UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO

VILLARREAL

FACULTAD DE TECNOLOGA MDICA

ESPECIALIDAD DE TERAPIA FSICA Y REHABILITACIN

ENFOQUE DEL MTODO DE

BRUNNSTROM

AUTOR: BACHILLER ROSA ELIZABETH

CASTAEDA REYNA

1
 ENERO 2006

ENFOQUE DEL MTODO DE BRUNNSTRON

2
 Gracias a Dios, quien
nos dio la oportunidad
de encontrarnos, de
compartir,
acompaarnos y de
reconocer su presencia

3
 INDICE

Introduccin

CAPITULO 1

Caractersticas de la motricidad del paciente hemipljico.

1.1 Reflejos Labernticos y Cervicales.

1.2. Fenmeno de Souques.
1.3. Tnico Lumbar.
1.4. Reacciones Asociadas.
1.4.1 Sinergias.
1.4.2 Sincinesias.
1.5. Reaccin Positiva de Sostn.
1.6 Reflejo de Betcherev.
1.7. Fenmeno de Inclinacin.
1.8. Reacciones de la Mano.
1.8.1 Respuesta de Traccin Propioceptiva.
1.8.2. Verdadero Reflejo de Prensin.
1.8.3. Reaccin Instintiva de Prensin.
1.8.4. Reaccin instintiva de Retraccin

CAPTULO II

Estadios de la Evolucin de la Mano.

2.1 Prensin en Garfio.

4
2.1 Prensin Lateral.
2.3 Prensin Cilndrica.
2.4 Prensin Esfrica.

CAPTULO III

3. Evaluacin.
3.1 Procedimiento para la evaluacin.

CAPTULO IV

4. Estadios de Evaluacin.

CAPTULO V

Requisitos

CAPTULO VI

Recursos Tcnicos.

CAPTULO VII

Objetivos del Tratamiento.

Conclusiones

Recomendaciones

Bibliografa.

Anexos

5
 INTRODUCCIN

La finalidad de la presente monografa, es resaltar los

aportes del Mtodo Brunnstrom en lo que respecta la
riqueza de sus bases neurofisiolgicas la evaluacin y el
tratamiento de pacientes con hemipleja.

Recin alrededor de la ltima dcada de los setenta,

lleg a nuestro pas los primeros aportes bibliogrficos
acerca del mtodo Brunnstrom, que rompa con el
esquema hasta el momento planteado para la
reeducacin neurolgica de los pacientes con hemipleja.

Para ese entonces, los mtodos que tenan ms acogida

en nuestro pas, eran aquellos basados en ejercicios
teraputicos bsicos, y aquellos apoyados en el Mtodo
Kabat con la facilitacin neuromuscular propioceptiva.
Este mtodo, nos brindaba una herramienta teraputica,
aplicando el concepto de patrones de movimiento en
masa, en miembros superiores e inferiores y los patrones
totales de colchoneta, nos permiti obtener mejores
resultados en pacientes con hemiparesias, sin embargo
no se obtuvieron los mismos resultados en pacientes con
hemipleja donde el movimiento es nulo.

El Mtodo Bobath hace luego su aparicin, no obstante,

tras haber sido introducido en el pas con cierta
resistencia a ser utilizado en la rehabilitacin de
pacientes adultos con hemipleja. Esto debido a que
hasta esos das, no era muy bien visto trabajar el
neurodesarrollo en pacientes adultos. Sin embargo, la
riqueza de las bases neurofisiolgicas del
Neurodesarrollo y los principios de inhibicin y
facilitacin que pregonaba el mtodo Bobath, llegaron a
ser quizs uno de los mas grandes aportes que se han

6
conocido en la historia de la Preeducacin Neurolgica
hasta la actualidad.

A pesar de todo an persistan los vacos en la

reeducacin del paciente con hemiplejia, no sabamos
como hacer para orientar la secuencia de la recuperacin
del movimiento de un miembro, que en un primer
momento, se mostraba flcido, y en el que luego se iba
instalando la espasticidad, a la cual de todas maneras
tenia que llegar, resultando en un miembro incapacitado
para realizar movimientos individualizados y disociados.

En esa situacin de incertidumbre, llega a nuestras

manos el primer libro que ingresa al Per precisado en el
mtodo Brunnstrom y titulado Reeducacin motora en
la hemiplejia. Su contenido fue motivo de grandes
interrogantes, y antes de atrevernos a emitir opinin
alguna y mas an aplicarlo en nuestros pacientes,
empezamos a estudiarlo e interpretarlo. Nos llam
mucho la atencin porque se le interpretaba como el
primer mtodo, que a diferencia de otros, preconizaba el
uso de las reacciones tnicas, sinergias y sincinsicas.

Cmo era posible que su uso fuera beneficioso?

Por varios aos estuvimos avocados en poner en prctica

la evaluacin de los diferentes estadios que propona
sobre todo en miembro superior e inferior. Aprendimos
mucho porque conseguimos en algunos casos muy
buenos resultados, pero en otros la frustracin de no
poder lograr las mejoras deseadas. No obstante el
aporte era valioso, pues describa en forma muy
detallada las caractersticas que presenta todo paciente
con hemipleja . Caractersticas que debemos tener
presente en los diferentes estadios de recuperacin, ya
sea para iniciar movimientos, disociarlos o mejorar la
velocidad y calidad de los mismos.

7
Luego de haberlo estudiado y entendido, le dimos al final
una interpretacin personal, tras lo cual empezamos a
aplicarlo en nuestros pacientes, esperando encontrar los
resultados que preconizaba Brunnstrom en su libro. Para
nuestra alegra y satisfaccin, Brunnstrom result ser un
excelente aporte a nuestros conocimientos que orient
an mejor nuestra visin sobre la reeducacin
neurolgica; de modo que pas a formar parte de nuestro
protocolo de tratamiento junto a los mtodos ya
practicados (Bobath y Kabat).

De esta manera empezamos a compartirlo a nivel

institucional en el Instituto Nacional de Rehabilitacin,
introducindose luego casi de forma paralela en la
currcula universitaria de la Universidades Nacionales de
San Marcos y Federico Villarreal. De modo que la
difusin de dicho mtodo fue hacindose ms extensa,
inclusive a nivel nacional. Los principales nosocomios de
la capital empezaron a utilizarlo obteniendo tambin los
buenos resultados que nosotros en el instituto.
Podramos mencionar algunos de ellos, como las sedes de
ESSALUD, y el Hospital Nacional Bravo Chico, que lo
aplica casi en forma exclusiva en los pacientes con
hemipleja .

En El Centro de Rehabilitacin y Reeducacin

Neurolgica (CERENE) venimos utilizando el Mtodo
desde hace 18 aos; un Brunnstrom modificado
principalmente por las influencias del Mtodo de Bobath
y de Castillo Morales entre otros y la practica que
enriquece cada da el conocimiento.

Dicha difusin, habla de los buenos resultados que

obtenemos con el mtodo Brunnstrom; y todo parti del
inters personal por estudiar un libro que un da lleg a

8
nuestras manos con un contenido que aunque
desconocido estimulante y comprometedor.

9
 CAPTULO 1

CARACTERSTICAS DE LA MOTRICIDAD DE
PACIENTES CON HEMIPLEJIA

La mayora de pacientes con hemipleja son personas que

han sufrido accidentes vasculares cerebrales, por
diferentes causas: la trombosis, hemorragias, mbolos,
malformaciones arteriovenosas, procesos compresivos,
traumticos etc. Aunque las causas y la severidad
tuviesen diferentes grados de compromiso como el
diagnstico diferencial, se ha podido observar que el
mayor porcentaje, el cual puede ser de un 80 %
aproximadamente, va camino a la espasticidad lo cual
permite observar caractersticas comunes , estas son
descritas por Brunnstrom en forma detallada , hay un
porcentaje del 20 que va ha tener recuperacin
espontnea y otro pequeo porcentaje que se quedan
siempre en flacidez y la recuperacin es casi nula ,
debido a grandes lesiones masivas o cuadros a
repeticin.

La recuperacin de un ictus o una lesin traumtica

cerebral se puede clasificar en recuperacin
espontnea o recuperacin mediante intervenciones
que influyen en los mecanismos neurales. Estas
caractersticas comunes, no excluye las diferencias
individuales de cada paciente.

