Insuficiena cardiac congestiv

Conf.univ. dr Amalia Fagarasan

Insuficiena cardiac congestiv

Este un sindrom heterogen

Const n incapacitatea cordului de a pompa o cantitate

suficient de snge pentru a satisface cerinele metabolice
ale organismului

La copii exist un spectru diferit n ceea ce privete

etiologia, fiziopatologia, tabloul clinic i mecanismele
compensatorii
Etiologie

ICC poate apare n condiii variate:

suprancrcarea excesiv, de presiune sau volum, a
miocardului
alterarea procesului contractil, a performanei contractile
intrinseci (afectarea primar a miocardului)

la copii este util clasificarea etiologiei ICC pe grupe de

vrst

aceast clasificare ofer un punct de pornire n ceea ce

privete stabilirea strategiei terapeutice a ICC la copil
Etiologia insuficienei cardiace la
pacieni cu cord structural normal

Prenatal Copilrie
Anemie Valvulopatii dobndite
Aritmii Anemie
Fistule arterio-venoase Aritmii
Cardiomiopatie Cardiomiopatie dilatativ
Transfuzie sanguina intre gemeni Cardiomiopatie restrictiv
Cardiomiopatie hipertrofic
Hipertensiune
Nou-nscut i sugar Insuficien renal
Anemie Pericardit, endocardit
Aritmii RAA
Fistule arterio-venoase Sindrom Marfan
Cardiomiopatie dilatativ
Endocrinopatii
Hipoglicemie
Hipotiroidism
Insuficien renal
Leziuni hipoxic-ischemice
Hipertensiune
Infecie/sepsis
Sindrom Kawasaki
 Etiologia insuficienei cardiace la
pacienii cu malformaie cardiac
congenital
Nou-nscut i sugar
Obstrucia tractului de ejecie sistemic (Stenoza
aortic valvular,Coarctaia de aort)
Insuficiena aortic sau mitral
Fenestraie aorto-pulmonar
Defect septal atrial
Canal atrioventricular
Canal arterial persistent
ntoarcere venoas pulmonar total aberant
Trunchi arterial comun
Defect septal ventricular
Originea anormal a coronarei stngi din AP
Etiologia insuficienei cardiace la
pacienii cu malformaie cardiac
congenital
La copilul mare:

Leziuni valvulare congenitale ale mitralei

Leziuni valvulare congenitale ale pulmonarei
Insuficiena aortic
Stenoza aortic larga, medie
Boala Ebstein
Fiziopatologie
 Semnele i simptomele ICC

Semne de c ongestie venoas

pulmonar:
Tahipnee
Wheezing
Raluri crepitante
Dificulti de alimentaie
Iritabilitate
 Semnele i simptomele ICC

Semne de congestie venoas sistemic

Hepatomegalie
Edeme periferice faciale,
palpebrale sau cre;teri nemotivate n
greutate
 Tabloul clinic al ICC
Variabil n funcie de vrsta i patologia copilului:

La sugar elocvente sunt:

Dificulti de alimentaie
Tahipnee semnificativ (>60 resp/min la NN, respectiv >40 resp/min la
sugari)
Tahicardie (FC >160 b/min la NN, respectiv >120 b/min la sugari)
Transpiraii
Bti ale aripioarelor nazale
Tiraj intercostal
Wheezing (Dg. dif. Cu broniolit sau pneumonie)
Raluri pulmonare
Extremiti reci, puls slab perceptibil
Tegumente marmorate
Timp de recolorare capilar prelungit
 Tabloul clinic al ICC
La copilul mare simptomatologia este apropiat de cea a adultului:

Dispnee de efort sau d ispnee de repaus

Ortopnee
Tuse persistent, iritativ
Fatigabilitate, toleran redus la eforturi mici i medii
Tahicardie
Tahipnee
Extremiti reci, palide, cianotice
Turgescena venelor jugulare
Hepatomegalie (precoce) dureri n hipocondrul drept
Edeme periferice
Ascit, pericardit, ocazional pleurezie
Date paraclinice i de laborator
Semne radiologice
Cardiomegalie (ICT peste 0,55)
Congestie pulmonar cu accentuarea desenului vascular
Aplatizarea diafragmului
Colaps al lobului inferior stng
Colecie pleural
Lichid pericardic

ECG
Hipertrofii ventriculare
Dilataii atriale
Modificri ale segmentului ST
Date paraclinice i de laborator

Laborator
Proteinurie, densiti urinare crescute
Na urinar <10mEq/L
ureeei i creatininei serice
Hiponatremia (ICC prelungit)
Modificri ale transaminazelor
Clasificarea severitii ICC

Clasificarea NYHA
dificil de aplicat la copii mai mici

Clasificarea Ross

Indexul IC pediatrice al Universitii din

New York
Diagnostic

Abordarea pacienilor aflai al primul episod de ICC depinde de:

vrsta copilului
prezena sau absena MCC
afeciuni sistemice asociate

ECG

Ecocardiografia
Tratamentul ICC

Obiectivele terapiei
1. nlturarea cauzei ICC
2. ndeprtarea cauzelor precipitante
3. Controlul ICC
primul n ordinea cronologic a planului
terapeutic
controlul reteniei excesive de sodiu i potasiu
ameliorarea performanei contractile a cordului
reducerea suprasolicitrii cordului
Msuri generale

