Captulo I-124

Apoyo nutricional en Ciruga

Enciclopedia Ciruga Digestiva
F. Galindo y colab.

APOYO NUTRICIONAL EN CIRUGIA

Hctor Solar
Jefe de Servicio *

Carolina Nio1
Licenciada en Nutricin *

Adriana Crivelli
Mdica del Servicio *

*Servicio de Soporte Nutricional, Rehabilitacin y Trasplante de Intestino.

Hospital Universitario Fundacin Favaloro.

Introduccin
El soporte nutricional (SN) en pacientes
prequirrgicos tiene por objetivos mantener
o mejorar el estado nutricional y acon-
dicionarlo para afrontar el estrs post
quirrgico. Dada la estrecha relacin entre
desnutricin y morbimortalidad postope-
ratorias, todos aquellos pacientes candi-
datos a ciruga electiva con diagnstico de
desnutricin severa, debern recibir como
recomendacin la suspensin del proce-
dimiento quirrgico hasta que mejore el
estado nutricional. En el caso de no poder
llevar a cabo esta recomendacin, imple-
mentar el soporte nutricional 5-7 das pre-
---------------------------------------------------------
SOLAR H, NIO C, CIVELLI A: Apoyo nutricional en
Ciruga. Enciclopedia Ciruga Digestiva F. Galindo y
colab. www.sacd.org.ar 2015;I-124:pg. 1-15
vios a la ciruga, ha demostrado mejorar la
respuesta metablica(1).
El paciente normonutrido sometido a
una ciruga electiva y que cursa un post
operatorio sin complicaciones, tiene la
capacidad de tolerar como mximo un
periodo de ayuno de 7-10 das, manteniendo
un adecuado funcionamiento de los rganos
y sistemas a travs del uso de sustratos de
sus depsitos endgenos. Periodos de ayuno
ms prolongados, deterioran la provisin de
los sustrato necesarios para la sntesis
proteica visceral, la cicatrizacin y el estado
inmunolgico. En aquellos pacientes con
cierto grado de desnutricin pre operatoria o
que cursan un post quirrgico complicado, el
tiempo mximo para el inicio de soporte