Cuando existe una lesin cerebral que bloquea o impide

la actividad de los centros superiores, se exageran los
reflejos normales inferiores, considerados como actividad
refleja anormal o reflejos patolgicos. Estos reflejos sin
embargo existan durante un periodo filogentico y por lo
tanto pueden ser considerados normales Cuando en la
hemipleja espstica la porcin del sistema nervioso

10
central que regula las respuestas motoras se encuentra
interferida la motilidad se hace mas primaria
producindose un retroceso a una etapa de desarrollo
anterior (Jackson 1884, Fay 1946, 1955)

En la hemipleja espstica distintos estmulos aferentes,

como los que se integran en el bulbo, en la mdula y en
los laberintos ejercen influencia sobre las respuestas
motoras. Estos estmulos se usan con la finalidad de
iniciar movimientos que el paciente an no puede
realizar voluntariamente, o con la finalidad de disociar
progresivamente los movimientos desde los mas
primarios hasta los mas coordinados que se acerquen a
la normalidad, pareciera que no es posible pero
experiencia obtenida a travs de estos aos nos permiten
afirmar que si es posible, pero es una tarea minuciosa,
donde se requiere mucha observacin, capacidad de
anlisis y el reconocimiento de la , motilidad como
producto de un accionar , donde el sistema nervioso es
considerado como un centro de integracin de vas , con
la capacidad de apertura de nuevos engrames de
movimiento ( proceso de desenmascaramiento, Bach y
Rita).

Estos reflejos que son liberados en el paciente con

hemiplejia, se integran a nivel del tallo cerebral, y son
llamados posturales estticos y producen cambios en
la distribucin del tono muscular a lo largo del cuerpo los
cuales van a ser utilizados con la finalidad de iniciar un
movimiento, que siendo primero global o primario,
buscaremos que sea posteriormente individualizado; es
decir la secuencia sera primeramente iniciar con
movimientos reflejos, luego lograr movimientos
voluntarios groseros, movimientos voluntarios finos, y al
final la secuencia de control proximal y control distal del
movimiento. De acuerdo con esta premisa, la actividad
refleja se utiliza como base para el movimiento

11
voluntario, y el tratamiento depende de la fase de
recuperacin alcanzada.

1.1. REFLEJOS LABERNTICOS Y CERVICALES

Los reflejos tnicos nucales se relacionan con la posicin

de la cabeza en el espacio, los cuales tendrn una
influencia sobre el tono flexor u extensor de miembro
superior e inferior. Los neuroreceptores que captan la
informacin son fundamentalmente: Los propioceptores
de cabeza y cuello (Husos neuromusculares, receptores
articulares, corp. de Golgi) y los otolilos y conductos
semicirculares.

a.- Tnico cervical Asimtrico.-cuando se rota o

lateraliza la cabeza hacia un lado se incrementa el tono
extensor en las extremidades superior e inferior del lado
facial, y el tono flexor de las extremidades del lado
occipital. Esta influencia la podemos utilizar en los
diferentes estadios, como para poder iniciar si es que no
hay ningn movimiento o para mejorar la abduccin de
hombro si ya existiese respuesta Fig. 1

12
 Fig.: 1

b.- Tnico cervical Simtrico.- cuando se flexiona la

cabeza se incrementa el tono flexor en los miembros
superiores y el tono extensor en los miembros inferiores,
si por el contrario se extiende la cabeza se incrementa el
tono extensor en los miembros superiores y el tono flexor
en los inferiores.

Fig. : 2
En la figura 2 Observamos que podemos utilizar esta
respuesta con la finalidad de influenciar en la extensin de
codo, sobre todo para iniciar la sensacin del movimiento.
Posteriormente se debe disminuir la extensin de la
cabeza, reforzando en forma cada vez ms voluntaria. As
mismo, esta postura nos puede servir para disminuir el
patrn flexor de miembro inferior como tambin para
Cabe mencionar que algunos estudiosos sostienen que
los tnicos cervicales simtrico y asimtrico se
mantienen inhibidos y que se utilizan automticamente
en situaciones de esfuerzo voluntario o durante
actividades que impliquen resistencia mxima.

c.- Tnico laberntico extensor.- cuando la cabeza se

encuentra en extensin se incrementa el tono extensor
en forma generalizada. Esto es debido que los laberintos

13
y los propioceptores de cuello influencian en la aferencia
del tono extensor; tambin podramos agregar que al
activar la extensin de cabeza se favorece a la activacin
de la cadena recta y cruzada posterior.

Ej. La potencia de la extensin de los glteos es ms

vigorosa cuando la realizamos con la cabeza sin
almohada o sea con cierto grado de extensin.

Fig.: 3
Este movimiento de elevacin de pelvis, se usa con cierta frecuencia desde la fase
aguda por la necesidad de evacuacin e higiene. Fig. : 3

Fig. : 4

14
Influencia de Tnico Cervical Simtrico
Colocamos al paciente en supino con la cabeza en extensin,
llevamos el miembro superior perpendicular al suelo, y en esa
postura le pedimos al paciente no dejar caerse brazo, luego que
realice una proyeccin hacia arriba. A medida que soltamos el
brazo y estimulamos tctil mente la zona del trceps, dando la
orden de tratar de llevar el brazo hacia arriba podremos
observar aumento del tono extensor que nos permitir conquistar
la extensin de codo. Fig. : 4

1.2. FENMENO DE SOUQUES

Al elevar el miembro superior por encima de los noventa

grados de flexin de hombro, se inicia un incremento del
tono extensor que origina la extensin de codo en un
primer momento. A esto le sigue la extensin de mueca
y apertura de mano, fenmeno descrito por Souques y
que coincide la influencia del laberntico extensor con
irradiacin de la cadena recta y cruzada posterior. Fig. :
5

Fig. : 5

15
Este fenmeno puede ser abordado en diferentes
posturas como sentado, de rodillas o en bipedestacin.
Asimismo, los beneficios son mltiples como variedad de
motricidad en los miembros superiores como por
ejemplo: Podemos aprovecharla para iniciar movimientos
de apertura de mano, movimientos individualizados de
dedos, rotaciones de hombro, mejor disociacin de la
abduccin de hombro, etc.
.
El fenmeno de Souques precede al control voluntario
de hombro, a la extensin del codo, a la extensin de
mueca y a la apertura de dedos.
Fig. : 6

Fig. : 6
1.3. REFLEJO TNICO LUMBAR

Se originan por cambios de la cintura escapular con

respecto a la cintura plvica, estas tienen influencias
especficas sobre el tono de los msculos de las
extremidades superiores e inferiores. Por ejemplo, una
rotacin del tronco hacia la derecha origina un aumento
del tono extensor del miembro superior izquierdo y del
tono flexor del miembro inferior izquierdo, ocurriendo
todo lo contrario en el otro hemicuerpo. De este modo, si
observamos detenidamente se ver activada toda la

16
cadena cruzada ya sea extensora u flexora.
Fig. : 7 Llevaremos al paciente en forma asistida a la
rotacin del tronco hacia la izquierda, generando
potenciales extensores los cuales sern aprovechados
para solicitar a la paciente que empuje en esa diagonal,
favoreciendo la proyeccin anterior y a la extensin de
codo.

Fig. : 7

Progresivamente
esta maniobra debe
ser libre y
posteriormente
resistida. Fig. : 8

1.4. REACCIONES ASOCIADAS

Son movimientos no voluntarios que aparecen cuando el

tono muscular se incrementa, cuanto ms aumentado se

17
encuentre el tono muscular, mayor posibilidades que las
sinergias estn presentes, ests hacen su aparicin en la
fase sub.-aguda o estadio dos, manifestndose en los
componentes mas fuertes como son la extensin de
rodilla y flexin de codo. Las sinergias se exacerban al
intento de realizar un movimiento voluntario en otra
parte del cuerpo, al estrs, al intento de realizar una
actividad nueva que fijan o alteran la postura de una o
varias partes del cuerpo.

1.4.1. SINERGIAS

Son Reacciones Asociadas, fueron descritas por Walshe

(1923) como reacciones tnicas; estas son movimientos
no voluntarios que aparecen en la medida en que se va
instalando la espasticidad, si la espasticidad es leve o
moderada estos movimientos aparecern distorsionando
el patrn normal de movimiento, en pacientes con
espasticidad severa se produce el fenmeno de coco
traccin el cual impide el desplazamiento del segmento,
instalndose la fijacin en uno de los patrones sinrgicos.

