PNEUMONIILE

DEFINIII

PNEUMONIA =

inflamaie a parenchimului pulmonar (bronhiole respiratorii,

spaii alveolare i interstiiu),
care survine ca urmare a invaziei acestor structuri anatomice
de ctre un agent infecios (bacterii, mycoplasme, chlamydii,
ricketsii, virusuri, fungi, parazii).
afeciune potenial grav care poate s angajeze prognosticul vital

Pneumonia este un grup de infecii specifice si nu o singur boal.

Fiecare grup are etiologie, epidemiologie, patogenie, prezentare

clinic i prognostic diferite.

Pneumoniile pot surveni la subieci anterior sntoi sau cu stri

morbide preexistente, imunocompeteni sau imunocompromii
 CLASIFICARE

Pneumoniile
acute pneumonii care
comunitare, pot fi ngrijite n
ambulator i
contractate n
mediul
extraspitalicesc,
se clasifica
dupa gravitate
in:
Dup mediul pneumonii a
n care cror gravitate
survine necesit
infecia se internarea n
clasifica in Pneumoniile spital.
nozocomiale sunt
pneumonii care survin la
pacienii care au fost
internati cel putin 48 -72
ore in spital si au sistemul
imunitar afectat. Pacientii
ventilai au un risc crescut
de a face pneumonii
nosocomiale, fata de cei
neventilai.
 CLASIFICARE

Dupa etiologie: Dupa Dupa structura

Dupa criterii virale, mecanismul anatomic
clinice: bacteriene, patogenic: predominant
parazitare, de aspiraie afectat:
tipice/ atipice, micotice. inhalatorii, interstiiale,
cu alur evolutiv prin diseminare alveolare,
acut, hematogen, bronioloalveolare.
supraacuta prin contiguitate.
Subacuta
cronica
 ETIOLOGIE (I)
Microorganisme bacteriene germeni banali:

Coci aerobi Gram pozitivi (exemple):

Streptococcus pneumoniae, alte specii de pneumococi
Staphylococcus aureus (variantele sensibile si S. aureus meticilinio-rezistent)
Enterococi
Nocardia (coco bacil Gram pozitiv)

Coci aerobi Gram negativi:

Neisseria meningitidis

Bacili aerobi cei care genereaza pneumonii sunt Gram negativi:

Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Familia (Enterobacteriacee sau Klebsiella):
Klebsiella pneumoniae
Escherichia colli,
Enterobcater spp
Serratia marcescens
Proteus spp
Pseudomonas aeruginosa
Burkholderia cepacia complex (Bcc)
Francisella tularensis (Gr neg)
Stenotrophomonas maltophila (Gr neg)
specii de Legionella (Legionella pneumophila)
 ETIOLOGIE (II)

Germeni anaerobi ( a se vedea Abcesul pulmonar):

Coci Gram pozitivi
Coci Gram negativi
Bacili Gram pozitivi
Bacili Gram negativi

Germeni specifici:
Mycobacterium tuberculosis,
Mycobacterii atipice (M. avium intracellularae)
Pneumocystis carinii

Germeni atipici
Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci
Coxiella burnetii

Fungi:
Aspergillus fumigatus
Histoplasma capsulatum
Criptococcus neoformans
Coccidoides immitis

Virusuri:
virusurile gripale, adenovirusurile i virusul sinciial respirator.
 FIZIOPATOLOGIE
Mecanismele de aprare:
nespecifice (mecanisme de rezisten
specifice (imune).
mecanice i fagocitare),

Aprarea mecanic a cilor aeriene superioare:

aprarea reflexul de bronhocons
filtrul nazal, strnutul, deglutiia.
mucociliar, tuse, tricia,

Aprarea muco-ciliar este prezent de la trahee pn la bronhiola terminal (exclusiv)

adic pe tot tractul respirator acoperit cu epiteliu cilindric ciliat i mucipar.

Aprarea nespecific in cile respiratorii inferioare:

macrofag Fibronec Lactofe Defensi catelicidi colectinele
(incluznd
Comple
lizozimul, proteinele A i D
ele, tina, rina, nele, nele, ale surfactantului), mentul.
 FIZIOPATOLOGIE - RASPUNSUL
INFLAMATOR
Rspunsul inflamator al gazdei, mai degrab dect proliferarea
microorganismelor, declaneaz sindromul clinic caracteristic
pneumoniei.

IL-1 i TNF febra.

IL-8 i factorul stimulator al coloniilor granulocitare (GM-CSF) eliberarea

neutrofilelor i atragerea lor ctre plmn leucocitoz periferic i creterea
purulenei sputei.
Mediatorii eliberai de macrofage i de neutrofile edem i exudat alveolar
substratul modificrilor radiologice, al ralurilor decelabile la auscultaie si al
hipoxemei.

Hipoxemia, scderea complianei, creterea frecvenei respiratorii, creterea

secreiilor, bronhospasmul secundar dispnee.

Eritrocitele pot s traverseze membrana alveolo-capilar hemoptizii.

Dac sunt suficient de severe, modificrile de mecanic pulmonar secundare

reducerii volumelor i complianei, precum i untului intrapulmonar, pot
provoca decesul bolnavului,
 PATOGENIE
Urmatorii factori sunt implicati in mecanismele patogenice:

1. Cile de transmisie:
aspiraia de microorganisme care colonizeaz orofarinxul
inhalaia de aerosoli infectani
diseminarea hematogen dintr-un focar extrapulmonar
inocularea direct i diseminarea prin contiguitate, de la un focar
adiacent

2. Factori microbieni

3. Factori legai de gazd

 PATOGENIE I : ASPIRAIA

50% dintre adulii normali i aspir secreiile orofaringiene n timpul

somnului.

n mod patologic, aspiraia

se produce prin suprimarea sau deprimarea mecanismelor de aprare,
la persoanele cu afectarea strii de contien, disfuncii neurologice ale
orofarinxului, tulburri de deglutiie sau obstacole mecanice,
la pacienii ce prezint infecii buco-faringiene.

Germeni:
Coci: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes Moraxella catarrhalis
anaerobi
gram negativi aerobi: Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
 PATOGENIE II: INHALAIA DE
AEROSOLI INFECTANI
Numai particulele 5-10 m,
coninnd 1-2
microorganisme, sunt suficient
de mici pentru a trece de cile
aeriene mici si a ajunge in
alvelolele pulmonare.
Mycobacterium tuberculosis,
micoze endemice
(Coccidioides immitis,
Blastomyces dermatidis,
Histoplasma capsulatum),
specii de Legionella, Coxiella
burnetii, i unele virusuri
respiratorii (n special
influenza A i B,
hantavirusurile).
 PATOGENIE III: DISEMINAREA
HEMATOGEN
Puncte de plecare
endocardit,
infecie de cateter
infecie genito-urinar,
abces retrofaringian i tromboflebit de jugular (sindrom
Lemirre), etc.
Germeni
Staphylococcus aureus (inclusiv cel meticilino-rezistent)
Escherichia coli
Fusobacterium
 PATOGENIE
INOCULAREA DIRECT I
DISEMINAREA PRIN CONTIGUITATE
Inocularea direct: fie prin intubaie traheal, fie prin
traumatisme toracice deschise

Diseminarea prin contiguitate, de la un focar adiacent (ex: din

spaiul pleural sau mediastinal)

Intubaia endotraheal crete riscul de infecie nozocomial pe

cteva ci:
tubul servete drept cale direct de introducere a bacteriilor n cile respiratorii
inferioare,
mpiedic tusea eficient ca mecanism de eliminare a secreiilor,
lezeaz epiteliul traheal,
permite acumularea de secreii orofaringiene care sunt frecvent colonizate cu
bacterii.
 PATOGENIE
FACTORI MICROBIENI
Microorganismele patogene i-au dezvoltat o varietate de
mecanisme care tind s neutralizeze aprarea gazdei.
Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, virusul
influenza - inhib cilii.
Streptococcus pneumoniae i Neisseria meningitidis produc
proteaze care pot cliva IgA secretorie.
Specii de Mycobacterium, Nocardia i Legionella sunt rezistente
la fagocitoz.
Pneumococul:
Capsula sa inhib fagocitoza.
O pneumolizin polipeptidic interacioneaz cu orice celul a crei
membran conine colesterol.
Produce neuraminidaze, hialuronidaze i IgA1-proteaze.
 PATOGENIE
FACTORI LEGAI DE GAZD
Hipogamaglobulinemia (n special IgG, subtipurile 2 i 4, implicate
n rspunsul imun la bacteriile ncapsulate)
motenit,
ctigat (scderea produciei, limfoproliferrile maligne, pierderea de
proteine nefroze, enteropatii).
Defecte ale fagocitozei sau funciilor ciliare
Neutropenia
Asplenia anatomic sau funcional
Reducerea numrului de limfocite T-CD4
Defectele anatomice:
obstrucia bronic
broniectaziile
sechestraia pulmonar
Factori genetici
 ANATOMIE PATOLOGIC

