NDA, NOC, NIC

D
NANDA NOCs NICs
x.
1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan a. Status pernapasan : Kepatenan jalan napas Manajemen Jalan Napas
Indikator :
Definisi : Pernapasan dalam batas normal (16-24x/i) Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Irama pernpasan normal Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Kedalaman inspirasi (batasan normal) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Batasan karakteristik : Tidak ada suara napas tambahan Pasang mayo bila perlu
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Tidak terjadi dipsnea Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Penurunan pertuka-ran udara per menit Tidak terlihat penggunaan otot bantu napas Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Menggunakan otot pernafasan tambahan Tidak ada batuk Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Nasal flaring Akumulasi sputum tidak ada Lakukan suction pada mayo
Dyspnea Berikan bronkodilator bila perlu
b. Status pernapasan : Ventilasi Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Orthopnea
Indikator : Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Perubahan penyimpangan dada Pernapasan dalam batas normal
Nafas pendek Monitor respirasi dan status O2
Irama pernapasan (batasan normal)
Assumption of 3-point position Kedalaman inspirasi (batasan normal),,, Terapi Oksigen
Pernafasan pursed-lip Bunyi perkusi (batasan normal) Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Tidal volum (batasan normal)
Pertahankan jalan nafas yang paten
Peningkatan diameter anterior-posterior Kapasitas vital (batasan normal)
Hasil pemeriksaan X-Ray (batasan normal) Atur peralatan oksigenasi
Pernafasan rata-rata/ minimal Monitor aliran oksigen
- Bayi : < 25 atau > 60 Tes fungsi paru (batasan normal)
Pertahankan posisi pasien
- Usia 1-4 : < 20 atau > 30
- Usia 5-14 : < 14 atau > 25 c. Status tanda-tanda vital sign Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Usia > 14 : < 11 atau > 24 Indikator : Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Suhu tubuh 36,50-37,50C
Kedalaman pernafasan
Denyut jantung (batasan normal)
- Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
Irama jantung (batasan normal)
- Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
Tekanan dan Denyut nadi (batasan normal) Pemantauan Tanda-tanda Vital
Timing rasio
Pernapasan (batasan normal) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Penurunan kapasitas vital Sistol dan diastol (batasan normal) Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Kedalaman inspirasi (batasan normal)
Faktor yang berhubungan : Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Hiperventilasi Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Deformitas tulang
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Kelainan bentuk dinding dada
Monitor kualitas dari nadi
Penurunan energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Obesitas Monitor suara paru
Posisi tubuh Monitor pola pernapasan abnormal
Kelelahan otot pernafasan Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Hipoventilasi sindrom Monitor sianosis perifer
Nyeri
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
Kecemasan
sistolik)
Disfungsi Neuromuskuler
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Kerusakan persepsi/kognitif
 Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
Imaturitas Neurologis

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas a. Status pernapasan : Kepatenan jalan napas Airway suction
oleh penumpukan lendir, reflek batuk. Indikator : Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Pernapasan 16-24x/i Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Definisi : Irama pernpasan normal Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi Kedalaman inspirasi (batasan normal)
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan Tidak ada suara napas tambahan
jalan nafas. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Tidak terjadi dipsnea
Tidak terlihat penggunaan otot bantu napas Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari
Batasan Karakteristik : Tidak ada batuk nasotrakeal
Dispneu, Penurunan suara nafas Akumulasi sputum tidak ada Monitor status oksigen pasien
Orthopneu Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Cyanosis b. Status pernapasan : Ventilasi Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi,
Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Indikator : peningkatan saturasi O2, dll.
Kesulitan berbicara Pernapasan dalam batas normal
Irama pernapasan (batasan normal) Airway Management
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
Kedalaman inspirasi (batasan normal) Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Mata melebar Bunyi perkusi (batasan normal) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Produksi sputum Tidal volum (batasan normal) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Gelisah Kapasitas vital (batasan normal) Pasang mayo bila perlu
Perubahan frekuensi dan irama nafas Hasil pemeriksaan X-Ray (batasan normal)
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Tes fungsi paru (batasan normal)
Faktor yang berhubungan: Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
c. Kontrol Aspirasi
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok Indikator : Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
pasif-POK, infeksi Identifikasi faktor resiko minimal Lakukan suction pada mayo
Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding Faktor resiko tidak ditemukan Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
bronkus, alergi jalan nafas, asma. Pemeliharaan oral hyiegiene baik Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, Posisi tidak selalu tegak lurus / menyamping saat makan dan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi minum Monitor respirasi dan status O2
bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di Penyeleksian makanan dan minuman sesuai dengan
jalan nafas. kemampuan menelan
Penggunaan kekentalan cairan sesuai kebutuhan
Posisi tegak selama 30 menit setelah makan dilakukan

