Sunteți pe pagina 1din 34

Curs Medici rezidenti

Tratament HTA
SEF L. DR. L. STRMBU
TRATAMENT
1. Scopul tratamentului
- scderea valorilor tensionale
- prevenirea /regresia afectrii organelor int
- scderea morbiditii i mortalitii cv

2. Principii de tratament:
- individualizat
- continuu pe perioad nedefinit

inta - reducerea valorilor TA < 140/90 mmHg


< 130/80 la p cu risc cv global crescut

- combinarea msurilor nefarmacologice cu farmacologice

3. Tratament nefarmacologic - modificarea stilului de via


- abandonare fumat
- oprirea/moderarea consum alcool/cafea
- scderea ponderal dieta, Ca, Mg
- reducere consum sare (3,8g 5g/zi)
- activitate fizic
Clasele antihipertensive
- diuretice: tiazidice : hidroclorotiazid
de ans: furosemid, torasemid, bumetanid

- diuretice care economisesc K: triamteren, amilorid


- antagonisti ai receptorilor de aldosteron: spironolacton, eplerenon
- IECA: captopril, enalapril, zofenopril, perindopril
-ARA : candesartan, telmisartan, olmesartan
- etablocante: atenolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol

- blocante ale canalelor de Ca dihidropiridinice : nifedipin, amlodipin, lercanidipin


nonhidropiridinice: verapamil, diltiazem

- blocante: doxazosin, prazosin


- 2 agoniti cu aciune central: metildopa, clonidin, moxonidin, rilmenidin
- vasodilatatoare: hidralazina, minoxidil
- inhibitori renin: aliskiren
4. Alegerea medicamentelor antihipertensive
Monoterapia/Terapia combinat

- valori mari ale TA


- risc c-v crescut
- DZ, boal renal cronic

Avantaje - doze mai mici/efecte aditive


- evitarea ef.adverse
- control rapid al TA
- toleran/complian la tratam
GHIDUL ESC, 2012
Alegerea clasei de antihipertensive in functie de comorbiditati

IECA BRA Bloc.canale Ca Betablocante


dihidropiridinice

Insuf cardInsuf cardHTA sist Angina pectoral


Post IM Post IM Angin pect Post IM
Nefropatie Nefropatie DZ HVS Insuf card
HVS FiA Sarcin Tahiaritmii
ATS cerebral HVS HTA rasa neagra Glaucom
Proteinurie Proteinurie ATS carotidiana sarcina
FiA efecte sec.IECA nondihidropiridinice -
Sdr.metab sdr. metab angin pectoral
ATS carot.
Tahiaritmii SV

Diuretice Diuretice Antialdosteronice


tiazidice de ans
HTA sist. Insuf.renal Insuf.card
Insuf.cardInsuf.cardPost.IM
HTA rasa neagra
GHIDUL ESC, 2012
Alegerea medicamentelor antihipertensive
Alegerea unui anume medicament sau a unei combinaii de medicamente ca i evitarea
altora, trebuie s ia n considerare urmtoarele:

1. Experiena favorabil sau nefavorabil a pacientului individual cu o anumit clas de


componente.

2. Efectul medicaiei asupra factorilor de risc cv n legtur cu profilul de risc cv al fiecrui


pacient.

3. Prezena afectrii subclinice de organ a afeciunii clinice cv, a bolii renale sau a
diabetului care pot fi tratate mai favorabil cu anumite medicamente dect cu altele.

