Fabian Ovidiu, www.chirurgiagenerala.

ro

Principalele instrumente chirurgicale

Tipuri de instrumente

Instrumente pentru tiere

Pense autostatice
Instrumente de prindere i prezentare a esuturilor
Instrumente pentru expunere (deprttoare)
Instrumente pentru sutur
Instrumente speciale / diverse

Instrumente pentru tiere

Bisturiul

Cel mai cunoscut instrument folosit pentru tierea esuturilor este bisturiul.

n trecut bisturiul era format dintr-o singur pies de metal resterilizabil. Bisturiul actual e format dintr-un mner i o lam ataabil la mner.

Mnerul poate fi din metal (reutilizabil i steribizabil) sau din plastic (de unic utilizare).

Lama bisturiului este de unic utilizare. Poate avea diferite forme i mrimi.

Modul de punere i scoatere a lamei pe / de pe mnerul bisturiului, precum i modul de manevrare a bisturiului sunt prezentate n pagina Folosirea bisturiului.

Foarfeca

Foarfecele sunt utilizate pentru tierea esuturilor, a firelor de sutur, a bandajelor, dar i pentru disecia boant (foarfeca se introduce nchis tre planurile care trebuie desfcute i
se scoate deschis).

Au dimensiuni i forme diferite. Pot fi drepte, curbe sau angulate. Vrful poate fi ascuit sau bont.

Foarfeca dreapt cu vrf rotunjit Foarfeca curb cu vrf rotunjit

1
Fabian Ovidiu, www.chirurgiagenerala.ro

Foarfece drepte cu vrf acuit

Foarfece angulate (Potz)

Foarfeca pentru microchirurgie (Castroviejo)

nchiderea lamelor tioase se face prin apsarea arcurilor (lamelor lungi Foarfeca pentru tierea bandajelor. Lama inferioar este mai lung i boant la
elastice). capt ; poate fi introdus pe sub bandaj fr a rni pielea.

Modul de folosire a foarfecii:

degetul IV se introduce n inelul braului inferior

cu degetul III se sprijin braul inferior al foarfecii
degetul II se ine ntins n lungul foarfecii, ndreptat spre articulaie, asigurnd precizia micrii
policele se introduce (cam jumtate din prima falang) n inelul braului superior

Utilizarea oricrui instrument tios se face sub control vizual (tai numai ce vezi). n cazul foarfecii e important s fie controlate vizual n cursul folosirii att lamele, ct i vful. De
exemplu n cazul tierii unui fir dup efectuarea unui nod se procedeaz n felul urmtor:

se aplic lamele deschise n jurul firelor

se las foarfeca n jos pn n vecintatea nodului
se rsucete foarfeca n aa fel nct s se vad clar nodul
se taie firele astfel nct firele rmase n continuarea nodului s aib 1-2 mm
n acest fel se evit
rmnerea unor capete de a prea lungi sau prea scurte
tierea nodului

nmnarea foarfecii i a penselor hemostatice (care au form asemntoare) de la o persoan la alta se face n felul urmtor:

foarfeca se ine de vrf de ctre prima persoan

a doua persoan ateapt primirea instrumentului cu palm ntins
prima persoan aplic partea cu cele 2 inele n palma primitorului

2
Fabian Ovidiu, www.chirurgiagenerala.ro

Alte instrumente pentru tiere

Chiureta

Chiureta are forma unei linguri cu marginile ascuite i se folosete pentru raclarea esuturilor (de ex. pentru raclarea unui esut necrotic).

Fierstrul

Se folosete mai rar, pentru tierea oaselor.

Mai comod i mai des folosit este fierstrul Gigli. Acesta este compus dintr-o srm la care se ataeaz 2 mnere. Srma se trece pe dinapoia osului care trebuie secionat i este
manevrat cu ajutorul mnerelor.

Dalta

Se folosete pentru tierea osului; mai rar n chirurgia general, mai frecvent n alte specialiti chirurgicale (ortopedie, neurochirurgie).

Osteotomul

Un alt instrument folosit pentru tierea osului este osteotomul. Este un fel de clete cu brae puternice i ascuite.

3
Fabian Ovidiu, www.chirurgiagenerala.ro

Osteotom Liston Ciupitor de os Luer Costotom

Dermatomul

Dermatomul este un instrument manual sau electric folosit n chirurgia plastic pentru recoltarea de piele liber.

