continu 7 zile, se administreaz antialgice, sedative.

1.4.B) SINUZITELE CRONICE

Cronicizarea unei sinuzite acute apare n urma nediagnosticrii sau

netratrii la timp a puseului acut sau poate fi determinata de fragilitatea
constituional a mucoasei respiratorii (alergie, boli cronice, tulburri
metabolice).
Modificrile histopatologice n afeciunile cronice sinuzale se prezint
astfel :
- forma hipertrofic - edem al mucoasei sinuzale, cu tendin la
formarea de polipi;
- forma supurata - se adaug infecia, la leziunea hipertrofic;
- forma hiperplazic -mucoasa are aspect sclerogen i apar
leziuni de osteoperiostit.
BACTERIOLOGIA arat urmatoarele bacterii : Haemophylus
influezae 36%, Streptococcus alfa hemolitic 34%, Stafilococcus aureus,
Klebsiella pneumoniae.
S-au izolat i anaerobi : Bacteroides fragilis, Clostridium
perfrigens, Csybacterium anaerobie.
Exist sinuzite cronice supurate, hiperplazice (fr supuraii), alergice
i mixte.
Sinuzita maxilar cronic este total nedureroas n afara puseelor
de renclzire. Totul se rezum la o rinoree purulent unilaterala, mai mult
sau mai puin abundent, nsoit de o scurgere posterioar, responsabil de
jen faringian, tuse cu expectoraie matinal. Presiunea fosei canine este
indolor. Rinoscopia anterioar gsete puroi n meatul mijlociu. La
rinoscopia posterioar se observ cum puroiul se scurge pe coada
cornetului inferior i pe peretele posterior al faringelui.
n unele cazuri, pe lng puroi, n meatul mijlociu apar modificri de
mucoas - formaiuni polipoide, dedublarea cornetului mijlociu sau hipertrofia

18
cornetului mijlociu.
Sinuzitele hiperplazice sunt latente, cu simptomatologie nazal i
sinuzal minim sau nul, n schimb prezint manifestri de vecintate sau
la distan (cefalee profund, nevralgii faciale, tulburri de vedere prin
papilite i nevrite optice, fenomene focal toxice, de tipul reumatismului i
glomerulonefritei).
Sinuzitele alergice seroase prezint o simptomatologie subiectiv
asemntoare rinitelor alergice. Diagnosticul se stabilete pe examenul
radiologic, care arat modificri de transparen a cavitilor sinuzale cu
aspect policiclic "n chenar", datorit ngrorii mucoasei i pe aspectul
lichidului sinuzal, care se extrage prin puncie diameatic i este glbui-
seros cu prezena de eozinofile 10 - 15%.
Sinuzitele alergice polipoase se caracterizeaz prin degenerescena
edematoas a mucoasei pituitare din fosele nazale i sinusuri, sub forma de
polipi mucoi localizai n meatul mijlociu i care pot ocupa ntreaga fos
nazal. Bilateralitatea polipilor este caracteristic naturii alergice. Polipii
alergici sunt albicioi, translucizi, citrini, cu secreii apoase.
Polipoza deformant a tinerilor (sindromul Woakes) este
caracterizat prin prezena polipilor nazali i lrgirea rdcinii nasului cu
ndeprtarea ochilor.
Polipul solitar sinocoanal Killian este unic, are punct de plecare
sinusul maxilar unde prezint o parte a polipului, iar partea cealalt se
dezvolt ctre rinofaringe, astupnd orificiul coanal.
DIAGNOSTICUL POZITIV de sinuzit cronic se stabilete pe
simptomatologia subiectiv, pe semnele obiective i pe investigaii
paraclinice: transluminarea sinusurilor (diafanoscopia), radiografia sinusurilor
anterioare i posterioare, contrastografia pe baz de iod, puncia sinusului
maxilar, tomografia computerizat.
Evoluia sinuzitelor cronice tratate este favorabil.
Att sinuzitele acute ct i cele cronice pot expune la complicaii
care apar prin propagarea infeciei sinuzale la endocraniu - complicaii
meningo-encefalice (meningit, abces cerebral);
- la orbit i ochi - complicaii orbito-oculare, dacriocistita, celulite
orbitare, flegmon orbitar, papilite, nevrite optice;
- la sistemul venos - complicaii vasculare;
- tromboflebita sinusului cavernos;
- la oasele vecine - complicaii osoase : osteomielita n
focar, extensiv, metastatica;
- la distan - infecii de focar : reumatism, glomerulonefrit
Tratamentul n sinuzitele cronice este chirurgical constituind terapia
curativ. Sinuzita maxilar supurat cronic se opereaza dac nu se
negativeaza punciile dupa 12 edine. Tratamentul chirurgical const din
deschiderea operatorie a cavitilor sinuzale bolnave cu nlturarea leziunilor
mucoase sau osoase i asigurarea unui drenaj larg al sinusului operat cu
fosa nazal.
Polipoza nazal beneficiaz de extirpare chirurgical.
Polipoza alergic prezint numeroase recidive pentru care se
instituie n paralel i tratament antialergic, urmat de aero-, helio- i
climatoterapie.
Complicaiile sinuzitelor se rezolv atacnd la nceput focarul de
infecie, urmat de asanarea supuraiei cerebrale, orbitare, la care se adaug

19
2-3 antibiotice masiv, in asociere, concomitent.

2. TRAUMATISMELE NAZO-SINUZALE

2.1. CORPII STRINI NAZALI

Sunt ntlnii cu precdere la copii i sunt introdui pe cale narinar,

fiind, de obicei, unilaterali. Natura corpilor strini este variat, ncepnd de
la boabe de porumb, fasole, jucrii - bile, mrgele, fragmente din plastic,
pn la nasturi, gum, burete, hrtie. Aceti corpi strini nazali sunt introdui
din joac (curiozitate, inventivitate). O alt cale de ptrundere este cea
coanal -cnd sunt proiectate din gur, n timpul alimentaiei, diverse
fragmente, cnd apare un acces de tuse, strnut, rs. Cu totul excepional,
ptrund corpi strini nazali pe cale extern, n cursul traumatismelor
(accidente de munc, circulaie) sau se formeaz prin depunere de sruri
de calciu peste un mic fragment ignorat - aa-ziii corpi strini endogeni
sau rinolii.
Simptomele se caracterizeaz prin obstrucie nazal, unilateral,
senzaie de gdiltur, strnut, hidroree.
Dac existena corpului strin este ascunsa sau este ignorat, apare
rinoreea purulent fetid.
Diagnosticul este uor de stabilit din anamez, iar rinoscopia
anterioara certific existena corpului strin nazal.
Corpii strini se extrag pe calea pe care au patruns. Excepie fac
corpii strini nazali care au intrat prin orificiile coanale -dar excepia ntrete
regula.
Pentru extracia lor se folosete un crlig bont, care depete
limitele corpului strin, trgndu-l dinapoi ctre vestibulul narinar. Se va
evita folosirea penselor care pot s introduc mai napoi sau s mping
corpul strin ctre cavum, pentru a nu-l transforma ntr-un corp strin al
cilor aeriene inferioare : laringe, trahee, bronhii.
Rinoliii se extrag cu instrumentar adecvat de ctre specialistul ORL-ist.

2.2. TRAUMATISMELE NASULUI

Avnd n vedere poziia central - n mijlocul feei - a nasului, acesta

este frecvent supus la diverse traumatisme.
Etiopatogenia lezrii piramidei nazale este legat de accidente de
munc, de circulaie, agresiune individual, accidente casnice.

20
 Simptomatologia este strns legat de formele anatomo-clinice.

Cea mai simpl form clinic este escoriaia piramidei nazale,

unde este interesat numai stratul tegumentar, cu aspect de zgrietur.

Urmeaz contuzia care reprezint zdrobirea esuturilor, fr lezuni

de continuitate, care determin echimoze i hematoame.
Nu necesit tratament pe cale general, ci numai local, igiena cu
antiseptice, comprese reci.

Plgile pot fi superficiale sau profunde, transfixiind cartilajele alar,

triunghiular sau s descopere oasele proprii nazale, avnd marginile netede
sau neregulate. Necesit toaleta cu ap oxigenat, cloramin, sutura i, pe
cale general, tratament cu antibiotice.

Oasele proprii nazale pot fi traumatizate, n funcie de agresivitatea

agentului cauzal, sub form de fisur sau de fractur simpl cu deplasare
sau fractur cominutiv cu deplasare. Oasele proprii pot fi fracturate singure
sau n contextul unei agresiuni mai violente cnd pot fi interesate i oasele
vecine - ramurile montate ale maxilarelor, septul nazal, sinusurile paranazale,
orbita- sau pot apare n cadrul unui traumatism cranio-cerebral i pot fi
traumatisme nchise (fr plag) sau deschise (cu plag).
Deformrile i aspectul clinic sunt dependente de mecanismul de
producere al fracturii, de fora i direcia loviturii
Bolnavii cu fractura oaselor proprii nazale acuz epistaxis, durere
nazal, obstrucie nazal, prezena sau absena plgii nazale, nfundarea
piramidei nazale (cnd agentul traumatizant acioneaza antero-posterior) sau
laterodeviere (cnd lovitura este lateral), crepitaii osoase i mobilitate
anormal la palpare. La inspecie se observ echimoze palpebrale )n
ochelari), cu lrgirea distanei interpalpabrale.
Radiografia piramidei nazale stabilete tipul de fractur.
Tratamentul urmrete reducerea ortopedic a focarului de
fractur cu contenia intern i extern a piramidei nazale, care se menine
timp de 5 zile, sub protecie antibiotic i antialgice.

La nivelul septului nazal se ntlnesc hematoame, luxaii i fracturi.

Hematomul septului se manifest prin durere, senzaie de jen i
tensiune intranazal, obstrucie nazal total, bilateral, anosmie, rinolalie
nchis. Colecia de snge se gsete ntre pericondru i cartilajul patrulater,
ducnd la bombarea septului n bisac (vizibil la rinoscopia anterioar).
Ea se poate resorbi spontan (hematom mic), se poate infecta secundar
(abces al septului) sau organiza fibros (ngroare definitiv a septului).
Hematomul de sept beneficiaz de tratament chirurgical, prin incizie
i drenare, urmate de tamponament anterior bilateral 24-48 ore, antibiotice.
Acelai tratament i pentru abcesul de sept.

Luxaiile nasului intereseaz oasele proprii i cartilajul septal.

Lovitura lateral luxeaz oasele proprii nazale, modificnd forma rdcinii
nasului. Dac lovitura actioneaz antero-posterior se produce luxaia
cartilajului condrovomerian (fractura Jarjaway). n aceste forme de luxaie se
practic reducerea imediat cu ajutorul unei pense, introdus n fosele

21
nazale, iar contenia se face prin tamponament anterior unilateral (de partea
luxat).

2.3. FRACTURILE SINUSURILOR PARANAZALE

Pot interesa pereii anterior, superior, intern, extern, inferior ai
sinusului maxilar iar la nivelul sinusului frontal - pereii anterior, inferior sau
posterior, asociindu-se cu leziuni cerebrale.
La inspecie se constat nfundarea peretelui anterior cu echimoze
palpebrale i periorbitare, tumefacia prilor moi i durere local, palparea
evideniind deformarea conturului osos.
Radiografia sinusurilor anterioare ale feei stabilete prezena
fracturii.
Tratamentul este strict chirurgical, de explorare a sinusului cu
eschilectomie pariala, reducerea i contenia intrasinuzal a fragmentelor
fracturate.
Atunci cnd traumatismul este mai violent, se produc fracturi
complexe, orizontale, ale feei (ambele maxilare, piramida nazal, craniul)
ce necesit ngrijiri n serviciile de chirurgie maxilo-facial i neurochirurgie.
Mutilrile i amputaiile piramidei nazale se produc prin obiecte
tioase i necesit, dup vindecare, operaii plastice.

2.4. HEMORAGIA NAZAL (EPISTAXISUL)

Prin termenul de "epistaxis" se definete scurgerea de snge prin

nas (rinoragia), picatur cu picatur. Epistaxisul este ntlnit adeseori n
practica medical, fie sub forma uoar (cantitate mic, oprit spontan), fie
sub o form grav, care pune viaa bolnavului n pericol.

ETIOPATOGENIE
Cauzele care pot provoca apariia unei sngerri nazale pot fi:
locale, generale, traumatice.
a) Cauzele locale - sunt numeroase: cea mai obinuit cauz
const dintr-o eroziune a capilarelor zonei Kisselbah, care este supus
microtraumatismelor (zgrietur cu unghia, inhalaie de pulberi i substane
volatile corozive n industria chimic);
- inflamaiile acute i cronice ale mucoasei nazale : coriza acut
epidemic, sinuzitele, rinita pseudomembranoas, rinita atrofic;
- ulcerul trofic perforant al septului, datorit insuficienei nutriiei locale,
rezultat din tulburrile de motricitate ale capilarelor;
- angiomatoza familial Rendu - Osler;
- tumorile cavitilor nazale sau ale sinusurilor paranazale, polipul
sngernd al septului, fibromul sngernd nazofaringian (provoac hemoragii
repetate, brute), tumorile maligne (a cror evoluie se traduce prin hemoragii
mici i repetate), corpii strini ai foselor nazale, rinolitiaza.
b) Cauzele generale:
- hipertensiunea arterial reprezint cea mai frecvent cauz de

22
sngerare, fiind ntlnit la vrstnici; focarul hemoragic este situat n
regiunea posterioara a foselor nazale;
- arteroscleroza
- hepatita viral, ciroza hepatic
- insuficiena renal acut sau cronic
- bolie infecto-contagioase
- bolile sngelui : hemofilia, leucemia, agranulocitoza, anemiile
grave;
- bolile careniale - avitaminozele, scorbutul;
- tratament cu anticoagulante (heparin, trombostop);
- bolile profesionale - intoxicaiile cu oxid de carbon, arsenic, fosfor,
plumb);
- unele discrinii care provoac, prin fenomenul de sinergie genito-
nazal, epistaxisul vicariant al fluxului menstrual din epoca pubertii, din
sarcin, din insuficiena ovarian, din menopauza fiziologic sau patologic.
c) Cauzele traumatice generatoare de hemoragii nazale pot fi:
fractura bazei craniului, fractura piramidei nazale, a lamei ciuruite a
etmoidului, interveniile chirurgicale asupra foselor nazale i a sinusurilor
paranazale.
Factorii favorizani ai epistaxisului in de congestia cefalic la cei
ce practic exerciii fizice, ascensiuni, bi de soare prelungite, excese
gastronomice i alcoolice, la cei care muncesc la temperaturi nalte sau la
mare adncime (chesonieri, scafandri, lucrtori subterani).

SIMPTOMATOLOGIA bolnavului cu epistaxis este dramatizat,

pentru c sngerarea totdeauna sperie, indiferent de cantitate. n funcie de
durata sngerrii i de cantitatea de snge pierdut apar modificari ale strii
generale, traduse prin scderea tensiunii arteriale, paliditatea tegumentelor
i mucoaselor, transpiraii, sete.

DIAGNOSTICUL POZITIV este relativ uor de stabilit, avnd n

vedere exteriorizarea sngelui din nas, fie pe cale anterioar, fie pe cale
posterioar. El implic stabilirea topografiei sngerrii, rsunetul asupra strii
generale i cauzele sngerrii.

DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC se stabilete din anamez, examenul

obiectiv local (rinoscopie anterioar) i examenele paraclinice.

DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE se stabilete n unele cazuri n

funcie de cantitatea mare de snge pierdut (HTA) iar n alte cazuri,
gravitatea const n incoercibilitatea sngerrii i, implicit, a bolii cauzale
(boli de snge - hemofilia, leucemia).

TRATAMENTUL epistaxisului urmrete oprirea hemoragiei,

vindecarea afeciunii cauzale i combaterea anemiei secundare.
n primul rnd sunt ndeprtai aparintorii, bolnavul se descheie la
gulerul cmii, se debaraseaz fosele nazale de cheaguri. Pentru oprirea
hemoragiei sunt o serie de metode locale, n raport cu gravitatea hemoragiei.
n epistaxisurile uoare (eseniale i o parte din cele inflamatorii) se
va proceda la compresiunea digital a aripii nazale pe sept sau aplicarea n
fosa nazal sngernd a unui tampon de vat mbibat n ap oxigenat.

23
Pentru prevenirea recidivelor se face cauterizarea chimic a petei vasculare
sngernde cu perl de nitrat de argint sau electric (electrocoagulare), dup
prealabila anestezie local.
n epistaxisurile mijlocii (leucemii, insuficiena renal) se ncearc
aplicarea local de tampoane biologice (buci de fibrin, pelicul de
trombin, fragmente de gelaspon, gelfoam) sau mee rezorbabile (surgicel,
merocel) care n contact cu sngele formeaz o mas gelatinoasa ce asigur
hemostaza. Dac nu se stpnete sngerarea, se practic tamponamentul
anterior, sub protecie de antibiotice, hemostatice pe cale general, timp de
48ore. Dup efectuarea tamponamentului anterior, controlul hemostazei se
face prin bucofaringoscopie. Dac tamponamentul anterior este insuficient,
atunci cnd sngerarea i are sediul posterior, se recurge la tamponamentul
posterior completat cu tamponamentul anterior, care se menine 72 ore, sub
protecie de antibiotice, hemostatice. Sngerarea posterioar este specific
hipertensiunii arteriale. Dup efectuarea tamponamentului posterior se
efectueaz tratamentul afeciunii cauzale hipotensor, care este indispensabil.
Decizia de a efectua oprirea sngerrii la un hipertensiv este dat de
aspectul general al bolnavului, unde pierderea de snge se face cu rapiditate,
ntr-un timp foarte scurt. Un bolnav care prezint valori tensionale crescute
este lsat s sngereze, pentru c n acest fel se face depleia sangvin i
aceasta nu reprezint dect o supap de siguran pentru organism (pentru a
evita o ruptur arterial cerebral!).
Dac i dup efectuarea tamponamentului posterior sngerarea
continu i starea general a bolnavului se agraveaz se practic ligaturi
arteriale - ligatura arterei carotide externe i ligatura arterei etmoidale
anterioare.
Se pot practica embolizri arteriale selective.
Dup oprirea sngerrii se recurge la rezolvarea cauzei
declanatoare a sngerrii.
Cnd sngerarea a fost mare i s-a instalat anemia, n scop de
combatere a anemiei i cu rol hemostatic se fac transfuzii mici i repetate de
snge proaspt, care aduce elemente noi pentru remontarea bolnavului.

3. TUMORILE NAZOSINUZALE

I.A. TUMORILE BENIGNE ALE PIRAMIDEI NAZALE

CHISTELE DERMOIDE - au dimensiuni variabile, forma sferica,

sunt remitente, mobile, situate pe linia mediana (dosul nasului).
Prin infectare secundar pot fistuliza, golindu-i coninutul format din
sebum i pr.
Tratamentul este chirurgical, de exereza a ntregii pungi chistice.

PAPILOMUL CORNOS - este o tumor conjunctivo-epitelial cu

24
predominen epidermic. mbraca aspectul de excrescen conopidiform
n forma de corn care are potenial malign, n cazul unor inflamaii repetate.
Se extirp prin electrocoagulare.

HEMANGIOMUL - se recunoate prin coloraia sa roie-

violacee, putand interesa vasele arteriale venoase.

BOTRIOMICOMUL (granulom teleangiectazic) - este o tumora

inflamatorie a dosului nasului.

I.B. TUMORILE BENIGNE ALE FOSELOR NAZALE

Au structur polimorf.
Indiferent de structura histologic, simptomatologia const din
obstructie nazala.

PAPILOAMELE FOSELOR NAZALE - sunt formaiuni conopidiforme

galben-cenusii, inflamate la nivelul vestibulului narinar al foselor nazale.
Etiologia acestor papiloame este virala - a fost demonstrata prezenta virusului
Papora.
Tumora poate fi sesila sau pediculata; are forma neregulata si
consistenta ferma. Diagnosticul pozitiv il certifica biopsia.
Tratamentul consta in exereza chirurgicala.

OSTEOMUL FOSELOR NAZALE - este o proliferare osoasa, de tip

hiperplazic, situata in portiunea inalta a foselor nazale.
In etiopatogenia osteoamelor sunt incriminate traumatismele sau
inflamatiile repetate. Tabloul clinic este dominat de obstructia nazala,
la care se adauga hemicrania, rinoreea si microepistaxisul.
Radiografia sinusurilor anterioare ale fetei (Tcheboul) permite
localizarea osteomului si stabileste dimensiunile.
Tratamentul este chirurgical, de exereza, prin rinoscopie anterioara.

CONDOMUL - este tumora cartilaginoas localizat n 1/2

inferioara a septului cartilaginos.

ADENOMUL - tumor granuloas localizat n etajul superior al

foselor nazale, rotunda, cu evoluie lent.

POLIPUL SNGERND AL SEPTULUI NAZAL - este formatiune

angiofibromatoasa pediculata, situata la nivelul petei vasculare, este
rotunda, cu suprafata mamelonata, este de culoare violacee. Histologic
este un angiofibrom.
Simptomatologia este dominata de epistaxis unilateral,
repetat si obstructie nazala de aceeasi parte.
Tratamentul este chirurgical, de extirparea formatiunii
tumorale impreuna cu patul cartilaginos.

25
 I.C. TUMORILE BENIGNE ALE SINUSURILOR PARANAZALE

MUCOCELUL ETMOIDOFRONTAL - se dezvolta prin retentia de

mucus la 2 sau mai multe celule etmoidale.
Etiopatogenia mucocelului este complex: infecia sinuzal
cronic, traumatismele, corpii strini nazo-sinuzali, pot determina
obstructia orificiului de drenaj, al celui etmoidal sau al canalelor fronto-
nazale.
Blocajul ostial determina formarea unui chist de retenie -
mucocelul - care capt, cu timpul, dimensiuni considerabile, producnd
eroziunea pereilor osoi.
Mucocelul etmoidal se prezint ca o tumefacie unilateral,
situata la radacina nasului, iar cel frontal este situat mai sus i pe rebordul
orbital superior si duce la deplasarea globului ocular n afar i in jos. La
palpare are consisten elastic - "minge de ping-pong".
Diagnosticul de certitudine se stabilete pe baza radiografiilor S.A.F.
sau craniu i pe tomografie computerizat. Puncia extrage un lichid vscos
caracteristic.
Tratamentul este chirurgical, de exerez pe cale extern.

OSTEOMUL FRONTAL SI ETMOIDAL - este o tumor osoas

extensiv. Este produs de un viciu de dezvoltate de origine
necunoscut. Este mai frecvent la nivelul sinusului frontal.
Simptomatologia este absent i osteomul se descoper
ntamplator, n unele cazuri, sau poate s determine dureri vagi sau s se
exteriorizeze n regiunile invecinate.
Radiografia stabileste diagnosticul.
Se extirp chirurgical.

II. TUMORILE MALIGNE ALE NASULUI

CANCERELE PIRAMIDEI NAZALE - au caracterul cancerului de

piele i se dezvolt pe leziuni preexistente, inflamatorii sau tumorale
benigne. Sunt citai factorii favorizani: microtraumatisme repetate,
expuneri prelungite la soare.
Clinic se prezint sub form de ulceraie sngernd (carcinoame)
sau de nodozitate multilobat subcutanat (sarcoame), pe un nev benign
se dezvolt nevocarcinomul.
Se trateaz prin excizie chirurgical sau prin radioterapie de contact,
rontgenterapie sau cobaltoterapie.

CANCERUL FOSELOR NAZALE SI SINUSURILE PARANAZALE

Reprezint 7% din totalul tumorilor maligne otorinolaringologice.

n etiologia tumoral factorii favorizani sunt unele produse
chimice poluante, unele rini lemnoase determin metaplazii ale
26
mucoasei pituitare. Din punct de vedere histologic, predomin epitelioamele,
la nivelul etmoidului se ntlnesc adenocarcinoamele (epitelioamele
glandulare). Indiferent de locul de origine, aceste tumori maligne se extind
n fosele nazale, etmoid, orbit, obraz i produc asimetrie facial,
deformarea nasului, exoftalmie i limitarea miscrilor oculare.
Cancerul de etmoid determin ca simptome subiective obstrucie
nazala, dureri regionale, epistaxis, iar obiectiv, edem palpebral superior si
exoftalmie antero-externa.
Cancerul de sinus maxilar prezinta dureri dentare, nevralgii
faciale, semne de sinuzita maxilara cronica supurata, ulcerarea si bombarea
rebordului alveolar, peretelui anterior sau a rebordului orbitar inferior, care
se constata si la palpare, anestezie in teritoriul nervului suborbitar. Isi face
aparitia in meatul mijlociu muguri tumorali, mamelonati, care determina si
epistaxis si obstructie nazala.
Radiografia S.A.F. evidentiaza voal al sinusului maxilar C.T.
delimiteaza extensia tumorala. Punctia sinusului maxilar extrage snge.
Certitudinea o ofera examenul histopatologic a fragmentelor
tumorale.
Tratamentul rezida in exereza chirurgicala, daca ni
invadeaza organele vitale, in asociere cu radioterapia si
chimioterapia.

4. TULBURRI NERVOASE

a) TULBURARI SENZORIALE

ANOSMIA - reprezinta abolirea mirosului.

Tulburarile anosmice intereseaza simultan mirosul si gustul
pentru ca senzatiile gustative sunt sub dependenta nervului olfactiv.
Bolnavii cu anosmie nu au nici un gust.
Anosmia are cauze multiple:
- obstructie nazala mecanica - deviatie de sept nazal,tumori,
sinechii septtoturbinale, rinita acuta si cronica hipertrofica, alergia
nazala, care se opune patrunderii particulelor odorinectoare catre zona
olfactiva;
- atrofia, alterarea epiteliului olfactiv - intoxicatii cu nicotina, la cei
ce lucreaza in mediu crom, ciment, plumb, vulcanizarea cauciucului,
folosirea abuziva a vasoconstrictoarelor
- nevrite olfactive - gripa, viroze neurotrope;
- sectionarea filetelor olfactive - fracturi frontobazare cu interesarea
lamei ciuruite a etmoidului;
- lipsa de functiune a epiteliului senzorial olfactiv - la
laringectomizatii total;
- atrofia nervului olfactiv: proces de imbatranire, abuzul de mirosuri
tari, avitaminoza.
Diagnosticul anosmiilor se bazeaza pe interogatoriu, rinoscopie
anterioara, rinoscopie posterioara, examenul functiei respiratorii nazale

27
si examenul functional olfactiv calitativ si cantitativ. Din anameza se obtin
date semiologice importante.
In traumatismele occipitale, anosmia este in general bilaterala si
definitiva, in traumatismele parietale, perderea mirosului este incompleta, cu
sediul de partea lezata.
Nu exista un paralelism intre gravitatea traumatismului si cea a
leziunii olfactive. Sunt intalnite anosmii durabile dupa traumatisme usoare,
iar in traumatismele craniene grave nu sunt tulburari anosmice.
In afectiunile sistemului nervos central, anosmia se prezinta sub
doua aspecte: cu un epifenomen in cursul epilepsiei, ramolismentului cerebral
si hemiplagiilor, ori ca un semn primar al unor tumori cerebrale (in acest
caz, anosmia este precoce, persistenta, completa si bilaterala, sau poate
predomina pe o parte si sa fie insotita de halucinatii). In isterie, anosmia
este paradoxala, senzitivo-senzoriala. Participarea trigermenului este
deosebita, prin insensibilitatea pituitarei la atingerea cu stiletul si la
exercitarea cu amoniac sau mentol. Caracterul paradoxal rezida in
conservarea perceperii senzatiilor gustative.
Anosmiile de cauza mecanica predomina de partea obstructiei
nazale si daca afectiunea cauzala nu dateaza de prea mult timp,
mirosul revine odata cu inlaturarea cauzei.
Anosmiile din cursul inflamatiilor acute si subacute sunt
tranzitorii. Se intalnesc anosmii persistente dupa unele afectiuni
pasagere sau necunoscute (gripa) sau rinite cronice specifice, sinuzite,
etmoidite si ozena. Unele afectiuni infectioase determina anosmie:
meningite purulente sau tuberculoase, poliomelita; intoxicatiile endogene
(diabeoremie) sau exogene (profesionale sau medicamentoase).
Examenul obiectiv rinoscopic pune in evidenta leziunile
patologice nazale. Se efectueaza examenul functional olfactiv, care este
dificil pentru ca nu sunt mirosuri primare si stabilirea pragului de miros
este dificila.
Tratamentul in anosmiile prin obstructie nazala vizeaza
rezolvarea respiratiei nazale. In nevritele infectioase se indica tratament trofic
nervos cu vitamina B1, B2, B6, fosfobion.
In atrofia receptorului periferic olfactiv si infectiuni ale filetelor
nervoase anosmia este definitiva.

CACOSMIA
Perceperea de catre o persoana sau de anturaj a unor
mirosuri urate ce par a proveni din caile aerodigestive superioare.
Cei interesati simt miros de supuratie, putrefactie sau fermentatie.
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza senzatiilor
bolnavilor si pe baza examenului obiectiv fizic si functional.
CACOSMIILE SUBIECTIVE - sunt percepute numai de bolnav, in
cadrul gripei sau dupa traumatisme craniene a regiunii frontale sau
occipitale sau pot reprezenta halucintatii olfactive.
CACOSMIILE OBIECTIVE - sunt percepute atat de bolnav cat si

28
de anturaj. Sunt de origine:
- nazosinuzala - intalnite in ozena, sinuzite maxilare odontogene
cazeoase, corpii straini nazali sau rinoliti;
- de origine faringiana - secretii in foseta Rosenmuller, secretii din
vegetatiile adenoide, amigdalitele cronice criptice cazeoase;
- de origine bucodentara: carii dentare, gingivite, pioree
alveolara;
- de origine auriculara - puroiul din cutia timpanica se scurge
prin trompa in rinofaringe;
- de origine hepatica;
- de origine pulmonara: supuratii pulmonare.
Tratamentul urmareste indepartarea cauzelor.

PAROSMIA
Interpretarea eronata a mirosurilor. Mirosul real exista numai ca
este perceput neplacut, chiar daca este agreabil.
Se intalneste in stari fiziologice: sarcina, alaptare, menopauza
sau stari patologice: gripa, surmenaj, tabes, paralizie generala,
traumatisme craniene, intoxicatii medicamentoase, tumori cerebrale.

HIPEROSMIA
Reprezinta un miros exagerat. Se intalneste in stari
fiziologice:sarcina, alaptare, menopauza.
Patologic o gasim la nevropati, alienati mintali, Basedov.

b) SINDROAMELE SENZITIVE

Se prezinta sub mai multe forme.

HIPERESTEZIA NAZALA
Zonele hipersensibile ale mucoasei pituitare se gasesc la nivelul
capului cornetului inferior, cornetului mijlociu si tuberculului septal.
Hiperestezia patologica se intalneste la nevropati, in starile
neuroartritice, la cei cu dezechilibru vagosimpativ, sau in starile alergice. Ea
se manifesta printr-un exces de sensibilitate, care este in stransa
legatura cu exagerarea mirosului (hiperosmia) si vorbim de o hiperestezie
senzitivo- senzoriala.
Diagnosticul pozitiv este un diagnostic deductiv, bazat pe
manifestari subiective si pe unele elemente ale examenului fizic.
Se considera unele dureri locale si locoregionale, obstructie nazala,
stranutul, lacrimarea, hidroreea, exagerarea reflexului nazo-facial. Respiratia
determina senzatia de frig dureros. Cefaleea rinogena are sediul la
radacina nasului, cu iradieri periorbitare, retroorbitare, ceafa, gat, insotite
de senzatii parestezice, furnicaturi si arsuri la nivelul fetei, faringelui,
obstructie nazala.
Examenul rinoscopic evidentiaza prezenta unei creste septale
sau tuberculul septal e in raport cu capatul cornetului mijlociu.

29
 Durerea este rezultatul iritatiei terminatiilor trigemenului din zona
pituitarei.
Nevralgia nervului nazal intern, nevralgia sfenopalatina si
nevralgia vidiana sunt forme de hiperestezie nazala.

ANESTEZIA pituitarei se manifesta prin senzatia de greutate

respiratorie nazala si disparitia reflexului de stranut.
Atingerea zonelor sensibile ale pituitarei evidentiaza pierderea
sensibilitatii tactile si dureroase si abolirea reflexului nazofacial (absenta
lacramarii). Se intalneste in leziunile trigeminale traumatice, tumorale sau
meningo nevritice (lues).

TULBURARI REFLEXE VAGOSIMPATICE - se datoresc iritatiei

filetelor trigemino-simpatice din pituitara si se manifest prin tuse
spasmodica, fenomene astmatiforme, aritmii, tahicardii, spasme
esofagiene.

5.SINDROAME FIZIOPATOLOGIE NAZALE

A) SINDROMUL SECRETOR

Se manifest prin hipersecretie nazal, care are caracteristici aparte.

HIDROREEA NAZAL
Reprezint o tulburare n exces a secretiei mucoasei pituitare
(hipersecretie) si este intalnita in prima faza a unei corize banale (natura
inflamtorie), in rinopatia vasomotorie (dezechilibru trigeminosimpatic) si in
rinita spasmodica alergica (conflict alergen - anticorp). se intalneste la
batrani, prin vasodilatatie paralitica (hidroreea senila). Hidroreea nazala
poate fi paroxistica (rinopatia vasomotorie si alergica nazala) sau continua
(hidroreea senila).
Diagnosticul pozitiv de hidroree nazala se bazeaza pe caracterul
secretiei si pe conditiile de aparitie, fiind un diagnostic etiologic. Hidroreea
neparoxistica e caracterizata printr-o scurgere permanenta, fara stranut si
fara lacrimare, a unui lichid seros, picatura cu picatura, pe ambele narine.
Hidroreea paroxistica face parte din tabloul clinic al alergiei
nazale si al rinoreei vasomotorii.
La rinoscopie, mucoasa pituitara este palida, flasca, imbibata
apos, uneori degenerata edematos.
In hidroreea paroistica se poate observa deviatie de sept, polip
pediculat, care determina fenomene vasomotorii si rinoree. Se face
diagnosticul diferential cu rinolicvoreea.

RINOREEA PURULENT
Se prezinta ca o secretie groasa, galben-verzui, care pteaz
batista si o apreteaza. Poate fi uni sau bilaterala.
Scurgerea nazala unilaterala la adult se intalneste in cazul

30
sinuzitei supurate anterioare - are caracter continuu, persistent, cantitatea
este mare, este insotita de dureri.
La rinoscopia anterioara se constata puroi in meatul mijlociu;
radiografia arata: opacitate sinuzala.
La copil, responsabil de rinoree purulent este corpul strain
endonazal.
Scurgerea bilateral nazal se intlneste in sinuzita supurat
bilaterala, rinita cronica purulenta simpla sau catarala. La sugar, secretiile
purulente si sanguinolente sunt caracteristice rinitei gonococice, sifilitice,
stafilococice, difterice.

SECRETIA CRUSTOASA
Se ntlnete in rinita atrofica ozenoaza si neozenoasa. Sunt
insotite de un miros fad, fetid. Ringoscopia anterioara constata mucoasa
atrofica cu cruste galben-verzui, greu de detasat, largimea foselor nazale.
Atrofia intereseaza faringele, laringele.
Scurgerea retronazala sau rinoreea posterioara apare in
sinuzitele supurate anterioare acute si cronica si in sinuzitele posterioare.
Poate avea si origine rinofaringiana.

B) INSUFICIENTA RESPIRATORIE NAZALA

(OBSTRUCTIA NAZALA)

Obstructia nazala reprezinta tulburarea functiei respiratorii a

nasului, aparuta in cadrul obstacolelor din fosele nazale.
Sunt doua categorii de insuficienta respiratorie nazala - una prin
obstacol mecanic si alta prin obstacol functional.
In cadrul unei obstructii nazale, diagnosticul pozitiv se bazeaza pe
tulburarile respiratorii nazale, la care se adauga tulburari ale mirosului,
gustului, vocii, tulburari infectioase.
Tulburarile respiratorii constau intr-o senzatie de greutate in
respiratie, intensitatea depinde de rapiditatea instalarii obstructiei, care
poate fi uni sau bilaterala, completa, absoluta, evidenta, cu voce nazonata
atunci cand este bilaterala sau partiala, relativa.
Obstructia nazala acuta se intalneste in inflamatiile acute ale
mucoasei pituitare.
Obstructia nazala progresiva este caracteristica pentru rinita
cronica hipertrofica, polipii mucosi, iar obstructia permanenta este specifica
vegetatiilor adenoide, deviatiilor de sept; n aceste cazuri dificultatea
respiratorie se instaleaza insidios, incompleta daca este unilaterala.
Respiratia bucala compenseaza jena respiratorie nazala si bolnavii acuza
tulburari faringiene, laringiene, pulmonare.
Bolnavii prezinta tulburari respiratorii mai accentuate noaptea,
dorm greu, au cosmare, sforaie, se desteapta brusc din lipsa de aer,
dimineata se trezesc obositi, cu gura si gatul uscat, raguseala.
Tulburarile de miros si gust se datoreaza lipsei de patrundere a
aerului inspirator in fanta olfactiva sau printr-un obstacol in calea curentului
expirator.

31
 Tulburarile vocii se traduc prin rinofonie (rinolalie) inchisa cu
modificarea emisiei consoanelor si diftongilor nazali (M, N, AN, ON).
Tulburarile generale se constata in obstructiile nazale cronice,
progresive sau permanente.
Diagnosticul pozitiv al obstructiei nazale se stabileste pe acuzele
bolnavului, examenul obiectiv fizic, examenul functional.
Diagnosticul etiologic se pune pe antecedente si aspectul
rinoscopiei, cauza narinara - luxatia marginii anterioare a septului nazal,
care e mai obstructiva daca se insoteste de deviatia septului;
- stenoze cicatriciale narinare jenante si obstructive;
cauze nazale:
- deviatii de sept nazal simple sau duble;
- hipertrofia cornetelor;
- polipoza nazala;
- fibroame;
- cancerul etmoidomaxilar;
cauze retronazale:
- hipertrofia corzilor de cornete;
- polipul coanal Killian;
- vegetatii adenoide;
- fibromul nazofringian;
Tratamentul obstructiei nazale urmareste ndepartarea cauzei.

PATOLOGIA FARINGELUI

1.A) PATOLOGIA INFLAMATORIE ACUT

Anginele sunt inflamaii acute ale mucoasei faringiene i esutului
limfoid de la acest nivel, ndeosebi amigdalele palatine.
Infecia faringian este de cauz virotic sau microbian, germenii
microbieni snt nespecifici sau specifici.
Germenii microbieni saprofii de la nivelul cavitii bucale pot deveni
patogeni mai ales n sezonul rece sau n caz de aprare deficitar a
organismului. Cei mai frecveni germeni bacterieni snt streptococul beta-
hemolitic tip A, stafilococul, pneumococul i bacilul Friendlander.
32
 Dintre germenii virali snt de reinut : adenovirusurile, mixovirusurile,
enterovirusul i virusul Coxsackie.
Din punct de vedere al provenienei, anginele snt primitive i
simptomatice.
Anginele primitive snt de natur infecioas : virotic, bacterian,
micotic. Virusurile produc angine eritematoase, bacteriile angine exudative
iar micozele, inflamaii eritematoase cu depozite de micelii pe mucoasa
inflamat.
Anginele simptomatice apar n cursul bolilor infecto-contagioase, a
bolilor generale i a sindroamelor hematologice.
Flora saprofit devine patogen sub influena infeciei virale sau din
cauza unor factori favorizani locali sau generali, ori de mediu (micro- si
macroclimat). Variaiile brute de temperatur, frigul, umezeala exacerbeaz
virulena florei saprofite (anginele snt mai frecvente iarna i n sezoanele
reci).
Cauzele favorizante generale i locale in de terenul debilitat, diatezele
exudativ i limfatic, hipo- i avitaminozele, infecia cronic latent din
amigdale (multe dintre amigdalitele acute nu snt dect renclziri sau
acutizri ale unei amigdalite cronice necunoscute), infecii de vecintate
(adenoidite, sinuzite, infecii dentare) i toate cauzele de obstrucie nazal cu
respiraie bucal nociv (vegetaii adenoide, deviaii de sept, rinite cronice
hipertrofice).

ANATOMIA PATOLOGIC
Inflamaia moderat produce congestia mucoasei faringelui i a
amigdalelor, cu dilataia capilarelor, edem inflamator i descuamare epitelial
(anginele eritematoase). Inflamaia mai accentuat produce exudat, cu
infiltraie de polinucleare i organizarea unei reele de fibrin (angine pultacee
i pseudomembranoase). ntr-un stadiu mai avansat se constituie ulceraia,
prin alterarea epiteliului i prin soluie de continuitate la nivelul lui i a
esutului limfoid amigdalian (angina ulceroas). Cnd predomin edemul
inflamator i infiltratul leucocitar este vorba de angina flegmonoas.
Dup caracterul leziunilor produse la nivelul formaiunilor limfoide,
anginele se manifest sub 3 forme :
cataral : corespunde anginelor banale (angine banale roii i
eritemato-pultacee);
cu false membrane (angina pseudomembranoas);
cu pierdere de substan :anginele ulceroase i ulcero-
necrotice.

ANGINA ERITEMATOAS I ERITEMATO-PULTACEE

este cea mai frecvent inflamaie acut, se ntlnete n sezoanele reci i
umede, primvara i toamna.

ETIOLOGIE
Aceast angin debuteaz ca o angin cataral, fiind incriminai o
serie de virusuri : adenovirusuri, virusuri ale unor boli specifice (oreion,
rujeol, grip, poliomielit), angina roie precede angina eritemato-pultacee,
virusul pregtind calea infeciei microbiene prin scderea mijloacelor de
33
aprare local. Streptococul devine virulent i este responsabil de prezena
exudatului pultaceu.

CLINIC, afeciunea debuteaz brusc sau progresiv prin cefalee, stare

de curbatur, dup cteva ore sau zile apare febra ridicat 39-400C, frisoane,
delir, convulsii febrile la copii. Bolnavul acuz disfagie i odinofagie intens,
chiar otalgie reflex. Halena devine fetid, limba sabural.
Bucofaringoscopia arat un faringe congestionat, amigdale tumefiate
cu mucoasa congestionat. Dup aceast faza congestiv, pe amigdale apar
puncte albe de exudat pultaceu localizate, care conflueaz. Exudatul
pultaceu se ndeprteaz uor prin tergere, amigdala subjacent este
ulcerat. Concomitent cu fenomenele inflamatorii faringiene se deceleaz, n
regiunea cervical, sub muchiul digastric, o adenit inflamatorie.

EVOLUIA este, n general, rapid i vindecarea survine n 5-8 zile de

la debut, dac nu survin complicaii. Aceste complicaii pot fi locale sau
generale. Complicaia local cea mai frecvent este abcesul periamigdalian
urmat de adenoflegmonul laterocervical. Complicaiile generale snt renale,
reumatismale, oculare, viscerale, eruptive i vasculare.

TRATAMENTUL
n faza congestiv banal nu este nevoie de tratament antibiotic,
afeciunea fiind virotic. n aceast faz se administreaz antipiretice
(aspirin), vaccinoterapie nespecific (Polidin 1-2 fiole/zi), igien
bucofaringian prin pulverizaii cu Codecam, Bioparox, gargar cu
Romazulan, Fenosept, hidratare per os intens, vitamine, sucuri, ceaiuri
calde, comprese calde alcoolizate n jururl gtului, repaus la pat. Antibioticele
se administreaz n formele de angine microbiene eritemato-pultacee sau
nsoite de complicaii. Cel mai frecvent antibiotic este Penicilina G care se
administreaz 3-4 milioane/24 ore. Se mai poate administra Eritromicina 1-2
g/zi, Amoxicilina, Gentamicina, Oxacilina, Cedax 1tb (400 mg)/zi timp de 5
zile. Nu se vor folosi Ampicilina i Tetraciclina (nu au efect).

ANGINA CU FALSE MEMBRANE (PSEUDO-MEMBRANOAS)

Prototipul anginei cu false membrane l reprezint angina difteric ns
i germenii banali pot da angine cu false membrane (streptococul,
stafilococul,pneumococul).

Angina difteric este inflamaia specific produs de bacilul difteric.

Se ntlnete n mod cu totul excepional. Se caracterizeaz printr-un sindrom
focal cu sediul amigdalian i un sindrom general n raport cu gradul de
difuziune n organism a toxinei microbiene. Sindromul focal mbrac aspectul
unei angine cu false membrane, amigdala este acoperit la nceput cu un
strat alb-sidefiu care treptat devine gri-murdar. Caracteristic este faptul c
falsele membrane depesc faa intern a amigdalei i se extind la restul
mucoasei faringiene, pilieri i chiar peretele posterior al faringelui. Falsele
membrane sunt aderente la mucoas, tentativa de a le ndeprta las

34
suprafaa sngernd i ulcerat. n regiunea cervical se constat ganglioni
hipertrofiai sensibili la palpare i chiar dureroi, mobili, fr periadenit.
Confirmarea diagnosticului o face examenul bacteriologic care izoleaz
bacilul difteric n cultur.
Bolnavul prezint un sindrom febril accentuat 39-400C, frisoane,
astenie, anorexie, paloarea feei, tahicardie i albuminurie uoar.
Difteria produce complicaii la nivelul laringelui determinnd crupul
difteric, la nivelul nasului coriza nazal, la nivel articular, ganglionar, pleuro-
pulmonar, tulburri nervoase (paralizie de vl palatin, paralizie faringian i
laringian), miocardita toxic, nefrita, insuficiena cardiac progresiv.
Tratamentul cu antibiotice - penicilin G 10milioane/24 ore n perfuzie,
seroterapie 40-60.000 U/24ore, tonicardiace, cortizon, antihistaminice,
reechilibrare hidro-electrolitic. Tratamentul local const n dezinfectante
locale cu bicarbonat de sodiu, faringosept, gargarisme, dezinfectante nazo-
faringiene.

Angina pseudo-membranoas banal se caracterizeaz prin febr

ridicat 390C sau mai mult. Agentul microbian este streptococul, stafilococul,
pneumococul. La nceput este o angin roie virotic care prin suprainfecie
bacterian devine angin alb, pultacee sau pseudomembranoas. Falsele
membrane nu depesc faa intern a amigdalei i nu sunt aderente de
mucoas. La examenul cervical se constat adenit inflamatorie cu
periadenit, mai ales n anginele streptococice.
Starea general a bolnavului este alterat, pot apare complicaii loco-
regionale i generale (septicemia).
Tratamentul este general cu penicilin 3-4milioane/zi ; n rest se
confund cu tratamentul din angina banal.

ANGINELE ULCEROASE
Se caracterizeaz prin pierderea de substan a stratului epitelial.

Angina herpetic este de etiologie viral i are evoluie ciclic.

Debutul este cu febr ridicat, stare general alterat, disfagie intens. La
bucofaringoscopie se deceleaz pe mucoasa faringian vezicule n buchet
sau dispersate, rotunde, pline cu serozitate. Veziculele sunt izolate i
dispersate n herpangin sau grupate n herpes. Dup spargere rmne o
ulceraie regulat cu fundul glbui, aspect lenticular, nconjurat de un lizereu
congestiv.
Simptomele nu se nsoesc de adenopatie cervical.
Se vindec spontan n 6-7 zile.
DIAGNOSTICUL se stabilete pe simptomatologia descris.
TRATAMENTUL este simptomatic i const din gargarisme, antialgice,
antipiretice.

