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cerfa Vote par procuration

(code lectoral, article L. 71 L. 78 et R. 72 R. 80)
Rinitialiser
N 14952*01 (D)
Nom de naissance : _____________________________________________________

Adresse complte de la mairie destinataire

Prnom(s): _____________________________________________________________
Adresse personnelle: _____ _____ ______ _________________________________
N (bis,ter) Type de voie Nom de la voie

Code postal Commune : ____________________________________

Tl. : _______________ Courriel (recommand) : _________________________________
N(e) le:
Inscrit(e)sur la liste lectorale (ne cocher quune seule case)

r serv ladm inis t rat ion

de la commune de : _________________________________________________
Dpartement/Collectivit : __________________________________________
consulaire de* : _____________________________________________________
Pays : ______________________________________________________________
(cocher la case 1 pour tablir une procuration, la case 2 pour rsilier une procuration ou les cases 2 et 1
pour rsilier une procuration et en tablir une nouvelle)

1. Donne procuration pour voter ma place :

Nom de naissance : ___________________________________________________
Prnom(s): ___________________________________________________________
Adresse personnelle: ____ _____ __________ ___________________________
N (bis,ter) Type de voie Nom de la voie

Code postal Commune : _________________________________

N(e) le:
Qui est inscrit(e) sur la liste lectorale de la mme commune ou sur la
mme liste lectorale consulaire que moi.
La prsente procuration est valable : (cocher pour llection ou jusquau)
pour llection _________________________ du
type dlection date du premier tour
pour le premier tour seulement
pour le second tour seulement (ne cocher quune seule case)

pour les deux tours

jusquau**:

Vote par procuration

2.  silie la date de signature du prsent document toute procuration
R
que jai tablie antrieurement :
Fait : ______________________________ LE MANDANT:
(Signature du demandeur)
Le:
Heure: h
Plier dans ce sens

Devant: ____________________________
Signature et cachet de lautorit ayant dlivr la procuration:
MI-SG/DICOM

* Case cocher pour les seuls lecteurs tablis hors de France ayant choisi de voter exclusivement
ltranger et non en France.
**La procuration peut tre tablie pour une dure maximale dun an sur le territoire national et de trois ans dans les ambas-
sades ou postes consulaires pour les Franais tablis ltranger.
 ATTESTATION SUR LHONNEUR
cerfa
N 14952*01 (D)

Je soussign(e)

Nom de naissance : _____________________________________

Prnom(s): _____________________________________________

Atteste sur lhonneur quil mest impossible

de satisfaire mes obligations lectorales*

Prciser la raison (ne cocher quune seule case)

en raison dobligations professionnelles;
en raison dun handicap;
pour raison de sant;
 n raison dassistance apporte une personne malade
e
ou infirme;
en raison dobligations de formation;
parce que je suis en vacances;
 arce que je rside dans une commune diffrente de
p
celle o je suis inscrit(e) sur une liste lectorale.

Date: LE MANDANT:
(Signature du demandeur)

* Les personnes places en dtention provisoire ou les dtenus purgeant une peine nentranant
pas dincapacit lectorale ne remplissent pas cette attestation mais doivent fournir un extrait
de registre dcrou

rcpiss remettre au mandant (demandeur)

cerfa
N 14952*01 (D)
Nom de naissance : _____________________________________

Prnom(s): _____________________________________________
(cocher la case 1 pour tablir une procuration, la case 2 pour rsilier une
procuration ou les cases 2 et 1 pour rsilier une procuration et en tablir une
nouvelle)

1. a donn procuration :
Nom de naissance : ___________________________________
Prnom(s): ___________________________________________
pour llection _____________ du
type dlection date du premier tour

pour le premier tour seulement

(ne cocher quune
pour le second tour seulement
seule case)
pour les deux tours

jusquau*:

2. a rsili une procuration.

Date: Heure: h

Devant: ____________________ Lieu : ______________________

Signature et cachet de lautorit ayant dlivr la procuration:

* La procuration peut tre tablie pour une dure maximale dun an sur le territoire national et de
trois ans dans les ambassades ou postes consulaires pour les Franais tablis ltranger.