Pneumonia lobar
Congestie
Hepatizaie roie
Hepatizaie cenuie
Rezoluie
Bronhopneumonia
Pneumonia interstiial
Pneumonia miliar
 ANATOMIE PATOLOGIC
PNEUMONIA LOBAR
Congestie
primele 24 de ore,
macroscopic: modificarea culorii i consistenei plmnului, care devine rou i
pstos,
microscopic: congestie vascular, edem alveolar, bacterii n tot lobul, cteva
neutrofile.
Hepatizaie roie
apare dupa 2-3 zile,
macroscopic: plmn rou, cu scderea aeraiei, ceea ce l face s aib la palpare o
consisten ferm, similar celei hepatice,
microscopic: eritrocite, neutrofile, celule epiteliale descuamate i fibrin sunt
prezente n spaiile alveolare .
Hepatizaie cenuie
4-6 zile,
macroscopic: plmn uscat, friabil i de culoare gri-cenuiu pn la galben,
microscopic: exudat fibrino-purulent, care conine macrofage i neutrofile, precum i
o cantitate redus de bacterii.
Rezoluie
Apare dupa 6-7 zile
digestia enzimatic a exudatului alveolar,
rezorbia, fagocitoza i eliminarea prin tuse a debriurilor reziduale,
restaurarea arhitecturii pulmonare.
 ANATOMIE PATOLOGIC
BRONHOPNEUMONIA
Proces de condensare ce afecteaz unul sau
mai muli lobi, de regul n poriunile
inferioare i posterioare ale plmnului.
Mecanism: aspiraia coninutului orofaringian.
Ariile de condensare sunt de regul slab
demarcate.
Microscopic: edem, exudat neutrofilic.
 ANATOMIE PATOLOGIC
PNEUMONIA INTERSTIIAL
Identificarea procesului inflamator i a modificrilor
histopatologice predominant la nivelul interstiiului,
constituit din pereii alveolari i esutul conjunctiv ce
nconjoar arborele bronho-vascular.
Inflamaia poate fi localizat sau difuz.
La nivelul septurilor alveolare: infiltrat format din
limfocite, macrofage i celule provenite din plasm.
n alveole: membrane hialine bogate n proteine,
similare celor care se ntlnesc n Sindromul de
Detresa Respiratorie Acuta (SDRA).
Unele virusuri cu tropism pentru celulele epiteliale
ale cilor aeriene i alveole pot produce necroza
epiteliului.
 ANATOMIE PATOLOGIC
PNEUMONIA MILIAR
Prezena a numeroase leziuni discrete (2-3 mm) ce
rezult din diseminarea hematogen a germenilor
patogeni.
Aspecte variabile:
tuberculoza miliar, histoplasmoz i coccidioidomicoz:
de la o reacie celular modest, de intensitate redus,
pana la granuloame cu necroz cazeoas i focare de
necroz, exudat fibrinos
infeciile virale cu virusuri herpetice, cytomegalovirus sau
virusul varicela-zoster la bolnavii sever imunocompromii
produc numeroase leziuni acute necrotizante hemoragice.
 ANATOMIE PATOLOGIC
COMPLICAII
Complicaii locale:
pneumonia necrozant cu formarea de abcese i caverne,
invazia vascular cu infarctizare,
extensia la pleur cu empiem sau fistul bronho-pleural.
Complicaiile ventilaiei mecanice i ale administrrii suplimentare
de oxigen:
emfizemul interstiial,
pneumotoraxul
sindromul de detres respiratorie acut (SDRA).
Un proces reparator n exces poate conduce la:
pneumonie cronic,
broniolit obliterant,
aderene pleurale.
PNEUMONIA
COMUNITAR
 ETIOLOGIA PNEUMONIEI COMUNITARE
FACTORUL DE RISC PENTRU ORGANISME CAUZATOARE DE BOAL
EXPUNERE (BOALA AFERENT)
Boal pulmonar obstructiv cronic Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae,Moraxella
catarrhalis,Legionella,bacterii Gram-negative
Vrsta > 60 ani Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

Fumtor H.pneumoniae,M. catarrhalis

Alcoolism S.pneumoniae, Klebsiella pneumoniae ,anaerobi , Mycobacterium

tuberculosis (tuberculoza)
Status post-gripal S.pneumoniae,Staphylococcus aureus,H.influenzae,virusuri de
gripa
Igien dentar necorespunztoare
,pierderea contienei, atac apoplexie , Anaerobi
boal esofagian
Psri Chlamydia psittaci

Vrsta < 25 de ani Mycoplasma , Chlamydia pneumoniae , Hantavirus

Excremente de roztoare Hantavirus

Excremente de psri Histoplasma capsulatum (histoplasmoza)

Utilizare intravenoas de medicamente S.aureus ,anaerobi, M. tuberculosis(tuberculoza), Pneumocystis

carinii (pneumocistoza)
Animale domestice Coxiella burnetti (febra Q)

Prezentare nedureroas M.tuberculosis(tuberculoza), anaerobi

Mucturi de animale Bacillus anthracis(antrax), Francisella tularensis (tularemie)

 ETIOLOGIA PNEUMONIEI COMUNITARE

AGENTUL ETIOLOGIC FACTORI DE RISC

PN. COMUNITARE alcoolismul, astmul, imunosupresia, instituionalizarea
i vrsta peste 70 de ani
Streptococcus pn demena, bolile cardiovasculare i cele
cerebrovasculare, fumatul, alcoolismul, BPOC-ul i
infecia HIV
Legionella pneumophila sexul masculin, fumatul, diabetul, hemopatiile maligne,
cancerul, stadiile finale ale afeciunilor renale, infecia
HIV, sejurul recent ntr-un hotel sau o croazier pe
mare
Staph. aureus meticilino- oamenii strzii, homosexuali, pucriai, recrui, copii
rezistent (SAMR) din centrele de ngrijire i la unii atlei (lupttori
Enterobacteriacee pacienii care au fost internai recent i/sau care au
primit antibiotice, sau care au comorbiditi precum
alcoolismul, insuficiena cardiac i insuficiena renal.
Ps. aeruginosa poate infecta aceti bolnavi, precum i
pe cei cu boli pulmonare preexistente.
 FACTORI IMPLICAI IN DEZVOLTAREA
PNEUMONIILOR COMUNITARE CU
GERMENI CHIMIOREZISTENI

dezvoltarea i rspndirea utilizrii unor

antibiotice orale potente,
externarea precoce a pacienilor din spitale,
creterea utilizrii la domiciliu a antibioticelor
i mai ales a celor cu administrare i.v.,
mbtrnirea general a populaiei,
extensia terapiilor imunosupresoare.
 ETIOLOGIE

Etiologii mai frecvente:

Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus,
Moraxella catarrhalis,
specii de Legionella,
bacterii gram-negative aerobe,
Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae,
virusurile gripale, adenovirusurile i virusul sinciial respirator.
Circumstane care pot ajuta la stabilirea etiologiei pneumoniei:
condiiile de trai modeste ale pacienilor,
locul unde a fost contactat infecia,
ocupaia,
cltorii n ri cu inciden crescut a anumitor boli infecioase,
contact cu animale slbatice sau de cas,
contact cu persoane bolnave,
vrsta pacienilor (varstele extreme sunt cele mai predispozante),
defecte specifice de aprare ale gazdei.
SUSPICIUNEA CLINIC DE PC
debut acut / subacut
febr / subfebr frisoane

simptome respiratorii: tuse expectoraie,

dispnee, durere toracic
alterarea strii generale

tahicardie, polipnee, hipotensiune

sindrom clinic de condensare

TABLOU CLINIC EXTREM DE POLIMORF !!!