Angina aftoas este tot o angin viral, infecia este transmis pe

cale alimentar, lapte sau produse din lapte. La bucofaringoscopie se

35
constat vezicule alb-cenuii pe faa intern a obrajilor, limb, vl palatin,
amigdale, laringe.
TRATAMENTUL este strict local cu soluie bicarbonat de sodiu,
badijonarea ulceraiilor cu soluie nitrat de argint 5% sau 10%.

Angina din zona zoster se localizeaz pe nervul maxilar superior.

Afeciunea este unilateral corespunznd trunchiului nervos afectat pe
traiectul cruia apar pe mucoas vezicule mici, polimorfe situate pe un fond
eritematos care conine un lichid clar. Afeciunea debuteaz cu uoar stare
febril, adinamie i hiperestezie n teritoriul nervului afectat, simptome care
se accentueaz n zilele urmtoare. Erupia vezicular dispare n aproximativ
dou sptmni, nevralgia persist timp mai ndelungat.

Angina din pemfigus se caracterizeaz prin apariia de erupii

buloase cu coninut seros sau hemoragic care dup spargere las ulceraii
ntinse superficiale. Preced ulceraiile tegumentare i pot lsa cicatrici
vicioase.
TRATAMENTUL aparine dermatologului.

ANGINELE ULCERONECROTICE

Angina ulceroas sau lacunar Moure este nespecific. Se

ntlnete la tineri, mai frecvent.
Debutul bolii este insidios, cu dureri vagi n gt i semne generale
minime. La examenul bucofaringoscopic se evideniaz ulceraie necrotic la
nivelul polului superior al amigdalei palatine nsoit de adenit subangulo-
mandibular.
TRATAMENTUL const din antibiotice pe cale general,
antiinflamatorii. Local se face badijonaj cu soluie de clorur de zinc 1/30.
Dup vindecare se practic amigdalectomia.

Angina fuzospirilar Plaut-Vincent este o angin produs de

fuzospirili, ntlnit la adolesceni i tineri debili, surmenai, avitaminozici i cu
carii i infecii dentare.
Afeciunea debuteaz insidios prin uoar disfagie, otalgie reflex,
astenie, adinamie, senzaie de corp strin n gt. Ulceraia cu caracter
necrotic este acoperit de o fals membran difteroid i poate fi unic i
localizat la polul superior al unei amigdale, confundndu-se cu angina
lacunar sau pot exista ulceraii multiple pe mucoasa faringian, gingival i
bucal fiind vorba de o stomatit ulcero-membranoas. Afeciunea se
nsoete de adenit subangulomandibular.
Examenul bacteriologic pune n eviden o asociere microbian ntre
un spirochet i un bacil fuziform.
TRATAMENTUL de elecie const din penicilinoterapie pe cale
general la care se adaug dezinfecie bucofaringian.

36
 ANGINELE DIN CURSUL BOLILOR INFECTOCONTAGIOASE
Anginele din bolile infectocontagioase pot s reprezinte primul simptom
de manifestare. Cele mai frecvente angine se ntlnesc n urmtoarele boli
infectocontagioase :
Angina scarlatinoas se manifest printr-un enantem rou-aprins a
mucoasei faringiene i a amigdalelor mult hipertrofiate i acoperite de un
exudat pultaceu. Dup 24-48 ore apare exantemul caracteristic scarlatinei.
Angina din cursul rujeolei este de obicei precedat de o infecie acut
de ci aeriene superioare i inferioare la care se adaug enantemul i
exantemul caracteristic. Enantemul sub form de pete roii-nchise este mai
frecvent pe vlul palatin. Petele Koplick sunt nite pete mici albe-glbui, de
mrimea unei gmlii de bold, situate lng deschiderea canalului Stenon.
Angina rubeolei se manifest ca o inflamaie discret a esutului
limfatic de la nivelul faringelui. Se nsoete de coafectarea ganglionilor
limfatici din regiunea capului i gtului (ganglioni retroauriculari, occipitali i
cervicali).

ANGINELE DIN CURSUL SINDROAMELOR HEMATOLOGICE

O serie de afeciuni hematologice acute sau cronice n puseu acut, se
pot manifesta clinic printr-o angin. Aceste manifestri bucofaringiene pot fi
primele semne revelatoare ale unei hemopatii grave, de unde necesitatea
unui examen hematologic complet. Dintre anginele din sindroamele
hematologice enumerm : angina monocitar, leucemic, granulocitar.

Angina monocitar (mononucleoza infecioas) se datoreaz unui

adenovirus care ptrunde pe cale rinofaringian i afecteaz sistemul
reticuloendotelial, se ntlnete mai frecvent la tineri, aprnd chiar n mici
epidemii.
Debutul poate fi insidios sau brusc. Debutul insidios se caracterizeaz
prin oboseal, astenie, cefalee, febr cu frisoane, adenopatie cervical i
axilar mobil, uor sensibil la palpare. Debutul brusc se caracterizeaz prin
febr, angin, poliadenopatie, splenomegalie.
Bucofaringoscopic la debut, amigdalele sunt mrite de volum,
congestionate, urmeaz o faz scurt pultacee iar apoi ulceraii i necroz.
Fundul ulceraiei este sngernd, murdar, fetid. Pe aceeai amigdal sunt
prezente mai multe leziuni ulcerativ-necrotice.
Examenul de laborator arat o leucocitoz 20.000/mm 3 cu formula
leucocitar inversat, monocitoz 40-60%.
Certitudinea diagnosticului o d seroreacia de aglutinare a hematiilor
de oaie de ctre serul bolnavilor - reacia Hngnuiu-Deicher sau Paul-
Bunell, se consider pozitiv la diluii mai mari de 1/256 dup 5 zile de la
debut.
Afeciunea este benign putnd evolua 15-20 zile.
TRATAMENTUL este antibiotic pe cale general, local dezinfectante
faringiene. Se administreaz corticoterapie, vitamine, tonice generale.

37
 Angina leucemic poate fi simptomul de debut al unei leucemii acute,
n consecin o angin cu evoluie clinic particular sau rebel la tratamentul
uzual implic investigarea atent din punct de vedere hematologic al
bolnavului.
Simptomele clinice bucofaringiene : la nceput angin eritematoas,
apoi difteroid sau ulceronecrotic. Leziunile se extind pe pilieri, mucoasa
faringian i n cavitatea bucal.
Hemograma deceleaz o scdere a hematiilor, creterea leucocitelor
200-300.000, celule tinere leucozice, trombocite sczute, granulocite sczute.
Diagnosticul se stabilete pe examenul clinic, hematologic i puncia
sternal.
Aceast angin este grav prin boala de baz, decesul survenind dup
luni de zile.
TRATAMENTUL anginei leucemice este de competena hematologului.

Angina agranulocitar este o angin grav, apare mai ales la femei

ca o mielotoxicoz.
Etiologia este necunoscut, sunt implicai o serie de factori etiologici
ca: infeciile bucodentare, boli infecioase, substane toxice, medicamente
(sulfamide, piramidon, salicilai), raze X i substane radioactive.
Bucofaringoscopic : amigdala palatin prezint leziuni ulceroase cu
sfacele i miros gangrenos. Adenopatia cervical este prezent.
Starea general este alterat, hemograma arat leucopenie (300-
1000/mm3) i lipsa granulocitelor pn la 5-10%.
EVOLUIA este foarte grav cu exitus n 2-3 sptmni.
TRATAMENTUL este simptomatic i const din antibiotice, vitamine,
corticosteroizi, transfuzii. Vindecarea este excepional.

ADENOIDITA ACUT
Reprezint inflamaia amigdalei epifaringiene Luschka. Se ntlnete
frecvent la copii, cnd esutul limfatic de pe bolta rinofaringelui este bine
reprezentat iar mijloacele de aprare general reduse. Afeciunea se
ntlnete rar izolat i mai frecvent asociat cu rinita acut sau cu
laringotraheobronita acut.
Cauza principal a adenoiditei acute o constituie infeciile banale,
epidemiile de grip, rinitele acute.
Simptomele sunt variabile, n funcie de gravitatea bolii i de vrsta
copilului. La sugar, adenoidita acut debuteaz brusc prin temperatur
ridicat, obstrucie nazal care-l mpiedic s se alimenteze i scade
ponderal, frisoane, agitaie, otalgie, convulsii datorit febrei, meningism. La
palpare se constat adenit subangulomandibular, jugulo-carotidian.
Examenul obiectiv al rinoscopiei anterioare deceleaz congestia i
hipertrofia cornetelor nazale, secreii seromucoase n nas, dup cteva zile
rinoreea devine mucopurulent. La bucofaringoscopie se vizualizeaz secreii

38
mucopurulente care se scurg din rinofaringe pe peretele posterior al
faringelui, mucoasa faringian congestionat.
Adenoidita acut are evoluie benign i se vindec n decurs de 7-8
zile cu tratament simptomatic.
n alte cazuri, care in de terenul deficitar sau de agresivitatea
germenilor microbieni pot apare complicaii (laringit subglotic,
bronhopneumonii acute, spasm glotic, otit medie acut, abces
retrofaringian). Afeciunea este recidivant ndeosebi n sezoanele reci i
umede.

TRATAMENT
La sugar trebuie restabilit permeabilitatea nazal n vederea facilitrii
alimentaiei. Se utilizeaz ser fiziologic cldu de 3-4 ori pe zi, aspirarea
secreiilor nazale, se administreaz i dezinfectante nazale. Febra se
combate prin supozitoare cu aminofenazon iar procesul infecios cu
antibiotice injectabile. Se asociaz ceaiuri calde, vitamine, polidin.
n caz de adenoidite trenante sau repetate care ntrein complicaii -
amigdalite repetate, sinuzite cronice, otite medii acute congestive sau
supurate - se practic adenoidotomia, la 2-3 sptmni dup trecerea
puseului acut i dup investigarea hematologic i pulmonar.

AMIGDALITA ACUT LINGUAL

Se ntlnete rar, apare de obicei la bolnavii amigdalectomizai.
Ca simptom, bolnavul acuz odinofagie localizat sau iradiat n
ureche, iar n exterior durerea se proiecteaz n dreptul osului hioid.
Bolnavul vorbete cu greutate datorit limitrii micrilor limbii ct i a
unui trismus variabil. La aceast simptomatologie se adaug modificarea
strii generale n grade variabile, febr.
Bucofaringoscopia este negativ ceea ce oblig la examinarea
hipofaringelui, n spe amigdala lingual care este congestionat,
edemaiat cu depozit pultaceu pe suprafaa sa.
TRATAMENTUL este acelai ca cel din amigdalita acut.

FARINGITA ACUT BANAL

Este inflamaia acut a mucoasei faringiene de natur infecioas sau
toxic i fr participarea evident a esutului limfoid caracteristic pentru
angin.
Faringita acut se ntlnete la persoane cu rinosinuzit, la cei care
consum alimentele prea reci sau prea fierbini, de asemenea consum
alimente condimentate.
La bucofaringoscopie se constat o mucoas congestionat, foliculi
limfatici solitari mrii de volum, cu depozit pultaceu.

39
 Bolnavii acuz senzaie de usturime, arsuri, durere, disfagie i otalgie
reflex.
TRATAMENTUL se efectueaz cu antibiotice, gargarisme cldue
alcaline, dezinfectante nazofaringiene, inhalaii.

UVULITA ACUT
Este inflamaia acut limitat la luet care este tumefiat, edemaiat,
congestionat i determin reflex de vom prin atingerea ei de baza limbii.

COMPLICAIILE ANGINELOR
Puseele anginoase sunt mai frecvente la copil i de-a lungul anilor
esutul amigdalian se modific sub influena agresiunilor microbiene i pierde
puterea imunoprotectoare i se transform n focare infecioase autonome la
nivelul criptelor. n unele forme mai severe de angin sau fr tratament pot
apare complicaii. Acestea pot fi complicaii loco-regionale (supuraii
faringiene i perifaringiene), de vecintate (otite, sinuzite, laringite) i
generale (septicemii cu abcese metastatice perinefretic sau subfrenic, sau
determinri la distan - glomerulonefrite, endocardite acute maligne,
reumatism poliarticular acut - ).

1) Complicaiile supurative ale anginelor

Propagarea infeciei se face din aproape n aproape prin continuitatea
leziunilor (abcesul intraamigdalian, abcesul periamigdalian), pe cale limfatic
(adenoflegmonul retrofaringian, adenoflegmonul cervical). Infecia apare
dup o amigdalit acut sau dup o amigdalit cronic acutizat.
Abcesul intraamigdalian este o complicaie rar a anginelor.
Simptomatologia este caracterizat prin durere amigdalian unilateral,
otalgie i disfagie moderat. Local se constat o amigdal hipertrofic
unilateral, acoperit de o mucoas congestionat.
Abcesul intraamigdalian poate s se deschid spontan sau chirurgical.
Flegmonul periamigdalian este o colecie purulent care se dezvolt
ntre capsula amigdalian i peretele lateral al faringelui. El trebuie difereniat
de abcesul laterofaringian care se dezvolt n afara peretelui faringian.
Continund o angin apariia flegmonului determin creterea sau
meninerea febrei n jur de 390C. Bolnavul prezint o durere accentuat
unilateral, exacerbat de deglutiie. Disfagia este progresiv, apare
trismusul i sialoreea i imposibilitatea de a nghii saliva. Vocea devine
caracteristic - voce faringian, flegmonoas. Local se observ asimetria
orofaringelui cu tumefierea i bombarea velo-amigdalian de o parte, la
nivelul polului superior. La palpare adenit subangulomandibular
ipsilateral.
n funcie de localizarea coleciei purulente se pot ntlni urmtoarele
aspecte clinice particulare :

40
 -flegmonul anterosuperior - tumefacia i bombarea are sediu maxim la
polul superior al amigdalei. Este prezent de regul trismusul.
-flegmonul posterosuperior - colecia este situat n poriunea
superioar a stlpului posterior, mpingnd amigdala nainte. Nu se nsoete
de trismus.
Dup 5-6 zile colecia purulent ajunge la maturitate i pe locul unde va
abceda se observ un punct galben.
Tratamentul const din penicilin 3-4 milioane/zi, antialgice, antitermice,
i incizia i drenajul coleciei. Amigdalectomia se practic la 3 sptmni de
la ultimul puseu infecios acut.
Adenoflegmonul retrofaringian - apare prin supuraia ganglionilor
prevertebrali Gillette, ntlnit la sugar i copilul mic pn la vrsta de 2-3 ani,
tradus prin disfagie, dispnee, tiraj, cornaj, sufocare, febr. Obiectiv :
bombarea median a peretelui posterior cu mucoasa de acoperire roie,
ntins, fluctuent la palpare, extins spre hipofaringe sau n sus spre
nazofaringe.
Radiografia cervical lateral relev o bombare anterioar a mucoasei
faringiene.
Tratamentul const din incizia i drenajul coleciei copilul fiind culcat pe
mas cu capul sub planul mesei. n timpul inciziei trebuie o aspiraie eficient,
pentru a evita ptrunderea coninutului purulent n plmn sau stomac.
Concomitent se administreaz antibiotice pe cale general pn la
vindecare.
Periamigdalita lingual flegmonoas reprezint supuraia esutului
celular situat sub amigdala lingual. Se manifest prin durere la nivelul osului
hioid i la apsarea bazei limbii. Bucofaringoscopic se constat bombarea
paramedian a limbii. La hipofaringoscopie : bombarea la baza limbii cu
mrirea de volum a amigdalei linguale.
Tratamentul - antibiotic, incizia coleciei.
Flegmonul laterofaringian
Se dezvolt n afara peretelui faringian (aponevroz i muchii
faringelui). Are 2 tipuri anatomoclinice : tipul visceral sau amigdalotubar cu
simptomatologie faringian care simuleaz flegmonul periamigdalian (colecia
este mai profund n flegmonul visceral dect n cel anterosuperior) i tipul
cervical - supuraia este n spaiul retrostilian sau subparotidian cnd este
infectat un ganglion jugulocarotidian care determin un adenoflegmon
jugulocarotidian. Simptomatologia este cervical : torticolis, redoare de ceaf,
tumefiere subangulomandibular i jugulocarotidian nalt i parial
faringian - bombarea peretelui lateral al faringelui napoia pilierului posterior.
Tratamentul const din antibiotice n ambele forme i incizia coleciei
endofaringian n forma visceral i pe cale extern (cervical) n forma
cervical.

2) Complicaiile la distan ale anginelor

Anginele i reumatismul articular
Infecia streptococic este sigur implicat n declanarea crizei de
reumatism articular acut. Acest lucru se observ clinic, cnd o angin
precede cu cteva zile apariia reumatismului articular acut, titrul ASLO
crescut la reumatici.

41
 Focarul anginos sau cronic determin pe cale reflex prin intermediul
sistemului nervos central, reacii rapide la nivelul articulaiilor (Reilly) iar la
nivelul sistemului endocrin determin un dezechilibru al hormonilor hipofizari
i suprarenali (Selye) cu tulburri fluxionare i degenerative.
Alturi de acest mecanism neuroendocrin intervine i un mecanism toxic
alergic streptococic. Toxine eliberate de Streptococul hemolitic grupa A
ptrund n circulaia general determinnd formarea de anticorpi specifici. n
timpul unei noi reacutizri amigdaliene cantitatea de anticorpi crete i prin
conflictul antigen-anticorp apare o reacie fluxionar la nivelul articulaiilor,
parenchimului renal sau al pereilor vaselor. Cu timpul puseele de reacutizare
determin o degenerescen a esutului conjunctiv cu producerea de scleroz
i noduli. n favoarea mecanismului alergic pledeaz existena unui interval
liber ntre debutul anginei i apariia reumatismului i creterea titrului ASLO,
dup fiecare reacutizare amigdalian. La aceste semne se adaug febr
variabil, creterea VSH-ului, fibrinogenului.
n poliartrita cronic evolutiv debutul poate fi secundar unei angine i
este cu caracter acut fluxionar i poliarticular. n acest tip de reumatism nu se
face totui o corelaie direct ntre afeciune i focarul amigdalian ntruct
titrul ASLO este normal iar ablaia sistematic a amigdalelor este fr efect
asupra evoluiei afeciunii. Cu toate acestea reumatologii solicit ndeprtarea
tuturor focarelor de infecie i n aceast boal, sub protecie de antibiotice.
n reumatismul infecios se constat o relaie evident ntre monoartrita
cu caracter subacut i procesele anginoase.
Tratament. n reumatismul poliarticular acut, tratamentul este de resortul
medicului internist sau reumatolog cu antibiotice, preparate de salicilat,
aspirin, cortizon. Amigdalectomia se practic n perioade de linite a
fenomenelor inflamatorii, sub protecie de antibiotice.

Anginele i nefritele
Majoritatea nefritelor acute sunt considerate de origine faringian.
Germenul microbian implicat n angin fiind n majoritatea cazurilor
streptococul hemolitic A.
n patogenia infeciei renale se incrimineaz acelai mecanism ca i n
reumatismul poliarticular acut.
Glomerulonefrita acut postanginoas debuteaz de obicei brutal cu un
sindrom edematos (edem moale, alb, decliv, las godeu). Sindromul urinar se
manifest prin oligurie sau albuminurie, cilindrurie i hematurie macroscopic.
Ureea sangvin este normal, tensiunea este variabil, uor crescut. Nefrita
acut se vindec sub tratament corect fr sechele ns se poate repeta. n
situaii particulare poate deveni evolutiv sau s se vindece cu sechele, s se
cronicizeze.
Tratamentul l stabilete medicul internist; amigdalectomia se practic
sub protecie de antibiotice i la 3 sptmni de la trecerea perioadei de
nefrit acut.

3) Complicaiile septicemice - septicemia amigdalian

Septicemia amigdalian se manifest iniial prin semnele focarului
amigdalian - angin sau flegmon periamigdalian, apoi, dup o perioad de
laten se instaleaz tabloul septicemic - frisoane, febr 400C, puls rapid,
hipotensiune, alterarea marcat a strii generale i semnele de metastaziere

42
septicopioemic n funcie de fiecare localizare - infarct pulmonar, abces
subfrenic, perirenal, pleurezie. Hemocultura stabilete diagnosticul de
septicemie.
Tratamentul este antibiotic - penicilin i antiinflamator - corticoterapie.
Profilaxia septicemiei amigdaliene se face prin asanarea focarului
amigdalian (amigdalectomie).

1.B) INFLAMAIILE CRONICE BANALE ALE

FARINGELUI

FARINGITA CRONIC
Inflamaia cronic a faringelui reflect lupta necontenit dintre diferiii
ageni patogeni exteriori i formaiile limfoide ale inelului Waldayer. n funcie
de gradul i ntinderea procesului inflamator, inflamaia cronic faringian
poate avea caracter difuz sau localizat.
Prin faringit cronic se nelege inflamaia difuz de la nivelul
faringelui, care face parte dintr-un proces mai general ce nglobeaz i cile
aeriene superioare (supuraii nazale i sinuzale) sau inferioare (infecii
laringotraheobronice). Deci, mucoasa faringian este afectat secundar prin
factori etiologici de la nivelul tractului respirator sau de la alte sisteme, ori prin
cauze favorizante de ordin general sau de mediu. Rareori faringita reprezint
o inflamaie primar a structurilor faringiene. Printre factorii cauzali pe primul
loc se situeaz supuraiile nazale i sinuzale : scurgerea puroiului din nas pe
peretele posterior al faringelui, infeciile dentare i amigdaliene (amigdalite
cronice), toate afeciunile care determin obstrucie nazal care oblig la
respiraie bucal nociv (vegetaii adenoide, deviaii de sept, rinite cronice
hipertrofice, polipoz nazal). La acetia se adaug condiiile care provoac
iritarea permanent a faringelui : folosirea excesiv a vocii (malmenaj i
surmenaj vocal), abuzul de alcool, condimente, tutun, poluarea mediului
extern (micro- i macroclimat cu tutun, praf, pulberi, vapori nocivi).
Afeciunile pulmonare - bronite, broniectazii, supuraii pulmonare pot
infecta faringele prin sputa septic ajuns, prin expectoraie, n faringe, ca i
tulburrile digestive (dispepsii, gastrite) provoac fenomene congestive
cronice la nivelul faringelui.
Alergia, insuficiena hepatic, diabetul, avitaminozele, diatezele
exudativ i limfatic favorizeaz inflamaia cronic faringian.

SIMPTOMATOLOGIA faringitei cronice este polimorf. Pacienii acuz

senzaii de uscciune, usturimi sau mncrime n gt care provoac tuse
spastic fr expectoraie, dar cu hemaj intens (raclarea permanent a
gtului pentru a se debarasa de secreii). Alte simptome se prezint ca jen
la deglutiie sau senzaie de nod n gt ori de corp strin. Toate aceste
manifestri sunt mai accentuate dimineaa la sculare, cnd bolnavul este
obligat s-i fac toaleta gtului.
n cursul zilei fenomenele se linitesc, pentru a se reintensifica ctre
sear, n urma expunerii la o serie de factori iritativi favorizani : oboseal
vocal, fumat, atmosfer poluat.

43
 Bucofaringoscopia stabilete mai multe tipuri anatomoclinice de
faringit cronic :
Faringita cronic cataral se caracterizeaz prin roea difuz a
orofaringelui sau printr-un desen accentuat pe mucoasa peretelui posterior
care este acoperit de secreii vscoase.
Faringita cronic hipertrofic se prezint sub dou aspecte - forma
granuloas unde elementele limfoide hiperplazice ca nite proieminene mici
sunt diseminate pe peretele posterior i faringita lateral sau falii stlpi
posteriori unde esutul limfoid este sub forma unor cordoane longitudinale
situate napoia pilierilor posteriori. Este secundar ablaiei chirurgicale a
amigdalelor.
Faringita cronic atrofic se recunoate prin aspectul mucoasei
peretelui posterior faringian care este palid, uscat cu aspect pergamentos,
mat. Se asociaz cu rinita atrofic.
Faringita cronic congestiv se ntlnete la bolnavii cardiovasculari,
artritici, diabetici, tabacici, hepatici, pletorici i este caracterizat printr-o
congestie permanent a mucoasei faringiene, fr producere de secreii
mucoase sau mucopurulente.

TRATAMENTUL impune o igien faringian n sensul c trebuie s

nghit repetat, s evite hemajul, repaus vocal.
Pentru calmarea senzaiilor locale se recomand soluii saline, inhalaii
emoliente, badijonri cu glicerin iodat (n faringita cataral), cu soluii slabe
de nitrat de argint n faringita hipertrofic sau cu soluie uleioas de vitamina
A sau glicerin iodat n faringita atrofic.
Calea de administrare a medicamentelor pentru a ajunge la faringe
este cea nazal sub form de instilaii, inhalaii, pulverizaii, aerosoli. Aceste
procedee terapeutice sunt utilizate n staiuni balneoclimaterice Govora,
Slnic Moldova, Herculane, cu ape sulfuroase n faringitele catarale i cu ape
iodate n faringitele atrofice (terapia cu ape minerale denumindu-se
crenoterapie). Este indicat cura heliomarin sau climatoterapia i clirea
organismului prin educaie fizic, sport.
Avnd n vedere multitudinea de factori care determin faringitele este
imperios necesar asanarea acestora.

FARINGITELE CRONICE LOCALIZATE

Amigdalita cronic
Este inflamaia cronic a amigdalelor palatine, consecutiv anginelor
repetate. Cronicizarea este favorizat de structura criptic a amigdalelor,
obstrucia nazal, bolile infectocontagioase, terenul limfatic i alergic,
atmosfera poluat.
Amigdalita cronic se ntlnete cu preponderen n copilrei, dar
poate fi ntlnit n adolescen i la tineri.
Modificrile histologice din amigdale constau din formarea de
microabcese n foliculii limfatici, nconjurate de celule inflamatorii i esut
fibros. Centrii germinativi se hiperplaziaz prin ngroarea septurilor fibroase
i astfel se obtureaz orificiile criptelor cu nchistarea de resturi inflamatorii n

44
cripte, alctuite din celule epiteliale descuamate, limfocite alterate, colesterol
i acizi grai i germeni polimorfi (flor saprofit banal aerob, flor
anaerob sau fuzospirilar). Deci inflamaia cronic a amigdalelor palatine se
traduce prin hipertrofia lor i prin prezena n cripte de concreiuni cazeoase,
dar poate exista amigdalit cronic i fr hipertrofie.
Diagnosticul pozitiv este formulat pe interogatoriu, pe aspectul clinic
obiectiv i pe examenele paraclinice.
Interogatoriul pune n eviden amigdalitele acute recidivante sau
flegmoanele periamigdaliene repetate n antecedente. Anginele recidivante
dei sunt bilaterale prezint totui tendina de a fi mai manifeste constant de
aceeai parte. Evoluia anginelor (5-6 zile) este scurtat prin tratamente
antiinfecioase dar se complic frecvent cu supuraii locale sau perifaringiene
(adenoflegmoane cervicale). La angin se pot asocia fenomene la distan -
cefalee, artralgii, mialgii, lumbalgii, tumefieri articulare, sau chiar a unor
complicaii focale - glomerulonefrit, reumatism poliarticular, endocardite
acute, valvulopatii. Pot determina i alte afeciuni la distan : coree, urticarie,
migren, eczeme, eritem nodos, purpur, maladia Basedow, diabet insipid.
Simptomele acuzate de bolnav constau din jen n gt, senzaie de
corp strin, tuse seac, halen fetid, expulzarea de dopuri cazeoase cu
aspect de chit.
La examenul bucofaringoscopic se constat 4 forme anatomoclinice de
amigdalit cronic :
Amigdalita cronic hipertrofic moale sau simpl datorit
hiperplaziei foliculilor limfatici amigdalieni. Este ntlnit la copilul mic, de
vrst precolar. Amigdalele sunt mrite de volum, palide, moi, depresibile
i determin tulburri mecanice de respiraie, deglutiie i fonaie, tulburri
auriculare (hipoacuzie prin astuparea trompei) i tulburri reflexe (tuse
uscat, iritativ). Hipertrofia moale este simetric i asociat cu vegetaiile
adenoide.
Amigdalita hipertrofic dur este determinat de proliferarea
esutului conjunctiv amigdalian ; este ntlnit la adult. Amigdalele mari, roii,
ferme sau renitente, cu cripte vizibile produc acelai tablou clinic ca i forma
precedent la care se adaug i elementul infecios (amigdalite acute cu
repetiie).
Amigdalita cronic scleroatrofic apare n urma invadrii cu esut
scleros a amigdalelor i reprezint forma cea mai periculoas de amigdalit
cronic, cu diseminri toxiinfecioase la distan (reumatism,
glomerulonefrit). Este un dicton cu ct amigdala este mai vinovat cu att
se ascunde mai mult.
Amigdalita cronic cazeoas sau criptic este ntlnit la copii dup
7 ani i la adult i se caracterizeaz prin prezena dopurilor cazeoase, fetide
n cripte. n anumite situaii (deshidratarea i infiltraia calcar a concreiunilor
cazeoase) cazeumul intracriptic se poate transforma n calculi amigdalieni
sau amigdalolii.
n toate formele pilierii anteriori sunt congestionai iar prin compresia
amigdalelor dopurile cazeoase sunt bine evideniate ori din cripte se elimin
un lichid purulent cu aspect lptos.
Adenopatia regional subangulomandibular este prezent constant.
Amigdala palatin poate s fie etichetat drept focar de infecie pe
baza criteriilor clinice (amigdal sclero-atrofic, cazeumul i secreia
purulent n cripte, apsarea dureroas unilateral pe pilierul anterior,

45
roeaa pilierului anterior, ganglionul amigdalian satelit subangulomandibular
i examenele de laborator - VSH crescut, hiperleucocitoz, examenul
bacteriologic al produselor patologice de pe suprafaa amigdalelor sau din
profunzimea criptelor, ASLO ridicat -).
Se consider c focarul infecios amigdalian este cel mai frecvent
ntlnit n organism 60-70%, urmeaz cel dentar 20-30% i apoi cel sinuzal 2-
6%.
Complicaiile la distan ale focarului amigdalian se produc prin
mecanisme diverse. Prin bacteriemie sau septicemie germenele responsabil
ajunge n curentul sangvin i se fixeaz la distan n esuturi determinnd
metastaze infecioase (septico-pioemie). n alte cazuri germenele rmne n
focar i numai toxina lui este vehiculat la distan. Acest mecanism explic
complicaiile nervoase ale difteriei.
Infecia focal explic tulburrile renale, endocardice i articulare prin
dou mecanisme : alergic i neuroendocrin.
Dup mecanismul alergic exotoxinele microbiene sau germenele
specific (streptococul) produc n organism anticorpi. La o nou descrcare
din focar apare un conflict ntre microbi sau toxinele lor i anticorpii specifici
formai anterior, care provoac reacii fluxionare n articulaii, parenchimul
renal i n endocard.
Dup mecanismul neuroendocrin focarul amigdalian declaneaz
excitaii ale filetelor nervoase din jur care determin un dezechilibru al
hormonilor hipofizari i suprarenalieni cu rspunsuri reflexe patologice ca
vasoconstricie renal, n articulaii i n endocard.
Tratamentul amigdalitei cronice i a focarului de infecie amigdalian
este eminamente chirurgical - amigdalectomie, sub protecie de antibiotice.
La copii se practic adenoidotomie care retrocedeaz hipertrofia amigdalei
palatine.

Amigdalita cronic lingual este mai frecvent la femei, se

manifest prin senzaia de corp strin, deglutiie n gol, aerofagie, tuse
iritativ, sialoree, greuri.
Se ntlnete la bolnavii amigdalectomizai, sub forma unei hipertrofii
linguale ca o reacie compennsatoare, invadnd cteodat lojile amigdaliene.
Se trateaz prin diatermocoagulare.

Adenoidita cronic
Vegetaiile adenoide sau adenoidita cronic reprezint inflamaia
cronic nsoit de hiperplazia amigdalei faringiene a lui Luschka. n mod
normal, la copii, amigdala epifaringian prezint dimensiuni moderate i
regreseaz spontan spre pubertate. n perioada primei copilrii (3-6 ani) se
produc frecvente infecii ale esutului limfoid de la nivelul faringelui.
Limfatismul i infeciile repetate sunt factorii care predomin n formarea
vegetaiilor adenoide.
Limfatismul este o diatez adesea familial, care se manifest printr-o
reacie limfoid exagerat att la nivelul inelului limfatic Waldeyer, ct i la
diverse grupe ganglionare sau esuturi i organe ca ficatul i splina. Corizele
banale, infeciile repetate ale rinofaringelui n boli infectocontagioase,

46
condiiile de alimentaie i igien, climatul umed i rece fac parte tot din
factori favorizani ai infeciei rinofaringiene.
La colari vegetaiile adenoide sunt asociate cu amigdalita cronic
hipertrofic n proporie de 14-50%. La pubertate amigdala faringian se
atrofiaz nct la adult mucoasa rinofaringelui este neted, fr esut limfatic.
esutul limfatic hiperplaziat din adenoidita cronic poate fi dispus sub
forma unui strat subire ce ocup toat bolta rinofaringelui sau sub form
globuloas cu aspect pseudotumoral bine delimitat median. Dup volum,
vegetaiile adenoide pot fi : mari (astup complet coanele), mijlocii
(obstrueaz parial orificiile coanale) i mici (situate numai pe bolta
rinofaringelui).
Din punct de vedere clinic se manifest prin obstrucie nazal i infecii
repetate.
Copilul ine gura deschis, respir zgomotos, sforie n somn, se
alimenteaz greu, sugarul nu poate suge. Vocea este nazonat - rinolalie
nchis. Afirmativ prezint infecii rinofaringiene i de vecintate ( corize, rinite
mucopurulente, sinuzite, otite catarale supurate, amigdalite, laringite,
traheobronite). Copiii fac pusee febrile nejustificate sau sindroame febrile
prelungite, prezint anorexie, enurezis nocturn, tulburri dispeptice, apatie cu
tulburri de atenie i concentrare cu randament sczut la nvtur
(aprosexie sau inapeten intelectual).
La examenul obiectiv se observ aspectul patognomonic al feei
(faciesul adenoidian) cu obrajii palizi i turtii transversal, buza superioar
ridicat descoperind dinii de sus care sunt nclecai, vicios implantai, buza
inferioar atrn inert, privirea pierdut, lipsit de expresivitate.
Bucofaringoscopia arat bolta palatin ogival, implantarea vicioas a
dinilor, hipertrofia moale a amigdalelor palatine, secreii mucopurulente pe
peretele posterior faringian ce coboar din cavum. Rinoscopia anterioar
evideniaz septul nazal deviat, fose nazale strmtate i pline de secreii
mucopurulente. Rinoscopia posterioar arat forma, dimensiunile i aspectul
vegetaiilor.
Otoscopia vizualizeaz timpane rozate , retractate datorit tulburrilor
de permeabilitate ale trompei.
Copilul adenoidian prezint modofocri scheletale la nivelul toracelui -
torace cu stern proeminent i turtit lateral - pectus galinatus , deformri
costale , ale coloanei vertebrale - cifoze , scolioze; abdomenul este mrit de
volum existnd o disproporie ntre torace i membrele superioare care sunt
nefiresc de lungi (aspect de pianjen).
Complicaiile generate de vegetaiile adenoide sunt :
- complicaii infecioase - adenoidite acute , amigdalite acute , rinosinuzite
mucopurulente , laringite , traheobronite , bronhopneumonii , abces
retrofaringian.
- complicaii oculare - blefarite , conjunctivite , ulceraii corneene
- complicaii ganglionare - adenite acute cervicale care determin
contractura musculaturii vecine - torticolis rinofaringian
- complicaii digestive prin piofagie - gastrite , gastroenterite , apendicite
- complicaii reflexe - enurezis nocturn , astm infantil , laringite striduloase
-complicaii la distan - reumatism poliarticular , glomerulonefrita
complicaii endocrine - ntrziere n cretere.
Prognosticul vegetaiilor adenoide este strict dependent de
precocitatea interveniei chirurgicale.

47
 Tratamentul adecvat este cel chirurgical i const n ndeprtarea
vegetaiilor care se poate efectua la orice vrst.

1.C INFLAMAIILE CRONICE SPECIFICE

FARINGOMICOZA este o afeciune parazitar cu cheratinizarea

criptelor amigdaliene ca nite proeminene albicioase cu prezena de leptotrix
bucalis i cu grune albicioase-glbui extinse i la restul faringelui i care se
aseamn cu boabele de gris.
Tratamentul const din antifungice pe cale general - stamicin ,
nizoral - ,sau locale - nizoral , badijonri cu glicerin iodat ; in faringomicoza
cu faringocheratoz - amigdalectomie.

CANDIDOZA FARINGIAN ete datorat unei ciuperci din grupul

Candida.Mrgritrelul muguet) este ntlnit la sugarii atrepsici. Candidoza
bucal este favorizat de un deficit de aprare aa cum se ntmpl la
diabetici , neoplazici , tuberculoi , caectici.
Tratamentul este cel al bolii de baz la care se asociaz.

TUBERCULOZA FARINGIAN este inflamaia cronic specific a

faringelui detrminat de bacilul Koch.Actualmente este rar ntlnit( este mai
frecvent localizarea laringian care cunoate chiar o recrudescen).
Este , n majoritatea cazurilor , secundar unei tuberculoze
pulmonare active n stadii avensate de evoluie.
Tuberculoza faringian mbrac mai multe forme clinice.
Tuberculoza miliar este o form de T.B.C. cu manifestri acute la
nivelul faringelui , secundar unei tuberculoze pulmonare cavitare.Local ,
mucoasa faringian este palid , acoperit de granulaii mici ,
cenuii.Bolnavul acuz intens disfagie dureroas.
Forma ulcero-cazeoas cronic este secundar tuberculozei
pulmonare.Local,se constat ulceraii superficiale multiple cu margini
neregulate i aspect murdar.
Forma hipertrofic - hipertrofia banal a amigdalelor palatine.
Lupusul faringian este descendent i secundar unei tuberculoze
nazale (lupus nazal). Diagnosticul se sprijin pe polimorfismul lezional :
granulaii , ulceraii i cicatrici pe mucoasa faringian.Examenul clinic trebuie
completat cu examen bacteriologic , cultur i inoculare.
Tratamentul este cel din tuberculoza pulmonar i este condus de
pneumoftiziolog.Lupusul faringian se trateaz cu doze mari de vitamina D2 n
asociere cu calciu(Tratament Charpy).

SIFILISUL FARINGELUI poate fi susrprins n una dintre cele 3 etape

evolutive:
sifilis primar : ancru de inoculare amigdalian - ulceraii caracteristice
cu localizare amigdalian.Leziunea amigdalian se nsoete de adenopatie
laterocervical - un ganglion mare n jurul cruia se grupeaz mai muli
ganglioni de dimensiuni mai mici(cloca cu pui). Ulceraia amigdalian are

48
aspect crateriform , cu fundul murdar i trebuie difereniat de anginele fuzo-
spirilare i de cancerul amigdalian.
sifilis secundar : apare dup 4-5 sptmni de la inoculare.Local -
enantem pe un fond rou difuz sau plci mucoase opaline reliefate , de
culoare albicioas.
sifilis teriar : survine dup mai multe luni de la inoculare(n general 4-5
luni) i se poate prezenta ca gom sifilitic sau ca ulceraie serpiginoas ,
dantelat , cu margini relativ nete; leziunile se vindec cu cicatrici groase.
Tratamentul este antiluetic i este condus de dermatolog.

SCLEROMUL FARINGELUI este inflamaia mucoasei faringiene

datorat bacilului ncapsulat Frisch , caracterizat prin leziuni infiltrative
stenozante , fr ulceraii , care pot coexista cu leziuni la nivelul nasului ,
laringelui i traheei determinnd tulburri respiratorii.
Tratamentul : streptomicina , tetraciclina , rifampicina ; radioterapie.

LIMFOGRANULOMATOZA MALIGN FARINGIAN (HODGKIN) se

prezint ca hipertrofie amigdalian cu adenopatie , splenomegalie , febr ,
prurit i modificri hematologice.
Examenul histologic al amigdalelor i ganglionilor pune n eviden
celule Sternberg .
Tratamentul este radio- i chimioterapic.

BOALA BOECK-BESNIER-SCHAUMANN este o reticulo-endotelioz

care se localizeaz i la nivelul faringelui sub forma unor noduli pe amigdale
sau sub form tumoral n cavum.
Examenul histologic i reacia biologic Kweim precizeaz naturaa
sarcoidozic a leziunilor.
Tratamentul const n corticoterapie , tuberculostatice , sruri de aur ,
roentgenterapie , cobaltoterapie.

LEPRA FARINGELUI este o inflamaie cronic a mucoasei faringiene

datorat inoculrii cu bacilul Hansen; exist leziuni nodulare pe vl i
amigdale , cu cicatrici mutilante.
Tratament : se administreaz sulfone-promina 200mg/zi.

2. TRAUMATISMELE FARINGELUI
Faringele poate fi lezat pe cale intern sau extern.
Pe cale intern se produce traumatizarea sa prin ingerare voluntar
sau accidental de substane corozive care produc edem local reacional ,
tulburri respiratorii i de deglutiie.

49
 Arsurile faringelui pot fi provocate de absorbia voluntar sau
accidental a unor substane chimice ( sod caustic) , de un jet de vapori
fierbini sau de gaze iritante.
Subiectiv : durere foarte vie , care ulterior se atenueaz.Funcie de
cantitatea i concentraia agentului cauzal se pot produce arsuri de 4 grade :
gradul l eritem al mucoasei
gradul ll bule sau vezicule pline cu lichi citrin
gradul lll coagularea i necrobioza corionului mucoasei
gradul lV carbonizarea profund a esutului.
Tratamentul arsurilor se face cu gargarisme locale alcaline i
antiseptice , administrare de antialgice , iar n cazul leziunilor profunde -
pentru a evita infecia bacterian - se administreaz antibiotice pe cale
general.
nepturile de viespe pot fi extrm de grave prin edemul alergic care se
instaleaz rapid la nivelul hipofaringelui ; apar fenomene dramatice de
insuficien respiratorie acut care poate periclita viaa bolnavului.
Tratamentul n acest caz trebuie s fie energic , cu antiedematoase.
Tot pe cale endofaringian se pot produce plgi ale mucoasei aa
cum se ntlnesc la copiii care in n gur obiecte ascuite (creion) i la care ,
prin cdere se produc leziuni ale mucoasei palatului , amigdalei , peretelui
posterior.
Tratamentul const n dezinfecia plgii i sutur.
Pe cale extern , faringele poate fi traumatizat n accidente de
munc , de circulaie , tentative de suicid n care se produce secionarea
prilor moi ale gtului , laringelui i hipofaringelui - traumetism deschis
faringo-laringian.
Recunoaterea cointeresrii faringiene se face pe prezena salivei n
plag.
Tratamentul se face n clinica O.R.L. i const n explorarea i sutura
plgii la care se adaug tratament antibiotic , i antialgic.

CORPII STRINI FARINGIENI

Faringele fiind un tub musculo-membranos se poate contracta reflex i

astfel poate reine o serie de corpi strini.
Acetia se pot localiza n oricare dintre cele trei etaje ale faringelui :
rino- , oro- , hipofaringe.
De oprirea corpilor strini n faringe sunt responsabile accesele de
tuse, strnut , rs care survin n timpul alimentaiei;de asemenea mncatul n
grab cu masticaie insuficient i greitul obicei de a ine n gur materialele
cu care lucreaz(tapieri , tmplari , croitori , cizmari).
Corpii strini ascuii se inclaveaz n esutul amigdalian (amigdalele
palatine i lingual) iar restul corpilor strini se opresc n valecule , sinusuri
piriforme.
n cavum , corpii strini ajung prin proiectarea lor n timpul alimentaiei
prin tuse , rs , strnut sau vom.
Simptomatologia este neplcut i este reprezentat de nepturi ,
jen la deglutiie , durere , disfagie , sialoree.

50
 Sediul corpului strin este stabilit prin buco-faringoscopie , rinoscopie
posterioar i laringoscopie direct sau indirect.
Extragerea corpilor strini se face cu pense adecvate, dup anestezie
local.

3. TUMORILE FARINGELUI

TUMORILE BENIGNE ALE RINOFARINGELUI

ANGIOFIBROMUL NAZOFARINGIAN JUVENIL

Este cea mai important tumor benign cu localizare faringian ; se
ntlnete aproape exclusiv la biei n perioada de pubertate fiind numit i
tumora pubertii masculine.
Se dezvolt din esutul fibro-cartilaginos ce acoper vertebra cervical
superioar de unde protubereaz n rinofaringe i uneori n nas. Se extinde n
fosele nazale , fosa pterigo-palatin , fosa temporal i endocraniu.
Dezvoltarea tumorii este n legtur cu tulburri endocrine ale
pubertii i adolescenei(scderea 17-cetosteroizilor n urin).Este o tumor
fibroas , bine vascularizat (prezint canale venoase , veritabile lacuri
vasculare, cptuite cu un endoteliu aplatizat ceea ce i confer un caracter
foarte hemoragic motiv pentru care Sebilean a denumit-o tumora sngernd
a pubertii masculine.
Din punct de vedere histologic este benign dar prin evoluia clinic
este malign.
Diagnosticul pozitiv se sprijin pe simptomatologie , semne obiective i
examene paraclinice.
Debutul este insidios cu obstrucie nazal unilateral nsoit de
epistaxis repetat , hipoacuzie , rinolalie nchis , tulburri de gust i de miros.
Insuficiena respiratorie nazal nu cedeaz la tratamentele obinuite ci se
accentueaz treptat i devine bilateral.
Simultan , apare rinoree purulent , cefalee i anemie marcat
datorat sngerrilor nazale repetate.
Prin invadarea organelor vecine se produc deplasarea globului ocular ,
exoftalmia , lrgirea rdcinii nasului i deformri faciale impresionante (fa
de broasc).
La rinoscopia anterioar i posterioar se pun n eviden n fosa
nazal i n cavum mase tumorale roietice-violacee , bine delimitate , care
nu ader la structurile vecine (sept , cornete) pe care le mpinge i
deformeaz.
Aprecierea gradului de extensie tumoral se face prin examen
radiologic care precizeaz starea cavitilor anexe i n special a sinusului
sfenoidal care este frecvent invadat de prelungirile tumorale.Pentru aceasta ,
se practic radiografii de fa i profil , politomografii , tomografie
computerizat , rezonan magnetic nuclear.

51
 Arteriografia urmat de embolizare este util n scop diagnostic dar i
terapeutic preliminar.
Netratat , invadeaz organele din jur i expune la complicaii.
Unicul tratament de care beneficiaz este cel chirurgical - ablaia
tumorii n totalitate.