SINERGIA FLEXORA DE MIEMBRO SUPERIOR

En la Sinergia Flexora de
Miembro Superior
encontramos los siguientes
componentes: Fig. : 9
Retraccin o
Elevacin Cintura
Escapular.
Rotacin Externa de
Hombro.
Abduccin
Fig. : 9 de Hombro

18
SINERGIA EXTENSORA DE MIEMBRO SUPERIOR

Fig. . 10
Componentes de la Sinergia Extensora de
Miembro Superior:
Descenso ,retraccin y antepulsin de hombro
Rotacin interna de hombro
Aduccin de hombro.
Extensin de codo
Pronacin de antebrazo
Fig. : 10

SINERGIA FLEXORA DE MIEMBRO INFERIOR

Fig. .
12
Fig. : 11
Componentes de la Sinergia Flexora de Miembro Inferior:
Elevacin de pelvis
Abduccin y rotacin externa de cadera
Flexin de rodilla
Dorsiflexin con inversin de tobillo. Fig. : 11-12
Dorsiflexin de dedos
19
SINERGIA EXTENSORA DE MIEMBRO INFERIOR

Componentes de la
Sinergia Extensora:

Aduccin y rotacin
interna de cadera
Extensin de rodilla
Flexin plantar con
inversin de tobillo
Flexin de dedos.
Fig. : 13

Fig. : 13

Fig. : 14 Las sinergias se exacerban al esfuerzo, al inicio

de una actividad nueva, al estrs

20
1.4.2 SINCINESIAS

Son reacciones asociadas que aparecen cuando se

produce el fenmeno de descarga posterior al estmulo,
esta afecta a los msculos que han reaccionado y se
difunde para comprometer muchos otros msculos
Algunas de las razones son la actividad excesiva de las
moto neuronas, la hipertona muscular, el umbral bajo y
las respuestas excesivas y prolongadas a todos los
estmulos. (Nathan 1980)

FENOMENO DE RAIMISTE

Raimiste, neurlogo francs, inform de unas reacciones

asociadas por lo general manifestadas en los pacientes
con hemiplejas. Este observ a sus pacientes con la
intencin de comparar la fuerza muscular de la
extremidad afectada con la extremidad normal,
advirtiendo los movimientos asociados de abduccin y
adducin. (1909)

Fenmeno de abduccin

En posicin supina, con los brazos cruzados sobre el

pecho y estando juntas las dos extremidades inferiores,
se le pide al paciente que mueva la extremidad normal
hacia el lado sin levantarse de la cama. El examinador
esta en un lado normal del paciente y se opone al
movimiento haciendo resistencia sobe el lado lateral de
la extremidad. Si la resistencia es fuerte, la extremidad
normal se mantiene en su posicin y la extremidad
afectada se separa del eje del cuerpo (abduccin).

21
El fenmeno de Abduccin es reproducible en miembros
inferiores como en miembros superiores. Fig. : 15- 16

22
Fig. : 15 Fig. : 16

Fenmeno de adduccin

23
En posicin supina, con los brazos cruzados sobre el
pecho y las piernas separadas, se le pide al paciente que
mueva la extremidad no afectada hacia la extremidad
afectada. A este movimiento se opone fuertemente el
examinador, que ejercer resistencia en el medio de la
extremidad. Cuando el paciente intenta realizar el
movimiento que se le pide, aparece una adduccin
asociada de la extremidad. Fig. : 17

Fig. : 17

Raimiste seala tambin que existen en las personas

normales una tendencia a mover las dos piernas
simultneamente. Si en un lado se le resiste la
adduccin, puede producirse una rotacin interna ligera
de la cadera del lado opuesto en personas normales.

Si se le pide a una persona normal que mueva la

extremidad, la puede controlar fcilmente. Pero el
paciente con hemiplejia no siempre puede prevenir el
movimiento y frecuentemente declara que las
extremidades no se mueven completamente por si
misma.
El principio de reproducir sincinesias resistiendo
movimientos bilaterales se ha generalizado y es posible
hacerlo en cualquier segmento.

24
Es posible reproducir sincinsias para supinadores,
pronadores, extensores de dedo del dedo gordo etc.Fig. :
18

Fig. : 18

Segn las investigaciones el signo de Raimiste es

positivo en el mayor nmero de los pacientes con
hemipleja, tanto si la abduccin y la adduccin es
voluntaria e involuntaria. La adduccin se provoca ms
fcilmente que la abduccin y se acompaan por la
rotacin interna de la cadera si se mantiene la
resistencia sobre el lado normal. En algunos pacientes
pueden hacer falta varios intentos antes de que aparezca
el fenmeno.

El que la adduccin aparezca ms fcilmente que la

abduccin se puede explicar como resultado de la
influencia de la sinergia extensora. Debido a que la
cadera y la rodilla ya estn extendidas, la adduccin y la
rotacin interna, que son componentes extensores, estn
facilitadas y, por lo tanto, preparadas para responder.

Si la firme unin entre los componentes de la sinergia

fuese la nica influencia, se esperara que la abduccin

25
se inhibiera en la extremidad afectada debido a que la
abduccin pertenece a la sinergia flexora. Esto es as
hasta cierto punto, ya que es ms fcil provocar la
abduccin como una reaccin asociada que la adduccin.
Sin embargo, debe existir otra fuerza que posee una
influencia ms fuerte que las sinergias, o no se
materializa abduccin alguna.

Raimiste y tambin otros neurlogos franceses

discutieron la probable naturaleza de los signos de
abduccin y adduccin. Se expuso la opinin de que los
signos estn relacionados a un efecto facilitado que es
intrnseco de los movimientos simtricos. Dicho efecto
esta presente bajo circunstancias normales, y es
exagerado en las hemiplejas. Marie y Foix admiten esta
posibilidad pero prefieren clasificar el fenmeno de la
abduccin y adduccin como sincinesias coordinadas.

La Aduccin de Raimiste, con la finalidad de disociarla del

patrn extensor, se debe realizar con flexin de rodilla.
Fig. : 19

Fig. : 19

Una reaccin semejante al fenmeno de adduccin de

Raimiste, que hemos observado en las extremidades
superiores de los pacientes con hemiplejia, implica una
respuesta bilateral del msculo pectoral mayor.

26
 1.5. LA REACCIN POSITIVA DE SOSTN

La reaccin positiva de sostn es la modificacin esttica

del empuje extensor espinal descrito por Sherrington
(i947) como una reaccin extensora breve evocada al
golpear varias veces la planta de los pies se produce
aumento del tono extensor .Este Reflejo Medular, no es
considerado por Brunnstrom, pero en el tratamiento de
pacientes donde no hay aparicin de movimientos, por
una hipotona prolongada o porque predomina la sinergia
flexora, es de gran utilidad, porque aunque el paciente
solo llegara a la fase III nos permitir lograr la marcha
aunque la calidad de la misma no sea la ideal.

El estmulo adecuado para una reaccin positiva de

sostn es doble:
1.- Un estmulo propioceptivo por estiramiento de los
msculos intrnsicos del pie
2.-Un estmulo exteroceptivo evocado por el contacto de
las almohadillas plantares con el suelo

Es importante que llevemos a la bipedestacin al

paciente lo ms pronto posible, incluso a veces
recurriremos al uso de estabilizadores de rodilla,
tambin llamadas bachas. Fig. 20- 21

27
Fig. : 20 Fig. : 21
Este mismo principio utilizamos para activar la extensin
de codo sobre todo cuando el paciente curse con
alteracin de la sensibilidad superficial y profunda.

1.6. REFLEJO DE BECHTEREV

Cuando se realiza la flexin plantar pasiva de los dedos

de los pies, esta manipulacin produce normalmente una
respuesta flexora de conjunto, lo que incluye la
dorsiflexin del tobillo. La respuesta se conoce como
reflejo de Bechterev es conocida como reflejo de
retirada, esta zona de estimulacin coincide con la zona
de reaccin del dedo gordo descrita por el Dr. Castillo
Morales.

El uso de la maniobra de Betcherev puede realizarse con

la finalidad de iniciar un movimiento, como tambin para
fortalecerlo como para disociarlo y recobrar la funcin.
Para iniciar movimiento de flexin de rodilla Fig. : 22

28
 Fig. : 22

Es importante tener en cuenta que no es posible

utilizarla en todos los pacientes por que a veces esta
maniobra puede producir dolor.