Pense autostatice

n manualele clasice aceste instrumente sunt denumite instrumente pentru hemostaz. Nu voi folosi aceast denumire pentru c:

aceste pense nu sunt folosite doar pentru hemostaz; unele dintre ele chiar sunt nepotrivite pentru hemostaz
exist i alte instrumente folosite pentru hemostaz

Aadar denumirea mai potrivit este cea de "pense autostatice" pentru c:

se folosesc la prinderea esuturilor (eventual un vas sngernd)

au un mecanism de blocare (de tip cremalier) care le asigur fixarea pe esuturi (autostatice)

Pensele autostatice sunt formate din dou pri articulate n cruce (ca i foarfeca) i un mecanism de blocare. Elementele pensei sunt:

partea activ = braele scurte, care prind esuturile

drepte / curbe
cu striuri transversale pe feele interne
terminate simplu sau cu gheare (dini) care se ntreptrund
articulaia pensei
braele pensei = braele lungi terminate cu inele pentru introducerea degetelor
la locul n care ncep inelele se gsete sistemul de fixare a pensei, format din 2 lame prevzute cu dini care se suprapun prin apropierea braelor

Pensa Pean. Pensa Kocher

Cele mai cunoscute modele de pense autostatice sunt pensa Pan si pensa Kocher. Pensa Kocher este prevzut cu dini la capt, n timp ce pensa Pan nu.

Pensa Pan Pensa Kocher

Manevrarea penselor autostatice

Pensele hemostatice se in n acelai fel n care se ine foarfeca:

degetul IV se introduce n inelul braului inferior

cu degetul III se sprijin braul inferior al foarfecii
degetul II se ine ntins n lungul foarfecii, ndreptat spre articulaie, asigurnd precizia micrii
policele se introduce (cam jumtate din prima falang) n inelul braului superior

nchiderea unei pense autostatice se face prin apsarea braelor n aa fel nct dinii mecanismului de blocare s se ntreptrund.

Deschiderea pensei se face prin mpingerea divergent a inelelor (braelor) n aa fel nct dinii cremalierei s se ndeprteze.

4
Fabian Ovidiu, www.chirurgiagenerala.ro

nmnarea unei pense autostatice de la o persoan la alta se face asemntor cu foarfeca: instrumentul se ine de vrf i se aeaz cu mnerul (inelele) n palma ntins a
primitorului.

Alte pense autostatice

Pensa Mosquito este o pens Pan (nu are dini la capt) miniatural, fin, dreapt sau curb.

Pensa Overholt este asemntoare cu pensa Pan. Este o pens lung, curbat la capt, folosit pentru disecie sau pentru hemostaz.

Pensa Mikulicz este asemntoare cu pensa Kocher (cu dini / ghiare la capt). Este o pens puternic folosit la prinderea i manevrarea unor esuturi rezistente (aponevroze,
peritoneu). Dinii terminali mpiedic alunecarea esuturilor din pens. n partea apropiat articulaiei braele sunt mai ndeprtate i fr zimi; n aceast parte pensa nu prinde
esuturile. Nu se aplic pe structuri anatomice delicate sau care ar putea fi perforate de dinii pensei.

Pensa Faure este o pens puternic, asemntoare cu pensa Kocher. nchide pe toat lungimea braelor. Este folosit de obicei n cursul histerectomiei pentru clamparea i
ligaturarea pediculilor uterini; din acest motiv i se mai spune impropriu pens pentru artera uterin.

Pensa Satinsky este o pens moale care nu strivete esuturile. Are forma unei jumti de hexagon. Se aplic pe vasele mari n cursul suturii vasculare.

5
Fabian Ovidiu, www.chirurgiagenerala.ro

Pensa Guyon (de pedicul renal) este o pens autostatic dur, curb, folosit uneori pentru clamparea unor pediculi vasculari voluminoi.

Cele de mai sus sunt cele mai folosite pense autostatice, dar exist multe alte modele de pense autostatice folosite mai rar.

Alte pense autostatice se folosesc la manevrarea esuturilor i vor fi prezentate mai jos.

Instrumente de prindere i prezentare a esuturilor

Pensa anatomic. Pensa chirurgical

Cele mai utilizate instrumente pentru manevrarea esuturilor sunt pensa anatomic i pensa chirurgical. Pensele anatomice (fr dini / ghiare la capt) se folosesc pentru prinderea
i prezentarea unor structuri fine (seroase, vase, intestin). Pensele chirurgicale (ce au capetele libere terminate cu ghiare ce se ntreptrund) se utilizeaz pentru prinderea i
prezentarea unor structuri mai rezistente (piele, aponevroz).

Pense anatomice (fr dini)

Pensa chirugicale (cu dini)

Folosirea pensei anatomice / chirurgicale

Pensa anatomic sau chirurgical se ine cu degetele 1 i 2, spre partea volar a minii.

inerea pensei cu captul n palm trebuie evitat; poziia este incomod i nu ofer precizie.