CANCERUL DE RINOFARINGE

Este n cretere continu din punct de vedere al incidenei i afecteaz

n special adulii i vrstnicii.
Poate avea structur diferit : epiteliom epidermoid , adenocarcinom ,
sarcom , limfoepiteliom.
Etiologia este multifactorial i snt discutai n special factorii genetici
i virali - virusul Epstein Barr care produce limfomul Burkitt.
Cancerele nedifereniate se nsoesc de creterea numrului de
anticorpi direcionai mpotriva virusului Epstein-Barr , numr ce scade dup
iradierea tumorii i crete din nou n caz de recidiv.
Simptomatologia difer funcie de stadiul bolii.
Perioada de debut este mult timp lipsit de simptomatologie.Ulterior
apar tulburri auriculare(obstrucie tubar i otit seroas), respiratorii(criz
prelungit cu secreii ce conin striuri sanguinolente) , neurologice (cefalee n
casc,nevralgie de trigemen) , ganglionare (adenopatie subangulo-
mandibular).
n perioada de stare obstrucia nazal se accentueaz i tulburrile
auriculare se amplific.
La rinoscopia posterioar se observ tumefacia tumoral n spatele
orificiului faringian al trompei lui Eustachio sau pe bolta rino-faringelui.
n perioada invaziv tumore se extinde n mai multe direcii : spre
fosele nazale , orbit sau oro-faringe , baza craniului invadnd stnca
temporal i cuprinznd aripa mare a sfenoidului cu atingerea nervilor lX , X ,
Xl , Xll (sindromul de gaur rupt posterioar).
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului cavumului ,
radiotomografiilor bazei craniului , a scanner-ului i biopsiei.
Limfoamele maligne neHodgkiniene snt limfo- sau
reticulosarcoame.Sediul lor este rino faringele i amigdala palatin.Determin
adenopatii cervicale precoce care pot fi aparent primitive iar tumora
rinofaringian apare mai trziu.Aspectul este neted , neregulat , acoperit de
mucoas normal.Examenul rinofaringian trebuie fcut cu minuiozitate , sub
anestezie local folosind ridictorul de vl sau sonda Nelaton.examinarea
cere timp , rbdare pentru c este dificil - cavumul reprezint cutia cu
surprize a specialitii O.R.L.
Rinoscopia posterioar se poate completa cu fibroscopia flexibil.
Tratamentul de elecie este radioterapia pe zona rinofaringelui i a
ariilor ganglionare jugulocarotidiene.
Prognosticul este funcie de extensia tumorii primare , adenopatia , tipul
histologic , vrsta pacientului.

52
 TUMORILE BUCOFARINGELUI

Tumorile benigne ale cavitii bucale i orofaringelui se localizeaz la

nivelul limbii , planeului bucal , lojilor amigdaliene , vlului palatin i peretelui
posterior.

PAPILOAME se pot localiza pe vl , luet , pilieri , amigdale.Se

prezint ca tumori mici , ct un bob de piper , cu aspect muriform , mamelonat
,de culoare roie , pediculate sau cu baz larg de implantare.
Simptomatologia este cea a unui corp strin. Se extirp chirurgical , snt
supuse examenului anatomo-patologic pentru c un anumit potenial de
malignizare.

ANGIOAME situate pe vl , amigdale , limb , buze;se prezint ca

nite tumori netede , roii sau violacei , depresibile.

TUMORI MIXTE SALIVARE localizate pe vl i bolta palatin, se

dezvolt din glandele salivare accesorii i au aspectul unor tumori rotunde
acoperite de mucoas normal care bombeaz iar la palpare au consisten
renitent.
Se decoleaz i se extirp pe cale endobucal.

TUMORA TIROIDIAN sub form de gu aberant sau accesorie

situat la baza limbii ca urmare a necoborrii tiroidei , parial sau n
totalitate.Are simptomatologie de corp strin situat n dreptul hioidului.
La buco-faringoscopie apare o formaiune rotund situat pe linia
median i care ocup parial valeculele.

RANULA sau GRENUETA este o tumor chistic a glandei

sublinguale care apare prin obstrucia canalului excretor i este situat n
planeul bucal avnd un aspect translucid , albstrui i consisten moale ,
renitent.
Se extirp chirurgical.

CANCERUL FARINGELUI BUCAL

Este aproximativ egal ca inciden cu cancerul laringian i reprezint

aproximativ 40% din totalitatea cancerelor faringiene.
Tipul histologic este n legtur direct cu structura anatomic. La
nivelul amigdalelor palatine , vlului , peretelui posterior i bazei limbii , din
esutul epitelial pavimentos stratificat se dezvolt carcinomul epidermoid. La
nivelul palatului moale se gsesc glande salivare i apar adenoame chistice
i adenocarcinoame. Amigdalele palatine i linguale au esut limfoid i aici
apar limfoepitelioame.

53
 CANCERUL AMIGDALEI PALATINE debuteaz prin disfagie
unilateral i adenopatie cervical jugulocarotidian nalt.
Iniial , pacientul acuz senzaia de umfltur n gt , de o parte i
afirm prezena unui corp strin. Durerea i otalgia apar ceva mai
trziu.Uneori , bolnavul scuip snge sau saliv cu striuri sanguinolente.
Bucofaringoscopia pune n eviden un mugure rou , neregulat limitat
pe suprafaa amigdalei sau o ulceraie anfractuoas , burjonat , sngernd
care ocup n totalitate suprafaa amigdalei. La palpare leziunea este
lemnoas i palparea declanaz sngerare.
Diagnosticul este confirmat de examenul anatomopatologic al
fragmentelor de biopsie.
Fibrosarcoamele se ntlnesc la copii i la tineri sub forma unei tumori
violacee , dur i fr adenopatie.
Cancerul poate s fie limitat numai la amigdala palatin sau poate s
depeasc loja i s invadeze organele din jur.
Tratamentul ine cont de extensia tumoral. Dac intereseaz doar
amigdala se va practica amigdalectomie urmat de iradiere i chimioterapie.
n stadii avansate se face doar tratament oncologic.

CANCERUL PERETELUI POSTERIOR FARINGIAN

Reprezint localizarea cu prognosticul cel mai sever pentru c se
depisteaz n stadii avensate de evoluie datorit absenei simptomelor n
fazele incipiente.
La debut , tumorile orofaringiene sunt practic asimptomatice iar
manifestrile clinice apar doar n fazele avansate ale bolii.Durerea este cel
mai comun simptom , poate apare i trismusul i adenopatia.Datorit disfagiei
i odinofagiei apare scdere ponderal.
Tratamentul este doar paleativ n srviciul de oncologie.

CANCERUL LIMBII
Poate cuprinde numai poriunea mobil a organului pn la V-ul
lingual;poate interesa numai baza limbii (poriunea din spatele V-ului lingual)
sau poate prinde concomitent ambele poriuni.
Histopatologic este un epiteliom spinocelular.
Simptomatologia difer dup localizarea iniial a tumorii. La nceput
apar vagi dureri ale limbii care se accentueaz pe parcurs , sialoree
sanguinolent , tumefacia regiunii linguale afectate , disfagie , limitarea
micrilor limbii , halen fetid , hemoragii linguale.
Ulterior apar metastaze ganglionare regionale.
Diagnosticul este simplu pentru c limba este un organ care se
examineaz uor.Tumora apare ca muguri crnoi sau ca ulceraie
sngernd situat pe marginile limbii i poate fi eronat etichetat ca ulceraie
dentar. Bolnavul acuz jen la masticaie i arsuri ale limbii.
Confirmarea anatomopatologic este obligatorie.
Tratamentul este chirurgical - rezecia cuneiform , evidare
ganglionar cervical urmat de cobaltoterapie i chimioterapie. Dac
cancerul este ntins sunt necesare rezecii mutilante.
Prognosticul este nefavorabil.

54
 CANCERUL HIPOFARINGELUI

Se localizeaz la nivelul sinusului piriform.

Histologic este un epiteliom de tip pavimentos.
Apare predominat la sexul masculin.
Pentru c existdou sinusuro piriforme prin care trece bolul alimentar
iar cancerul se localizeaz numai la unul , boala este mult timp
asimptomatic. De multe ori adenopatia cervical este cea care aduce
pacientul la medic. n faza iniial se constat doar staz salivar n sinusul
piriform respectiv.n perioada de stare apare disfagia i otalgia reflex. n
faze avansate tumora invadeaz gura esofagului i laringele.
Macroscopic tumora este ulcero-vegetant , interesnd fie versantul
laringian al sinusului,fie peretele extern , fie cel posterior ; tumora poate bloca
spaiul piriform n totalitate.
La contactul cu tubul de directoscopie tumora este foarte sngernd.
Tratamentul este oncologic prin chimioterapie i iradiere .
Prognosticul este nefavorabil.

4. PATOLOGIA NERVOAS A FARINGELUI

Tulburrile nervoase ale faringelui sunt de trei feluri : motorii , senzitive
i senzoriale.
Sensibilitatea i motricitatea sunt asigurate de ramificaii ale perechilor
lX , X i Xl ale nervilor cranieni, anastomozate ntr-o reea submucoas cu
filete nervoase vegetative simpatice i parasimpatice.

TULBURRILE MOTORII constau din deficit motor sau hipokinezie

(paralizii) sau din exces al funciei motorii sau hiperkinezie
(spasme,contracturi) ale musculaturii faringelui i vlului palatin , prin
interesarea filetelor motorii ale nervilor lX , X , Xl.
Se pot grupa n trei forme anatomo-clinice : paraliziile vlului palatin ,
paraliziile constrictorilor faringelui , paralizii velice sau faringiene asociate cu
alte paralizii.
Etiologia acestora rezid n afeciunile nervilor periferici (polinevrite
toxiinfecioase) , ale nucleilor (compresiuni la nivelul ventriculului al lV-lea) i
radiculare i tronculare(procese tumorale sau inflamatorii la ieirea din craniu
a celor trei perechi de nervi cranieni).
Paraliziile vlului palatin

55
 Vlul palatin este inervat motor de vagospinal cu excepia muchiului
peristafilin extern care primete un filet motor din trigemen i la nivelul su se
ntlnesc paralizii uni- sau bilaterale.
Paraliziile bilaterale snt de natur difteric sau se datoreaz siringo-
bulbiei , sclerozei n plci , sclerozei laterale amiotrofice , tabesului .
Tabloul clinic cuprinde rinolalie deschis , refluarea lichidelor pe nas ,
sforit , imposibilitatea de a suge sau fluiera.
La bucofaringoscopie vlul este inert , fr contracia fonatorilor i fr
reflexul de grea. n funcie de forma difteriei i de precocitatea
diagnosticului i a tratamentului specific i adjuvant , evoluia paraliziilor
velare va fi benign (dup 3-6 sptmni vlul i reia mobilitatea) sau
grav(paralizii difuze ale nervilor oculomotori .a.).
n botulism , debutul este digestiv (uscciunea mucoasei buco-
faringiene , diaree urmat de constipaie) i survine dup ingestia de alimente
contaminate.
Tratamentul const n seroterapie specific i eritromicin , medicaie
neurotonic - vitamine B1 , B6 , B12.
Paraliziile unilaterale au semne funcionale minime cu sensibilitate
pstrat , fr reflux de lichide pe nas.
La examenul bucofaringoscopic se constat devierea luetei de partea
sntoas i asimetria istmului faringian n repaus prin coborrea hemivlului
paralizat.
Leziunile bulbare sau radiculare , hemoragiile sau ramolismentele
cerebrale , zona Zoster faringian reprezint cauzele paraliziilor unilaterale.
Tratamentul este trofic nervos, antibiotic , corticoterapic.

Paraliziile constrictorilor faringieni

Muchii constrictori ai faringelui sunt inervai de glosofaringian i
accesor de spinal i pot prezenta paralizii uni- sau bilaterale.
Cauzele generatoare de paralizie pot fi : leziuni ale nervilor periferici
(polinevrite toxiinfecioase n difterie, febr tifoid , botulism , tetanos) , leziuni
ale nucleilor centrali (poliomielit , ramolisment , hemoragie , siringobulbie ,
scleroz n plci , scleroz lateral amiotrofic) sau leziuni radiculare ori
tronculare (tumori sau inflamaii ale nervilor lX , X , Xl la ieirea lor din craniu).
Paraliziile bilaterale intereseaz constrictorii i ridictorii de ambele
pri i determin tulburri mari de deglutiie datorit imposibilitii avansrii
bolului alimentar prin conductul faringian inert. Alimentele solide i saliva
stagneaz n hipofaringe iar lichidele ptrund n cile aeriene astfel c
bolnavul nu se poate alimenta.
Tratamentul este etiologic n difterie , botulism , febra tifoid i
simptomatic n poliomielit i poliradiculonevrit cnd este necesar i
traheotomia.pacientul va fi alimentat pe sond naso-gastric sau
gastrostom.
Paraliziile unilaterale dau tulburri mult mai discrete, deglutiia se face
aproape normal prin activitatea musculaturii de partea opus care
compenseaz parial deficitul. Diagnosticul se pune la bucofaringoscopie :
semnul perdelei constituit de traciunea n sus i n afar a jumtii

56
paralizate a peretelui posterior al faringelui n timpul contraciei constrictorului
de partea opus i stagnarea salivei n valecula de partea paralizat.
Tratamentul este etiologic i trofic nervos.

Spamele faringelui
Reprezint hipercontracia musculaturii faringiene iar cauza cea mai
frecvent este spasmofilia , datorat hipocalcemiei , i mai rar turbarea ,
tetanosul , epilepsia , isteria.
Spasmele produse prin contractura n bloc a musculaturii faringiene
debuteaz brusc cu senzaie de strangulare i imposibilitatea de a nghii ,
tulburri ce pot fi permanente sau pot apare ca i crize paroxistice.
Tratamentul este cauzal (ser antitetanic , ser antirabic) i simptomatic
(sedative , antispastice).

Miocloniile faringiene
Reprezint contracii spastice ale unor muchi ai faringelui(de obicei
peristafilinii vlului palatin).Clinic apar micri ritmice ale vlului nsoite de un
zgomot specific care este perceput de pacient i auzit i de anturaj. Se
trateaz prin masaj digital al vlului palatin i infiltraie anestezic local;se
pot administra sedative.

Diskineziile faringiene
Determin tulburri disfagice prin lipsa dem coordonare a micrilor
normale ale faringelui n momentul deglutiiei.
Se trateaz cu sedative i antispastice.

TULBURRILE SENZITIVE constau n hiperestezie , hipo-sau

anestezie i parestezii.
Hiperestezia mucoasei faringiene se ntlnete n inflamaii i iritaii
cronice - faringite , tabagism , alcoolism , condimente , mediu
poluat.Tulburarea se manifest prin accentuarea reflexului faringian de vom
i este prezent la artritici i persoane hipersensibile - deschiderea gurii duce
la apariia reflexului de vom.
Hipo- i anestezia faringian se ntlnesc n faringite cronice , isterie
sau n unele paralizii periferice(afeciuni virale , lepr) sau centrale
(siringobulbie) i se manifest prin absena reflexului de vom.
Paresteziile mucoasei faringiene snt definite ca senzaii penibile
descrise n mod diferit de pacieni : senzaie de corp strin , nod n gt , nisip ,
fir de pr , os de pete etc. Cauzele pot fi locale - varicoziti ale bazei limbii ,
hipertrofia amigdalei linguale , secreii rinofaringiene , regionale dentare sau
cervicale - cervicartroze , spondiloze i generale - dezechilibru metabolic ,
avitaminoze , diabet , tulburri endocrine.
Datorit simptomatologiei suprtoare bolnavii sunt permanent
preocupai de gtul lor , scuip , nghit n sec , sunt irascibili , se cred purttori
de cancer . Acuzele dispar n timpul deglutiiei i acest fapt este important
pentru dianostic.
Examenul obiectiv nu relev nimic semnificativ.
Tratamentul este etiologic , simptomatic(badijonri cu glicerin iodat),
regim alimentar fr condimente i alimente la extreme termice ,
abandonarea fumatului , sedative i eventual psihoterapie.

57
 TULBURRILE SENZORIALE cuprind modificrile gustului:aghezia i
hipoghezia , hiperghezia i paraghezia.
Aghezia i hipoghezia traduc pierderea sau diminuarea senzaiei
gustative , uni- sau bilateral , permanent sau temporar , i limitat la un
anumit teritoriu n funcie de leziunea cauzal - treimea posterioar n cazul
leziunii nervului cranian lX sau dou treimi anterioare cnd este lezat
intermediarul lui Wrisberg , sublingualul sau coarda timpanului.
Cauzele acestor tulburri sunt :
locale - uscciunea limbii n uremie , scleroza glandelor salivare
, limba neagr piloas , limba sabural , micoze linguale
nervoase periferice - la nivelul corpusculilor gustativi datorit
alcoolului , tutunului ; ulceraii , tumori linguale sau nevrite infecioase
sau toxice ori compresiuni tumorale i traumatisme ale nervilor lX , Vll.
nervoase centrale - atingerea nucleilor bulbari , a cilor i
centrilor corticali n siringobulbie , tabes , hemoragii , ramolismente ,
abcese , scleroz n plci.
Hiperghezia const n exagerarea senzaiei gustative.Poate apare n
unele stri fiziologice - sarcin , degusttorii de vinuri - sau n stri
patologice - Basedow , tabes , isterie , nevroz.
Paraghezia pervertirea gustului i halucinaiile gustative se ntlnesc
separat sau mpreun cu halucinaii olfactive n tumorile de hipocavum.
Tratamentul este cauzal i trofic nervos la care se poate aduga - n
cazuri selecionate - corticoterapia.

58
 LARINGOLOGIE

1. AFECIUNILE INFLAMATORII ALE

LARINGELUI
Inflamaiile laringelui sunt acute i cronice, banale i specifice. Cele
acute fac parte din infeciile cilor respiratorii superioare.

1.1.A) LARINGITELE ACUTE BANALE

Prin laringit acut se nelege o boal acut infecioas
caracterizat prin inflamaia mucoasei laringiene i care prezint o evoluie
spontan spre vindecare. Rareori exist ca o entitate de sine stttoare,
nsoete de obicei inflamaia difuz a arborelui rinotraheobronic.

ETIOPATOGENIE
Cauza determinant este flora saprofit a cilor aeriene
superioare care devine patogen n anumite perioade reci ale anului sub
influena unor factori favorizani exogeni i endogeni, locali i generali.
Factorii de mediu, frigul i umezeala, schimbrile brute de temperatur,
atmosfera impur (praf, fum, vapori, gaze), ingestia de lichide prea reci sau
fierbini, a buturilor alcoolice, fumatul, conteaz foarte mult n
declanarea bolilor infecioase.
Factorii endogeni sunt generali - diatezele limfatic, exudativ,

59
alergic i carenele vitaminice - , locali i de vecinatate (deviaie de sept,
hipertrofie de cornete, rinite, sinuzite, adenoidite, amigdalite, rinofaringite).

ANATOMIA PATOLOGIC
Se confund cu cea a inflamaiilor acute nazale sau faringiene. n
prima faz apare hiperemia, apoi edemul, exudatul seros sau purulent i
ulterior ulceraie. Edemul inflamator se localizeaz n anumite zone ale
laringelui bogate n esut conjunctiv lax - epiglot, benzi ventriculare, repliuri
aritenoepiglotice, aritenoizi, regiunea subglotic. Edemul n anumite faze
evolutive ale bolii poate s abcedeze i s constituie flegmoane sau abcese
laringiene sau prelaringiene.

TABLOUL CLINIC
Se confund cu simptomatologia subiectiv - funcional : usc-
ciune i mncrime n gt, tuse seac, rgueal cu nevoia " de limpezire"
a vocii, arsur i durere la nivelul laringelui i retrosternal, apoi, ntr-o faz
mai avansat, tuse gras i fenomene generale (frisoane, febr, curbatura).
Tusea este nsoit de expectoraie. La copil se ntlnete dispneea
laringian cu tiraj suprasternal, supraclavicular, intercostal i epigastric
(nfundarea tegumentelor din regiunile respective n timpul respiraiei ca
urmare a vidului pleural produs de obstacolul laringian), cornaj, (zgomot
caracteristic creat de trecerea curentului de aer printr-un spaiu ngustat n
inspiraie) ce nsoete tirajul, greutatea respiratorie n timpul inspiraiei
asociat cu coborrea laringelui i cu rsturnarea capului pe spate, cianoza
buzelor i a mucoaselor.
Diagnosticul pozitiv al laringitelor acute nu poate fi precizat numai
pe baza simptomelor subiective; sunt obligatorii laringoscopia indirect sau
direct, prelevrile bacteriologice de la nivelul laringelui, faringelui i foselor
nazale.
Formele anatomoclinice ale laringitelor se stabilesc pe baza
laringoscopiei indirecte sau directe.
n urma examenului laringoscopic direct sau indirect se stabilesc
formele anatomoclinice ale laringitelor acute.

1) LARINGITA CATARAL ACUT

Este identic la adult i la copil, se manifest cu simptomele
descrise anterior. Laringoscopic se constat congestia difuz a mucoasei
laringelui i n special a corzilor vocale care sunt roii i acoperite de secreii
mucopurulente sau purulente. Fiind de origine viral, ea nsoete o coriz
banal sau o stare gripala, fr ca bolnavii s se consulte special pentru
manifestri laringiene.
Inflamaia laringelui este descoperit numai dac se practic o
laringoscopie n aceast perioad.
La copil, n cazurile uoare de laringit cataral, diagnosticul se
pune deductiv fr a fi necesar examinarea laringelui.
Numai dac simptomele se nrutesc, laringoscopia devine
obligatorie.
EVOLUIA bolii este benign, fenomenele funcionale i fizice
retrocedeaz n 4 - 5 zile.
TRATAMENTUL laringitei acute catarale const din asigurarea unui

60
climat cu camer cald, aerisit, cu atmosfera uor umidifiat prin vapori
de tincturi balsamice, revulsie prelaringian i toracic, ceaiuri calde, bi
fierbini la picioare, la care se adaug injecii cu Polidin, Aspirin,
Vitamin C, calmante ale tusei sau expectorante, repaus vocal, evitarea
iritantelor faringo-laringiene.

2) LARINGITELE EDEMATOASE
Reprezint un stadiu mai avansat al inflamaiei i, n funcie de
localizarea edemului, pot determina tulburri disfonice, dispneice (prin
edem gloto-subglotic) sau disfagice (edem al coroanei laringelui).
La adult edemul predomin pe coroana laringelui i apare n
oglinda laringoscopic sub aspectul de "vezicule de pete", alungite i
translucide.
La copil edemul este mai accentuat subglotic i se prezint ca o
tumefiere roie a mucoasei de sub corzile vocale (laringita subglotic).
Corzile vocale au un aspect aproape normal.
EVOLUIA laringitei edematoase este variabil, n raport cu
precocitatea diagnosticului i tratamentului, cu virulena agenilor patogeni i
cu puterea de rezisten a organismului copilului. Ea poate varia de la 5 - 7
zile, terminndu-se prin vindecare, n cazurile precoce i corect tratate sau
se poate prelungi sptmni sau luni de zile, dac a intervenit o
complicaie bronho-pulmonar.
TRATAMENTUL laringitei acute edematoase are obiectiv principal
restabilirea respiraiei prin medicaie corticoterapic pe cale intravenoas
(aa-zisa traheotomie alb) i administrare de Clorur de calciu i Romergan.
Local se aplic revulsie laringian, prin comprese calde n jurul gtului, se
aspir secreiile laringiene. Se adaug antibiotic - Penicilin.
Dac evoluia nu este favorabil se practic traheotomia de
urgen, la care se continu tratamentul anterior efectuat.

3) LARINGITA STRIDULOAS
Laringita striduloas sau falsul crup este o form particular de
laringit infantil, ntlnit ntre 5 - 6 ani i este caracterizat prin crize
nocturne de dispnee acut, cu cornaj i tiraj, tuse ltrtoare, agitaie,
cianoz, dar fr febr. Crizele dispar rapid n cel mult o or, dup care
copilul readoarme. Prelungirea accesului de dispnee peste o or trebuie s
atrag atenia asupra unei eventuale laringite subglotice sufocante, unde
exist o alterare mai pronunat a strii generale i febr sau a unui corp
strin traheobronic. Crizele se datoresc unor spasme laringiene aprute
pe un laringe cataral, iritat n permanen de respiraia nociv bucal
ntreinut de vegetaiile adenoide i de secreiile lor descendente. Se mai
adaug i terenul spasmofil (hipocalcemie, caren de vitamina D2), care
favorizeaz spasmele i deci, crizele de laringit striduloas.
Diagnosticul de laringit striduloas se stabilete pe baza
debutului brusc i a dispariiei rapide a crizei de sufocaie. Orice prelungire
a accesului dispneic nu pledeaza n favoarea stridorului laringian.
Evoluia laringitei striduloase este tipic. Dup debutul zgomotos,
foarte alarmant pentru familie, accesul de sufocaie, tratat sau netratat,
cedeaz n mai puin de o or i copilul, obosit de criza prin care a trecut,

61
readoarme linitit. Doar uorul sforit care i nsoete somnul dovedete
prezena obstruciei cavumului, care nerezolvat, poate s favorizeze n
nopile urmtoare, reapariia unor crize similare.
TRATAMENTUL laringitei striduloase trebuie s fie etiologic :
combaterea strii de hipocalcemie i hipovitaminoza D2, combaterea strii
cauzei generale a diatezei spasmofile i tratament medico-chirurgical (dup
faza acut a bolii) al adenoiditei. n timpul crizei se va seda spasmul
laringian, prin linitirea copilului, prin comprese calde n jurul gtului,
excitarea reflexului nazo-respirator prin instilarea de adrenalina n fosele
nazale.

4) LARINGITELE SUPURATE ACUTE

Exprim o infecie mai virulent, cu supuraia esutului conjunctiv
submucos i difer subiectiv i obiectiv, dup sediul supuraiei.

EPIGLOTITA ACUT FLEGMONOAS

Determin disfagie i odinofagie n dreptul hioidului, dispnee
inspiratorie i agitaie. Obiectiv, epiglota apare mrit de volum, roie-
violacee i cu o zon de abcedare, care se formeaz n 4 - 6 zile, pe faa ei
lingual, n valecule.

ABCESUL BENZII VENTRICULARE

Se prezint prin disfagie unilateral, cu otalgie reflex, disfonie i
uoar dispnee.
Laringoscopia pune n eviden tumefierea benzii ventriculare i a
repliului ariteno-epiglotic care sunt roii i n curs de abcedare (zon sfacelic
mai albicioas).

ABCESUL SINUSULUI PIRIFORM

Prezint o simptomatologie identic i cu imagine laringoscopic
asemntoare, dar mai lateral, nspre faringe.

ABCESUL LOJII TIROHIOEPIGLOTICE se traduce prin dureri la

baza limbii i n regiunea hiotiroidian, disfonie, dispnee flegmonoasa
a valeculelor sau la nivelul unei benzi ventriculare.

CONDRITELE i PERICONDRITELE laringelui sunt inflamaii

supurative ale scheletului laringian. Pot fi primitive, produse prin
hipervirulena florei banale i scderea rezistenei organismului sau pot fi
secundare, prin diseminare hematogen, n cursul febrei tifoide (laringotifus),
scarlatinei, rujeolei, variolei.
Aspectul clinic este asemnator laringitelor flegmonoase, cu
sediul la nivelul cartilajului interesat.
La copil, pericondritele i supuraiile laringelui produc fenomene
respiratorii mai dramatice i cu rsunet general toxicoseptic mai alarmant.
Tratamentul proceselor flegmonoase laringiene cuprinde att
metode medicale ct i chirurgicale. n cadrul primelor procedee
terapeutice, pe lng asigurarea unui microclimat favorabil, se

62
administreaz antibiotice, antiinflamatorii. Pentru tonificarea rezistenei
organismului se vor da gamaglobuline i polivitamine.
Tratamentul chirurgical va consta n deschiderea i drenarea colectiilor.

5) LARINGOTRAHEOBRONITA ACUT
Este o afeciune inflamatorie acut ce intereseaz laringele, traheea i
bronhiile, ns procesul inflamator este mai evident la regiunea subglotic.
Afeciunea intereseaz n primul rnd copiii sub 3 ani.
Incidena mai mare a laringitei subglotice la copii se datoreaz
particularitilor morfofuncionale ale laringelui la aceast vrst : dimensiuni
reduse ale lumenului laringian, existena formaiunilor limfoide, a esutului
conjunctiv lax abundent, mai ales subglotic, inextensibilitatea inelului
cricoidian, caracterul morfofuncional unitar ntre segmentele arborelui
respirator, att n condiii normale, ct i patologic, imperfeciunea
mecanismelor de pregtire a aerului inspirat precum i protecia deficitar a
cavitii laringiene, instabilitatea neurovegetativ a copilului i tendina de a
reaciona prin spasme la diverse agresiuni laringiene sau extralaringiene.
Edemul subglotic se nsoete de asfixie, asemntoare cu cele din
difterie, de unde denumirea de pseudocrup sau crup viral. Agentul cauzal
este virusul sinciial parainfluenzae, incidena maxim a afeciunii este n
lunile de primavar i toamn.

LARINGOTRAHEOBRONITA SEROFIBRINOAS
(laringotraheobronita membranoas)
Este o afeciune inflamatorie ntlnit la copil i cuprinde laringele,
traheea i bronhiile. Se caracterizeaz prin formarea secundar de
pseudomembrane serofibrinoase care devin aderente la arborele respirator,
realiznd adevrate mulaje bronice. Aceste secreii se pot extinde i pe
mucoasa laringian i traheal. n etiologia acestei boli sunt implicai o serie
de germeni microbieni, ns cel mai frecvent este Staphilococcus aureus. Se
pare c aceast afeciune este o suprainfecie bacterian a laringotraheitei
acute virale.
Tratamentul instituit cuprinde antibiotice, antiinflamatorii i
traheobronhoscopia pentru eliminarea pseudomembranelor. Aceste false
membrane se umidific cu ser fiziologic i se aspir. Se recomand intubaia
traheal i respiraia asistat.

1.1.B. LARINGITELE ACUTE SPECIFICE

a). LARINGITA DIFTERIC
Este o laringit acut specific produs de bacilul difteric (Loeffler),
este o laringit cu false membrane, crupul difteric.
n prezent, se ntlnete n mod excepional, difteria fiind eradicat la
noi n ar. Apare cu predilecie la copii, ntre 1 i 7 ani, mai ales la cei
debilitati de rujeol, grip, scarlatin.
SIMPTOMATOLOGIA
Afeciunea poate debuta printr-o angin difteric, care se extinde la

63
laringe, constituindu-se crupul difteric.
Debutul laringitei difterice poate fi insidios, subfebriliti, paloare,
adinamie i congestie rinofaringian. Dac la laringita difteric se adaug i
angina, starea general este alterat, n grade diferite, pn la toxicoz.
Simptomele incipiente sunt rgueala, care poate merge pn la
afonie, tuse uscat, iritativ.
Ulterior sau concomitent cu afonia se instaleaz dispneea, care
poate merge ctre asfixie, nsoit de insuficien cardiovascular. Evoluia
bolii merge progresiv, apar fenomene anoxice grave i sincopa miocardic
toxic. Exitusul survine prin intoxicaia centrilor bulbari.
La laringoscopie se constat aspectul caracteristic, depozite alb-
cenuii sau galben-verzui, care ocup lumenul laringian i cel traheal.
La falsele membrane se adaug edem la nivelul vestibulului
laringian sau subglotic.
DIAGNOSTICUL laringitei difterice se stabilete pe baza examenului
clinic i este confirmat de examenul bacteriologic, prin evidenierea bacilului
Loeffler.
TRATAMENTUL se face n serviciul boli infectocontagioase, prin
seroterapie antidifteric, cu doze mari 3000 u/kg corp anatoxin difteric.
Concomitent, se administreaz antibiotice n doze masive (Penicilina G),
cortizon, vitamine, oxigenoterapie.
PROGNOSTICUL bolii este grav, datorit extensiei ctre bronhii. n
formele hipertoxice apar paralizii de vl, paralizii oculare i ale membrelor,
miocardit toxic, insuficien suprarenal.

b) LARINGITA ACUT DIN SCARLATIN

n scarlatin, pe lng afectarea mucoasei bucofaringiene,
enantemul se poate extinde i la mucoasa laringian, acest fenomen
inflamator poate fi foarte uor i trece neobservat.
n formele mai grave de laringite flegmonoase, tratamentul se face
cu antibiotice i antiinflamatorii pe cale general, uneori fiind necesar drenajul
coleciei flegmonoase, chiar traheotomie.

c) LARINGITA GRIPALA
Este secundar gripei, este o afeciune virotic, frecvent ntlnit la
adult, n epidemiile de grip.
Simptomele sunt cele specifice gripei la care se adaug
simptomatologia laringian, disfonia, edemul i congestia difuz a
mucoasei laringiene.
Laringita gripal se poate complica cu laringitele subglotice, epiglotite
acute flegmonoase, pericondrite.
Tratamentul este simptomatic, superpozabil peste cel din laringita
acut banal. n formele edematoase se pot adauga antibiotice i cortizon.

d) LARINGITA ACUT DIN FEBRA TIFOID

n febra tifoid se poate produce i o laringit acut, n marea
majoritate a cazurilor de tip cataral, dar i o form mai grav de laringit
ulcero-necrotic.
SIMPTOMATOLOGIA este dominat de disfonie, la care se

64
adaug disfagia, otodinia, chiar tulburri respiratorii, prin edemul local i
pericondrita supraadugat.
La laringoscopia indirect, care deceleaz leziunile superficiale
trebuie efectuat i un examen radiologic, care deceleaz extensia leziunilor la
cartilajul subjacent.
TRATAMENTUL este cel uzual din laringitele acute, n funcie de
forma clinic sau de complicaiile locale.

e) LARINGITELE ACUTE DIN RUJEOL, VARICEL I TUSEA

CONVULSIV
Sunt de tip cataral, cu evoluie benign, fr complicaii locale.
Tratamentul este cel obinuit, din laringitele acute banale.

f) LARINGITA AFTOAS I HERPETIC

Se prezint sub forma de erupii veziculoase, urmate de eroziuni
superficiale diseminate pe mucoasa bucofaringian dar i pe epiglot i
vestibulul laringian.
Simptomul dominant este disfagia i, numai excepional, disfonia.
Aftele laringiene beneficiaza de tratament simptomatic.

1.2.A. LARINGITELE CRONICE BANALE

Laringitele cronice sunt inflamaii prelungite ale mucoasei laringelui,

manifestate prin rgueal veche, continu sau intermitenta. Ele pot fi
banale sau specifice, unele reprezentnd stri precanceroase ale laringelui.

ETIOPATOGENIA
Brbaii sunt frecvent afectai de aceast boal, fiind expui la
factori iritativi favorizani (tutun, alcool, surmenaj i malmenaj vocal, noxe
profesionale - praf, fum, vapori toxici, substane chimice). Sunt predispui
diabeticii, hepaticii cronici, enterocoliticii, persoanele cuvdiateze artritice sau
gutoase, exudativ - limfatice i alergice, purttorii de infecii cronice
rinofaringiene i amigdaliene, de sinuzite, bronite i infecii cronice
pulmonare, toate cauzele de obstrucie nazal.
Rolul tutunului n geneza laringitelor cronice este din ce n ce mai
mare. Substanele toxice continue n fumul de igar (gudroane, hidrocarburi
policiclice, aldehide, acizi, fenoli) sunt responsabile de modificri histologice
importante la nivelul mucoasei laringelui (inhibarea micrii ciliare, hiperplazie
epitelial, cheratinizarea mucoasei, infiltraia mucoasei i chiar anomalii ale
nucleilor celulelor). Rolul buturilor alcoolice asupra laringelui este i el
capital. Ingestia de alcool determin o hiperemie cronic n partea postero-
superioar a laringelui care favorizeaz dezvoltarea inflamaiei cronice
trenante.

ANATOMIE PATOLOGIC

65
 Toi factorii etiologici menionai acioneaz nefast asupra corionului
i epiteliului mucoasei laringiene, provocnd leziuni complexe i variate. n
corion se produce o infiltraie edematoas i inflamatorie difuz sau localizat
ce poate merge pn la fibroz, suport al leziunilor de laringit
pseudomixomatoas. Epiteliul sufer alterri de hiperplazie i metaplazie
epidermoid, care stau la baza strilor precanceroase ale laringelui.
Leziunile precanceroase trec prin trei stadii histologice:
- stadiul I - de hiperplazie epitelial, cu sau fr cheratinizarea
epiteliului;
- stadiul II - de hiperplazie epitelial, cu sau fr cheratoz i atipii
celulare;
- stadiul III - de cancerizare propriu-zis.

DIAGNOSTICUL POZITIV
Diagnosticul pozitiv de laringit cronic se pune pe trei elemente:
suferina subiectiv functional, examenul laringoscopic i examenul histologic
(biopsia). Singurul semn subiectiv de laringit este rgueala, care este
tenace, puin agresiv i care prezint perioade alternante de agravri i
ameliorri. Alterarea vocii (disfonia) mbrac aspecte variate, de la simpla
rgueala (voce aspr, neclar, rugoas), la fonastenie (oboseala vocii
vorbite dup eforturi vocale minime), rezastenie (oboseala vocii la cnt), pn
la afonie (voce alb, fr timbru).
Disfonia poate fi nsoit de tuse iritativ, senzaii parestezice faringo-
laringiene, hemaj i, uneori, dispnee n unele laringite hiperplzice.
Examenul laringoscopic stabilete forma anatomo-clinic de laringit
cronic. Prin laringoscopia suspendat, practicat sub anestezie general, cu
intubaie sau neuroleptanalgezie, se poate face un bilan amnunit al
leziunilor de laringit cronic, permind totodata i prelevarea de fragmente
bioptice sau chiar executarea unor manevre terapeutice.
Imaginile laringoscopice ale laringitelor cronice sunt extrem de
polimorfe, motiv pentru care clasificarea lor este foarte variat i
contradictorie. n linii mari, se difereniaz dup aspectul endoscopic, patru
grupe de laringite cronice, ntre ele existnd nenumrate forme de trecere:
laringita cataral cronic, laringita hipertrofic pseudomixomatoas, laringita
hipertrofic roie i laringita hipertrofic alb (pahidermia alb).

1) LARINGITA CRONIC CATARAL

Este forma de inflamaie incipient, care intereseaz doar stratul
superficial al mucoasei, fr edem n corion, fiind un stadiu reversibil, sub
influena tratamentului. Imaginea laringoscopic arat o roeat difuz a
vestibulului laringian i a aritenoizilor i un desen vascular mai evident.
Corzile vocale apar rozate, uor mate i congestionate, cu marginea liber
discret ngroat. n timpul respiraiei se observ secreii ntinse ntre cele
dou corzi vocale, situate mai frecvent la unirea 1/3 anterioare cu cele 2/3
posterioare, sub forma unor filamente. n fonaie, secreiile stagneaz la
acelai nivel, simulnd nodulii vocali, dar punnd pe bolnav s tueas, falsul
nodul dispare. Aceast mobilitate a secreiilor explic variaiile tulburrilor
vocale, hemajul i zgomotul asemntor cu torsul unei pisici, pe care
pacientul l prezint n timpul somnului. La microlaringoscopie se observ
regularitatea marginii libere a corzilor vocale, tumefierea uoar a feei

66
superioare prin edem subjacent i prezena de capilare dilatate de-a lungul
corzilor.
TRATAMENTUL nltur factorii favorizani de vecintate i generali,
asigur un macro- i microclimat favorabil, evit eforturile vocale, tonific i
regenereaz mucoasa laringian, prin crenoterapie local i general cu ape
sulfuroase. Se asociaz tratamentul simptomatic (calmante ale tusei,
expectorante, fluidificante ale secreiilor mucolitice i proteolitice).

2) LARINGITA HIPERTROFIC PSEUDOMIXOMATOAS

Este frecvent ntlnit la fumatori i la profesioniti vocali i este
caracterizat prin prezena unui edem organizat n submucoas, pe faa
superioar a corzii vocale, acolo unde exist spaiul decolabil Reinke.
Este de fapt o cordit edematoas, de obicei bilateral, care apare
n oglinda laringian sub forma unor mase gelatinoase, albicioase,
translucide, sesile, ce fac corp comun cu corzile vocale i care basculeaz n
respiraie i odat cu micrile corzilor vocale. Mobilitatea corzilor vocale nu
este niciodat afectat, dei edemul, n unele cazuri, se poate ntinde
pn la ventriculi, fcnd s bombeze benzile ventriculare. Prin
microlaringoscopie se poate inventaria mai bine extinderea edemului cordal,
evitnd confuzia cu eversiunea ventricular care reprezinta un edem
localizat la mucoasa ventriculului Morgagni. n caz de eversiune, se observ
o tumefiere deasupra corzii, complet separat de coard i de band,
imaginea microlaringoscopic individualiznd trei etaje suprapuse de sus n
jos: banda ventricular, prolapsul mucoasei ventriculare i coarda vocal. n
laringita pseudomixomatoas, edemul ine de coarda vocal de care nu
poate fi separat.
TRATAMENTUL vizeaz nlturarea fumatului. Pentru aceste
pseudomixoame se practic decorticarea corzilor vocale, sub laringoscopie
direct, indirect sau microlaringoscopie.

3) LARINGITELE HIPERTROFICE ROII

Cuprind toate ngrorile de mucoas ale laringelui de culoare roie,
deci fr leziuni de hiperkeratoz.
Exist mai multe varieti :
- cordita hipertrofic simpl difuz - se recunoate n oglinda
laringian dup aspectul de ngroare al corzilor vocale, care sunt roii,
regulate, netede, cilindroide sau fuziforme; leziunea este unilateral sau
bilateral, predominnd de o parte, n acest caz coarda opus prezint
aspectul de laringit cataral cronic; uneori hipertrofia este limitat numai
la marginea liber a corzilor vocale care apar ngroate i rotunjite (cordita
marginal).
- cordita hipertrofic verucoas "n insule" (cordita granuloas) -
se deosebete de precedenta prin prezena de proeminene rotunde sau
ovalare, roietice, diseminate neregulat pe faa superioar i marginea liber
a corzilor vocale, asemntoare cu granulaiile din faringita cronic; leziunile
pot fi prezente i la nivelul benzilor ventriculare i aritenoizilor, dar sunt
neregulat diseminate; prin microlaringoscopie se constat lipsa ulceraiilor
superficiale ale mucoasei i se verific dac printre granulaii nu exist cumva
o mic zon vegetant, suspect de microcancer.

67
 - pahidermia interaritenoidian const din ngroarea mucoasei din
comisura posterioar, situat ntre cartilajele aritenoide i se prezint la
laringoscopie sub forma unor pliuri verticale, cu aspect de acordeon, sau a
unor muguri roietici "n creast de coco" care se opun unei bune aduceri
a corzilor vocale pe linia median, explicnd disfonia.
- ulcerul de contact descris de Chevalier Jackson sau cordita
hipertrofic posterioar (Garel) este consecina eforturilor vocale, care
determin asupra apofizelor vocale, prin hipercontracia muchilor adductori,
leziuni de decubit reciproce, care produc denudarea, necrozarea i
eliminarea cartilajului.
La nivelul leziunilor se constituie granuloame secundare, care
mpiedic cicatrizarea; la laringoscopie se constat n partea posterioar a
corzilor cte o proeminen roietic neregulat i ovalar, cu axul mare
orizontal i care prezint n centru o zon ulceroas cu fundul glbui i
marginile neregulate; aceste mase asimetrice se mbuc una n alta n timpul
fonaiei, deranjnd apropierea corzilor vocale; restul laringelui este de aspect
normal.
- granulomul postanestezic se observ de cnd se folosete
anestezia general cu intubaie traheal, el rezult n urma traumatismului pe
care-l exercit sonda de intubaie asupra apofizei vocale a aritenoidului i se
prezint sub forma unui granulom situat n partea posterioar a unei corzi
vocale.
Toate aceste laringite hiperplazice beneficiaz de extirpare a
excesului de mucoas.

4) LARINGITELE HIPERTROFICE ALBE (pahidermii laringiene)

Sunt caracterizate prin cheratinizarea mucoasei laringelui i
reprezint stri precanceroase. Cheratozele sau hipercheratozele
(leucoplazia i pahidermia) se dezvolt pe o laringit hipertrofic roie, deci
n jurul leziunilor cheratozice, mucoasa laringelui este inflamat,
congestionat i edemaiat. Alteori, pahidermia sau leucoplazia apare pe un
laringe sntos, n jurul leziunilor mucoasa fiind de aspect normal. Din punct
de vedere histologic, cheratozele laringelui sunt caracterizate prin
transformarea cornoas (cheratinizarea) a unor zone mai mult sau mai puin
limitate, ale straturilor superficiale epiteliale, cu hiperplazia epiteliului n
ansamblu i cu integritatea membranei bazale. Nu se constat monstruoziti
celulare i mitoze atipice, n schimb exist n mod constant, n corion, un
infiltrant inflamator. Laringitele pahidermice albe sunt ntlnite cu predilecie la
brbaii n vrst, peste 50 - 60 ani, fiind consecina unor iritaii cronice
(tutun, alcool, laringopatia cronic).
La examenul laringoscopic, cheratozele laringelui se prezint sub
trei forme:
- leucoplazia laringian - are aspectul unei zone albicioase, sidefii,
netede, fr relief, cu sediul pe o coard vocal, n vecintatea 1/3 anterioare
i a comisurii anterioare; mai rar se observ pe o band ventricular sau pe
alte regiuni ale laringelui; important este c placa leucoplazic se continu
fr linie de demaraie net cu mucoasa laringian din jur de culoare roie.
- pahidermia exofitic (verucoas) - difer de leucoplazie prin faptul
c proemin ca o veritabil tumor; se prezint ca o mas cretoasa cu
suprafaa neregulat care face relief n lumenul laringian i care este net

68
separat de restul mucoasei, printr-o linie de demarcaie precis; baza de
implantare, de obicei larg, este situat pe o coard vocal, cu precdere n
1/3 anterioar i comisura anterioar iar mucoasa din jur este roie i
ngroat; la palparea cu stiletul se constat duritatea leziunii.
- papilomul cornos - nu trebuie confundat cu papilomatoza
infantil a laringelui; el este o tumor exofitic benign a adultului, care se
prezint la laringoscopie ca o mas exofitic, albicioas cu suprafaa
neregulat accentuat, mai mult dect mamelonat, cu veritabile creste i
spiculi de consisten dur, cornoas; sediul este tot coarda vocal sau
comisura anterioar.
Un element important pentru diagnostic, indiferent de forma
anatomo-clinic, este constatarea laringoscopic n legtur cu
mobilitatea corzilor vocale, care rmne perfect normal. Orice alterare a
mobilitii trezete bnuiala unei degenerescene maligne a leziunilor de
hipercheratoz cordal. n faa unor asemenea dubii, biopsia este
indispensabil i ea se execut sub microlaringoscopie suspendat. Pe baza
examenului histologic se elimin i diagnosticul de laringit cronic
specific (TBC, sifilis, sarcoidoz, sclerom, micoz, lepr).
TRATAMENTUL rezid n extirparea chirurgical cu examen
anatomopatologic.

La copii tabloul laringoscopic al laringitelor cronice mbrac unele

aspecte particulare, diferite de ale adultului.

LARINGITA NODULAR
Este forma cea mai frecvent ntlnit i constituie apanajul eforturilor
vocale (copii care nu pot vorbi dect cu vocea ridicat, care ip n timpul
jocurilor). La adult ea este cotat ca laringit profesional fiind prezent la
oratori, profesori, avocai, cntrei, ntr-un cuvnt la profesionitii vocii
vorbite sau cntate. Examenul laringelui pune n eviden pe corzile
vocale cte un nodul albicios sau uor rozat, situat la unirea 1/3 anterioar
cu cele 2/3 posterioare ale marginii libere. Nodulii sunt simetrici i jeneaz
apropierea corzilor n fonaie, explicnd rgueala.
Tratamentul const n folosirea registrului vocal propriu.

LARINGITA N "GRUNE DE ORZ"

Este o form special caracterizat prin tumefierea doar a celor 2/3
anterioare ale corzilor, astfel nct corzile vocale au un aspect ovalar, cu
marginea liber convex i n fonaie se ating numai la nivelul convexitii,
lsnd la extremiti cte un spaiu liber.