4. Prezena altor afeciuni care pot limita folosirea anumitor clase de medicamente
antihipertensive.

5. Posibilitatea interaciunii cu medicamente folosite pentru alte afeciuni.

6. Costul medicamentelor.
Asocieri antihipertensive moderne

STRATHE
Nr. medicamente necesar pentru atingerea intei
TA
Asocieri antihipertensive
Raiuni ale asocierilor fixe
Asocieri antihipertensive preferabile
Urgente hipertensive

- forme severe de HTA cu afectare acut de organ int


Tratamentul presupune reducerea val TA prin adm
iv de hipotensoare reducerea TA cu 20+25% (sau
TA diast.la 100 -110 mmHg) n primele 2 ore
Encefalopatia hipertensiv presupune alterarea
reversibi a funciei neurologice clinic, cefalee,
grea, vrsturi, tulburri mentale, de vedere,
convulsii
Ex Fo edem papilar, exudate, hemoragii retiniene

Tratament de elecie: Nitroprusiat de Na


(reducerea TA > 20%/n prima or/labetalol,
nicardipin

GHIDUL ESC, 2012


Tratamentul urgenelor hipertensive
Situaii speciale de tratament

HTA la vrstnici sistolic, sistolo-diastolic

Tratament corelat cu fact. de risc, afectarea organelor int, afeciuni cv

- atenie la hipo TA ortostatic! Masurarea TA in ortostatism

- beneficiul tratamentului trial HYVET arat o reducere a riscului de AVC fatal cu


39%, 64% de insuf.cardiac i a mortalitii de orice cauz

- HTA sistolic tratam: diuretice, blocante canale Ca, ARA

- la vrsta peste 80 ani tratament individualizat, se prefer meninerea unor valori


130 -140/70-80 doze mai mici, adm gradat.
HTA la diabetici

DZ tip I tratam antihipertensiv (IECA) ntrzie apariia nefropatiei

DZ tip II reduce, riscul cardiovasc


- iniierea tratam la valori normale nalte

inta tratam (ESC) < 130/80 mmHg

cu beneficii dovedite - IECA: Ramipril (Hope)


- BRA (ntrzie progresia afectrii renale)
Losartan (LIFE)
se prefer combinaiile: - Noliprel, Noliterax, ( ADVANCE), Exforge i Twynsta

Blocantele , diureticele tiazidice de evitat (cresc rezist la insulin i necesarul de


medic.antidiabetic)
F.importante msuri nefarmacologice
control al glicemiei Hb A1c < 6,5%

hipo TA ortostatic!
HTA la diabetici

pacienti Non - dippers = TA si frecv.cardiac nu scad in timpul nopii risc de


stroke si infarct miocardic
- se recomanda hipotensoare cu aciune lunga 24 de ore /aciune egal in timpul
nopii

HTA cu boal coronarian i insuf.cardiac

- efect benefic al blocantelor, IECA, BRA


- rar n insuf.cardiac congestiv (istoric HTA)

Se recomand diuretice tiazidice, de ans, blocante, IECA, BRA

- fibrilaia atrial HTA, factor de risc important

HVS, HAS determinani independeni ai FiA


trat strict al HTA n vederea anticoagulrii
HTA cu disfuncie renal

- Risc f.mare de evenim. cv

- Se cere - control strict al TA 130/80 (proteinuria > 1g/zi)


- scderea proteinuriei

terapie combinat ARA, IECA, diuretice

asociere statine, terapie antiplachetar

HTA la femei

- n general rspuns la antihipertensive similar la brbai i femei


- IECA i la ARA de evitat n sarcin
- contraceptive orale cu coninut sczut de estrogen risc HTA, AVC i infarct miocardic
- terapia de substituie hormonal risc de evenimente coronariene, AVC ,
trombembolism
HTA n sarcin

- cauz de morbiditate i mortalitate materno-fetal

- TA> 140/90 la 2 determinri separate , monitorizare Holter

1.HTA preexistent sarcinii - TA 140/90 anterior sau n primele 20 spt.de


gestaie persist postpartum peste 7 sapt.+ proteinurie

2. HTA gestaional indus de sarcin, fr proteinurie


apare dup spt.20 dispare n primele 42 zile postpartum
HTA cu proteinurie > 500mg/24 ore preeclamsie

3. HTA preexistent cu HTA gestaional suprapus cu proteinurie agravarea unei HTA


preexistente cu proteinurie > 3 g/24 ore

4. HTA neclasificabil

Se recomand iniierea terapiei la val > TA 140/90 mmHg cu metil dopa, labetalol,
blocante canele calciu
la valori TA 170/110 mmHg spitalizare; labetalol iv
Preeclamsie cu EPA nitroglicerin iv, sulfat de Mg.iv, provocarea nasterii
L.Gherasim , M.Dorobaniu.
Tratam HTA,
HTA i boal cerebrovascular