 MANIFESTRI CLINICE
ASPECTUL TIPIC AL PNEUMONIEI COMUNITARE

debutul brutal cu
frison solemn, apoi creterea rapid a febrei
tusea productiv cu sput purulent
dispneea cu tahipnee
junghiul toracic de tip pleural
sindromul de condensare de tip pneumonic: imobilizarea relativ a
hemitoracelui bolnav, matitate, vibraii vocale accentuate, suflu
tubar central, coroan de crepitante.
alte semne: herpes labial, deshidratare, tendin la hipotensiune,
semne de insuficien respiratorie
 MANIFESTRI CLINICE
ASPECTUL TIPIC AL PNEUMONIEI COMUNITARE

radiografie = opacitate alveolar sistematizat

biologic: sindrom inflamator, cu CRP > 200 mg/l;
hiponatremie moderat; hemoculturi pozitive n 20- din
cazuri;
-complicaii: pleurezie purulent++, oc septic, CIVD,
SDRA, meningite/pericardite/otite/artrite;
tratament de prim intenie = amoxicilin
Etiologia cea mai frecventa: S. pneumoniae, H.
influenzae, flora mixt aerob i anaerob - component
a florei orale
 MANIFESTRI CLINICE
ASPECTE ATIPICE ALE PNEUMONIEI
COMUNITARE

debutul: insidios, progresiv pseudogripal

Febra moderata, cu mici frisoane

Dureri toracice difuze

tusea: uscat sau cu sput sero-mucoas minimal

dispneea cu tahipnee

simptomele extrapulmonare (cefalee, mialgii, oboseal, dureri de

gt, greuri, vrsturi, diaree, leziuni cutanate) sunt frecvente
 MANIFESTRI CLINICE
ASPECTE ATIPICE ALE PNEUMONIEI
COMUNITARE

modificrile radiologice sunt n discordan cu aspectul clinic, mai

relevante i mai alarmante dect acesta:
infiltrat interstiial difuz sau
opaciti bronho-pneumonice

Etiologia cea mai frecventa: Mycoplasma pneumoniae, Legionella

pneumophila, Chlamidia pneumoniae, anaerobi orali,
Pneumocystis carinii, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetii,
Francisella tularensis, Haemophillus capsulatum, Coccidioides
immitis, virusuri.
 BRONHOPNEUMONIILE
Survin pe un teren fragil:
copii
vrstnici
aduli cu afeciuni severe asociate
Germenii frecvent ntlnii:
Bacili Gram negativ
Staphylococcus aureus
Legionella pneumophila
Haemophilus influenzae
rar pneumococ
Sunt forme severe cu mortalitate crescut fr tratament adecvat
Atingere plurifocal, bilateral - cu afectare att a epiteliului bronic
ct i a spaiilor alveolare
Radiologic:
leziuni de tip exudativ
nodulare
neomogene
diseminate sau confluate
Legioneloza pulmonar:
debut rapid progresiv (cteva zile), febr crescut, frisoane;
tuse seac;
semne extrarespiratorii+++: digestive (diaree, dureri abdominale),
neurologice (confuzie, agitaie, cefa renale (oligurie), mialgii;
radiografie = opaciti alveolare (nu interstiiale) vagi, confluente,
puin limitate, nesistematizate, un bilaterale++;
explorri biologice: hiponatremie, limfopenie, citoliz hepatic,
creterea CPK, proteinurie, chiar insuficien renal;
diagnostic: imunofluorescen direct din expectoraii; serologie =
Dg retrospectiv cel mai frecvent (2 coltri la interval de 15 zile);
antigenurie pentru serogrup 1 = Dg rapid+++;
tratament = macrolide (sau fluorochinolone) timp de 21 zile.
Pneumonie cu Mycoplasma
pneumoniae:
debut progresiv, febr puin crescut, absena frisoanelor;
rinofaringit, tuse seac tenace, astenie, mialgii, cefalee;
radiografie = opaciti interstiiale bilaterale;
explorri biologice: anemie hemolitic cu aglutinine la rece (Testul
Coombs direct pozitiv);
diagnostic = serologie;
tratament = macrolide timp de 10-14 zile (sau fluorochinolone,
cicline);
frecvena hiperreactivitii bronice reziduale
 Pneumonie cu anaerobi:
circumstane favorizante: stare bucodentar deficitar, alcoolism,
false traiecte;
halen fetid, important alterare a strii generale;
radiografie = excavaie cu nivel hidroaeric, unic sau multiplu;
afectare pleural posibil;
explorri biologice: hiperleucocitoz franc la PNN;
diagnostic uneori dificil (hemoculturi frecvent negative). Condiiile de
recoltare prin fibroscopie bron (recoltare protejat la distan) sau
puncie pleural (nsmnarea flacoanelor cu hemocultur) sunt i
portante;
tratament = Penicilina G i.v. sau amoxicilin + acid clavulanic timp
de 4-6 sptmni;
eradicarea focarelor infecioase+++.
NB: alte cauze de pneumopatii excavate = Klebsiella pneumoniae,
Staphylococcus aureus
ETIOLOGIA FORMELOR CLINICE DE PC

Pneumonie tipic Pneumonie atipic

S. pneumoniae M. pneumoniae

H. influenzae C. pneumoniae

Legionella
Enterobacteriaceae Virusuri respiratorii
(Klebsiella pneumoniae)
S. aureus (uneori)
 INVESTIGAII

1. Radiografia pulmonar

2. Examenul bacteriologic al sputei

3. Alte examene paraclinice

RADIOGRAFIA PULMONAR
Rgrafie si NU Radioscopie
Recomandabil n toate suspiciunile de PC
Obligatorie dac elementele clinice sugereaz
o PC de severitate medie/sever (clasele II-V)
Atenie la CALITATEA Rgrafiei
Criterii etiologice: interstiiu, focare multiple,
sistematizat, atipic, pneumatocele, abcedare,
pleurezie parapneumonica
 DIAGNOSTIC RADIOLOGIC

Pe radiografia pulmonara standard (fata si profil), se apreciaza:

Distribuia i localizarea imaginilor patologice, care pot sugera o anumita
etiologie: in lobii inferiori se localizeaza mai frecvent pneumoniile cu
germeni banali iar in lobii superiori se localizeaza mai frecvent
tuberculoza pulmonara a adultului
Extensia leziunilor:
Pneumonii segmentare
Pneumonii lobare
Pneumonii bilobare, sau cu extensii si mai mari
Forma leziunilor
infiltrate dense (condensri),
opaciti nodulare,
infiltrate interstiiale.
Leziunile asociate
pleurezii,
atelectazii,
caviti,
adenopatii.
Se poate monitoriza evoluia bolnavilor sub tratament.
 CONFIRMARE RADIOLOGIC

Opacitate de tip alveolar (IMAGINE TIPIC):

margine imprecis (excepie scizura)

intensitate subcostal
comportament evolutiv (limit scizura)
sistematizare (segment, lob)
bronhogram aeric
pneumonie lobar superioara dreapt

opacitate omogen,
sistematizat
cu bronhogram aeric Condensare cu bronhograma
prezent aerica prezenta
neretractil situata la nivelul
LSD
 RADIOGRAFIE ATIPIC
Imaginea atipic

opaciti de tip interstiial

liniare / nodulare

opaciti de tip acinar /

alveolar
fr demarcaii

evidente de scizur
Imagini pneumonice rezolutive
Opaciti alveolare neomogene

Juxtapoziie de imagini alveolare / acinare

dense i aerice
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL RADIOLOGIC AL
OPACITATILOR PULMONARE
Al pneumoniilor Neoplasm bronho-pulmonar opacitate nodulara cu structura neomogena, contur neregulat
segmentare (care pot lua Neoplasm bronho-pulmonar suprainfectat cu o pneumonie retrostenotica (pe langa
aspect de opacitati diagnosticul de pneumonie trebuie stabilit si diagnosticul de neoplasm)
nodulare), lobare (sau Afectiuni congenitale benigne : chistul bronho-pulmonar, timomul sechestratia pulmonara
mai extinse), cu: Infarctul pulmonar

Pneumopatii interstitiale diufze idiopatice sau aparute in urma expunerilor profesionale la

Al pneumoniilor pulberi
interstitiale, cu : Sarcoidoza ganglio-pulmonara stadiul I
Pneumonii bilobare, sau cu extensii si mai mari

