Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Hemorrida: Diagnstico

Autoria: Sociedade Brasileira de Coloproctologia

Elaborao final: 31 de janeiro de 2005
Participantes: Moreira JPT, Arajo SEA, Oliveira Jr O

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal

de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

1
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:

Busca na literatura cientfica, na rede da Internet, em base de dados
primrios (PubMed) por acesso e reviso de artigos originais; tambm,
por meio de consensos de sociedades de especialistas envolvidas no manejo
da doena hemorroidria.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos
fisiolgicos ou modelos animais.

OBJETIVOS:
Revisar aspectos anatmicos, epidemiolgicos e a classificao da
doena hemorroidria;
Discutir a sintomatologia e o diagnstico da doena hemorroidria.

CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.

2 Hemorrida: Diagnstico
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

CONCEITO

Hemorrida a dilatao varicosa das veias anorretais

submucosas devido presso venosa persistentemente elevada no
plexo hemorroidrio. As hemorridas externas ocorrem abaixo da
linha pectnea e so recobertas por epitlio escamoso ou do tipo
cutneo, enquanto que o plexo hemorroidrio interno localiza-se
acima da linha pectnea e recoberto por mucosa colunar ou
epitlio transicional1(D).

O plexo hemorroidrio interno formado pela artria retal

superior e suas veias drenam para o sistema porta, via veia
mesentrica inferior2(D). Em alguns casos, a artria retal mdia
(comumentemente ramo anterior da artria ilaca interna ou ramo
dos vasos pudendos) pode emitir ramos em direo ao tero infe-
rior do reto, ntero-lateralmente, porm, a sua presena ainda
motivo de discusso3(D). A maioria dos pacientes possui trs
mamilos hemorroidrios internos (localizados nas reas anterior
direita, posterior direita e lateral esquerda), em conseqncia das
ramificaes da artria retal superior4(B). O plexo hemorroidrio
interno tem inervao visceral autnoma, levando o paciente a
ter, muito mais, um desconforto anal localizado do que propria-
mente dor5(D).

O plexo hemorroidrio externo formado pela artria retal

inferior (ramo da artria pudenda interna) e suas veias drenam
para as veias ilacas internas e, conseqentemente, para o sistema
cava inferior1(D). O plexo hemorroidrio externo, por estar loca-
lizado abaixo da linha pectnea, tem inervao somtica, rica em
fibras sensitivas da dor, temperatura e toque6(D).

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

A doena hemorroidria pode ocorrer em ambos os sexos

e tem prevalncia entre as idades de 45-65 anos, com decrs-
cimo aps os 65 anos de idade 7(B). O desenvolvimento de
doena hemorroidria antes dos 20 anos de idade no
comum7(B). O ndice de prevalncia da doena hemorroidria,
nos Estados Unidos, em torno de 4,4%, na populao
geral7(B). Indivduos brancos parecem ser mais afetados do

Hemorrida: Diagnstico 3
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

que os negros e a prevalncia da doena cresce combinao de componentes internos e

na medida em que o nvel socioeconmico externos, sendo o melhor tratamento a ser
da populao aumenta7(B). proposto aquele voltado, preferencialmente,
para qualquer que seja o componente
CLASSIFICAO predominante9(D).

Na abordagem do paciente com sintomas SINTOMATOLOGIA

hemorroidrios importante, inicialmente,
uma noo adequada quanto sua apresen-
tao clnica; para tanto, alguns parmetros
devem ser considerados. Quanto sua loca-
lizao, a doena hemorroidria pode ser
interna, externa e mista. Pode se apresentar
ainda como doena hemorroidria no
complicada ou complicada (por exemplo, uma
trombose hemorroidria aguda). O trata-
mento de hemorridas sintomticas geral-
mente orientado tendo em vista a presena
do prolapso. Para uma melhor abordagem
clnica, adotamos a classificao proposta por
Dennison et al.8(D), a qual classifica os mami-
los hemorroidrios internos em graus (de I a
IV). Como uma classificao que leva em
considerao, principalmente, os sintomas, ela
se torna mais til para se planejar a terapia
considerada mais adequada (Quadro 1). Um
alto porcentual de pacientes apresenta uma
Os principais sintomas apresentados pelos
pacientes portadores de doena hemorroidria
sintomtica esto listados no (Quadro 2). O
sangramento o sintoma mais comum e, na
grande maioria das vezes, no volumoso e
sim, intermitente e de pequena monta (em-
bora no seja muito freqente, o paciente
pode, algumas vezes, apresentar anemia
importante) 10(D). A incidncia de sangra-
mento hemorroidrio levando a um quadro
de anemia importante foi observada a cada
0,5 pacientes em 1000/ano 11(B).
O aumento crnico do esforo evacua-
trio aumenta a possibilidade de surgimento
do prolapso hemorroidrio que , em ltima
anlise, a conseqncia do relaxamento do
tecido conjuntivo localizado entre a mucosa
e a camada muscular do reto. Quando a

Quadro 1

Classificao da doena hemorroidria interna8(D)