Necesarul caloric crescut

Capacitatea de alimentare diminuat

Controlul alimentaiei este crucial:

utilizarea formulelor de lapte cu valoare caloric

ridicat
alimente cu aport caloric crescut
alimentaie prin gavaj (uneori)
restricie lichidian
regim hiposodat
1. nlturarea cauzei IC la pacienii
cu MCC

n cazul IC secundare unui unt stng-drept semnificativ

(defecte septale atriale sau ventriculare cu shunt mare stg-
drept), care determin hiperaflux pulmonar, atitudinea
terapeutic const n corecia chirurgical a defectelor n timp
util (naintea instalrii HTP)

Dac intervenia chirurgical nu se poate efectua (greutate

mic), se VA NCERCA CONTROLUL IC medicamentos :
Diuretice
IECA
Medicaie beta-blocant
1. nlturarea cauzei IC la pacienii
cu MCC

Tratamentul cu diuretice reprezint prima treapt terapeutic

pentru controlul edemului pulmonar i al congestiei venoase.

IECA sunt benefici prin reducerea rezistenei vasculare

sistemice n favoarea celei pulmonare, reducnd astfel afluxul
pulmonar

Beta-blocantele (Propranolol) controleaz IC prin , influeneaz

pozitiv curba ponderal
1. nlturarea cauzei IC la pacienii
fr MCC

De obicei, nu exist opiuni chirurgicale, n afara transplantului

cardiac

Prin urmare trebuie utilizat la maxim terapia medicamentoas, n

scopul evitrii sau ntrzierii momentului efecturii transplantului
cardiac

Exist puine studii care ofer informaii n ceea ce privete ce fel

de agent medicamentos este cel mai util ntr-o anumit situaie i
n ce doz

n cazul copiilor mai mari cu CMD, se pot extrapola datele din

studii efectuate n cazul adulilor cu aceast afeciune
2. ndeprtarea cauzelor precipitante
Factori precipitani:
Endocardit
Infecii respiratorii
Anemie
Dezechilibre hidroelectrolitice
Aritmii
Embolism pulmonar
Interaciuni medicamentoase
Toxicitate medicamentoas
Non-complian
Alte afeciuni sistemice
Ageni terapeutici utilizai n ICC

Diuretice
Glicozizii digitalici
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)
Blocanii receptorilor angiotensinei
Antagonitii aldosteronului
Beta-blocante
Diureticele

Diureticele sunt medicamente care cresc excreia urinar de Na

i ap
mbuntesc simptomatologia i scad presiunile vasculare
sistemice i pulmonare
La sugari, diureticele constituie prima opiune terapeutic
medical instituit n vederea scderii sarcinii de volum excesive
a inimii
!! Atenie la efectele adverse (tulburri hidroelectrolitice i
acido-bazice, hipercalcemie ocazional, ototoxicitate) care
trebuie monitorizate atent.
Glicozizii digitalici

Digitala rmne agentul terapeutic fundamental n tratamentul

ICC
Principalul efect hemodinamic este reprezentat de creterea
forei de contracie ventricular
Are efecte benefice asupra sistemului neuroumoral:
mbuntirea funciei baroreceptorilor, tonus vagal crescut,
efect inhibitor simpatic, reducerea nivelelor circulante ale
noradrenalinei, posibil efecte antagoniste aldosteronului
Preparate digitalice: Digoxinul
Glicozizii digitalici
Scheme de dozare a Digoxinului
Doza de atac Doza de ntreinere
(mg/kg) (mg/kg/zi)
Prematuri < 37
20-25 5
sptmni
Sugari 30 8-10

Digoxinul se administreaz p.o. sau i.v.

Doza de atac se administreaz n primele 24 de ore la prima
administrare din doza calculat/24 ore, apoi la interval de 6-
8 ore restul dozei
Administrarea p.o. se face n 2 prize
De menionat limita relativ mic ntre doza terapeutic i cea
toxic
Inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei (IECA)

Acioneaz prin reducerea postsarcina, presarcina,

stressul parietal, rezultnd creterea DC, fr o cretere
a FC
Studiile au demonstrat c IECA mbuntesc
supravieuirea i ncetinesc progresia IC
Pot fi administrai pe termen lung, fr ntreruperi
IECA studiai la copii: Captopril, Enalapril
NN: 0,1-0,5 mg/kg/doz p.o. la 8-12 ore, maxim 4 mg/kg/zi
Sugari i copii: 0,1-2 mg/kg/doz p.o. la 6-12 ore, maxim 6 mg/kg/zi
Adolesceni: 6,25-12,5 mg/doz p.o. la 8-12 ore , maxim 50-75 mg/doz

Efecte adverse: neutropenie, proteinurie, rush, tulburri

gastrointestinale
Blocanii receptorilor angiotensinei
Sunt antagoniti ai receptorilor angiotensinei I
(AT1)
Receptorii AT1 mediaz vasoconstricia, secreia de
aldosteron, reabsorbia Na i proliferarea celular
Terapia cu BRA pare a fi o alternativ convenabil
pentru pacienii cu intoleran la IECA
Nu sunt disponibile date n ceea ce privete
eficacitatea i sigurana utilizrii terapiei cu BRA la
pacienii pediatrici
Antagonitii aldosteronului

Spironolactona a fost utilizat ca diuretic

economisitor de K
Tratamentul cu beta-blocante

n IC, mecanismul principal de aciune a -blocantelor const n

prevenirea disfunciei miocardice i a remodelrii, mediate
adrenergic

la copiii cu IC au fost studiate efectele urmtoarelor -blocante:

Metoprolol, Carvedilol

-blocante de nou generaie (Nebivolol) sunt n plin proces de

cercetare