Al bronhopneumoniilor
(care imbraca aspectul
de opacitati multiple, Bronsiectazii in stadii avansate
disemina si/sau Sarcoidoza ganglio-pulmonara stadiile II - III
conglomerate, situate in Metastaze pulmonare multiple
special in lobii inferiori),
cu

Pleurezii secundare insuficientei cardiace, trombembolismului pulmonar, neoplaziilor

atelectazii, caverne secundare neoplasmelor bronsice cu obstructii bronsice totale/cvasi-totale
Al leziunilor asociate
Largiri ale mediastinului in cadrul adenopatiilor din cadrul limfoamelor maligne, sarcoidozelor,
afectiunilor benigne congenitale (timom)
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL RADIOLOGIC AL
CAVITILOR PULMONARE

CAVITATI BACTERII
INFECIOASE Anaerobi orali (specii de Bacteroides, fusobacteria, specii de
(IN CADRUL Actinomyces, anaerobi i coci microaerofili)
PNEUMONIILOR) Bacili enterici aerobi gram-negativi,
Pseudomonas aeruginosa
Specii de Legionella,
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumonie serotip III
Mycobacterium tuberculosis
Specii de Nocardia
FUNGI
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Specii de Blastomyces
CAVITATI Neoplasme
NEINFECIOASE Granulomatoza Wegener
Infarctul pulmonar
Bule i chiste infectate
 DIAGNOSTICUL POZITIV ETIOLOGIC
Conform ECDC (European Centre for Communicable
Diseas = Centrul European pentru Boli Comunicabile),
identificarea agentului etiologic al pneumoniei se
clasifica n funcie de certitudinea cu care acesta poate fi
decelat (certitudine care depinde de metoda folosit
pentru a-l evidenia), in:
cert,
probabil,
posibil.

Identificarea se efectueaza prin:

Culturi din snge, sput, lichidul pleural, esuturile
pulmonare sau din secreiile endobronice obinute prin
lavaj sau brosaj bronic.

Diagnosticul etiologic de rutin se bazeaz pe coloraia

Gram i examinarea prin culturi a specimenelor de
sput expectorate spontan sau prin inducerea
expectoraiei cu aerosoli salini 3%.
 EXAMENUL DE SPUT
Coloraia Field - proba valid:
> 50% neutrofile si < 10% celule epiteliale
> 25 neutrofile si < 5 celule epiteliale / cmp
microscopic mare
Coloratie Gram:
germeni intracelulari = criteriu de patogenitate
flora dominant: coci/bacili, G(+)/G(-)
Cultur pe diferite medii - analizat n contextul
clinic si al microscopiei !!!
 EXAMENUL DE SPUT
NONINFORMATIV desi ESTE pneumonie
etiologie viral
Mycoplasma sau Chlamidia
Legionella
Tuberculoz: coloraie Ziehl-Neelsen
IMPORTAN MAI DEGRAB LIMITAT
SURS DE ERORI
 ALTE TESTE DIAGNOSTICE
Hemocultura
cea mai frecvent izolat bacterie - S. pneumoniae.
numai la pacienii cu risc nalt: neutropenicii, bolnavii splenectomizai, cei cu
deficiene ale complementului, cu boli cronice hepatice sau cu forme severe de
pneumonie comunitar.
Teste de decelare a antigenelor
L. pneumophila serogrup 1 n urina pacienilor cu legioneloz prin metoda ELISA,
decelarea antigenului streptococic n urin, prin metoda ELISA, la aduli
test rapid pentru virusul gripal
test direct cu anticorpi fluoresceni pentru virusul gripal i virusul sinciial
respirator.
Teste serologice
rezultate tardive (este necesar demonstrarea creterii titrului de anticorpi de cel
puin patru ori n convalescen);
pot fi decelate prin aceast metod infeciile cu: M. pnenumonie, C. pneumoniae,
Legionella, C. burnetti, adenovirusuri, virusurile parainfluenza, virusul influenza
tip A, hantavirusul.
Reacia de polimerizare n lan (PCR)
n infeciile cu M. pneumonie, C. pneumoniae, Legionella, M. tuberculosis
datorit costurilor foarte mari nu a devenit un test de rutin.
CATEGORII DE CERTITUDINE N DIAGNOSTICUL
ETIOLOGIC AL PNEUMONIILOR
CATEGORII DEFINIIE
CERT Patogen recoltat din snge, lichidul pleural sau esutul pulmonar
Izolarea speciilor de Legionella sau de Mycobacterium tuberculosis din sput
Testul antigenic pozitiv din urin pentru Legionella

PROBABIL Izolarea din sputa purulent a unuia dintre urmtoarele microrganisme, cu o

morfologie compatibil celei vzute prin coloraia Gram: Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumonie, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
Pseudomonas aeruginosa
Creterea la de patru ori sau mai mult a titrului de anticorpi la patogenii respiratori
ntre faza acut i cea de convalescen a pneumoniei
Testul de decelarea a antigenelor streptococice n urin pozitiv la adult
POSIBIL Coloraia Gram dintr-o sput acceptabil (25 PMN i 10 celule epiteliale pe un
cmp) evideniaz: predominana de diplococi gram-pozitivi (S. pneumonie),
gram-pozitivi n grmezi (Staph. aureus) sau cocobacili gram-negativi (H.
influenzae)
Izolarea unui patogen din sputa purulent n absena coloraiei Gram compatibile
Un singur titru nalt de anticorpi pentru Legionella pneumophila (1:1024) sau
Mycoplasma pneumoniae (1:64)
 PROCEDURI INVAZIVE DE DIAGNOSTIC
ETIOLOGIC
la bolnavii spitalizai, incapabili s
expectoreze nici dup provocare,
la pacienii la care cauza pentru care nu
Indicaii au rspuns la terapia empiric nu este
bine definit,
la imunocompromii.

Aspiraia transtraheal
Puncia pulmonar transtoracic
percutan
Fibrobronhoscopia
Proceduri brosaj bronic
aspirat bronic
lavaj bronhoalveolar
biopsie pulmonar transbronic
Biopsia pulmonar pe torace deschis
 ALTE EXAMENE PARACLINICE
Hemograma
leucocitoz: > 10.000
neutrofilie
leucocite normale / sczute n pneumonii virale
VSH >30 mm/1h
 ALTE EXAMENE PARACLINICE
- CRITERII DE SEVERITATE -

hematocrit
uree sanguin
glicemie
natremie
pH
PaO2 / SaO2
 TRATAMENT I: ALEGEREA
LOCULUI DE NGRIJIRE
Riscul de mortalitate i
Ambulator morbiditate ulterioar
Compliana
Spital Condiiile socio-economice
Facilitile medicale n
Reanimare ambulator
Intuiia i experiena clinic
Aprecierea gradului de risc
Cuantificarea riscului de mortalitate i
morbiditate ulterioar pe baza:
Vrstei > 65 ani
bolilor asociate (insuficiena cardiac congestiv; boala cerebrovascular (accident
vascular cerebral sau ischemie tranzitorie);boala renal (insuficien renal cronic sau creterea
creatininemiei);boala hepatic (ciroza hepatic sau alt hepatopatie cronic); diabet zaharat
neechilibrat; bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC); imunodepresie (corticoterapie pe
cale general sau tratament imunosupresor n ultimele 6 luni, splenect; mie, chimioterapie n
ultimele 6 luni, SIDA, cahexie, etc.); drepanocitoza homozigot;spitalizarea n cursul anului;
antecedentele de pneumonie bacterian)

anomaliilor prezente la examenul fizic

anomaliilor de laborator
 SCORUL CURB - 65
(British Thoracic Society)
Oricare din urmatoarele (1 punct):
- Confuzie
- Uree > 42mg/dl
- Frecventa Respiratorie 30/min
- TA Blood pressure
(TAs < 90 mmHg, TAd 60
mmHg)
- Varsta 65 ani

0 sau 1 2 3

INTERNARE
AMBULATOR INTERNARE URGENTA, eventual
ATI
 Pacient cu
pneumonie
comunitar

DA
Pacient > 50 ani

NU

Comorbiditate:
-cancer;
-insuficien cardiac congestiv; DA ncadrare n clasele de risc
-afeciune cerebrovascular;
II V n funcie de scorul de
-afeciune renal;
-afeciune hepatic. risc

NU

Examen fizic: DA
-tulburri de contien;
-puls > 125 / min ;
-frecvena respiratorie > 30 / min ;
-TA sistolic < 90 mm Hg;
Temp. < 350 C sau > 400 C.