Primeiro Grau: ocorre apenas o sangramento anal sem prolapso

Segundo Grau: sangramento e prolapso, porm, com reduo espontnea

Terceiro Grau: sangramento e prolapso, porm, com reduo manual

Quarto Grau: sangramento e prolapso irredutvel

4 Hemorrida: Diagnstico
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Quadro 2
Sintomatologia da doena hemorroidria
Sangramento
Prolapso do mamilo hemorroidrio
Dor e/ou desconforto anal e/ou tenesmo anal
Inflamao aguda (trombose), com ou sem sinais de flebite
Irritaes e/ou dermatites perianais
Sensao de esvaziamento incompleto do reto ps-evacuao
queixa principal do paciente for referida
como dor, ateno especial deve ser dada para
a possibilidade de estar presente alguma
complicao da doena hemorroidria: trom-
bose hemorroidria aguda, associao com
fissura anal ou o surgimento de um abscesso
perianal 12(D).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
importante salientar que, uma vez
colhida uma histria clnica minuciosa, quase
sempre teremos condies de fazer o diagns-
tico da doena hemorroidria. Em determi-
nadas situaes clnicas e, sobretudo evolu-
tivas, a histria referida pelo paciente pode
trazer alguma dvida quanto ao diagnstico,
portanto, fundamental a realizao rotineira
de um completo exame fsico e, principal-
mente, o proctolgico, para confirmarmos ou
infirmarmos a nossa suspeita clnica13(D). O
(Quadro 3) lista as principais entidades
nosolgicas que devem ser consideradas no
diagnstico diferencial com a doena
hemorroidria.
Hemorrida: Diagnstico
DIAGNSTICO
O diagnstico da doena hemorroidria
baseado na histria clnica detalhada, combi-
nada com exame fsico do paciente e, principal-
mente, o proctolgico cuidadoso que podero
confirmar a presena da enfermidade ou afastar
outras condies que podem causar
os mesmos sintomas13(D). freqente obser-
varmos pacientes que apresentam queixas rela-
cionadas com o intestino distal e com o nus
admitirem, erroneamente, que seus sintomas so
devidos s hemorridas14(D).
O exame proctolgico dever incluir uma
inspeo detalhada e cuidadosa da regio anal e
perianal quando podero ser diagnosticadas, com
relativa facilidade, as hemorridas externas,
internas prolapsadas (s vezes, com mucosa
ulcerada e recoberta por tecido escamoso meta-
plsico), e a trombose hemorroidria com ou
sem flebite, as fstulas, assim como afastar, ou
mesmo suspeitar das entidades que relacionamos
como necessrias a serem consideradas no
diagnstico diferencial (Quadro 3).
5
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Quadro 3

Diagnstico diferencial da doena hemorroidria

Neoplasia retal (adenocarcinoma o mais freqente)

Neoplasia de canal anal (principalmente o carcinoma epidermide e o melanoma)
Condiloma acuminado perianal
Plipo retal (pode sangrar e/ou prolapsar)
Papila anal hipertrfica (sangramento, prolapso, desconforto anal)
Prolapso retal (desconforto local, prurido, sangramento e o prolapso)
Fstula anorretal (desconforto local, secreo e prurido)
Fissura anal aguda ou crnica (dor e sangramento)

O exame digital vem a seguir e, nos casos a possibilidade da presena de tumores

de leses dolorosas, o mesmo dever ser evi-
tado (por exemplo, na vigncia de fissura anal
ou de trombose hemorroidria aguda com
flebite)13(D). O exame digital importante,
pois fornece informaes a respeito do tnus
esfincteriano de repouso e de contrao, alm
de afastar a possibilidade de qualquer leso
tumoral ou de estenoses13(D). importante
ressaltar que hemorridas internas assinto-
mticas no so diagnosticadas pelo toque
retal, pois a mucosa anal tem a consistncia
aveludada13(D).
Hemorridas externas podem ser identi-
ficadas inspeo. Hemorridas internas so
adequadamente visualizadas durante a
anuscopia15(D).
Todos os pacientes com idade acima de
40 anos, apresentando-se com sangramento
retal, devem ser submetidos a uma sigmoi-
doscopia flexvel ou colonoscopia, para afastar
colorretais benignos ou malignos, de doena
inflamatria intestinal e de doena
diverticular16(B).
A doena orificial (hemorrida, fissura
anal, fstula anal, abscesso anorretal e
condiloma anal) pode coexistir com leses
neoplsicas benignas e malignas em at 9,8%
das vezes17(B).
A deciso de se realizar a colonoscopia deve
ser baseada na idade do paciente, presena de
sintomas gastrintestinais e outros fatores de
risco (histria familiar como exemplo)17(B).
A colonoscopia em indivduos com idade
inferior a 40 anos e com sangramento retal
pode ser justificada, uma vez que achados
endoscpicos significativos podem estar pre-
sentes em at 21% dos pacientes18(B). Indi-
vduos portadores de doena hemorroidria,
com idade acima de 60 anos, com queixas
de sangramento retal, devem ser melhor