Para reforzar la flexin de cadera, se realiza la maniobra

de Betcherev, enfatizando en la concientizacin de la
misma. Fig. : 23

Fig. : 23

29
Para reforzar la dorsiflexin de tobillo durante la marcha,
Fig. . 24

Fig. :
24

1.7. FENMENOS DE INCLINACION

El fenmeno de inclinacin es una caracterstica que se

presenta en la fase inicial de la hemiplejia, y se
manifiesta como la dificultad de mantenerse en la
posicin sedente por la pobre percepcin que tiene el
paciente sobre los puntos de apoyo, principalmente, los
isquion. El paciente cae hacia el lado afectado siendo
incapaz de activar las reacciones de enderezamiento que
le permita vencer la accin de la gravedad en el
hemicuerpo sano.

La informacin propioceptiva, sobre todo en los puntos

30
de apoyo, es requisito para que se den las respuestas de
ajuste postural. En el fenmeno de inclinacin, el
paciente lateraliza el tronco hacia el lado afectado,
debido a que la informacin propioceptiva a partir del
isquion del hemicuerpo afectado no es percibida
adecuadamente, y no permiten el ajuste postural del
hemicuerpo sano (informacin propioceptiva a travs de
vas cruzadas).

Fig.:25 Fenmeno de Inclinacin, por alteracin

sensitiva en el hemicuerpo derecho.

1.8. REACCINES DE LA MANO

La evolucin de la funcin de asir de la mano humana se

puede remontar hasta el simple reflejo de extensin, en
pasos sucesivos, como resultados de las actividades de

31
los niveles superiores del sistema nervioso central. Esta
reaccin se transforma en mecanismos ms y ms
elaborados hasta el desarrollo de la funcin de la mano
humana adulta.

La recuperacin de la funcin de la mano despus de la

hemiplejia procede de un modo muy parecido a la forma
de la evolucin., partiendo de los datos recogidos
durante el estudio clnico Twitchell (1951) seal siete
pasos en la recuperacin de la funcin de estos
pacientes, tal como sigue:

1. Los reflejos de los tendones vuelven y se hacen

ms hiperactivos.
2. Se desarrolla la espasticidad, se ve una
resistencia a los movimientos pasivos.
3. Aparece la flexin voluntaria de los dedos, si se
facilita por estmulos propioceptivos.
4. Se puede conseguir la respuesta de traccin
propioceptiva.
5. Empieza el control de los movimientos de la mano
sin necesidad de estmulos propioceptivos.
6. La prensin esta muy reforzada por los estmulos
tctiles de la palma de la mano. Va declinando la
espasticidad.
7. El verdadero reflejo de prensin se puede
conseguir. La espasticidad ha disminuido ms.

En la mayora de los pacientes estudiado por Twitchell,

ceso la recuperacin antes de alcanzar la ltima fase; sin
embargo, se puede detener en cualquier punto de la
trayectoria. Un pequeo grupo de pacientes (los que
mostraba el reflejo de prensin), progreso hasta la
recuperacin completa, es decir, podan realizar los
movimientos con igual rapidez y habilidad que con el
lado no afectado. En el momento en que apareciera el
reflejo de prensin, mejoraba mucho la extensin de los

32
dedos; antes de este momento la extensin de los dedos
era lenta y dbil.

1.8.1. RESPUESTA DE TRACCIN

PROPIOCEPTIVA

Esta respuesta llamada tambin respuesta de traccin

proximal tiene como caracterstica la extensin de los
msculos flexores de una de las articulaciones de las
extremidades superiores (cualquier articulacin) provoca
o facilita la contraccin de los msculos flexores de todas
las dems articulaciones, de manera que resulta un total
acortamiento de la extremidad. Twitchell observ que los
reflejos tnicos cervicales, de acuerdo como las reglas
que formularon Magnus y De Klejin, facilitaban o
inhiban la respuesta de traccin.

Twitchell tambin observ una influencia de los reflejos

correctores del cuerpo sobre las respuestas de traccin
en los pacientes estudiados. Cuando el paciente esta
tendido de lado con la parte afectada encima se facilitara
la respuesta de traccin; cuando esta tendido sobre el
lado afectado, se inhiba la respuesta. Este hallazgo se
interpret como una manifestacin del reflejo de
correccin del cuerpo. El estado reflejo de estos
pacientes corresponde a la postura refleja de los monos
talmicos descrita por Magnus. La distribucin del tono
en las extremidades de estos animales se expresa como
flexin de las extremidades anteriores, extensin de las
posteriores.

1.8.2 VERDADERO REFLEJO DE PRENSIN

Seyffarth y Denny Brown describieron el verdadero

33
reflejo de prensin. Este se consigue mediante una
presin profunda dirigida distal mente sobre ciertas
reas de la superficie palmar de la mano y dedos. Es
imperativo que el estmulo se mueva en direccin distal,
porque un estimulo dirigido proximalmente no produce
efecto. La zona reflexgena empieza en la superficie
palmar de la mueca e incluye la mayora de la palma
(excepto la parte cubital). La respuesta se obtiene sobre
las articulaciones metacarpo falngicas e Inter.
falngicas de los cinco dedos; es mas dbil sobre las
articulaciones del pulgar. La respuesta de estas reas
locales consiste en la flexin de la articulacin o
articulaciones sobre las que acta el estmulo. Una
respuesta positiva en cualquier refuerza
momentneamente la reaccin de otras reas locales. Un
estmulo entre los dedos (cualquiera que sean) en
direccin en palma dorsal provoca la adduccin de los
dedos vecinos.

El reflejo de prensin tiene dos fases: una fase de cogida

consiste en contracciones dbiles de los msculos
flexores y aductores. La fase de retencin solo aparece si
hay traccin sobre los tendones de los msculos
activados durante la fase de cogida; continua mientras se
mantiene la traccin sobre los msculos.

Denny Brown discute la relacin entre la respuesta de

traccin propioceptiva y el reflejo de prensin. La
respuesta de traccin se consigue por la extensin
mientras que el reflejo de prensin una vez que el
estmulo tctil produce una respuesta (la fase de
retencin) debido a que la respuesta de traccin est
ausente antes de la fase de cogida, es el estmulo de
contacto el que ha desencadenado la respuesta
propioceptiva.

34
 Fig.:26 Regiones de
la palma de la mano,
en las que se puede
provocar el reflejo de
prensin. ( Seyffarth
y Denny Brown,
1948)

1.8.3 .REACCIN INSTINTIVA DE PRENSIN

Seyffarth y Denny Brown han sugerido el termino

reaccin instintiva de prensin para distinguirlo del
reflejo de prensin. La falta de uniformidad de los
trminos utilizados por los investigadores anteriores,
como reflejo de prensin, reflejo de cierre, reflejo
palmar prensin forzada tentativas forzadas y
persistencia tnicas. Han dado lugar a que se haga una
verdadera diferenciacin. Se le denomina reaccin
instintiva de prensin a la respuesta producto de un
contacto inmvil con la palma de la mano, mientras que
el reflejo de prensin requiere de un estmulo mvil.
El paciente es capaz de abrir y cerrarla mano pero no
cuando se le coloca un objeto.
Cuando se le coloca un objeto en distintas partes de la

35
palma de la mano, aparecen pequeos movimientos de
prensin orientados a coger el objeto esto se le conoce
como tentativas forzadas.

Fig. : 27 Reflejo de prensin,

por estimulacin tctil del
dedo pulgar en aduccin

1.8.4. REACCIN INSTINTIVA DE RETRACCIN

La reaccin instintiva de Retraccin es una respuesta

que aparece en la mano cuando al paciente se le acerca
el objeto para que lo coja, aparecen contracciones que
llevan los dedos a hiperextensin momentnea de dedos,
esta se exacerba con un estmulo en la eminencia tenar o
en el centro de la mano.

Fig. 27

36
Normalmente los impulsos neuromusculares de carcter
opuesto se mantienen en equilibrio, pero en presencia de
patologa dicho equilibrio se puede alterar. Si el origen
de un grupo de impulsos est afectado patolgicamente y
el grupo antagonista esta intacto, una funcin motora
debilitada puede aparecer debido a la superactividad del
mecanismo intacto. A nivel cortical la reaccin instintiva
de prensin y la reaccin instintiva de retraccin
constituyen un par antagonista (Denny Brown 1956).

Cuando el origen de la reaccin instintiva de retraccin

(localizada en el lbulo frontal) Est afectado por alguna
enfermedad o lesin, se libera la reaccin instintiva de
prensin, fenmeno descrito por Denny Brown como
liberacin transcortical.