5). LARINGITA ATROFIC

Poate fi ntlnit i la copil i la adult, dar difer ntre ele. La copil,
atrofia corzilor este limitat de-a lungul marginii libere a corzii, pe faa
superioar a ei (laringita cu an atrofic) i reprezint atrofia fasciculului
intern al muchiului tiroaritenoidian, fiind expresia unei suferine mai vechi,
deci este o imagine constatat la copiii mai mari, aproape de vrsta
pubertatii.
La adult, atrofia este difuz la ntreg laringele i, n special, n
regiunea interaritenoidian, unde se observ prezena de mucoziti i de

69
cruste galben-verzui. Secreiile uscate acoper corzile vocale, regiunea
subglotic i chiar pereii traheali. Dup curirea i expulzarea crustelor,
mucoasa laringelui apare roz palid, fr luciu. Laringita atrofic este
consecutiv extinderii la nivelul laringelui a unei ozene rinofaringiene sau a
unei faringite atrofice ozenoase.
TRATAMENTUL const din instilaii laringiene cu vitamina A
uleioas i oleu eucaliptolat cu rol tonifiant i regenerator al mucoasei, cur
crenoterapeutic iodat.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se face pentru fiecare form

anatomoclinic.
Laringita cronic cataral, prin roeaa difuz a mucoasei pune
problema unei tuberculoze sau a unui sifilis al laringelui. n favoarea
tuberculozei pledeaz antecedentele pleuropulmonare (pleurezie, leziuni
pulmonare tratate anterior, alte localizri tuberculoase), existena unui TBC
pulmonar dovedit. Sunt cazuri de TBC laringian aparent primitiv, la
pacienii care n-au prezentat nc atingeri bacilare, care eronat pot fi
interpretate drept laringite catarale banale. n asemenea situaii congestia
corzilor vocale este mai accentuat la nivelul regiunii marginii libere i
contrasteaz cu paloarea vlului palatin.
Laringitele hipertrofice se pot confunda cu TBC n cazul laringitei
verucoase (n insule), pahidermiei interaritenoidiene.
Ulcerul de contact se expune la confuzia cu neoplazia. Bilateralitatea
leziunilor exclude diagnosticul de gom sifilitic, care nu ofer niciodat
simetrie, goma avnd sediul pe banda ventricular.
Eversiunea de ventricul se confund cu tumora de ventricul.
Laringitele hipertrofice albe (leucoplazia i pahidermia) preteaz la
erori cu tuberculoza, sifilisul, papilomatoza. Papilomul cornos trebuie
difereniat de epiteliom pe baza biopsiei.

1.2.B. LARINGITELE CRONICE SPECIFICE

TUBERCULOZA LARINGIAN
Localizarea tuberculozei la nivelul organului vocal mbrac forme
diferite, n funcie de virulena bacilului tuberculos i de predispoziia terenului
pacientului. n majoritatea cazurilor, TBC laringian este secundar unei
tuberculoze pulmonare, inocularea fcndu-se prin arborele aerian, cel mai
des prin limfatice sau vasele sanguine. TBC primitiv a laringelui se
prezint sub form tumoral i lupic, fiind vorba de infecii mai atenuate,
determinate de bacilul bovin, mai puin virulent pentru om. Laringele
constituie oglinda plmnului, evoluia leziunilor laringiene fiind dependent
de cea a leziunilor pulmonare.
DIAGNOSTICUL POZITIV se pune pe antecedentele i anameza
bolnavului, pe starea general alterat, examenul laringoscopc, radiografia
pulmonara, examenul sputei.
Anameza pune n eviden antecedentele bacilare, pacienii fiind
purttori de tuberculoz pulmonar cronic sau de granulie pulmonar.
SIMPTOMATOLOGIA este dominat de disfonie, tuse care este

70
apanajul leziunilor laringiene i pulmonare, expectoraie, disfagie datorat
leziunilor vestibulare, cu odinofagie, ceea ce justifica teama de alimentaie,
inaniia i denutriia bolnavului. Dispneea este caracteristic n leziunile
stenozante, edematose, infiltrante, vegetante sau tumorale.
Examenul laringoscopic pune n eviden diverse aspecte
microscopice : leziuni infiltro-edematoase, infiltro-ulceroase, infiltro-vegetante
sau leziuni catarale pe aritenoizi, comisura posterioar, pe o jumtate de
laringe sau pe o coard vocal (monocondit).
Infiltraia este roie i dur i contrasteaz cu edemul care este palid
i moale, iar ulceraiile sunt superficiale i neregulate, cu aspect palid
cenuiu, acoperite de secreii care confer laringelui un aspect murdar.
Forma tumoral a tuberulozei -tuberculomul- are aspect de tumor muriform
roie sau galben-cenuie, de consisten moale, sesil, localizat pe corzi,
comisur anterioar. Fibrotuberculomul se localizeaz pe un hemilaringe, sub
aspectul unei tumefacii gomoase roietic.
Forma granulic apare prin diseminarea hematogen de la TBC
pulmonar ulcero-cazeoas, este cu evoluie rapid, supraacut. Bolnavul
prezint alterarea profund a strii generale, disfagie dureroas care face
imposibil alimentaia i disfonie. Mucoasa este palid sau roie, cu
granulaii miliare galbene cenuii, ca boabele de gris, care se ulcereaz i
conflueaz i intereseaza faringele si laringele.
Lupusul laringian vulgar sau tuberculoza lupic este o leziune
bacilar a laringelui cu evoluie lent, indolor, secundar unui lupus al
feei, nasului, cavumului, faringelui. Caracteristic este polimorfismul
histologic, adic constatarea n aceeai perioad a bolii a foliculilor
tuberculoi n stadii diferite de evoluie : cruditate, ulceraie, cicatrice.
Clinic, bolnavul prezint uoar jen n gt, fr disfagie, fr tuse, fr
disfonie. La laringoscopie, prima localizare este pe epiglot care este
infiltrat, roie sau palid, apoi apar noduli proemineni, separai de ulceraii,
alternnd cu cicatrice, apoi se extinde la repliurile aritenoepiglotice, benzi
ventriculare, corzi vocale.
TRATAMENTUL se face prin reeaua TBC, prin supraveghere strict,
cu HIN, PAS, streptomicin, etambutol, rifampicin.
EVOLUIA este favorabil sub tratament i leziunile se vindec
concomitent cu leziunile pulmonare.

SIFILISUL LARINGELUI
Localizarea sifilisului este rar ntlnit datorit diagnosticrii luesului
n stadii precoce i extinderii tratamentului cu penicilin.
Etiologia este Treponema pallidum. Laringele nu este niciodat
afectat n stadiul primar de boal. n sifilisul secundar, la nivelul laringelui
poate apare un edem uor i pete opaline. Aceste leziuni sunt temporare
i dispar odata cu trecerea acestei faze a bolii. Goma luetic intereseaz
laringele n stadiul teriar. Dup aceste leziuni rezult ulceraii, pericondrit i
fibroz.
SIMPTOMATOLOGIA este dominat de rgueal. Nu exist
durere, iar n sifilisul teriar se ntlnete i dispneea.
Examenul laringoscopic n sifilisul secundar pune n eviden eritemul
difuz rou aprins sau localizat la corzile vocale, plcile mucoase ca sifilide
papuloase sau papuloerozive diseminate pe mucoasa laringelui sub

71
forma unor mici pete proeminente roii, nconjurate de un lizereu inflamator.
Cnd sunt situate pe corzi au aspect cenuiu, difteroid.
n sifilisul teriar se pun n eviden infiltraii, ulceraii sau proliferri
circumscrise sau difuze. Infiltraiile reprezint goma sau sifilisul difuz n
perioada de cruditate, i sunt localizate pe epiglot, baza limbii si subglot.
Ulceraia semnific stadiul de ramoliere i evacuare a coninutului
necrotic al gomei - are margini indurate, infiltrate, abrupte i tumefiate, iar
fundul este cenuiu i acoperit de o magm murdar, pultacee. Proliferrile
apar ca excrescene roietice, neregulate, cu aspect polipoid,consiste
dur, adevrate condiloame fibroase, apar fr faz de ulceraie prealabil.
Leziunile cicatriciale apar ca distrugeri i amputri de epiglot i de repliuri
aritenoepiglotice, bride i membrane cicatriciale ntre corzile vocale.
Diagnosticul de certitudine l ofera examenele serologice i biopsia.
TRATAMENTUL este de resortul dermatologului : administrarea de
Penicilin.

SCLEROMUL LARINGIAN
Agentul cauzal este bacilul Frisch. Este boal rar n SUA,
endemic n Europa de Est, America Central, Africa.
Scleromul evolueaz n mai multe stadii :
- stadiul cataral cu rinoree purulenta n ultimele sptmni;
- stadiul atrofic cu cruste extinse n nas;
- stadiul granulomatos, caracterizat prin noduli granulomatoi
localizai n nas, faringe, laringe, trahee i bronhii.
Simptomatologie - rgueal, tuse, dispnee accentuat. Procesul
stenozant se localizeaz n regiunea subglotic.
Tratament : Streptomicin, corticosteroizi, traheotomie, dup caz.

LEPRA LARINGELUI
Provocat de bacilul Hansen, determin leziuni nodulare cu
tulburri fonatorii i respiratorii.
Tratament : sulfone 1 - 4 ani, corticosteroizi, traheotomie.

2. TRAUMATISMELE LARINGELUI SI TRAHEEI

Laringele i traheea pot fi traumatizate pe cale extern i intern,
realiznd traumatisme deschise, nchise i prin arsuri accidentale. Se mai
ntlnesc i traumatisme vocale.
Diagnosticul pozitiv al traumatismelor de laringe i trahee depinde
de cunoaterea istoricului i a condiiilor etiologice, de simptomatologia
clinic, de examenul obiectiv al laringelui i de examenul radiologic.

2.1. Traumatismele deschise laringotraheale sunt reprezentate de

72
plgile penetrante ale laringelui i conductului laringotraheal produse prin
obiecte tioase (n scop de suicid sau de omucidere), proiectile (plgi de
rzboi sau atentate criminale) sau obiecte contondente (accidente rutiere,
sport). n tentativele de suicid, plgile sunt orizontale i superficiale pentru c
de ndat ce conductul aerian a fost deschis, bolnavul nu mai continu ce i-
a propus. n caz de omucidere, plaga laringotraheal este mai profund i
cu localizare n zona de mai mic rezisten - membrana intertirohioidiana.
Plgile prin proiectile sunt polimorfe.
Tabloul clinic al unui traumatism deschis este n funcie de natura i
dimensiunile leziunilor. Accidentatul este n stare de oc traumatic i
hemoragic. Dispneea este evident i se explic prin stenoza mecanic
realizat de aspiraia esuturilor moi secionate la nivelul plgii i prin
inundaia traheobronic de ctre sngele i saliva inhalate.
La examenul obiectiv atrage atenia caracterul suflant al plgii i
sediul ei mediocervical anterior. Sngele mustete n plag n timpul
respiraiei iar esuturile sunt tumefiate prin prezena emfizemului subcutanat
(crepitaie de zpad) i a infiltraiei hematice. Prezena salivei n plag
pledeaz pentru cointeresarea faringelui i esofagului.
Tratamentul se va adresa combaterii complicaiilor imediate
(asfixie, oc, infecie) i refacerii structurilor anatomice. n caz de interesare
faringian sau esofagian se pune sond de alimentaie nazoesofagian.
Tratament : antibiotic, antialgic.

2.2. Traumatismele nchise laringotraheale - apar prin lovirea

gtului cu un obiect contondent sau compresiunilor pe laringe i trahee, fie
manuale (tentative de omucidere) fie prin spnzurare (sinucidere sau
omucidere). n urma acestor agresiuni asupra laringelui pot apare : comoia
laringian (pierderea cunotinei prin reflex inhibitor bulbospinal i
laringospasm tranzitor), contuzia laringelui i a esuturilor din jur (echimoze
i hematoame), luxaia cricotiroidian sau cricoaritenoidian sau fracturi ale
hioidului, tiroidului, cricoidului.
n momentul traumatismului, pacientul acuz o durere extrem de vie,
sincopal, cu pierderea cunotinei, care poate merge pn la moarte.
Disfonia este dureroas, poate merge pn la afonie, nsoit de tuse iritativ,
chintoas, disfagie, odinofagie, cu durere n punct fix i pledeaz pentru
fractura de cartilaj. n cazurile grave, tabloul clinic este dominat de dispnee
i asfixie, cianoz, sudori reci. Prezena hemoptiziei i a emfizemului
subcutanat indic lezarea mucoasei laringiene sau traheale.
Palparea laringelui deceleaz mpstarea local, sensibilitate
dureroas regional, emfizem subcutanat i mobilitatea anormal a lamelor
tiroidiene.
Laringoscopia indirect pune n eviden edem echimotic al
coroanei laringiene i o infiltraie hematica a corzilor vocale, echimoz i o
tumefiere pe repliurile aritenoepiglotice; imobilitatea unei corzi vocale se
constat n fracturi i luxaia cricoaritenoidian. Se mai pot evidenia rupturi
de mucoas, muchi, proeminena unor fragmente de cartilaj n lumen.
Radiografia simpl a laringelui deceleaz prezena unui emfizem sau
hematom voluminos.
Radiografia toracic evideniaz pneumomediastin sau pneumotorax
n caz de leziune traheal toracic.

73
 CONTUZIA LARINGIAN se manifest cu dispnee, disfonie total i
disfagie, fr emfizem cervical, cu edem important i pareza corzilor vocale.

FRACTURILE LARINGELUI
Prezint emfizem cervical, dispnee, iar laringoscopic se constat
rupturi de mucoas sau muchi, edem cu blocarea unui hemilaringe.

FRACTURA TRAHEEI
Fractura traheei cervicale provoac oc iniial i dispnee important,
tuse, hemoptizie, emfizem subcutanat accentuat, nsoit de
pneumomediastin i pneumotorax.

LUXATIILE LARINGELUI
Pot fi izolate sau asociate cu o plag i cu o fractur de laringe.
Luxatia cricotiroidian se manifest prin dureri vii i disfagie
accentuat, perceperea unei proeminene deasupra cricoidului dat de
cornul mic al tiroidului. Laringoscopia arat translaia lateral a glotei, iar pe
radiografii se observ coloana aerian laringian basculat pe partea opus
luxaiei.
Luxaia cricoaritenoidian prezint voce bitonal, coarda vocal
imobil i hematic n poriunea posterioar, cu aritenoidul basculat nainte,
peste orificiul glotic.
Din punct de vedere al gravitii se disting traumatisme nchise
benigne, de gravitate medie i foarte grave. Formele benigne i cele de
gravitate medie au simptomatologie discret i cu retrocedare n primele 48
ore de la accident, fr emfizem discret cervical, iar la laringoscopie, aspect
edematos i echimotic al laringelui.
n formele grave, dispneea domin tabloul clinic, emfizemul
cervical este accentuat i laringoscopia agraveaz dispneea. n cazurile
extreme doar traheotomia de urgen mai poate salva viaa bolnavului.
Tratamentul const din administrarea de antibiotice, corticoterapie,
oxigenoterapie, reconstrucia structurilor lezate, traheotomie dac este
nevoie.

2.3) ARSURILE ACCIDENTALE ALE LARINGELUI

Sunt arsuri termice sau chimice, produse pe cale intern, n urma
ingerrii sau inhalrii de lichide sau vapori fierbini sau toxici. Ingestia de
substane caustice (sod caustic, acizi, baze) determin leziuni corozive
similare celor din esofagita postcaustic.
CLINIC, n ingerarea substanelor caustice domin tulburrile
respiratorii. Obiectiv - edem puternic al coroanei laringiene ce nsoete
leziunile bucofaringiene. Arsurile prin inhalare intereseaz tot arborele
respirator, producnd fenomene bronho-pulmonare i determin intoxicaie
general. Arsurile termice produc edem laringian, asociat cu edem
traheobronic i alveolar (edem pulmonar).
Zonele de edem (istmul gtului, coroana laringian, marginea liber
a benzilor ventriculare i corzile vocale) se acoper de false membrane albe.
Ele sunt responsabile de accidente asfixice, care necesit traheotomie;
acestea provoac ulterior stenoze cicatriciale.

74
 Substanele chimice inhalate pot fi : amoniacul (fabricarea gheei,
ngrminte azotate), clorul (dezinfecie, decolorare), acidul sulfuric
(dezinsecie), acidul azotic (ngrminte, explozivi); acestea exercit o
aciune iritant asupra cilor respiratorii, provocnd spasme ale glotei,
laringotraheobronita sufocant i edem pulmonar.
Gazele de lupt sunt clasificate n gaze iritante lacrimogene
(bromura de benzil, cloracetofenona) i iritante respiratorii, gaze sufocante
(clor, fosgen, trifosgen, surpalita, cloropicrina), vezicante (iperita i lewizita) i
toxice generale care se fixeaz pe hematii, pe care le distrug (acidul
cianhidric i clorura de cianogen). La acestea se adaug neurotoxicele care
sunt substane organofosforice ce ptrund n organism prin inhalare i pe
cale cutant (tabun, sarin, soman).
TRATAMENTUL const din antibiotice, corticoterapie, analgezice,
sedative.

2.4. TRAUMATISMELE VOCALE

Apar prin folosirea exagerat sau defectuoas a aparatului fonator.
Sunt traumatisme vocale acute care apar la cntrei, n cursul
reprezentaiei sau la repetiii i traumatisme vocale cronice, care apar treptat,
de-a lungul anilor, prin surmenaj sau malmenaj vocal, sub forma unor leziuni
de laringit cronic.
Traumatismele vocale acute au la baz efortul muscular deosebit
sau prelungit al muchilor intrinseci ai laringelui, la care se adaug tulburrile
vasomotorii intense, la nivelul corzilor vocale (hipervascularizare, ectazii
vasculare, hemoragie submucoas brusc) i traumatismul mecanic al
mucoasei laringiene, care duce la formarea unui edem localizat.
TRATAMENTUL urmrete punerea n repaus a organului vocal,
la care se adaug tratament hemostatic i reeducare fonic, cu evitarea
exceselor vocale.

2.5. CORPII STRINI LARINGIENI

Localizarea corpilor strini laringieni reprezint ntre 5 i 14% din
corpii strini ai cilor aeriene inferioare (majoritatea corpilor strini ptrund
n arborele traheobronic, n laringe se opresc cei voluminoi sau cei ascuii).
Ca i n cazul celorlali corpi strini, copiii furnizeaz procentul cel mai
mare de cazuri, ei ducnd totul la gur n timpul jocului. Btrnii edentai i
cu hiporeflexie faringo-laringian urmeaz n ordinea frecvenei.
Cei mai frecveni corpi strini sunt exogeni, ineri organici (oase,
pine, carne, semine) sau anorganici (proteze dentare, cuie, ace). Corpii
endogeni sunt reprezentai de false membrane i cruste. Localizarea se face
prin mecanismul de aspiraie, la copii n timpul jocului, la alienaii mintali i
nevropai, n somnul fiziologic i anestezic, n interveniile chirurgicale pe
cavitile supralaringiene, la profesionitii care in n gur ace, cuie. Unii corpi
strini pot ajunge n laringe n cursul unui accident de vom, n stare de
ebrietate. Un corp strin nazal poate fi mpins, prin coane, i cade n laringe.
Sediul lor poate fi regiunea supraglotic sau glotic, unde sunt
aezai n plan sagital, paralel cu corzile vocale. Corpii strini voluminoi

75
blocheaz vestibulul sau tot laringele i hipofaringele i determin moartea
prin asfixie.
DIAGNOSTICUL POZITIV se stabilete cu uurin atunci cnd
sunt comemorative sigure cu simptomatologie dramatic i violent. Dac
corpul strin nu obstrueaz complet laringele, bolnavul prezint sufocaie,
accese de tuse, team, apnee, grea i vrsturi, cianoza feei, dup care
rmne o respiraie striduloas, nsoit de tuse iritativ.
Disfonia apare atunci cnd corpul strin ocup glota, iar disfagia este
prezent n corpii vestibulului laringian. Treptat, semnele de debut se
estompeaz sau dispar, corpul strin devenind tolerat. Ca semne
permanente rmn uoar dispnee de tip laringian, cornaj, mai rar tiraj,
voce rguit i durere local.
Confirmarea diagnosticului o d examenul laringoscopic. La copiii
mici se practic laringoscopia direct, iar la cei mari i la aduli
indirectoscopia.
Radiografia laringian este util n corpii strini radioopaci (metalici,
osoi).
TRATAMENTUL corpilor strini laringieni este reprezentat de
extragerea lor, fie prin indirectoscopie laringian, dup prealabila anestezie,
cu pense adecvate.

2.6. CORPII STRINI TRAHEOBRONICI

Prin corpi strini se neleg toate obiectele solide, exogene sau
endogene, susceptibile s obstrueze complet sau parial lumenul unuia din
elementele arborelui traheobronic.
Se manifest ca i corpii strini laringieni la copii, la alienai, beivi.
Natura corpilor strini este similar celor laringieni.
Odat ajuni n cile aeriene traheobronice, corpii strini determin
reacii reflexe violente, apoi sunt, puin cte puin, mai bine tolerai i
determin o reacie ionflamatorie care poate ajunge la abces; secundar se
produce o scleroz care ncapsuleaz organul i provoac pe de o parte
broniectazii, iar pe de alt parte, stenoze.
SIMPTOME
o faz de inhalare care este, n general, foarte dramatic
putnd ajunge la stare sincopal i moarte subit;
o faz de toleran, cu dispnee important, cornaj, uierat.
Radiografia permite localizarea corpului strin, dac acesta este
opac. ncet, ncet, se instaleaz o hiperventilaie a segmentului
pulmonar corespunztor.
Dac corpul strin este necunoscut, ignorat, afeciunea intr n
cea de-a treia faz, care este faza complicaiilor, fie complicaii
laringo-traheale (edem laringo-traheal), fie complicaii pulmonare
(traheobronite, pneumopatie acut) sau, pe termen lung -
pseudoastm, falsa tuberculoz, cancer bronic.
La sugari, afeciunea este extrem de grav.
Endoscopia afirm diagnosticul i permite vizualizarea obiectului.
Atunci cnd corpul strin este recunoscut, diagnosticul diferenial cu o
rinolaringo-tarheit acut sau o pneumopatie acut dispneizant este dificil.
TRATAMENT
Dac localizarea este nalt, trebuie fcut o traheotomie imediat,

76
aceasta permind respiraia i aspiraia i, uneori, extracia corpului strin.
Dac nu, trebuie fcut o bronhoscopie, dup o medicaie antiinfecioas,
antispastic, tonicardiac i antiinflamatorie. Este vorba de un accident care
rmne nc grav, n ciuda progresului endoscopiei : mortalitatea
postoperatorie este minim la adult, ajungnd la 5% la copil.

3.TUMORILE LARINGELUI

3.1. TUMORILE BENIGNE

POLIPII LARINGIENI
Se definesc ca pseudotumori inflamatorii localizate pe corzile vocale,
la unirea 1/3 anterioare cu 1/3 mijlocie, n comisura anterioar a glotei.
Polipii laringieni pot avea forme rotunde, ovalare po fi sesili sau
pediculai. Se localizeaz pe o singur coard vocala, rar pe ambele corzi
vocale. Mrimea polipului laringian este variabil, de la un bob de mei la o
alun. Din punct de vedere al structurii histologice, polipul laringian poate fi
mixomatos, angiofibromatos.
Etiopatogenic se ntalnesc mai frecvent la aduli, la brbaii care i
folosesc vocea suprasolicitnd-o, la fumtori, la cei care lucreaz n mediu cu
factori iritani asupra corzilor vocale.
SIMPTOME
Polipul laringian se manifest clinic prin disfonie i chiar afonie n
polipii voluminoi.
La laringoscopie se deceleaz polipul laringian, formaiune albicioas
sau roietic, cu baz larg sau pediculat situat pe marginea liber a corzii
vocale.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se face teoretic, cu toate afeciunile
care produc disfonie. Orice formaiune benign se extirp i se analizeaz la
microscop.
TRATAMENTUL este chirurgical i const din ablaia polipului cu
pense laringiene adecvate sub indirectoscopie, directoscopie sau
laringoscopie suspendat care ofer confort chirurgical desvrit.

NODULII CORZILOR VOCALE

Se prezint ca mici tumefacii simetrice bilaterale, la unirea treimii
anterioare cu cele dou treimi posterioare ale corzilor vocale, mai frecvent
ntlnii la femei.
Sunt consecina unui malmenaj sau surmenaj vocal pe un teren
predispus (tulburri metabolice i neuroendocrine).
Simptomele sunt funcionale: voce alterat apoi rgueal veritabil,
continu.
Imaginea laringoscopic este variabil: noduli ascuii, atrofie uoar
a corzilor, nodoziti.

77
 TRATAMENTUL este ortofonic (reeducare), medical (pentru tratarea
strii neuroendocrine), microchirurgical endoscopic, dac nodulul este deja
foarte voluminos, se practic exereza cu raze LASSER.

PAPILOAMELE
Sunt neoformaii didermice benigne (epiteliale i conjunctive) ale
corzilor vocale.
n funcie de vrst, exist dou mari tipuri:

PAPILOMATOZA COPILULUI
Etiologia sa este nc necunoscut: se invoc iritaia i infecia
laringelui. Se pare c este vorba de un virus filtrant, deoarece papilomul se
poate grefa cu uurin dintr-un loc n altul al arborelui aerian. Exist probabil
un teren favorabil.
SIMPTOME
Tulburrile ncep la vrsta de 2 - 3 ani prin rgueal, voce aspr,
apoi voalat, iar n final, afon - apare dispneea cu accese de sufocare.
Imaginea laringoscopic arat o proliferare difuz (de vegetaii roz-
roii, la nivelul corzilor vocale, benzilor ventriculare, comisura anterioar,
aritenoizi).
TRATAMENTUL n cele mai multe cazuri rezid ca prin timp, n
practicarea traheotomiei, care faciliteaz respiraia i pune laringele n
repaus. Ulterior se extirp papilomul, prin microchirurgie, de preferin cu
LASSER-ul. Pot fi extirpate i cu pensa.

PAPILOMATOZA ADULTULUI
Papilomul adultului este cel mai adesea localizat i mic. Factorul
iritativ i inflamator sunt evidente. Simptomul dominant este disfonia.
Obiectiv se constat o tumor muriform, n apropierea comisurii
anterioare, uneori albicioas, murdar (semn de degenerare malign).
Diagnosticul diferenial se face cu tumorile maligne, tuberculoza
tumoral i se impune biopsia.
Tratamentul este n mod esenial endoscopic, de extirpare, fie cu
pensa fie cu LASSER.

LARINGOCELUL
Este o tumor aeric, produs prin hernierea pneumatic a mucoasei
laringiene, produs datorit unei anomalii congenitale a ventriculului
Morgagni i a unei hiperpresiuni endolaringiene repetate (afeciuni tusigene,
trompetiti, sufltori n sticl). Dac hernia se dezvolt spre exterior este
vorba de un laringocel exolaringian lateral sau median i tumora se prezint
ca o tumefacie cervical moale, neted, indolor, reductibil, sonor la
percuie, transparent la transiluminare i care se reface rapid la tuse i efort.
Dac sacul herniar rmne n laringe este vorba de laringocel
endolaringian. Tumora este moale i cu apariie efemer. Radiografia i
tomografia confirm diagnosticul.
TRATAMENTUL este chirurgical, pe cale extern, cervical, sau
translaringian.

78
 CHISTELE JUXTALARINGIENE
Sunt tumori congenitale ori de retenie glandular, situate pe coroana
laringelui, cu predominen pe faa lingual a epiglotei i care determin
tulburri mecanice de deglutiie i respiraie.
Tratamentul const din extirparea prin faringotomie extern.

Alte tumori benigne laringiene - chiste, fibroame, lipoame, mixoame,

angioame, adenoame, encodroame cu localizare variabil i dimensiuni
importante antreneaz tulburri respiratorii, fonatorii i de deglutiie.
Tratamentul este chirurgical, de extirpare cu LASSER.

CONDROMUL LARINGIAN
Este o tumor care se dezvolt lent, fiind constituit de cartilaj hialin.
Se ntlnete mai frecvent la brbai, dect la femei. Localizarea de
elecie este pecetea cartilajului cricoid, urmat de tiroid, aritenoid i epiglot.
Simptomele condromului laringian sunt : rgueala, dispneea i
disfagia, senzaia de nod n gt. Rgueala este dat de reducerea mobilitii
corzilor vocale prin masa tumoral.
Laringoscopia indirect evideniaz o tumor neted, ferm, rotund
sau nodular, fixat, acoperit de mucoas normal.
Condromul de tiroid, cricoid, trahee se poate prezenta ca o mas
tumoral dur, n regiunea cervical.
Radiografia laringo-traheal simpl sau tomografia dau relaii
despre forma i extensia condronului.
TRATAMENTUL const n extirparea prin laringofisur n localizrile
endolaringiene.
Abordul cervical extern se practic pentru condromul de cartilaj tiroid,
cricoid.

3.2. TUMORI MALIGNE

CANCERUL DE LARINGE reprezint tumora malign a laringelui,

dezvoltat n interiorul organului vocal (cancere endolaringiene sau
intrinsece) sau pe coroana laringelui (cancere extrinsece sau faringo-
laringiene).
Din punct de vedere etiologic, tabagismul i alcoolismul sunt factori
de risc indubitabili, iritaiile cronice ale cilor respiratorii (aer poluat prin fum,
produse de ardere, pulbere, praf de crbune), strile precanceroase ale
laringelui (hipercheratozele, pahidermiile, leucoplaziile, papilomul cornos)
i eforturile vocale (malmenaj i surmenaj).
Vrsta cea mai afectat este ntre 40 i 70 ani, iar sexul masculin
este cu precdere interesat.
Punctul de plecare al cancerului laringian este diferit, dup regiunile
anatomo-topografice ale laringelui.

79
 Cancerul supraglotic cuprinde cancerul vestibular (benzi ventriculare
i faa laringian a epiglotei) i cancerul ventricular dezvoltat n ventriculul
Morgagni. 10% i au originea din benzile ventriculare i 8% din faa
laringian a epiglotei.
Cancerul glotic este cancerul corzii vocale i reprezint 50% din
neoplasmele laringelui.
Cancerul subglotic se dezvolt sub corzile vocale de la marginea lor
liber n jos, pn la marginea inferioar a cartilajului cricoid. nsumeaz 2%
din totalitatea tumorilor maligne laringiene.
Cancerul transglotic reprezint tumorile care invadeaz banda
ventricular sau cancerul benzii care cuprinde coarda vocala i reprezint
15%.
Localizrile amintite, au fiecare n parte, un mod de extensie
particular, care depinde de structurile antomice proprii etajului laringian
respectiv i de inegala repartizare a limfaticelor endolaringiene. Bogia
limfatic a regiunii supraglotice explic caracterul exuberant i propagarea
rapid a epitelioamelor din acest teritoriu, spre deosebire de regiunea
subglotic, care fiind mai srac n limfatice, justific caracterul infiltrativ i
evoluia lent a leziunilor canceroase subglotice. Corzile vocale sunt cele mai
srace n vase limfatice, fapt care rspunde caracterelor clinice ale
cancerelor cordale: tumori localizate, cu extensie foarte lent i mai mult
exofitice dect infiltrante.
Din punct de vedere histologic, epiteliomul constituie marea
majoritate a cancerelor de laringe. Sunt ntlnite cu precdere formele
spinocelulare complet sau incomplet difereniate i, mai rar, cele
bazocelulare. Cancerele conjunctive, extrem de rare, pot fi fibrosarcoame,
limfosarcoame i reticulosarcoame. Condrosarconul este excepional.
DIAGNOSTICUL POZITIV al cancerului de laringe se bazeaz pe
acuzele bolnavului, datele examenului laringoscopic i al celui exocervical,
investigaiile radiologice i pe examenul anatomo-patologic.
Acuzele bolnavului sunt diferite, dup localizare.
Cancerul glotic are un debut insidios, manifestat prin rgueal, care
devine suspect dac se prelungete peste 3-4 sptmni i dac
progreseaz, fr s existe perioade de ameliorare. La nceput, vocea
obosete uor, apoi treptat, capt un caracter aspru, rugos i lemnos.
Disfonia constituie un semn de alarm pentru bolnav, atunci cnd ea se
instaleaz pe un laringe sntos, fra o laringit cronic n antecedente.
Disfonia poate fi nsoit, uneori, de o tuse seac, datorit iritaiei corzii
vocale sntoase de ctre leziunea neoplazic.
Cancerul supraglotic are o simptomatologie mai srac i mai
insidioas. Primul semn este disfagia, sub forma unei discrete jene la
deglutiie; nsoit sau nu de otalgie i care aduce pe pacient la medic, dup o
evoluie tenace i uor progresiv de 2 - 3 luni. Disfonia este tardiv,
variabil ca tonalitate, vocea are un caracter stins, nu este aspr, rugoas,
ca n cancerul glotic iar emisiunea sunetelor acute este conservat. Tusea
lipsete i primul semn de alarm este reprezentat de adenopatia cervical,
care atrage atenia bolnavului. Dificulti respiratorii nu exist dect n formele
extrem de burjonante ale neoplasmului i prin neglijena total a
pacientului.
Cancerul subglotic este cel mai neltor ca simptomatologie. Primul
semn este dispneea, care la nceput este uoar, numai la efort, pacientul

80
acuz dificulti la urcatul scrilor i uneori atrag atenia mici crize de
sufocaie, diferite spasme supraadugate. Caracterul progresiv al dispneei
aduce pe bolnav la medic. Al doilea simptom este rgueala discret, fr
caracterele disfoniei cancerului de coard vocal, dar care persist de cteva
luni i care este datorit imobilizrii progresive a corzii vocale.
Cancerul transglotic este dominat de dispnee, care mbrac aceleai
caractere cu cea din cancerul glotic.
Examenul obiectiv exolaringian sau cervical pune n eviden
adenopatii precoce jugulo-carotidiene, ceea ce reprezint un stadiu avansat
al leziunilor neoplazice. Absena cracmentului laringian este semn de
extindere posterioar a cancerului. Modificrile cartilajului tiroid, lrgirea sa
anormal atrag atenia asupra exteriorizrii procesului tumoral n afara
organului vocal.
Examenul endolaringian efectuat prin laringoscopie indirect sau
direct, pune n eviden caracterul exofitic, infiltrant, ulcerat sau sngernd
al tumorii canceroase, ca i localizarea, extensia i mobilitatea laringelui.
Imobilitatea unui segment laringian este un semn patognomonic pentru
cancer. Formele de cancer glotic, subglotic i transglotic determin
imobilitatea aritenoidului i hemilaringelui respectiv, iar cancerul vestibulo-
epiglotic produce imobilitatea i rigiditatea epiglotei.
Cancerul corzii vocale prezint aspecte laringoscopice extrem de
variate. Sediul de debut se afl n 1/3 medie i anterioar a corzii. n faza
initial, coarda este mobil i leziunea neoplazic se prezint sub mai multe
forme: mugure neregulat, roietic, pediculat sau sesil, strict localizat, ct un
bob de mazre, leucoplazie verucoas, papilom cornos ntins n toat coarda,
ulceraie localizat sau ntins la toat coarda, coard vocal neted,
neulcerat dar fixat, ngroat, tumefiat.
Cancerul vestibulului debuteaz la nivelul benzii ventriculare sau a
piciorului epiglotei, fiind de la nceput bilateral sau bilateralizndu-se foarte
precoce, ctre nainte, invadnd loja tirohioepiglotic. Extensia ctre aritenoid
i ctre aripa tiroidului (posterior i n afar) este mai tardiv la fel i cea
inferioar, nspre coarda vocal. Tumorile neoplazice vestibulare se prezint
laringoscopic sub form vegetant (mas burjonant, albicioas,
neregulat, infiltrant (banda ventricular neregulat, ngroat, infiltrat),
ulcerat (ulceraie ascuns, profund, mascat de infiltraia tumoral sau
acoperit de masele vegetante) sau mixt.
Adenopatia este cea mai frecvent, 50% din cazuri, dar poate fi
simpl, necanceroas, prin suprainfectarea neoplasmului.
Cancerul ventriculului i transglotic arat banda ventricular mai mult
sau mai puin infiltrat, cu hemilaringele fixat, uneori se observ muguri
neoplazici care ies din ventricul, dar acest aspect este tardiv. Extensia ctre
cartilajul tioid este precoce.
Localizarea subglotic se prezint sub forme infiltrante, puin
exuberante. n faza de debut, apare o simpl diminuare a mobilitii cordale.
Examenul radiografic de profil i tomografia sunt elemente pentru
diagnostic. ntr-o faz avansat, regiunea subglotic devine vizibil la
laringoscopie, bombnd sub coarda vocal.
Investigarea radiologic a laringelui bolnav de cancer se face prin
cliee de profil (n incidena standard i n Valsalva, n fonaie i respiraie,
prin tomografii de fa i profil). Radiografiile de profil i de fa evideniaz
tumorile vestibulo-epiglotice i invadarea lojei tirohiepiglotice, extensia

81
posterioar retro-cricoidian i localizarea subglotic a cancerului.
Tomografia este util n decelarea tumorilor ventriculare i ale regiunii
subglotice.
Examenul anatomo-patologic este indispensabil n diagnosticarea
cancerului.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL al cancerului de laringe se face

cu toate tipurile de laringit, tumorile benigne laringiene, tuberculoza
laringian.

EVOLUIA
Indiferent de punctul de plecare, cancerul evolueaz ctre asfixie
prin obstrucia complet a lumenului laringian, ctre extensie ganglionar i
metastaze la distan, caexie i moarte.

TRATAMENTUL este diferit, n funcie de topografia tumorii,

extinderea i prezena sau nu a adenopatiei. El este chirurgical.
Intervenia chirurgical poate fi parial, dac tumora este relativ
limitat sau total, dac tumora a invadat deja cel puin jumtate din laringe
i comisura anterioar i posterioar.
Laringectomiile pariale pot fi supraglotice, pentru etajul superior,
ceea ce permite conservarea corzilor vocale; pentru etajul glotic -
cordectomie. Aceste operaii pariale conserv un lumen laringian, iar
bolnavul poate respira i vorbi pe ci naturale.
Laringectomia total antreneaz traheostomie definitiv. Bolnavul nu
poate vorbi normal, dar poate fi obiectul unei reeducri (voce esofagian -
erigmofonaie) sau poate vorbi cu ajutorul unui aparat ce d rezultate vocale
bune.
Laringectomiile subtotale reconstructive permit, n anumite cazuri,
recuperarea funciei vocale pe ci naturale.
Cura ganglionar simultan este necesar i obligatorie.
Dac procesul tumoral a invadat organele vecine i adenopatia este
fixat, tratamentul este paleativ i const numai din traheotomie de
necesitate, radioterapie i medicaie antialgic.
Postoperator, orice bolnav operat de neoplasm laringian este supus
telecobaltoterapiei i chimioterapiei.

PROGNOSTIC
Tratat precoce, nainte ca leziunile s depeasc regiunea
endocavitar, cancerul laringian este curabil n foarte mare msur. Cancerul
corzii vocale d foarte bune rezultate dac este surprins la debut, peste 90%
anse de vindecare.
Cancerul supra- i subglotic au evoluie mai puin favorabil, dnd
60 - 70% anse de vindecare.

4. TULBURARILE NERVOASE ALE LARINGELUI

82
 La nivelul laringelui exist tulburri motorii prin hiperkinezie sau
hipokinezie i tulburri senzitive.

4.1. TULBURRILE MOTORII

4.1.a) SPASMELE LARINGELUI
Sunt tulburri hiperkinetice, care reprezint contracia pasager sau
durabil a muchilor constructori laringieni ce antreneaz un acces de
sufocare imediat. Sunt determinate de un reflex senzitivo-vegetativ n
teritoriul nervului pneumospinal i se manifest mai ales pe anumite terenuri
spasmofilice (copil neuroastenic, debilitat, teren alergic, diateze exudative).
Ele sunt favorizate de obstrucia nazal i de secreiile care coboar din
cavum (vegetaii adenoide). Pot nsoi leziuni organice locale, cum ar fi:
malformaii, laringite, adenoido-laringite sau pot fi rezultatul lezrii arcului
reflex: atingerea pneumogastricului sau a centrilor nervoi.
Se manifest prin crize brute de dispnee laringian, care se repet
zilnic sau de cteva ori pe zi i care se rresc cu ct copilul crete n vrst
(dup vrsta de 3 ani sunt o excepie). ntre crize copilul este absolut normal;
durata crizelor este de cteva secunde, maximum un minut. La aceti copii
trebuie cutate semnele de hiperexcitabilitate neuromuscular prin
hipocalcemie (semnul Chvostek - percuia obrazului declaneaz
contracia reflex a hemifeei; semnul lui Weiss - percuia unghiului
extern al orbitei provoac contracia orbicularului pleoapelor; semnul Lesne
i Turpin - percuia comisurii labiale produce contracia buzelor) i se
dozeaz calcemia, care este sczut, cam la jumtate (60 - 70 mg % fa
de 100 - 200 mg %).
Criza de sufocaie se trateaz prin stimularea reflexului respirator,
prin flagelri ale feei sau spatelui copilului cu palma, punerea sub nasul
pacientului a unui flacon cu amoniac, oet, spirt, introducerea unei sonde
Nelaton n fosele nazale, instilaii nazale de adrenalin; revulsie prelaringian
(comprese calde sau mutar), oxigen pe masc. Spasmofilia se trateaz prin
injecii i.v. cu calciu i adenoidotomie.

4.1.b) PARALIZIILE LARINGIENE

Pot lua aspecte diverse. Pot fi determinate de leziuni periferice sau
centrale.
Se spune c paralizia periferic este unilateral i total, iar
paralizia central este bilateral i parial (nu afecteaz dect anumii
muchi ai laringelui).
Ele determin disfonie (paralizii unilaterale), afonie (paralizii
bilaterale), dispnee cu asfixie (paralizii bilaterale) sau disfonie i disfagie
(paralizii asociate faringo-laringiene).

1) Paralizia unilateral (hemiplegia laringian) - se manifest prin

imobilitatea complet a unei corzi vocale cu aspect normal. Poate fi pur,
paralizie recurenial unilateral sau asociat altor paralizii.
Paralizia recurenial unilateral este determinat de afeciuni din
regiunea cervical : traumatisme accidentale sau operatorii pe tiroid sau
regiunea pleural, poate fi rezultatul unei compresiuni sau propagrii unui
cancer de vecintate (esofag, trahee, tiroid) sau anevrism al arterei
carotide, adenopatii.

83
 Recurentul drept nu coboar sub nivelul subclaviei drepte i, deci, nu
poate fi afectat de patologia intratoracic.
Recurentul stng trece prin mediastin pentru a face o bucl n jurul
crosei aortice; poate fi afectat de aceast patologie, n special anevrism de
aort, afeciuni cardiace, pleurale, bronice, pulmonare sau ganglionare,
mediastinale.
Paralizia poate fi primitiv, prin nevrit infecioas sau toxic.

SIMPTOMATOLOGIE
Disfonia este semnul principal. Este variabil, n funcie de poziia
corzii vocale, vocea este de obicei bitonal, adic se aud dou sunete n
fonaie.
Examenul obiectiv arat imobilitatea absolut a unei corzi vocale,
att n respiraie ct i n fonaie, cu aspectul (suprafa, culoare)
nemodificat. Uneori, coarda vocal afectat este concav, flasc, situat pe
un plan inferior corzii vocale sntoase.

TRATAMENTUL este cel al cauzei. Dac este vorba de o afeciune

benign, trebuie fcut o reeducare foniatric pentru a reda bolnavului, graie
micrilor celeilalte corzi vocale, o voce normal. Un act endoscopic
microchirurgical este, adesea, necesar pentru a ajuta coarda vocal
paralizat s se apropie de linia median (fonochirurgie).

HEMIPLEGII LARINGIENE ASOCIATE

Aceast paralizie unilateral poate fi asociat cu alte paralizii de
nervi cranieni, fie de cauz cervical nalt, fie de cauz meningeal sau
bulbara.
Aspectul clinic al hemiplegiilor laringiene asociate este diferit, dup
modul cum sunt interesai nervii IX, X, XI, XII, simpaticul cervical.
Se realizeaz:
- sindromul Avelis: paralizia X i XI intern (paralizia vlului i
paralizia laringelui - nervul recurent);
- sindromul Schmidt: paralizie X i XI total (paralizie palato-laringo-
scapular SCMT, trapez);
- sindromul Vernet: IX, X, XI - hemiplegie palato-faringo-
laringian;
- sindromul Jackson: X, XI, XII - hemiplegie velo-gloso-
laringian;
- sindromul Collet Sicard - hemiplegie palato-gloso-faringo-laringian
i a umrului (IX, X, XI, XII);
- sindromul Villaret - IX, X, XI, XII i paralizia simpaticului cervical
cu sindrom Claude Bernard Horner (retroparotidian posterior);
- sindromul Garcin - paralizia tuturor nervilor cranieni de o parte.
Alturi de disfonia produs de paralizia corzii vocale se adaug i
semnele determinate de lezarea nervilor IX (disfagie, semnul perdelei,
tulburri de gust n 1/3 posterioar a limbii), X (anestezia vlului i faringelui
de partea leziunii, tulburri respiratorii i cardiovasculare), XI (paralizia
hemivlului palatin i a muchilor sternocleidomastoidian i trapez), XII
(paralizia hemilimbii cu devierea vrfului de partea paralizat) i a
simpaticului cervical (sindromul Claude Bernard Horner).

84
 2) Paraliziile bilaterale sau diplegiile laringiene pot fi periferice,
care sunt complete i centrale, care sunt incomplete.
Diplegia complet sau global are, n general, o etiologie canceroas
(cancer de tiroid, esofag sau trahee) sau traumatic chirurgical
(tiroidectomie) i se realizeaz sub dou aspecte: fonatorie i respiratorie.
Diplegia fonatorie sau sindromul Ziemssen se caracterizeaz prin
afonie absolut i disfagie absolut, iar la examenul obiectiv corzile vocale
sunt fixate n abducie sau n poziie intermediar.
Diplegia respiratorie sau sindromul Riegel se caracterizeaz prin
faptul c bolnavul nu poate nici s vorbeasc nici s respire, iar corzile vocale
sunt imobilizate n poziie median sau paramedian, fiind apropiate.
Diplegia incomplet sau central afecteaz numai anumite grupe
musculare intrinseci. Muchii constrictori sunt intaci, iar cei doi
cricoaritenoidieni posteriori (posticus) sunt paralizai.
Coarda vocal se poate apropia dar nu se poate deprta de linia
median, bolnavul poate vorbi corect dar nu poate respira. Este vorba deci,
de o paralizie incomplet dar bilateral, este de origine central i semnific
o tulburare vascular sau degenerativ de cauz bulbar (lues, scleroza
n plci, sirigobulbie).
Alturi de paraliziile nervoase ale laringelui exist i paralizii
miopatice, care sunt pareze ale musculaturii intrinseci, fr leziuni ale cilor
nervoase, prin procese de miozit. Apar n urma tulburrilor calcice i
realizeaz pareza tensorilor vocali - corzile vocale realizeaz n 1/3 medie
un aspect romboidal prin lipsa de contracie a muchilor tensori i prin lipsa
de apropiere a corzilor vocale, bolnavul prezint disfonie.
La stabilirea diagnosticului de paralizie laringian, alturi de
examenul laringoscopic particip i examenul stroboscopic, electromiografic,
palparea aritenoizilor i examenele radiologice ale laringelui i plmnului,
examenele serologice, scintigrafia tiroidian i examenele endoscopice.

Paraliziile unilaterale beneficiaz de tratament etiologic. n cazul

nevritelor toxice, se administreaz grupul de vitamine B, (B1, B6, fosfobion).
n diplegiile fonatorii se face tratament etiologic (tratamentul
cancerului de tiroida, esofag, trahee) iar pentru alimentaia bolnavului se
monteaz sonda nazoesofagian sau se practic gastrostoma de alimentaie.
n diplegia respiratorie se practic de urgen trahetomie pentru
asigurarea respiraiei, urmnd s se efectueze, n timpul al 2-lea, operaii de
ndeprtare a corzilor vocale.
n paralizia tensorilor vocali se face tratament endocrinologic pentru
normalizarea calcemiei.

4.2. TULBURRILE SENZITIVE

Sunt asemntoare cu cele ale faringelui.

Hiperestezia mucoasei laringiene - se datoreaz inflamaiilor i

iritaiilor cronice - tutun, alcool, condimente, mediu poluat i provoac accese
de tuse chintoas, uscat, chinuitoare.

Hipoestezia i anestezia - nsoesc tulburrile similare de la nivelul

85
faringelui i cnd sunt bilaterale apare pericolul ptrunderii alimentelor n
cile aeriene inferioare, prin abolirea reflexului de aprare laringian.

Paresteziile - sunt ntlnite la nevrotici.

TRATAMENTUL acestor tulburri senzitive const din gargarisme i

badijonri emoliente i anestezice, regim alimentar adecvat, evitarea
hemajului i a nghiitului n sec, sedative, tranchilizante.

5. INSUFICIENA RESPIRATORIE LARINGIAN

Prin dispnee se nelege dificultatea de a respira. Greutatea la
respiraie se manifest, de obicei, prin frecvena exagerat a respiraiilor
(polipnee) i, uneori, prin modificri ale amplitudinii respiratorii. Toate gradele
de dispnee pot fi observate, de la dispneea la efort, apruta numai cu
ocazia unui efort mai mult sau mai puin intens sau prelungit, pn la
ortopnee, n care dispneea extrem oblig pe pacient s adopte o poziie
favorabil pentru a putea respira mai bine.
Dispneea prin obstacol laringian este caracterizat prin bradipnee,
totdeauna inspiratorie, nsoit de coborrea laringelui n timpul efortului
inspirator (se ia ca reper "mrul lui Adam" n raport cu "furculia sternal" i
de rsturnarea capului pe spate (hiperextensie).
Cnd dispneea este mai intens se supraadaug tirajul i cornajul.
Cornajul este un zgomot rugos, provocat de trecerea aerului prin
laringele ngustat i este prezent n inspiraie. Tirajul, tot inspirator, const
din deprimarea tegumentelor cervicale suprasternale i supraclaviculare,
intercostale i epigastrice i este provocat de vidul intratoracic produs de
obstacolul laringian n timpul respiraiei. La copil tirajul este mai tardiv i de tip
inferior, epigastric i subcostal. Intensitatea cornajului este variabil ca i cea
a tirajului, fiind dependente direct de gradul obstruciei laringiene. n dispneea
cu caracter acut, bolnavul este ngrozit de lipsa de aer (facies speriat), ochi
strlucitori, tegumentele acoperite de sudori reci) i st imobil pe marginea
patului sau pe scaun, sprijinit n mini. Se constat proeminena muchilor
sternocleiomastoidieni sub tegumentele gtului, n urma contraciei acestora
pentru dilatarea toracelui.
n dispneele intense i prelungite se mai semnaleaz semne de
asfixie, n particular cianoza buzelor, a feei i a unghiilor, semne care impun
de urgen permeabilizarea cilor aeriene. Tulburrile vocale (disfonia)
trdeaz sediul laringian al dispneei.
Cauzele dispneei brusc instalate pot fi :
- edeme laringiene inflamatorii locale sau de cauz general (edeme
renale sau alergice de tip Quincke);
- diplegii laringiene (diplegia respiratorie Riegel sau paralizia
dilatatorilor glotei - sindrom Gerdhardt);
- spasm laringian brutal aprut accidental, prin contact cu un corp
strin, dup un acces prelungit de tuse (ictus laringian);
- corp strin inhalat, care determin dispnee subit, prin spasm sau
prin inclavare la nivelul laringelui (daca este voluminos constituie cauz de

86
moarte subit);
- traumatismele deschise sau nchise ale laringelui.

Dispneea progresiva poate fi realizat de :

- tumori benigne stenozate (polip de dimensiuni mari);
- cancerul laringian netratat sau iradiat (edeme secundare sau
radionecroza cartilaginoas);
- tuberculoza laringelui n forma infiltro-edematoas (dispneea
laringian se supraadaug celei pulmonare);
- sifilisul laringelui n forma teriar, localizat subglotic;
- stenozele cicatriciale postinflamatorii, traumatice sau operatorii.

La copii, dispneea poate fi atribuit :

- unui corp strin laringian inclavat direct n laringe, prin aspirare, sau
secundar, fixat subglotic (corp strin traheal mobil, proiectat n laringe ntr-un
acces de tuse);
- crupului difteric - astzi disprut datorit vaccinarii antidifterice;
- laringitei striduloase (falsul crup) care survine la copii adenoidieni,
n plin noapte, sub form de dispnee ltrtoare i voce rguit i care
cedeaz rapid, uneori fra asisten medical;
- unei laringite subglotice sau unei laringotraheobronite sufocante,
infecii grave gripale, cu semne severe generale de toxiinfecie i cu dispnee
accentuat, produs de dopuri de fibrin n arborele traheobronic i de
edem subglotic accentuat.

Dispneea cronic, progresiv, la copii, poate fi ntreinut de :

- papilomatoza laringian caracterizat prin recidive frecvente;
- malformaii laringiene (stridorul laringian, chiste congenitale
prelaringiene).

Diagnosticul etiologic se stabilete dup examenul obiectiv al

laringelui.
Aspectul laringoscopic este caracteristic pentru fiecare afeciune n
parte.

TRATAMENTUL instituit n dispneele acute sau cronice care au

devenit acute este de maxim urgen pentru asigurarea unei ventilaii
pulmonare normale.
Se procedeaz la permeabilizarea cilor aeriene ncepnd cu
hipofaringele, de unde se aspir secreii sau snge, i a corpilor strini,
intubaie traheal sau traheotomie.
n caz de edem laringian se efectueaz tratament antiinflamator n
doze mari, tratament antibiotic, perfuzii cu ser fiziologic, vitamine din grupul
B i C, Calciu, oxigenoterapie.

87
 OTOLOGIE

1. AFECIUNILE INFLAMATORII ALE URECHII

1.1. INFLAMAIILE URECHII EXTERNE desemneaz afectarea

pavilionului auricular i a conductului auditiv extern i poart denumirea de
otite externe.

A) La nivelul pavilionului auricular se ntlnesc infecii ale pielii

(eripizel, impetige) i ale cartilajului (pericondrita).

Erizipelul reprezint inflamaia tegumentului determinat de

streptococ, care poate s fie o extensie a eripizelului feei sau poate aprea
ca o complicaie a unei otite externe furunculoase, sau poate fi secundar
unor plgi infectate ale conductului sau pavilionului.
CLINIC se prezint ca un placard rou edematos, cu aspect de coaj
de portocal, bine delimitat, pe care pot exista bule hemoragice. Bolnavul
este febril, cu puls rapid.
TRATAMENTUL se face cu penicilin injectabil, pe cale general, iar
local atingeri cu alcool iodat.

Impetigoul este infecia stafilococic a straturilor superficiale ale pielii

pavilionului i conci, fiind secundar supuraiilor cronice auriculare sau
poate fi localizat pe lobul, datorit folosirii cerceilor.
Bolnavul acuz prurit iar obiectiv se prezint ca un placard rou
purpuriu acoperit de secreii glbui uscate (cruste melicerice) i ulceraii
superficiale.
TRATAMENTUL urmrete combaterea infeciei, edemului i
secreiilor prin aplicare de pomad pe baz de antibiotice, cortizon i
jecozinc.

Pericondrita pavilionului este infecia cartilajului urechii aprut ca o

complicaie a otitelor medii supurate cronice sau a otitelor externe sau dup
un traumatism accidental sau operator, ori dup arsuri sau degerturi ale
pavilionului. Germenele responsabil este bacilul piocianic (Pseudomonas
aeruginosa).
88
 CLINIC, pavilionul este rou, tumefiat, cald i dureros spontan i la
atingere (faza congestiv) apoi devine renitent sau fluctuent cu zone de
abcedare (puroiul se colecteaz ntre pericondru i cartilaj, care se
necrozeaz, fiind lipsit de circulaie) i fistulizri.
Vindecarea se obine prin cicatrici cu deformri ale pavilionului.
TRATAMENTUL difer dup stadiul evolutiv. n faza congestiv se
face tratament cu antibiotice, care acioneaz asupra piocianicului colimicin,
streptomicin sau rontgenterapie antiinflamatorie (300600 R).
n faza supurat se practic incizia, drenajul coleciilor supurate cu
excizia cartilajului necrozat, pe cale retroauricular, pe faa posterioar a
pavilionului.

B) Inflamaiile conductului auditiv extern intereseaz tegumentul i

determin: inflamaii infecioase (bacteriene, fungice, virale), reactive
(eczeme, dermatoze, dermatite alergice) i sebaceice.
n funcie de modul de evoluie aceste inflamaii sunt acute, cronice
sau recidivante.
Simptomatologia acestor inflamaii ale conductului este identic i
const din prurit auricular care duce la durere local intensificat de
masticaie i de cea mai mic presiune pe pavilion (culcatul pe pern).
Durerea este datorit edemului inflamator care destinde pielea conductului,
srac n esut celular subcutanat. Tumefierea conductului poate s
determine i scderea de auz (hipoacuzie). Ulterior apare scurgerea apoas,
care se transform n secreie purulent, la care se asociaz o descuamare
epitelial. La palpare se constat adenita parotidian i retroauricular.
Examenul obiectiv stabilete forma clinic de otit extern.

Otitele externe infecioase bacteriene pot fi localizate: furuncul sau

difuze furunculoze i otit extern difuz.
1) FURUNCULUL CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN este o infecie
circumscris a foliculului pilos, produs de ctre stafilococ. Se ntlnete la
nivelul conductului membranos, care dispune de foliculi piloi i glande
sebacee.
Bolnavul acuz durere intens local cu iradiere n tmpl, ceaf,
maxilar, durere exacerbat de masticaie, culcatul pe pern.
Traciunea pavilionului n sus i napoi, apsarea pe tragus i 1/3
inferioar a anului retroauricular, determin durere vie.
Cnd furunculele sunt mai multe determin furunculoza, care este
nsoit obligatoriu de limfadenita retroauricular.
Furunculele se localizeaz pe oricare dintre pereii conductului auditiv
extern i determin tumefacia tegumentului conductului cu desfiinarea
lumenului.
Prin prezena limfadenitei retroauriculare se pune n discuie
diferenierea acesteia de mastoidita acut exteriorizat retroauricular.

LIMFADENITA RETROAURICULAR MASTOIDITA EXTERIORIZAT

1. anul retroauricular se pstreaz 1. Tumefacia retroauricular terge
sau se accentueaz (sensul lui anul retroauricular.
Jacques)

89
2.Nu are surditate de transmisie
3. Traciunea pavilionului dureroas. Nu
prezint dureri n punctele mastoidiene.
4. otoscopia nu se poate face, este
foarte dureroas i pune n eviden
furunculele.
2. Surditate de transmisie prezent.
3. Nu doare traciunea pavilionului.
Punctele mastoidiene sunt dureroase.
4.Otoscopia este nedureroas.

Local, se manifest prin tumefacie circumscris. Ulterior se constituie

burbionul, iar abcedarea spontan sau incizia duc la cedarea durerii.
TRATAMENTUL este local prin antiseptice: alcool, rivanol pe
compres steril, introdus n conductul auditiv, cldur uscat pe ureche
care calmeaz durerea i grbete abcedarea.
Pe cale general se administreaz antibiotice, Penicilin, Eritromicin,
Oxacilin, Augmentin, Cedax, antialgice, antiinflamatorii.
n faza de abcedare se practic incizia i drenajul furunculului.
Pentru evitarea recidivelor se administreaz fie anatoxina
stafilococic, n injecii subcutanate, n diluii crescnde, 10 fiole, sau
autovaccin, care se prepar din secreia furunculului.

2) OTITA EXTERN DIFUZ este o dermoepidermit a ntregului

conduct cu simptomatologie asemntoare cu a furunculozei i care este
favorizat de cldur, umiditate i ptrunderea apei n urechi. Factorul
responsabil este traumatismul local, provocat de scrpinatul n ureche cu
diverse obiecte i care deschide astfel ci de ptrundere a infeciei prin
microleziunile determinate n pielea conductului. Germenii responsabili, cei
mai des ntlnii sunt pioceanicul, proteusul, streptococul i stafilococul auriu.
La otoscopie, pielea conductului este roie, tumefiat, moale i
depresibil pe specul i dureroas la atingere. n lumenul conductului sunt
secreii purulente i descuamri epiteliale. Timpanul este opac i hiperemiat
(miringita).
TRATAMENTUL const din antibiotice pe cale general. Pentru
edemul conductului se fac bi cu alcool boricat sau se babijoneaz pielea
conductului cu violet de genian 2%, cu nitrat de argint 5% sau cu soluie
Garasone. Pacientul trebuie prevenit asupra posibilitii apariiei unor viitoare
pusee, n special dup not (otita extern difuz de piscin). Pentru evitarea
acestora bolnavul trebuie s-i menin urechea uscat, folosind bi
auriculare cu alcool diluat, ori de cte ori vine n contact cu apa.

Otita extern fungic

Este infecia cu ciuperci a conductului auditiv extern.
Simptomatologia este asemntoare cu a otitelor externe bacteriene,
la care se adaug prezena n conduct a unor dopuri de miceli de aspect i
culoare variabil, n funcie de natura ciupercii.
n ureche se gsesc dou ciuperci: Candida albicans i Aspergillus.
Cnd ciuperca responsabil de micelii este Candida albicans, dopul
are aspectul de hrtie de sugativ umed.
Dac ciuperca n cauz este Aspergillus, culoarea dopurilor este
diferit dup varietatea de Aspergillus: dopuri negre Aspergilus niger,
dopuri verzi Aspergilus fumigatus, dopuri galbene Aspergilus flavus.
Dopurile miceliene au proprietatea de a se reface rapid dup
90
extragerea prin spltur i prin prezena lor provoac iritaia i inflamaia
pielii conductului auditiv extern i a timpanului.
TRATAMENTUL n otomicoz ncepe prin ndeprtarea dopurilor
miceliene prin spltura auricular, urmat de pulverizaii locale apoi badijonri
otice pe baz de iod (acid baric iodat n pulverizaii, tinctur de iod pentru
badijonri).
n Candida albicans se fac pulverizaii cu stamicin, nistanin, la nivelul
conductului auditiv extern.
Acest tratament local se efectueaz cteva zile la rnd, pn la
obinerea vindecrii.

Otitele externe virale

OTITA EXTERN VIRAL SAU MIRINGITA BULOAS apare n
epidemii de grip i este caracterizat prin formarea de bule i vezicule
violacee pe timpan i pe pielea conductului auditiv extern. Aceste vezicule
sunt pline cu lichid hemoragic, care determin durere i scurgere
sanguinolent dup spargere.
Se trateaz prin toalet local, nu se vor inciza bulele pentru c
favorizeaz infecia secundar. Pe cale general se administreaz
analgezice.

OTITA EXTERN HERPETIC constituie localizarea erupiei herpetice

pe pielea pavilionului i a conductului i se asociaz cu alte localizri similare.
Tratamentul este simptomatic prin analgezice, iar local se pstreaz
igiena.

OTITA EXTERN ZOSTERIAN SAU ZONA ZOSTER AURICULAR

reprezint localizarea virusului zosterian pe ganglionul geniculat al nervului
facial i se traduce prin leziuni herpetice pe pielea conductului, pe timpan i
conc sub form conic, baza conului se gsete n conc iar vrful pe
timpan, este aa-zisa zona Ramsey Hunt. La aceste localizri se adaug
paralizia nervului facial i uneori poate fi interesat nervul acustic-vestibular
(surditate, acufene, vertij). Durerile puternice auriculare preced cu cteva zile
apariia erupiei i a paraliziei faciale.
Tratamentul este simptomatic prin antialgice, vitamine din grupul B,
coricoterapie; pe cale general. Local se ating veziculele cu pomad sicativ.

Otitele externe reactive

Cuprind dermatitele medicamentoase, dermatitele de contact, ezeme
(dermatoze pruriginoase), neurodermatita (pruritul simplu auricular),
dermatitele atopice.
Toate acestea reprezint forme particulare de alergie cutanat local,
la care exist o eliberare de histamin n esuturile conductului auditiv. Din
cauza naturii lor alergice sunt frecvent recidivante sau cronice.
Fiecare episod de otit extern reactiv face urechea mai sensibil
pentru puseele viitoare.
Leziunile intereseaz pielea conductului, conca, spaiul intertragian,
lobulul i constau din hiperemie local, edem, veziculocruste.
Starea de sensibilizare a celulelor pielii se face fa de un microb, n
91
cazul unor otite medii supurate acute sau cronice sau fa de un material
alergic cosmetic ampon sau vopsele de pr, ori fa de un antibiotic aplicat
local neomicina.
Tratamentul este dificil. Se face toaleta conductului i se aplic local
preparate cortizonice (Elocom, Diprosalic) sau heparin. Atunci cnd se
cunoate cauza, se va suprima contactul agentului alergizant cu tegumentul
conductului.

OTITELE EXTERNE SEBOREICE

Sunt caracterizate prin starea solzoas a pielii tegumentului, a
pavilionului, a pielii capului ct i a anului retroauricular i lobul urechii, de
etiologie necunoscut.
Tratamentul const din toaleta crustelor, nitratarea tegumentelor din
conduct, urmat de aplicarea de pomezi cortizonice i cheratolitice.

1.2. INFLAMAIILE URECHII MEDII

Inflamaiile urechii mijlocii poart denumirea de otite medii i din punct

de vedere evolutiv sunt acute sau cronice.

1.2.a) Prin otit medie acut se nelege inflamaia acut, cu sau fr

supuraie a mucoasei cavitii urechii mijlocii, produs de o agresiune viral,
sau bacterian, ori asociat.
n funcie de prezena sau absena scurgerii auriculare, deci de starea
de integritate a timpanului, otitele acute pot fi privite ca otite acute cu timpan
nchis i otite acute cu timpan deschis.

A) OTITELE MEDII ACUTE CU TIMPAN NCHIS sunt diagnosticate

prin otoscopie, care arat absena perforaiei timanice. n aceast categorie
pot fi identificate mai multe varieti anatomoclinice, n funcie de imaginea
timpanului, de suferina subiectiv a bolnavului i de condiiile de apariie a
otitei.
OTITA SEROAS ACUT este legat de disfuncia trompei lui
Eustachio cu perturbarea funciei echipresive i de drenaj. Alterarea acestor
funcii tubare este realizat de o obstrucie nazal sau rinofaringian, care
antreneaz o stare inflamatorie latent a mucoasei trompei cu
impermeabilizarea tubar.
La copil, cauza principal de obstrucie tubar este reprezentat de
vegetaiile adenoide sau de sinuzitele infantile (maxilar sau edmoidal).
La adult, pe primul plan se situeaz sinuzitele apoi obstruciile nazale,
prin deviaii ale septului, hipertrofia cornetelor, polipul coanal, alergia nazal
sau nazosinuzal; cancerul cavumului este o alt cauz de otit seroas
acut, constituind adesea, prima lui manifestare.
Disfuncia tubar la nceput produce o congestie a mucoasei casei i a
trompei, cunoscut sub denumirea de catar tubotimpanic acut sau catar
ototubar. ntr-un grad mai avansat, impermeabilizarea trompei duce la
resorbia aerului din casa timpanului, unde se creaz un vid, adic o presiune
negativ. n consecin, timpanul se nfund, capilarele mucoasei casei i ale
timpanului se dilat i se constituie, prin transudare, o serozitate aseptic n
92
urechia medie. n otita seroas acut epansamentul seros, cu vscozitate
slab poate fi evacuat uor de ndat ce trompa devine permeabil.
Dac procesul se cronicizeaz, epansamentul devine vscos i
evacuarea lui prin tromp este mai dificil se realizeaz otita seroas cronic
sau glue ear.
Otita seroas acut de cele mai multe ori este bilateral i se
recunoate dup semnele funcionale i subiective i pe baza examenului
fizic otoscopic i audiometric.
Semnele subiective i funcionale ale otitei seroase acute realizeaz
triada: otodinie vjiituri surditate. Otodinia este primul semn, dar este
discret, mai mult o jen dureroas n ureche, care dispare repede.
Acufenele au un timbru grav i se nsoesc de o scdere de auz variabil,
care se modific cu poziia capului, cu strnutul sau cu deglutiia, de obicei
surditatea este mai puin net cnd bolnavul este culcat i este nsoit de
senzaie de deplasare a lichidului n ureche. Hipoacuzia se instaleaz rapid i
dureaz atta timp ct inflamaia tubo-timpanic persist. Autofonia
(rezonana propriei voci n ureche) poate fi sau nu prezent. Starea general
a bolnavului este ntotdeauna bun, nealterat.
Otoscopia arat modificri de culoare, poziie i mobilitate a
timpanului. Timpanul apare uor rozat, cu desen vascular vizibil, mai marcat
pe mnerul ciocanului i pe membrana Schrapnell, triunghiul luminos este
alterat sau disprut i se constat semnele de retracie orizontalizarea
mnerului ciocanului i proeminena scurtei apofizei. Uneori, prin
transparena timpanului, se observ un nivel de lichid n cas, care variaz cu
poziia capului i chiar bule de aer lipite pe faa intern a timpanului. Aceste
modificri sunt mai evidente la otomicroscop. La examenul cu speculul
Siegle, timpanul rmne imobil.
Acumetria i audiometria arat prezena surditii de transmisie cu
triada Bazold (Rinne negativ, Schwabach prelungit, Weber lateralizat pe
partea urechii bolnave). Audiograma arat afectarea frecvenelor grave.

OTITA BAROTRAUMATIC este consecina variaiilor exagerate,

peste limita fiziologicului, a presiunii atmosferice din mediul ambiant aerian
(n aviaie) sau lichidian (n mediul subacvatic).
Este forma de otit medie acut ntlnit la aviatori i la cei ce
lucreaz sub ap (scafandri, chesonieri, scufundtori). Cea mai frecvent
semnalat este cea a aviatorilor, motiv pentru care se numete aerootit.
Mecanismul de producere este identic i pentru aerootita i pentru otita
barotraumatic a scafandrilor i scufundtorilor.
Presiunea atmosferic se modific la ridicare i la coborre.
La ridicare, presiunea atmosferic scade, se produce o variaie de
presiune negativ, care este resimit de individ sub forma unei hiperpresiuni
intraauriculare i a unei hiperacuzii uoare.
Otoscopia efectuat n acest moment arat o bombare a timpanului.
Cnd diferena de presiune atinge un anumit prag, trompa este forat i se
aude un pocnet n ureche (un click) i echipresiunea este restabilit automat.
La coborre, presiunea atmosferic scade (variaia de presiune
pozitiv) i se realizeaz un blocaj al trompei. De data aceasta, deblocarea
tubar nu mai poate fi fcut automat, de la sine, ci sunt necesare manevre
de deschidere forat, prin nghiiri succesive sau prin procedeele Valsalva.
Dac prin aceste procedee, deblocarea trompei nu poate fi obinut i dac
93
coborrea continu, blocajul devine ireversibil i se instaleaz aerootita sau
otita seroas prin mecanism barotraumatic. Ea se manifest prin durere vie
n ureche nsoit de acufene, surditate i uneori de vertij.
Otoscopia pune n eviden un timpan retractat, congestionat, prin
transparena cruia se poate vedea un nivel de lichid, sau se poate deduce
existena unui epansament aerogazos, prin prezena bulelor de aer
caracteristice.
Examenul funcional pune n eviden prezena unei surditi de
transmisie cu deficit pe grave, frecvenele acute sunt normale.
Vindecarea se face fie spontan, fie dup cteva insuflaii tubare.
Avnd n vedere cauza determinant a otitelor seroase trebuie
rezolvat deviaia de sept, sinuzita, rinita cronic hipertrofic, vegetaiile
adenoide.

OTITA ACUT CONGESTIV apare n cursul infeciei virale a cilor

respiratorii superioare (rinitele sau corizele acute) i reprezint extensia
inflamaiei mucoasei nazale ctre urechea medie prin intermediul trompei lui
Eustachio, primul stadiul al unei otite medii acute supurate.
Se ntlnesc mai frecvent la copiii adenoidieni.
Clinic se manifest prin dureri auriculare foarte vii, surditate uoar.
Examenul otoscopic remarc timpanul congestionat, cu reliefurile
anatomice terse, dar fr bombare.
n cteva zile, spontan sau sub influena tratamentului, simptomele
dispar.

B) OTITELE MEDII ACUTE CU TIMPAN DESCHIS reprezint

stadii evolutive ale unor otite medii acute care, iniial, nu prezentau perforaii
timpanale.

OTITA MEDIE SUPURAT ACUT sau otita acut cu timpan nchis

reprezint localizarea unui proces supurativ n urechea medie.
Se ntlnete la toate vrstele, dar mai frecvent la copii, datorit
hiperactivitii esutului limfoid.
Prezena antibioticelor i utilizarea lor pe scar larg, a redus mult
incidena supuraiei auriculare acute i implicit a complicaiilor, iar folosirea
incorect a antibioticelor a creat rezistena microbian, cu apariia unor otite
trenante i recidivante.

Germenii microbieni implicai n declanarea infeciei auriculare sunt:

Streptococcus pneumoniae 35%;
Hemophilus influenzae 20%;
Streptococcus grup A 8%;
Branhamella catarhalis 3%;
Staphilococcus aureus 2%;
Cauzele favorizante ale otitei medii acute sunt locale i generale.
CAUZELE LOCALE sunt: adenoidita acut, amigdalita acut, sinuzita
acut, tumori nazofaringiene.
CAUZELE GENERALE sunt: virozele respiratorii, boli infecto-
contagioase, alergia nazosinuzal, imunitate deficitar.
94
 n majoritatea cazurilor, 80%, infecia se produce prin intermediul
trompei, rar pe cale hematogen i pe cal extern.
Modificrile persistente n urechea medie, exudat, transudat,
favorizeaz infecia cu germenii microbieni.
Calea hematogen apare n cadrul septicemiilor i n unele boli
infecto-contagioase.
Pe cale extern apare infecia n caz de perforaie preexistent a
timpanului, cnd se face spltura auricular sau cnd se instileaz n
conduct soluii dezinfectante.

Otita medie acut supurat evolueaz n patru faze succesive:

inflamaie, supuraie, complicaie i rezoluie.

Stadiul de inflamaie sau faza preperforativ este caracterizat prin

hiperemie i edem al mucoperiostului din urechea medie, cu formarea
exudatului serofibrinos n decurs de 37 zile. Exudatul crete n cutia
timpanic, o umple i apas asupra timpanului, ceea ce l face s bombeze
ctre conduct.
Subiectiv, n aceast faz, bolnavul acuz dureri violente n ureche
(otodinie), care iradiaz n tmpl, mastoid, orbit, maxilarul superior i
ceaf, mai accentuate noaptea, nsoite de hiperacuzie, vjiituri i uneori
ameeli, febr 3839C.
Obiectiv se constat timpanul congestionat difuz, cu dispariia
reperelor anatomice, timpan care bombeaz cu precdere n cadranul
postero-superior sau n jumtatea superioar.

Stadiul de supuraie nseamn transformarea exudatului n

mucopuroi franc adic se formeaz un abces al casei timpanului. n aceast
faz mucoasa casei i a mastoidei se ngroa, blocheaz celulele
mastoidiene i aditus ad antrum i mpiedic drenajul mastoidei. Exudatul
sero-sangvinolent se transform n exudat muco-purulent i purulent.
Subiectiv, bolnavul acuz dureri pulsatile, care sunt mai intense
noaptea, dureri ce determin insomnie i altereaz starea general, febr
3940C, surditate accentuat, ameeli i vjituri puternice.
Palparea mastoidei este dureroas n cele trei puncte ale sale: antrul
mastoidian, vrful apofizei mastoide i marginea posterioar a mastoidei.
Obiectiv, timpanul se prezint cu congestie difuz, cu dispariia
reperelor anatomice i bombat. Ctre a 45 zi apare perforaia spontan la
nivelul locului de bombare maxim, frecvent n cadrul antero-inferior.
Este bine s nu se atepte perforarea spontan ci s se practice
miringotomia, cnd semnele de colectare sunt evidente.
Odat cu apariia perforaiei i scurgerii auriculare, durerea dispare i
cu ea febra i starea toxicoseptic, precum i sensibilitatea dureroas a
mastoidei.
Cnd durerea mastoidian se menine dup perforarea timpanului,
aceasta este explicat numai prin drenajul insuficient al perforaiei timpanice
i existena reteniei de puroi n celulele mastoidiene.
La otoscopie se constat prezena secreiei mucopurulente pulsatile la
nivelul perforaiei, unde poate s prolabeze o mucoas roie, edematiat
(perforaia n de vac).
Cnd supuraia este localizat n atic, timpanul bombeaz la nivelul
95
membranei Schrapnell.
Radiografia de mastoid n incidea Schuller, pune n eviden
voalarea sistemului celular de partea bolnav, semn al inflamaiei mucoasei
i a acumulrii de puroi n celulele mastoidiene.

Stadiul de complicaii apare cnd mastoida se umple cu granulaii

ale mucoasei i cu puroi sub presiune, prin lipsa de drenaj, la nivelul
aditusului ad antrum. Acest stadiu poate s apar pe un organism tarat, cnd
virulena germenilor este crescut.

Stadiul de rezoluie se caracterizeaz prin diminuarea secreiei,

revenirea auzului i vindecare i dureaz n medie o sptmn.

TRATAMENTUL otitei medii supurate acute este simptomatic i

vizeaz reducerea durerii i febrei.
Se administraez Penicilin, Augmentin, Cedax, Zinnat, Amoxicilin,
Eritromicin; antiinflamatorii - Aspirin, Diclofenac.
Local se practic timpanotomia urmat de pansamente cu antibiotic
sub form de insilaii auriculare.
Tratamentul dureaz 7-10 zile.

OTITA MEDIE ACUT A SUGARULUI

Este destul de frecvent i poate trece neobservat pentru c este
asimptomatic. Urechea trebuie examinat n orice sindrom febril. Starea
general este profund alterat, cu vrsturi, diaree, scdere ponderal,
deshidratare, atrepsie.
Examenul otoscopic relev modificri ale timpanului, sub forma unei
congestii discrete sau poate s nu aib nici un semn patologic.
Examenul trebuie s se repete zilnic.
De obicei, modificrile patologice sunt bilaterale.
Diagnosticul se stabilete pe cele mai mici modificri patologice ale
timpanului, pe alterarea antrului mastoidian la examenul radiologic, pe
timpanotomie, care evacueaz secreia sero-sangvinolent i pe antrotomia
exploratorie.

TRATAMENTUL instituit la sugar trebuie s aib n vedere starea

general. Se vor administra cte 2 antibiotice: Ampicilin + Gentamicin. Se
va aplica o cldura uscat local, pe ureche, timpanotomie, dezinfectante
nazale. Tratamentul antibiotic dureaz pn la normalizarea aspectului
timpanului, restabilirea funcional i normalizarea strii generale.

OTITA MEDIE ACUT NECROZANT difer de cea banal sau

simpl printr-o evoluie supraacut, cu distrugeri largi ale structurilor urechii
medii (timpan, oscioare). Ea apare la copii ca o complicaie a pojarului,
scarlatinei i gripei. Infecia este provocat de streptococul beta hemolitic,
care produce o distrugere o distrugere precoce a pars tensa a timpanului
necroza mucoperiostului casei timpanului i lanului oscicular. procese rapide
trombotice determin sechestre osoase n mastoid i leziuni de ostoomielit
a structurilor celulare i a tablei interne mastoidiene. Extinderea procesului de
96
necroz depinde de rezistena organismului i de virulena infeciei. Cazurile
mai puin virulente sunt limitate numai la distrugerea timpanului.
Simptomatologia este identic cu cea a otitei supurate simple, numai
c manifestaiile sunt mai severe i mai rapide, iar primul simpton este
scurgerea auricular timpurie i net purulent.
Obiectiv: timpan cu perforaie central larg, care se extinde rapid
pn la dispariia total a pars tensa. Mucoasa casei prezint granulaii
acoperite de secreii purulente murdare.
Din punct de vedere evolutiv, otita acut necrozat are tendina rapid
la cronicizare, sau, dac se vindec, las sechele cicatriceale postotitice, cu
important deficit auditiv.
TRATAMENTUL care trebuie aplicat n aceast form de otit const
din antibiotice cu spectru larg i doze mari, parenteral, iar local se folosete
aceeai metod ca n otitele supurate bacteriene.
Datorit sechelelor de perforaie timpanic acestea se vor repara
ulterior prin timpanoplastie.

1.2.b) INFLAMAIILE CRONICE ALE URECHII MEDII

Otitele medii cronice sunt expresii ale inflamaiei cronice dezvoltate n

cavitatea urechii mijlocii, care se asociaz i se intric cu procese infecioase,
astfel nct pot sau nu pot s determine otoree. Prin cronicitate nu trebuie
nelese durata evoluiei i alura dureroas sau nedureroas a bolii, ci
posibilitatea de reversibilitate sau ireversibilitate ale leziunilor.
Spre deosebire de otitele medii acute care se vindec restitutio ad
integrum, otitele medii cronice se vindec totdeauna prin cicatrici, lsnd
sechele postotitice, sub forma otitelor cicatriceale, adezive i fibroadezive.
Se deosebesc dou categorii de otite medii cronice: cu timpan nchis i
cu timpan deschis.

A) OTITA CRONIC CU TIMPAN NCHIS cuprinde trei forme

anatomoclinice: otita seroas cronic, otita adeziv i catarul tubotimpanic
cronic.

OTITA SEROAS CRONIC este secundar otitei seroase acute sau

poate s se instaleze n urma unor episoade inflamatorii sau mecanice
obstructive rinofaringiene. Coninutul din cutia timpanic este seromucos sau
chiar mucos, vscos, greu de eliminat.
Bolnavii prezint surditate i vjiituri, cu senzaie de plenitudine n
ureche, fr s acuze dureri.
Examenul obiectiv pune n eviden la otoscopie timpan de culoare
glbuie sau albstruie, imobil la examenul cu speculul Siegle. Acumetric i
audiometric se constat surditate de transmisie pe toate frecvenele la
conducerea aerian, de cca. 30 dB. Curba aceasta este normal.
Impedanmetria stabilete existena coninutului din cas prin aspectul
timpanogramei.
Evoluia otitei seromucoase netratat se face ctre otita adeziv, cu
97
retracie de timpan, care se lipete de peretele interior al casei i cu
organizarea de aderene n cutia timpanic i n jurul oscioarelor.

OTITA ADEZIV SAU FIBROADEZIV poate s apar dup o otit

acut viral sau dup o otit medie acut supurat neperforat, care n urma
tratamentului antibiotic efectuat a dus la rezoluia puroiului, dar i la formarea
de aderene cicatriceale cu blocarea oscioarelor i ferestrelor.
Ea poate fi rezultatul i a otitei seromucoase cronice a crei evoluie
ndelungat permite fibrozarea epansamentului vscos i nedrenat din cutia
timpanului.
Obstrucia tubar repetat, de origine mecanic sau inflamatorie
produce cu timpul o reacie fibroas, cu aderene i procese adezive ntre
timpan i peretele intern al casei.
Simptomele constau din surditate i acufene cu caracter grav,
suprtoare pentru bolnav.
Otoscopia constat un timpan retractat, scleros, cu mnerul ciocanului
orizontalizat i cu scurta apofiz mai proeminent.

CATARUL TUBOTIMPANIC CRONIC se datoreaz obstruciei cronice

a tubei i n cas se formeaz aderene care nglobeaz i blocheaz lanul
oscicular, realiznd timpanoscleroza.

Tratamentul n toate aceste forme de otite cu timpan nchis vizeaz

nlturarea factorilor cauzali i restabilirea permeabilitii tubare i ventilaia
cutiei timpanice. Se practic insuflaie tubar cu sonda Itard, injecii
transtimpanice cu hidrocortizon, miringotomia cu aspiraia mucusului vscos
i drenajul permanent al casei cu un aerotor de plastic.

B) OTITE CRONICE CU TIMPAN DESCHIS

Se prezint n dou forme, dup cum exist sau nu scurgerea

auricular.
Cnd scurgerea auricular e prezent este vorba de otita cronic
evolutiv, iar cnd lipsete, termenul folosit este de otit cicatriceal, termen
impropriu, care trebuie nlocuit cu cel de sechel postotitic.

OTITELE CRONICE EVOLUTIVE se caracterizeaz prin scurgerea

purulent sau purulent permanent sau intermitent cu debut de 2 3 luni i
prezena unei perforaii timpanice.
Sunt descrise dou forme de otit evolutiv: otita medie supurat
simpl (mezotimpanita) i otita medie cronic supurat coleastomatoas
(epitimpanita).

MEZOTIMPANITA sau otita medie cronic supurat se prezint cu

otoree mucoas sau mucopurulent sau tubar unde leziunile intereseaz
numai mucoasa urechii medii, sunt benigne i nu duc la complicaii grave.
98
 ANATOMIA PATOLOGIC pune n eviden mucoasa urechii medii
tumefiate, roie ce secret mucus filant. Acest proces invadator poate invada
antrul i celulele mastoidiene i mai ales n zona orificiului tubar, putndu-se
prelungi uneori de-a lungul ntregii trompe.
Microscopic se constat infiltraii celulare n stratul superficial, unde se
pot constata i prezena unor microchiste sferice sau ovale.
Timpanul prezint perforaie situat n cadranul antero-inferior, de
mrime variabil, iar timpanul restant este ngroat.
ETIOPATOGENIE. Se poate ntlni dup o otit acut banal sau
dup o serie de otite subacute banale i la copii se observ cum scurgerea
purulent devine sero-purulent i apoi mucoas, cum timpanul n loc s se
nchid i mrete perforaia, iar otita se cronicizeaz.
Cauza iniial a acestor otite acute banale, care se transform n
otoree mucoas tubar este o infecie rinofaringian i frecvent se ntlnesc
la copiii cu vegetaii adenoide infectate, iar la adult, o sinuzit cronic, cozi de
cornet, igiena defectuoas a nasului. Infecia rinofaringian, prin intermediul
trompei ntreine i agraveaz otoreea mucoas.
SIMPTOMATOLOGIE
1. Scurgerea se aseamn cu secreiile rinofaringiene. Este mucoas,
opalescent, putnd deveni mucopurulent, glbuie, dar totdeauna este
filant i nu se disociaz n apa de spltur. E foarte abundent, dar variaz
de la o zi la alta, n raport cu starea rinofaringelui. Nu este fetid, dar dac
devine ru mirositoare, este datorit stagnrii saprofiilor i cedeaz la
tratament, spre deosebire de forma osteitic, unde fetiditatea se menine cu
tot tratamentul instituit.
2. Hipoacuzia este foarte variabil, vocea optit putnd fi auzit la
distan de civa cm. Acesta depinde de perforaie, jena produs n
micarea lanului oscicular i de blocajul regiunii ferestrelor. Bolnavii spun c
aud mai bine n timpul clduros i uscat, iar alii aud mai bine n momentul
exagerrii scurgerii.
Examenul obiectiv al urechii bolnave pune n eviden perforaia n
cadranul antero-inferior, larg, ovalar. Marginile au, fie un aspect cicatriceal,
fie uor infiltrate, roiatice. Oricare ar fi ntinderea peroraiei, ea nu atinge
niciodat cadranul timpanului.
Polipii rari, au cteva caractere care-i deosebesc de polipul unei
otorei purulente: e mic, pediculat, cu implantare pe marginea perforaiei i are
o foarte slab tendin la recidiv.
DIAGNOSTICUL POZITIV se stabilete pe anamnez, din care reiese
aspectul filant al scurgerii auriculare, examenul obiectiv, cu prezena
perforaiei la nivelul mezotimpanului, examenul radiologic n care nu sunt
modificri ale mastoidei n sensul reducerii pneumatizrii sau mastoida poate
s fie eburnat.
EVOLUIE Otoreea mucoas, de obicei, nu duce la complicaii grave.
Se poate semnala totui o otit extern circumscris sau difuz dezvoltat
sub influena macerrii pielii conductului de ctre secreii.
Prognosticul, n general benign, dar n timp poate duce la o scdere
pronunat de auz, prin aderene secundare i scleroz.

TRATAMENT
Patogenic intereseaz cauzele rinofaringiene.
La copil adenoidectomie. La adult rezecia septului nazal, ablaia
99
cozilor de cornete, tratamentul sinuzitelor.
Simptomatic pentru otoree bi auriculare cu ap oxigenat 4%,
instilaii auriculare cu antibiotice, antiinflamatorii, ablatia polipului dac
exist.
Tratamentul general: vitaminoterapie, cure climatice, cure termale
sulfuroase.
Acest tratament complet local, regional i general poate fi suficient
pentru vindecare. Rnim ns sechela, n special perforaia. Pentru aceasta
este necesar restabilirea funciei aparatului timpano-oscicular-
timpanoplastic.

EPITIMPANITA SAU OTITA MEDIE CRONIC SUPURAT

COLESTEATOMATOAS
Spre deosebire de mezotimpanite, la care leziunile sunt limitate la
simpla inflamaie cronic a mucoasei casei, celulelor mastoidiene i trompei,
fr osteit evolutiv, epitimpanita este caracterizat prin dezvoltarea, n
cavitatea urechii medii, a unui epitelii malpighian keratinizat i descuamant,
denumit colesteatom.
Colesteatomul este o formaiune epidermic, cu aspect tumoral, alb,
strlucitoare, perlat, constituit din lamelele epiteliale suprapuse concentric
(ca foile de ceap), cu cretere extensiv, continu, ce provoac procese de
resorbie osoas (prin aciune enzimatic, litic probabil) sau de erodare a
structurilor osoase din jur.
ETIOLOGIE. Otita poate fi cronic de la nceput, dar cel mai frecvent
urmeaz unei otite acute.
Cauzele care favorizeaz trecerea de la cronicitate sunt multiple i pot
fi mprite n cauze locale i generale.
Cauzele locale neglijarea unei otite acute banale, o terapeutic
defectuoas i neglijarea infeciei cauzale, un drenaj insuficient, cu perforaie
mic i nalt, otitele necrozante n diferite boli infecioase (rujeola, scarlatina,
difteria, febra tifoid).
Cauze generale starea general deficitar, subnutriie, lipsa de
igien, diabet, TBC, lues.
ANATOMIE PATOLOGIC. Colesteatomul este constituit de ctre
epidermul situat n interiorul cavitilor urechii, ale crui scuame nu pot fi
eliminate. Vor apare procese de resorbie a regiunilor osoase vecine (prin
aciune enzimatic, probabil litic) prin aciune infecioas, atunci cnd
colesteatomul este infectat. Colesteatomul veritabil este peritemporal i de
origine meningeal: este vorba de o tumor embrionar, cu punct de plecare
elementele ectodermice. Colesteatomul urechii medii este de fapt un
pseudocolesteatom, el provine din invadarea urechii medii de ctre epidermul
conductului auditiv extern.
Sunt multe teorii care ncearc s explice formarea colesteatomului
fie migrarea pielii conductului prin perforaia postero-superioar, ajunge n
atic i se formeaz chistul colesteatomatos; alt teorie patogenic ar consta
din hiperproducia cutanat a feei profunde a epiteliului membranei
Schrapnell, cu formarea de burjoni epiteliali, care stau la originea chistelor
colesteatomatoase.
SIMPTOMATOLOGIE
Otoreea purulent puroi bine legat, puroi seros, cu striaii de snge
sau puroi brun. Scurgerea este fetid. Fetiditatea este rebel la tratamentele
100
banale.
Prezena sngelui n puroi arat existena polipilor.
Otoreea variaz n cantitate: uneori minim, alteori abundent, dar nu
se poate stabili nici un raport ntre cantitatea puroiului i gravitatea afeciunii.
Surditatea, de obicei, este de transmisie pur.
n supuraiile vechi se asociaz adesea i o uoar participare a
aparatului de percepie prin scleroz ducnd la surditate maxim.
EXAMENUL OBIECTIV Otoscopia, cu ochiul liber sau lupa, este, n
general, suficient pentru diagnosticul pozitiv de epitimpanit, dar pentru
precizarea colesteatomului, examinarea sub microscop i aspiraie este
indispensabil. Se pune n eviden puroi fetid n conduct sau a unui terci de
celule necrozate, care se recolteaz pentru identificarea bacteriologic i
antibiogram, alteori se constat prezena unui polip rou n cornes n fundul
conductului sau a unor granulaii localizate n regiunea atical, n jurul
perforaiei sau pe marginea inferioar a peretelui atical.
Perforaia poate fi minuscul, uneori mucat de o mic crust
galben-brun, situat n membrana Schrapnell sau poate fi marginal,
postero-superioar, interesnd cadrul osos timpanal sau chiar zidul atical,
lsnd s se vad lamele epidermice sau magma central a colesteatomului.
Cnd perforaia este larg, colesteatomul este descoperit pe o suprafa
ntins la nivelul zidului atical, sub forma unei guri de cuptor sau a unei
aticostomii spontane. Restul timpanului, adic pars tensa, este de aspect
normal sau poate s fie retractat.
Audiograma indic o surditate de transmisie.
Radiografia otomastoidian (incidenele Schller, Chansse III),
tomografia evideniaz focare de ostoit i prezena colesteatomatomului,
prin imagini de distrucie osoas, cu margini i contururi nete. Cavitile
osoase, datorit colesteatomatomului apar mai bine pe mastoidele
eburnate sau sclerodiploice. Radiografia permite aprecierea strii de
pneumatizare a mastoidelor; poziia sinusului lateral i a tegmentului
antroatical, precum i extensia colesteatomului i eroziunile osoase pe care
le provoac.
Examenul vestibular este obligatoriu n cazul otitelor cronice supurate
colesteatomtoase; este necesar cutarea semnului fistulei.
EVOLUIE. PROGNOSTIC
Colesteatomatomul poate evolua lent, fr complicaii sau poate fi la
originea extinderii procesului infecios concomitent.
Scurgerea auricular poate fi intermitent sau continu, cu perioade
de acutizare, n cursul crora apar complicaii grave de ordin vital, favorizante
de erodarea structurilor din jur de ctre colesteatomatom (numai dura mater
opune mai mult rezisten evoluiei extensive a masei colesteatomatoase).
Exist trei posibiliti de evoluie:
1. Otoreea purulent se vindec spontan este foarte rar;
2. Otoreea purulent dureaz infinit, fr a da complicaii;
3. Otoreea purulent duce la complicaii dup un puseu acut sau
subacut, sau fr nici un simptom premergtor.
Otita colesteatomatoas e considerat cea mai grav form, cu cele
mai multe complicaii. Puseele de renclzire sau retenia puroiului sunt
factori care determin n ultim instan complicaiile.
O ureche nu e considerat vindecat dect dup un lung control, o
atent i permanent supraveghere (dispensarizare). Dup vindecare,
101
aceasta las cicatrici importante ale timpanului i duce la entitatea de otit
cicatricial.