1
 Cuadro Nro. 1
Vas de Administracin del soporte nutricional
nutricional est entre los 5-7 das y se reduce
a 3-5 das en el grupo de pacientes desnu-
tridos o que cursan un post operatorio con
hipercatabolismo e hipermetabolismo, en
donde las alteraciones metablicas, endo-
crinas e inmunitarias secundarias al trauma
quirrgico, generan resistencia a la insulina,
cambios en el patrn de sntesis proteica
heptica y la disminucin de la funcin
inmune, y son las responsables de los malos
resultados post quirrgicos en este grupo de
pacientes.
Soporte nutricional
Una vez identificado el paciente
desnutrido o en riesgo nutricional, se debe
implementar la intervencin nutricional ms
adecuada para cada caso, teniendo en cuenta
que siempre que sea posible se deber
utilizar el tracto gastrointestinal (ver Cuadro
1)
Los objetivos del soporte nutricional son:
1) Replecin nutricional: En los pacientes
desnutridos, el objetivo es recuperar la
protena deplecionada, lo que significa
mantener un balance nitrogenado positivo.
Esto se logra fcilmente en pacientes sin
inflamacin. Contrariamente mientras est
presente la respuesta inflamatoria, lograr la
replecin proteica ser prcticamente
imposible.
2) Mantenimiento de la protena corporal:
En aquellos pacientes con imposibilidad de
iniciar la ingesta oral, se deber implementar
2
 Cuadro Nro. 2
Tipos de accesos de nutricin enteral
el soporte nutricional para evitar la deplecin
proteica o minimizar la misma.
3) Soporte metablico: Mantener la sntesis
proteica en aquellos rganos y sistemas
esenciales en pacientes crticos en los que el
hipercatabolismo proteico a la larga deple-
cionar los depsitos de protenas corporales.
Nutricin enteral
La nutricin enteral (NE) es una
tcnica de soporte nutricional mediante la
cual los nutrientes se aportan directamente
al tracto gastrointestinal. Las ventajas de
utilizarla son:
1) mantener el trofismo de las vellosidades
intestinales y la adecuada funcin de la
barrera intestinal,
2) conservar la actividad enzimtica y
hormonal gastrointestinal, regulando el
vaciamiento gstrico, prolongando el
trnsito intestinal, aumentando el flujo
sanguneo esplcnico y ejerciendo un
efecto enterotrfico,
3) evitar la traslocacin bacteriana por
disminucin del sobrecrecimiento bacte-
riano ,
4) mantener la inmunomodulacin y
conservar el normal funcionamiento del
sistema linfoideo asociado al intestino
(GALT), responsable del 60-70% de la
inmunidad total y
5) disminuir el riesgo de colecistitis
alitisica.
Son candidatos a recibirla los pacientes
que teniendo un tracto gastrointestinal
funcionante, son incapaces de ingerir
nutrientes va oral por ms de 5-7 das o en
aquellos cuya ingesta oral no alcaza el 75%
de la recomendada(14).
3
 La eleccin del acceso enteral debe
realizarse luego de una valoracin del estado
clnico, de la enfermedad de base (disfagia,
cncer de cabeza, cuello o enfermedad
neoplsica de esfago, estmago etc), del
tiempo estimado de NE, del tipo de ciruga a
realizarse y los cambios anatmicos del tracto
gastrointestinal post quirrgicos previstos.
Estos accesos pueden ser a travs de sondas
(nasogstrica, nasoduodenal, nasoyeyunal) u
ostomas (gastrostoma, gastroduodenos-
toma, gastroyeyunostoma, yeyunostoma).
Si se considera que el tiempo requerido de
NE ser mayor a seis semanas la reco-
mendacin es que se realice a travs de una
ostoma. (Cuadro 2)
Segn el tipo de ciruga a realizarse y
la alteracin de la anatoma post qui-
rrgica, se deber prever la colocacin de
un acceso enteral en el mismo acto
quirrgico. En cirugas de esfago, gstri-
cas y duodeno-pancreticas, se debe
considerar la colocacin de una ostoma
para NE post quirrgica precoz.
En el caso de las fstulas entero-
cutneas o enteroatmosfricas, la
valoracin de la anatoma remanente y
la determinacin del volumen de dbito
en respuesta a la administracin de NE y
drogas antisecretoras y antimotilidad,
son elementos fundamentales para
decidir la continuidad de este tipo de
soporte o el inicio de nutricin
