Principios Basicos 2 Antonio Sanchez

PRINCIPIOS BASICOS EN ECOCARDIOGRAFA 2:
Antonio Snchez Andrs

Unidad de Cardiologa Peditrica
rea de Gestin Clnica de Pediatra
Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)
1.- PLANOS BSICOS PARA EL ESTUDIO DE LAS CARDIOPATAS CONGNITAS:

Segn la Sociedad Americana de Ecocardiografa, se deben realizar 5 planos bsicos
dentro del estudio de las cardiopatas congnitas: subcostal, apical, paraesternal izquierdo,
supraesternal y paraesternal derecho; adems de 3 planos adicionales: anterior oblicuo derecho
e izquierdo y ambos flancos.
En: Lai W, Mertens L, Cohen M,Geva T. Echocardiography in pediatric and congental heart disease. From fetus to adult. Wiley Black
2010. Chapter 4: The normal pediatric echocardiogram. P. 35.
A) PLANO SUBCOSTAL:
Desde el plano subcostal pueden identificarse fundamentalmente las estructuras
cardiacas ms posteriores, aunque podemos valorar tambin otra serie de elementos que
detallaremos a continuacin.
En el eje largo (muesca del transductor hacia el flanco izquierdo), desde la zona ms
posterior a la mas anterior podemos valorar: relacin vasos abdominales con columna vertebral
(aorta izquierda y vena cava inferior derecha, pueden valorarse otras estructuras vasculares
como sistema azigos/hemazigos), unin de vena cava superior a aurcula derecha, seno
coronario, morfologa de ambas aurculas, septo interauricular, vlvulas A-V y tractos de salida
ventriculares.
En el eje corto (muesca del transductor hacia la cabeza), desde la zona mas posterior a
la mas anterior, podemos valorar: aorta abdominal (izquierda), conexin de las venas
suprahepticas a vena cava inferior, unin de vena cava inferior a aurcula derecha, vlvula de
Eustaquio (desembocadura VCI en AD), aurculas y orejuela derecha, septo interauricular, tracto
de salida de ventrculo derecho (subinfundbulo, infundbulo, vlvula pulmonar y anillo y arteria
pulmonar-bifurcacin), tracto de salida de ventrculo izquierdo y arco artico.
B) PLANO APICAL:
- 4 cmaras: aurcula derecha, vlvula tricspide, ventrculo derecho; venas
pulmonares, aurcula izquierda, vlvula mitral, ventrculo izquierdo.
- 5 cmaras: lo anterior + tracto de salida de ventrculo izquierdo.
C) PLANO PARAESTERNAL IZQUIERDO:
En el eje largo se pueden apreciar las siguientes estructuras: aurcula izquierda, vlvula
mitral y aparato subvalvular mitral, ventrculo izquierdo y tracto de salida del ventrculo izquierdo,
vlvula artica, raz artica y aorta ascendente. Desde este plano se realiza el clculo de la
funcin ventricular y las medidas en el modo M.
En el eje corto se pueden apreciar las siguientes estructuras: se realiza un barrido de los
2 ventrculos desde el pex hasta salida de grandes vasos. Podemos apreciar ambos
ventrculos, msculos papilares, banda moderadora, vlvulas AV, vlvula artica (morfologa),
arterias coronarias, tracto de salida del ventrculo derecho, vlvula pulmonar, tronco pulmonar y
ramas pulmonares proximales.
2010. Chapter 4: The normal pediatric echocardiogram. P. 42-43.
D) PLANO SUPRAESTERNAL:
En el eje largo se pueden apreciar las siguientes estructuras: sistema venoso superior
(vena innominada + vena cava superior derecha +/- vena cava superior izquierda), arco artico,
troncos supraarticos, tronco pulmonar y ambas ramas pulmonares.
En el eje corto se pueden apreciar las siguientes estructuras: venas pulmonares y
aurcula izquierda, adems de la relacin entre ambas arterias.
E) PLANO PARAESTERNAL DERECHO:
Es equivalente a un plano subcostal bicava. Se aprecian las 2 venas cava superior e
inferior y su entrada en la aurcula derecha y el septo interauricular a dicho nivel.
2.- RECONOCIMIENTO DE ESTRUCTURAS:

Con el fin de entender los diferentes tipos de cardiopata congnita compleja, se
consider importante realizar un anlisis segmentario, claro y completo para llegar al diagnstico
con cada uno de los componentes de la malformacin cardaca, que sean significativos
anatmica y quirrgicamente.
Es el mejor procedimiento para entender la patologa cardaca congnita y su
fisiopatologa. El anlisis segmentario se basa fundamentalmente en el hecho de que el corazn
est formado por tres segmentos. Para iniciar el anlisis es necesario identificar
morfolgicamente los componentes de dichos segmentos, a saber: segmento auricular,
segmento ventricular y segmento arterial. Dichos segmentos se analizan con el concepto de
nivel, al describir cada segmento que se quiera definir, as como su morfologa, topografa,
dimensiones y las conexiones con las estructuras adyacentes.
A) SEGMENTO AURICULAR:
Las aurculas se diferencian una de otra por caractersticas anatmicas internas y
externas. En su parte interna la aurcula derecha consta de los msculos pectneos; y la orejuela
tiene base ancha y bordes lisos. Normalmente, a la aurcula derecha se conectan las venas
sistmicas. Por otra parte, la aurcula izquierda en su parte interna es lisa; la orejuela tiene base
angosta y los bordes son fenestrados. A la aurcula izquierda se conectan, en condiciones
normales, las venas pulmonares.
AURCULA DERECHA AURCULA IZQUIERDA