COMPLICAIILE LOCALE ALE OTOREELOR CRONICE

1. POLIPII tumori benigne sau nu, formai din esut de granulaie,

deci din modificri ale mucoasei sub influena supuraiei cronice ale urechii.
Pot fi ntlnii mai rar i n otoreea tubar.
Anatomopatologic este o tumor pediculat, roie sau alb rozat, de
consisten dur sau mai puin dur, care sngereaz frecvent.
Punctul de implantare este, n general, la nivelul unei zone de osteit
i excepional, pe marginea perforaiei timpanice. Aspectul histologic este
variabil angiomatos, fibromatos.
CLINIC caracterul sanguinolent al secreiilor i semne de retenie,
cefalee, hemicranie.
Otoscopic mas pediculat roiatic, uor sngernd, de mrime
variabil. Dup anestezia local, prin examinare cu stiletul, se poate stabili
locul de implantare: larg sau pediculat, de obicei n cas i rar la nivelul unei
fistule Gell sau pe marginea perforaiei.
Evoluie prin el nsui nu comport gravitate, dar e agravant pentru
otita cronic, pentru c arat existena de zone de osteit, ntreine supuraia,
iar prin fenomenul de retenie duce la complicaii.
Tratament n principiu extirpare cu ans rece, cu chiureta sau
cauterizri chimice (acid cromic, acid tricloracetic). n otitele
colesteatomatoase, cu leziuni osteitice intense, cu semnul fistulei, este
contraindicat extirparea simpl i se recomand o evidare petromastoidian.
Complicaiile extirprii polipilor sunt rare, paralizia de facial, labirintita
supurat, hemoragia, smulgerea simultan a oscioarelor, reacie inflamatorie
local a casei.
Rezultate vindecare cu oprirea scurgerii.
persistena scurgerii i refacerea timpurie sau tardiv a
polipilor.

2. OSTEITA e constant n otoreele cronice i lipsete n otoreea

tubar. E grav c ntreine supuraia tenace i rebel. Uneori e asociat de
polipi i colesteatom, care agraveaz prognosticul otoreei.
Dup sediu, se disting dou tipuri de osteit:
a) Osteita osicular este o osteit rarefiant. Osul devine poros, cu
pierderi de substan, unde se implementeaz formaiuni polipoase. Cel mai
frecvent e interesat nicovala, apoi i scria.
b) Osteita parietal are sediul variabil, dar cel mai frecvent n
regiunea atnroatical; poate fi prins peretele intern al casei, la nivelul
promontoriului, recesul hipotimpanic, masivul facial osos.
Semne de perforaie: persistena scurgerii cu tot tratamentul i lipsa de
colesteatom, puroi franc osteita; antecedente de polipi recidivai, prezena
hemicraniei, paralizie facial. Semne de ceritudine se obin prin examenul
otoscopic i prin explorarea cu stiletul. La fel i descoperirea fistulei Gell.
Tratament: antroaticotomie, evidare total.

102
 3. COLESTEATOMUL secundar, cel mai frecvent, e consecina unei
supuraii cronice aticale sau antroaticale; primitiv: tumora congenital
epitelial i n momentul exteriorizrii apare supuraia.
Simptome: cefalee sub form de hemicranie, vertij, parez facial,
semnul fistulei prezent, renclziri repetate, fetiditate specific a scurgerii,
prezena punctelor strlucitoare n apa de spltur, senzaia (la stilet) de
ptrundere ntr-o mas consistent.
Ex. radiologic (Schller, Mayer, Chansse III) zona clar de distrucie
ce corespunde colesteatomatomului, lrgire mare a aticei i antrului, iar n
incinta Chansse III fistula n cadranul semicircular.
Tratament chirurgical; se poate ncerca i tratament medical, prin
splturi cu canula Hartmann rezultate slabe.

COMPLICAIILE DE VECINTATE ALE OTITELOR MEDII

SUPURATE
Se ntlnesc n puseele de renclzire a otitelor cronice, cnd e o
retenie a puroiului. Propagarea infeciei n vecintate se face prin mai multe
mecanisme: prin extensia ostoitei din aproape n aproape, prin dehiscene
osoase, pe cale vascular, limfatic, prin intermediul labirintului.

Aceste complicaii pot fi:

otomastoidite cronice i acute;
paralizie de facial;
labirintite;
tromboza sinusului venos lateral;
complicaii endocraniene: meningita, abces encefalic;
Diagnosticul diferenial se face cu:
otita extern furunculoas;
miringita;
otoreea mucopurulent (tubar);
otite, TBC.
Apoi vom stabili tipul de otit: osteitic, polipoas, colesteatomatoas.
Prognostic Depinde de posibilitatea apariiei complicaiilor:
otoreea tubar nu e niciodat mortal;
otoreea purulent cu perforaie postero-superioar sau cu o
perforaie larg, bine drenat i fr colesteatom e rar mortal;
otoreea purulent cu perforaie mic marginal i cu colesteatom e
cea mai periculoas i poate duce frecvent la accidente mortale.
TRATAMENT
Conservator: n absena complicaiilor, cnd avem un drenaj larg i
bolnavul poate fi supravegheat n timp. Tratamentul medical const n
asigurarea unui bun drenaj, cauterizarea mucoasei i uscarea secreiilor.
Drenajul e favorizat de o perforaie larg. Dac e obstruat de polipi sau
de fungoziti se vor suprima. Se fac bi auriculare cu alcool boricat, ap
oxigenat, splturi cu canula Hartmann.
Dac cu tot tratamentul, fetiditatea scurgerii persist, nseamn c
sunt leziuni de osteit profund, care necesit tratament chirurgical.
Cauterizarea. Dac inflitraia mucoasei e localizat, se fac cauterizri
cu acid cromic sau past de nitrat de argint; dac infiltraia e difuz, se fac bi
auriculare cu substane caustice uoare, nitrat de Ag 2%, acid picric 1%.
103
 Pielea conductului se va proteja cu vaselin.
Uscarea urechii e dificil de realizat, se pulverizeaz pudre: acid baric
iodat steril, antibiotice pe cale general sunt fr efect.
Local: instilaii simple sau mese.
Chirurgical: n caz de eec al tratamentului medical (scurgerea
persist, e fetid, abundent, sanguinolent, cu polipi, colesteatomatom) sau
n caz de eminen de complicaii (vertij, cefalee, renclzirea otitei,
mastoidit).
nainte se fceau intervenii totale, tip evidare petromastoidian total,
azi, tendina e spre chirurgie parial, funcional. Astfel se presupune:
1. Antroaticotomia cu conservarea dacrului timpanului (n caz de
perforaie inferioar n grad otoreea tubar rebel la tratament) cu aplicare
de lambeu timpanomeatal.
2. Antroaticotomie cu ruptura cadrului timpanal sau evidare
antroatical, n caz de perforaii postero-superioare, colesteatom n
Schrapnell, cu aplicare de lambeu timpanomeatal. Se respect casa i n
special timpanul.
Deci, tratamentul chirurgical permite restabilirea sau meninerea
funciei auditive, atunci cnd se poate (prin timpanoplastie).
n cazul n care bolnavul prezint o surditate pe percepie iremediabil,
nu este necesar o operaie conservatoare, se va efectua o evidare
petromastoidian, ce const n deschiderea cavitilor urechii medii (antru,
aditus, atica, casa) i ridicarea resturilor oscioarelor mpreun cu matricea
colesteatomului.
Tratamentul chirurgical al otitei medii cronice supurate
colesteatomatoase complicate este de urgen, const n evidarea larg a
regiunii, a procesului osteitic, ce a favorizat complicaiile endocraniene,
precum i drenajul regiunilor endocraniene bolnave.

OTITELE CRONICE CICATRICEALE (SECHELE POSTOTITICE)

Reprezint leziunile cicatriceale rmase n cavitile urechii medii, dup
otitele supurate, deci dup otitele medii cu timpan deschis. Sunt echivalentul
otitelor fibroadezive, care sunt sechele cicatriceale obinute n urma otitelor
medii cu timpan nchis.
Otita cronic supurat simpl, ca i otita supurat cronic
colesteatomatoas pot determina, cnd se vindec, cicatrici care prejudiciaz
funciei auditive i care pot fi favorizate de o predispoziie a terenului (alergia)
care creaz condiii optime de transformare fibroas a esutului conjunctiv.
Otitele cronice cicatriceale se manifest identic cu otitele adezive,
simptomul dominant fiind surditatea, la care se adaug acufenele.
Surditatea mbrac aspect de transmisie pur sau poate fi mixt, dup
cum nu exist sau exist atingere labirintic asociat.
Otoscopic se remarc prezena perforaiilor timpanice cicatriceale,
alturi de ngroarea i retracia resturilor de timpan sau de prezena unor
depozite calcare pe poriunea de timpan fr perforaie. Ceea ce atrage
atenia este lipsa total de secreii n conduct i n casa timpanului, absen
remarcat timp ndelungat, prin controalele repetate.
Tratament. Fiind vorba de sechele, consecine ale unor procese deja
vindecate, tratamentul nu are valoare dect funcional.
Dac trompa Eustachio este obstruat, nu se poate face dect o
104
protez electroacustic.
Dac ea este funcional, chirurgia poate permite ameliorarea audiiei
acestor bolnavi este vorba de timpanoplastie.
Aceasta poate mbrca mai multe aspecte: dac exist numai o
perforaie de timpan, se va efectua o miringoplastie (timpanoplastie I).
dac este o reconstituire parial a lanului osicular cu o scri
integral, plus un alt oscior este vorba de o timpanoplastie tip II.
Dac reconstituirea oscicular nu se poate efectua, neexistnd dect
un singur oscior n contact cu platina scriei, este vorba de o timpanoplastie
tip III.

COMPLICAIILE OTITELOR MEDII SUPURATE

Complicaiile otitelor medii supurate pot aprea dup otitele medii

acute, virulente mai rar i mult mai frecvente dup supuraiile cronice
auriculare. Frecvena acestor complicaii aparine meningitelor (25%),
abceselor encefacile (25%), labirintitelor i paraliziei faciale (12%) precum i
trombozele de sinus venos lateral (10%).
Complicaiile otitelor medii supurate se clasific n:
1. complicaii endotemporale (dezvoltate ntre cele dou table osoase):
mastoidita, paralizia facial, labirintita;
2. complicaii craniene (dezvoltate n afara tablei externe osoase):
exteriorizri mastoidiene, esteomielita, temporooccipital;
3. complicaii endocraniene (dezvoltate nuntrul tablei osoase
interne): abcesul extradural, abcesul subdural, meningita otogen, tromboza
sinuzal, abcesul encefalic;
4. complicaiile generale i la distan: septicopioemie otic.

COMPLICAIILE ENDOTEMPORALE
1. Otomastoidita reprezint osteita apofizei mastoidei, complicaia
cea mai frecvent a supuraiilor auriculare acute i cronice.
Atunci cnd drenajul timpanic este insuficient, inflamaia de la nivelul
mucoasei celulelor mastoidiene din cadrul otitelor acute (reacia mastoidian)
se extinde la pereii osoi celulari, determinnd leziuni de osteit
mastoidian, cu distrugerea septurilor intercelulare, i formarea unui abces
endomastoidian (mastoidita acut). Leziunile osteitice pot s progreseze spre
tabla extern a mastoidei (mastoidita exteriorizat) sau ctre cea intern spre
endocraniu (complicaii endocraniene) fie spre casele vecine (osteomielita
occipitalului, temporarului sau a stncii petrozita).
Mai frecvent, osteita mastoidian evolueaz ctre cronicizare
(otomastoidita cronic).

Mastoidita acut se manifest prin dureri spontane retroauriculare cu

iradieri n hemicraniul omolateral. La aceste simptome se adaug i
simptome generale ca: febra, anoxeria i paloarea feei.
La palpare se constat punctele mastoidiene dureroase (zona antrului,
105
marginea posterioar a mastoidei i vrful apofizei mastoidiene).
Otoscopia pune n eviden abundena i caracterul pulsatil al puroiului
care se reface rapid dup aspiraie, prbuirea peretelui postero-superior al
conductului, prezena perforaiei i bombarea timpanului n partea postero-
superioar ca o de vac, semn de retenie. n situaii particulare
supuraia auricular lipsete prin nchiderea perforaiei i simptomatologia
clinic se exacerbeaz.
Examenul funcional al auzului stabilete prezena surditii de
transmisie (triada Bezold).
Examenele paraclinice hematologice arat hiperleucocitoza cu
neutrofilie, VSH cu valori crescute.
Radiografia mastoidei pune n eviden voalarea mastoidei cu
dispariia septurilor celulare.
La diagnosticul de mastoid acut ne gndim ctre a 3-a sptmn
de la debutul otitei acute, uneori poate apare n prima sptmn (mastoidita
precoce), sau mai trziu, dup o lun de la debutul otitei (mastoidita tardiv).
Un rol important n instalarea mastoiditei acute l are tratamentul
iraional i insuficient cu antibiotice, care genereaz ostomatoidita mascat.
Evoluia mastoidei acute poate s fie nefavorabil, ducnd la
exteriorizare, n diverse direcii prin tabla osoas extern determinnd
abcesul subperiostal sau cutanat, cu localizare retroauricular, unde exist
bombare fluctuent cu mpingerea pavilionul nainte i n afar se
difereniaz de limfadenita retroauricular prin pstrarea anului
retroauricular, uneori chiar accentuarea acestuia:
prin poriunea anterosuperioar a mastoidei determinnd forma
temporo-zigomatic care se prezint cu tumefiere la nivelul fosei temporale,
edem palpebral i mpingerea pavilionului n jos i n afar;
prin poriunea postero-superioar a mastoidei, ceea ce duce la
exteriorizarea occipital care determina edem occipitoparietal;
prin vrful apofizei mastoide colecia purulent se exteriorizeaz fie
sub muchiul sternocleidomastoidian (mastoidita Berzold) determinnd
torticolis i mpstare postero-sternocleidomastoidian, fie de-a lungul
muchiului digastric (mastoidita jugodigastric Mouret) care prezint tulburri
la deglutiie simulnd un abces laterofaringian;
prin peretele anterior al mastoidei, cnd secreia purulent se elimin
prin conductul auditiv, se constituie fistula Gelle, n apropierea timpanului
se difereniaz de furuncul prin faptul c acesta din urm se dezvolt pe
conductul membranos (care are foliculi piloi) i de osteita benign a
conductului care are sediul pe peretele inferior al acestuia.
Mastoidita acut neexteriorizat se difereniaz de algiile suboccipitale
din cadrul spondilozei cervicale i cu algiile auriculomastoidiene din cursul
leziunilor faringiene, laringiene, dentare.
TRATAMENTUL mastoiditelor acute const din tratament
medicamentos antibiotic pe cale general i tratament chirurgical, care are
ca obiectiv ndeprtarea leziunilor osteitice pn n esut prin trepanarea
mastoidei (mastoidectomie) i evacuarea coleciei supurate.

Mastoidita cronic este consecutiv otitei medii cronice supurate

forma epitimpanal sau poate fi continuarea mastoiditei acute neoperate sau
incomplet operate i tratat incorect postoperator.
DIAGNOSTICUL se stabilete pe simptomatologia subiectiv a
106
bolnavului care prezint cefalee temporoparietal, cu caracter de hemicronie
nocturn i otoree fetid.
Obiectiv se constat otoree fetid, existena perforaiei epitimpanale
i hipoacuzia de transmisie.
Radiografia mastoidei (incidena Schuller, Chausse III) pune n
eviden leziunile osteitice, colesteatomul i condensarea osoas.
TRATAMENTUL efectuat este strict chirurgical, care poate fi radical
(evidare petromastoidian total), conservator (evidri pariale) ori
reconstructive (timpanoplastie).

2. Paralizia facial periferic

Paralizia facial de natur otic este tip periferic i se ntlnete mai

frecvent n curcul otitelor cronice. Ea apare ca urmare a leziunilor osteitice
care intereseaz canalul nervului facial.
Paralizia facial periferic din cadrul otitei medii supurate acute apare
atunci cnd exist dehiscene osoase ale canalului Fallope i puroiul vine n
contact cu teaca nervului.
Din punct de vedere clinic, bolnavul prezint pierderea mobilitii
hemifeei corespunztoare. Pentru micrile voluntare, bolnavul prezint o
fa absolut inert : nu poate rde, nu poate fluiera, cnd arat dinii, gura
deviaz de partea sntoas i comisura bucal este czut de partea
bolnav; nu poate nchide ochii - pleoapele las ochiul descoperit parial
(lagoftalmie), imposibilitatea ncreirii frunii de partea bolnav i, deci,
absena pliurilor frontale.
n paraliziile faciale produse n contextul unor supuraii auriculare
cronice se recomand intervenia chirurgical de urgen, la care se adaug
postoperator, tratament cu corticoizi, trofice nervoase.
n paraliziile faciale aprute n otitele medii acute supurate se practic
o timpanotomie larg, antibiotice, corticoizi.

3. Labirintita otitic

Labirintita este excepional la ora actual, ea poate fi complicaia

otitelor medii acute sau cronice.
n cursul otitelor acute putem ntlni labirintite localizate la nivelul
vestibulului sau canalelor semicirculare i labirintite difuze, complete. Aceste
leziuni pot fi seroase sau serofibrinoase (de tipul edemului cu hidropisie
labirintic) sau supurate sau labirintite necrozante.
n cursul otitelor cronice ntlnim sindroame labirintice n raport cu o
renclzire, problemele fiind, deci, similare celor puse de o otit medie acut.
n alte cazuri, otita cronic colesteatomatoas prin osteit de vecintate
antreneaz fie labirintite localizate, forma de debut cea mai frecvent fiind
fistula labirintic, fie labirintite numite cronice difuze a cror evoluie se face
spre distrucii anatomice i funcionale a labirintului n totalitate.

107
 SIMPTOMATOLOGIA este variabil, dup cum procesul inflamator
este difuz sau localizat.
* Labirintita difuz
Semne cohleare : acufenele devin intense i capt un caracter acut.
Surditatea se instaleaz rapid, este vorba de o surditate de percepie
profund; uneori afectarea este parial.
Semne vestibulare : bolnavul prezint adesea vertij intens cu greuri
i vrsturi, nistagmusul bate iniial de partea bolnav (iritaie) apoi dem
partea opus (distrucie); alteori sindromul este frust (vagi vertije) dar
constituie o alarm.
Semne generale - este vorba de o otit medie acut sau de o
renclzire a unei otite cronice : semnele generale sunt importante
(temperatur ridicat i chiar sindrom meningeal).
Labirintitele evolueaz adesea spre meningit, puncia lombar sau
suboccipital fiind necesare.
* Labirintita localizat
Amintim mai ales fistula labirintic ntlnit n cadrul colesteatomului :
vertijele sunt variabile, uneori inexistente. La examinarea cu speculul Siegle,
presiunea sau aspiraia provoac senzaii vertijinoase i nistagmus (semnul
fistulei), atingerea cu stiletul putnd provoca aceleai manifestri.
Radiografiile (Chausse III i, mai ales, Guillen) pun n eviden fistula, situat,
n general, pe canalul semicircular extern.

EVOLUIA este variabil i se poate face spre alte complicaii :

paralizie facial, petrozit, complicaii endocraniene, mai ales meningita.

TRATAMENTUL
Att n cazul unei otite acute ct i n cel al unei otite cronice, apariia
semnelor labirintice indic necesitatea interveniei chirurgicale; antibioticele
(alese de preferint dup antibiogram) i antiinflamatoarele sunt necesare
simultan.
Dac exist o labirintit supurat trebuie fcut o labirintotomie larg
pentru a facilita drenajul.

4.Petrozita sau osteita stncii este suspectat ori de cte ori persist
supuraia auricular dup trepanarea chirurgical a mastoidei i exist dureri
nevralgice trigeminale, nsoite de paralizia muchiului oculomotor extern
(strabism intern i diplopie)
Aceast triad simptomatic realizeaz sindromul lui Gradenigo,
caracteristic pentru supuraia vrfului stncii (apexit).
TRATAMENTUL const din trepanarea vrfului stncii pn la apex,
sub antibioterapie masiv.

5. Osteomielita temporal i occipital apar n extensia leziunilor

osteitice mastoidiene la scuama osului temporal i la osul occipital. Focarele
fe esut osos ramolit i sechestre osoase produc, n regiunile respective,

108
dureri violente, infiltraie edematoas sau flegmazic, fistule i favorizeaz
apariia de tromboflebite, meningite sau abcese encefalice.
Se trateaz chirurgical (chiuretarea cu ablaia sechestrelor) i cu
antibiotice, masiv i prelungit.

Complicaii endocraniene
Complicaiile endocraniene sunt extrem de rare astzi. Atunci cnd
exist colecie, tomodensitometria (scannerul) faciliteaz considerabil
diagnosticul.
Indiferent care sunt cavitile responsabile, infecia se poate propaga
spre endocraniu n mai multe moduri :
prin dehiscene sau canale normale, ci anatomice
preformate :conjunctivo-flegmonul cilor preformate (Mouret);
prin vene sau artere (ci vasculare) : leziune de flebit;
prin leziuni de osteit sau necroz ce se ntind din aproape n
aproape : calea osoas.
Odat ajuns la nivelul feei externe sau al durei mater, se pot
produce mai multe situaii :
infecia este de virulen medie, dura mater rezist, colecia
rmne n afar i formeaz abcesul extradural;
infecia cuprinde sistemul venos al sinusului lateral : este vorba
de tromboflebita acestuia;
infecia este mai agresiv, bariera meningeal este depit i
nu-i poate organiza aprarea : apare astfel leptomeningita ototgen difuz;
meningele se poate organiza i limita infecia prin aderenele
celor dou foie ale piei mater : se formeaz o meningit localizat;
datorit acestei capaciti de aprare a meningelui, infecia nu
difuzeaz la nivelul su ci afecteaz encefalul : este vorba de abcesul
encefalic otogen.

6. Abcesul extradural

Colecia este localizat ntre tblia intern i dura mater. Este vorba,
cel mai adesea, de o complicaie a unei otite acute; are sediul fie la nivelul
fosei cerebrale mijlocii, fie la nivelul fosei cerebeloase.

SIMPTOMELE
Ca n toate tumorile endocraniene, simptomele vor corespunde :
- semnelor de compresiune : cefalee unilateral moderat dar
persistent chiar i dup operaie (este simptomul principal); torpoare, pulsul
bradicardie, edemul papilar sunt rare
- semne de supuraie, discrete
- manifestri de localizare, adesea absente
Semnele obiective sunt reduse. n cursulinterveniei chirurgicale, vom
fi condui, din aproape n aproape spre abcesul extradural.

109
 Puncia lombar este negativ, de obicei; rar, poate fi discret
modificat (limfocitoz, cteva polinucleare). Arteriografia nu arat modificri
dect dac abcesul este suficient de voluminos i situat la nivelul fosei
cerebrale mijlocii.

DIAGNOSTICUL nu poate fi suspicionat dect pe persistena

anormal a cefaleei posterioare sau temporale i pe unele semne fruste de
hipertensiune intracranian. Scannerul este esenial.

TRATAMENTUL este chirurgical (drenaj) i medical, local i general

(antibiotice, antiinflamatoare).

7.Tromboflebita sinuso-jugular

Sub acest nume desemnm inflamaia diferitelor tunici ale axului

venos constituit de ctre sinusul venos lateral i vena jugular intern. Este
vorba, n general, de o complicaie a unei infecii a blocului mastoidian. n
funcie de importana leziunilor, ntlnim periflebita, flebita parietal,
tromboflebita, tromboflebita supurat, necroza.

SIMPTOMATOLOGIE
n forma latent, simptomele sunt foarte reduse : este vorba de o
otit care, n ciuda tratamentului, nu se vindec total (subfebriliti, cefalee
persistent). n forma septicemic, semnele venoase sunt evidente : debut
brutal cu frison, transpiraii, febr, puls accelerat.
Semnele obiective sunt variabile n funcie de localizarea procesului
inflamator, extinderea de la sinusul lateral la jugular se traduce prin
palparea unui cordon indurat de-a lungul traiectului acestei vene.
Dintre complicaii, amintim extinderea la alte sinusuri intracraniene, la
alte esuturi (meningit, abces cerebelos), la distan prin proces de
septicopioemie i metastaze infecioase.

DIAGNOSTICUL se pune pe tabloul clinic i hemocultura pozitiv.

Dac otita este necunoscut, diagnosticul devine foarte dificil.

TRATAMENTUL este medical (antibiotice, antiinflamatorii, hidratare)

i chirurgical : tratamentul focarului otitic i excluderea suprafeei de rezorbie
toxic prin ligatura venei jugulare interne i excluderea sinusului trombozat
inclusiv al golfului jugularei, dac este necesar.

PROGNOSTICUL rmne sever n ciuda mijloacelor terapeutice

moderne. Din fericire, aceste accidente venoase sunt rare.

8. Menigita otogen

Orice reacie inflamatorie a tunicilor meningeale n cursul unei

afeciuni otitice constituie o form de meningit otogen.

110
 Indiferent de modul de propagare a infeciei, meningele poate
reaciona n diferite moduri :
reacie meningeal adeptic care poate fi seroas (edem) sau
puriform (polinucleare neutrofile nealterate i nedeformate);
reacie meningeal septic (polinuclare neutrofile alterate,
germeni);
hidrocefalie prin hiperproducie de LCR i blocaj;
meningite localizate prin circumscrierea procesului : adevrate
abcese meningeale.
Sindromul meningeal poate fi asociat fie leziunilor originale (flebit
parietal, tromboflebit, labirintit, empiem mastoidian etc.), fie unor leziuni
mai profunde el fiind, n acest caz, un element premergtor (abces cerebelos,
abces cerebral).
Cauzele sunt variate. Germenii cei mai frecveni sunt streptococul
hemolitic, pneumococul, stafilococul, bacilul Friedlander, bacilul Pfeiffer etc.
Este vorba, adesea, de pacieni carenai (hipovitaminozici, diabetici etc).
Punctul de plecare este fie o otit sau o otomastoidit acut (sindromul
meningeal putnd surveni foarte rapid), fie o otit cronic renclzit, fie o
otit cronic colesteatomatoas trecut neobservat sau creia medicul nu I-
a neles gravitatea.

SIMPTOMELE sunt cele ale unui sindrom meningeal clasic : cefalee

adesea violent, posterioar, dureri musculare, rahialgii, vrsturi, poziie n
coco de puc cu spatele ntors spre lumin, abdomenul plat, contractat.

EXAMENUL CLINIC arat :

- tulburri motorii : redoarea cefei, semnul Koernig (redoarea
gambelor la ridicarea de pe planul patului) i Brudzinski (flectarea unei
coapse provoac flectarea dureroas a celeilalte).
- o hipersensibilitate generalizat : semne secundare cum ar fi
tulburri senzoriale i nervoase radiculare (meningite localizate), tulburri
psihice;
- semne generale de infecie, variabile de la caz la caz;
- puncia lombar evideniaz un lichid purulent bogat n germeni.
Formele clinice localizate au o simptomatologie de nervi cranieni, n
funcie de sediu : trunchi posterior (nervii IX, X, XI), unghi pontocerebelos
(nervii VII, VIII, V), punte (nervii cranieni perechile III, IV, V, VI).

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL este diferit n funcie de cunoaterea

sau necunoaterea otitei originale :
* Otita este necunoscut : diagnosticul diferenial este cel al
meningitei : meningite tuberculoase sau meningite determinate de alte
localizri. n faa oricrei meningite trebuie examinate foarte atent urechile.
* Otita este cunoscut. Diagnosticul este pus pe semnele meningeale
i pe puncia lombar. Trebuie eliminat abcesul cerebral (prin
tomodensitometrie, fund de ochi, semne de compresiune), tromboflebita
(semne venoase) etc.

TRATAMENTUL este dublu :

- trebuie tratat chirurgical, ct mai repede, focarul otogen :
mastoidectomie larg (n cazul otomastoiditei acute), evidare

111
petromastoidian (ntr-o otit colesteatomatoas) cu labirintotomie dac
exist i o labirintit supurat. Se fixeaz drenuri ce permit splturi
antibiotice locale.
- tratamentul medicamentos al complicaiei endocraniene :
antibiotice, antiinflamatorii att local, intraauricular ct i pe cale general.

PROGNOSTICUL - dup apariia sulfamidelor i antibioticelor s-a

mbuntit foarte mult. Afeciunile otitice ating foarte rar stadiul de meningit
dar, o otit complicat cu meningit poate fi mortal n cazul n care exist un
interval prea lung ntre debutul otitei i diagnosticul otologic.

9. Abcesul encefalic otogen

Este vorba de o colecie supurat dezvoltat n interiorul esutului
cerebral, cerebelos sau protuberanial i n raport cu o etiologie infecioas
acut sau cronic a urechii medii. Abcesul cerebral este mai frecvent ca
abcesul cerebelos.
Aceast complicaie a devenit la ora actual excepional. Toate
otitele pot da abcese encefalice dar otita cronic supurat colesteatomatoas
prost drenat sau renclzit este cel mai adesea implicat. Propagarea
infeciei se face pe cile amintite mai nainte : conjunctivo-flegmonul cilor
preformate, microflebite sau propagarea prin necroza osului sau osteit.
Abcesul este, n general, temporo-sfenoidal la nivelul peretelui
superior al antrului i csuei timpanului; abcesul cerebelos este situat, n
general, naintea sinusului venos lateral. Este localizat la 1-3cm de la
suprafaa extern a emisferei, dar poate fi i metastatic, fiind localizat n lobii
parietal i occipital homo- sau heterolateral.

ANATOMIE PATOLOGIC
Abcesul este rezultatul microtrombozei vasculare infectante ce
antreneaz o stare presupurativ a esutului encefalic nconjurtor. Evoluia
se face n felul urmtor :
stadiul de infiltraie purulent
stadiul de abces difuz
stadiul de abces limitat
stadiul de abces ncapsulat

SIMPTOMATOLOGIE
La debut, semnele ce alerteaz medicul sunt urmtoarele : cefalee
constant i profund n ciuda tratamentului otitei cronice originale,
obnubilare, creterea temperaturii n timp ce pulsul se rrete.
n perioada de stare ntlnim :
Semne de compresiune intracranian : cefalee, vrsturi fr
efort, rrirea pulsului, torpoare, staz papilar la examenul fundului de ochi,
mai ales atunci cnd leziunea este situat n loja cerebral posterioar.
Semne de supuraie : temperatura este ridicat, LCR sub
tensiune prezentnd mai puin o reacie citologic limfocitar,
hiperleucocitoz sangvin.
Simptome de localizare, variabile n funcie de locul abcesului :
tulburri motorii sau senzitive, tulburri senzoriale n cazul abcesului

112
temporo-sfenoidal, afazie n cazul abcesului temporal stng, euforie dac
abcesul este frontal, tulburri de coordonare (asinergie, adiadocokinezie,
hipermetrie, dismetrie) i de tonus dac abcesul este cerebelos.

DIAGNOSTICUL
La ora actual, acest accident este foarte rar; totui, trebuie s ne
gndim la el n faa unui bolnav cu otit medie cronic, chiar dac este
operat, care prezint vagi vertije cu att mai mult cu ct exist un sindrom
infecios cu uoar febr i polinucleoz. Din nefericire, simptomele sunt
adesea extrem de discrete. n cazul n care otita este cunoscut trebuie fcut
diagnosticul diferenial cu alte complicaii : abcesul extradural care nu
determin, n general, semne de localizare; meningita al crei sindrom este
mult mai caracteristic; tromboflebita sinuso-jugular care prezint semne
venoase, puls rapid i o cretere considerabil a polinuclearelor sangvine;
labirintita supurat, dificil de difereniat de un abces cerebelos.
n cazul n care nu exist o supuraie a urechii iar otita este
necunoscut, diagnosticul diferenial se face cu tumori ale unghiului ponto-
cerebelos etc.
Diagnosticul este precizat de scanner.

EVOLUIA abcesului encefalic este mai mult sau mai puin rapid i,
uneori, bolnavul i reia ocupaiile dup o operaie pentru colesteatom, de
exemplu. Se menin, uneori, semne fruste de infecie, vertij, astenie i brusc,
poate surveni moartea prin compresiune bulbar sau ruptura abcesului n
ventricul.

TRATAMENTUL este variabil, n funcie de stadiul afeciunii.

n faza non-supurativ cu sindrom de encefalit nesupurat i
arteriografie normal, tratamentul chirurgical este numai otologic,
neurochirurgul putnd face un volet decompresiv; tratamentul medical const
n antibiotice, antiinflamatorii, tonicardiace, rehidratare.
n faza acut sau subacut trebuie pe de o parte tratat chirurgical
focarul otitic i, pe de alt parte, abcesul encefalic. Dac acesta este aproape
de stnc, dup descoperirea meningelui, putem urmri traiectul fistulos i,
pe cale otic, drena abcesul i plasa dou drenuri pentru a permite
splturile ulterioare cu antibiotice. De asemenea, se poate punciona n
vecintatea imediat a zonei otogene. n cazul n care nu am gsit nimic i,
dac neurochirurgul a localizat un abces, acesta poate drena abcesul pe cale
aseptic extra-otic.
n faza cronic de abces nchistat, acesta ve fi ndeprtat ca i o
tumor.
Abcesul rmne o afeciune grav, din fericire, extrem de rar.

10. Septicopioemia otic

Accidentele septicopioemice pot surveni n cursul unei tromboflebite
de sinus lateral sau independent de orice afectare clinic a acestui vas.

113
Supuraia urechii medii, asociat sau nu cu leziuni mastoidiene este
ntotdeauna la originea acestei generalizri. Streptococul este adesea
responsabil. Din punct de vedere simptomatic este vorba de o septicemie,
temperatur ridicat de tip paludic, frison, transpiraii; aceast septicemie se
poate nsoi de metastaze infecioase (forma pioemic) cu localizare variabil
periarticular, muchi, esut subcutanat, plmn, pleur.

DIAGNOSTICUL este pus pe prezena otitei iniiale i pe

hemocultur.

TRATAMENTUL cuprinde 2 elemente principale : tratamentul medical

al septicemiei pe de o parte i tratamentul chirurgical al focarului infecios otic
pe de alt parte. Este vorba de accidente extrem de rare la ora actual.

2. TRAUMATISMELE URECHII
2.1. Traumatismele urechii externe
Urechea extern este cea mai expus traumatismelor, putndu-se
ntlni : contuzii, plgi, mucturi (de animale sau de om), zmulgeri de
pavilion, arsuri, degerturi, fracturi.

Pavilionul poate fi contuzionat prin cdere sau lovituri (la boxeri i

lupttori), consecina fiind apariia hematomului pavilionar sau a
othematomului. Acesta este o colecie de snge ntre cartilaj i pericondrul
feei externe, cu sediul mai des antero-superior i care produce tensiune
local sau durere.
La inspecie se observ tumefierea ovoid echimotic-violacee care
terge reliefurile anatomice de la acest nivel (rdcina helixului, foseta
navicular, antehelixul i o parte din conc), elastic i renitent.
Hematoamele mici se pot rezorbi spontan sau dup puncie
evacuatoare urmat de pansamente compresive. Cele mari se trateaz
chirurgical, prin drenare cu rezecie de cartilaj pe faa posterioar a
pavilionului i prin pansament transfixiant compresiv meninut 5-6 zile
postoperator. Fr intervenie chirurgical se organizeaz fibros (deformare
definitiv) sau se infecteaz secundar determinnd pericondrite de pavilion.

Plgile (prin tiere sau muctur) pot fi superficiale (piele) sau

profunde (interesarea cartilajului). Exist i secionri totale sau zmulgeri de
pavilion. Se trateaz prin toalet, sutur i refacerea integritii anatomice a
pavilionului, sub protecie de antibiotice i ser antitetanic.

Arsurile (combustiile) i degerturile (congelaiile) pavilionului

sunt consecina efectelor unor ageni fizici (soare, ultraviolete, raze
Roentgen, vapori fierbini i, respectiv, frigul, iernile geroase) sau chimici

114
(substane caustice - acid sulfuric-). n leziunile de gradul I tegumentele
pavilionului sunt hiperemiate, edemaiate, calde i dureroase. Vindecarea se
obine spontan n 3-4 zile. n leziunile de gradul II apar flictene cu coninut
sero-citrin, care n leziunile de gradul III se transform n flictene
sangvinolente sau n escare intradermice. Vindecarea se face cu posibil
pigmentare n primul caz i cu sechele (cicatrice, discromie, supuraie) n al
doilea caz. n leziunile de gradul IV se formeaz o escar dermic total,
uscat, rigid i anestezic. Vindecarea nu este posibil dect prin grefare,
dup eliminare chirurgical. Arsurile i degerturile se pot infecta secundar,
producnd pericondrite cu vindecri retractile inestetice.
Tratamentul const n cazul leziunilor de gradul I n fricionarea
pavilionului cu zpad sau atingeri locale cu oleu camforat ori cu tinctur de
benzoe (n degerturi) i din aplicarea pe pavilion de comprese alcoolizate (n
arsuri). n leziunile avansate (gradul II, III, IV) se ndeprteaz flictenele i
esuturile necrozate (escare) i se plic local produse farmaceutice pe baz
de antibiotice, sulfamid i hidrocortizon (oxicort, bioxiteracor) ori violet de
geniana 2-4% sau nitrat de argint 5%. Conductul auditiv extern se protejeaz
prin tampoane de vat mbibate n alcool 600. Profilaxia degerturilor se face
protejnd urechile de ger (purtarea cciulei i aprtorilor de urechi).

Plgile conductului se ntlnesc asociate cu cele ale pavilionului

sau izolate, ca urmare a introducerii n conduct, n scopul curirii lui sau a
calmrii pruritului, a unor obiecte sau instrumente (agrafe, ace de pr,
scobitori, chibrituri, creioane etc.) sau a unor tratamente efectuate incorect
(timpanotomie n peretele posterior al conductului, rnirea cu seringa Guyon
n cursul unei splturi auriculare, n ncercarea de extrgere instrumental a
unui corp strin etc.). Prin infectare pot genera furunculoze sau otite externe
difuze.
Se trateaz prin bi auriculare cu alcool 60-700 sau prin introducerea
n conduct a unei mee sterile mbibat n alcool.

Fracturile conductului sunt consecutive loviturilor sau cderilor pe

brbie (condilul mandibulei se nfund n peretele anterior al conductului) sau
iradierii n conduct a unei fracturi de baz de craniu.
Otoscopic se observ prezena de snge n conduct i proieminena
cu plaga profund a peretelui anterior al conductului.
Tratamentul se rezum la tamponamentul strns al conductului care
reduce i contenioneaz fragmentele osoase deplasate i antibioterapie 5-7
zile.

2.2. Traumatismele urechii medii

Traumatismele timpanului
Timpanul poate fi traumatizat n moduri diferite, fie prin instrumente
solide (ac de tricotat), fie prin variaii de presiune, fie n cursul unei fracturi a
cadrului timpanal. Bolnavul resimte imediat o durere vie i prezint otoragie.
Mai acuz acufene i surditate. Secundar, poate aprea o suprainfecie.
Tratamentul va fi antiinflamator i antibiotic local i, eventual, i
general. De obicei, se obine vindecarea.

Accidente auriculare prin variaii de presiune

115
 Cauzele sunt multiple : fie variaii de presiune la aviatori sau
parautiti, fie variaii brutale de presiune la scafandri, muncitorii care
lucreaz sub clopot n porturi, fie consecutiv deflagraiei, suflului exploziei.
ncadrm n acest grup i accidentele banale din viaa curent cum ar
fi palma ermetic aplicat pe conductul auditiv extern.
Din punct de vedere simptomatic este vorba de un fenomen brutal ce
determin creterea tensiunii lichidelor labirintice i se manifest prin vertij,
dezechilibru, acufene cu tonalitate nalt i hipoacuzie brutal. La otoscopie
putem vedea un timpan echimotic i ngroat. Probele audiometrice arat o
surditate de percepie cu o uoar participare a transmisiei prin atingerea
edematoas a urechii medii. Aparatul vestibular arat un sindrom de hiper-
sau hiporeflectivitate de tip periferic.
Din punct de vedere terapeutic, este vorba de un tratament local :
antibiotic, cortizon. Tratamentul general const n calmante i antiinflamatorii.

Traumatismele cavotimpanului apar direct (prin arm de foc -

rzboi, suicid, omucidere) sau indirect (n cursul fracturilor de stnc).
Cnd timpanul nu prezint leziuni, otoragia lipsete, sngele se
acumuleaz n cavotimpan i se constituie hemotimpanul manifestat prin
durere, hipoacuzie, timpan rou-violaceu, bombat. Hematomul casei se poate
vindeca spontan prin rezorbie sau drenaj tubar, se poate infecta secundar
(otit medie supurat) sau se poate organiza fibros (surditate definitiv).
Tratamentul const din hemostatice, antibiotice i timpanotomie cu
aspiraia sngelui din cas, sub microscop.

Fracturile mastoidei sunt consecina unor loviri directe cu obiecte

contondente sau tioase, ori a iradierii unei fracturi din vecintate (stnc sau
occipital) i pot interesa canalul lui Fallope i labirintul (paralizie facial,
surditate de percepie, tulburri vestibulare).
Se trateaz chirurgical prin trepanarea mastoidei, cu descoperirea
facialului n poriunea a 3-a.

2.3. Traumatismele urechii interne

Fracturile stncii
Este vorba de accidente relativ frecvente n cadrul traumatismelor
craniului. n funcie de localizare, putem ntlni tulburri diferite : surditate de
transmisie (hemoragie timpanal, luxarea osioarelor, ruptura lanului
osicular); n toate aceste cazuri se poate suprapune peste aceste leziuni o
atingere variabil, mai mult sau mai puin temporar, a cohleei prin comoie
labirintic antrennd, n plus, o surditate de percepie parial, surditi de
percepie totale, paralizii faciale etc.
Clasificarea radio-anatomo-clinic cea mai frecvent este
urmtoarea:
fracturi timpano-labirintice - intereseaz urechea medie i
urechea intern. Este vorba de o fractur axial n raport cu axa stncii sau o
fractur oblic posterioar. Cnd este interesat urechea medie, bolnavul
prezint o otoragie i poate avea semne de paralizie facial (prin atingerea
canalului Fallope); dac este fracturat i labirintul vom constata un sindrom
vestibular important cu areflexie i o surditate de percepie total.

116
 fracturile labirintului fr ruperea timpanului - intereseaz
numai urechea intern. Opate fi vorba de fracturi transversale fie iradiate, fie
limitate la stnc. n acest ultim caz, fractura poate fi capsular, adic s nu
intereseze dect capsula otic, sau poate fi microscopic. Urechea medie
rmne intact, bolnavul nu va prezenta nici otoragie, nici ruptur timpanal.
Din contr, dup regresia edemului facial i a obnubilrii cerebrale, putem
vedea simptomele paraliziei faciale (atingerea canalului Fallope) i semnele
distruciei urechii interne - areflexie vestibular i surditate de percepie
total.
Dac fractura nu intereseaz dect osul periostic, capsula otic fiind
cruat, putem ntlni numai o paralizie facial.
fracturi timpanice i extralabirintice
Numite nc fracturi longitudinale, aceste fracturi intereseaz urechea
mediedar trec naintea sau napoia labirintului, care nu va fi afectat. Bolnavul
va prezenta deci, otoragie. Bolnavul mai poate prezenta o atingere a nervului
facial la nivelul ganglionului geniculat. Hipoacuzia, atunci cnd exist, este de
transmisie pur sau mixt dar, niciodat nu vom ntlni surditate total.
Participarea urechii interne este determinat de comoia labirintic
concomitent. n unele cazuri, ocul traumatic determin o luxaie a
osioarelor determinnd apariia unei surditi de transmisie.
Din punct de vedere terapeutic, n afara tratamentului imediat de
deocare i a tratamentului antiinfecios, eventual i antiinflamator, va trebui
ulterior, efectuat tratamentul otologic propriu.zis. Dac exist o infecie
supraadugat putem face mastoidectomie i, uneori, labirintotomie; dac nu
exist dect surditate de transmisie, o explorare chirurgical va fi totdeauna
necesar; dac exist paralizie facial se impune operaia, chirurgia
posttraumatic a nervului facial d rezultate foarte bune, fie prin simpla
decompresiune a nervului, fie prin sutur, fie prin gref dac nervul a fost rupt
sau zdrobit.

Comoia labirintic
Orice deplasare a coninutului cavitilor urechii interne este o
comoie labirintic. Este vorba de traumatisme cu sau fr fractur.
Circumstanele etiologice determin, pe de o parte un traumatism
sonor datorit undei sonore care apare cu ocazia unui traumatism iar, pe de
alt parte, un oc lichidian, comoia propriu-zis, ce antreneaz o reacie
edematoas cu hipertensiune secundar n urechea intern i comoie
cerebral concomitent.
Simptome
Dac este vorba de o comoie labirintic adevrat, aceasta se va
manifesta prin semne cohleo-vestibulare precise. n afara semnelor generale
determinate de comoia cerebral i de oc, vom ntlni vertij de tip periferic,
bine sistematizat, nistagmus de poziie, proba Romberg pozitiv, mers deviat
de partea bolnav (cu ochii nchii); probele nistagmice arat o hipovalen
de partea bolnav. Din punct de vedere cohlear, bolnavul prezint o
hipoacuzie de percepie.
Dac este vorba de o comoie cerebral cu tulburri vestibulare,
simptomele cerebrale primeaz asupra simptomelor vestibulare, senzaia
vertiginoas este mai puin intens, mai vag, dezechilibrul este mai
important ca vertijul adevrat, nu exist cdere, nici vrsturi sau nistagmus,
Romberg-ul este negativ.

117
 Aceste elemente intr n cadrul sindromului subiectiv al
traumatizailor cranieni, semnele se amelioreaz, n general ntr-un interval
relativ lung, uneori, dup mai muli ani; n orice caz, comoia fragilizeaz
urechea intern fa de agresiunile ulterioare.