parenteral (NP) complementaria o total.
Aquellos pacientes con un sndrome
de intestino corto (SIC) debern ser
evaluados para conocer la anatoma y de
acuerdo al segmento de intestino
remanente y a su longitud se determinar
el tipo de alimentacin (va oral, NE, NP).
De acuerdo con The North American
Surgical Nutrition Summit, las contrain-
dicaciones para el uso de la NE son:
obstruccin intestinal, la isquemia
intestinal, peritonitis aguda, prdida de
continuidad, fstula de alto dbito y mal
absorcin severa (20) .
La NE puede ser administrada en
forma contnua (durante las 24 hs.),
cclica (generalmente durante la noche) o
intermitente (bolos). La eleccin del
mtodo de administracin depender de
la patologa de base, estado clnico
general del paciente, vaciamiento
gstrico y la tolerancia.
La ausencia de ruidos hidroareos no
contraindica el uso del tracto gastroin-
testinal, sin embargo es la causa ms
frecuente de demora en el inicio de la NE.
(ver Soporte nutricional temprano)
Nutricin parenteral
La NP es una tcnica de soporte nutri-
cional desarrollado por Stanley Dudrick y
colaboradores en la dcada del 60 en
Filadelfia, Estados Unidos, mediante la cual se
administran los nutrientes directamente al
torrente sanguneo a travs de accesos
venosos ya sean perifricos o centrales. Su
implementacin se realiza nica y exclu-
sivamente cuando el tracto gastrointestinal
no es suficiente para alcanzar los
requerimientos calricos y/o hidroe-
lectrolticos (NP complementaria) o el
paciente es portador de falla intestinal (NP
total).
La falla intestinal (FI) se define como
la reduccin de la funcin intestinal
por debajo del mnimo necesario para la
absorcin de macronutrientes y/o
electrolitos, de tal manera que se requiere
de suplementacin endovenosa para
mantener la salud y/o el crecimiento.
4
 Cuadro Nro. 3: tipos de falla intestinal
TEC: Traumatismo de crneo, NMP: neuropata, GI: gastrointestinal,
POCI: Pseudos Obstruccin Crnica Intestinal, Ca: cncer.
Desde el punto de vista fisiopatlogico
son cinco las causas:
1) sndrome de intestino corto,
2) fstulas intestinales,
3) dismotilidad intestinal,
4) obstruccin intestinal,
5)enfermedad extensa de la mucosa
intestinal.
Desde el punto de vista funcional se
divide en tipo I, tipo II o tipo III,(23). (Cuadro 3)
A travs de la NP se proporciona la canti-
dad de lquido, macronutrientes, micronu-
trientes, electrolitos, elementos traza y vita-
minas suficientes para mantener el estado
de nutricin e hidratacin. Desde su
desarrollo hasta la actualidad contina siendo
la primera lnea de tratamiento para
pacientes con falla intestinal, inicindose en
el hospital y continuando en el domicilio, con
lo cual se ha contribuido a mejorar la calidad
de vida y disminuir las complicaciones, sobre-
todo las relacionadas a las infecciones.
Durante el periodo de hospitalizacin se
puede infundir por va perifrica siempre que
la osmolaridad de la frmula sea menor a 800
mOsm/L y la duracin de la misma se estime
inferior a 2 semanas o mediante catteres
centrales colocados por puncin en venas de
alto flujo (yugulares, subclavias), evitando las
vas femorales o mediante catteres
centrales con implantacin perifrica (PICC), a
travs de los cuales se pueden infundir
frmulas hiperosmolares.
En el domicilio la NP se infunde en
venas de alto flujo a travs de catteres
semiimplantables tunelizados simple lmen
de 4 o 5 French, durante 14-16 hs por da
cuidando no sobrepasar la tasa de infusin de
glucosa (5 mg/Kg/minuto) y requiere de un
equipo especializado que brinde la atencin
mdica, de enfermera, y el control de
laboratorio que aseguren un adecuado
seguimiento y control domiciliario.
Las complicaciones mas graves asociadas
a este tipo de soporte son la enfermedad
heptica, la sepsis por catter y las trombosis
venosas. En los ltimos aos el mayor
entendimiento de las enfermedades
subyacentes, as como una adecuada
formulacin de macronutrientes cuidando no
sobrepasar los 5 gr/Kg/da de hidratos de
5
 Recomendaciones para el soporte nutricional prequirrgico