MODEL DE PREDICIE
PENTRU EVALUAREA
NU

Clasa de risc I
RISCULUI
 FACTORI DE RISC

vrsta < 50 ani absena anomaliilor

absena bolilor la examenul fizic:
asociate: alterarea contienei
neoplasm AV 125/min
insuficien cardiac FR 30/min
boal cerebrovascular TAs < 90mmHg
boal renal cronic tC <35C sau >40C
boal hepatic cronic
CLASA I
 FACTORI DE RISC

vrsta > 50 ani anomalii de laborator

sau pH < 7,35
boal asociat uree > 65 mg/dl
natremie < 130 mEq/l
sau
glicemie 250 mg/dl
anomalie la examenul hematocrit < 30%
fizic PaO2 < 60 mmHg (sau
SaO2 < 90%)
CLASA II-V lichid pleural
 CLASE DE RISC
Clasa Mort. Risc Decizie
I <0,5% Ambulator

II (70) <1% Mic

III (71-90) 1-3% Spitalizare
scurt
I V ( 9 1 - 1 3 0 ) 8 - 1 2 % M o d e r a t S p i t a l i z a r e

V ( > 1 3 0 ) 2 7 - 3 0 % M a r e R e a n i m a r e
 Atitudine practic
Identificarea clinic a pacienilor din clasa I (risc
minim) si tratarea lor n ambulator

posibiliti de investigaie n ambulator -

identificarea pacienilor din clasa II i tratarea lor
n ambulator

absena investigaiilor - evaluarea pacienilor n

camera de gard sau spital i preluarea n
ambulator a pacienilor considerai cu risc mic
Atitudine practic - trimitere la
spital
semne de severitate sau factori de risc pentru
boal sever
nevoia de administrare parenteral a Ab

status socioeconomic defavorizat, complian

sczut sau tulburri psihice
absena rspunsului la Ab initial

complicaii ale bolii sau ale tratamentului

Trimitere la spital internare n spital !!!

 CRITERII DE SPITALIZARE

Criterii clinice de spitalizare:

semne n focar;
eec al antibioterapiei de prim intenie;
prezena factorilor de risc;
semne de gravitate imediat (unul din semnele urmtoare):
confuzie, frecven cardiac >125/min, tempe tur < 35C sau >
40C, frecven respiratorie >30/min, cianoz, presiune arterial <
90/60 mmHg;
ngrijirea la domiciliu imposibil (una din condiiile urmtoare):
vrsturi, excludere social, dependen risc de nerespectare a
tratamentului, tulburri ale funciilor superioare, complicaie.
 CRITERII DE SPITALIZARE

Criterii biologice i radiografice de spitalizare:

leucopenie (< 4000 GB/ml) sau leucocitoz sever (> 20000 Gb/ml);
anemie (hemoglobina < 9 g/dl);
insuficien renal (uree > 7 mmol/1 sau 0,5 g/l, creatinin > 12
mg/l};
Pa02 < 60 mmHg sau PaC02 > 50 mmHg n aer ambiant;
anomalii ale hemostazei: trombopenie, creterea timpului de
trombin, diminuarea timpului de protro bin, creterea TCA,
prezena produilor de degradare a fibrinei;
afectarea mai multor lobi, revrsat pleural, cavitate pe radiografia
toracic
Factorii sociali, cum ar fi lipsa locuinei, trebuie luai n
calcul la decizia de internare.
Pacienii au indicaie de internare dac oricare dintre
criteriile de mai sus este prezent.
 Internare in terapie intensiva
( 1 criteriu)
FR > 30/min
PaO2/FiO2 > 250 (PaO2 < 50 mmHg)
Nevoia de VM
RgT: > 1 LOB sau BILATERAL sau extensie > 50% in
48h
oc (TAS < 90mmHg sau TAD < 60mmHg)
Vasopresoare > 4h
Debit urinar < 20 ml/h sau < 80 ml/4h sau IRA
anomalii metabolice sau hematologice: acidoz sever (f
< 7,3), CIVD;
alte afectri organice severe
 TRATAMENT II:
TRATAMENTUL ANTIBIOTIC

Pacieni cu tuse productiv

Examen de sput Lipsa examenului de

sput

Teste rapide de Nu se identific Tratament empiric

identificare a agentul patogen
agentului patogen

Tratament specific
adecvat
 TRATAMENT ANTIBIOTIC

Tratamentul antibiotic se iniiaz ct mai repede dup

stabilirea diagnosticului.

Iniial tratament empiric, iar dup stabilirea agentului cauzal

(dup ex.bacteriologic) se adapteaz tratamentul antibiotic
conform antibiogramei.

RECOMANDRILE TRATAMENTULUI EMPIRIC CONFORM ATS

(AM.THORACIC SOCIETY) I BTS (BRITISH THORACIC
SOCIETY)
 TRATAMENT ANTIBIOTIC
BTS

1. Pneumonie comunitar fr semne de severitate:

De preferat: AminopenicilinaAmoxicilina 3g/zi-10-14 zile;
Ampicilina 2g/zi; sau benzyl-penicilina 1,2 gX4/zi,i.v.

Alternativ: Macrolide (Eritromicin -2 g/zi-p.o. sau i.v., Claritro

sau Azitromicina), sau cefalosporin de gen. II sau III
(Cefuroxim sau Cefotaxim, Cefoperazona, Ceftriaxona).

2. Pneumonii severe cu agent cauzal neprecizat:

De preferat: Eritromicina-4g/zi i.v.+ o cefalosporin gen. II sau
III (Cefuroxim 1,5 gx3/zi sau Cefotaxim 2 gx3/zi).

Alternativ: Amoxicilina 1,2 g x 3/zi + Flucloxacin 2g x 4/zi+

Eritromicin 1 g x4/zi
 TRATAMENT
ATS
1.Pneumonii la pacieni din ambulator, fr patologie asociat, vrst<60
ani
De preferat: macrolide - Eritromicina;
Alternativ: Claritromicin sau Azitromicin, mai ales la fumtori (pentru
Haemophilus inflienzae)
2.Pacieni cu patologie asociat, sau vrst > 60 ani:
Cefalosporine de gen.II, Trimetoprim-sulfamethoxazol sau -lactamine cu
inhibitor de -lactamaz +/- Eritromicin sau alt macrolid dac se
suspecteaz Legionella
3.Pacieni spitalizai:
Cefalosporine gen.II sau III sau -lactamin cu inhibitor de -lactamaz
+/- Macrolida dac se suspecteaz Legionella
4.Pneumonii comunitare severe
Macrolide + cefalosporine gen.III cu aciune pe Pseudomonas sau alt
antibiotic cu aciune pe Pseudomonas (Imipenem sau chinolon +
aminoglicozid)
 ALTERNATIVE DE TRATAMENT
EMPIRIC
PACIENI DIN AMBULATOR
De preferat: macrolide (Azitromicin 0,5 g p.o. odat, apoi 0,25
g/zi; sau Claritromicin 500 mg x2/zi; sau Eritromicin 2 g/zi
p.o.) sau chinolone sau Doxiciclin -7-14 zile
Alternative: Amoxicilin-clavulanat 675/125 p.o. x2/zi sau
cefalosporine gen II (Cefuroxim, Cefotaxim)

PACIENI SPITALIZAI
De preferat: Cefotaxim +/- macrolide sau Ceftriaxon+/-
macrolide sau Ampicilin-sulbactam +/- macrolide
Alternativ: fluorochinolone sau Clindamicin (n suspiciunea de
pneumonie de aspiraie)

