UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

DIPLOMADO NIVEL POSTGRADO EN:

AUDITORIA MEDICA

SEXTO MDULO:

NORMA TCNICA DE AUDITORA DE LA CALIDAD

DE LA ATENCIN EN SALUD

MDICOS CIRUJANOS:

1. DIAZ GUEVARA, ROGER.

2. GONZALES GRANDEZ, RANDOL EDWARD.
3. MERINO ESCOBAR, EVELYN YAMILET.
4. VEGA AQUINO, JORGE LUIS.
5. VASQUEZ MONTENEGRO, ROXANA.

DOCENTE:

MS. RAMN LESCANO PRADO.

CHICLAYO - 2016
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SEXTO MODULO:
NORMA TCNICA DE AUDITORA DE LOS SERVICIOS MDICOS

TRABAJO PRCTICO

1. Explicar las etapas del proceso de auditora de la calidad de atencin en salud

(planeamiento, ejecucin, elaboracin del informe final y seguimiento de las
recomendaciones) en un hospital o centro de salud.

a) PLANEAMIENTO:

En esta etapa se debe disear el plan de auditora, su extensin, la oportunidad de la aplicacin,

conozca los procesos prioritarios definidos por las directivas, identifique las fuentes de
informacin, para ellos de debe: Obtener informacin sobre auditorias anteriores, Modo en que
se realizaran las pruebas tcnicas que permitan obtener las evidencias de auditoria; Obtener
informacin sobre los procesos de atencin del establecimiento de salud. Definir los recursos
principalmente econmicos, logsticos y de personal especializado (equipo auditor), los cuales
deberan ser capacitados y entrenados. Establecer los criterios para evaluar en base a los
requerimientos del sistema. Elaborar las listas de verificacin en base a las normas
seleccionadas. Establecer las fechas de acuerdo con los auditados. Elaborar el plan definitivo
de auditora.

b) EJECUCIN: Recolectar la informacin obtenida utilizando los informes estadsticos, analice

la voz del usuario, haciendo seguimiento a las actividades del da a da analizando el desempeo,
involucrando as a todos los responsables de los procesos prioritarios para que hagan parte activa
del proceso de autocontrol.

Identificar los factores de riesgo (eventos adversos) o sea lo ms relevante en el logro de los
objetivos determinando adems cmo se deben manejar esos riesgos para que impacten al
Sistema de Garanta de Calidad de Salud. Auditar, de acuerdo al plan, y registrar la informacin
obtenida.

Tener en cuenta que lo que no se mide no se puede cambiar, levantar indicadores que nos
permitan hacer monitoreo a los problemas de calidad identificados (procesos prioritarios) y la
disminucin de la brecha entre la calidad observada y la calidad esperada. Participar en los
diferentes comits como medida de deteccin y seguimiento para as analizar en equipo los

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resultados conforme avanza la auditora, y verificarlo. Proveer de retroalimentacin a los

auditados. Preparar un informe preliminar.

c) ELABORACIN DEL INFORME FINAL: La etapa de elaboracin del Reporte o Informe

Final comprende:

Ajustar el Reporte e Informe preliminar incluyendo los cambios.

Precisar en las conclusiones los hechos hallados y al personal involucrado en la

situacin auditada.

Recomendar cuando el caso lo amerite que la Direccin de la organizacin solicite a

la Contralora General de la Repblica, la atencin de la denuncia por parte del
respectivo rgano de Control Institucional, Comit de tica de los Colegios
Profesionales, u otras instancias de acuerdo a si se trata de una entidad pblica o
privada. Asimismo, en casos de resultados satisfactorios el auditor podr recomendar
otorgar una felicitacin o similar.

Elevar el informe debidamente firmado por los responsables al jefe inmediato

superior.

Documentar el proceso total para su archivamiento especial y uso posterior, previo

foliado y ordenamiento de los papeles de trabajo utilizados

d) SEGUIMIENTO DE LAS RECOMENDACIONES: Se debe realizar Seguimiento a la

implementacin de las mejoras para que verifique su cumplimiento y pueda estimar los efectos
favorables tales como disminucin franca de la ocurrencia del evento adverso y mida el efecto
en el mejoramiento continuo de la calidad, asimismo obtener las recomendaciones derivadas de
la Auditoria, Verificar la implementacin de las medidas recomendadas, de acuerdo a los plazos
sealados, y por ultimo elaborar y presentar el Informe de seguimiento.

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2. Explicar las etapas del proceso de auditora de caso: ejemplo: tasa de mortalidad
materno perinatal (planeamiento, ejecucin, elaboracin del informe final y
seguimiento de las recomendaciones) en un hospital o centro de salud.

CASO: MUERTE MATERNA EN EL C.S. SAN JUAN CASERO SAN FRANCISCO

OLMOS- LAMBAYEQUE.

Fecha: 29/10/2016

1. Planeamiento:
El C.S. no cuenta con auditorias en muerte materna por ser la primera que se
presenta en el EE.SS.
El equipo auditor se forma con: medico, obstetra, enfremera y tcnico de
enfermera.
Se realiz una revisin teorica sobre muerte materna por el equipo auditor, adems
de una capacitacin sobre las normas tcnicas, programas, protocolos de actuacin
en gestantes de riesgo (claves).
Se elabor la lista de verificacin y se program la auditoria para el da 30/10/16.

2. Ejecucin:
Se realiza la auditoria verificando que el personal de salud se encontraba laborando
el da del suceso, la revisin de las Historias clnicas se encontraba correctamente
llenada, los seguimientos a la gestante estaban completos. Se llen la lista de
verificacin encontrando que la gran mayora de tems eran correctamente
cumplidos en el proceso de atencin a una gestante tanto en los controles previos
como en la emergencia (uso de claves).
se realiza una capacitacin al personal sobre seguimiento de gestantes y uso de
protocolos de emergencia.

3. Informe final:
Aqu se registr la causa de muerte materna: atona uterina en parto prematuro de
gestante de 30ss con atencin domiciliaria por personal no profesional (partera) por
preferencia de la paciente, la cual presento sangrado profuso postparto, por la lejana,
falta de movilidad, ausencia de seal telefnica y demora de los familiares en reconocer
la gravedad del caso, esta llego 4hrs post parto como cadver.
El EE.SS. cumpli correctamente con el seguimiento, llenado de carnet, solicitud de
exmenes, controles hechos a la paciente y requeridos por la norma.

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Se recomienda continuar con el seguimiento continuo a las gestantes especialmente de

riesgo, visitas domiciliarias a zonas alejadas.
Gestionar movilidad para el centro de salud.
Gestionar con el alcalde movilidad y antena de seal telefnica para el casero.

3. Diseo de un modelo de reporte de auditoria de la calidad de atencin en salud en la

consulta externa y emergencia.

AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN CONSULTA EXTERNA.

INFORME AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCIN

A: Dr. Rogelio Ralvis Trelles Saavedra
Gerente de Clnica TRESA S.A.
De: Equipo Auditor
Asunto: AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCIN DE SALUD DEL
SERVICIO CONSULTA EXTERNA.
Referencia: SOLICITUD DE DIRECCIN N 002-2014
Fecha de Reporte: 20 / 09 /2014

ANTECEDENTES:
Segn Planificacin Anual de Auditora de Calidad de Registro se establece la realizacin
trimestral de una evaluacin, al azar, de historias clnicas ambulatorias, a fin de monitorizar
la calidad de su registro por parte de los mdicos asistenciales.

ORIGEN DE LA AUDITORIA:
Informe N 001-2014-AM del 15 de Enero del 2014.

TIPO DE AUDITORIA:
Auditora de la calidad de Atencin de Salud.

ALCANCE DE LA AUDITORIA:

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rea de Consultorio Externo.

OBJETIVOS:
Evaluar la calidad de registro en la atencin ambulatoria brindada en el rea de consulta
externa de esta institucin.
Determinar principales falencias en el registro de la historia.
Establecer recomendaciones para conseguir la correccin de las principales falencias en el
registro de las historias clnicas.

METODOLOGA:
Evaluacin de 100 historias atenciones por consultorio externo atendidas entre el 01 de
Enero al 30 de Agosto de 2014.
CONCLUSIONES:
Debe abarcar todas las No Conformidades.
RECOMENDACIONES:
Describe las situaciones, condiciones, correctivos a adoptar y/o procesos que requieran ser
modificados o mejorados, en concordancia con el anlisis y las conclusiones emitidas.

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FORMATO DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCIN DE LA CONSULTA

EXTERNA
CENTRO ASISTENCIAL Clnica Tresa S.A.
DEPARTAMENTO Medicina Interna
SERVICIO Medicina Interna

Apellidos y Nombres del Auditor Dra E.Y.M.E

mdico
Fecha de auditora 20 de Setiembre del 2014
Fecha de la consulta mdica 15 de Agosto del 2014
auditada
Apellidos y Nombres del Mdico Dr. Jos Nizama Valverde
tratante
Apellidos y Nombres del J.O.R.J.
Paciente
Nmero de Historia Clnica 89705
Consignar: 1 si la respuesta es afirmativa o no aplica y 0 si SI NO NO APLICA
es negativa
FILIACIN (Consignados en la consulta inicial)
Registra del Nmero de Historia Clnica 1
Registra del Nmero de Seguro Social (Autogenerado) 0
Registra del Nmero de Acto Mdico 1
Registra de Nombres y apellidos completos 1
Registro del Sexo y edad 1
Registro de la Fecha de nacimiento 1
Registro del Lugar de nacimiento 1
Registro del Grado de Instruccin 0
Registro el Tipo de Seguro 0
Registro de la Ocupacin 0
Registro de la Religin 0
Registro de la Raza 0
Registro del Estado Civil 0
Registro del Nmero de DNI 1

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Registro del domicilio actual 1

Registro del Lugar de procedencia 1
Registro del grupo sanguneo y RH 0
ANTECEDENTES
FISIOLGICOS: gestacionales, nacimiento, desarrollo 1
psicomotor, alimentacin, sexualidad.
INMUNOLGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAMPIN, 0
OTRAS
PATOLGICOS: Incluyendo alergias, medicamentos de uso 1
frecuente
FAMILIARES: Diabetes mellitus, Hipertensin Arterial, 0
cncer: Mama, Crvix, Prstata
EPIDEMIOLGICOS: viajes recientes, contacto con personas 0
enfermas, consumo o contacto con elementos potencialmente
txicos, crianza de animales domsticos.
OCUPACIONALES: 1
CONSULTA MDICA
Subjetivo
Registra el motivo de la atencin 1
Objetivo
Registro del examen clnico general 1
Registro de funciones vitales completas 1
Apreciacin
Registra diagnstico, comentarios e interpretacin de 1
Exmenes Auxiliares
Plan
Registro del Plan de Trabajo y Tratamiento 1
AYUDA DIAGNSTICA Y PROCEDIMIENTO
Exmenes de Ayuda al Diagnstico
Registro de solicitudes de los exmenes auxiliares en la H.C. 0
Interconsultas/Procedimiento
Registro de solicitudes de interconsultas/procedimiento N.A.
DIAGNSTICO

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Consigna los diagnsticos presuntivos y/o definitivos con el 1

respectivo CIE-10
TRATAMIENTO
Prescripcin completa de los medicamentos (nombre, dosis, 0
frecuencia, va de administracin, medidas higinico dietticas,
preventivas).
PRESENTACIN DEL EXPEDIENTE
Letra legible 1
Orden cronolgico de la Historia Clnica 1
Uso de formatos oficiales correspondientes y no uso de 1
abreviaturas (abreviaturas no reconocidas por la institucin)
Sello de la institucin y firma del mdico asistente 0
OBSERVACIONES
PUNTAJE TOTAL: 21 puntos
CALIFICACIN: 21/35 o 60% HC deficiente.

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4. Diseo del proceso de auditora de la calidad del servicio mdico con su respectivo
informe.

DIRIGIDO: Director del Hospital Regional Docente Las Mercedes

DE: Equipo Auditor

ASUNTO: AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIN DE SALUD DEL SERVICIO DE

EMERGENCIA

FECHA DE REPORTE: 03 de Setiembre del 2013.

Se realiza la revisin y lectura de la Historia clnica N 293415 del Servicio de Emergencia del
Hospital Regional Docente Las Mercedes, constituido por 15 hojas, constituido por las siguientes
partes:

1. Hoja de identificacin
2. Consulta mdica de admisin por emergencia
3. Nota de Evaluacin por el Cirujano de turno
4. Evaluacin pre anestsica
5. Consentimiento Informado para Anestesia General
6. Consentimiento informado para TTo. quirrgico de la apendicitis aguda.
7. Informe operatorio
8. Informe de anestesia
9. Notas de recuperacin de anestesia
10. Lista de chequeo de ciruga segura
11. Notas de evolucin Mdica
12. rdenes mdica (Teraputica)
13. Grfica de controles vitales
14. Notas de evolucin de enfermera
15. Kardex de enfermera
16. Hoja de balance hdrico
17. Epicrisis

ANTECEDENTES:

RESUMEN DE LA HISTORIA CLNICA:

Paciente de sexo masculino, D.F.A.G. de 27 aos de edad, con HC N 293415, que ingresa al

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servicio de emergencia en la fecha del 21/Agosto/2013 a las 21:33 horas, evaluado por el mdico
emergencista de turno quien realiza sus notas con letra ilegible, no coloca el tiempo de enfermedad,
no coloca el CIE-10, no anota los diagnsticos diferenciales.

A horas 01.00 am del 22 /Agosto/2013 solicita evaluacin por el cirujano de turno quien lo evala a
las 01.30 am anotando cuadro clnico caracterizado por dolor abdominal difuso de un da de
evolucin, al que se agrega sensacin de alza trmica, al examen fsico del abdomen anota abdomen
distendido, RHA (+), Mac Burney (+), Blumberg (+), leucocitos 21,720,.

Diagnstico: Sndrome doloroso abdominal, apendicitis aguda pero no decide programar el

tratamiento quirrgico.

A horas 07.20 am del 22/ Agosto/2013 otro cirujano lo programa para ser operado ordenando el
pago del paquete quirrgico, de sala de operaciones y solicita el riesgo quirrgico. El riesgo
quirrgico es realizado por el mdico internista quien encuentra electrocardiograma normal y RQ=I.
El paciente firma el consentimiento informado para el tratamiento quirrgico de la apendicitis
aguda.

A las 08.20 am del 22/Agosto/2013, el mdico anestesilogo de turno realiza la evaluacin pre
anestsica indicando anestesia general realizando el consentimiento informado que es firmado por
el paciente y el mdico. El formato de consentimiento informado para la ciruga de apendicitis est
firmado por el paciente. Consta la firma de mdico pero que no es la del cirujano que oper al
paciente.

El paciente es operado el 22/Agosto/2013 a las 15 horas, durando la operacin 1hora y 10 minutos.

Consta la firma y sello del cirujano en el informe operatorio.

Los pasos indicados en el procedimiento quirrgico ha seguido el procedimiento descrito en la

GUIA DE PRCTICA QUIRRGICA del Servicio de Ciruga General del Departamento de
Ciruga.

Se encontr el apndice necrosado en sus 2/3 distales con la base indemne. Escasa secrecin
seropurulenta en fosa iliaca derecha.

Diagnstico post operatorio: Apendicitis Aguda necrosada.

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La ciruga transcurri sin complicaciones.

En las notas de la Unidad de Recuperacin post anestesia no se encuentra registrado el balance

hdrico, no consta los ingresos ni los egresos.

La evolucin post operatoria del paciente fue adecuada, no hubo complicaciones. Fue dado de alta
en buenas condiciones el 24/Agosto/2013 con indicaciones teraputicas de antibiticos y
analgesicos.

ORIGEN DE LA AUDITORA:

NORMAS QUE SE APLICAN EN EL CASO ELEGIDO:

Las normas que se aplican en el caso elegido, son las que estn implementadas por el Departamento
de Ciruga, la misma que est constituida por el Manual de Organizacin y Funciones del Servicio
de Ciruga y por la Gua de Prctica Quirrgica del Servicio de Ciruga. Dentro de la Gua de
Prctica Quirrgica del Servicio de Ciruga est contenido el procedimiento para realizar el
tratamiento quirrgico de la apendicitis aguda y otras emergencias como diverticulitis aguda,
eventracin abdominal, obstruccin intestinal, colecistitis agudas. Lo que quiere decir que no hay
una Gua de Prctica Quirrgica especfica para los casos de emergencias quirrgicas del
Departamento de Emergencias y Cuidados Crticos. Por lo que los cirujanos para realizar sus
procedimientos quirrgicos se guan en base a las normas que existen en el Departamento de
Ciruga o las que existen en sus respectivos servicios.

TIPO DE AUDITORA:

Auditoria de la Calidad de Atencin de Salud.

ALCANCE DE LA AUDITORA:

DESCRIPCIN DE LAS NO CONFORMIDADES DE LA CALIDAD DEL REGISTRO Y

ATENCIN DEL CASO:

Para la deteccin de las no conformidades realizamos la evaluacin de la calidad de atencin de

emergencia basados en la Norma Tcnica de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud.

Teniendo a la mano la Historia clnica N 293415, la Gua de Prctica Quirrgica para el tratamiento

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quirrgico de la apendicitis aguda, el Manual de Organizacin y Funciones del Servicio de Ciruga,

entrevista con la jefatura del Departamento de Emergencia, entrevista con el mdico emergencista,
observacin directa del procedimiento de atencin en emergencia. Luego de realizar el llenado de la
Ficha de Auditora de la Calidad de Atencin de Emergencia basados en el Instructivo para
Auditora de la Calidad de Atencin de Emergencia encontramos un puntaje de 79.5 calificado
como historia clnica por mejorar y las siguientes no conformidades:

NO CONFORMIDADES MENORES:

Datos de filiacin insuficientes porque faltaba el DNI, telfono y ocupacin.

No se registraron los antecedentes contributorios de la enfermedad.
No se registr antecedentes ocupacionales.
Descripcin de enfermedad actual incompleta como falta de tiempo de enfermedad en la
primera atencin.
Funciones vitales incompletas, falta la temperatura
Examen incompleto en la primera atencin, no indica si haba los signos de Mc Burney y
Blumberg.
Plan de trabajo incompleto por falta de diagnstico.
No se indica diagnsticos presuntivos.
Letra en la primera atencin ilegible
Evoluciones de enfermeras incompletas, falta funciones vitales.
Hoja de funciones vitales incompletas, falta temperatura.
Falta de llenado de hoja de balance hdrico
Registro de hora de atencin ausente en algunos casos

NO CONFORMIDADES MAYORES:

Demora en la atencin del tratamiento quirrgico, es operado 17 horas despus de su

llegada a emergencia.
Antes de su operacin es visto por el mdico emergencista de medicina y no por el cirujano
especialista.
Demora en el diagnstico preciso por ser visto por el mdico emergencista quien no conoce
de las normas de atencin de emergencias quirrgicas.
Posible empeoramiento del cuadro con las horas transcurridas, se encontr el apndice
gangrenado exponiendo al paciente al riesgo de la perforacin y mayores complicaciones.

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OBJETIVOS:

FORMULACIN DE PROPUESTAS APLICANDO LA MEJORA CONTINUA DE MANERA

QUE SE MINIMICE EL RIESGO EN UN CASO SIMILAR:

Lo que ms llama la atencin es la permanencia prolongada del paciente (17 horas), debiendo haber
sido intervenido antes de la 6 horas como lo indica la norma de emergencia. Pero que fue demorada
principalmente porque no fue evaluado desde el inicio por el cirujano especialista que se encontraba
de guardia y de turno. El paciente lleg a las 21.33 pm, y recin fue visto a las 01.30 am, siendo que
no se precisa en la historia clnica si estuvo ocupado en una operacin. La demora estuvo
condicionada tambin porque quien lo evala primero es un mdico emergencista que no detect los
signos tpicos de apendicitis aguda, por lo que es pertinente, plantear los siguientes objetivos de
mejora:

Garantizar la seguridad en la atencin del paciente.

Asegurar la calidad de la atencin.
Es necesario estandarizar el manejo del cuadro de abdomen agudo en el servicio de
emergencia del Hospital Dos de Mayo con Guas de Prctica Quirrgica propias del
servicio de emergencia.
Aplicar la Polticas de la Calidad en la Institucin.
Implementar y Aplicar las Polticas de la Calidad en los Servicios.
Asegurar la calidad de los registros.

RESULTADOS:

SOBRE LA DECLARACIN DE LA POLTICA DE CALIDAD INSTITUCIONAL PARA EL

SERVICIO DE EMERGENCIA:

Al respecto nos entrevistamos con la jefatura del Departamento de emergencia quien refiri luego
de buscar entre sus archivos que el servicio de emergencia no cuenta con la declaracin de la
poltica institucional para el servicio de emergencias. Preguntado sobre las Guas de Prctica
Quirrgica para los cirujanos del servicio de emergencia, indic que no haba estas guas y que el
trabajo lo realizaban en base a las indicaciones, guas y normas del Departamento de Ciruga.
Tambin preguntamos a la jefatura del servicio de Gestin de la Calidad quien nos refiri que al
respecto se vena trabajando teniendo en cuenta las doce polticas de Gestin de la Calidad y dentro

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de ellas con singular importancia la implementacin de mecanismos para la gestin de riesgos

derivados de la atencin de salud como la aplicacin obligatoria de la lista de seguridad quirrgica
en toda ciruga. Indicando que sera bueno la implementacin de documentos especficos de calidad
para cada servicio de acuerdo a la poltica nacional.

CONCLUSIONES:

DESDE LA PERSPECTIVA DE LA ESTRUCTURA:

En trminos del ambiente de emergencias, mediante la observacin directa se observa una

hacinamiento y aglomeracin de los pacientes por ser atendidos, la gestin ha habilitado un poco
ms de espacio mediante el uso de algunos ambientes que antes eran usados como ambientes
administrativos, sin embargo al hacinamiento y la aglomeracin contina hasta la fecha. Con
respecto al marco normativo se encuentra que el servicio de emergencia no cuenta con la Gua de
Prctica Quirrgica especfica para los casos de emergencias quirrgicas del Departamento de
Emergencias y Cuidados Crticos.

DESDE LA PERSPECTIVA DEL PROCESO:

Luego de la entrevista con los mdicos, residentes e internos involucrados, se encuentra que en el
proceso de atencin mdica como en el caso que presentamos, los primeros que recibe al paciente
en el servicio de emergencia son los internos quienes en algunos casos tienen la indicacin de no
firmar. En nuestro caso fue recibido y atendido por el mdico emergencista quien a pesar de
diagnosticar de abdomen agudo no precisa el diagnstico de apendicitis aguda a las 21.33 horas,
recin a la 01.00 am los pasa a ciruga general. Siendo que a las 01.30 horas el cirujano precisa el
diagnstico de apendicitis aguda de manera indubitable.

DESDE LA PERSPECTIVA DEL RESULTADO:

Considerando las horas transcurridas desde que ingres el paciente, ms o menos 17 horas, es
posible que el resultado obtenido estuvo en proceso de agravamiento porque se encontr el apndice
necrosado, siendo necesario instaurar mayor cobertura antibitica, incrementndose los costos de la
recuperacin.

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RECOMENDACIONES:

ESTRATEGIAS A IMPLEMENTAR:

Difundir el documento tcnico de Poltica Nacional de la Calidad en Salud.

Implementar y difundir la Poltica Institucional de la Calidad para los servicios.
Implementar y difundir la Poltica Institucional de la Calidad para el servicio de
Emergencia y Cuidados Crticos.
Implementar y socializar la Gua de Prctica Quirrgica especfica del Servicio de
Emergencia y Cuidados Crticos.
Realizar auditoras concurrentes de la calidad de registro y atencin en la consulta mdica
de admisin de emergencia.
Revisar el Manual de Organizacin y Funciones de los Mdicos de Turno del servicio de
emergencia para evitar los reprocesos y delimitar las funciones y responsabilidades.
Entrenar al personal en el uso y aplicacin de estos documentos.
Difundir la norma tcnica de historia clnica para el llenado adecuado de la historia clnica
y de los formatos de atencin.

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5. Diseo del proceso de la auditoria de caso: negligencia mdica con su respectivo

informe.

MODELO DE INFORME DE AUDITORA DE CASO

AUDITORIA N 05 - MINSA - 2013

A: Dr. Alejandro Ubills Carrasco

DIRECTOR DEL DEL HOSPITAL REGIONAL LAS MERCEDES

De: Dra. Jessicca Jessenia Rojas Aldana

MDICO AUDITOR

Asunto: NEGLIGENCIA MDICA EN LA ATENCIN BRINDADA al paciente Johanna

Romero Balczar.

Referencia: Servicio de Ciruga

Fecha del informe: 10 de Noviembre de 2013

1.- ANTECEDENTES:

Paciente J.R.B mujer de 78 aos.

Fue internada el 30/05/2011 y falleci estando internada el 25/06/ 2011.

2.- ORIGEN DE LA AUDITORIA:

A peticin del interesado Sr. R. B.B. (hijo) por escrito.

Historia Clnica de la paciente N 115321 constituido por 278 pginas.
Seala que su madre falleci por atencin mdica negligente.

3.- TIPO DE AUDITORIA:

Auditoria de caso externa

4. ALCANCE DE LA AUDITORA:

Anlisis de la calidad de atencin mdica registrada en la historia clnica.

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Incluyendo los antecedentes, diagnsticos, teraputicas, evoluciones, procedimientos,

anlisis clnicos.
Determinando si los actos mdicos realizados reflejan el cumplimiento de las normas
establecidas.

5. INFORMACION CLINICA:

Antecedentes de enfermedades:
Padeca de anemia, plaquetopenia, hipertensin arterial, diabetes mellitus, insuficiencia
renal crnica, amiloidosis, hipotiroidismo, dolor en miembro inferior izquierdo.
Ingreso a la clnica el 30/05/ 2011
Por el servicio de emergencia por cuadro de acentuacin de dolor en miembro inferior
izquierdo. La mdica neurocirujana T. M. A. F. (no registra hora de atencin) diagnostica
fractura por aplastamiento D12-L1, L2, L4 indica tratamiento Quirrgico de vertebroplasta
por el que interna a la paciente.
Interconsultas
Cardiologa, endocrinologa, hematologa, nefrologa. El 10 de junio 2011, la mdica
tratante T. M. A. F. plantea ciruga mnima de foraminotoma y que en 48 horas del
postoperatorio se le dar de alta con corset semirgido.
Prescripcin del medicamento ketorolaco entre el 02/05 al 17/06 2011
La Dra. T. M. A. F. prescribi a la paciente durante 16 das ketorolaco en una cantidad total
de 2,820 miligramos. Que se aplic en dosis diarias entre 120 a 180 miligramos
endovenosa.
Registros de hemorragia digestiva alta (HDA) y shock hipovolmico el18/06/2011
A las 01 horas el Mdico Internista R. L. registra sangrado digestivo bajo. Presin arterial
70/40. Shock hipovolmico /anemia aguda e indica transfundir 2 unidades de sangre. A las
06 horas anota hemoglobina 3.2. Interconsulta a Gastroenterologa.
Informe de esofagogastroduodenoscopa el 18/06/2011:
(No se encuentra en la historia clnica el Consentimiento Informado)
Realizado por el gastroenterlogo J. F. P. S. (No est registrado la hora).

HALLAZGOS EN EL ESTMAGO:
ANTRO: se observa mltiples lceras, menores de 10 mm., se observa un vaso sanguneo
protruido, se realiza inyeccin submucosa de adrenalina diluida 1:10000 y se aplican dos
clips hemostticos.
DUODENO:

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BULBO: se observan mltiples lceras menores de 12 mm.

II PORCIN: Se observan lesiones similares a las del bulbo, en una de las cuales se ve un vaso
sanguneo protruido; se realiza inyeccin submucosa de adrenalina diluida 1:10000, y se
aplican tres clips hemostticos.
DIAGNSTICO ENDOSCPICO:
1 lceras gstricas
2 lceras duodenales
3 Escleroterapia endoscpica
4 Colocacin de clips hemostticos
Registros de continuacin de la hemorragia digestiva
18/06/2011 (18 horas) enfermera registra 3 episodios de deposiciones con sangre.
19/06/2011 (01 horas) deposicin tipo melena. (05.00 hs) deposicin melena en gran cantidad.
20 /06/2011 Mdico registra: lceras sangrantes que se activan por AINES.
21 /06/ 2011, (24 horas) enfermera registra deposicin con sangre aproximadamente 700 cc.
22/06/ 2011 (12 hs) hematoquecia 200 cc. (16 horas) hematoquecia 200 cc.
22/06/2011 (23:30 hs) mdico registra deposiciones melnicas aproximadamente 600 cc).
23 /06/ 2011 (08 am) melena, hematoquecia. (13 hs) melena. (16 hs) melenas frecuentes.
24 /06/ 2011 (7.30 am) mdico Indica reevaluacin por gastroenterologa.
24/06/2011 (8 am) el Gastroenterlogo J. F. P. S. indica endoscopia alta anota que paciente se
neg al procedimiento.
Registro de JUNTA MDICA 24/06/2011
(No est registrado la hora) Paciente con sangrado por va digestiva alta y baja negndose
la paciente a endoscopa diagnstica y/o tratamiento quirrgico posterior se acuerda realizar
gammagrafa con glbulos rojos marcados. Debe recibir soporte mdico conforme la tica
profesional. Firmas de: Mdico Neurocirujano, Gastroenterlogo, Internista, Hematlogo y
del Auditor mdico

Registro de procedimiento de panangiografa abdominal 24/06/2011

(No se encuentra el Consentimiento Informado para la realizacin de este procedimiento).
Realizado por radilogo intervencionista Dr. J. T. K. (no registra hora) Informe: no se ha
demostrado signos de hemorragia digestiva aguda en los diferentes segmentos del intestino
al momento del examen.

Registro de deterioro y fallecimiento del paciente el 25/06/2011

A las (8 am). El mdico M. S. registra paciente con mltiples problemas de sumacin,
hemorragia digestiva. En mal estado general, palidez severa, respiracin boqueante, con
oxgeno suplementario, pulso arterial no palpable. Continuar soporte. Pronstico malo. A
las (8:25 am) se constata fallecimiento y se comunica a mdico tratante.

6. OBSERVACIONES:

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Observacin N 1

Sumilla: Prescripcin y administracin de dosis excesivas del medicamento ketorolaco.

Condicin: La mdica neurocirujana T. M. A. F. prescribi la cantidad total de 2,820 miligramos

del antiinflamatorio ketorolaco de 60 mg. Dosis excesiva txica que produjo el previsible efecto
adverso de hemorragia digestiva.

Criterio: El informe Tcnico N 39-2005 de la DIGEMID sobre el KETOROLACO indica que la

dosis mxima en ancianos es de 60 mg x da y que la duracin mxima de tratamiento parenteral es
de dos das.

El Informe Tcnico N 09-2010 de la DIGEMID advierte que el Ketorolaco puede producir

hemorragias por lceras y perforaciones gastrointestinales, en ocasiones mortales en particular en
ancianos. El riesgo es mayor si se emplean en periodos de tiempo prolongados a los autorizados.
Pacientes con insuficiencia renal importante no deben ser tratados con ketorolaco.

El Manual de buenas prcticas de prescripcin mdica del Ministerio de Salud- 2005, recuerda
que el prescriptor asume la responsabilidad legal por las implicancias de la prescripcin.

La Ley General de Salud Ley N 26842 en el artculo 26 seala que al prescribir medicamentos el
mdico debe conocer el perodo de administracin.

El Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de apoyo en el Artculo 26

indica que los mdicos al prescribir medicamentos estn obligados a informar los riesgos.

El Cdigo de tica del Colegio Mdico en el Artculo 79 que el mdico es responsable de lo que
le prescribe. En el Artculo 80 debe informar los riesgos.

El Diccionario de Especialidades Farmacuticas (PLM). Entregado el 2008 (edicin 20) aporta

una visin panormica con el objeto de revertir las prescripciones irracionales que dan lugar a los
eventos no deseados y sobre todo previsibles.

Causa: El mdico tratante T. M. A. F. al prescribir ketorolaco no tuvo en cuenta las

recomendaciones contenidas en las normas indicadas en todas las principales recomendaciones es
conocer los riesgos y efectos adversos del medicamento que se prescribe.

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Al prescribir ketorolaco no se tuvo en cuenta que la paciente era una anciana de 78 aos y que
adems padeca de anemia, plaquetopenia, hipertensin arterial, diabetes mellitus, insuficiencia
renal crnica, amiloidosis, hipotiroidismo, dolor en miembro inferior izquierdo. Enfermedades
debilitantes que obligan a tener mucha precaucin al prescribir medicamentos.

No se ha tenido en cuenta el padecimiento de Insuficiencia renal crnica severa. La paciente no ha

debido ser tratada con ketorolaco. Los metabolitos del ketorolaco se eliminan principalmente por el
rin

Efecto: La prescripcin sin sustento tcnico cientfico de dosis excesiva de ketorolaco produjo las
lesiones en la mucosa gastro intestinal caracterizadas por mltiples lceras en el estmago y
duodeno evidenciadas en la endoscopa realizada por el gastroenterlogo en la fecha del
16/03/2009.

Hemorragia digestiva que se present, persisti y agrav hasta producir la muerte de la paciente por
shock hipovolmico.

El mecanismo farmacodinmico por el cual se produce las lesiones a nivel gastrointestinal es

porque los anti inflamatorios no esteroideos AINES como el ketorolaco, producen la inhibicin
sistemtica de las prostaglandinas.

Observacin N 2

Sumilla: Endoscopa digestiva realizada sin consentimiento informado. No se inform los riesgos,
beneficios y la finalidad del procedimiento de detener el sangrado y no se consider la previsible
recidiva de sangrado dada las condiciones de riesgo de la paciente.

Condicin: La paciente presentaba factores pronstico de previsibles recidivas inmediatas de la

hemorragia digestiva por cuanto:

o Era una paciente mayor de 60 aos

o Enfermedades asociadas.
o Hemorragia digestiva manifestada en su inicio con Shock hipovolmico.
o Valor de hemoglobina al ingreso menor de 10 gr/dl .

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o Signos endoscpicos de hemorragia reciente.

o Recidiva precoz de la hemorragia.

Estas consideraciones permiten concluir que la paciente tena un riesgo muy elevado de recidiva de
la hemorragia digestiva y mortalidad. Por lo que haba que adecuar una asistencia acuciosa para
prevenir complicaciones.

Criterio:

Ley General de Salud N 26842 en el artculo 4 seala la que ninguna persona puede ser
sometida a tratamiento mdico o quirrgico, sin su consentimiento previo.

La Ley de los derechos de los usuarios de salud N29414 indica que los pacientes deben recibir
informacin sobre pronstico, riesgos, entre otras informaciones relevantes para que el paciente
pueda tomar decisiones razonables.

El Comit Nacional de Biotica del Consejo Nacional de Salud-29 de noviembre de 2009. Indica
que El Consentimiento Informado (CI) es una obligacin legal indispensable para realizar
Endoscopia diagnstica y/o teraputica.

La Norma Tcnica de Historia Clnica N.T. N022-MINSA/DGSP-V.02 En su definicin N 4

seala que: El consentimiento informado es la conformidad expresa del pacientedebe ser
registrado y firmado en el documento, por el paciente o su representante legal y el profesional
responsable.

Las recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda

(Gua de Prctica Clnica del Servicio Gastroenterologa. Hospital Clinic. Espaa-2002)
considera que cuando no es evidente el sangrado gastrointestinal por hematemesis, melena y
hematoquezia, se debe buscar la hemorragia realizando un tacto rectal a fin de detectar la presencia
de sangre en las heces. Es til la colocacin de una sonda nasogstrica cuya aspiracin permite
confirmar la presencia de sangre y valorar la actividad de la hemorragia.

Causa: El mdico gastroenterlogo J. F. P. S. no tuvo en cuenta las normas legales y tcnicas de

profesin que indican la obligatoriedad de realizar el Consentimiento Informado antes de realizar la
endoscopa digestiva. No realiz la asistencia con acuciosidad para prever y detectar la recidiva de
la hemorragia despus de la endoscopa.

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Efecto: La inobservancia de las normas indicadas permiti la persistencia y continuacin de la

hemorragia digestiva de la paciente despus de realizada la endoscopia digestiva en la fecha del
18/Junio/2011. En los das posteriores slo se realizaron repetidas transfusiones sanguneas (hasta
10 paquetes globulares).

Sin tener en cuenta dado el alto riesgo de la paciente, de la inminente repeticin del sangrado
digestivo de origen gastroduodenal demostrado en la endoscopa.

La diligencia promedio exigible era la de realizar una nueva endoscopa de control apenas se hizo
evidente que la paciente continuaba sangrando en la tarde del 18/Junio/2011. El sangrado contino
durante la madrugada del 19 de Junio 2011. Y continu durante los das posteriores sin que se haya
realizado una endoscopa de control.

7. CONCLUSIONES:

Los registros de la atencin mdica en la historia clnica N 211888 de la anciana paciente

de 80 aos debilitada por varias enfermedades, evidencian que fue expuesta al efecto
adverso gastrolesivo del medicamento ketorolaco.
Los registros demuestran que por indicacin de la Dra. T. M. A. F. Se prescribi y
administr dosis excesiva del medicamento ketorolaco que le produjo el previsible efecto
adverso de hemorragia digestiva que pudo y debi evitarse si se hubiera observado el deber
de cuidado promedio al prescribir el ketorolaco.
La norma tcnica indica que la dosis mxima de ketorolaco en ancianos es de 60 mg por da
y que la duracin mxima de tratamiento parenteral es de dos das. A la paciente se le aplic
dosis diarias de 120 a 180 mg de ketorolaco durante 16 das, acumulando una dosis total de
2,820 mg.
El procedimiento de endoscopa digestiva (16/03/ 2009) por el mdico gastroenterlogo J.
F. P. S. fue realizada sin consentimiento informado sustenta que no se inform los riesgos,
beneficios y la finalidad del procedimiento de detener el sangrado y de considerar la
previsible recidiva de sangrado dada las condiciones de riesgo de la paciente.
Evidencia la prdida del deber de cuidado mdico promedio de seguimiento y vigilancia de
la previsible continuacin del sangrado digestivo dado el alto riesgo de la anciana paciente,
objetivado en que no se realiz una nueva endoscopa digestiva ante la continuidad del
sangrado

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Los registros de mdicos y enfermeras evidencian que el sangrado digestivo persisti de

manera intermitente despus de la endoscopa digestiva del 18/06/11 evidenciados en
reiteradas melenas y hematoquezias agravndose el sangrado hasta causar el fallecimiento
de la paciente por Shock Hipovolmico el 25 de Junio 2011.
El procedimiento de panangiografa abdominal del 24/06/11 por el mdico radilogo
intervencionista Dr. J. T. K. fue realizada sin consentimiento informado y sin respetar el
derecho a la informacin de la finalidad, objetivos, riesgos, ventajas del procedimiento, y
sin considerar que una limitacin del procedimiento es la desaparicin temporal de la
hemorragia por excesiva prdida de sangre traducido en la hemoglobina de 3.8 gr/dl y
hematocrito 11.3% justo antes de realizarse el procedimiento.
Deficiencias de muchos de los registros efectuados en la historia clnica que dio lugar a que
no se acredite adecuadamente los previsibles riesgos. En la historia clnica se evidencia:
o Anotaciones ilegibles, inconclusas, escuetas.
o No registro de la hora de la atencin.
o Falta de anotacin de fechas.
o Evaluacin focalizada y no integral.
o Comentarios, sin precisar detalles clnicos relevantes.
o Ausencia de Gua de Prctica Clnica (endoscopa, panangiografa)
o No registro de antecedentes de enfermedad de la paciente.
o Orden de hospitalizacin sin registrar el diagnstico.
o Atencin mdica sin historia clnica.
o Falta de sello y firma en las atenciones mdicas.
o Falta del formato de consentimiento informado para procedimiento de endoscopa
digestiva.
o Falta de formato de consentimiento informado para procedimiento de Panangiografa.