ASPEN1
Se debe administrar SN preoperatorio durante 7-10 das a todos los pacientes con desnutricin
moderada o severa que vayan a ser operados de ciruga mayor (Grado A).
En los casos en que no se puede utilizar de manera adecuada la va oral o enteral, debe optarse
por la nutricin parenteral (Grado A).O
Se recomienda utilizar SN en pacientes con desnutricin moderada-severa durante
10-14 das previos a la ciruga, incluso si la ciruga o A)
ESPEN8 tiene que ser retrasada (Grado A).
Se considera desnutricin severa cuando se cumple por lo menos uno de los siguientes criterios:
Prdida de peso > 10% ltimos 6 meses
IMC < 18.5kg/m2
Valoracin global subjetiva clase C
Albmina srica < 30 g/l (sin evidencia de lesin heptica o renal)

Iniciar el apoyo nutricional (por va enteral)lo antes posible:

* Incluso en pacientes bien nutridos, si se prev que el paciente ser incapaz de comer por
ms de 7 das perioperatorio (Grado C)
* En pacientes que no pueden mantener la ingesta oral por encima del 60% de la ingesta recomendada por m
de 10 das (Grado C).

La nutricin parenteral preoperatoria est indicada en pacientes severamente desnutridos que no pueden se
alimentados adecuadamente de forma oral o enteral (Grado A)

Cuadro Nro. 4
Recomendaciones para el aporte nutricional prequirrgico

carbono e infundir menos de 1 gr/Kg/da de 1) hiperglucemia,

lpidos o utilizar las nuevas emulsiones
lipdicas enriquecidas con omega 3 han
reducido considerablemente la tasa de
enfermedad heptica asociada a la nutricin
parenteral. Por otra parte la formulacin e
indicacin de la NP realizada por mdicos
especialistas con el apoyo de un grupo
multidisciplinario de profesionales (licencia-
dos en nutricin, enfermeros, asistentes
sociales etc.) han disminuido la tasa de
complicaciones infecciosas y de trombosis
venosas.
Las complicaciones metablicas asocia-
das a la NP son:
2) hipoglucemia reactiva,
3) aumento de la urea por exceso de
aminocidos o deterioro renal,
4) acidosis metablica,
5) hipertrigliceridemia,
6) dficit de cidos grasos esenciales, si no
se administran lpidos en la frmula,
7) alteraciones hidroelectrolticas,
8) hipovitaminosis,
9) dficit de oligoelementos,
10) sobrecarga o dficit de lquido.
Las complicaciones gastrointestinales
indirectas a largo plazo son:
1) atrofia de la mucosa intestinal y del
sistema GALT, 2) colecistitis alitisica.

6
 Cuadro Nro. 5
Estrategias protocolo ERAS

Se ha demostrado que implementar NP Protocolo ERAS (Enhanced

diez das previos a la ciruga en un grupo de
pacientes desnutridos severos con diag-
nstico de cncer gastrointestinal redujo la
tasa de complicaciones y mortalidad post
operatoria en forma significativa. (8,11,7),
En el cuadro 4 se resumen las reco-
mendaciones para el soporte nutricional
prequirrgico realizadas por la Sociedad
Americana de Nutricin Enteral y Parenteral
(ASPEN) 1 y la Sociedad Europea de Nutricin
Enteral y Parenteral (ESPEN) (39)
Recovery After Surgery)
El principal objetivo en el desarrollo de
este protocolo(18) fue la necesidad de enten-
der e identificar los factores que pro-
longaban la internacin y retrasaban la
recuperacin post quirrgica. Como ya se
expres en el captulo nutricin en ciruga, la
ciruga impone un trauma mayor al orga-
nismo desencadenando una cascada de even-
tos conocidos como estrs quirrgico, que se
caracterizan por la liberacin de hormonas