PACIENI CU FORME SEVERE TRATAI N SECII DE TERAPIE

INTENSIV
De preferat: macrolide sau fluorochinolone plus cefalosporin
gen.III sau -lactam - inhibitor de -lactamaz
Alternativ: Vancomicin sau fluorochinolone +/- Clindamicin
 ALTERNATIVE
La pacienii cu forme severe, amenintoare de via la care se
presupune o infecie cu Legionella se recomand asocierea de la
nceput a unei cefalosporine gen.II sau III cu macrolid (Eritromicin
sau Claritromicin); sau -lactamin - inhibitor de -lactamaz cu
macrolid.
La pacienii cunoscui cu fibroz chistic, broniectazii, HIV+,
neutropenici la care se poate suspiciona infecie cu Pseudomonas
aeruginosa, pn la obinerea diagnosticului etiologic, se introduc de
la nceput antibiotice active pe aceasta (Amikacin, Meticilin,
Tobramicina, cefalosporina gen.III Ceftazidim, Ceftriaxon,
Cefoperazon; -lactam cu inhibitor de -lactamaz).
Pneumoniile virale tratament simptomatic (hidratare, antipiretice,
antitusive):
Ganciclovir - n pneumonia cu CMV la imunodeprimai
Aciclovir - n pneumonia din varicel
Amantadina sau rimantadina - n pneumonia din grip
De recomandat: vaccinarea antigripal anual a vrstnicilor, copiilor,
bolnavilor cu afeciuni cronice pulmonare sau cardiace, personalului
medical.
 TRATAMENT ANTIBIOTIC
Pneumonie - Adult - Ambulator
< 60 ani, fr boli > 60 ani sau cu boli
asociate asociate
S. pneumoniae S. pneumoniae

M. pneumoniae H. influenzae

Virusuri

C. pneumoniae Enterobacteriaceae
H. influenzae (K. pneumoniae)
S. aureus
L. pneumophila
S. pneumoniae
100%

80%

60% R
I
88,3
40% 82,9 82,9
77,3 S
59,5
48,2
20% 43,2

0%
Peni Amox Augm Cefx Eritro Cotrim Clfen
H. influenzae
100%

80%

60% R
98 99 100 I
88,7
40% 74,2 S
54,6
20%
16,5
0%
Ampi Augm Cecl Cefx Cotr Cfen Cipro
Atitudine practica - ambulator

Adult < 65 ani, fr boli asociate:

amoxicilin 1g x 3/zi

eritromicin 500mg x 4/zi SAU claritromicin

500mg x 2/zi

doxiciclin
Atitudine practica n ambulator

Fumator (H. influenzae)

amoxicilin/clavulanat 1g x 3/zi
cef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi)
macrolide noi (claritromicin, azitromicin)

< 25 ani sau tablou de pneumonie atipic

(M. pneumoniae, C. pneumoniae)
eritromicin 500mg x 4/zi / claritromicin
Atitudine practica n ambulator
Adult > 65 ani sau boal asociat:
Amoxicilin / clavulanat 1g x 3/zi
cef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi)
FQ cu activitate antipneumococic crescut
(levofloxacina, moxifloxacina, sparfloxacina)
NU macrolide !!!
 TRATAMENT III:
TRATAMENTUL ADJUVANT
Antitermice:
la nevoie: 0,5-1g aspirin/paracetamol la tC >
38,5C (doar paracetamol la cei cu ulcer)
regulat (tC persistent > 38,5C): 1g
aspirin/paracetamol la 4-6 ore
Hidratare corect (2-3 l lichide/zi, pn la 4 l n
transpiraii profuze)
Antialgice pentru durerea toracic (NU n
asociere cu antitermice): diclofenac 50 mg x 2/zi
 TRATAMENT ADJUVANT

Antitusive - DOAR n tusea chinuitoare

Expectorante - valoare foarte mic (mai
eficient este hidratarea corect)
Tratamentul afeciunii asociate:
bronhodilatatoare (BPCO)
diuretic, etc (insuficien cardiac)
 TRATAMENT IV:
INSTRUIREA PACIENTULUI
Termometrizare:
axil
ora 6:00, 12:00, 18:00 si 24:00 (nainte de
antitermic) i ori de cte ori are senzaia de
febrilitate
Urmrirea simptomelor (agravare,
ameliorare):
agravare rapid: cheam salvarea
agravare progresiv: contact telefonic cu medicul
de familie
 TRATAMENT V: APRECIEREA
EFICIENEI TRATAMENTULUI INIIAL

Reevaluare Diagnostic de
CLINIC pneumonie
la 48-72h
AMELIORARE REZOLUTIV

STAIONAR NONREZOLUTIV

AGRAVARE PROGRESIV
CRITERII DE EFICIEN - CLINICE
ameliorarea semnificativ a semnelor vitale:
n primul rnd tC
apoi FR, AV, TA, PaO2/SaO2
revenirea apetitului i normalizarea strii de
constien
ameliorarea strii generale i a simptomelor
(dispnee, durere, mai puin tuse?)
NU ameliorarea semnelor fizice toracice i a
celor radiologice
REZOLUIA CLINIC A PNEUMONIEI
COMUNITARE (CLASELE I-III)

Stabilitate clinic: Moment:

tC < 38,3C 25% - 24h

AV < 100/min 50% - 48h

TAs > 90 mmHg 75% - 72h

FR < 24/min

SaO2 90% Risc ulterior de deces

apetit prezent sau reanimare
constien normal
< 1%
 Decizia la 48-72h
pneumonie rezolutiv - continuarea tratamentului
extensia radiologic uoar n context de ameliorare
clinic este frecvent i nu are semnificaie peiorativ
persistena izolat a unor simptome (tusea) n contextul
ameliorrii globale, n special a tC, nu are semnificaie
peiorativ
pneumonie agravant - internare de urgen
pneumonie nonrezolutiv - consult de specialitate
(eventual internare)
 DURATA ANTIBIOTERAPIEI
Studiile care arat durata optim
Simptome (n special febra); persistena
izolat a unor simptome (n special tusea) NU
impune prelungirea
NU:
persistena modificrilor radiologice
persistena unor semne fizice toracice
 DURATA ANTIBIOTERAPIEI
Pneumonii tipice (cele considerate a fi
determinate de S. pneumoniae si H. influenzae):
7-10 zile (3-4 zile de afebrilitate)
Pneumonii atipice (cele considerate a fi
determinate de M. pneumoniae, C. pneumonie):
14 zile
Pneumonii determinate de S. aureus sau BGN
aerobi: 21 zile
Legioneloza: 21 zile
 Atitudine practic
Radiografie control - aprecierea rezoluiei
4 sptmni: < 50 ani, non-sever (ambulator),
afectare limitat (max 1 lob)
8 sptmni: > 50 ani sau sever (spitalizat) sau
afectare multilobar
Rezoluie incomplet / absent: consult
pneumologic
Rezoluia radiologic a PC
COMPLET:
FACTORI DE RISC:
50% la 2 sptmni vrsta naintat
67% la 4 sptmni comorbiditi
afectare multilobar
75% la 6 sptmni vs unilobar
80% la 8 sptmni severitatea bolii
agentul patogen
 FACTORI DE PROGNOSTIC SEVER
LA PACIENII CU PNEUMONII
Vrsta peste 65 ani
Boli coexistente: diabet, insuficien renal, cardiac, boli pulmonare
cronice, alcoolism cronic, spitalizare n cursul anului anterior,
imunosupresie, neoplazii.
Semne clinice:
frecvena respiratorie peste 30/min
TA sistolic sub 90 mm Hg sau TA distolic sub 60 mm Hg
febr > 38,30C
tulburri mentale (letargie, stupoare, dezorientare, com)
localizri extrapulmonare ale infeciei: meningite, artrite septice etc.
Teste de laborator:
leucocite < 4000/mm3 sau > 30.000 / mm3
PaO2< 60 mm Hg , fr oxigenoterapie
insuficien renal
radiografie toracic - opaciti cu localizri multiple, n lobi diferii, cu evoluie rapid
sau colecie pleural
hematocrit < 30%
Ageni patogeni:
Streptococcus pneumoniae
Legionella
 CAUZELE EECULUI TERAPEUTIC
1. Boala este mult prea avansat n momentul nceperii
tratamentului sau tratamentul este intrziat mult timp.
Cele mai frecvente cazuri apar n pneumoniile datorate:
- S.pneumoniae, Legionella, bacili Gram negativ.
2. Alegerea greit a antibioticului neobinuit.
3. Doza inadecvat a antibioticului:
Cel mai frecvent n cazul aminoglicozidelor
4. Diagnostic greit.
Boli infecioase cum ar fi: embolismul pulmonar cu infarct,
insuficien cardiac congestiv, granulomatoz Wegener,
atelectazii, pneumonite chimice.
5. Diagnostic bacteriologic greit.
6. Gazde imunocompromise: boli severe asociate.
7. Pneumonii complicate cu empiem nedrenat, metastaze
infecioase (meningite) sau obstrucii bronice (corp strin,
carcinom).
8. Suprainfecie pulmonar. Exist o faz iniial cu rspuns bun,
apoi starea general se deterioreaz cu apariia unei noi febre.
Cauze de eec - INFECTIOASE