Trecerea pensei anatomice sau chirurgicale de la o persoan la alta se face prin aplicarea instrumentului cu coada (nu cu vrful) n mna primitorului.

6
Fabian Ovidiu, www.chirurgiagenerala.ro

Alte instrumente de manevrare a esuturilor

Pentru prinderea i manevrarea esuturilor se folosesc uneori pense autostatice comune (Pean, Kocher, Mikulicz etc.).

Se folosesc ns i pense autostatice specializate (folosite pentru anumite operaii sau pentru anumite momente ale unor operaii). Cteva exemple:

Pensa Judd-Martel are la capt 2 inele largi cu suprafaa zimat, ntre care esutul este prins; zimii distribuii pe o suprafat mare mpiedic aluncarea esutului din pens. O variant
foarte cunocut / folosit este pensa en couer denumit astfel pentru c nelele de la capat au aproximativ form de inim.

Pensa Judd-Martel Pensa "en couer"

Pensa Doyen (zis i pensa de coprostaz) este o pens moale (comprim esutul, dar nu-l strivete) cu brae lungi care au striaii longitudinale (pt. a nu leza esutul) sau nu au
striaii. Se aplic pe intestin / colon nainte de efectuarea unei enterotomii pentru a opri / reduce scurgerea de coninut intestinal / colic.

Aplicarea pensei se face n aa fel nct s evite triturarea i ischemia intestinului:

se aplic numai pe intestin, nu i pe mezenter

cremaliera se strnge numai la primul dinte

Pensele vasculare sunt pese moi care se aplic pe vasele sanguine pentru a opri fluxul sanguin n cursul manevrrii chirurgicale a vaselor respective (pt. efectuarea suturilor
vasculare, anastomozelor vasculare etc.). Exist multe modele de astfel de pense vasculare. Pentru exemplificare: 2 pense vasculare autostatice i 2 pense bulldog (Dieffenbach):

Instrumente pentru expunere (deprttoare)

Se folosesc pentru a ndeprta esuturile / organele astfel nct n cmpul vizual s rmn doar organele / esuturile asupra crora se acioneaz la momentul respectiv.

Deprttoare mobile

Sunt instrumente a cror poziie e modificat n timpul operaiei. Sunt manevrate de un ajutor; acest lucru este pe de o parte avantajos pentru c ajutorul va expune exact acolo unde
e nevoie, dar pe de alt parte e dezavantajos pentru c implic imobilizarea acelui ajutor.

Cel mai cunoscut este deprttorul Farabeuf.

Alte deprttoare mobile folosite frecvent sunt:

7
Fabian Ovidiu, www.chirurgiagenerala.ro

deprttor Langenbeck

deprttor Doyen deprttor Volkman (Israel)

deprttor Deavers deprttor Kocher

deprttor Desmares (de pleoap)

deprttor bont pentru tendoane
(n chirurgia general se folosete uneori pentru ndeprtarea vaselor sanguine
sau a unor structuri delicate)

Deprttoare autostatice

Deprttoarele autostatice au un mecanism de blocare, care le menine n aceeai poziie o perioad ndelungat de timp. Au avantajul c nu necesit imobilizarea unui ajutor.

Cteva exemple:

deprttor Gosset deprttor Balfour

deprttor Balfour deprttor Weitlaner

8
Fabian Ovidiu, www.chirurgiagenerala.ro

deprttor costal deprttor costal Finochietto

Exist i deprttoare autostatice complexe care se fixeaz la masa de operaie i au multiple lame autostatice care menin esuturile la distan de zona n care se lucreaz.
Exemple: deprttorul Thompson, deprttorul Omni-Flex, deprttorul Bookwalter.

deprttor Thompson deprttor Bookwalter

Instrumente pentru sutur

Portacele

Dup cum le spune numele sunt instrumente folosite pentru manevrarea acului n cursul suturii.

Exist 2 modele principale, celelalte fiind variante ale acestora: portacul Mathieu si portacul Hegar.

portac Mathieu portac Hegar

Manevrarea portacului Mathieu

portacul Mathieu se ine n palm ca n figura de mai jos

se nchide i se deschide prin apasarea cremalierei situat la captul braelor

trecerea portacului Mathieu de la o persoan la alta se face prin aplicarea mnerului n palma primitorului

9
Fabian Ovidiu, www.chirurgiagenerala.ro

Manevrarea portacului Hegar:

portacul se ine, se nchide i se deschide la fel ca foarfeca sau ca pensele autostatice

alternativ pentru o manevrare mai comod i mai precis n cursul suturii, portacul Hegar poate fi inut i n palm, ca n figura de mai jos

trecerea portacului de la o persoan la alta se face la fel ca n cazul foarfecii sau penselor autostatice