7
 neuroendocrinas y la activacin del sistema
inmune dando como resultado un estado de
resistencia a la insulina que es el evento
fisiopatlogico con mayor impacto en el
resultado post quirrgico. Como conse-
cuencia se produce una destruccin de la
masa muscular. Por otra parte hay condi-
ciones pre operatorias como las enferme-
dades oncolgicas, obesidad, sndrome
metablico, diabetes, sarcopenia, falla car-
diaca, insuficiencia respiratoria que dismi-
nuyen las reservas fisiolgicas y exacerban la
respuesta al estrs contribuyendo a incre-
mentar la resistencia a la insulina.
El protocolo ERAS facilita la recuperacin
y minimiza la tasa de complicaciones post
quirrgicas a travs de medidas a realizarse
en el pre, intra y post operatorio destinadas a
modular la resistencia a la insulina y opti-
mizar la reserva fisiolgica antes de la ciruga.
(Ver figura 3). Pone en marcha estrategias
preventivas con el concepto de prehabi-
litacin que se define como el proceso a
travs del cual los pacientes son capaces de
soportar el estrs asociado a la ciruga
aumentado la reserva psicolgica,
nutricional y emocional preoperatoria, en
contraste con el concepto de rehabilitacin
en la que las intervenciones o estrategias
implementadas se realizan para mejorar un
dao ya establecido(41,28).
Medidas pre operatorias:
La ingesta de hidratos de carbono com-
plejos mantiene niveles elevados de insu-
lina, atenuando la resistencia relacionada al
estrs quirrgico y aumentado su sensibi-
lidad, bloqueando la gluconeognesis y
evitando la degradacin proteica endgena
mediante un aumento del transporte de
glucosa dentro del msculo y produciendo
almacenamiento de sustratos que estarn
disponibles en el post operatorio. Este efecto
anablico protege al organismo del
catabolismo producido por las hormonas
liberadas durante el estrs quirrgico El
ayuno, frecuentemente indicado en el pre
operatorio, condiciona un nivel de insulina
muy bajo e incapaz de funcionar adecuada-
mente frente a la gran cantidad de hormonas
catablicas(22).El protocolo ERAS no reco-
mienda la preparacin mecnica del colon.
Medidas intra operatorias:
Minimizar la incisin quirrgica reduce la
activacin de las vas neurohumoral e infla-
matoria que como ya se dijo tienen efecto
adverso en la recuperacin, de tal manera
que realizar una ciruga lo menos invasiva
posible reduce las complicaciones post
operatorias, lo que explica la rpida
recuperacin funcional luego de cirugas
laparoscpicas comparadas con las cirugas
convencionales.
El bloqueo neuroaxial a travs de la anes-
tesia epdiural o tcnicas locales han
demostrado disminuir la resistencia a la
insulina y atenuar el aumento de la glucosa y
del catabolismo proteico (12,35,6).
Mantener a los pacientes normotr-
micos durante la ciruga disminuye la
liberacin de catecolaminas y desciende la
prdida de nitrgeno corporal.
Medidas post operatorias:
El dolor activa el eje hipotlamo-hipfisis-
adrenal estimulando la liberacin de citokinas
pro inflamatorias aumentando la resistencia a
la insulina, de tal manera que su control es
fundamental en esta etapa. La analgesia
neuroaxial ha demostrado disminuir la
resistencia a la insulina, probablemente
debido a una disminucin de la respuesta
hormonal (cortisol y epinefrina) y a una
menor respuesta inflamatoria. Este efecto no
fue comprobado con el uso de opioides
endovenosos y hay muy poca evidencia con el
uso de antiinflamatorios no esteroideos, beta
bloqueantes, alfa 2 agonistas o lidocana
endovenosa. La suplementacin nutricional
ya sea con hidratos de carbono solos o con
aminocidos mientras se recibe analgesia
8
epidural promueve la sntesis proteica mejo- la implementacin de soporte nutricin
rando el balance proteico post operatorio(24). enteral precoz (NEP) es decir dentro de las
primeras 24hs post quirrgicas, disminuye
La alimentacin va oral temprana est las complicaciones infecciosas y el tiempo de
recomendada en pacientes sometidos a estada hospitalaria(20,21)..
cirugas mayores dado que no se han
reportado efectos adversos(20). La estimulacin temprana del tracto
gastrointestinal mantiene la barrera de la
El reposo prolongado en cama disminuye mucosa y previene la traslocacin bacteriana
la capacidad funcional, el gasto cardiaco y el descripta en el ayuno prolongado y mantiene
consumo de oxigeno pico; adems la un adecuado funcionamiento del GALT,
debilidad y la atrofia muscular se inician en el disminuyendo las infecciones post
primer da de reposo y este efecto es mayor quirrgicas(19).
en pacientes ancianos. Luego de dos das de
reposo la sensibilidad a la insulina desciende
alterndose la sntesis proteica muscular. La La mayora de los pacientes post
movilizacin temprana mejora la quirrgicos pueden recibir NEP sin presentar
efectos adversos, inclusive aquellos que se
recuperacin funcional (4.5,10). El uso de
hallan en ventilacin mecnica y con soporte
sonda nasogstrica para descompresin no
vasopresor, siempre y cuando el mismo se
estn recomendadas en este protocolo.
halle en descenso. Uno de los temores del
inicio precoz del soporte es la dehiscencia de
La aplicacin de las medidas propuestas
las suturas gastrointestinales. La NEP a travs
por este protocolo en comparacin con el
de una yeyunostoma distal a la sutura ha
cuidado perioperatorio tradicional han redu-
demostrado buenos resultados en resec-
cido significativamente la estada hospitalaria
ciones proximales por cncer gstrico.
y las complicaciones postoperatorias. No
hubo diferencias en la tasa de mortalidad o
de rehospitalizacin(36).
Estudios experimentales en animales
muestran que la alimentacin proximal a la
ESPEN postula que los pacientes sin
anastomosis promueve la cicatrizacin sin
riesgo de aspiracin pueden beber lquidos
aumento de la tasa de dehiscencias(27,3). Con
hasta 2 hs antes de la anestesia y consumir
respecto al riesgo de aspiracin no se ha
slidos hasta 6 hs antes (Grado A). La ingesta
demostrado un aumento de la misma con la
de 800ml de bebida rica en hidratos de
NEP y la necesidad de sonda nasogstrica
carbono la noche anterior y 400ml 2 hs antes
para descompresin no parece ser necesaria
de la ciruga se recomienda en la mayora de
y se recomienda el inicio gradual de la NE
los pacientes sometidos a ciruga mayor
inclusive en ausencia de ruidos hidro-
(Grado B)(8). Otros beneficios demostrados
areos,(20,41,29,30).
son la reduccin de la sed, el hambre y la
ansiedad postoperatoria(26,25).
En el cuadro 5 se detallan las recomenda-
Soporte nutricional precoz ciones para el soporte nutricional postqui-
rrgico propuestas por ASPEN y ESPEN.
En aquellos pacientes que estn impo-
sibilitados de utilizar la va oral precozmente,