Pacieni cu istoric AVC AIT tratam hipotensor reduce recurena AVC i scade riscul de
evenim. Cardiace (PATS, PROGRESS)

Tratam iniiat la valori normal nalte cu inta < 130/80 mmHg

- se pot utiliza trat.medicam.sau combinaiile

Pentru stadiul acut AVC

hemoragic scderea agresiv a TA sist .sub 180 mmHg

ischemic - tratam iniiat la 180/110 dac se face reperfuzie (r-tPA)


cu reducerea 15-25% din valoarea iniial

- la cei cu tratam cronic reluarea la cateva zile cu


pruden (disfuncie cognitiv)
HTA rezistent
TA 140/90 mmHg persistent sub tratam cu cel puin 3 medicamente (inclusiv
diuretice) n doze adecvate dup excluderea unei HTA false (de cabinet, de
tensiometru)
ALLHAT 14722p, 47% erau rezisteni la terapie la 1 an
rezisten real/aparent; pseudo HTA la varstnici cu arterioscleroz

Cauze - aderen slab la tratament


- eec in modificarea stilului de via (creterea n greutate, consum excesiv
de alcool)
- colaborare medic pacient dificil instruire insuficient, afeciuni
psihiatrice
- scheme terapeutice inadecvate (insuficiena, asocieri inadecvate)
- identificarea unor cauze care ntrein valori TA crescute: atiinflamatoare
nesteroidiene, steroizi, cocain, decongestionante, anorexigene, ciclosporine,
licorice, consum exagerat sare, retenie hidric (boli renale) hiperaldosterism

- apneea obstructiv n somn, obezitate, DZ


- cauze de HTA secundar nediagnosticate: boal renal,
renovascular , endocrin
Managementul presupune: - anamnez atent
- examen obiectiv
- explorri paraclinice suplimentare

Tratamentul: asocierea a peste 3 hipotensoare inclusiv agoniti alfa adrenergici


centrali, vasodilatatoare, spironalocton, amilorid, antagoniti de endotelin (
darusentan)

- stimularea sinusului carotidian


- ablatia prin radiofrecven a inervaiei simpatice
renale
HTA malign

- forma cu creteri severe ale TA diastolice > 140 mmHg


- caracteristic - leziuni vasculare: hemoragii retiniene, exudate, edem papilar,
proliferare miointimal, necroz fibrinoid
Tratamentul factorilor de risc asociai

1.Terapia cu statine hipertensivi cu boala CV i DZ sau risc CV crescut

int colesterol < 175mg/dl, LDL < 100mg/dl

2. Terapia antiplachetar: Aspirin


se indic la hipertensivi cu evenimente CV sau varsta peste 50 ani, cretere
a creatininei serice , risc CV crescut

Atenie la riscul de sngerare

3. Control glicemie, diet adecvat, medicaie


Glicemie a jeun < 6mmol/dl, 108 mg/dl
Hb A2c < 6,5%
Strategii de mbuntire a aderenei i persistenei terapeutice

Implic: medicul i pacientul


alegerea strategiei de trat.
sist.de sntate
programe de prevenie i control al bolilor CV

Ghidul ESC, 2012


Prognostic

1. HTA uoar/moderat netratat > risc de boal aterosclerotic la 30% subieci i


cu afectare de organ int la 50% , la 8-10 ani de la debut.

2. Pt.fiecare crete cu 20mmHg a TA sist i 10 mmHg diast .peste 115/75 riscul de


mortalitate prin b.cardiac ischemic sau stroke se dublez.

3. Riscul relativ de deces prin boal coronarian a fost de 2,3 6,9 ori mai mare
pentru persoanele cu HTA mod.sau sever fa de cele normale, iar de deces prin
stroke 3,6 -19,2 (MRFIT)