patogeni neobinuii patogeni rezisteni

( imunodeprimai): virusuri
tuberculoza M. pneumoniae, C.
micoze pneumoniae,
Nocardia, pneumococ rezistent la
Actinomyces penicilina (PRP)
Pneumocystis carinii bacterii multirezistente
Cauze de eec - INFECTIOASE

pleurezie parapneumonic
pleurezie purulent (empiem)
pneumonie abcedat (abces)
focare metastatice la distan
 Cauze de eec -
NEINFECTIOASE
neoplasm (pulmonar/limfom malign)
pneumonie / abces poststenotic
condensare cu bronhogram aeric
vasculite sistemice, colagenoze, sarcoidoz
BOOP
pneumonii eozinofilice, pneumonite de
hipersensibilitate
pneumopatii medicamentoase
trombembolism pulmonar
edem pulmonar (I.C. sau SDRA)
 ABORDAREA PACIENILOR
CU EEC TERAPEUTIC
RISC CRESCUT PRIN FACTORI CARE NTRZIE REZOLUIA:
VRST
COMORBIDITATE
PNEUMONIE SEVER
VIRULENA GERMENILOR

EXIST RASPUNS
TERAPEUTIC FAVORABIL ?

DA NU

CONTINU RELUAREA ANAMNEZEI

TRATAMENTUL PENTRU IDENTIFICAREA
UNOR GERMENI PATOGENI
NEOBINUII SAU A UNOR
CAUZE NEINFECIOASE

MODIFICAREA CT TORACIC I TESTE

TRATAMENTULUI DA DE LABORATOR

MODIFICAREA BRONHOSCOPIE
TRATAMENTULUI DA

SE IA N CONSIDERARE
BIOPSIA PULMONAR
MORTALITATEA PRIN PNEUMONII COMUNITARE
N FUNCIE DE AGENTUL MICROBIAN

AGENTUL NUMR PROCENT DIN

MORTALITATE
ETIOLOGIC CAZURI MORTALITATE
S.pneumoniae 4432 545 (12,3%) 65,1%
H.influenzae 883 65 (7,4%) 7,8%
S.aureus 157 50 (31,8%) 6%
Legionella 272 40 (14,7%) 4,8%
Klebsiella 56 20 (35,7%) 2,3%
Pseudomonas 18 11 (61,1%) 1,3%
Chlamydia 41 10 (9,8%) 1.1%
Mycoplasma 507 7 (1,4%) 0,8%
Bacterii mixte 301 71 (23,6%) 8,5%
Bacterii 2,1%
446 18
neidentificate
TOTAL 7113 837 (11,8%)
 COMPLICAIILE PNEUMONIEI
PNEUMOCOCICE
Pleurezia parapneumonic (aseptic)
Pleurezia purulent (empiemul pleural)
Abcesul pulmonar
Atelectazia - produsa prin dopurile de mucus
Pericardita purulent sau endocardita
Meningita pneumococic
Turburarile psihice - confuzie sau delir, se
ntlnesc n special la bolnavii alcoolici sau
tarati.
ocul septic cu insuficien multipl de organ
 PREVENIA
necesara la persoane cu "risc nalt" de a dezvolta boala severa, cu
prognostic grav.

msuri generale de profilaxie

vaccin antipneumococic continnd polizaharide capsulare de la 23

tipuri de pneumococ, care ar fi responsabile de 90% din
pneumoniile pneumococice bacteriemice.

Persoanele apreciate cu "risc nalt" sunt cele peste 55 ani cu boli

cronice: BPOC sau brosiectazii, insuficiente cardiace cronice sau
cardiopatii avansate, ciroze hepatice, insuficiente renale cronice,
diabet, neoplazii (inclusiv limfoame maligne), alcoolism.

Eficacitatea vaccinari este de peste 70% la adultii imunocompetenti,

iar esecurile sunt datorite imunodepresiei severe sau infectiei
pneumococice cu serotipuri care nu sunt incluse n vaccin.
 PNEUMONIA
NOZOCOMIAL
Se definete ca fiind pneumonia
care apare la cel puin 48 de ore
de la internare, i care nu era
prezent n momentul internrii.
 FACTORI DE RISC
Cea mai mare risc l au bolnavii din seciile de ATI care sunt asistai
ventilator.
Ei pot s prezinte nlocuirea florei orofaringiene normale cu o flor
patogen. Factori de risc:
selecia bacterian n urma tratamentului antibiotic,
infecia ncruciat de la ali bolnavi infectai/colonizai,
echipamentele contaminate,
malnutriia.
Factori predictivi pentru pneumonia postoperatorie:
vrsta peste 80 de ani,
insuficiene funcionale multiple,
scderea ponderal instalat rapid i recent,
abuzul de alcool.
Risc crescut pentru pneumonii nozocomiale postoperatorii:
interveniile chirurgicale pentru anevrismul de aort,
chirurgia toracic i chirurgia de urgen,
anestezia general fa de alte tipuri de anestezie.
 ETIOLOGIE
PATOGENI CHIMIOSENSIBILI
Streptococcus pneumoniae
Alte specii de streptococi
Haemophilus influenzae
Staph. aureus meticilino-
sensibil
Enterobacteriacee
chimiosensibile
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Proteus spp
Enterobacter spp
Serratia marcescens
Anaerobi orali
PATOGENI CHIMIOREZISTENTI
Pseudomonas aeruginosa
Staph. aureus meticilino-
rezistent
Enterobacteriaceele
productoare de -lactamaze
Enterobacter spp
Klebsiella spp
Legionella pneumophila
Anaerobi:Acinetobacter spp
(Acinetobacter calcoaceticus-
baumanii) Bacteroides fragillis
Stenotrophomonas maltophilia
Burkholderia cepacia
Aspergillus spp
 FACTORI DE RISC PENTRU GERMENI
PATOGENI CHIMIOREZISTENI

SAMR: Stenotrophomonas maltophilia

tratamente cu antibiotice n i Acinetobacter calcoaceticus-
antecedente (n special cu baumanii:
chinolone i macrolide), tratamentul cu cefepime,
spitalizri frecvente, SDRA,
nutriie parenteral, aspiraia,
ventilaie asistat, traheostomia,
chirurgie. neurochirurgia,
Enterobacteriacee rezistente la traumatismele cerebrale,
cefalosporine de generaia a traumatismele toracice severe
III-a: cu contuzii pulmonare.
tratamente antibiotice Pseudomonas aeruginosa:
anterioare, corticoterapie,
intubaie, ventilaie mecanic,
catetere venoase centrale. malnutriie,
broniectazii,
comorbiditi grave.
 MANIFESTRI CLINICE SI
PARACLINICE
Prezena de noi infiltrate sau progresia celor existente la
examenul radiologic, plus

Cel puin dou dintre urmtoarele semne:

febr (37,8 grade C),
lecocitoz ( 10000 leucocite/ml)
expectoraie purulent

Alte semne:
dispneea cu tahipnee,
tahicardia,
hipoxemia,
junghiul pleuritic.
 DIFICULTI DE DIAGNOSTIC
DIFERENIAL
Asocierea posibil a unor comorbiditi non-infecioase:
insuficiena cardiac, SDRA, boli pulmonare preexistente,
atelectazia, pneumonitele de hipersensibilizare,
tromboembolismul pulmonar, toxiciti iatrogene (oxigen,
droguri).
Criteriile clinice uzuale pot fi inoperabile datorit:
bolilor pulmonare preexistente,
tuburilor endotraheale care irit mucoasa bronic i provoac
prezena unui exudat inflamator n secreiile bronice,
alte multiple cauze de febr i leucocitoz (diaree secundar
antibioticelor, sinuzit, infecii urinare, pancreatit, etc).
Prezentare atipic, ex: bolnavii neutropenici nu prezint
purulena sputei, bolnavii uremici i cirotici sunt afebrili.
Colonizare mai nalt cu potenial patogeni pulmonari la nivelul
orofarinxului i mucoasei traheo-bronice.
TERAPIA EMPIRIC A PACIENILOR FR
FACTORI DE RISC PENTRU GERMENI
CHIMIOREZISTENI ATS 2005