9
 Recomendaciones para el soporte nutricional postquirrgico

ASPEN1
No se debe administrar NP de forma rutinaria en el postoperatorio de los pacientes con
ciruga mayor gastrointestinal (Grado A)
El SN tras la ciruga debe implementarse en aquellos pacientes en los que se prevean tiempos
de ayuno de al menos 7-10 das (Grado B)
La NE debe iniciarse en las primeras 24 h siguientes a la ciruga, siempre que la va oral no sea
posible: ciruga de cabeza y cuello, tumores de tracto digestivo superior y pacientes desnutridos
severos (Grado A)
El acceso yeyunal se recomienda como acceso digestivo para el SN en los pacientes intervenidos
de ciruga mayor abdominal (Grado A)
ESPEN5
la interrupcin de la va oral tras la ciruga no es necesaria en la mayora de pacientes (Grado A)
La ingesta oral se puede introducir a las pocas horas tras la ciruga en la mayora de pacientes
intervenidos por ciruga colorrectal (Grado A).
La NE precoz debe implementarse en el postoperatorio si se prev una ingesta oral menor al 60%
durante ms de 10 das (Grado C)
La NE postoperatoria debe iniciarse a ritmo lento (10-20 ml hora) (Grado C)
Se sugiere el uso de frmulas inmunomoduladoras en el postoperatorio de pacientes operados
con ciruga mayor de cncer de cabeza y cuello o abdomen superior independientemente de su
estado nutricional durante 5-7 das (Grado A)