Variante:

portacul Wertheim: este o variant a portacului Hegar, care are o curbur a braelor ce permite manevrarea sa n spaii situate n profunzime (de ex. n pelvis)

portacul Hegar-Olsen: combin funcia unui portac Hegar (la vrf) cu a unei foarfeci (de-a lungul braelor); poate fi folosit pentru trecerea firului prin esut, efectuarea unui nod
pe pens i tierea firului

portacul Castroviejo: introdus iniial n oftalmologie (Castroviejo) se folosete i n microchirurgie

10
Fabian Ovidiu, www.chirurgiagenerala.ro

Acele Hagedorn

Acele curbe (Hagedorn) sunt cel mai frecvent folosite n chirurgie ntruct sunt mai comode dect acele drepte. Acele pot fi de multipl utilizare (firul se introduce n primul sau al
doilea orificiu) sau de unic utilizare (cu n continuarea acului).

Ac Hagedorn cu utilizare multipl Ac Hagedorn cu firul n continuarea aculu (ac sertizat)

Acele de utilizare multipl sunt denumite i ace traumatice ntruct la partea terminal sunt mai late i lrgesc orificiul iniial de intrare. Acele sertizate mai sunt denumite i ace
atraumatice ntruct firul situat n continuarea acului are acelai diametru ca i acul i ca urmare ieirea acului din esut nu produce un traumatism tisular suplimentar.

n funcie de forma pe care o au pe seciune acele sunt:

ace tioase
pe seciune au form triunghiular
se numesc tioase pentru c taie esutul att cu vful, ct i cu muchiile
sunt potrivite pentru sutura tegumentului sau aponevrozelor
ace intestinale
pe seciune au form rotund
taie esutul doar cu vrful
se folosesc pentru suturi viscerale ("ace intestinale") sau vasculare

ac tios ac intestinal

Ace speciale

Acul Deschamp

este un instrument folosit pentru trecerea firelor pe sub unele structri anatomice care urmeaza s fie ligaturate

de ex. n imaginea de mai jos: pe sub istmul tiroidian este trecut o pens Pean lung, iar printre braele acesteie se trece pe sub istm un fir cu ajutoul unui ac Deschamp

Acul Reverdin

acul este prevzut cu un orificiu lateral nchis de o lam care culiseaz

acul propriu-zis este ataat la un mner pe care se afl butonul cu care se mobilizeaz lama care deschide / nchide orificiul acului

11
Fabian Ovidiu, www.chirurgiagenerala.ro

modul de folosire
acul se introduce esut, apoi se deschide orificiul lateral
ajutorul aplic firul n ac (din lateral, firul fiind inut ntins)
acul se nchide i se trage napoi; n acest fel firul este tras prin esut prin traiectul fcut de ac

Instrumente speciale / diverse

Pense pentru cmpuri

Pentru prinderea cmpurilor sterile se folosesc instrumente speciale cum sunt:

pensa Backhaus

pensa Jones
denumit n mod curent rac; nu e o denumire corect, dar e sugestiv

Sonde exploratoare

Se folosesc uneori pentru explorarea unui traiect fistulos; explorarea trebuie fcut cu blndee pentru a nu crea o cale fals

sonda butonat
este un b gros de oel flexibil, cu captul rotunjit

sonda canelat
are n lungul ei un ant care poate fi folosit ca suport n cursul deschiderii cu bisturiul a unui traiect fistulos

Instrumente pentru electrochirurgie

Electrocauterul

este foarte frecvent folosit

se bazeaz pe efectul termic al curentului electric; la trecerea curentului prin esuturi se elibereaz cldur, care produce coagularea proteinelor
efectul se folosete fie pentru hemostaz, fie pentru tierea esuturilor
exist 2 tipuri de electrocauter: monopolar i bipolar
n cazul cauterului monopolar curentul electric trece prin tot corpul pacientului; unul din electrozi este pasiv (nu elibereaz cldur); cldura se elibereaz la locul
contactului dintre esut i electrodul activ
n cazul electrocauterului bipolar ambii electrozi sunt activi; cei 2 electrozi formeaz mpreun o pens (asemntoare cu pensa anatomic) cu care se prinde esutul;
curentul trece prin esut ntre cei 2 electrozi i coagularea se produce doar la nivelul esutului prin ntre electrozi

12
Fabian Ovidiu, www.chirurgiagenerala.ro

cauter monopolar cauter bipolar

electrod monopolar electrod bipolar

13