Conocer las diferentes caractersticas que pueda

presentarse en la mano es de gran importancia, ya que
de su conocimiento podrn plantearse alternativas
teraputicas con mayor precisin teniendo en cuenta la
variedad de movimientos complejos que tenemos en la
mano.

CAPTULO II

ESTADIOS DE EVOLUCIN DE LA MANO.

La prensin es un acto motor fascinante. Es al mismo

37
tiempo muy complicado y muy simple. Es complicado
porque se lleva a cabo mediante la accin coordinada de
varios msculos y el movimiento alrededor de las
articulaciones del hombro y del codo. Es simple porque
es estereotipado y preciso. El Movimiento de prensin es
un vector en el espacio con direccin y amplitud
(Apostolos Georgopoulos).

En la fase uno donde no hay ningn movimiento, el tono

se encuentra disminuido, y en la fase dos donde recin se
inician algunos pobres movimientos no es posible ningn
tipo de prensin. La prensin la vamos a obtener desde
la fase tres.

2.1. Prensin en garfio

Es un tipo de prensin donde no es posible la liberacin

de de los dedos, solo hay cierre y no apertura, este
cierre es a expensas del incremento del tono, al
colocrsele un objeto, la mano se cierra y se mantiene
cerrada por el contacto con la superficie o por la traccin
que el objeto ejerce en los flexores de los dedos.

Fig.: 28 Por lo
general la
extensin de
mueca est
acompaada de
una mano en
puo, donde es
posible la
prensin por
aumento del tono
Fig.:29 Es posible el cierre de la mano por incremento

38
del tono pero no es posible la liberacin de ninguno de
los dedos, es posible la apertura con una flexin asistida
de mueca

2.2 Prensin Lateral

En este tipo de prensin se logra la separacin del dedo

pulgar en mayor o menor grado, permitiendo el
acercamiento al objeto y la prensin del mismo, por el
acercamiento del pulgar al ndice en su borde lateral. Se
utiliza para coger un objeto pequeo.Fig. : 30

Fig. : 30

39
El movimiento depende de los conocimientos del lugar
que ocupa el cuerpo en el espacio, de donde pretende
dirigirse y de la seleccin de un plan para conseguirlo.
Una vez seleccionado el plan debe conservarse en la
memoria hasta el momento adecuado y por ltimo deben
producirse instrucciones para poner en funcionamiento el

Fig. : 31

2.3 Prensin Cilndrica

Es un tipo de prensin mas avanzada donde el tono de la

mano ha disminuido, es posible la liberacin del pulgar y
la apertura de los dedos en forma lenta, no es posible
lanzar el objeto.

Fig. : 32
Prensin Cilndrica
La persona tiene la
capacidad de coger
objetos medianos como
un vaso, una tasa, as
mismo de soltar el
objeto mediante

40
2.4 Prensin Esfrica

La forma ms avanzada de prensin, este tipo de

prensin corresponde al sexto estadio de la evaluacin
de la mano, el tono pasivo se encuentra normal,
incrementndose el tono activo durante la actividad pero
esta no interfiere en la ejecucin del movimiento, es
capas de realizar una liberacin rpida. Fig. . : 33

Fig. . :
33

41
42
43
3.1. PROCEDIMIENTO PARA LA EVALUACIN

Evaluar los progresos neuromusulares de los pacientes

con hemipleja debe, por lo menos en cierto grado,
reflejar las condiciones de las partes del sistema nervioso
central que regulan el movimiento, la evaluacin de
pacientes con este tipo de afecciones difiere de la
evaluacin de la fuerza muscular, se requiere de un
sistema ms elaborado ms sutil, que refleje una
secuencia progresiva de avances, que evidencie un
movimiento voluntario mas elaborado, ms prximo a lo
normal

La ficha de evaluacin contempla dos aspectos

principales a evaluar, el componente motor y el sensitivo.

El componente motor se evala en base a combinaciones

de movimiento que caracterizan determinada etapa de
recuperacin. Para lo cual se han considerado seis
etapas. Se evaluaran por separado los segmentos que
corresponden a Miembros superiores, miembros
inferiores y mano.

El llenado de la ficha se realiza colocando el rango de

movimiento que es capaz de realizar el paciente en forma
voluntaria, representado en fracciones, es decir: 1,3/4,
1/2, , etc.
.
El componente sensitivo, se refiere principalmente a la
modalidad de propiocepcin (ubicacin de los segmentos
corporales en el espacio).

44
En el llenado de la ficha se coloca si el paciente percibe o
no estas sensaciones en el miembro a evaluar.
Adems de ello, es muy importante evaluar la
percepcin sensitiva en los diferentes puntos de apoyo
como son los isquion en la posicin de sedente, la planta
del pie en la bipedestacin, taln de la mano en las
posturas en las cuales hace funcin de apoyo; ya que de
estos depender las respuestas de ajuste postural.

Este aspecto es muy importante en la evaluacin, y

Brunnstrom explica el fenmeno de inclinacin
(presente en algunos pacientes con hemiplejia) en base a
la pobre percepcin que tiene el paciente sobre estos
puntos de apoyo, principalmente, el isquion en la
posicin de sedente.

La informacin propioceptiva, sobre todo en los puntos

de apoyo, es requisito para que se den las respuestas de
ajuste postural. En el fenmeno de inclinacin, el
paciente lateraliza el tronco hacia el lado afectado,
debido a que la informacin propioceptiva a partir del
isquion del hemicuerpo afectado no es percibida
adecuadamente, y no permiten el ajuste postural del
hemicuerpo sano (informacin propioceptiva a travs de
vas cruzadas).

La evaluacin de la percepcin palmar y plantar es de

gran importancia, de una buena informacin depende las
estrategias teraputicas

Es de gran importancia ser minucioso en la evaluacin

desde el principio, la iniciacin de los primeros
movimientos nos marcaran la pauta para ver que tipo de
sinergia comienza a aparecer y cuales son los primeros
componentes sinrgicos, por ejemplo: casi siempre

45
hemos establecido que en miembro superior el principal
componente es la flexin de codo y pasamos pos alto los
componentes de cintura escapular o de hombro.

La experiencia nos ensea que uno de los componentes

que aparece en el hombro es la de los pectorales, esta
informacin escrita nos va a dar la pauta desde donde
empezaremos a irradiar movimiento, y que otros
movimientos debemos enfatizar para que no se
establezca una sola sinergia si no, que siempre
estaremos buscando el equilibrio entre ellas.

A partir del cuarto estadio se debe cronometrar la

velocidad de los movimientos los cuales muchas veces se
tornan lentos por la dificultad que significa controlar
voluntariamente los segmentos, cada vez, ms
individualizados.
Ya que el progreso es gradual, no se puede establecer
una lnea absoluta de demarcacin entre las fases. En
algunos casos se pude dar una clasificacin de 2-3, 3-4,
4-5. 5-6, para indicar que el paciente est en proceso de
pasar de una fase a otra.
CAPTULO IV

ESTADIOS DE BRUNNSTROM

La evaluacin de Brunnstrom se caracteriza porque

utiliza seis fases o estadios los cuales se convierten en
objetivos que nos vamos a plantear en el tratamiento. Se
evalan por separado miembro superior, miembro
inferior y mano.

Fase I: Se le considera en fase uno, cuando no puede

iniciar ningn movimiento voluntario con la extremidad
afectada, por lo general coincide con la fase aguda, el
paciente an esta en cama, el tono muscular esta
disminuido y, no hay sinergias.Fig. : 34

46
 Fig 34

Fase II: El tono se incrementa, aparecen algunas

manifestaciones sinrgicas, sobre todo en los
componentes ms fuertes. Coincide por lo general con la
fase subaguda donde el paciente intenta moverse aunque
el forma dbil, o es movido pasivamente utilizando en
forma compensatoria el himicuerpo sano, generando
influencias que activan las reacciones asociadas dbiles
an. Ej:
Iniciacin de la flexin de cadera utilizando el Tnico
Lumbar Fig.: 35

47
 Fig. : 35

FASE III

El tono muscular alcanza su mxima expresin, los

movimientos se realizan en base a sinergias. El paciente
es capaz de realizar algunas actividades funcionales con
miembro superior, inferior o mano
En esta fase las extremidades determinan el resultado
motor en tal grado que los componentes extensores y
flexores no se combinan.

Fig. : 36. Paciente que tiene dificultad para completar

todos los componentes de la sinergia flexora, en cintura
escapular debido a una gran alteracin sensitiva la
misma.