Cuadro Nro. 6
Recomendaciones para el soporte nutricional postquirrgico

Inmunonutricin
Como ya se mencion, el estrs quirr-
gico, adems de generar respuesta
inflamatoria, produce cambios en la inmu-
nidad innata y adaptativa.
La inmunonutricin es un aspecto
relativamente nuevo de los cuidados peri-
operatorios y se relaciona con la suplemen-
tacin por va oral, enteral o endovenosa de
nutrientes especficos como la arginina,
cidos grasos omega 3, nucletidos y
glutamina, que tienen influencia tanto en la
inflamacin como en la respuesta inmune y
favorecen la sntesis proteica10, Dos estudios
realizados en pacientes con cncer que
recibieron inmunonutricin peri operatoria
demostraron mejores resultados postqui-
rrgicos que el grupo control (16,8)
En el Cuadro 7 se resumen las ventajas
clnica de la inmunonutricin perioperatoria.
La arginina es un aminocido no
esencial, que es utilizado y deplecionado en
los estados de estrs o injuria. Sus funciones
biolgicas incluyen:
1) estimulacin de clulas inmunes
(especialmente linfocitos),
3) precursor del oxido ntrico el cual mejora
la microcirculacin a travs de la vasodi-
latacin que genera. Se ha postulado que
este ltimo efecto sera deletreo en algu-
10
 Cuadro Nro. 7
Inmunomodulacin perioperatoria
nos pacientes crticos dado que el incremento
en la vasodilatacin podra deteriorar su
estado hemodinmico(34). Un metaanlisis de
los estudios randomizados controlados
publicados en un grupo de pacientes crticos
post quirrgicos, encontr que el uso de
suplementos con arginina descenda las com-
plicaciones infecciosas y la estada en el
hospital sin incrementarse la morbi mor-
talidad(31,15).
Recientemente se ha descrito las impli-
cancias clnicas de la relacin arginina/ADMA
(dimetil arginina asimtrica). ADMA inhibe el
oxido ntrico y por consi-guiente deteriora la
perfusin microvascular. En los pacientes
crticos la arginina est deplecionada
producindose un aumento en los niveles de
ADMA, lo que se correlaciona con un
incremento en la mortalidad de los pacientes
crticos. El potencial beneficio clni-co en la
correccin de la relacin argini-na/ADMA se
halla en investigacin. En lneas generales la
evidencia disponible sugiere que la
suplementacin con arginina en el periodo
perioperatorio parece ser favorable(34,37,17),.
Al igual que la arginina, la glutamina
es un aminocido no esencial que se moviliza
en respuesta al estrs. Sus funciones
biolgicas incluyen:
1) es un precursor del glutation que
tiene efecto antioxidante,
2) provee energa al entericito,
3) participa en la cicatrizacin de
heridas,
11
 Recomendaciones para inmunomodulacin prequirrgica

ASPEN(1,2)
Recomienda la nutricin con frmulas con aporte de arginina, nucletidos y
omega 3 durante el tratamiento antineoplsico de pacientes desnutridos candidatos
a cirugas mayores (Grado A)
Se debe administrar SN preoperatorio durante 7-10 das a todos los pacientes con
desnutricin moderada o severa que vayan a ser operados de ciruga mayor (Grado A)
ESPEN5
Recomienda la utilizacin de nutricin enteral con nutrientes inmunomoduladores
(arginina, Omega 3, nucletidos) 5-7 das preoperatorios en todos los pacientes
sometidos a ciruga abdominal y de cabeza y cuello independientemente de su estado
nutricional y continuar por 5-7 luego de la ciruga (Grado A)