Ceftriaxon 2g/zi iv doz unic sau

Moxifloxacin 400 mg/zi iv doz unic,
ciprofloxacin 400mg x 3/zi iv, levofloxacin
750 mg/zi iv doz unic sau
Ampicilin/sulbactam 3g x 4/zi iv sau
Ertapenem 1g/zi iv doz unic
TERAPIA EMPIRIC A PACIENILOR CU FACTORI
DE RISC PENTRU GERMENI CHIMIOREZISTENI

Un -lactam activ pe Ps. aeruginosa:

Ceftazidim (Fortum) 2g x 3/zi iv sau
Cefepim (Axepim) 2g x 2-3/zi iv sau
Piperacilin/tazobactam (Tazocin) 4,5g x 4/zi iv sau
Imipenem (Tienam) 500mg x 4/zi sau 1g x 3/zi iv sau
Meropenem 1g x 3/zi iv plus
Un agent secundar activ mpotriva bacteriilor gram-
negative patogene:
Gentamicin sau tobramicin 7 mg/kg.zi doz unic, sau
amikacin 20 mg/kg.zi doz unic sau
Ciprofloxacin 400mg x 3/zi iv sau levofloxacin 750 mg/zi iv
doz unic plus
Un agent activ mpotriva bacteriilor gram-pozitive
patogene:
Linezolid 600mg x 2/zi iv sau
Vancomicin 1g x 2/zi iv
 TRATAMENT. CAUZE ALE
CHIMIOREZISTENTELOR
Utilizarea incorect a antibioticelor a condus la creterea frecvenei
implicrii germenilor chimiorezisteni selectai
fie prin izolarea unor tulpini rezistente ale unor bacterii frecvent ntlnite
(stafilococii meticilino-rezisteni, enterobacteriaceele secretoare de -
lactamaze),
fie prin rezistena intrinsec a germenilor (Ps. aeruginosa, Acinetobacter
spp).

Frecventa utilizare a -lactamilor, n special a cefalosporinelor, este

factorul de risc major pentru infeciile cu SAMR i enterobacteriacee
secretoare de -lactamaze.

Chiar dac sunt iniial sensibile, tulpinile de Ps. aeruginosa au o

tendin nalt de a dezvolta rezisten n cursul tratamentului.

Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia i Burkholderia

cepacia sunt intrinsec rezistente la majoritatea regimurilor.
Pneumoniile cauzate de aceti patogeni se produc de regul n
cursul tratamentului altor infecii.
 TERAPIA ETIOLOGIC
Odat agentul etiologic stabilit, terapia antibiotic empiric poate
fi nlocuit cu una etiologic.

Infeciile cu Ps. aeruginosa:

beneficiul asocierii unui aminoglicozid la un -lactam este
discutabil deoarece adugarea aminoglicozidelor n tratamentul
pneumoniilor cu bacili gram-negativi are numeroase limite;
rata nalt de decese prin pneumonii nozocomiale cauzate de Ps.
aeruginosa n ciuda terapiilor combinate, indic faptul c este
necesar luarea n studiu a unor regimuri mai eficiente -
incluznd probabil i aerosoli cu antibiotice.

Pneumoniile cauzate de SAMR:

tratamentul cu doze standard de Vancomicin este ineficient n
40% din cazuri;
Linezolidul pare s fie mult mai eficient dect regimurile standard
cu vancomicin, n special la bolnavii cu insuficien renal.
 PROFILAXIE
DIMINUAREA RISCULUI DE CONTACT CU PATOGENUL:
splatul minilor i purtarea de mnui de ctre persoanele care ngrijesc
bolnavi infectai cu patogeni ce se pot transmite prin contact
utilizarea mtilor
camere de izolare cu presiune negativ pentru infecii care se transmit prin
aerosoli
institurea prompt a chimioterapiei pentru bolnavii cu infecii pulmonare
corectarea condiiilor care faciliteaz aspiraia

CRETEREA CAPACITII DE APRARE A ORGANISMULUI:

Imunizarea pacienilor cu risc prin: vaccinare (vaccinuri: mpotriva S.
pneumoniae, H. influenzae tip b, virusurile influenza A i B, virusul rujeolic)
i administrarea de imunoglobuline.
Chimioprofilaxia pentru bolnavii care au ntlnit sau sunt pui n situaia
de a ntlni un patogen, nainte de declansarea bolii, sau n caz de risc de
recuren a unei infecii. Ex: Amantadina n timpul epidemiilor de grip,
Izoniazida la infectatii cu M. tuberculosis, TMP-SMZ pentru Pneumocystis
Carinii la bolnavii cu HIV.

PREVENIREA PNEUMONIEI NOZOCOMIALE:

bun practic a controlului infeciilor
utilizarea judicioas a antibioticelor cu spectru larg
meninerea aciditii gastrice factor major care previne colonizarea
tractului gastro-intestinal cu bacili gram negativi nozocomiali. n acest scop
se prefer utilizarea sucralfatului fa de agenii blocani ai H2
 COMPLICAII
Pe termen scurt:

Complicaii locale:
revrsatul pleural,
abcesul pulmonar,
pneumonia recurent.

Complicaii sistemice acute:

insuficiena respiratorie,
ocul,
Insuficiena multipl organic,
diatezele hemoragice,
infeciile metastatice (abcese cerebrale, endocardite, etc).

Pe termen lung:
broniectazii,
fibroze pulmonare mutilante,
pierderea masei musculare,
caexie.
Pneumopatia nosocomial cu stafilococ
favorizat de o antibioterapie prealabil cu spectru larg sau o
corticoterapie; atenie la cateterele venoase (punct de plecare
cutanat);
debut subacut, ntrerupt de un tratament antibiotic;
febr, sput purulent uneori hemoptoic;
radiografie = una sau mai multe opaciti uneori cu nivele lichide
i/sau reacie pleural;
hemocultur + fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la
distan sau LBA = sistematice;
evoluie grav, uneori cu ruptura unui abces n pleur
(piopneumotorace);
tratament = bi-antibioterapie i.v. adaptat antibiogramei: Stafilococ
meticilin-sensibil = oxacilin + air nozid (sau fluorochinolon);
Stafilococ meticilin-rezistent = vancomicin (sau teicoplanin) +
fosfomicii (sau aminozid sau acid fusidic).
Pneumopatia nosocomial cu BGN

context de afeciune subiacent sever i de

antibioterapie cu spectru larg;
germeni n cauz: Pseudomonas aeruginosa (Piocianic),
Klebsiella pneumoniae, Serratia, Acinetobacter, entero
bacterii...;
debut uneori brutal, cu semne de septicemie, stare de
oc;
radiografie = opaciti extensive bilaterale uneori
abcedate, chiar aspect de plmn alb bilateral;
hemocultur + fibroscopie bronic pentru recoltare
protejat la distan sau LBA = sistematice;
tratament = bi-antibioterapie i.v. adaptat antibiogramei
 PROGNOSTIC
PNEUMONIA COMUNITAR

Bolnavii tineri fr comorbiditi au o evoluie bun i sunt

recuperai complet dup 2 sptmni.

Pacienii vrstnici i cei cu comorbiditi au nevoie de cteva

sptmni pentru recuperare.

Rata mortalitii pentru bolnavii tratai n ambulator este 1%.

n spital, rata mortalitii este 10% cu 50% dintre decese

atribuite n mod direct pneumoniei, restul comorbiditIlor severe.

Mortalitatea este nalt ( 50%), pentru pneumoniile cu Ps.

aeruginoasa, urmate de cele cu specii de Klebsiella, E. coli,
Staph. aureus i specii de Acinetobacter (30-35%).
 PROGNOSTIC

PNEUMONIA NOZOCOMIAL

Mortalitate nalt, ce ajunge uneori pn la 50-70%.

Nu toate decesele sunt atribuibile pneumoniei, unii pacieni

decedand prin agravarea bolii lor de baz, dei acest lucru este
greu de difereniat.

Variabilitatea ratei de mortalitate este asociat pe de o parte cu

tipul de pacient, iar pe de alt parte cu rezistena germenilor.

Germenilor rezisteni li se atribuie o mortalitate mai nalt.

Pneumonia cauzat de unii patogeni (ex. S. maltophilia) este un
simplu marker pentru pacienii al cror sistem imun este att de
compromis nct decesul este aproape inevitabil.