48
 Fig 36

FASE IV

La hipertona comienza a descender, se inicia la

disociacin de movimientos, sobre todo en los ejes
proximales. Se han seleccionado patrones de movimiento
que el paciente debe realizar, para miembros superiores
inferiores y para la mano
El paciente es capaz de controlar algunos movimientos
voluntariamente, las reacciones asociadas se debilitan.
En miembro superior es necesario que realice los
siguientes patrones:

1.-Colocar la mano detrs del cuerpo.

2.- Flexin de hombro a 90 con el codo extendido
3.-Prono supinacin de codo a 90
Se inicia la disociacin de las sinergias, para poder
llegar el brazo a una flexin de hombro de 90, es
necesario vencer la abduccin y el descenso que originan
los pectorales inferiores, controlando la extensin de
codo.Fig. : 37

49
 Fig. : 37

Patrones seleccionados para miembro inferior:

1.-En la posicin de sentado: Flexin de rodilla ms
all de 90 deslizando el pie en el suelo.
2.-Dorsiflexin de tobillo sin levantar el pie del
suelo. Fig. : 38

Fig. : 38

En la mano:
1.-Es necesario que sea capaz de realizar una
prensin lateral.
Fig. : 39

50
 Fig. : 39

FASE V

El tono sigue descendiendo y es posible disociar mayor

nmero de segmentos. Existe una independencia relativa
de las sinergias bsicas, se pueden realizar
combinaciones de movimientos ms difciles y ciertos
movimientos articulados individuales.
El paciente debe realizar los patrones de movimiento
seleccionados para esta fase
.Patrones de movimiento seleccionados para miembro
superior:
1.-Levantar el brazo por encima de la cabeza con el
codo extendido
Fig. : 40
2.-Alzar el brazo hacia la posicin Horizontal con el
codo extendido.
3.- Prono supinacin con el codo extendido

51
 Fig. . 40

Patrones seleccionados para Miembros Inferiores. :

1.-De pie, flexin de rodilla con la cadera en

extensin. Fig. : 41
2.- de pie, dorsiflexin de tobillo con la rodilla casi
extendida.

Fig. : 41

Patrones para la Mano

Es necesario que el paciente tenga la capacidad de:

52
Realizar prensin palmar, posiblemente prensin
cilndrica y esfrica
dbilmente, con funcionabilidad limitada por la
pobre o lenta apertura de dedos. Fig. 42 - 43

Fig.: 42
Fig.: 43

Fase VI

El tono sigue descendiendo casi hasta lograr

normalidad. A la evaluacin del tono pasivo este es
normal, pero al tono activo puede evidenciarse un leve
incremento del mismo, sobre todo en el segmento mas

53
dista. El paciente debe realizar los patrones de
movimientos seleccionados.

Es posible disociar mayor nmero de segmentos en

diferentes rangos de movimiento y con mayor velocidad,
los movimientos estn ms coordinados y parecen casi
normales.

Patrones seleccionados para miembro superior

1.- Llevar la mano desde regazo a la barbilla.

2.- Llevar la mano desde el regazo hasta la rodilla
opuesta
En este estadio Mayor disociacin, le permite realizar
mayor cantidad de movimientos con mayor rango y
mayor velocidad. Figs. :44-45

Fig.: 44
Fig. : 45

54
Patrones seleccionados para miembro inferior:

1.- De pie realizar abduccin con la cadera

extendida. Fig. : 46
2.- Sentado, accin recproca de rotadores internos
con rotadores
Externos, Inversin y eversin respectivamente.

Fig. : 46

Patrones de movimiento para la mano:

Todos los tipos de prensin bajo control; mejora de

las habilidades; extensin completa y voluntaria de
los dedos; movimientos individuales de los dedos;
menos correcto que en el lado opuesto.
Fig. : 47 - 48

55
 Fig. : 47 Fig.
. : 48

56
 CAPTULO V

REQUISITOS PARA LOGRAR MEJORES

RESULTADOS

Para lograr mejores resultados con el mtodo

Brunnstrom, debemos tener en cuenta ciertos requisitos
que podramos decir, seran indispensables para lograr
movimientos individualizados. Entre ellos, diramos que
el principal y primero a tener en cuenta es la percepcin
del segmento a trabajar.

La percepcin incorpora todos los mecanismos

necesarios para procesar el estmulo de una situacin
actual, incluyendo las distintas modalidades sensoriales,
distintos niveles de organizacin, sus respectivos
sistemas de almacenamiento, y los actos de
reconocimiento (Asffolter y Striker, 1980). La percepcin
es fundamental para la accin, al igual que la accin es
esencial para la percepcin, y el control motor surge de
la interaccin entre el individuo, la tarea y el entorno
(Shumway-Cook y Woollacott 1995).

Otro requisito importante es la comunicacin del

terapeuta con el paciente, que si bien no es preconizada
por Brunnstrom en la literatura, se sobreentiende que el
mtodo no podra realizarse en toda su extensin, sin la
comunicacin que logremos tener con el paciente. Dicha
comunicacin, ser bsica, a pesar de todos los dficit
sensorial y cognitivos que pudiera tener el paciente.

De la mano a estos primeros requisitos tenemos la

concientizacin del movimiento, es decir, ser
concientes de la percepcin del movimiento a realizar.
An si el movimiento fuera nulo en un principio (fase 1),
o en un estadio en el cual el paciente pareciera llegar a
una meseta en cuanto a su recuperacin (fase 3);

57
buscaremos lograr que el paciente perciba el segmento a
trabajar, que perciba los movimientos que el segmento o
articulacin es capaz de realizar, an si fuera en forma
asistida total o parcialmente.

As, repitiendo lo anteriormente dicho diremos

finalmente que la percepcin precede al movimiento, ya
que debera existir una representacin mental del
movimiento en la neocorteza que antecede al
planeamiento motor, algo as como la activacin de las
diferentes memorias (auditiva, visual, olfativa, etc.), que
tienen que ver con una funcin motora adquirida
anteriormente.
Durante las fases realizamos facilitacin del proceso de
recuperacin. Sin embargo, cada fase se debe de
conseguir, y no perfeccionar, antes de comenzar la fase
siguiente.

Otro de los requisitos importantes a tener en cuenta, es

el evitar complicaciones que con frecuencia suelen
presentarse en la hemiplejia entre las que destacan los
trastornos vasculares a nivel de mano y axila, que van a
ocasionar adems ,dolor y limitacin msculo
esqueltica, para lo cual es muy importante, utilizar
posturas adecuadas y hacer uso de frulas que
mantengan posiciones fisiolgicas adecuadas, como una
extensin fisiolgica de mueca, la flexin y abduccin
de hombro, evitando la retraccin de los aductores de
hombro, y frulas que controlen la retraccin del abanico
plvico y el tobillo en equino e inversin. As mismo, en
casos de inmovilizacin prolongada, buscaremos evitar
las calcificaciones heterotpicas que tanto retrazan la
evolucin favorable del paciente.

Habr que incidir tambin en el adecuado traslado de los

pacientes que se encuentran en una etapa aguda y

58
subaguda del cuadro, ya que por malas maniobras,
podramos ocasionar la inflamacin o desgarro de partes
blandas (hombro principalmente).

CAPTULO VI

RECURSOS TECNICOS QUE UTILIZA

BRUNNSTROM

Dentro de los recursos tcnicos que utiliza Brunnstrom

para el tratamiento del paciente hemipljico, tenemos:

Colocacin (placing segn Bobath) que viene a ser

el ajuste postural o la capacidad del individuo de
vencer la gravedad en forma automtica
(adaptacin de los msculos a la fuerza de
gravedad, Bobath);
Puden ( golpeteo) el cual es una forma de masaje
de tipo percusin y se realiza con el puo cerrado
donde la cara anterior toca la superficie a trabajar
generndose el movimiento del terapeuta, esta est
dada desde el hombro lo cual no produce dolor en el
paciente;
Voz de mando la cual debe darse en forma clara,
sencilla y precisa; en pacientes con dificultades

59
 cognitivas, es indispensable encontrar un cdigo de
comunicacin,
Proyeccin anterior consideramos que es un
recurso muy importante sobre todo para los
momentos de disociacin, este movimiento no tiene
influencia o no forma parte de ninguna de las
sinergias (por contraccin del serrato mayor) e
Iniciacin del movimiento (Kabat) requisito
indispensable para que el paciente tenga una
representacin mental del movimiento que
queremos conseguir adems de la sensacin y
percepcin del segmento o eje a trabajar.
Resistencia (Kabat) con el principio
neurofisiolgico , que msculos potentes irradian
energa hacia los mas dbiles , la resistencia debe
ser tal , que pueda activar al msculo proximal de la
cadena neuromuscular por irradiacin.