2.4. Corpii strini auriculari

Prin corpi strini auriculari se neleg corpii strini introdui accidental
sau voluntar n conductul auditiv extern (corpi strini exogeni) sau formai n
interiorul conductului (corpi strini endogeni) prin acumularea secreiilor
glandelor ceruminoase (dopul de cerumen) sau a lamelelor de epiteliu
descuamat (dopul epidermic).

a) Corpii strini exogeni

Corpii strini exogeni se ntlnesc att la copii ct i la adult ntr-o
gam foarte variabil : boabe de vegetale, bile, fragmente de plastic. Hrtie,
gum, fragmente metalice - ceea ce realizeaz corpii strini ineri sau insecte
vii ptrunse accidental n conduct, larve depuse de insecte (la bolnavii cu
supuraie auricular cronic) - constituind corpii strini animai.
Corpii strini din conductul auditiv extern se comport variabil n
funcie de natura lor. Astfel, corpii strini vegetali, fiind higroscopici, se pot
umfla, i mresc volumul, obstrueaz n totalitate conductul, se pot
suprainfecta genernd otite externe difuze.
Simptomatologia pe care o acuz bolnavii cu corpi strini animai
(purici, nari, musculie, fluturi) const din semne puternic subiective :
vjituri intense i crize de vertij.
n cazul corpilor strini ineri, simptomatologia este sub form de jen
auricular, uoar hipoacuzie.
Unii corpi strini pot fi ascuii (fire de iarb) i genereaz durere
auricular, otoragie.
Diagnosticul se stabilete uor, pe baza anamnezei i a examenului
obiectiv.
Copiii i introduc din joac, din curiozitate, diveri corpi strini -
boabe de fasole sau porumb, fragmente de jucrii.
La aduli, corpii strini ajung n ureche n mod voit, cu scopul de a
calma durerile dentare (sunt introduse n ureche fragmente de usturoi, care
conin arsenic). Aceste fragmente ulterior nu mai pot fi extrase i, dac
bolnavul ntrzie 2-3 zile, datorit usturoiului care irit tegumentul vor aprea
otite externe, foarte dureroase.
Tratamentul acestor corpi strini exogeni este relativ uor - n
principiu, se extrag prin spltur auricular. Corpii strini vegetali
higroscopici nti se deshidrateaz prin bi auriculare cu alcool 600, timp de
1-2 zile i apoi se extrag prin spltur auricular.
Corpii atrini auriculari inclavai sau care depesc istmul conductului
auditiv se extrag numai de ctre specialistul ORL, sub anestezie local sau
general i sub microscopul operator cu instrumentar de cofochirurgie.
La copii, extragerea corpilor strini se face dup o imobilizare bun
sau sub anestezie general pentru a evita lezarea conductului auditiv extern,
a timpanului i a structurilor urechii medii.

b) Corpii strini endogeni

Dopul de cerumen este cel mai frecvent corp strin auricular. Poate fi
118
unilateral sau bilateral.
El se formeaz din secreia glandelor ceruminoase din conductul
auditiv extern, pe un conduct auditiv cu configuraie anormal ca mrime, cu
hipersecreie ceruminoas.
Bolnavii cu dopuri de cerumen sunt abonai la cabinetul ORL.
Simptomatologia const din hipoacuzie, acufene sau vertij.
Hipoacuzia se accentueaz dup baie, n urma ptrunderii apei n conduct,
aceasta favoriznd umflarea cerumenului i obstrucia complet a conductului.
Obiectiv, se constat prezena dopului de cerumen care este de
culoare maroniu-nchis.
Dopul epidermic este foarte rar, apare din descuamarea epidermei
conductului sub form de lamele care se depun concentric i duc la formarea
unui dop.
Simptomul pe care l determin este hipoacuzia.
La examenul otoscopic se prezint de culoare albicioas, aderent de
pereii conductului.
Tratamentul corpilor strini endogeni se rezum, n majoritatea
cazurilor, la spltur auricular. Atunci cnd dopul de cerumen este
deshidratat i lipit de pereii conductului auditiv se ncearc ramolirea dopului
de cerumen cu bi auriculare cu ap oxigenat sau substane uleioase (ulei de
buctrie, glicerin) timp de 1-2 zile, dup care se practic spltura
auricular.
Pentru dopul epidermic prima tentativ const din ramolirea cu
substane keratolitice (alcool salicilic 1-2%) dup care se extrage, fie prin
spltur auricular, fie cu ajutorul instrumentelor.
Este bine ca medicul generalist s tie s efectueze spltura
auricular dar s nu se aventureze n extragerea corpilor strini auriculari cu
instrumente ascuite pentru c pot aprea complicaii neplcute (sfierea
conductului, ruptura timpanului).

TUMORILE URECHII
Tumorile pot fi benigne sau maligne. Tumorile benigne sunt extrem
de rare - amintim glomusul de jugular i neurinomul de acustic. Din contr,
tumorile maligne sunt mai frecvente, n special epitelioamele.

1.Tumorile benigne
1.A. Tumorile benigne ale urechii externe
La nivelul urechii externe se constat papiloame i condroame ale
pavilionului, pe tragus i n regiunea pretragian, angioame i nevi vasculari
n anul retroauricular, conc sau pe lobul i exostoze i osteoame ale
conductului auditiv extern.
Toate produc tulburri estetice (la pavilion) i hipoacuzie de
transmisie (la conductul auditiv extern).
Tratamentul const din ablaia chirurgical total.

1.B. Tumorile benigne ale urechii medii

119
 Se ntlnesc tumori n cadrul reticulo-endoteliozelor (granulomul
eozinofil, boala Hand-Schuller-Christian sau xantomatoza cranio-hipofizar
ori histiocitoza X i boala Letterer-Siwe) frecvente la copii i care se trateaz
paleativ (simptomatic, radioterapic, corticoterapic) i chirurgical.
Glomusul de jugular
Este vorba de o tumor dezvoltat din paraganglionii non-cromafini
jugulo-timpanici (chemodectoame). Aceste tumori se caracterizeaz din punct
de vedere histologic printr-o component celular n care elementele
nervoase sunt nc importante i o component vascular constituind o
veritabil tumor angiomatoas. Ele intr n cadrul sistemului APUD i totdat
sunt neurocristopatii. Ele pot fi asociate uneori, la acelai bolnav, cu alte
tulburri patologice implicnd celulele acestor sisteme.
SIMPTOMATOLOGIA
Localizarea sa fiind la nivelul golfului jugularei i a regiunii timpanice,
aceast tumor se dezvolt ntr-una din cele 3 regiuni nconjurtoare :
auricular, cranian sau cervical. Putem ntlni deci, simptome otologice,
neurologice i cervicale.
* Semnele otologice sunt reprezentate de acufene pulsatile, vertij,
hipoacuzie, otoragie; tumora poate apare la nivelul prii inferioare a urechii
medii i, dup perforaia dinuntru n afar, la nivelul conductului auditiv
extern. Ea este mamelonat, roie-violacee, foarte hemoragic.
* Semne neurologice - cel mai adesea, este vorba de afectarea
nervilor trunchiului posterior IX, X i XI. Atunci cnd extinderea endocranian
este mai important, apar semnele de hipertensiune intracranian - cefalee,
staz papilar.
* Semnele cervicale sunt reprezentate de apariia la nivelul gtului,
sub urechi, a unei tumori moi, pulsatile, ce prezint tril.
DIAGNOSTICUL se pune n special pe aspectul local otologic
(burjonare, hemoragie). Radiografia, n poziii speciale (Chausse III), permite
evidenierea lrgirii trunchiului posterior. Tomografiile i tomodensitometria
(scanner-ul) precizeaz extinderea procesului.
TRATAMENTUL este cel mai adesea chirurgical, aceste tumori fiind
puin radiosensibile. Pute, efectua, ca tratament adjuvant, o embolizare
prealabil printr-un cateterism arterial.

1.C. Tumorile benigne ale urechii interne

Neurinomul de acustic, dezvoltat la nivelul unghiului
pontocerebelos, reprezint o afectare a nervului auditiv n poriunea sa
radicular.
Din punct de vedere simptomatic, ntlnim :
Semne vestibulare : vertije de tip labirintic (mai puin
sistematizate ca ntr-o boal a nsui labirintului cum ar fi sindromul Meniere,
de exemplu), un nistagmus spontan orizontal-rotator. Examenul vestibular
arat un rspuns armonios periferic dar cu o atingere central, de exemplu
deviaia indexului cu divergena celor dou brae, se va deplasa numai braul
de partea sntoas; Romberg neinfluenat de poziia capului cum se
ntmpl ntr-un sindrom labirintic periferic, cderea n spate la proba
Romberg etc.

120
 Semne cohleare : o surditate de percepie fr recruitment.
Electrofiziologia cilor auditive (electrocohleografia) poate arta n aceste
cazuri forme de rspuns anormal, caracteristice.
Semne de atingere a nervului facial, n general foarte discrete.
n cazul unor tumori mari, semne asociate : cefalee, afectarea
nervului trigemen (anestezie cornean), fundul de ochi (arat uneori
modificri de tip edem papilar etc.).
EVOLUIA - se face n trei faze : o form otologic pur, cea mai
important pentru diagnosticul precoce (toate surditile de percepie
unilaterale evolutive sunt suspecte); o faz otoneurologic cu afectarea i a
altor nervi cranieni la nivelul unghiului pontocerebelos, mai ales V; o faz
hidrocefalic terminal, cu sindrom de hipertensiune intracranian.
DIAGNOSTICUL se bazeaz pe radiografie : tomografia conductului
auditiv intern i, mai ales, tomodensitometria i eventual, meatocisternografie
cu aer i control CT. Aceste ultime metode au uurat foarte mult
diagnosticarea tumorilor fosei posterioare.
TRATAMENTUL depinde de momentul diagnosticrii. Tumorile mici
intracanaliculare pot fi extrase pe calea fosei cerebrale mijlocii. Tumora
voluminoas situat la unghiul pontocerebelos poate fi extirpat pe cale
translabirintic sau pe calea fosei cerebrale posterioare.
PROGNOSTICUL a fost transformat prin progresul otologiei :
precocitatea diagnosticului, eficacitatea microchirurgiei otologice i
otoneurologice. Dac tumora este extirpat n primul stadiu, mortalitatea
operatorie este 0% iar sechelele, mai ales paralizia facial, sunt excepionale.

2. Tumorile maligne
Pot fi localizate la nivelul urechii externe sau a celei medii.

2.A. Tumorile maligne ale urechii externe

Cancerele epiteliale ale urechii externe sunt mai frecvente dup
vrsta de 40-50 ani, cu precdere la brbai, avnd localizare pe pavilion
(partea superioar sau lobul) i fiind favorizate de intemperii i expunerile la
soare (agricultori, muncitorii n aer liber). Localizarea pe conductul auditiv
extern este mai rar semnalat.
Se prezint ca tumori burjonante sau ulcerate, ori infiltrante i
cornoase.
Se trateaz prin radioterapie sau excizie chirurgical parial sau
total a pavilionului.
Cancerele conjunctive (fibrosarcoame, osteosarcoame, angio-
sarcoame, mixosarcoame, melanosarcoame) sunt mai rar semnalate dar au
un prognostic mai rezervat dect epitelioamele i sunt ntlnite mai des la
copii, cu localizare mai mult la conductul auditiv extern. Pot invada secundar
urechea medie.
Tratamentul este paliativ, citostatic i telecobaltoterapic.

2.B. Tumorile maligne ale urechii medii

121
 Sunt mult mai frecvente dect tumora glomusului jugular totui, n
ansamblul neoplaziilor sferei ORL, sunt rare. Epitelioamele, n general de tip
cilindric, se ntlnesc n jurul vrstei de 50 ani, n timp ce sarcoamele, extrem
de rare, se ntlnesc mai ales la copii.
SIMPTOMATOLOGIA este foarte insidioas, mai puin la debut,
deoarece tumora survine adesea n continuarea unei perioade de inflamaie
cronic prelungit; durerea este ca n otita acut, surditate de transmisie,
scurgere purulent sau sangvinolent. Extinderea procesului va antrena alte
simptome cum ar fi paralizia facial sau manifestri labirintice. Examenul
otoscopic arat o tumor burjonant, sngernd, tipic. n cazul n care este
vorba de un sarcom, tumora este polipoid iar evoluia este, n general, mai
rapid.
DIAGNOSTICUL se bazeaz pe semne de alert cum ar fi lrgirea
radiologic a cavitilor urechii medii, hemoragie, muguri sangvinoleni.
Biopsia este indispensabil pentru a a firma natura histologic.
TRATAMENTUL este chirurgical : fie evidare petromastoidian dac
este vorba de o tumor localizat, fie rezecia parial sau subtotal a
temporalului dac este vorba de o tumor extins. Aceast intervenie
chirurgical va fi nsoit de evidare ganglionar, dac exist ganglioni
perceptibili i urmat de un tratament fizic, radioterapie, cobaltoterapie,
electroterapie.
PROGNOSTICUL epitelioamelor i sarcoamelor urechii medii este
foarte rezervat.

4. TULBURRILE NERVOASE

TULBURRILE SENZITIVE
Sunt reprezentate de durerea auricular, care poate fi localizat n
profunzimea urechii sau periauricular i care poate iradia de la ureche ctre
regiunile vecine (otodinie) sau din vecintate ctre ureche (otalgie reflex).
Otodinia este provocat de afeciunile traumatice, inflamatorii sau
tumorale ale urechii externe sau medii, constatabile la examenul fizic
auricular.
Cnd otoscopia este negativ este vorba de otalgie a crei cauz
trebuie cutat la distan (rinofaringe, limb, amigdale, epiglot, laringe,
molar de minte, carii ale dinilor mandibulari, artrit temporo-mandibular,
parotidit) sau poate fi o simpl nevralgie primitiv.

TULBURRILE MOTORII
Sunt reprezentate de paralizia facial de natur otic (zona zoster

122
auricular, complicaie a supuraiilor oto-mastoidiene, fracturi de labirint,
tumori a nervului acustico-vestibular) care are caracterele unei paralizii
faciale periferice.

SURDITATATEA
Prin surditate se nelege orice fel de pierdere de auz, parial sau
total.
Hipoacuzia desemneaz scderea parial, ntr-un grad oarecare, a
auzului.
Cofoza definete pierderea total a acuitii auditive, unilateral sau
bilateral.
De obicei, surditatea nsoete o afeciune otologic, ns poate
exista i surditatea - maladie.
n funcie de sediul leziunilor, surditile se mpart n trei tipuri :
surditate de transmisie sau de conducere, surditate de percepie sau de
recepie i surditate mixt.
Surditatea de transmisie este o hipoacuzie deoarece leziunile
aparatului de transmisie nu produc scderi de auz mai accentuate de 60 dB,
pe cale aerian. Ea este datorat unor leziuni situate n urechea extern,
urechea medie, la nivelul timpanului, lanului osicular sau ferestrelor
labirintice.
Surditatea de transmisie apare n urma creterii impedanei
sistemului timpano-osicular (timpan, lan osicular, lichide labirintice) care
formeaz mpreun un conductor a crui mas, rigiditate i frecare sunt
variabile. Impedana reprezint fora care se opune undei sonore prin acest
conductor.
Surditatea de percepie sau nervoas este generat de leziuni pe
traiectul nervos al cii auditive, ncepnd de la cohlee i mergnd pn la
cortexul temporal. Pe acest traiect pot fi identificate mai multe tipuri de
surditi de percepie, surditi cohleare, radiculare i centrale (bulbare,
protuberaniale, pedunculare i corticale).
Surditatea de percepie poate prezenta grade diverse, mergnd pn
la cofoz.
Surditatea mixt mbrac aspectul ambelor tipuri de surditi
(transmisie, percepie) fiind de grade diferite, pn aproape de cofoz.
Surditile apar din viaa intrauterin i se termin cu senescena
auricular.
n viaa intrauterin exist cauze genetice (ereditate recesiv sau
dominant, incompatibilitate de Rh) i cauze embrionare sau embriopatii
produse prin noxe, n primele trei luni de sarcin : intoxicaii endogene
(tireotoxic) sau exogene (substane abortive, antibiotice ototoxice :
streptomicin, kanamicin, neomicin, alcool, infecii virotice : rubeol, lues,
radiaii ionizante, traumatisme).
Intrapartum : anoxia neonatal, traumatisme obstetricale care
provoac atrofia cohleo-vestibular, hemoragii sau fracturi labirintice.
Cauze postnatale : otite medii, sechele postotitice, distrofii ale
capsulei labirintice prin degenerare senzorial sonor (zgomot) sau toxic
123
(strptomicin, kanamicin), tulburri vasculo-tensionale labirintice cu leziuni
definitive, labirintite, nevrite acustice, atingeri radiculare (neurinom de
acustic), bulbare, traumatisme cranioencefalice cu determinri asupra
centrilor bulboprotuberaniali.
Diagnosticul pozitiv de stabilet pe baza anamnezei, examenului otic,
examenelor acumetrice i audiometrice.
Fiecare tip de surditate prezint caracteristici generale specifice.
Surditatea de transmisie are urmtoarele caractere audiologice :
curba aerian (CA) sub curba osoas este orizontal sau uor
ascendent spre acute. Coborrea ei depinde de intensitatea surditii
dar nu depete 60 dB.
curba osoas (CO) este normal sau aproape normal.
ntre cele dou exist o deprtare care determin Rinee-ul audiometric.
deprtarea dintre conducerea osoas absolut (COA), care se
obine prin astuparea conductului auditiv extern cu degetul, i
conducerea osoas relativ (COR),care se obine cnd conductul
auditiv extern este liber, este nul (la subiectul normal COA este mai
mare dect COR cu 10 dB pentru toate frecvenele grave i mijlocii,
pnp la 2000Hz).
Weber-ul este lateralizat de partea urechii surde sau mai surde.
Diferena dintre conducerea cartilaginoas i conducerea osoas
absolut este diminuat, cele dou conduceri tind s se egalizeze
(CC=COA). La omul normal CC este mai mare dect COA.
Acumetria fonic i instrumental arat :
vocea de conversaie puin alterat;
vocea optit mult diminuat;
tendina bolnavului de a vorbi n oapt;
diapazoanele grave sunt slab percepute pe cale aerian
(ridicarea limitei inferioare a cmpului auditiv);
prezena triadei Bezold (Schwabach prelungit, Rinne negativ,
Weber lateralizat n urechea surd sau mai puin surd).

Surditatea de percepie prezint audiometric urmtoarele caractere:

curba aerian este prbuit ctre dreapta, adic frecvenele
acute sunt mai slab percepute dect cele grave;
curba osoas este aproape suprapus pe cea aerian;
Weber-ul este lateralizat de partea sntoas sau mai puin
surd;
recruitment-ul poate fi prezent (leziune endolabirintic)sau
poate lipsi (leziune retrolabirintic) ori poate fi diminuat (anumite
leziuni centrale).
Acumetria pune n eviden :
vocea de conversaie i cea optit sunt diminuate n msur
egal;
bolnavul are tendina de a vorbi tare;
diapazoanele acute sunt mai slab percepute (coborrea limitei
superioare a cmpului auditiv);
Schwabach prescurtat, Rinne mic pozitiv, Weber lateralizat la
urechea sntoas sau mai puin surd.

Surditatea mixt este caracterizat audiometric prin :

124
 curba aerian orizontal a surditii de transmisie se nclin
atre dreapta, ca n surditatea de percepie unde sunetele acute
sunt mai puin bine percepute dect cele grave;
curba osoas pentru sunetele grave, ca n surditatea de
transmisie, este mai bun dect cea aerian (Rinne negativ) i
dimpotriv, pentru sunetele acute, curba osoas se pleac ctre
dreapta, apropiindu-se de cea aerian (pensarea Rinne-ului);
Rinne-ul este deci important pentru grave ( ca n surditatea de
transmisie) i se reduce din ce n ce mai mult pe frecvenele
mijlocii i acute pentru a redeveni nul;
Weber-ul este lateralizat de partea surd pentru frecvenele
grave i este indiferent sau inversat pentru cele acute, lateralizarea
se face de partea unde Rinne-ul este mai mare.
Acumetria evideniaz :
vocea optit i de conversaie diminuate;
diapazoanele grave i acute slab percepute (cmpul auditiv
ngustat prin ridicarea limitei inferioare i coborrea celei
superioare);
Schwabach-ul prescurtat pentru frecvenele acute i prelungit
pentru cele grave, Rinne-ul negativ pentru grave (128-256 d.v./s.)
i mic pozitiv pentru acute (1024-2048 d.v./s.) iar Weber-ul este
variabil dup frecvene.
Rezult c surditatea mixt prezint caracterele celor dou tipuri de
surditi (transmisie i percepie). De obicei, surditatea mixt este o surditate
veche de transmisie care s-a transformat cu timpul n una de percepie, prin
lezarea cohleei. Mai rar se ntmpl ca pe o surditate de percepie s se
supraadauge accidental o surditate de transmisie (de exemplu, pe
presbiacuzie survine un catar tubotimpanic).

VARIETILE CLINICE DE SURDITATE

Se stabilesc pe baza interogatoriului i a examenului clinic fizic i

funcional al pacientului. Antecedentele ereditare i colaterale sunt importante
prin faptul c n cazul unor surditi genetice i familiale trebuie stabilit
arborele genealogic.
Antecedentele personale sunt importante n etiologia surditilor
(suferine rinofaringiene repetate, boli toxiinfecioase, traumatisme craniene).
Istoricul precizeaz vechimea i evoluia surditii i a suferinei
auriculare.
Examenul fizic i funcional va urmri: aspectul timpanului,
permeabilitatea trompei lui Eustachio.
Din punct de vedere evolutiv, o surditate poate s fie recent sau
veche.

Surditatea recent poate fi generat de modificri ale conductului

auditiv extern n urmtoarele situaii:
dopul de cerumen;
dopul epidermic;
otit extern furunculoas sau difuz determin tumefierea pereilor
conductului.
125
 Surditatea recent apare i prin modificarea timpanului n cazul
otitelor medii acute supurate sau nesupurate. Otita supurat poate fi cu
timpan integru sau nsoit de perforaie spontan sau provocat. Otita
nesupurat este reprezentat de catarul tubo-timpanic acut aprut n cursul
rinitelor sau prin variaii brute de presiune atmosferic (aero-otite).
Leziunile de ureche extern i de ureche medie produc o surditate
recent de transmisie care este reversibil spontan sau prin tratament
(paracentez, antibiotice, inflamaie tubar, spltur auricular).
Cnd conductul i timpanul sunt normale, etiologia surditii este
dificil. Examenul audiometric precizeaz tipul surditii de percepie.
Surditatea poate fi izolat sau nsoit de tulburri vestibulare. Etiologia
surditii poate fi variat: traumatism prin fractur sau comoie labirintic i
prin traumatism decelat prin interogatoriu; originea vascular (hemoragie,
aterom sau tromboz, spasme vasculare) se recunoate dup debutul brutal
cu semne cohleo-vestibulare i dup examenul cardiologic i neurologic;
etiologia viral n sezoanele reci ale anului; etiologia toxic datorit
antibioticelor ototoxice (streptomicin, kanamicin, neomicin, care au
afinitate pentru celulele senzoriale cohleare, nervul cohlear i centrii bulbari)
i altor medicamente (chinin, salicilat de sodiu, alcool, tutun, oxid de
carbon).
Tratamentul const din trofice nervoase, vasodilatatoare i
ndeprtarea factorilor cauzali.

Surditatea veche sau cronic

Bolnavii se prezint la medic pentru scdere de auz cronic, care s-a
accentuat progresiv. Otoscopia stabilete dac timpanul este sau nu perforat.
Surditatea cu timpan perforat poate fi nsoit de scurgere auricular
i ea trece pe al doilea plan ceea ce l preocup pe pacient este otita
supurat. Cnd scurgerea auricular lipsete, nseamn c bolnavul prezint
sechele cicatriceale postotitice la care deficitul funcional reprezint suferina
major. Importana surditii rezid n bilateralitatea leziunilor. Cnd leziunea
este unilateral ea trece aproape neobservat pentru c urechea sntoas
permite o via social normal.
Surditatea cu timpan neperforat se ntlnete n dou situaii: leziuni
ale urechii medii sau ale urechii interne, nervului.
n cazul lezrii urechii medii exist surditate de transmisie i este
vorba de anchiloz osoas stapedovestibular (otospongioz) sau ruptura
lanului de oscioare (otita cronic).
n afectarea urechii interne exist surditate de percepie. Surditatea
cohlear se ntlnete n alterri ale lichidelor endolabirintice vertijul
Mnire sau n cursul unor perturbri chimice lichidiene de origine vascular,
toxic endogen i toate surditile nervoase recente care sunt ireversibile.
Surditatea retrocohlear produs prin leziuni ale nervului auditiv, ale
centrilor nucleari i cilor de asociaie sau ale scoarei cerebrale.
Prototipul surditii radiculare este presbiacuzia, prezent la
persoanele n vrst de peste 40 ani.
Cnd examenul otoscopic este negativ, stabilirea varietii i etiologiei
surditii recente devine dependent de examenul audiometric care stabilete
prezena surditii de percepie (recepie).
Etiologia poate fi divers:
1) traumatic, cu fractur sau comoie labirintic ori traumatism sonor;
126
 2) vascular: hemoragie, tromboz, spasme vasculare;
3) infecioas: viral (virus neurotrop);
4) toxic exogen medicamente ototoxice: streptomicina,
kanamicina, neomicina, gentamicina, chinina, salicilatul de sodiu, alcool,
tutun, oxid de carbon;
endogene colesterol, diabet, alergie.

Surditate veche cu timpan perforat;

cu timpan integru (otospongioz, ruptura
osicular, otita seroas, surditate endolabirintic de ureche intern, pe nerv
surditate nervoas, la nivelul nucleilor bulboprotuberaniali i a cilor de
asociaie surditate central, la scoara cerebral surditate central).
Surditatea cohlear vertijele Mnire prin hipertensiune lichidian,
perturbri chimice lichidiene de origine vascular, toxic, endogen,
zgomotul.
Surditatea radicular este caracteristic pentru presbiacuzie sau
senescen auricular i neurinomul de acustic.
Tratamentul n surditile recente are rezultate bune dac se aplic
prompt. n otitele medii acute se instituie tratament antibiotic pe cale
general, dezinfectante i decongestionante nauale, antiinflamatorii, iar local,
cldur pe urechea bolnav.
n surditile cronice rezultatele sunt mai puin ncurajatoare. n otitele
cicatriceale se ncearc timpanoplastia.
n otospongioz se efectueaz intervenii chirurgicale pe scri i
fereastra oval.

OTOSCLEROZA (OTOSPONGIOZA)
Otoscleroza este o afeciune a capsulei otice a labirintului care poate
provoca o surditate progresiv prin blocarea scriei n fereastra oval i
poate fi obiectul uneia din operaiile cele mai eficiente pe care otologul le are
la dispoziie.

ANATOMIE PATOLOGIC
Distrofia osului (capsula otic) evolueaz, schematic, n trei faze :
faz primar vascular, congestiv
o faz de resorbie osoas (otospongioz)
o faz de neoformaie osoas (otoscleroz), nume care este dat,
uneori, acestei afeciuni.
Rezult dou tipuri de leziuni anatomo-patologice : leziuni ale
capsulei osoase unde vom gsi zone de rarefiere osoas i regiuni de
hipercondensare cu producerea unor adevrate osteoame i, pe de alt
parte, tulburri ale presiunii lichidelor labirintice i ale funcionrii celulelor
senzoriale, tulburri ce sunt secundare fenomenelor vasculare primare ale
bolii i, totodat, producerii osoase ce vine s micoreze volumul cavitilor
urechii interne.
Din punct de vedere etiologic este vorba de o afeciune mai frecvent
la femei (60%) cu debut adesea precoce, n general n timpul pubertii; este

127
ereditar fie recesiv, fie dominant. Boala este, deci, n raport cu fenomene
conjunctivo-vasculare legate de tulburri endocrine i metabolice osoase.

SIMPTOMATOLOGIA este subiectiv i funcional. Surditatea este

singurul simptom constant. Este vorba de o surditate de transmisie prin blocaj
progresiv al lanului osicular la nivelul platinei scriei. Urechea intern este,
de asemenea, obiectul unei surditi de percepie, putnd deci ntlni o
surditate mixt. n unele cazuri (forma Manasse) putem avea o surditate de
percepie pur; n aceste cazuri trebuie s admitem c tulburrile capsulei
otice nu au afectat articulaia scriei, singurele prezente fiind perturbrrile
lichidelor labirintice i ale urechii interne.
Acufenele pot fi grave sau acute (iunit) uneori de intensitate
intolerabil. Vertijele sunt extrem de rare.
Din punct de vedere obiectiv, timpanele sunt normale.

DIAGNOSTICUL este relativ uor n cazurile tipice. n faa unei

surditi de transmisie progresiv cu timpan normal, a antecedentelor
familiale caracteristice i, la femeie, a puseelor evolutive n momentul
episoadelor vieii genitale, putem afirma diagnosticul. Trebuie s ne asigurm
c nu este vorba de sechele de otit prin aspectul timpanului i anamnez
sau de o surditate eredo-sifilitic cu Rinne negativ, prin serologie (aceasta
fiind o eventualitate excepional la ora actual). Acest sindrom poate s nu
fie dect o manifestare a unei afeciuni osoase generale, cum ar fi boala
Paget, boala Lobstein van der Hoewe, boala Recklinghausen. Radiografiile
permit stabilirea diagnosticului.

EVOLUIA este inexorabil, progresiv; se face pe etape care sunt

condiionate la femeie de viaa genital (sarcin, alptare, menopauz),
perioadele de oboseal, surmenaj, depresie nervoas. Aceast evoluie este
foarte divers n funcie de caz, unele bolnave putnd fi perfect stabilizate pe
durata ntregii viei. n cursul acestei evoluii, bolnavul prezint uneori
sindroame inflamatorii rinosinuzale tubare i timpanice. Aceste episoade
inflamatorii pot masca diagnosticul de otospongioz.

TRATAMENTUL este chirurgical i protetic.

Chirurgia scriei s-a dezvoltat considerabil n ultimii ani i permite
obinerea unor rezultate favorabile n peste 90% din cazurile operate.
Aceast chirurgie const n nlocuirea scriei de ctre o protez atunci cnd
scria este foarte afectat (stapedectomie) sau n interpunerea ntre aceast
protez sau scri (n totalitate sau unul dintre brae) i pereii ferestrei ovale
a unei grefe venoase sau a unui fragment de esut conjunctiv.
Aparatul protetic : amplasarea unui amplificator este uneori preferat
de bolnav. Utilizarea unei amplificri simple este, adesea, suficient i d
bune rezultate sociale.

SURDITATEA BRUSC INSTALAT

128
 Surditatea brusc corespunde unui concept pur clinic. Nu este vorba
de o boal ci de un simptom ale crui cauze pot fi diverse. Descriem aceast
afeciune ntr-un capitol special din dou motive : pe de o parte, este extrem
de frecvent la ora actual iar pe de alt parte, este vorba de o urgen
medical - cu ct tratamentul este aplicat mai precoce, cu att sunt mai mari
ansele de recuperare.

ETIOLOGIE
Printre cauzele cel mai frecvent evocate amintim tulburrile
vasculare: este vorba, deci, de un sindrom de insuficien vascular periferic
cu consecine definitive i cu localizare n special cohlear. n alte cazuri i,
mai ales cnd surditatea este precedat de un sindrom gripal, putem
considera c este vorba de o afeciune viral. Exist predispoziii
constituionale i familiale, uneori bolnavii prezentnd deja o surditate de
percepie total pe urechea opus (consecinele sunt deci extrem de grave)
sau o ereditate ncrcat din punct de vedere auditiv.

SIMPTOMATOLOGIE
Este vorba de o surditate de percepie aprut brusc fie dimineaa, la
trezirea bolnavului, fie n cursul zilei. Timpul n care se instaleaz surditatea
poate fi variabil, de la cteva minute la cteva ore. Intensitatea surditii este,
de asemenea, variabil : poate fi vorba de o surditate total aproape
ntotdeauna unilateral sau de o surditate parial. Aspectul audiogramei este
variabil : cdere pe acute sau, dimpotriv, afectare electiv a gravelor sau
surditate orizontal.
Semnul de nsoire cel mai frecvent este iuitul intens, continuu sau,
uneori, de intensitate moderat. Vertijul i instabilitatea sunt excepionale.
Apariia acestor simptome poate fi precedat de anumite semne care,
n general, nu alerteaz bolnavul, survenite n orele, zilele sau lunile dinaintea
instalrii surditii : crize de acufene cu tonalitate nalt (iuituri) intermitente,
senzaie de plenitudine la nivelul urechii, uneori, un sindrom gripal.
Circumstanele de apariie pot fi asociate cu fenomene fizice i generale :
surmenaj, anxietate, stare depresiv, tulburri afective determinate de o
veste proast etc. Audiograma arat aspectul unei surditi de percepie de
tip labirintic sau, uneori, retrolabirintic i labirintic; examenul vestibular arat o
hipoexcitabilitate sau, n unele cazuri, nici o simptomatologie particular.

TRATAMENTUL este de urgen. Administrat n primele 12 ore sau,

mai bine, n primele 3 ore de la apariia tulburrilor exist mari anse de
restabilire a situaiei; din nefericire, afeciunea poate reapare. Bolnavul
trebuie perfuzat cu vasodilatatorii i antiinflamatorii. Compoziia exact a
tratamentului este variabil n funcie de apariia pe pia a diferitelor
medicamente. Se face oxigenare hiperbar.
Este preferabil s spitalizm bolnavul n timpul tratamentului care va
fi administrat mai multe zile. Dac nu am putut trata bolnavul la timp, vom
administra aceleai medicamente un timp mult mai lung, dar prognosticul va fi
mult mai rezervat.

129
 SURDITATEA PROFESIONAL
Surditatea profesional sau traumatismul sonor cronic este
determinat de expunerea prelungit la zgomot n timpul muncii i se traduce
clinic prin deficit auditiv i acufene.

ETIOLOGIE apariia unei surditi profesionale depinde de

caracterele zgomotului i factorii individuali care definesc susceptibilitatea
individului la zgomot.
Nocivitatea zgomotului este n funcie de intensitate, ritm, timbrul
zgomotului i durata de expunere.
Cele mai nocive zgomote sunt de cele de intensitate de 95 dB i
deosebit de grave, cele peste 105 dB.
Zgomotele sunt complexe i se ntlnesc la standul de ncercare a
motoarelor, secie de ciocane pneumatice, tinichigerie, estoriile.
Surditatea se agraveaz progresiv la expunerea ndelungat i ea se
stabilizeaz la scoaterea individului din acest mediu.
FACTORII INDIVIDUALI
S-a constatat c nu toi indivizii expui la zgomot prelungit fac
surditate profesional. Aceasta depinde de susceptibilitatea individual,
vrst, afeciunile auriculare preexistente.
Comportamentul organului auditiv este diferit, n aceleai condiii de
zgomot, de la individ la individ. Unii prezint leziuni ale auzului dup o
expunere la zgomot de cteva luni, alii n aceleai condiii rezist foarte bine.
Indivizii tineri rezist mai bine la zgomot dect cei trecui de 40 ani.
Afeciunile preexistente ale urechii medii ar constitui un factor
protector la expunerea la zgomot pentru alii ns, ar fi un factor agravant.
Zgomotul produce leziuni histopatologice la nivelul organului Corti.

CLINIC sunt 3 faze: faza de adaptare, de laten i surditate

manifest.
FAZA DE ADAPTARE
Individul care lucreaz n zgomot mai multe ore sau zile acuz
simptomatologie subiectiv, caracterizat prin stare de ru general, astenie,
senzaie de ureche nfundat.
Audiometria deceleaz o hipoacuzie pe frecvenele acute cu o
pierdere de 4050 dB.
n aceast faz hipoacuzia este reversibil.
Cu timpul, perioada de recuperare devine mai lung i dac bolnavul
rmne n mediu cu zgomot se instaleaz perioada latent.
FAZA LATENT se catacterizeaz prin instalarea unei hipoacuzii de
percepie permanente, bolnavul nu sesizeaz acest deficit auditiv, fiind
afectate frecvenele nalte (4 000 Hz). Cu timpul hipoacuzia se accentueaz
interesnd i alte frecvene spre acute i joase, hipoacuzia devenind
manifest clinic.
FAZA DE SURDITATE MANIFEST este o faz avansat a
hipoacuziei de percepie, bolnavul susine cu dificultate o conversaie,
prezint acufene suprtoare.
Audiograma obiectiveaz hipoacuzia de percepie care este extins
la frecvenele nalte i joase. n aceast faz, leziunile sunt ireversibile i
surditatea rmne definitiv.
130
 DIAGNOSTICUL POZITIV se bazeaz pe anamnez i examenul
audiometric.

TRATAMENTUL este numai profilactic prin msuri de protecie

individual, care vizeaz purtarea ctii de protecie, dopuri de materiale moi,
care blocheaz conductul auditiv extern i prin controale periodice pentru a
depista pe cei predispui i pentru a-i scoate la timp din mediul zgomotos.

SURDOMUTITATEA
Se compune din dou elemente: absena auzului i pierderea vorbirii.
Subiectul e mut pentru c n-a putut nva s vorbeasc.
Mutitatea poate aprea i dac surditatea apare nainte de al 4-lea
an, copilul pierznd obinuina de a vorbi. Surditatea care se instaleaz mai
trziu dup 67 ani, poate altera grav vorbirea, dar nu o suprim complet.
Cauzele surditii la copil sunt multiple, dup localizarea leziunilor,
pot fi surditi de percepie sau de transmisie, congenitale sau dobndite.
Surditile ereditare reprezint 2030% din surditile ntlnite la
copii, sunt severe i bilaterale. Se disting dou tipuri: surditate recesiv i
dominant. Surditatea recesiv este prezent de la natere i este grav, nu
mai evolueaz cu vrsta. Surditatea dominant, este evolutiv, apare la
vrste variabile i se accentueaz progresiv ntre 3 i 30 ani.
O serie de sindroame congenitale se pot asocia cu surditatea:
sindromul Francescheti (disostoza mandibulo-facial i anomalii auriculare),
maladia Lobstein van der Hoewe (fragilitatea osoas, coloraia albastr a
sclerelor i tulburri auriculare), sindromul Apert-Crouzon, Marfan
(malformaii osoase, cardiace, oculare, de pavilion i hipoacuzie de
transmisie).
Surditile ctigate se mpart n surditi prenatale, neonatale i
postnatale.
Surditile prenatale se mpart n embriopatii i fenopatii. Cauzele
surditii prenatale sunt multiple: virale (rubeola), toxice (streptomicina),
parazitare (toxoplasmoza), sifilisul (prin meningonevrit sau labirintit
tardiv), cauze endogene (diabet, disgravidie).
Surditile neonatale apar n cursul naterii i pot fi cauzate de
traumatismul obstetrical sau icterul nuclear.
Surditile postnatale: traumatice, toxice, infecioase.

SIMPTOME
Copilul complet surd sau al crui deficit depete 65 dB (adic nu
aude vocea tare), n primul rnd nu difer de un copil normal. n anul al doilea
apare deosebirea. Copilul surd nu progreseaz, continu s gngureasc i
ncepe s se exprime prin gesturi, apoi ncet, caracterul se modific, pentru
c universul lui nu este un univers normal. Nu este avertizat prin nici un
zgomot de apropierea celor din jur. Se sperie, devine slbatic, violent, furios.
Se revolt repede. Nu i poate fixa atenia. n caz de atingere vestibular e o
ntrziere uneori prin tulburri de echilibru.
131
 Copilul devenit surd dup 3 ani nu-i poate controla vorbirea, care
devine din ce n ce mai neinteligibil. Devine timid, slbatic. Dac reeducarea
nu ncepe imediat, uit complet s vorbeasc, scond sunete ca un surd din
natere.
Dup 78 ani, maturaia intelectual este suficient pentru a evita
instalarea mutitii, dar timbrul vocal se altereaz.
Hipoacuziile mai mici de 50 dB trec mult timp neobservate, la fel i
surditile totale unilaterale. Sunt copiii tari de urechi.
Surditatea total unilateral cu audiie normal la ceallalt ureche
nu determin surdomutitate.

DIAGNOSTIC
Examenul complet al unui copil care nu vorbete trebuie s cuprind:
interogator al prinilor n legtur cu antecedentele familiale,
sarcina, condiiile naterii, bolile copilului;
examenul O.R.L.: timpane, trompe, nas, rinofaringe, examen
vestibular;
audiometrie printr-o metod adecvat vrstei.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Surditatea nu este singura cauz a neapariiei limbajului la copil.
Afazia din encefalite, tumori, traumatisme encefalice;
deficiena mintal simpl sau asociat cu surditate;
ntrziere simpl copilul aude dar nu vorbete;
audimutitate sau alalie sau afazie infantil; copilul aude dar are
o vorbire ntrziat;
surditate verbal congenital copilul aude dar vorbele n-au nici
o semnificaie pentru el.

TRATAMENT
Demutizarea n institute speciale. Pentru redarea vorbirii se folosesc
resturile de auz ce trebuie cultivate (prin proteze radioelectrice) i
labiolectur.
Tratament curativ nu exist.
Profilaxia.

BOALA MENIERE
(HIDROPISIA SAU HIDROPS-UL VESTIBULAR)
Boala Meniere este produs de ctre crizele de glaucom ale
labirintului membranos, crize de hipertensiune ale lichidului endolimfatic.
Boala se manifest prin crize, simptomele succedndu-se n ordinea
urmtoare : acufene, vertij brusc i violent, surditate imediat apoi
rentoarcerea lent a audiiei.

PATOGENIE

132
 Tulburrile de audiie i de echilibru ntlnite n acest sindrom pot
corespunde perturbrii mecanismelor care regleaz tensiunea lichidelor
labirintice : producerea de endolimf la nivelul striei vasculare, presupusa
rezorbie a lichidului la nivelul sacului endolimfatic (obstrucia canalului
endolimfatic), influena fenomenelor umorale (electrolii, proteine etc.),
presiunea osmotic i oncotic care regleaz schimburile ntre mediul
sangvin i mediul lichidian extravascular, fenomene pur vegetative.
Rezultatul anatomo-patologic este o afectare a nutriiei celulelor
senzoriale, celulelor organului Corti i al echilibrului, tulburri ale tensiunii
lichidelor n care aceste celule se scald (cel mai adesea, hidropisie).

ETIOLOGIE
Ca n toate tulburrile vasculare, exist cauze generale ce
favorizeaz fenomenul local : tulburri vasculare generale, hipertensiune,
ateromatoz, boli de snge (leucemie), tulburri hepatice, alergice, intoxicaii
diverse, tulburri endocrine, iritarea sistemului nervos simpatic chiar i la
distan prin mecanism reflex, tulburri de ordin psihic. Dar, perturbarea
local este, foarte frecvent, singura n cauz, adic hidropsul labirintului.

SIMPTOME
Este vorba de crize care se manifest prin asocierea simptomelor
urmtoare :
acufene, cel mai adesea cu tonalitate nalt (iuit);
surditate de percepie cu o curb audiometric n general,
orizontal sau cu un maxim pe tonalitile grave, variabil ca intensitate,
nsoit de mari perturbri supraliminare (recruitment);
vertij sistematizat, de tip periferic. Examenul vestibular arat o
formul, n general, armonioas, fie de iritaie (hiperreflectivitatea labirintului
n cauz) fie, mai frecvent, de distrucie (hiporeflectivitatea labirintului bolnav);
semne asociate : greuri, vrsturi, bufeuri de cldur, cefalee
temporo-parietal, transpiraii.

FORME CLINICE
n funcie de evoluie, amintim 3 forme particulare :
Sindromul Meniere n forma sa clasic se prezint astfel - criza
se deruleaz n ordinea urmtoare : acufene, vertij brusc i vrsturi,
surditate i apoi ntoarcere lent la audiia anterioar;
n unele cazuri, tabloul evolueaz diferit; este vorba de vertijul
care reface auzul al lui Lermoyez : surditate progresiv, vertij brusc ce
antreneaz revenirea imediat a audiiei anterioare.
Atunci cnd dureaz de mult timp, crizele devin mai puin
intense, mai dese, surditatea rmne n aceste intervale mai accentuat
pn la stadiul de surditate fix, profund. Este un Meniere nvechit care nu
este evolutiv deoarece labirintul i-a pierdut funcia i nu mai reacioneaz.
n funcie de simptome, se descrie o form cohlear cu foarte puin
vertij i o form vestibular cu puine tulburri cohleare.

DIAGNOSTICUL
Este vorba de a ne asigura de la nceput c afeciunea este situat n
regiunea labirintic : caracteristicile sindromului labirintic, asocierea
tulburrilor cohleare i vestibulare, aspectul audiogramei. Apoi, trebuie fcut

133
diagnosticul naturii acestor tulburri, adic trebuie verificat dac este vorba
de o tulburare endolimfatic tensional; evoluia sub form de crize, aspectul
testelor audiometrice i vestibulare permit afirmarea sindromului Meniere;
unele teste sunt utile - injectarea de soluie salin hipertonic 15% i.v. crete
uor tensiunea endolabirintic declannd o ameliorare a sindromului.
Ancheta general permite studierea factorilor la distan, eventual
etiologiei.

TRATAMENTUL
Tratamentul medical
cu aciune asupra lichidelor - este vorba de modificarea
tensiunii lichidelor labirintice prin injectarea apei distilate sau a serului
hipertonic n vene, prin regim srac n ap i sare, prin administrarea de
diuretice, prin aciune asupra sistemului vascular cu ajutorul
vasodilatatoarelor;
cu aciune asupra reaciilor alergice prin intradermoreacie la
histamin; asupra coagulabilitii prin heparin; asupra circulaiei capilare prin
vasodilatatoare.
Putem trata bolnavul prin vestibuloplegice specifice i prin tratament
ce vizeaz factorul cauzal general : tratament hormonal, psihoterapie, reguli
generale de via etc.
Dac tratamentele medicale nu au dat rezultate, trebuie efectuat un
tratament chirurgical.
Tratamentul chirurgical
Const n operaii conservatoare (deschiderea decompresiv a
sacului endolimfatic dup tehnica lui G. Portmann; distrucia electiv a
labirintului posterior prin ultrasunete dup metoda Arslan; neurectomia de
nerv vestibular cu scarpectomie pe cale intracerebral medie i, dac
bolnavul nu prezint o audiie suficient - distrucia complet a labirintului pe
calea conductului auditiv extern i a ferestrei ovale.

SINDROMUL VESTIBULAR CENTRAL

Este vorba de o afectare a cilor vestibulare n regiunea centrilor
nervoi. Nu vom ntlni simptome cohleare datorit disociaiei anatomice a
cilor vestibulo-cohleare la acest nivel. Sindromul vestibular este dizarmonic,
parcelar i incomplet, contrar sindromului periferic. Exist unele semne
caracteristice, cum ar fi nistagmusul vertical.

SIMPTOME
* Sindromul de hipoexcitabilitate
Vertijele sunt mult mai puin intense ca cele din sindromul periferic,
dezechilibrul din contr, poate fi foarte marcat contrastnd cu senzaia
subiectiv minim. Nistagmusul spontan este prezent ntotdeauna, este de
intensitate mare, de form pur - orizontal, rotator sau vertical. Poate fi
multidirecional, i schimb caracterul la probele funcionale : nchiderea
ochilor la proba Romberg nu agraveaz dezechilibrul, mersul n stea arat

134
devieri ale direciei, variabile. Rspunsurile nistagmice sunt incomplete,
parcelare i dizarmonice.
* Sindromul de hiperexcitabilitate este mai puin caracteristic, vertijele
sunt ntotdeauna minime n timp ce dezechilibrul este foarte marcat;
nistagmusul spontan este cel mai adesea absent; probele statokinetice arat
un dezechilibru marcat iar probele nistagmice o hiperexcitabilitate
contrastant cu absena senzaiei vertiginoase.

FORME CLINICE
a) Forme topografice
leziunile subtentoriale arat un sindrom de deficit cu cteva
particulariti, cum ar fi nistagmusul a crui direcie general este
variabil n funcie de nivel; absena devierii corpului dup
stimularea vestibular (rotatorie sau termic) este un semn de
afectare joas;
leziunile istmice pot determina un nistagmus vertical i tulburri
oculomotorii;
leziunile supratentoriale pot fi, de asemenea, cauza unor
tulburri de tip vestibular (leziuni frontale, temporale sau ale
nucleilor gri).
b) Forme etiologice : putem descrie tulburri vestibulare cu ocazia
compresiunii tumorale sau realizat de ctre un abces, sindroame
vasculare (cum ar fi sindromul de insuficien circulatorie vertebro-
bazilar sau arterioscleroza difuz a fosei posterioare), sindromul
Wallenberg, sindroame degenerative sau inflamatorii cum ar fi
scleroza n plci (care antreneaz vertije, nistagmus, diplopie
vestibular determinat de micrile ochilor, cltinare pe picioare)
sau siringobulbia.