3 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia a. Hidrasi Pengaturan Suhu
 kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas Indikator : Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Turgor kulit elastis Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Definisi : Mukosa membrane lembab Monitor TD, nadi, dan RR
Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas Masukan cairan adekuat
Monitor warna dan suhu kulit
normal. Pengeluaran urin normal
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Perfusi jaringan normal
Faktor faktor resiko: Fungsi kognitif tidak terganggu Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Perubahan metabolisme dasar Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
b. Kepatuhan Perilaku Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu
Indikator : Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari
Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi Keluarga mampu mencari informasi kesehatan dari berbagai kedinginan
dan vasodilatasi sumber Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang
Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan Informasi kesehatan yang diperoleh keluarga dapat diperlukan
dievaluasi keakuratannya Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Ketidakaktifan atau aktivitas berat Perilaku sehat oleh keluarga bermanfaat Berikan anti piretik jika perlu
Dehidrasi Status kesehatan dapat dimonitor
Pemberian obat penenang
c. Status kekebalan
Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas Indikator :
Fungsi gastrointestinal normal
Fungsi pernapasan normal
Fungsi genitourinaria normal
Temperatur tubuh 36,50-37,50C
Integritas kulit utuh
Integritas mukosa normal
Imunisasi terarah
Tidak terjadi infeksi
Daya tahan tubuh kuat
Reaksi skin tes normal
Sel darah putih normal
T4 dan T8 normal
Tidak ditemukan timus pada X-Ray

d. Status Infeksi
Indikator :
Temperatur stabil
Tidak terjadi hipertermia
Tidak terjadi takhikardi/bradikardi
Tidak terjadi aritmia/hipertensi/hipotensi
Tidak pucat/sianosis/dingin/kulit basah
Kulit tidak burik
Tidak terjadi muntah, diare, distensi abdomen
Reflek menghisap bagus
Tidak terjadi letargi, iritabilitas, kejang
Tidak ditemui rash, suara tangis yang keras, bau busuk,
nanah, konjungtivitis, infeksi umbilical

e. Kontrol risiko
f. Deteksi risiko
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d a. Status gizi
ketidakmampuan ingest/digest/absorb
Definisi :
Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA Masukan makanan dan cairan oral adekuat
(Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Asupan nutrisi parenteral adekuat
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
Manajemen Nutrisi
Indikator : Kaji adanya alergi makanan
Masukan nutrisi (makanan dan cairan) adekuat Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
Berat badan normal dibutuhkan pasien.
Hematokrit normal Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Hidrasi dan tonus otot normal Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
b. Status gizi: Asupan makanan dan cairan
Indikator : Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Asupan via NGT adekuat Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Asupan cairan IV adekuat Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
c. Status gizi: Asupan gizi
Indikator : Nutrition Monitoring
Asupan kalori adekuat BB pasien dalam batas normal
Asupan protein adekuat
Monitor adanya penurunan berat badan
Asupan lemak adekuat
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Asupan serat adekuat
Asupan vitamin dan mineral adekuat Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Asupan zat besi, kalsium dan sodium adekuat Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
d. Kontrol berat badan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Indikator : Monitor turgor kulit
Berat badan ideal Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Persentasi lemak tubuh dalam batas normal Monitor mual dan muntah
Lingkar kepala normal
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Tinggi dan berat normal
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Menyusui anak Bantuan Menyusui
Pengetahuan menyusui Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir )
Breastfeeding Maintenance Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak
8-10 kali/hari
Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui
Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting
Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
Monitor integritas kulit sekitar putting
Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet
Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusu

6 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh.a.
Monitor peningkatan pengisian ASI
Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan
Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui
Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama menyusui
Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong
payudara
Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah
Thermoregulation Temperature regulation
Thermoregulation : neonate Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Monitor Vital Sign
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Status Imun Kontrol Infeksi
 b. Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
c. Risk control Pertahankan teknik isolasi
Definisi : Batasi pengunjung bila perlu
Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
Faktor-faktor resiko :
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Prosedur Infasif
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan
patogen Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Trauma Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
Ruptur membran amnion Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Agen farmasi (imunosupresan) Tingktkan intake nutrisi
Malnutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Peningkatan paparan lingkungan patogen
Perlindungan terhadap infeksi
Imonusupresi
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Ketidakadekuatan imum buatan
Monitor hitung granulosit, WBC
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
Batasi pengunjung
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, Saring pengunjung terhadap penyakit menular
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Penyakit kronik Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan atau sebelum
episode hipoglikemi makan dan satu jam sebelum tidur
Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl, kulit
dingin, lembab dan pucat, takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk)
Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus jeruk, cola atau semacam
golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69
mg/dl
Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon hidroklorida subkutan 50 ml
glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol