Sunteți pe pagina 1din 19

Managementul meningitei bacteriene dobndite n comunitate

A.Chaudhuri1, P. Martinez-Martin2 , P. G. E. Kennedy3, R. Andrew Seaton4, P. Portegies5, M.


Bojar6, I. Steiner7
1
Centrul Essex pentru Stiinte Neurologice, Spitalul Reginei, Romford, UK;, 2Centrul National de Epidemiologie,
Institutul de Sanatate Carlos III, Madrid, Spania;3Departamentul de Neurostiinte Clinice, Universitatea din Glasgow,
Glasgow, UK;4Centrul Brownlee, Spitalul General Gartnavel , Glasgow, UK;5Spitalul OLVG, Amsterdam, Olanda;
6
A doua Scoala Medicala Universitatea Charles din Praga, Spitalu Universitar Motol, Praga, Republica
Ceha;7Unitatea de Stiinte Neurologice, Spitalul Universitar Hadassah, Jerusalem, Israel

Obiective

Obiectivul principal al acestui ghid este de a oferi asisten neurologilor n diagnosticarea i


tratamentul meningitei acute bacteriene dobndite n comunitate (MBD) la copiii mari i la aduli
pe baza dovezilor din literatura de specialitate i a consensului experilor. Se propune
diagnosticarea i tratamentul MBD ct de curnd posibil i un timp-int de nu mai mult de 3 ore
de la contactul cu pacientul pn la iniierea primei terapii cu antibiotice, pe baza unui diagnostic
precis bazat pe rezultatele examenului clinic i ale analizei lichidului cefalorahidian(LCR).
Managementul MBD dobndite n spital i al meningitei cronice, inclusiv a meningitei
tuberculoase, nu sunt luate n discuie n acest ghid .

Strategia de cercetare i criterii de selecie

Datele din acest ghid au fost identificate prin cercetrile efectuate n bazele de dateMedline,
EMBASE, Cochrane i n bibliografia din articole relevante. Termenii folosii(individual sau n
combinaii) n cercetare au fost: meningit bacterian, meningit meningococic, meningit
pneumococic, meningit cu Listeria i meningoencefalit, puncie lombar (PL), LCR,
tratamentul meningitei, antibiotic. dexametazon i vaccin.Pentru determinarea nivelurilor de
eviden a interveniilor terapeutice s-a urmrit ghidul EFNS [1] (material suplimentar online,
tabelul S1). Au fost luate n considerare doar documentele de cercetare publicate n limba
englez. Limitrile strategiei de cercetare includ date clinice nerandomizate, lipsa de sensibilitate
i specificitate, numr redus de cohorte i de studii caz-control .

Generaliti

Meningita acut bacterian este o urgen neurologic amenintoare de via. Incidena sa


anual estimat este de 2-5/ 100,000 oameni n Vest i poate fi de 10 ori mai mare n rile mai
puin dezvoltate [1 online]. MBD este una dintre primele 10 cauze de deces legate de infecii din
lume [2 online], iar 30-50% dintre supravieuitori au sechele neurologice permanente [3,4
online]. Organismul cauzal alMBD poate fi identificat corect n funcie de vrsta pacientului,
factori predispozani, boli subiacente icompetena imunologic. Streptococus pneumoniae i
Neisseria meningitidis sunt cei doi ageni etiologici cei mai frecveni ai MBD, att la sugarii
imunocompeteni (>4 sptmni) i la copii, ct i la aduli, cuprinznd aprox. 80% din totalul
de cazuri, urmai de Listeria monocytogenes i stafilococi (tabelul S2). Bacilii gram-negativi
(Escherichia coli, Klebisella i Pseudomonas aeruginosa) contribuie la mai puin de 10% din
cazuri. Meningita cu haemophilus influenzae provocat de tulpinileincapsulate b (Hib) a
reprezentatprincipala cauza de meningit la sugari i copiii mici, dar a devenit tot mai rar dup
imunizarea universal pentru Hib, ns se observ o tendin ca meningita datorat H. influenzae
s fie provocat de tulpini necapsulate. La pacienii imunocompromii, agenii cei mai frecveni
care cauzeaz MBD sunt S. pneumoniae, L. monocytogenes i bacilii gram-negativi, incluznd P.
aeruginosa. Infeciile bacteriene mixte cu mai mult de un agent apar n mod tipic n 1% din
totalul de cazuri de MBD i se observ la pacienii cuimunosupresie, care au fracturi craniene sau
fistule durale care comunic cu mediul extern, surse de infecii parameningeale (otite i sinuzite)
i intervenii neurochirurgicale n antecedente. Meningita bacterian nozocomial este deseori
cauzat de stafilococi (auriu i alb, inclusiv tulpinile rezistente la meticilin) i bacilii gram-
negativi. Enterobacteriaceele reprezintcei mai frecveni ageni etiologici ai meningitei
bacteriene care apare dup procedurile neurochirurgicale. Ghidul de fa nu se refer la
tratamentul meningitelor nozocomiale i a meningitelor neonatale.
S. pneumoniae reprezint singura cauz frecvent pentru meningita bacterien dobndit
n comunitate dup perioada postnatal, att n rile dezvoltate ct i n cele n curs de
dezvoltare [5,6 online]. S. pneumoniae este susceptibil la peniciline i cefalosporine, dei
incidena S. pneumoniae rezistent la peniciline i cefalosporine a crescut n ultimii ani [7,8,9
online]. n orice caz, att la copii ct i la aduli,severitatea bolii i efectele n cazul meningitei
cauzat de S. pneumoniae sensibil la penicilin sunt similare celor din meningita cauzat de
tulpinile rezistente la penicilin [10, 11 online].

Tabelul 11.1 Graficul de timp al MBD[2].


Evenimente precoce Eveninmente Evenimente
intermediare tardive
Fiziopatologie
Faza 1 Faza2 Faza 3
Eliberarea citokinelor Encefalopatie Alterarea barierei Alterarea fluxului Leziuni neuronale
pro-inflamatorii din subpial indus de hematoencefalice, sanguin cerebral, focale
invazia bacterian i cytokine i ali migrarea creterea presiunii
inflamaia consecutiv mediatori chimici transendotelial a intracraniene i
la nivelulspaiului leucocitelor i vasculita
subarahnoidian dezvoltarea
edemului cerebral
Clinic
Febr, cefalee Meningism, Stare de contien Obnubilare, crize, Paralizie,
confuzie, nivel alterat, presiune simptome i semne deteriorare
redus al glicorahiei LCR ridicat, neurologice focale cognitiv, com,
nivelul proteinelor (de ex. paralizii ale posibil deces n
LCR crescut, nervilor cranieni ) cazurile netratate
simptome focale

Managementul precoce al MBD

Diagnosticul precoce i tratamentul eficient cu antibiotice rmn piatra de temelie n gestionarea


cu succes a MBD. nelegerea graficului fiziopatologic al MBD [2] rezumat n tabelul 11.1 este
esenial pentru managementul acesteia cu success i n timp.

Trsturile clinice aleMBD

Suspiciunea de MBD depinde n mod critic de recunoaterea precoce a sindromului meningeal.


ntr-un studiu olandez pe aduli care prezint meningit bacterian dobndit n comunitate,
sensibilitatea n triada clasic febr-rigiditate nucal-alterarea statusului mental a fost gsit ca
fiind sczut, dar aproape toi pacienii cu MBD au avut cel puin dou din cele patru simptome
precum cefalee, febr, rigiditatea cefei i alterarea statusului mental [3]. La copii, iritabilitatea,
refuzul de a mnca, voma i crizele sunt deseori simptomele precoce. Nivelul strii de contien
n MBD este variabil i se poate ncadra ntre somnolen, confuzie, stupor i com.

Tabelul 11.2 Diagnosticul diferenial al meningitei acute bacteriene


alte meningite infecioase i meningoencefalite (viral, tuberculoas, fungic, leptospiral i primar amoebic)
encefalit viral
abces cerebral
abces spinal epidural (cervical)
infecie parameningeal (osteomielit cranian, empiem subdural)
meningita aseptic (de ex. LES, Behcet, sarcoidoz )
meningita chimic (de ex. dup terapia IGiv uman, hemoragie subarahnoidian)

Diagnosticul diferenial

Este necesar un indice crescut de suspiciune pentru diagnosticarea MBD, iar o list a
diagnosticelor difereniale frecvente este oferit n Tabelul 11.2

Managementul iniial

Examinarea LCR prin puncie lombar este o parte indiscutabil i indispensabil a evalurii
pacienilor care prezint simptome i semne de meningit, cu excepia cazurilor n care
procedura este contraindicat din motive de siguran clinic. Tratamentul MBD va fi iniiat n
spital pentru majoritatea cazurilor, dup ce diagnosticul de meningit bacterian este confirmat
de formula LCR obinut prin PL. n orice caz, vor exista situaii cnd tratamentul cu antibiotic va
trebui nceput n urma suspiciunii nainte s fie posibil confirmareadiagnosticului de MBD prin
examinarea LCR. Aceasta s-ar putea ntmpla ntr-o unitate de ngrijire primar atunci cnd
transferul ntr-o a doua unitate de ngrijire s-ar putea s dureze. Chiar i la pacienii spitalizai,
analiza LCR poate fi ntrziat din motive clinice sau logistice. Nu exist studii randomizate
controlate pentru determinarea efectelor meningitei bacteriene bazate pe momentul n care s-au
administrat antibioticele. Nu exist studii prospective caz-control n ceea ce priveste beneficiul
potenial al tratamentului antibiotic pre-spitalizare. Dovezile sunt contradictorii ntre diferite ri,
iar analiza rezultatelor publicate nu a confirmat avantajul notabil al tratamentului cu antibiotic
pre-spitalizare al MBD, ceea ce poate avea legtur cu diferenele privind dimensiunile
eantioanelor i erorile de raportare [11 online].ntr-un studiu caz-control pe 158 de copii (cu
vrsta cuprins ntre 0-16 ani) cu suspiciune de boal meningococic, tratamentul parenteralpre-
spitalizare cu penicilin administrat de medicii generaliti a fost asociat cu un procent ridicat al
mortalitii (7.4,95% interval de ncredere (CI) 1,5-37.7) i de complicaii la supravieuitori (5.0,
CI 1.7-15.0) [4]. Evoluia nefavorabil dup terapia cu antibiotice administrate pre-spitalizare a
fost interpretat ca indicator al unor boli mai grave n aceste cazuri, i al lipsei tratamentului de
susinere nainte de internarea n spital.O analiz regresiv multivariat recent a unui studiu
retrospectiv efectuat pe 119 aduli cu MBD a artat c timpul de la prezentare pn la
administrarea antibioticelor mai mare de 6 ore a fost asociat cu o cretere ajustat de 8,4 ori a
riscului de deces (95% CI 1.7-40.9) [5]. n acest studiu, absena triadei clasice a meningitei i
ntrzierea n secvena diagnostic-tratament (transferul la spital, tomografie nainte de puncie
lombar, antibiotice) au fost asociate cu un timp de la contactul cu pacientul pn la
administrarea antibioticului mai mare de 6 ore.ntrzierea n administrarea antibioticului peste 3
ore i rezistena la penicilin au fost cei doi factori de risc majori asociai cu evoluia
nefavorabil la adulii cu meningite pneumococice severe [12 online]. n ciuda lipsei relative a
studiilor controlate n ceea ce priveste timpul de administrare a antibioticului i efecteleMBD,
datele disponibile arat o perioad prag de 3-6 ore, peste care crete semnificativ riscul de
mortalitate.
La pacienii ngrijii n spital, tratamentul cu antibiotic n MBD trebuie luat n considerare
nainte de analiza LCR doar dac PL este contraindicat (tabelul 11.3) sau dotrile pentru
imagistic cerebral rapid (tomografie) nainte de PL nu sunt disponibile imediat. O tomografie
computerizat normal la un pacient cu manifestri clinice de herniere cerebral nu garanteaz
lipsa riscului legat de procedura n cazul efecturii PL [13,14,15,16 online]. n toate cazurile de
MBD, culturile de snge trebuie obinute nainte de administrarea oricrui tratament. Momentul
iniierii terapiei cu antibiotic trebuie s coincid n mod ideal sau s aib loc imediat nainte de
administrarea dexametazonei ca adjuvant n meningitele cu suspiciune de infecie cu pneumococ
i H. influenzae. Alegerea antibioticului n MBD poate fi influenat de un numr de factori,
incluznd vrsta pacientului, simptomele sistemice i tiparul local al rezistenei bacteriene. O
revizuire recent a bazei de date Cochrane, totui, nu a identificat nicio diferen important din
punct de vedere clinic ntre cefalosporinele de a treia generaie (ceftriaxon sau cefotaxim) i
antibioticele convenionale (penicilin, ampicilin-cloramfenicol sau cloramfenicol) ca terapie
empiric n tratamentul MBD [6].

Tabelul 11.3 Contraindicaiile punciei lombare n cazurile de suspiciune de meningit acut bacterian
Absolute (puncia lombar nu este recomandat)
Semne de cretere a presiunii intracraniene (edem papilar, postura de decerebrare)
Infecie local a pielii pe traseul acului
Dovezi de hidrocefalie obstructiv, edem cerebral sau herniere la scanarea CT (sau RM) cerebral
Relative (nainte de puncia lombar sunt indicate msuri i/sau investigaii terapeutice potrivite )
Sepsis sau hipotensiune (tensiunea sistolic <100mmHg, tensiunea diastolic <60mmHg); pacienii trebuie
stabilizai mai nti
Tulburri de coagulare (coagulopatie intravascular diseminat, nr. trombocite <50,000 mmm3, uzul terapeutic al
warfarinei); sunt necesare corecii mai nti
Prezena deficitului neurologic focal, ndeosebi cnd este suspectat leziune n fosa posterioar
Scor Glasgow de 8 sau mai puin
Crize epileptice
n toate aceste cazuri, efectuarea CT sau RM ar trebui s constituie primul pas. Paralizia izolat a unui singur nerv
cranian fr edem papilar nu contraindic n mod necesar PL fr imagistica cerebral

Recomandri
Grupul de lucru (fig. 11.1) recomand ca toi pacienii suspecii de MBD s fie spitalizai ct mai
curnd posibil (clasa III, nivelul A). Tratamentul pacienilor cu MBD trebuie considerat o
urgen i prioritizat pentru evaluare i tratament rapide. Propunem urmtorul grafic de timp
pentru managementul MBD: internarea n spital n primele 90 de minute de la contactarea
serviciului de sntate; nceperea evalurii i a tratamentului n 60 de minute de la internarea n
spital, i nu la mai mult de 3 ore de la contactarea serviciului de sntate (Clasa IV, nivel C).
Tratamentul cu antibiotic pre-spitalizare trebuie iniiat doar pentru pacienii cu suspiciune
puternic de infecie meningococic diseminat (meningococemie) datorit riscului imprevizibil
de colaps circulator precoce determinat de necroza adrenocortical (sindromul Waterhouse-
Fredrichsen). La ceilali pacieni, preadministrarea rapid de antibiotic trebuie luat n
considerare doar dac se anticipeaz o ntrziere mai mare de 90 de minute pentru transferul la
spital (Clasa III, nivel C).
PL i analiza LCR reprezint investigaia specific necesar pentru diagnosticul i managementul
MBD. De aceea, dac se suspecteaz diagnosticul de meningit bacterian i nu exist
contraindicaii clinice, PL trebuie efectuat imediat ce este posibil din punct de vedere al
profilului de siguran. (Clasa III, nivel C).
La pacienii cu simptome i semne sugestive de presiune intracranian crescut sau cu risc
crescut de herniere cerebral dup PL (dovad imagistic a prezentei unei mase lezionale
intracraniene, hidrocefalie obstructiv sau deplasarea liniei mediane), PL n scop diagnostic
trebuie amnat (Clasa I, nivel A).
La un pacient cu suspiciune de MBD la care PL este ntrziat sau amnat, terapia cu antibiotic
trebuie nceput imediat dup recoltarea probei de snge pentru cultur. Pentru MBD trebuie
administrate benzil penicilin i.v. sau i.m. sau cefotaxim sau ceftriaxon i tratamentul trebuie
nceput imediat (clasa III, nivel A).
La pacienii cu istoric cunoscut de alergie sever la beta-lactamine, trebuie administrat
vancomicin ca alternativ n meningitele pneumococice i cloramfenicol n meningitele
meningococice (Clasa IV, nivel C).
n zonele cu tulpini de pneumococ cu rezisten cunoscut sau suspectat la penicilin trebuie
folosite doze mari de vancomicin n combinaie cu o cefalosporin de generaia a treia (Clasa
IV, nivel C).
Pacienilor cu factor de risc pentru meningita cu Listeria (vrst naintat, imunodepresie i/sau
semne de rombencefalit) trebuie s li se administreze amoxicilin i.v. n completare cu o
cefalosporin de generaia a treia ca tratament empiric al MBD iniial (Clasa IV, nivel C).
Dexametazona n doze mari poate fi potrivit ca terapie adjuvant i trebuie administrat la scurt
timp nainte sau mpreun cu prima doz de antibiotic (vezi terapia adjuvant a MBD).
Toi pacienii cu MBD trebuie tratai ca urgene medicale, i, atunci cnd este posibil, tratai n
uniti de terapie intensiv neurologic.

Investigaii nMBD

Scopul principal al investigaiilor n MBD este confirmarea diagnosticului i identificarea


agentului cauzal. Testele de laborator specifice recomandate pentru pacienii suspectai de MBD
sunt enumerate n Tabelul 11.4. n meningitele necomplicate, examinrile CT i MR sunt adesea
normale. Examenele cu substan de contrast pot arta prindere de contrast anormal la nivelul
cisternelor bazale i spaiului subarahnoidian (implicnd convexitatea, falx cerebri,
tentoriumul,baza creierului) datorit prezenei exudatelor inflamatorii [17,18,19 online]; unele
metode IMR pot avea sensibilitate ridicat [20 online].
Presiunea crescut a LCR, numrul crescut al leucocitelor polimorfonucleare i
concentraia crescut a proteinelor mpreun cu un raport sczut al glucozei n LCR/plasma
(<0.3) sunt rezultate caracteristice care susin diagnosticul de MBD (Tabelul 11.5). Meningitele
cu Listeria pot avea rezultatele LCR identice cu cele ale meningitelor cronice tuberculoase sau
fungice [22,23,24,25 online].
Identificarea bacteriei cauzale depinde de coloraia(Tabelul S 3) i nsmnarea LCR,
care ar trebui s fie ntotdeauna testate pe probe proaspt prelevate. Coloraia Gram este mai larg
utilizat i are cea mai bun valoare predictiv, dar este probabil mai puin sensibil.
Identificarea bacteriei princoloraia LCR depinde att de concentraia bacteriei ct i de
organismul specific [30 online]. Procentajul de culturi pozitive (sensibilitate) este variabil i se
ncadreaz ntre 50%-90% pentru MBD [23,24,31 online]. Un procentaj variabil de culturi
pozitive este datorat contaminrii, dar acestea nu sunt responsabile pentru infecia meningeal
[31 online].
La pacienii cu MBD, probabilitatea unei culturi LCR negative la pacienii tratai anterior este
ridicat comparativ cu ceinetratai (odds ratio 16; 95% CI 1.45-764.68; P=0.01 ) [32 online]. n
MBD, probabilitatea unui diagnostic obinut prin analiza microbiologic a LCR este mai mare
naintea tratamentului cu antibiotic. Ali 3 markeri de susinere i de diagnostic indirect ai MBD
sunt: a) concentraia seric crescut a proteinei C reactive (cuantificat) la copii [33 online]
(sensibilitate 96%, specificitate 93%, valoare predictiv negativ 99%); b) nivelul crescut al
lactatului n LCR [34, 35 online] (sensibilitate 86-90%, specificitate 55-89%, valoare predictiv
pozitiv : 19-96%, valoare predictiv negativ: 94-98%); i c) nivel ridicat de feritin n LCR
[36,37,38 online] (sensibilitate: 92-96%, specificitate: 81-100%).
Cteva metode rapide de detectare a componentelor bacteriene n LCR s-au bazat pe
detecia antigenelor bacteriene, numrtoarea prin imunoelectroforez, coaglutinare, aglutinare
latex i ELISA. Eficacitatea medie a acestor teste o reprezint sensibilitatea: 60-90%,
specificitatea: 90-100%, valoarea predictiv pozitiv: 60-85%, valoarea predictiv negativ: 80-
95% [39,40,41,42,43 online]. Metodele PCR disponibile n prezent au o sensibilitate de 87-100%
i o specificitate de 98-100% [44, 45,46,47,48 online] i detecteaz H. influenzae, N.
meningitides, S. pneumoniae i L. monocytogenes n LCR. Fluorescena n hibridizarea in situ
(FISH) este mai puin sensibil, dar poate fi util n identificarea bacteriei n probele de LCR n
unele cazuri [49 online].
Analiza LCR s-ar putea s necesite repetare pe parcursul MBD n anumite situaii:
cazurile parial tratate, diagnostic incert, rspuns clinic slab n absena altor cauze, pacieni tratai
cu vancomicin care primesc dexametazon, meningit cu bacili Gram-negativi, meningit ce
complica untul LCR i pentru terapia cu antibiotic intratecal.

Tabelul 11.4 Investigaii de laborator n meningita acut bacterian (MBD)


Snge (cele 3 C)
Cultur
Numrtoare celule
Proteina C reactiv (CRP)
Lichidul cefalorahidian (LCR)
Presiune (ntotdeauna crescut n MBD)
Aspect
Numrtoare celule
Biochimie
Glucoz i raportul de glucoz din snge (prelevat nainte de puncia lombar)
Proteine
Opional: lactat, feritina, clor, lactat dehidrogenaz (LDH)
Microbiologie
Coloraie Gram, cultur
Altele: imunoelectroforez cu numaratoare (CIE), radioimunoanaliz (RIA), aglutinarea particulelor de latex (LPA),
ELISA, reacia de polimerizare n lan (PCR).
Cultura lichide organice
Lichid petesial, sput, secreii din orofaringe, nas i ureche
Tabelul 11.5 Compararea rezultatelor LCR n meningit
Meningite acute Meningite virale/ Meningite cornice LCR normal
bacteriene meningo-encefalite (meningite
tuberculoase)
Caracteristici Tulbure, purulent Transparent Transparent, tulbure Transparent

Presiunea la deschidere >180 >180 >180 180 (limita uperioar)a


(mm H2O)
Numrtoare leucocite 1000-10000 5-1000 25-500b 0-5 (0-30 la nou-
(celule/mm3) nscui)
Neutrofile (%) >60c <20 <50c 0-15
Proteine (g/l) >0.5 <1.0 >0.5 0.15-0.5
Glucoz (mM) <2.5 2.5-4.5 <2.5 2.5-4.5
Raport glicorahie/glicemie <0.3 >0.5 <0.5 0.6

a
poate atinge 250 mm H2O la adulii obezi [w 21].
b
celularitatea mai ridicat n meningita tuberculoas a fost observat ocazional la subiecii imunocompeteni i la cei vaccinai
BCG imediat dup iniierea terapiei anti-tuberculoase
c
rspunsul neutrofilic n meningita tuberculoas este cunoscut cu debut acut la pacienii cu HIV. Pleioctitoza limfocitic n MBD
este observat n cazurile care au fost deja parial tratate cu antibiotic.
MBD, meningit bacterial acut

Tratamentul specific cu antibiotic

Efectul clinic n meningitele bacteriene esten legtur direct cu concentraiile bacteriene i de


antigene bacterienen LCR [50, 51 online]. n decursul primelor 48 de ore de antibioterapie
adecvat, culturile de LCR devin invariabil sterile n meningitele piogenice [51 online]. La
copiii cu MBD, sterilizarea meningococilor din LCR survine n 2 ore, iar a pneumococilor n 4
ore. Cefalosporinele de generaia a treia sunt privite la scar larg ca standard de tratament n
managementul meningitelor bacteriene, att la aduli ct i la copii [52,53,54,55 online].
Ceftriaxona i cefotaximul au fost comparate cu meropenemul n studiile de acreditare, care au
fost randomizate, dar nu au fost controlate la aduli i la copii. Eficacitatea a fost gsit a fi
asemntoare [55 online].

Alegerea tratamentului

Cefalosporinele de generaia a treia reprezint tratamentul de elecie n Europa i America de


Nord pentru meningitele pneumococice [52,53,54 online]. Atunci cnd rezistena la penicilin
sau la cefalosporine este posibil, vancomicina trebuie combinat cu o cefalosporin de generaia
a treia. Aceast combinaie nu a fost evaluat n studii randomizate. Dei au existat ngrijorri
privind pasajul vancomicinei prin bariera hematoencefalic atunci cnd se folosesc
corticosteriozi, un studiu prospectiv pe 14 pacieni tratai cu vancomicin, ceftriaxon i
dexametazon a confirmat concentraia terapeutic a vancomicinei n LCR (7.2
mg/l;corepunztoare unei concentraii serice de 25.2 mg/l) la 72 ore [7].Rifampicina penetreaz
bine bariera hemato-encefalic i pe un model animal reduce mortalitatea precoce n meningita
pneumococic [56 online]. De aceea, trebuie luat n considerare ca tratament adiional la
vancomicin.Dac se confirm sau exist o suspiciune crescut (prezena rash-ului caracteristic),
meningita menigococic trebuie tratat cu benzil-penicilin, o cefalosporin de generaia a treia
sau cloramfenicol dac exist istoric de alergie amenintoare de via la beta-lactamine.Listeria
este intrinsec rezistent la cefalosporine i meningitele cu suspiciune de Listeria trebuie tratate cu
doze mari de ampicilin i.v. sau cu amoxicilin de obicei combinate cu gentamicin i.v. (1-
2mg/kg 8h) n primele 7-10 zile cnd acioneaz sinergic n vivo, sau cu doze mari de
cotrimoxazoli.v cnd exist istoric de alergie la penicilin [52,54,57 online]. Dozele pentru
antibioticele obinuite la copii sunt prezentate n tabelul 54.
Nu exist studii randomizate controlate referitoare la tratamentul meningitei stafilococice
care este de obicei nozocomial (de ex. infeciile de unt). Linezolidula fost folosit cu succes
ntr-un numr de cazuri raportate, iar farmacocineticaacestuia este convingtoare i de aceea
poate fi o opiune pentru tratamentul meningitelor stafilococice i ventriculitelor rezistente la
meticilin [58 online]. Linezolidul, totui, trebuie folosit cu precauie datorit reaciilor adverse
i interaciunilor medicamentoase, ndeosebi n terapia intensiv cnd se folosesc ageni
vasoactivi.Folosirea antibioticelor administrate intratecal sau intraventricular trebuie luat n
considerare la pacienii care nu rspund la tratamentul convenional. Vancomicina administrata
intraventricular poate realiza o concentraie mai bun n LCR comparativ cu administrarea
intravenoas i adugarea aminoglicozidelor intratecal sau intraventricular ca agent adjuvant este
o opiune pentru pacienii cu meningite bacilare cu Gram-negativi care nu rspund bine la
monoterapie.

Recomandri
Tratamentul iniial cu antibiotic al MBD trebuie s fie parenteral (Clasa I, nivel A).

Tratamentul cu antibiotic n cazul n care exist suspiciune de MBD

Ceftriaxon 2 g la 12-24 ore sau cefotaxim 2 g la 6-8 ore (Clasa III, nivel B).
Terapie alternativ: meropenem 2 g la 8 ore (Clasa III, nivel C) sau cloramfenicol 1 g la 6 ore.
Dac exist suspiciune de pneumococ rezistent la penicilin sau cefalosporine, folosii
ceftriaxon sau cefotaxim plus vancomicin 60 mg/kg/24 h (doz ajustat pentru clearence-ul
creatininei) dup o doza de atac de 15 mg/kg (Clasa IV, nivel A).
Ampicilin/amoxicilin 2g la 4 ore dac se suspectez Listeria (Clasa IV, nivel A).
Terapia specific n funcie de agentul patogen

1. n meningita cu pneumococ sensibil la penicilin (i alte specii de streptococi sensibili);


benzil penicilin 250,000 U/kg/zi (echivalentul a 2,4 g la 4 ore ) (Clasa IV, nivel A) sau
ampicilin/amoxicilin 2g la 4 ore sau ceftriaxon 2 g la 12 ore sau cefotaxim 2 g la 6-8
ore.
Terapie alternativ: meropenem 2 g la 8 ore (Clasa IV, nivel C) sau vancomicin 60
mg/kg/24h ca infuzie continu (doz ajustat pentru clearence-ul creatininei) dup o doza
de atac de 15 mg/kg intind spre niveluri serice de 15-25 mg/l plus rifampicin 600 mg la
12 ore (Clasa IV, nivel C) sau moxifloxacin 400 mg pe zi (Clasa IV, nivel C).
2. Pneumococii cu susceptibilitate redus la penicilin sau cefalosporine: ceftriaxona sau
cetotaxim plus vancomicin rifampicin (Clasa IV). Terapie alternativ: moxifloxacina,
meropenem sau linezolid 600 mg combinat cu rifampicin (Clasa IV).
3. Meningitele meningococice: benzil penicilin sau ceftriaxon sau cefotaxim (Clasa IV).
Terapie alternativ: meropenem, cloramfenicol sau moxifloxacin (Clasa IV, nivel C).
4. Haemophilus influenzae tip B: ceftriaxon sau cefotaxim (Clasa IV, nivel C).
Terapie alternativ: IV cloramfenicol-ampicilin/ amoxicilin (Clasa IV, nivel C).
5. Meningitele cu Listeria: ampicilin sau amoxicilin 2g la 4 ore gentamicin 1-2 mg la 8
ore pentru primele 7-10 zile (Clasa IV, nivel C).
Terapie altenativ: trimethoprim-sulfamethoxazol 10-20 mg/kg la 6-12 ore sau
meropenem (Clasa IV).
6. Specii de stafilococi: Flucloxacilin 2g la 4 ore (IV) sau vancomicin dac se suspecteaz
alergie la penicilin (Clasa IV). Rifampicina trebuie de asemenea luat n considerare n
plus fa de alt agent, i linezolid pentru meningitele cu stafilococi rezisteni la meticilin
(Clasa IV, nivel C).
7. Enterobacterii Gram-negative: ceftriaxon sau cefotaxim sau meropenem.
8. Meningite cu Pseudomonas: meropenem gentamicin.

Durata tratamentului

Durata optim a terapiei n MBD nu se cunoate. ntr-un studiu prospectiv, observaional pentru
boala meningococic pe adulii din Noua Zeeland care au avut n majoritate meningit, o terapie
de 3 zile cu benzil penicilin i.v. a dat rezultate [59 online]. Printre copiii cu MBD necomplicat,
terapia cu durat de 7 zile cu ceftriaxon s-a descoperit c este echivalent cu 10 zile n India [60
online], i cea de 4 zile s-a descoperit c reprezint echivalentul a 7 zile n Chile [61 online].
ntr-un studiu elveian multicentric pe copii, o terapie scurt (7 zile sau mai puin) a reprezentat
echivalentul a 8-12 zile de tratament cu ceftriaxon [62 online]. Dou doze unice de
cloramfenicol uleios i.m. la distan de 48 h la copiii din Africa s-a descoperit c reprezint
echivalentul a 8 zile de ampicilin administrat parenteral [63 online]. n absena testelor clinice
controlate pe aduli, durata recomandat a terapiei cu antibiotic n MBD se bazeaz pe
standardele de practic curente i n cele mai multe cazuri de MBD diagnosticat precoce i
necomplicat, durata mai scurt a terapiei ar trebui s fie adecvat.

Recomandri
Meningite bacteriene nespecifice 10-14 zile (Clasa IV, nivel C)
Meningite pneumococice 10-14 zile (Clasa IV, nivel A)
Meningite meningococice 5-7 zile (Clasa IV, nivel A)
Meningite Hib 7-14 zile (Clasa IV, nivel B)
Meningite cu Listeria 21 de zile (Clasa IV, nivel B)
Meningite cu bacili Gram-negativi i pseudomonas: 21-28 zile (Clasa IV, nivel B).

Monitorizarea tratamentului

n general, dac evoluia clinic nu se mbuntete n 48 h de la niierea tratamentului cu


antibioticele adecvate (i dexametazon atunci cnd este cazul), ar trebui luate n considerare
urmtoarele:
Presiune intracranian crescut determinat de edemul cerebral sau hidrocefalia
obstructiv
Complicaii vasculare (arterit sau tromboz venoas cerebral)
Antibiotic neadecvat
Slaba penetrare a antibioticului (de ex. vancomicin dac pacientului i se administreaz
dexametazon)
Diagnostic incorect
Crize epileptice (ex. status non-convulsiv)
Complicaii metabolice (ex. SIADH)
Persistena sursei infeciei primare (ex. pneumonie, endocardit bacterian, mastoidit
sau otit)
Scorurile de risc pentru evoluia nefavorabil a MBD au fost recent validate pentru aduli [8]
i copii [9] i pot fi utile ca instrumente pentru prognostic. ntr-un studiu retrospectiv,
alterarea strii de contien i vrsta mai naintat la internare au fost gsii ca fiind factori
de risc pentru dezvoltarea hidrocefaliei n faza timpurie a MBD [64 online]. Un examen CT
sau RM cerebral poate identifica zonele de ischemie sau infarct, abcesul cerebral, empiem
subdural, semne de tromboz venoas cerebral, hidrocefalie i ventriculit (Clasa III, nivel
B).
Tratamentul adjuvant n MBD

Corticosteroizii
Dintre toate tratamentele adjuvante n MBD, doar corticosteriozii au fost evaluai
corespunztor n studiile clinice. Raiunea folosirii corticosteriozilor a fost aceea c
tratamentul ar atenua inflamaia spaiului subarahnoidian i edemul vasogen n meningit,
ceea ce ar avea efecte potenial serioase i duntoare [2]. n 1998, rezultatele publicate din
dou studii placebo controlatecu dexametazon drept tratament adjuvant al meningitelor
bacteriene la sugari i copii mai mari au artat n mod convingtor beneficiul terapiei cu
steroizi (scderea incidenei pierderii auzului neurosenzorial la copiii cu meningita Hib
tratai) [65 online]. n dou studii ulterioare pe pacieni pediatrici, dexametazona administrat
naintea sau o dat cu prima doz de antibiotic a redus semnificativ una sau mai multe
sechele neurologice [66, 67 online]. n 1997, o meta-analiz a tuturor studiilor randomizate
ncepnd cu 1988 folosind dexametazona ca terapie adjuvant n meningitele bacteriene a dus
la concluzia c tratamentul cu steriozi a avut beneficii n meningitele Hib i, atunci cnd este
nceput o dat cu sau naintea antibioticelor administrate parenteral a artat beneficii n cazul
copiilor cu meningite pneumococice [68 online].
Un studiu mare, prospectiv, deschis n privina dexametazonei administrat la aduli a
artat beneficiile terapiei cu dexametazon la un subgrup de pacieni cu meningite
pneumococice [69 online]. Un alt studiu randomizat,dublu orb, multicentricreferitor la
tratamentul cu dexametazon n meningitele bacteriene severe la aduli s-a dovedit a fi
neconcludent, deoarece studiul a fost oprit prematur datorit creterii gradului de rezisten la
penicilin a S.pneumoniae [70 online]. Un studiu placebo controlat, dublu-orb referitor la
dexametazona administrat la 40 de pacieni aduli din India a dus la concluzia c tratamentul
cu steroizi a redus complicaiile neurologice datorate meningitei, dar c febra secundar,
manifestrile gastrointestinale i simptomele neuropsihiatrice au fost efecte adverse comune
n grupul de pacieni tratai [71 online].
Rezultatele unui studiu randomizat placebo-controlat, dublu-orb din Europa pe 301
pacieni aduli cu MBD tratai cu dexametazon a artat c folosirea timpurie a steroizilor
(nainte sau o dat cu prima doz de antibiotic) s-a asociat cu mbuntirea gradului de
supravieuire i cu evoluia semnificativ mai bun a acestor pacieni dup cum s-a msurat pe
scara Glasgow a evoluiei la 8 sptmni [10]. Beneficiul a fost de departe cel mai
convingtor la pacienii cu meningite pneumococice crora li s-a administrat dexametazon
(10 mg la 6 ore pentru primele 4 zile) nainte sau mpreun cu prima doz de antibiotic.
Beneficiul dexametazonei ca tratament adjuvant n acest studiu nu a fost diminuat de o
cretere a incidenei dizabilitilor neurologice severe la pacienii care au supravieuit sau de
alte complicaii severe provocate de steriozi.
Rezultatul pozitiv al studiului european privind administrarea dexametazonei n cazul
meningitelor bacteriene la adulti a contrastat puternic cu rezultatele studiului randomizat
controlat cu dexametazon ca adjuvant n cazul a 598 copii cu meningit bacterian din
Malawi [72 online]. Experimentul din Malawi nu a reuit s demonstreze niciun beneficiu al
tratamentului n ceea ce privete gradul de supravieuire sau evoluia neurologic. Un studiu
recent publicat privind administrarea dexametazonei la pacienii aduli cu meningit
bacterian n Malawi [73 online] a avut concluzii foarte asemntoare. n acest studiu,
mortalitatea a fost n mod excepional ridicat n ambele grupuri de pacieni crora li s-a
administrat dexametazon (56% din 233 pacieni) sau placebo (53% din 232 pacieni) la 40
de zile i nu au existat diferene n ceea ce privete rata dizabilitilor sau a pierderii auzului
ntre aceste grupuri la 6 luni. Aproape 90% dintre pacienii din acest studiu erau seropozitivi
pentru infecia cu HIV. Rezultatele unui studiu vietnamez privind administrarea
dexametazonei n meningitele bacteriene [74 online] au fost, totui, favorabile n ceea ce
privete pacienii cu MBD dovedit, tratai cu steroizi. n acest studiu, 435 de subieci cu
vrsta mai mare de 14 ani au fost alei aleatoriu s li se administreze 0.4 mg/kg de
dexametazon (n=217) sau placebo (n=218) o dat la 12 ore timp de 4 zile ncepnd la
scurttimp dup administrarea antibioticelor n majoritatea cazurilor n meningite cauzate de
S. suis (care este similar S. pneumoniae).
mpreun, rezultatele acestor studii confirm opinia anterioar [2] c utilizarea mai
ndelungat (4 zile) a dexametazonei n doze farmacologice nu este adecvat n cazul
pacienilor suspectai a fi imunocompromii sau care au un diagnostic prezumtiv de MBD
care nu este susinut de investigaii adecvate. Rolul dexametazonei ca terapie adjuvant n
MBD este n mod cert maximal n cazul acelora care nu sunt imunodeprimai semnificativi
au un diagnostic de MBD confirmat microbiologic. n contextul etiologiei bacteriene a MBD,
dovezile confirm beneficiul su terapeutic n cazul meningitelor pneumococice i a celor
Hib. Folosirea pe scar larg a dexametazonei n doze mari n MBD datorat altor etiologii
bacteriene este propus n mod curent [75, 76 online] dar beneficiul su terapeutic este
neconcludent pentru toate grupurile de pacieni.

Recomandri
Dexametazona ca tratament adjuvant este recomandat s fie administrat mpreun cu
sau cu puin timp nainte de prima doz de antibiotic administrat parenteral la toi
adulii cu meningit pneumococic fr antecedente i non-imunodeprimati, n doz de
10 mg/6 h timp de 4 zile (Clasa I, nivel A) i la copii n doz de 0.15mg/kg la 6 ore
timp de 4 zile pentru meningitele Hib i cele pneumococice (Clasa I, nivel A).
La toi pacienii cu suspiciune clinic de meningit pneumococic sau Hib (semne
neurologice focale timpurii) recomandm ca dexametazona s se administreze o dat
cu prima doz dinterapia empiric cu antibiotic dup cum s-a descris mai sus (Clasa
IV, nivel C).
n MBD datorat altei etiologii bacteriene, folosirea de rutin a dexametazonei n doze
mari nu este recomandat n prezent (Clasa I, nivel A).
Dac tratamentul cu dexametazon a fost iniiat pe baza unei suspiciuni clinice de
MBD, care apoi s-a dovedit nefondat prin microbiologie LCR, tratamentul trebuie
ntrerupt imediat.
Nu exist dovezi suficiente pentru a recomanda folosirea dexametazonei n doze
farmacologice dup nceperea terapiei cu antibiotice. Dozele i durata terapiei cu
corticosteriozi n asemenea cazuri trebuie ghidate de indicaii clinice specifice
individualizate pentru fiecare pacient(ex. dozele fiziologice de steroizi n caz de
insuficien renal datorat meningococemiei, dozele farmacologice de steroizi pentru
presiune intracranian crescut).
Prin reducerea inflamaiei din spaiul subarahnoidian i a permeabilitii barierei
hematoencefalice, steroizii pot reduce penetrarea LCR de ctre antibiotice, iar
pacienii care primesc vancomicin pentru meningitele pneumococice rezistente la
penicilin necesit monitorizare atent clinic i a LCR.

Alte terapii simptomatice i adjuvante

ocul circulator, ca parte a sepsisului sever sau n meningococemie trebuie tratat ntr-o unitate de
terapie intensiv neurologic. Tratamentul trebuie s cuprind o poziie ridicat a capului la 30o,
o poziie intermediar a capului, absorbie minimal, sedare profund, hipotermie uoar sau
moderat i evitarea strict a hipercapniei [11]. Ridicarea capului i agenii hiperosmolari sunt
recomandate n managementul edemului cerebral, dar nu au fost evaluai n mod sistematic n
contextul meningitelor bacteriene. Ca agent hiperosmolar, manitolul 20% se poate administra
i.v. fie prin injectare n bolus de 1g/kg timp de 10-15 min, repetat la intervale de 4-6 ore, sau n
doze mai mici dar mai frecvente (0.25mg/kg la 2-3 ore ) pentru meninerea osmolaritii serice
de 315-320 mOsm/l (Clasa IV, nivel C). Monitorizareapresiunii LCR poate fi util n cazurile
unde se ia n considerare drenajul LCR (ventricular) n hidrocefalia obstructiv, iar decizia de a
realiza procedura trebuie s se bazeze pe nivelul de contien al pacientului i pe gradul de
dilatare ventricular vizualizat la imagistica cerebral (CT sau IRM) (Clasa IV, nivel C).Crizele
sunt frecvente n MBD i sunt asociate cu inflamaia sever, leziuni cerebrale structurale i
meningite pneumococice; ele pot crete mortalitatea [12] i trebuie tratate cu anticonvulsivante
administrate parenteralprecum fenitoin (fosfenitoin) (Clasa III). Anticoagularea profilactica
pentru prevenirea trombozei venoase profunde poate fi luat n considerare la pacienii care nu
au coagulopatie i sunt evaluai ca avnd risc crescut de tromboz venoas profund (de ex.
datorit obezitii sau a unor operaii recente de old). Heparina a fost considerat benefic ntr-
un studiu retrospectiv pe pacieni cu tromboz venoas septic de sinus cavernos [77 online];
totui experiena n ceea ce privete anticoagularea pentru tromboza de sinusuri venoase in MBD
este limitat i de aceea este rezervat pacienilor care se deterioreaz neurologic din cauza
trombozei de sinusuri venoase i necesit monitorizare mai atent a profilului de coagulare i
prin imagistic cerebral (Clasa IV, nivel C).
Managementul complicaiilor MBD

Decesul n meningitele bacteriene poate surveni n primele 48 h i uneori nainte de diagnostic.


ntr-o analiz a datelor din autopsii s-a observat c decesele datorate N. meningiditis au avut loc
adeseori n decursul primelor 12-24 h de la primele simptome [78 online]. Sechelele neurologice
tardive pot aprea la 20-40% dintre pacieni. Complicaiile auditive au fost raportate la o treime
din copiii cu meningite bacteriene, n majoritate datorate H. influenzae. Disfunciile cognitive,
schimbrile comportamentale, crizele i tulburrile motorii sunt complicaiile frecvente ale
meningitei la aduli i la copii. Unii supravieuitori au tulburare vizual permanent determinat
de atrofia optic secundar arahnoiditei optichiasmatice, hidrocefaliei persistente sau ca rezultat
al cecitii corticale din cauza infarctului arterial ce implic lobii occcipitali. Seria de deficite
motorii post-meningit include hemipareze unilaterale sau bilaterale, deficite alemicrilor
oculare, parapareze spastice, cu tulburri ale sensibilitii datorate afectrii maduvei spinrii i,
rar, sindrom tabetic datorat implicrii rdcinilor nervilor lombosacrai. Retardul n cretere i
stoparea dezvoltrii mentale sunt complicaii ale meningitelor bacteriene observate la copii. Seria
complicaiilor n meningitele pneumococice sunt n mod deosebit severe. Sindromul austriac este
o stare grav a bolii pneumococice invazive caracterizat prin meningit, endocardit i
pneumonie i atrage dup sine o rat crescut a mortalitii. Un studiu recent efectuat pe aduli a
atras atenia asupra problemelor precum mielita i sngerarea subarahnoidian, dar i incidena
mai mare a leziunilor cerebrovasculare (22% accidente vasculare arteriale i 9% venoase) [13].
Oboseala cronic, depresia i tulburrile de somn sunt n mod semnificativ mai frecvente n
rndul supravieuitorilor meningitei i un procent mai redus de pacieni pot prezenta epilepsie n
anii urmtori (Tabelul S5).

Recomandri
Tuturor supravieuitorilor MBD trebuie s li se ofere acces la un serviciu de neurologie.
Se recomand efectuarea audiometriei la pacienii care se recuperez i au suspiciune de
afectare a auzului.
Crizele la pacienii cu MBD pot fi precoce (epilepsie simptomatica acut) sau tardive,
aprnd dup cteva luni sau ani. Terapia cu medicamente antiepileptice pe termen lung
se recomand la pacienii la care debutul crizelor are loc tardiv. Pentru pacienii cu crize
simptomatice acute, terapia antiepileptic poate fi oprit la un an de la absena recurenei
crizelor i n absena unor leziuni structurale cerebrale (corticale) vizualizate la imagistica
cerebral.
Impunerea restriciilor la aduli se poate aplica dac au avut crize sau prezint tulburare
funcional precum deficite de cmp vizual sau scderea de for muscular la nivelul
membrelor.
Prevenirea cazurilor secundare de MBD

Face parte din responsbilitatea medicului care a pus diagnosticul s informeze autoritile locale
de sntate public referitor la orice caz la care exist suspiciunea de infecie meningococic
invaziv. Purttorii asimptomatici de N. meningitidis pot transmite organismul prin picturi/
contact apropiat cu alii, de obicei unui membru al familiei sau unui contact apropiat de tip
srut, care, la rndul su, poate deveni purttor sau poate dezvolta infecia invaziv. Cazurile
secundare rezultate din contactul apropiat apar cu o frecven de 2-4/1,000 [79 online]. Purttorii
asimptomatici sunt inta pentru chimoprofilaxie. O meta-analiz a studiilor retrospective,
necontrolate, observaionale legate de chimioprofilaxie cu rifampicin, minocilin, sulfonamid
sau ciprofloxacin vs. lipsa chimioprofilaxiei au demonstrat o reducere cu 89% a riscului n
cazurile secundare la membrii familiei, cu un numar de aproximativ 200 de contaci care au
necesitat tratament pentru prevenirea unui caz ulterior [80 online]. n rile nordice, terapia cu
antibiotice timp de 7 zile cu penicilin administrat oral se recomand n plus fa de
chimioprofilaxie pentru membrii familiei sub 15 ani pentru tratamentul precoce sau n perioada
de incubaie a infeciei, deoarece doar chimioprofilaxia poate s nu fie suficient. ntruct benzil-
penicilina nu blocheaz transmiterea, tuturor pacienilor cu infecie meningococic crora nu li s-
a administrat o cefalosporin de generaia a treia trebuie s li se administreze n continuare
tratament profilactic fie cu rifampicin timp de 2 zile fie o monodoz de ciprofloxacin sau
ceftriaxon. Dac sunt implicate tulpinile care pot fi prevenite prin vaccinare (serotip A sau C) la
nceputul epidemiei, ar trebui vaccinai toi membrii familiei i contacii apropiai. Pacienii cu
risc de infecie meningococic primar, inclusiv cltorii n zonele endemice, imunodeprimaii i
asplenicii trebuie s primeasc imunizare primar. Vaccinul cu proteina polizaharidic conjugat
cu meningococul de tip C este foarte eficient n prevenirea infeciilor cu serotipul C i face parte
din programul de imunizare standard a copiilor din cele mai multe ri europene [82 online].
Prevenia primar a bolii pneumococice n general cu vaccinul pneumococic trebuie
efectuat tuturor pacienilor imunodeprimai i asplenici i celor cu boli pulmonare cronice,
renale, hepatice sau cardiace sau celor peste 65 de ani, celor cu implant cohlear, cu fractur
anterioar de baz de craniu, unt LCR n situ sau scurgere de LCR. Indivizii asplenici sau
hiposplenici (de ex. cei cu siclemie) sunt de asemenea la risc pentru boala invaziv. La indivizii
aflai n categoria de risc, vaccinarea se poate repeta la intervale de 5 ani. Dei Hib cauzeaz
foarte rar meningit la aduli, dac aceasta totui apare, toi membrii familiei trebuie reevaluai
din punct de vedere al statusului vaccinrilor. Se recomand profilaxia cu rifampicina iar copiii
neimunizai trebuie vaccinai mpotriva Hib.

Recomandri
Toate cazurile suspecte de meningit meningococic i cu Hib trebuie raportate urgent
autoritilor de sntate public locale (Clasa IV, nivel C).
Chimioprofilaxia cu rifampicin administrat oral (600 mg la 12 ore timp de 48 h),
ciprofloxacin (doz unic de 500mg) sau ceftriaxon (injecie i.v. sau i.m. ntr-o doz
unic de 1g) trebuie administrat acelor aduli cu infecie meningococic care au fost
tratai fr o cefalosporin de generaia a treia (Clasa IV, nivel C).
Chimioprofilaxia cu rifampicin, ciprofloxacin sau ceftriaxon trebuie administrat
membrilor familiei sau contactelor apropiate ale pacienilor cu suspiciune sau cu infecie
meningococic sau cu haemophilus dovedit (Clasa IV, nivel C)
O cur terapeutic de 7 zile cu fenoximetilpenicilin sau amoxicilin ar trebui luat n
considerare n plus fa de chimioprofilaxie pentru orice membru al familiei sau contact
apropiat al unui pacient cu boal meningococic cu varsta sub 15 ani (Clasa IV, nivel C).
Chimioprofilaxia meningitelor meningococice este rareori indicat personalului din
instituiile de ngrijire i este recomandat doar atunci cnd a existat contact gur-la-
gursau expunere direct la picturile infecioase ale unui pacient cu boal
meningococic (Clasa IV, nivel C).
Imunizarea cu vaccinul meningococic sau H. influenzae tip B trebuie luat n considerare
n managementul sistemului de sntate public la izbucnirea unei epidemii (Clasa IV,
nivel C).
Vaccinarea primar mpotriva N. meningitidis i H. influenzae tip B trebuie administrat
tuturor grupelor de risc (Clasa IV, nivel C).
Vaccinarea mpotriva N. meningitidis tip C i H. influenzae tip B trebuie administrat
tuturor copiilor ca parte a schemei de vaccinare normale (Clasa IV, nivel C).

Material suplimentar
O versiune complet (neabreviat) a acestui capitol este disponibil online la adresa
www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j.1468-1331.2008.02193.x (acest link v va
conduce la extrasul de articol. Blackwell nu se face rspunztor pentru coninutul sau
funcionalitatea oricror materiele suplimentare furnizate de autori. Orice ntrebri (altele dect
cele privind lipsa materialului) trebuie adresate autorului respectiv).

Bibliografie

1. Brainin M, Barnes M, Baron J-C, et al. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by
EFNS scientific task forces-revised recommendations 2004. European Journal of Neurology 2004; 11: 16.
2. Chaudhuri A. Adjuvant dexamethasone use in acute bacterial meningitis. Lancet Neurology 2004; 3: 5461.
3. Van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, et al. Clinical features and prognostic factors in adults with
bacterialmeningitis. New England Journal of Medicine 2004; 351:184959.
4. Harnden A, Ninis N, Thompson M, et al. Parenteral penicillin for children with meningococcal disease
beforehospital admission: casecontrol study. British Medical Journal 2006; 332: 12958.
5. Proulx N, Frechette D, Toye B, Chan J, Kravcik S. Delays in the administration of antibiotics are associatedwith
mortality from acute bacterial meninigitis. QJM 2005; 98: 2918.
6. Prasad K, Kumar A, Gupta PK, Singhal T. Third generation cephalosporins versus conventional antibiotics
fortreating acute bacterial meningitis. Cochrane database of systematic reviews 2004; CD001832.
7. Richard JD, Wolff M, Lachareade JC, et al. Levels of vancomycin in cerebrospinal fluid of adult patientsreceiving
adjunctive corticosteroids to treat pneumococcal meningitis: a prospective multicentre observation study.Clinical
Infectious Diseases 2007; 44: 2505.
8. Weisfelt M, van de Beek D, Spanjaard L, et al. A risk score for unfavourable outcome in adults with
bacterialmeningitis. Annals of Neurology 2008; 63: 907.
9. Dubos F, De la Rocque F, Levy C, et al. Sensitivity of the bacterial meningitis score in 889 children with bacterial
meningitis. Journal of Paediatrics 2008; 152: 37882.
10. de Gans J, van de Beck D. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. New England Journal of
Medicine2002; 347: 154956.
11. Nadel S, Kroll JS. Diagnosis and management of meningococcal disease: the need for centralized care.
FEMSmicrobiology reviews 2007; 31: 7183.
12. Zoons E, Weisfelt M, de Gans J, et al. Seizures in adults with bacterial meningitis. Neurology 2008;
doi:10.1212/01.wnl.0000288178.91614.5d.
13. Kastenbauer S, Pfister HW. Pneumococcal meningitis in adults: spectrum of complications and prognostic
factorsin a series of 87 cases. Brain 2003; 126:1015-25