Nos resulta de mucha utilidad la variabilidad de

recursos tcnicos propuestos por Bobath, Castillo
Morales, Kabat y Rood como: tapping, vibracin.,
traccin, aproximacin, deslizamiento, la presin, etc.

60
 CAPTULO VII

TRATAMIENTO SEGN FASES DE BRUNNSTROM

El motivo de esta monografa es para compartir la

experiencia que ha travs de estos largos aos nos ha
permitido poder dar un enfoque en base a lo vivido y
aprendido con los pacientes con hemiplejia, sobre todo
en lo que respecta a sus bases Neurofisiolgicas. Cmo
ests pueden resultar de gran utilidad tras una detenida
evaluacin de las distintas fases que estas conllevan.
Siendo el tratamiento un tema de tal importancia y
profundidad nos vemos en la responsabilidad de abordar
el tema dentro de un prximo trabajo.

7.1 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

7.1.1. FASE I II

Cuando un paciente se encuentra en la fase I , y no hay

ninguna respuesta, no hay contraccin en ninguna
postura, el segmento se muestra Flcido, es un momento
difcil pues tenemos que usar mucho criterio,
conocimiento de que formas podemos incrementar el
tono conociendo que existen mecanismos
neurofisiolgicos que nos pueden servir de ayuda , es all
donde comienza la prueba a nuestra creatividad pues
cada paciente responde en forma indistinta.Trataremos
de influenciar reproduccin de las respuestas tnicas
que el paciente con hemiplejia libera como producto de
la lesin sufrida.

Por ejemplo: - Si queremos iniciar la flexin de cadera

podemos utilizar la influencia del tnico Lumbar.

-Si queremos iniciar la abduccin de hombro podemos

resistir la elevacin del hombro.

61
Para iniciar la mas mnima respuesta tenemos que
utilizar una serie de recursos que han sido propuestos
indirectamente por diferentes metodologas, digo
indirectamente porque la intencionalidad para la cual
fueron propuesta no se enfocan desde el punto de vista,
de iniciar un movimiento entre comillas aislado , sino
muchas veces con la finalidad de conquistar una funcin,
pero para lograr una funcin es necesario tener
respuestas mnimas elementales como son las diversas
contracciones que en un futura sern secunciales.

Este momento coincide con la fase subaguda donde

algunos componentes sinrgicos se ponen en evidencia
por influencia de la accin de la gravedad y la postura.

A este momento se le ha denominado Iniciacin de

movimiento, como ya se ha mencionado en las bases
neurofisiolgicas. Para obtener el movimiento ms simple
tenemos que utilizar principios bsicos de estiramiento,
fenmeno de irradiacin, y las reacciones tnicas que
encontraremos durante el proceso de tratamiento donde
hay que tener en cuenta que la irradiacin se lograr
solo con una fuerza y una direccin consecutiva.

La reeducacin se realiza en sentido cefalo caudal, por

consiguiente si bien es cierto que debemos tratar de
iniciar los movimientos en todos los segmentos y en
todas las direcciones, pondremos nfasis en los
movimientos proximales que es desde donde
intentaremos irradiar hacia distal, para lo cual
utilizaremos con mucho ingenio y creatividad la
influencia de las reacciones tnicas que puedan generar
las respuestas deseadas ,el uso de recursos tcnicos es
gran utilidad para mejorar las respuestas.

7.1.2 FASE III

62
El objetivo de llegar a la fase tres, es tratar de que el
paciente sea capaz de reproducir voluntariamente las
diferentes sinergias tanto en miembro superior como en
miembro inferior, hay tener presente que muchos
pacientes llegan con mucho esfuerzo a la fase tres y nos
es posible mayores avances o la meseta se prolonga
demasiado, por lo general son pacientes con gran
alteracin de las percepciones sobre todo la sensitiva
(tctil y propioceptiva).

En estos pacientes es necesario la motivacin, a pesar de

que por lo general tengan que depender de estos
patrones anormales y estereotipados estos le permiten
cierto grado de funcionabilidad, como lo es realizar la
marcha en forma independiente, aunque el patrn de la
misma no sea la ideal, as mismo con respecto a miembro
superior, este le servir en forma accesoria como fijador
o para coger prendas en las AVD.

7.1.3 FASE IV V VI

Llamamos disociacin de movimientos al proceso

mediante el cual los componentes del mismo son
individualizados e independizados de un patrn total o
general, para permitirnos realizar movimientos con
mayor habilidad y destreza.

Si recordamos nosotros la evolucin ontogentica del

ser humano , donde para vencer la gravedad es
necesario la organizacin de cadenas neuromusculares
primero en forma total , tanto en supino como en prono,
y luego en forma asimtrica permitindonos realizar
transferencias y mas tarde los cambios de postura
conquistando progresivamente la vertical, nos daremos
cuenta que en este proceso primero se integran y
organizan los movimientos en sentido cfalo caudal

63
desde los ejes proximales hasta los dstales tanto rectos
como cruzados. Luego estos se disocian en superiores e
inferiores (totales) que tienen la capacidad de activarse
en direcciones contrarias.

Podramos definir que disociacin de movimientos no es

sino la regulacin progresiva de la inervacin recproca
en los diferentes segmentos.

En pacientes que han sufrido algn dao enceflico,

donde se altera mecanismo reflejo postural normal
encontraremos dificultad para ejecutar los movimientos y
en este proceso de la disociacin de movimientos debe
iniciarse en cuanto se observa la presencia de
componentes sinrgicos y no necesariamente esperar
llegar al estadio cuatro. Podemos prevenir que se
establezcan patrones anormales, que seran difciles de
corregir una vez que se han establecido.
La disociacin de movimientos debemos de realizarla de
proximal a distal. Para lo cual es necesario saber
reconocer los componentes de un patrn normal de un
anormal.

El motivo de esta monografa es para compartir la

experiencia que ha travs de estos largos aos nos ha
permitido poder dar un enfoque en base a lo vivido y
aprendido con los pacientes con hemipleja, no
explayaremos en el tratamiento en el segundo trabajo
que presentaremos pronto

64
CONCLUSIONES

El hombre durante su evolucin ontogentica se ha

organizado en base a patrones normales de movimiento,
los cuales son alterados en su normalidad al ocurrir
una lesin o alteracin del sistema nervioso central,
instalndose patrones anormales de movimiento.

La mayora de pacientes que cursan con una hemiplejia,

pasan de una etapa inicial de flacidez a una etapa de
espasticidad en diferentes grados de intensidad.

Todos los pacientes con hemiplejia, en la medida en que

se va instalando la espasticidad, presentan liberacin
de reflejos y reacciones patolgicas que se integran a
diferentes niveles del Sistema nervioso central (bulbo,
mdula, laberintos), las cuales ejercen una influencia
sobre la motilidad del paciente.

Estas reacciones que son integradas a nivel subcortical,

llevan el nombre de reacciones o reflejos patolgicos
los cuales nos servirn en el tratamiento para iniciar
alguna forma de motilidad rudimentaria, o ms
simple.

La bsqueda de iniciacin de movimientos debe darse en

todos los segmentos corporales, sin excepcin.

Se dar nfasis a los segmentos proximales porque desde

all irradiaremos y organizaremos la motilidad.

La percepcin es fundamental para el movimiento, al

igual que el movimiento es esencial para la percepcin, y
el control motor surge de la interaccin entre el
individuo, la funcin y el ambiente.

65
En el tratamiento de los pacientes hemipljicos, con
grandes alteraciones sensoperceptuales y cognitivas
(afasias, alteracin de la visin, audicin, los llamados
multi impedidos) deberamos plantearnos como objetivo
mnimo una funcionabilidad con la participacin de
mecanismos anormales de movimiento, es decir, llegar por lo menos a la
fase tres; y negarnos a dejarlos en una fase dos o uno, en las cuales el
paciente terminara deteriorndose aun mas.

La disociacin de movimientos es la regulacin

progresiva de la inervacin recproca en los diferentes
segmentos corporales, es decir la calibracin de la
sumacin de todos los movimientos de los diferentes ejes
corporales en el tiempo y el espacio.

66
RECOMENDACIONES

Es indispensable antes de empezar cualquier tratamiento

en los pacientes, realizar una buena evaluacin
fisioteraputica, que contemple todos los aspectos lo
sensorial y de la motilidad.