Cuadro Nro. 8
Recomendaciones para inmunomodulacin prequirrgica

4) promueve la sntesis proteica. encuentran en menor proporcin en las

La desnutricin prequirrgica condiciona
un dficit de glutamina circulante que se
agrava en el post operatorio. La suplemen-
tacin parenteral perioperatoria a una dosis
de 0,5 g/kg/da(17) ha demostrado ser mucho
ms efectiva que aquella que se inicia
solamente en el post operatorio. Los bene-
ficios encontrados fueron: descenso de la
tasa de infecciones post quirrgicas, menor
tiempo de internacin tanto en el hospital
como en terapia intensiva y mejora de la
homeostasis de la glucosa y el balance
nitrogenado (32,43).
Se requieren ms estudios antes de llegar
a una recomendacin definitiva con respecto
a la suplementacin con glutamina, sin
embargo la evidencia actual es favorece su
uso en aquellos pacientes en riesgo nutri-
cional.
Los cidos grasos Omega 3, son cidos
grasos poliinsaturados que juegan un rol en
el mantenimiento de la membrana celular y
modulan la respuesta inflamatoria dismi-
nuyendo la generacin de citoquinas
inflamatorias (TNF-, IL-1, IL-6, IL-8) y la
expresin de molculas de adhesin. Se
dietas occidentales donde predominan los
cidos grasos Omega 6 que estimulan la
produccin de sustancias proinflamatorias e
inmunosupresoras y que inducen vaso-
constriccin y agregacin plaquetaria. Los
cidos Docosahexaenoico (DHA) y
Eicosapentaenoidco (EPA) son dos cidos
grasos Omega 3 biolgicamente activos que
tiene propiedades analgsicas y
antiinflamatorias. Los resultados con respecto
a la suplementacin perioperatoria son
contradictorios, algunos han demostrado
reduccin en la mortalidad cuando lo
recibieron por va enteral(13) y otros fallaron
en demostrar esta ventaja(33). Se ha
demostrado que la suplementacin 5-7 das
previos a la ciruga con 0,5 a 1 litro de
frmula enriquecida (EPA/DHA, L-Arginina,
nucletidos) redujo significativamente las
complicaciones infecciosas postquirrgicas y
la estada hospitalaria de pacientes
sometidos a ciruga electiva (28,38,42). La
suplementacin con Omega 3 requiere de
ms estudios para conocer su impacto clnico.
Los nucletidos son compuestos con una
base nitrogenada de purina o pirimidina
unidos a un azcar. Intervienen en algunos
procesos enzimticos intracelulares, en la
12
 maduracin celular, en la sntesis proteica de
algunos tejidos y en la expresin gentica.
Son semiensenciales en situaciones de alta
proliferacin celular.
En conclusin las formulaciones inmu-
nomoduladoras disminuyen las complica-
ciones infecciosas postoperatorias y el
tiempo de internacin hospitalaria en pa-
cientes sometidos a cirugas gastrointes-
tinales mayores.
Su implementacin debe ser en el
perioperatorio teniendo en cuenta que el
objetivo no es la ganancia de peso sino el
control inflamatorio y la modulacin inmune6.
Estas recomendaciones se resumen en el
cuadro 8.
CONCLUSIONES:
El soporte nutricional peri operatorio
deber ser considerado en todo paciente
candidato a ciruga,
independientemente de su estado
nutricional. En el desnutrido o en riesgo
de desnutricin el objetivo es mejorar su
condicin para hacer frente al estrs
quirrgico y en los normonutridos poder
inmunomodularlos.
BIBLIOGRAFIA
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Los pacientes con desnutricin
moderada a severa debern recibir soporte
nutricional de 10 a 14 das previos a la
ciruga, inclusive si esta medida retrasara la
realizacin de la misma.
La va de eleccin para el soporte
nutricional peri operatorio es la oral o
enteral. Sin embargo en aquellos pacientes
que no cubren adecuadamente sus
requerimientos por estas vas o estn
imposibilitados de utilizarlas, la NP deber
iniciarse ya sea complementaria o total.
La mayor evidencia de las ventajas del
soporte nutricional y cuidados peri
operatorios est dado por el protocolo ERAS.
Su conocimiento y aplicacin es
fundamental para mejorar los resultados
post operatorios.
El cuidado de estos pacientes debe
hacerse por un equipo multi e
interdisciplinario con capacidad de brindar el
control y seguimiento pre, intra y post
operatorio para mejorar los resultados.
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