8.- RECOMENDACIONES:

Que el Director del Hospital Regional Las Mercedes. disponga de manera inmediata la
realizacin de actividades de capacitacin para la prescripcin responsable de los
medicamentos, especialmente lo relativo a los efectos adversos de los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) como el ketorolaco.
Que el Director del Hospital Regional Las Mercedes implemente los formatos de
consentimiento informado para los procedimientos de diagnstico y tratamiento en el plazo
inmediato. Especialmente los relativos a endoscopa digestiva y panangiografa abdominal.
Que el Director del Hospital Regional Las Mercedes implemente la Gua de Prctica
Clnica para los procedimientos de Endoscopa Digestiva y Panarteriografa Abdominal en

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coordinacin con los mdicos especialistas en Gastroenterologa y radiologa

intervencionista, en el plazo de un mes.
Que el Director del Hospital Regional Las Mercedes implemente la realizacin de auditora
continuas de los registros y la calidad de atencin en las historias clnicas del servicio de
hospitalizacin en coordinacin con los mdicos auditores en el plazo inmediato.
Que la Director del Hospital Regional Las Mercedes en coordinacin con los mdicos
auditores verifique mediante auditoras continuas de las historias clnicas hasta observar el
debido cumplimiento del registro de los Consentimientos Informados

CONCLUSIN

Definir la auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud como un componente

de mejoramiento continuo implica:

Que su accionar se orienta a la obtencin de resultados centrados en el cliente.

Que aun cuando en una proporcin importante de las situaciones se evalen procesos de atencin,
dicha evaluacin estar orientada a buscar la mejora de los resultados con los cuales est
correlacionado el proceso. Si no hay correlacin entre los procesos evaluados y el resultado de
calidad, no tiene sentido la auditora8.

Que sus evaluaciones no se enfocan hacia las unidades administrativas particulares, sino que
entiende el proceso de atencin como un continuo clnico-administrativo que atraviesa toda la
organizacin, examinando tanto el desempeo de la reparticin clnica o administrativa como la
forma en la cual interacta con las otras unidades para la prestacin del servicio con calidad.

Que se basa en la evidencia, tanto en la medida en que examina si los resultados que busca o
consigue sean relevantes y prioritarios, as como en la que determina que los mtodos que utiliza
son vlidos, confiables y probados, lo cual implica revisin tanto de la literatura cientfica nacional
e internacional relevante y pertinente, as como de otras experiencias similares.

Que los recursos que la organizacin en particular y el sistema general destine a ella deben generar
retorno, ojal medible en trminos de contencin de costos de no calidad y en todo caso, por lo
menos en trminos de mejora del comportamiento de indicadores vlidos y confiables (basados en
la evidencia).

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Que su impacto se orienta hacia la mejora de procesos y no hacia la bsqueda de culpables, y

promueve la internalizacin en el profesional y en la organizacin de las mejoras obtenidas a
travs de la promocin de la autoevaluacin y el autocontrol.
La auditora para el mejoramiento de la calidad de salud es un proceso tcnico, que va inmerso en
la misma prestacin de los servicios y cuyo mecanismo de actuacin se da especficamente
mediante la retroalimentacin al sistema de atencin acerca de su desempeo comparado con el
marco de estndares ptimo, a travs del cual la organizacin o el profesional pueda implementar
procesos de mejoramiento que le permitan optimizar la utilizacin de los recursos destinados a la
atencin (eficiencia clnica y administrativa), mejorar el impacto en la salud de los pacientes y la
poblacin (efectividad clnica) y ofrecer al cliente los servicios que espera y a los cuales tenga
derecho en un ambiente de respeto e interaccin en la dimensin interpersonal de la atencin, de tal
manera que le genere satisfaccin (aceptabilidad), pero tambin buscando incentivar un justo y
ptimo equilibrio entre la satisfaccin de las expectativas de los individuos y las necesidades de la
sociedad (optimizacin).

Para la correcta implementacin de estas metodologas hay algunos problemas operativos que
tienen que ser solucionados, por parte del profesional o la institucin que la implementa:

No toda evaluacin es til, lo es aquella que apunte a problemas importantes, y aplique mtodos
que maximicen la relacin entre esfuerzos y resultados (costo-efectividad). No es tan importante
describir lo que se est haciendo, es realmente importante describir cules han sido los resultados en
la mejora de la salud de los pacientes y la poblacin, en la mejora en la eficiencia clnica y
administrativa y en la satisfaccin real de los pacientes/clientes, as como en la contencin de costos
de no calidad.

En la auditora se deben trabajar los procesos que sean prioritarios y que generen procesos de
mejoramiento en reas costo-efectivas.

Debe combinar tcnicas de auditora (evaluacin y mejoramiento de problemas de calidad) con el

despliegue de comits, evaluando a su vez la efectividad de estos y promoviendo su mejoramiento
continuo.

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Aunque la auditora en salud no constituye investigacin clnica, s comparte con esta la necesidad
de utilizar metodologas correctamente diseadas y probadas, y por lo tanto incorpora los elementos
del mtodo cientfico que aplican a la resolucin de estas necesidades de la metodologa.

En consecuencia, deben emplear instrumentos adecuados al problema al cual apunte la auditora,

preferiblemente utilizando aquellos ya validados y de probada efectividad.

Debe garantizar el cumplimiento del principio de la evaluacin por pares, con la adecuada
delegacin de procesos de evaluacin que no afecten la validez y confiabilidad del anlisis en el
caso de la aplicacin de instrumentos de tamizaje.

Finalmente, la implementacin de los programas de auditora para el mejoramiento de la calidad de

la atencin en salud se debe evaluar en trminos del impacto y el retorno tangible y medible que
genere. Solamente si lo anterior se da, la podremos considerar exitosa.

La auditora para el mejoramiento de la calidad, si es correctamente implementada, debe

constituirse en un componente del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la atencin
en Salud que al hacer seguimiento a las diferencias entre la calidad deseada y la calidad
observada, incentive el respeto a los derechos del paciente y la buena prctica profesional, as
como impacte en fortalecer la viabilidad de la institucin y del sistema dentro de un contexto
de efectividad, eficiencia y tica.

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