6 Hemorrida: Diagnstico
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
investigados quanto origem do sangramento;
entretanto, a ausncia de sangramento retal
no pode ser considerada como um fator
preditivo para a inexistncia de cncer19(A).
Comparando-se a retossigmoidoscopia
flexvel, associada ao enema opaco, com a
colonoscopia, observou-se melhores resultados
com este ltimo mtodo (os dois primeiros
Hemorrida: Diagnstico
deixaram de detectar plipo benigno maior ou
igual a 1 cm e aqueles menores que 1 cm em
36% e 60,25%, respectivamente)20(B).
A prevalncia de cncer colorretal em indi-
vduos com sintomas colnicos, porm sem evi-
dncia de sangramento retal, baixa e pode ser
comparvel prevalncia na populao
assintomtica21(A).
7
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
REFERNCIAS
1. Jorge JMN. Anorectal anatomy and
physiology. In: Beck DE, Wexner SD, eds.
Fundamentals of anorectal surgery.
London:WB Saunders;1998. p.1-24.
2. Goligher J, Duthie H. Anatomia cirrgi-
ca e fisiologia do nus, reto e colo. In:
Keighley MRB, Williams NS, eds. Cirur-
gia do nus, reto e colo. So Paulo:
Manole;1990. p.1-50.
3. Parnaud E, Guntz M, Bernard A, Chome
J. Anatomie normal macroscopique et
microscopique du rseau vasculaire
hmorrhoidal. Arch Fr Mal App Dig
1976;65:501-14.
4. Burkitt DP, Graham-Stewart CW.
Haemorrhoids: postulated pathogenesis and
proposed prevention. Postgrad Med J
1975;51:631-6.
5. Wood BA, Kelly AJ. Anatomy of the anal
sphincters and pelvic floor. In: Henry MM,
Swash M, eds. Coloproctology and the
pelvic floor. London:Butterworth;1992.
p.3-19.
6. Kaiser AM, Ortega AE. Anorectal
anatomy. Surg Clin North Am 2002;
82:1125-38.
7. Johanson JF, Sonnenberg A . The
prevalence of hemorrhoids and chronic
constipation: an epidemiologic study.
Gastroentelology 1990;98:380-6.
8 Hemorrida: Diagnstico
8. Dennison AR, Whiston RJ, Rooney S,
Morris DL. The management of
hemorrhoids. Am J Gastroenterol 1989;
84:475-81.
9. Balasubramaniam S, Kaiser AM.
Management options for symptomatic
hemorrhoids. Curr Gastroenterol Rep
2003;5:431-7.
10. Williams NS. Doena hemorroidria. In:
Keighley MRB, Williams NS, eds. Cirur-
gia do nus, reto e colo. So Paulo:
Manole;1998. p.286-352.
11. Kluiber RM, Wolff BG. Evaluation of ane-
mia caused by hemorrhoidal bleeding. Dis
Colon Rectum 1994;37:1006-7.
12. MacKay D. Hemorrhoids and varicose
veins: a review of treatment options. Altern
Med Rev 2001;6:126-40.
13. Sokol S, Crim R. Hemorridas. In:
Moreira H, ed. Coloproctologia: conceitos.
Goinia:Escaleno;1993. p.201-20.
14. Madoff RD, Fleshman JW; Clinical
Practice Committee, American Gastroen-
terological Association. American
Gastroenterological Association technical
review on the diagnosis and treatment of
hemorrhoids. Gastroenterology 2004;126:
1463-73.
15. Alfonzo R, Herrera Brando J, Carrero Y.
The rectosigmoidoscopy as coloproctogical
diagnostic method in asymptomatic
patients: preliminary study. Rev Venez Cir
1992;45:55-9.
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
16. Metcalf JV, Smith J, Jones R, Record CO.
Incidence and causes of rectal bleeding in
general practice as detected by colonoscopy.
Br J Gen Pract 1996;46:161-4.
17. Longo WE, Dean PA, Virgo KS, Vernava
AM 3rd. Colonoscopy in patients with
benign anorectal disease. Dis Colon Rectum
1993;36:368-71.
18. Acosta JA, Fournier TK, Knutson CO,
Ragland JJ. Colonoscopic evaluation of
rectal bleeding in young adults. Am Surg
1994;60:903-6.
19. Wauters H, Van Casteren V, Buntinx F.
Rectal bleeding and colorectal cancer in ge-
Hemorrida: Diagnstico
neral practice: diagnostic study. BMJ
2000;321:998-9.
20. Hixson LJ, Sampliner RE, Chernin M,
Amberg J, Kogan F. Limitations of
combined flexible sigmoidoscopy and double
contrast barium enema in patients with
rectal bleeding. Eur J Radiol 1989;
9:254-7.
21. Rex DK, Mark D, Clarke B, Lappas
JC, Lehman GA. Flexible sigmoidoscopy
plus air-contrast barium enema versus
colonoscopy for evaluation of symp-
tomatic patients without evidence of
bleeding. Gastrointest Endosc 1995;
42:132-8.
9
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

10 Hemorrida: Diagnstico