Debemos tener en cuenta las complicaciones mas

frecuentes que se presentan en los diferentes momentos
con la finalidad de prevenirlos.

Todo tipo de motilidad, debe ser retroalimentada y

aprendida con actividades de la vida diaria, desde las
mas simples (feedback), a las mas complejas
(feedforward).

En nuestra labor como reeducadores, debemos tener en

cuenta que la metodologa debe adaptarse al paciente,
mas no el paciente a la metodologa. Dentro de este
contexto, debemos entonces entender que la utilizacin
de los diferentes recursos tcnicos, deben ponerse en
prctica, dentro de lo que es una metodologa y sta
teniendo como contexto a una filosofa, en la cual
consideramos al hombre como un ser integral, que forma
parte de un entorno que es el universo, y en ese
universo, el hombre como fin supremo.

Cuanto mas conozcamos los mecanismos normales de la

motilidad humana, as como los mecanismos que
interfieren con esta, mejores alternativas teraputicas
podremos proponernos.

Si el reeducador conoce lo que busca, reconoce lo

que encuentra

67
 BIBLIOGRAFA

Mark F. Bear,Barry Connors.,Michael A. Paradiso.

Editorial Masson, 2004, Barcelona-Madrid.

Dale Purves, Gerge J. Augustine, Editorial

Panamericana.,2001, Buenos Aires Invitacin a la
Neurociencia

Bryan Kolb, Lan Q. Whishaw, Editorial Manole,

2002.Brazil. Neurociencia do Comportamento

Maria Stokes,Ediciones Harcourt S.A,Madrid-

Espaa.2000.Rehabilitacin Neurolgica

Brunnstrom 1996 Fifth Edition, F.A Davis Company,

Philadelphia. Clinical Kinesiology

Signe Brunnstrom, Editorial Jims 1978. Reeducacin

Motora en la Hemipleja,

Bobath Hemipleja del Adulto Editorial

Panamericana,1993, Buenos Aires.

Frederic J. Kottke, Esther alicia Amate. Organizacin

Panamericana de la Salud, Washington 1994. Adelantos
Clnicos en medicina Fsica y rehabilitacin.

Patricia M. Davis. Editorial Mdica Panamericana 2003

Espaa. Pasos a Seguir. Tratamiento Integrado de

68
pacientes con hemipleja.

ANEXOS

69
 BIOGRAFA

Ana Signe Sofa naci en Estocolmo, l primero de Enero

de 1898. Fue la segunda hija del capitn Edwin
Brunnstrom y su esposa Hedwing. Muri en Connecticut
el 21 de febrero de 1988. Durante los 90 aos de su vida
se dedic a diferentes ocupaciones, fue clnica,
traductora, investigadora, educadora, escritora, lectora,
viajera y humanitaria. Su reputacin como Terapista
fsica fue conocida a nivel mundial.

A la edad de 16 aos ingres al Uppala College, donde

estudi ciencias, gimnasia y geografa. En 1917 paso el
examen requerido para ingresar al instituto Royal para
gimnasia en Estocolmo. El instituto fue fundado por Per
Henreck Ling, quien desarrollo un sistema de gimnasia
mdica llamada Swedish excercisesmientras recorran
Europa y mas tarde los Estados Unidos. Sus ejercicios

70
eran inusuales para ese tiempo ya que lo realizaban los
terapistas. Las tcnicas de Lings se convirtieron en el
fundamento para muchos de los tratamientos que Miss
Brumnstrom usara en su futura trabajo. En el instituto,
se gradu en calistenia con excelencias el 30 de mayo de
1919 con el titulo de director de gimnasia.

En 1920 Brumnstrom fue a Switzerland a trabajar con un

Terapista fsico. Un ao despus ella estableci su propio
instituto en Lucerne. All ella gano reputacin como
Terapista en el tratamiento de nios con discapacidades,
con escoliosis y poliomielitis. Tambin estableci un
programa nocturno para mujeres trabajadoras que
necesitaban ejercicios.

Dejo Alemania en 1927 y viajo a la ciudad de Nueva York,

donde acepto un trabajo en un hospital para cirugas
reconstructivas, denominado despus Hospital para
cirugas especiales. 14 Escandinavos trabajaban en el
departamento de fisioterapia y Brumnstrom se convirti
en la persona a quien todos buscaban por ayuda como
una paciente amiga. , durante los aos de depresin
Miss Brumnstrom convirti un centro de instruccin
fsica en el gimnasio Metropolitano. All ella planteo sus
ideas acerca de la educacin fsica para mujeres
trabajadoras y comenz clases de ejercicios mdicos
especiales. Ella trabajo para el Metropolitano 20 aos y
tambin ofreci masajes a pacientes privados y dicto
clases de ejercicios en la Universidad d Nueva York.

En 1931 fue admitida en el Barnard college donde

obtuvo 9 crditos en qumica y 3 crditos en ingles.
Reconocimientos que poda utilizar en su trabajo en la
universidad de Americana, ingreso a la universidad de
Nueva york donde como estudiante demedio tiempo
gano el grado de master en educacin fsica.

71
El 26 de noviembre de 1934 a la edad d 36 aos Anna
Signe Sofa Brumnstrom se convirti en ciudadana de los
estados unidos y cambio su nombre oficialmente a Signe
Brumnstrom.

Seis aos despus vino a nueva york, su primer artculo

en ingles fue publicado en 1935, este artculo contena
22 artculos clnicos, muchos captulos, tres
investigaciones voluminosas y numerosos extractos de
libros, filmaciones y tres libros de kinesiologa y terapia
del molimiento en el hemipljico. Ella tambin ley y
tradujo los trabajos d cientficos y europeos ligados a la
literatura kinesiologita.

Signe Brumnstrom fue una de las que mas contribuyo al

conocimiento de la terapia fsica y del cuerpo. A travs
de sus estudiantes y escritos ha legado grandes
conocimientos a la prctica fsica y ocupacional del
terapista. En 1938 fue nombrada instructora d ejercicios
teraputicos en la universidad de Nueva york, enseo all
hasta 1942

En la primavera de 1941, con los estados unidos en

guerra miss Brumnstrom sirvi a los civiles en el hospital
militar como terapista fsico. Fue asignada como
terapista fsica en el departamento Sheppard field, Texas
con el cuerpo areo de la armada. Dejo Texas 2 aos
despus, esperando enlistarse en el cuerpo medico
especialista d la armada de los estados unidos, pero fue
rechazada por su edad (45 aos). Se enlisto en la naval y
en 1943 fue la encargada de la terapia fsica, fue all
mientras trabajaba con un joven marino el doctor Kessler
que hizo sus mayores contribuciones a la rehabilitacin
del paciente amputado. Despus de la guerra el doctor
Kessler fundo el bien conocido instituto kessler de
rehabilitacin en West Orange Nueva Yersey. Miss
Brumnstrom salio de la marina en 1946 con el rango de

72
teniente.

Despus de la guerra participo en investigaciones en la

universidades d california y Nueva york, en suma fue
directora de educacin en el Instituto Kerssler, tambin
fue consultora en la fundacin Burke y en el hospital de
rehabilitacin de Nueva York e instructora en la
universidad Stanford de California

En 1951 trabajo desarrollando un colegio parta

terapistas fsicos e hizo programas de ejercicios para
amputados, en todo este tiempo miss Brumnstrom tuvo
una gran demanda para seguir dictando cursos,
seminarios y trabajos.

De 1955 hasta 1971 una de las muchas actividades de

miss Brunnstrom fue ensear Kinesiologa a terapistas
fsicos y ocupacionales en la universidad d Columbia,
Nueva York, la oficina de rehabilitacin vocacional le
pidi preparar un manual para los estudiantes, el manual
fue desarbolado dentro del libro Kinesiologa Clnica el
cual fue publicado en 1962, este fue el primer texto
Americano de Kinesiologa escrito por estudiantes y
terapistas fsicos, anterior a este la mayora de textos
estuvieron orientados a educacin fsica y actividades
atlticas.

Signe Brumnstrom recibi numerosos honores y premios,

incluyendo la medalla naval al merito en 1945, n 1965
reconocimiento de la asociacin de terapia fsica de
Amrica, doctorado en 1973 y un reconocimiento como
miembro honorario de la unin de terapistas fsicos en
1974. En 1987 la APTA le dio un reconocimiento a la
excelencia en la enseanza clnica.

73