135
 PATOLOGIA ESOFAGIAN

ESOFAGITA POSTCAUSTICA

Esofagita postcaustic apare n urma ingerrii accidentale sau

voluntare a unor substane caustice (sod caustic, acid sulfuric, acid azotic,
acid acetic).
Substanele caustice produc leziuni corozive asupra mucoasei
esofagiene dar i la nivelul mucoasei bucofaringiene, crend mari probleme
terapeutice I sociale.
Esofagul prezint o toleran sczut la leziuni severe, substanele
caustice determinnd arsuri locale urmate de stricturi esofagiene grave sau
chiar deces. Stenozarea esofagului impune supravegherea medical a celor
intoxicai pe toat perioada vieii.
Etiologic esofagita coroziv acut este ntlnit mai des la femei,
unde ingestia se face voit pe fondul unei labiliti psihice i la copii care sunt
victime ale neglijenei prinilor lsnd caustice la ndemna lor ( cana cu
caustic lng gleata de ap). Brbaii inger n mod accidental cnd ncurc
sticla de butur alcoolic cu cea de caustic.
Motivaiile ingestiei de caustic sunt variate de la nempliniri, certuri,
nenelegeri, persecuie pn la dezechilibre psihice.
n funcie de leziunile locale, esofagita postcaustic se poate clasifica
n trei grade de severitate :
gradul I - prezint eritem al mucoasei esofagiene, edem local i
distrugerea epiteliului superficial al mucoasei;
gradul II - leziunile depesc mucoasa n profunzime,
manifestndu-se local prin exudat i leziuni ulcerative;
gradul III - leziuni necrotice ale esofagului cu interesarea
tuturor pereilor esofagieni.
Gradul leziunilor este dat de substana caustic ingerat, de
concentraia, cantitatea, durata de contact cu mucoasa esofagian i pH-ul
acesteia.
Substanele corozive alcaline produc leziuni diferite fa de
substanele corozive acide.
Alcalinele produc necroz de lichefiere rezultnd distrucii de grsime,
proteine i tromboza vaselor mici. Aceste leziuni permit penetrarea n
profunzime a substanelor caustice, ngreunnd ncercrile de neutralizare a
causticului.
Substanele acide produc necroza de coagulare, prin aceasta fiind
protejate esuturile subjacente la aciunea causticului.
Causticele solide fa de cele lichide produc leziuni mai frecvent la
nivelul mucoasei bucofaringiene datorit stagnrii acestuia. Causticul lichid
lezeaz cu precdere esofagul.
Din punct de vedere evolutiv sunt 4 stadii anatomoclinice : hiperemie,
edem i descuamare a mucoasei (n primele 5 zile), perioada de ulcerare

136
(pn la 10 zile), una de granulaie (ntre 10 i 21 zile) i ulterior de
cicatrizare, dup 21 de zile (cicatrici retractile i stenozante).
Diagnosticul se stabilete pe anamnez, examen radiologic baritat i
esofagoscopie.
Anamneza este relevant n funcie de modul voit sau accidental al
ingerrii causticului. Ingestia voluntar determin leziuni grave i ntinse
determinnd simptomatologie adecvat. Ingestia accidental nu lezeaz
dect n mic msur mucoasa esofagian.
Deci, simptomatologia este diferit dup gravitatea arsurii. n cazurile
grave, ingestia causticului este urmat imediat de dureri atroce la nivelul
buzelor, cavitii bucale i n gt, precum i retrosternal, interscapular i n
epigastru. Durerile sunt nsoite de semne de oc (paloare, anxietate, puls
filiform, prbuirea T.A.). Bolnavii prezint sete intens dar nu pot nghii
nimic, exist hipersalivaie i sialoree abundent, vscoas i hemoragic.
Poate apare dispneea acut laringian cnd laringele este interesat de
arsur.
Examenul obiectiv pune n eviden arsurile orofaringiene, ale cavitii
bucale, limbii i ale buzelor care sunt edemaiate, negricioase i sngernde.
n ingestiile de caustic foarte concentrat i n cantitate mare, moartea
survine n acest prim stadiu prin complicaii acute bronhopulmonare, perforaii
ale esofagului cu mediastinit sau abces subfrenic.
n cazurile uoare, durerea retrosternal este moderat, disfagia
pasager i nu exist semne generale alarmante.
Dup 5-10 zile disfagia, durerea i regurgitaiile dispar i bolnavul se
crede vindecat. n realitate este o fals ameliorare care corespunde
procesului de granulaie, de reparare a leziunilor prin esut conjunctiv care n
final evolueaz spre stenoz cicatricial din a 3-a sptmn.
Tranzitul baritat esogastric cu cercetarea funciei pilorice se
efectueaz dup 21 zile i stabilete gradul leziunilor stenozante.
Esofagoscopia permite aprecierea direct a leziunilor esofagiene n
vederea aplicrii tratamentului dilatator.
Tratamentul difer dup stadiul evolutiv al bolii. n faza iniial,
tratamentul se adreseaz combaterii ocului prin transfuzii i perfuzii de
macromolecule, sedative, antispastice i calmante pentru combaterea durerii.
Se ncearc n primele 3-4 ore neutralizarea causticului. Se d
bolnavului s bea ap cald, ap cu spun, ap albuminoas ( 4 albuuri la 1
litru ap) dac substana caustic a fost acid, oet diluat (100 g la 1 l ap),
zeam de lmie dac substana caustic a fost alcalin.
Se administreaz antibiotice pentru evitarea infeciei, pentru
prevenirea stenozei esofagiene se recomand corticosteroizi care inhib
reacia inflamatorie i reduce formarea esutului conjunctiv.
Se pune esofagul n repaus pentru prevenirea infeciei.
n caz de interesare a laringelui se practic traheotomia care se
suprim dup retrocedarea fenomenelor inflamatorii.
n caz de mediastinit sau fistul eso-traheal sau eso-bronic se
practic gastrostoma de alimentaie.
Pentru obinerea unui lumen esofagian ct mai apropiat de normal se
face tratament dilatator discontinuu, cu sonde dilatatorii de calibru progresiv
crescnd, introduse pe ci naturale cu sau fr esofagoscopie ncepnd de la
14-21 zile de la ingestie.

137
 Dac dilataiile nu se pot efectua din cauza leziunilor foarte grave sau
datorit prezentrii tardive se recomand gastrostom de alimentaie urmat
la 6 luni de la ingerare de esofagoplastie.
Prognosticul este dictat de apariia complicaiilor spontane sau
iatrogene, de perforaii pleuropulmonare i abdominale.

CORPII STRINI ESOFAGIENI

Toate substanele ce parcurg accidental sau normal esofagul, dar se

opresc la acest nivel sunt considerate corpi strini. Acest accident este mai
frecvent ntre 2 i 12 ani datorit obiceiului copiilor de a duce totul la gur.
La adult este vorba, n general, de alienai sau de bolnavi cu psihic
retardat.
Aceti corpi strini sunt localizai, de obicei, n punctele ngustate
normal ale esofagului, gura esofagului, regiunea bronho-aortic, regiunea
inferioar frenic.
Unii corpi strini bine tolerai persist mult timp i din aceast cauz,
antreneaz reacii patologice la nivelul peretelui cu o periesofagit plastic
considerabil.
Dac obiectul este ascuit, este prost tolerat, antreneaz inocularea
mucoasei i determin abcese i perforaii: esofagite acute; esofagite cronice,
mediastinite i excepional, perforaie aortic.

SIMPTOME
* Stadiul de debut se caracterizeaz prin durere, care este uneori
extrem de vie, este accentuat de deglutiie i iradiaz n diferite regiuni ale
toracelui i gtului; crize de sufocare, tuse.
* Stadiul de toleran - puin cte puin, fenomenul diminu, durerea
este mai puin vie, disfagia este minim, iar bolnavul se acomodeaz cu
corpul strin.
* Stadiul de complicaii - pot surveni hemoragii, infecii, tulburri
mecanice, perforaie esofago-traheal, cu ocazia crizelor de sufocare.
Examenul radiologic este foarte important: va evidenia un corp strin
opac la razele X.
Radiocinematografia este util pentru studierea fixitii pereilor.
Endoscopia este absolut necesar pentru punerea n eviden a
corpului strn.

TRATAMENTUL - este medical: trebuie tratat starea general prin

calmante, tonicardiace, antiinflamatorii (cortizon), antibiotice.
Chirurgical: extracia trebuie efectuat ct mai devreme posibil, de
preferin pe ci naturale, prin endoscopie. n cazurile n care aceasta nu
este posibil, se face extracia pe cale extern: esofagotomie extern
cervical sau mediastinal.

138
 TUMORI MALIGNE ESOFAGIENE

Neoplaziile esofagului sunt, n cea mai mare parte, de natur

epitelial; foarte rar sunt conjunctive.
Cancerul primitiv al esofagului este de 8 ori mai puin frecvent ca cel al
stomacului. Reprezint 1,5% din totalul cancerelor. Afecteaz, de obicei,
brbaii (8/1 raportul brbai/femei) ntre 45-70 ani.
Tabagismul i alcoolul par s aib rol favorizant. Strile precanceroase
sunt incontestabile: inflamaie cronic, plci de leucoplazie, cicatrici
anterioare de arsur prin caustic, traumatisme, radioterapie intensiv pentru
leziuni mediastinale (Hodgkin).

ANATOMIE PATOLOGIC
Poate fi localizat la gura esofagului, unde se confund cu cancerul de
hipofaringe. Aceast localizare este mai frecvent ntlnit la femei, adesea
dup un sindrom Plummer-Vinson;
- la nivelul cardiei, unde se aseamn cancerului de stomac;
- la nivelul esofagului, propriu-zis.
Tumora poate fi burjionat, exuberant, ulcerat sau infiltrant.
Histologic, este vorba de un epiteliom malpighian spinocelular,
bazocelular (mai rar) sau intermediar. Epiteliomul cilindric este rar.

SIMPTOMATOLOGIE
* SEMNE CLINICE
- Simptome subiective funcionale: trebuie s alerteze bolnavul nc de
la debut. Precocitatea diagnosticului este neceasr pentru elaborarea unui
tratament curativ: senzaii nedefinite, parestezii, jen, nepturi. Nu exist
durere.
n perioada de stare, puin cte puin, se constituie elementele
simptomatice ale sindromului esofagian: disfagie de tip organic, progresiv i
insidioas la nceput, electiv pentru solide, apoi pentru paste i, n final,
pentru lichide. Salivaia intens, regurgitaii tardive, dureri ce semnific
progresia leziunii spre exteriorul organului, halena fetid.
- Semne generale sunt foarte rapide: slbire i, uneori, semne
infecioase (esofagita supraadugat).
- Semne radiologice: radiografia ne permite s afirmm c disfagia
este de origine esofagian i precizeaz sediul leziunii. Radioscopia i
radiocinematografia arat, pentru un cancer la debut, o uoar ncetinire a
propagrii alimentelor i o rigiditate parietal. Mai trziu, vedem imagini de
retracii "n cui", "n ridiche", "n burgiu", cu defecte de umplere cu bariu i, n
final, o strictur complet, neregulat. Aceste imagini sunt fixate pe
radiografie;
- Semne endoscopice: peretele esofagian este fixat, insensibil,
inextensibil, leziunea este burjonat, sngernd, ulcerat sau infiltrat
(aceast ultim form se numete forma schiroas). Aceast endoscopie
permite biopsia.

* FORME CLINICE
- dup evoluie i localizare: cancerul gurii de esofag i poriunii
cervicale se confund la debut cu paresteziile faringiene; cancerul cardio-

139
diafragmatic are o simptomatologie de tip gastric cu hematemez i
vomismente.
- dup complicaii: esofagite, mediastinite, compresiune
traheobronic, compresiunea vaselor mari, tromboz, hemoragie, paralizii
(frenic, recurent, simpatic).

DIAGNOSTICUL se stabilete pe 4 planuri:

- diagnosticul clinic: orice parestezie, senzaie de jen, toate disfagiile
trebuie s fie investigate, mai ales radioscopic i radiografic.
- diagnosticul radiologic: trebuie eliminate alte cauze de imagini
radiologice, o compresiune extrinsec de o deformaie unilateral mai mult
sau mai puin rotunjit, retracia cicatricial este moniliform, stenoza
inflamatorie este n plnie, cu pereii netezi, fenomenele funcionale sunt
variabile pe cliee, dinamismul lor aprnd la radioscopie i radiocinema-
tografie. Neoplasmul determin o rigiditate a pereilor, imagini neregulate i
lacunare.
- diagnosticul endoscopic: permite vizualizarea tumorii i propriilor sale
caractere.
- diagnosticul histologic: biopsia trebuie fcut n plin mas tumoral.
n acest stadiu putem afirma aproape ntotdeauna diagnosticul.

TRATAMENTUL
TRATAMENTUL MEDICAL: diminuarea iritaiilor alimentare, mpotriva
spasmelor - antispastice (belladona), mpotriva infeciei - antibiotice,
antiinflamatorii; contra cancerului - antimitotice moderne.
TRATAMENTUL FIZIC
- curieterapie, prin intermediul endoscopiei (sub radium sau izotopi
radioactivi plasai in situ);
- cobaltoterapie n mai multe cmpuri (metoda cmpurilor fracionate);
- cicloterapie dup reperarea riguroas a poziiei tumorii, sursa
radiogen este pus n micare circular axat pe tumor;
- betatronterapie - urmeaz aceleai principii.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL - poate fi paliativ.
Dac disfagia este foarte intens, trebuie pus esofagul n repaus,
alimentarea bolnavului fcndu-se prin gastrostom.
Poate fi curativ: n tumorile cervicale, o esofagectomie este posibil, cu
refacerea ulterioar a tubului esofagian prin operaii palstice; la nivelul
regiunii toracice, o toracofreno-laparotomie cu ablaia i reconstituirea
continuitii esofago-gastrice este posibil, dac leziunea este joas.
Putem ncerca s facem un esofag pretoracic sau retrosternal, care
vine i se alipete la faringe n poriunea superioar i n stomac n poriunea
inferoar (cu ajutorul colonului).

PROGNOSTICUL
Fr tratament, evoluia se face spre moarte rapid, n mai puin de
doi ani.
Dup tratament, mijloacele terapeutice moderne au prelungit
supravieuirea bolnavilor dar, acetia nu depesc, n general, 5 ani.
Chirurgia este nc grevat de o mortalitate important iar recidivele
sunt extrem de frecvente.

140
 SPASMELE ESOFAGIENE
(TULBURRILE APARATULUI NEURO-MUSCULAR)

Desemnm sub acest nume starea de hipertonie a musculaturii

esofagiene.
Spasmele domin aproape toat patologia esofagian, ele se pot
supraaduga unor leziuni organice sau pot exista n stare izolat. Sunt
condiionate de un dezechilibru al sistemului neuro-muscular loco-regional
sau a sistemului neurovegetativ general. Uneori se stabilete un cerc vicios:
spasmul, favorizat de un teren general spasmofil i creat prin intervenia unei
excitaii minime, fizice sau morale, antreneaz la rndul su o leziune
inflamatorie de esofagit suprastrictural, care ntreine un reflex hipertonic i
determin prelungirea spasmului.

ETIOLOGIE
Spasmele esofagiene sunt mai frecvente la femei. Spasmul
nonsfincterian atinge la fel ambele sexe. Este vorba, n general, de subieci
tineri, sub 35 ani.
Cauzele sunt diverse:
* Locale i esofagiene: leziune organic minim, microtraumatism,
tahifagie, alimente prea condimentate.
* Regionale i nervoase. Paralizia sau excitaia nervilor esofagului
(virus, nevrit prin intoxicaie, sechele de meningo-encefalit). Paralizia
nervului X provoac o hipertonie a sfincterelor i o atonie a restului
esofagului, hiperexcitaia lui provoac manifestri inverse.
* Generale sau la distan: aceste fenomene neuromusculare sunt
favorizate de un dezechilibru neuro-vegetativ general, corespunztor unui
surmenaj moral sau fizic, unui teren particular (ereditate, nevropatie,
dezechilibru acido-bazic - alcaloz, dezechilibrul metabolismului fosforului,
tulburri endocrine), unor tulburri la distan (tract intestinal, ci biliare i
renale, tulburri cardio-vasculare, afectarea mucoasei nazale, SNC) etc.

ANATOMIE PATOLOGIC
Spasmele numite "eseniale" nu corespund, teoretic, vreunei leziuni
organice. De fapt, se pot descrie unele aspecte anatomo-patologice, cum ar fi
leziunile mucoasei din sindromul Plummer-Vinson, leziunile muscularei i
submucoasei n sindromul de "ocluzie pasiv sau miopatica", leziunile
nervoase din sindromul de "ocluzie dinamic" sau miomatoza nodular difuz
(Lortat-Jacob).

SIMPTOMATOLOGIE
A) SPASME SFINCTERIENE
* Gura esofagului

141
 Spasm pasager Survine brusc n mijlocul repausului, adesesa la un
nevropat, cu ocazia unei emoii, a unei crize de nervi; disfagia este imediat,
intens i total, mai ales la lichide.
Durerea const n senzaie de constricie suprasternal. Dar, uneori,
spasmul este grav, mai ndelungat, devine subintrant; se va produce slbirea
i deshidratarea bolnavului. Dilataia sub endoscopie este necesar.
Spasmul permanent Survine n urma crizelor spasmodice repetate i
din ce n ce mai frecvente.
Disfagia devine organic, cu regurgitaii. Semnele generale pot deveni
intense ca n sindromul de "ocluzie miopatic". n timp, poate aprea un
diverticul faringo-esofagian.
Radioscopia pune n eviden spasmul sau o diskinezie faringo-
esofagian sau apariia unui diverticul.
Endoscopia nu poate fora spasmul, dar, n alte cazuri (diskinezie),
gura esofagului nu este contractat i se las dilatat uor (ocluzie pasiv).
* Regiunea cardiodiafragmatic (cardiospasme, frenospasm)
Spasm pasager sau acut Disfagia este total, de tip spasmodic,
starea general este alterat. Semnele radiologice arat unde secundare
(peristaltice, antiperistaltice) i oprirea la nivelul cardiei.
Esofagoscopia arat stenoza de netrecut.
Spasmul permanent - este frecvent i conduce, puin cte puin la
megaesofag.
B) SPASME NESFINCTERIENE
Sunt adevrate diskinezii neuromusculare (spasme etajate sau
sindromul Barsany-Teschendorff).
Disfagia este de tip spasmodic, durerea este inconstant (vag, ca o
opresiune sau precis, ca o lovitur de cuit).
Semnele radiologice sunt tipice pentru diskinezie, unde peristaltice i
antiperistaltice ce formeaz imagini moniliforme variabile, n spiral, n colier
de perle, n stiv de farfurii, uneori pseudo-diverticulare, totdeauna localizate
n treimea inferioar.

TRATAMENTUL
Este, nainte de toate, etiologic, dac o cauz precis a putut fi
identificat (litiaza, tulburri endocrine, surmenaj etc.)
Este antispastic.
n caz de urgen utilizm atropina 0,25-0,5 mg i.m./i.v.; curarizarea
necesit utilizarea unui aparat pentru respiraie artificial.
Ca i n tratamentul de fond: igien dietetic, sedative, curarizante
uoare.
Endoscopic: dilataii, injecii intraparietale de novocain.
Chirurgical: esofagotomie extramucoas (Heller) sau secionarea
muchilor n caz de spasm sfincterian permanet.

MEGAESOFAGUL

142
 Reprezint creterea esofagului n toate dimensiunile sale, acest
aspect anatomic poate fi izolat sau se poate integra ntr-o megasplanhnie.

ETIOLOGIE - este o afeciune foarte frecvent, ce afecteaz att

brbaii ct i femeile.
* Cauze esofagiene - spasm, stenoz, ulcer peptic, microtraumatisme
(tahifagie, alimente prea condimenate), compresiune extrinsec.
* Cauze regionale - afectarea nervilor esofagului (paralizia
pneumogastricului sau excitarea simpaticului) prin: virus, intoxicaie, sechele
de meningo-encefalit etc.
* Cauze generale sau la distan: dezechilibru neurovegetativ, teren
ereditar, anxietate, surmenaj, tulburri endocrine sau alergice.
Megaesofagul poate aprea prin mecanism divers - menionm trei
teorii:
- teoria congenital sau teoria "megas" a lui Bard: este vorba de un
gigantism visceral de origine congenital.
- teoria spasmelor eseniale: megaesofagul va fi suprastrictural i va
corespunde unui spasm permanent (cardiospasm, frenospasm sau
esofagospasm) dar exist megaesofag i fr spasm.
- teoria neuromuscular a lui Hurst sau acalazia: corespunde unei
incoordonri ntre deschiderea gurii esofagului i a cardiei.

SIMPTOMATOLOGIE
Exist o faz de laten lung apoi se manifest o disfagie lejer i o
jen toracic. Ulterior, vor aprea:
- semne clinice: disfagia devine permanent, cu cteva episoade
spasmodice i dureroase, regurgitaiile apar far efort, denutriia poate
antrena semne generale.
- semne radiologice: sunt eseniale. Esofagul este dilatat cu contracii
violente (forma sistolic) sau inert (forma asistolic). Formele sunt diverse:
ciorap, cascad, tigv etc.
- semne endoscopice: tubul cade ntr-o cavitate mare, plin de lichid i
resturi alimentare. Peretele este adesea inflamat i congestiv.

TRATAMENTUL este etiologic, dac exist o cauz general, regional

i local.
Simptomatic :
- medical: igiena alimentar, sedative, repaus, cure de aer,
psihoterapie;
- endoscopic: bujirajul cardiei;
- chirurgical: esofagocardiotomie extramucoas Heller: secionarea
musculaturii la nivelul esofagospasmului (dac exist). Propunem, de
asemenea, esofago-gastrostomie.

DIVERTICULII ESOFAGIENI

143
 Diverticulul este o pung dezvoltat la nivelul pereilor esofagului.
Distingem diverticulii juxtasfincterieni sau de pulsiune i diverticuli
nesfincterieni sau de traciune.

1) DIVERTICULII JUXTASFINCTERIENI
*Diverticulii faringo-esofagieni au sediul n regiunea hipofaringian,
deoarece se dezvolt n zona de slbiciune a peretelui, situat imediat
deasupra sau sub gura esofagului.
Reprezint 90% din cazuri; sunt ntlnii mai ales la brbai.
Cauza cea mai frecvent este incoordonarea neuro-muscular
faringo-esofagian (diskinezie faringo-esofagian). Dac gura esofagului sau
primele segmente ale esofagului nu se deschid la momentul oportun (dup
trecerea alimentelor prin faringe) se va produce o hiperpresiune pe zona de
slbiciune parietal i se va constitui, puin cte puin, o adevrat hernie
prin pulsiunea mucoasei ce traverseaz musculoasa. Poate interveni un
element congenital favorizant. Buzunarul se detaeaz de peretele posterior
i alunec ntre esofag i coloana vertebral, apoi, dac se mrete, se
lateralizeaz. Inflamaia antreneaz aderene prin peridiverticulit, buzunarul
nu este format dect din mucoas.

SIMPTOMATOLOGIE
Semne clinice: debutul este o lung perioad marcat de senzaie de
jen faringian. Disfagia de tip organic, anumite poziii ale capului uureaz
evacuarea alimentelor, regurgitaii salivare, halena fetid;
Semne radiologice: pun n eviden punga diveticular.

EVOLUIA se poate face spre compresiunea altor organe (dispnee,

jena circulaiei venoase), spre infecii mai mult sau mai puin grave.

TRATAMENT
- medical: alimentaie pstoas sau lichid. Splarea buzunarului
cu ap alcalin.
- endoscopic: dilatarea gurii esofagului, secionarea muchilor
esofagului (esofagotomie transmucoas);
- chirurgical: procedeu de alegere. Putem face fie fixarea
diverticulului n poziie nalt, apoi rezecia sa, fie rezecia de la nceput
asociat cu esofagotomia extramucoas a regiunii spastice.

*Diverticulii epifrenici sunt localizai n treimea inferioar a

organului. Sunt puin frecveni. Sunt situai imediat deasupra diafragmului,
incoordonarea neuro-muscular i elementul congenital sunt frecvent invocai
pentru a-i explica.

SIMPTOMATOLOGIE
Semne clinice: simtomele sunt vagi i se ntind pe mai muli ani: dureri
epigastrice, disfagie capricioas cu blocaj n timpul repausului, senzaie de
sufocare, fetiditatea halenei. Semnele gastro-intestinale, cardiace nu sunt
rare.
Semne radiologice: arat diverticulul.

144
 Semne endoscopice: permit recunoaterea unei leziuni ce ar putea fi
la originea spasmului. Evoluia se face spre complicaii prin compresiune sau
infecie.

TRATAMENTUL: este asemntor diverticulilor faringo-esofagieni.

Chirurgia const n diverticulectomie cu sau fr esofagotomie extramucas
tip Heller.

2) DIVERTICULII NESFINCTERIENI
Sunt localizai mai frecvent n regiunea epibronic. Sunt determinai
prin traciune. n urma unor pusee inflamatorii repetate (tuberculoase mai
ales) pe un ganglion juxtaesofagian, se produce o periadenit a crei
cicatrice retractil atinge peretele esofagului. Uneori, se produce n prealabil,
o fistulizare. Adesea, este vorba de o cauz congenital.

SIMPTOMATOLOGIE este adesea foarte srac, disfagie variabil.

O radiografie arat uneori un diverticul absolut latent.

TRATAMENTUL igiena alimentar. Ablaia chirurgical nu va fi

dect un timp complementar al unei operaii intratoracice mai grave.

ULCERELE ESOFAGIENE

Ulcerul peptic al esofagului este asemntor celui gastric. Este rar.

Alcoolismul, hiperaciditatea sucului gastric, asociaia unei disfuncii a cardiei,
infecia la distan prin iritaie nervoas, pot provoca acest ulcer.
Aceste ulcere rmn mult timp latente.
Radiografia nu este ntotdeauna pozitiv, uneori putnd arta o mic
ni caracteristic. Endoscopia obiectiveaz leziunea. Ulcerul este localizat n
treimea inferioar a organului. Evoluia se poate face spre perforaie, uneori
mortal.
Tratamentul este medical: igiena alimentar, gel de polisilan,
bicarbonizare;
- chirurgical : gastrostom pentru punerea esofagului n repaus i
esofago-gastrostoma.

VARICELE ESOFAGIENE

Orice dilataie difuz a venelor esofagului formez varice. Se ntlnesc

la bolnavii de ficat, splin, cu jen circulatorie (circulaie portal sau splenic)
sau n cursul afeciunilor stomacului, pancreasului sau altor organe.

145
 Hemoragia este semnul principal (hematemez i melen). Se poate
instala i o anemie grav.
Radiografia, splenoportografia i, mai ales esofagoscopia, sunt
necesare pentru afirmarea diagnosticului.

TRATAMENTUL depinde de cauza visceral.

Local, trebuie pus organul n repaus prin alimentare intravenoas,
calmante i efectuarea unor tamponamente intraesofagiene prin balona
umflat (sonda Blackmore-Sengstaken), cauterizri, injecii sclerozante
endoscopice, tratamente chirurgicale (ligatura varicelor, derivaii porto-cave
etc.).

PATOLOGIE CERVICAL

TUMORILE GTULUI

Se mpart n tumori ganglionare (adenopatii) i tumori neganglionare.

1.Tumorile ganglionare (adenopatii) pot fi primitive i

secundare. Cele primitive, la rndul lor, pot fi aparent primitive i primitive
propriu-zise.
1.A. Adenopatii aparent primitive sunt, de fapt, adenopatii
secundare unui cancer inaparent al bazei limbii, sinusurilor piriforme,
cavumului, amigdalelor palatine, sinusurilor paranazale i tiroidei i la care
examenul obiectiv al acestor organe este negativ, adic nu pune n eviden
formaiunea tumoral primitiv. Caracterul neoplazic al adenopatiile aparent
primitive l d examenul histologic al formaiunii ganglionare, care poate fi
realizat prin cito-puncie ganglionar sau prin examen extemporaneu n urma
unei cervicotomii exploratorii. Adenopatia aparent primitiv apare progresiv
dar uneori se poate instala rapid, chiar exploziv. Sediul de elecie este
subangulomandibular (ganglionul subdigastric), dar poate fi pe oricare lan
ganglionar cervical. Aspectul clinic este de ganglion unic, dur i nedureros.

146
 Atitudinea terapeutic este condiionat de rezultatul examenului
extemporaneu i de controalele ulterioare ale bolnavului.
n caz de confirmare histologic a naturii neoplazice a adenopatiei,
dac ganglionul este mic i unic i fr invadarea microscopic a capsulei,
bolnavul va fi supus unui control riguros periodic, timp n care poate fi decelat
sediul cancerului cauzal.
Dac ganglionul este voluminos, aderent, avnd capsula invadat
histologic, sau dac exist mai muli ganglioni se vapractica evidarea
ganglionar cervical, care va fi urmat de tratament complementar cu
telecobalt aplicat pe ariile ganglionare i pe regiunile presupuse ca sediu al
leziunii canceroase iniiale (amigdale, cavum, baza limbii, faringe). n felul
acesta, micul cancer inaparent clinic ar putea fi topit.

1.B) Adenopatiile primitive propriu-zise sunt cele observate n

bolile de sistem i n hemopatiile maligne (sarcoame ganglionare, maladia
Hodgkin, leucemia limfoid, boala Brill-Symmers).
Diagnosticul se stabilete prin puncie ganglionar, examen histologic
extemporaneu prin cervicotomie exploratorie, limfografie i puncie sternal,
dup caz.
Tratamentul este radioterapic i chimioterapic.

1.C) Adenopatiile secundare sunt consecutive infeciilor banale ale

rinofaringelui (vegetaii adenoide, amigdalite cronice) i infeciilor dentare,
sau apar dup unele infecii specifice (adenopatia sifilitic de nsoire a
ancrului primar, adenopatia tuberculoas cu aspect de poliadenopatie fixat
i aderent la piele, uneori cu fistule i adenopatia din cursul sarcoidozei
Besnier-Boeck-Schaumann).
Diagnosticul de specificitate al adenopatiei este dat de rezultatul
punciei ganglionare i al examenului histologic iar tratamentul se adreseaz
bolii cauzale.

2. Tumorile neganglionare cuprind : tumorile glandelor

salivare, ale tiroidei, tumori vasculare, musculare i nervoase.

2.A) Tumorile glandelor salivare (parotid, submaxilar i

sublingual) sunt dominate de tumorile mixte, cilindroame i carcinoame,
care sunt mai frecvente la nivelul parotidei. Tumorile mixte denumite i
epitelioame cu strom remaniat sau adenoame pleomorfe sunt tumori
benigne cu potenial evolutiv malign, motiv pentru care se trateaz prin
chirurgie radical (parotidectomie total cu conservarea nervului facial).
Cilindroamele sunt tumori epiteliale cu potenial evolutiv mai grav dect al
tumorilor mixte prin frecvena metastazelor scheletice i pulmonare i, n
consecin, se trateaz identic.
Carcinoamele survin ca atare sau prin transformarea malign a unei
tumori mixte. Se trateaz prin parotidectomie total cu sacrificarea nervului
facial, evidare ganglionar a gtului i radioterapie complementar.

147
 Exist i alte forme de tumori ale glandelor salivare : tumori chistice
(chistadenolimfoame), lipoame, adenopatii intraglandulare i neurinoame.
Litiaza glandular poate avea, n unele cazuri, un aspect pseudotumoral.
n cadrul tumorilor glandelor salivare se mai includ hipertrofiile
glandulare netumorale, mai evidente la nivelul parotidelor. Din aceast
categorie fac parte parotiditele acute virale (parotidita urlian sau oreionul) i
parotiditele acute bacteriene aprute la unii bolnavi cu afeciuni generale
grave. Acestea sunt hipertrofii episodice, trectoare, care trebuie difereniate
de hipertrofiile cronice, cu caracter aproape permanent i care sunt
cunoscute sub denumirea de sialoze. Sialozele sunt afeciuni considerate ca
autoimune, cu etiopatogenie neprecizat i care realizeaz anumite
sindroame clinice caracterizate prin asocierea hipertrofiilor glandelor salivare
cu alte afeciuni, oculare sau nervoase (sindromul Mikulicz - tumefierea
parotidelor, submaxilarelor, sublingualelor i a glandelor lacrimale; sindromul
Heerford asociaz tumefierea parotidelor cu irido-coroidit i paralizii oculare
i ale nervilor cranieni perechile VII, VIII i X; sindromul Goujerot-Sjogren
caracterizat prin tumefierea parotidelor i cheratoconjunctivit cu diminuarea
secreiilor lacrimale).

2.B) Tumorile glandei tiroide sunt reprezentate de guile

parenchimatoase sau nodulare endocrine (maladia Basedow i nodulul toxic)
sau neendocrine (noduli reci scintigrafic), care se prezint ca o tumefacie
tiroidian de volum variabil ce intereseaz glanda n ntregime, un lob sau o
parte dintr-un lob. Se vorbete de gu plonjant atunci cnd polul inferior al
glandei tumefiate nu este accesibil prin palpare, cu toate c pacientul st cu
capul n hiperextensie.
Cancerul tiroidian se prezint ca o tumor dur care invadeaz
structurile adiacente (trahee, esofag) i care d paralizie recurenial i
adenopatie satelit.

2.C) Tumorile vasculare ale gtului sunt situate pe axul marilor

vase, au caracter pulsatil, sunt depresibile i extensibile. Se pot ntlni
anevrisme arteriale sau arterio-venoase, tumori ale corpusculului carotidian,
hemangioame i limfangioame.

2.D) Tumorile musculare (mioame sau miosarcoame) sunt rariti.

2.E) Tumorile nervoase (simpatoame, neurinoame, schwanoame)

se dezvolt mai mult la partea superioar a gtului prezentnd o
simptomatologie parafaringian.

148
 ALGIILE CRANIO-FACIALE DE CAUZ ORL
Toate sindroamele dureroase localizate la nivelul feei i craniului pot
fi considerate ca algii cranio-faciale. Atunci cnd algiile nsoesc un ansamblu
simptomatic net caracterizat, cum ar fi sindroamele infecioase sau tumorale,
le putem exclude din aceast ncadrare.
Clasificrile necesare pe plan didactic nu pot fi bazate dect pe
descrierea fcut de bolnav unui simptom absolut subiectiv - durerea. Din
aceast cauz, terminologia utilizat de diferii autori variaz.
Adesea determinat de vasodilataia anumitor vase endocraniene,
durerea cefalic poate aprea cu ocazia diferitelor situaii. Putem vorbi de
cefalee endocrin, hepatic, intestinal, toxic etc. Se disting dou mari
grupe de dureri cranio-faciale :
nevralgia cu topografie nervoas i caracter paroxistic;
cefaleea cu sediu mai puin sistematizat, mai difuz, cu caracter
surd.

I. NEVRALGIILE CRANIO-FACIALE
I.1. Nevralgia facial sau nevralgia de trigemen
Constituie o entitate morbid perfect definit dup Trousseau. n
general, nu se deceleaz nici o cauz precis. Totui, aceste nevralgii se
ntlnesc mai ales la subiecii cu teren sensibil neuroartritic, alergic. Cauza
declanatoare a crizei este, n general, atingerea unei zone trgaci (trigger
zone) adesea localizat la nivelul buzei superioare. Simpla atingere a feei,

149
rsul, vorbitul, senzaiile tactile produse de vnt, frigul, cldura pot determina
criza.
Simptomul esenial al nevralgiei faciale sau ticul dureros al feei
este durerea. Este probabil una din cele mai intense dureri (descrcare
electric, cuit). Aceste crize au o topografie variabil dar bine localizat
pentru fiecare bolnav (regiunea nervului maxilar superior). Durerea nu se
nsoete de fenomene simpatice.

PATOGENIE
Numeroase teorii au ncercat s explice apariia acestor dureri. De la
periferie spre centrii, putem cita cinci ipoteze :
nevralgia esenial este de fapt simptomatic, cauza periferic
fiind necunoscut (dentar de exemplu);
nevralgia facial este o nevrodocit, adic o atingere a nervilor
la nivelul trecerii n gurile de la baza craniului;
nevralgia este consecina atingerii ganglionului Gasser;
poate fi o consecin a hiperexcitabilitii nucleilor bulbari
trigeminali;
o teorie modern : cauza este o hiperexcitabilitate nu a
nucleilor bulbari ci a receptorilor talamici.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se face cu nevralgiile simptomatice

(la care nu exist zona trgaci); zona zoster a ganglionului Gasser ( la care
exist o erupie zosterian); tumorile aceluiai ganglion (dar, n general,
exist anestezie n teritotiul nervos corespondent); durerile vasculare ale
simpaticului facial )simptomatologia este diferit, nu exist zon trgaci);
nevralgia de glosofaringian (de acelai tip dar topografia este glosofaringian
nu facial); psihalgiile (au sediu variabil i sunt descrise, n general, cu exces
de cuvinte).

TRATAMENTUL
Medicamentul cel mai eficient este tegretolul. Putem utiliza i
difenilhidantoina, dihidroergotamina, vitaminoterapia cu B12, sedative,
barbiturice. n cadrul micii chirurgii putem practica alcoolizaii periferice sau la
nivelul gurii ovale cu o soluie coninnd : clorhidrat de cocain 0,20g,
clorhidrat de morfin 0,05g, antipirin 3g, alcool de 800 60 cm3. n unele
cazuri este necesar intervenia chirurgical - neurectomie parial retro-
gasserian ( pe calea fosei cerebrale mijlocii sau prin fosa posterioar).
Ultimul tratament propus este termocoagularea ganglionului Gasser prin
stereotaxie.

I.2) Nevralgia de glosofaringian

Descrierea ticului dureros al glosofaringianului se suprapune exact
peste cea a regiunii faciale, singur topografia este diferit : durerea ncepe
n spatele cavitii bucale unde se gsete trigger zone. Ea se propag spre
ureche i unghiul mandibulei; este strict unilateral.
Tratamentul este similar. Intervenia chirurgical const n rezecia
nervului glosofaringian.

150
 I.3) Nevralgia nervului occipital Arnold
Este vorba de o nevralgie paroxistic localizat n regiunile occipital
i suboccipital.
Este declanat de micrile capului i de o presiune uoar n
regiunea occipital. Trebuie eliminate toate nevralgiile simptomatice : tumor
cervical, malformaii ale atlasului, morbul Pott, contractur muscular etc.
Adesea este vorba de dureri de origine vascular. Tratamentul
urmeaz aceleai reguli ca i al celorlalte nevralgii.

II. CEFALEELE (DURERI CRANIO-FACIALE NENEVRALGICE)

Cefaleele sunt determinate de procese intracraniene ce provoac
reacia zonelor sensibile : nervi cranieni senzitivi, pereii vasculari arteriali i
sinusali, cerebel.

II.1) Cefaleele difuze

Sunt provocate de tulburri vasomotorii ale arterelor i sinusurilor. Se
descriu :
Cefaleele prin dilatarea arterelor de la baza craniului cu dureri
profunde pulsatile. Cauzele sunt diverse : stri infecioase, intoxicaii
(alcoolic, tabagic, carbonic); lipsa de somn, surmenaj; stri psihogene (cu
ocazia unui conflict afectiv, nevroz organizat); HTA, adesea asociat cu
insufician renal (este determinat de edemul cerebro-meningeal).
Cefaleele prin dilatarea sinusurilor venoase : sunt accentuate
prin blocajul circulaiei de ntoarcere, efort, nclinarea capului nainte.
Cefaleele prin hipotensiune intracranian.
Cefaleele prin hipertensiune intracranian (procese tumorale).

II.2) Cefaleele localizate anterior

Cefaleele simptomatice localizate anterior
a). Cefaleele localizate ne rein atenia deoarece ele pot fi de
etiologie rinogen. n afar de durerile produse de inflamaia sinuzal, mai
menionm vacuum sinus-ul i contactul cornet-sept. nchiderea ostiumului
frontal determin rarefierea aerului intrasinuzal i dureri cefalice. Contactul
mucoasei cornetului mijlociu cu cea a septului antreneaz reacii algice
reflexe. Se pare c n afara condiiilor mecanice este necesar un anumit grad
de inflamaie i hipervascularizaie local pentru a provoca aceste dureri.
Tratamentul const n aplicaii locale de vasoconstrictoare, aerosoli
cu novocain, fenolizarea ganglionului sfenopalatin (atingeri intranazale cu un
tampon mbibat n xilin) i, dac este necesar, intervenia chirurgical -
rezecia submucoas a septului, rezecia capului cornetului mijlociu,
chiuretajul etmoidului n caz de vacuum sinus. Rezultatele acestor
intervenii chirurgicale sunt adesea spectaculare.
b). Cefaleele anterioare pot fi postotitice. n urma unei otite cronice i
a unei operaii auriculare, cum ar fi evidarea petromastoidian, exist n jururl

151
osului temporal fenomene de ngroare a tunicilor meningeale. Toate
vasodilataiile la nivelul acestor leziuni pot antrena fenomene cefalgice.
Tratamentul este medical : atingeri ale ganglionului sfenopalatin,
histamin intradermic local, dihidroergotamin sau chirurgical - secionarea
nervului mare pietros superficial (fibrele vasodilatatoare ale vaselor
endocraniene subtenctoriale), secionarea contingentului oftalmic al
trigemenului.
c) Cefaleele anterioare pot fi posttraumatice. Traumatismul
determin acelai gen de afeciuni meningeale ca i leziunile otice.
d) Cefaleea de origine ocular : este vorba de o cefalee fronto-
orbitar determinat de oboseala vizual, vicii de refracie, dezechilibru
motor.

Cefaleele localizate anterior, vasculare i simpatice

Aceste cefalei pot fi determinate de hepatism, dereglri endocrine,
factori de sensibilizare specific, factori psihotici. Simptomele sunt tipice :
durerea pulsatil, unilateral se nsoete de tulburri neurovegetative
(roea, paloare, transpiraii, lcrimare, hidroree, strnut, vrsturi).
Menionm :
a). Migrena este o durere de cap periodic (ntre crize bolnavii sunt
sntoi), unilateral, cu durat variind ntre cteva minute i 8-12 ore.
Crizele dureroase sunt precedate de o faz prodromic (aur) care const
din scotoame (migrena oftalmic), proast dispoziie, cscat imperios, sughi,
parestezii, tulburri de vorbire etc. i care este datorit unei vasoconstricii
intracraniene. Durerea are un caracter pulsatil i apare de obicei la aceeai
or i se nsoete de astenie intens fizic i intelectual. Ea este explicat
prin dilataia i distensia vaselor extracraniene. Criza dureroas se termin
prin vomismente i, uneori, prin debaclu diareic, dup care bolnavul se simte
bine, euforic.
b). Boala Horton numit nc hemicrania Pasteur-Vallery-Radot i
Blamoutier este determinat de perturbrile unuia din teritoriile carotidei
externe i anume teritoriul arterei temporale superficiale.
c). Sindromul Sluder sau al ganglionului sfenopalatin n care durerea
este localizat la rdcina nasului i poate iradia spre orbit i poriunea
superioar a obrazului i dinii maxilarului superior.
d). Sindromul Charlin sau al ganglionului ciliar - durerea este
localizat n teritoriul nervului nazal; este foarte intens, este situat n jurul
orbitei i la emergena nervului nazal intern i nervului nazo-lobar.

TRATAMENTUL cefaleelor vasculare este variabil:

- tratamentul terenului : suprimarea toxicelor, regim hepatic; dac
exist un factor alergic se administreaz corticoizi, antihistaminice,
desensibilizri specifice
- tratamentul crizei : dihidroergotamina, vasodilatatoare, sedative,
ultrasonoterapia coloanei cervicale, atingeri ale mucoasei nazale,
reflexoterapie, acupunctur, fenolizarea ganglionului sfenopalatin,
homeopatie, tratamentul chirurgical const n neurotomia nervului vidian,
rezecia ganglionului sfenopalatin, rezecia simpaticului pericarotidian sau
rezecia unui segment arterial (n sindromul Horton, artera temporal
superficial este adesea afectat de arterit, periarterit nodoas sau
tromboz).

152
 II.3) Cefaleele posterioare
Se descriu 3 tipuri de algii :
- Algiile determinate de afectarea planurilor celulare : celulita nucal
cu durere la palparea tegumetelor. Tratamentul const n masaj i infiltraie
cu hialuronidaz.
- Algiile planului muscular prin contractura prelungit a muchilor
nucali; algie posterioar asociat cu o durere vie la presiunea asupra
muchilor nucali : este favorizat de unele profesiuni (pianist, dactilograf,
ofer). Trebuie infiltrate larg inseriile musculare la nivel occipital cu
novocain.
- Algiile planului coloanei cervicale sunt determinate de simpatic.
Poate fi vorba de :
radiculalgii, topografia durerilor este destul de precis, bolnavul
prezint o durere de o singur parte a regiunii posterioare.
Originea este variabil : morbul Pott, osteoartrit, tumor medular
etc.
sindroame vasculo-simpatice cervicale de tipul sindromului
vertebro-bazilar, sindrom Barre-Lieou : sunt forme de cefalee
posterioar occipital cu iradiere anterioar retroorbitar ce se
nsoesc de un sindrom cohleo-vestibular cu vertij, hipoacuzie i
tinitus. Etiologia este determinat de o afectare a arterei vertebrale
(tromboz, stenozare, artroz, iritaia simpaticului cervical etc).

TRATAMENTUL const n infiltraii cu novocain a plexului cervical,

ganglionului stelat, plexului vertebral. Putem utiliza i vasodilatatoare, cortizo.
Radioterapia antiinflamatorie pe zona rahidian, masajele, elongaiile pot fi,
de asemenea, eficiente.

153
 BIBLIOGRAFIE

1.Anghelide R.,Sbenghe-Tetu Liliana - Aspecte de patologie oto-

laringologic , Ed.Medical, Bucureti , 1986
2.Ballatyne J.,Groves J. - Scott-Browns Diseases of the Ear,Nose and
Throat ;Vol.l,ll,lll,lV; Butterworth-London,1977
3.Becker W.,Haumann H.,Pfaltz C.- Ear,Nose and Throat Diseases.A Pocket
references., Georg Thieme Verlag , Stuttgart-New York , 1989
4.Cinc D. - Otoneurologie clinic , Editura Didactic i pedagogic ,
Bucureti , 1979
5.Cotulbea Stan - Patologie O.R.L. , Lito U.M.F. Timioara , 1992
6.Dinu Cezar - Otorinolaringologie , Curs pentru studeni i medici practicieni
, I.M.F. Iai , 1979
7.Grbea tefan i colab.- Patologie O.R.L.,Ed.Didactic i Pedagogic ,
Bucureti,1980
8.Grbea tefan i colab.- Otologie , Editura tiinific i
Enciclopedic,Bucureti,1987
9.Montadon A. - Cum interpretm probele funcionale ale urechii interne ,
Ed.Medical , Bucureti , 1965
10.Obreja S. - ndreptar de lucrri practice O.R.L.,Reprografia Universitii din
Craiova,1977
11.Obreja S. - Curs de otorinolaringologie, Reprografia Universitii din
Craiova,1977 i 1979
12.Obreja S.,Boiko Valentina,Musta Elena - Otorinolaringologie ,
Reprografia Universitii din Craiova , 1985
13.Paparella M.,Shumrick D.,Gluckmann J.,Meyerhoff W. - Otholaringology ,
vol.l,ll,lll,lV; W.B.Saunders Company - third edition , 1991
14.Punescu Cornelia - Otorinolaringologie pediatric , Ed.Medical ,
Bucureti , 1981
15.Portman M. - Abrege dothorynolaryngologie , Masson , Paris-New York-
Barcelona-Milano,1977
16.Sarafoleanu D , Lzeanu M. - Breviar clinic de
otorinolaringologie,Ed.Academiei R.S.R., Bucureti , 1977
17.+ + + - Encyclopedie Medico-Chirurgicale Oto-Rhino-Laryngologie ,
vol.l,ll,lll,lV,V,Vl; Ed.Technique , Paris , 1976
18. + + + - Otorinolaringologie , vol.l , ll ;Ed.Medical , Bucureti , 1964

154