Rasgos del miocardio Crista terminalis --
Orejuela Base amplia, triangular, anterior Estrecho y alargado, posterior
Septo Septum secundum Septum primum
(limbo de la fosa oval) (valvula de la fosa oval)
Venas VCS, VCI, seno coronario Pulmonares
2010. Chapter 3: Nomenclature and segmental approach. P. 26.
B) SEGMENTO VENTRICULAR:
Definir el ventrculo como derecho o izquierdo no depende de la posicin, sino de las
caractersticas anatmicas de cada uno. El ventrculo est formado por tres componentes o
porciones: la porcin de entrada, la porcin trabeculada y la porcin de salida. Tanto la porcin
de entrada (vlvula AV y porcin adyacente) como la de salida (infundbulo y vlvula sigmoidea)
son consideradas elementos anatmicos necesarios para definir el ventrculo como tal. Si falta
una de estas porciones, el ventrculo se definir como rudimentario; si carecen las dos porciones,
no se considerar como ventrculo sino como bolsa trabeculada; y si el ventrculo tiene todas las
porciones, pero no estn bien desarrolladas (de tamao pequeo) se denominar ventrculo
hipoplsico. En un corazn normal, la porcin de entrada de cada ventrculo est abocada a su
respectiva porcin trabeculada. Si la entrada de las dos aurculas se aboca a un solo ventrculo o
una de ellas cabalga el septum interventricular; es decir que existen dos anillos valvulares, es
importante cuantificar el tmao de la porcin de entrada (anillo y porcin subanular) para que
esta pueda ser considerada como correspondiente al ventrculo al que le corresponde ms del
50% del orificio del anillo atrioventricular. En caso de que sea una vlvula atrioventricular comn,
una cmara debe considerarse ventrculo cuando tenga ms del 75% del anillo valvular. En
1973, Kirklin y cols. sugirieron que una arteria debera considerarse de ese ventrculo, cuando le
pertenece la mayor parte del orificio valvular; por ello, Tynan y cols. consideraron lo mismo para
las vlvulas atrioventriculares.
VENTRCULO DERECHO VENTRCULO IZQUIERDO
Morfologa Trabeculada y triangular Liso y alargado
Vlvula AV Tricspide (inferior) Mitral (superior)
Vlvula sigmoidea Pulmonar Aorta
Otros Banda moderadora Msculos papilares
a) Ventrculo derecho:
En su lado derecho, el septum interventricular muestra adherido, en su parte media y
superior, un msculo papilar cuyas trabeculaciones, de la porcin media del septum hacia el
pex, son gruesas y abundantes. Normalmente la vlvula tricspide ocupa una posicin ms
cercana al pex en relacin a la posicin de la vlvula mitral y, generalmente, se conecta con la
arteria pulmonar. En la vista externa es de forma triangular.
b) Ventrculo izquierdo:
En el lado del ventrculo izquierdo, el septum interventricular no tiene msculos papilares
y, de su parte media hacia el pex cardaco, muestra trabeculaciones finas. En la parte superior
es liso. Normalmente contiene la vlvula mitral y la vlvula artica en continuidad fibrosa. La
forma es alargada.
Siempre se debe describir el nmero de ventrculos presente, la posicin espacial y las
caractersticas de las conexiones con las otras cmaras.
C) SEGMENTO ARTERIAL:
Los componentes del segmento son la aorta y la arteria pulmonar. Normalmente la
primera da origen a las circulaciones coronaria y sistmica, con su divisin en vasos
supraarticos, ms alejada del corazn debido a la divisin de la arteria pulmonar en ramas
derecha e izquierda. La posicin de sus planos valvulares tambin es diferente, puesto que la
posicin del plano artico es posterior-derecho y la del pulmonar es anterior-izquierdo.
3.- ANLISIS SECUENCIAL:

Se deben describir las conexiones de las venas sistmicas y pulmonares con las
diferentes aurculas o estructuras vasculares venosas.
En la tabla observamos la manera concreta de realizar el anlisis secuencial, partiendo
de la existencia de cinco pasos y tres niveles (I, viscero-atrial; II, atrio-ventricular y III, ventrculo-
arterial) y dos pasos complementarios que se refieren a las lesiones asociadas y otros aspectos
generales.
Una vez se conozcan los segmentos, emplearemos diferentes trminos en el anlisis

segmentario. El primero de ellos se refiere al nivel atrial, ya que nos permite definir la posicin de
las aurculas en el espacio y los diferentes tipos de posicin auricular.
A) SITUS VISCERO-ATRIAL:
El situs visceral es el patrn de asimetra de un organismo, el cual determina la posicin
espacial de los diferentes rganos y estructuras entre s. Este patrn hace referencia a los
rganos y estructuras impares (hgado, vena cava inferior, etc.) o aquellos que, siendo pares
(aurculas y bronquios), son diferentes entre s.
Para definir el situs auricular de un individuo, se escoge como referencia la posicin del
hgado, la porcin supraheptica de la vena cava inferior y la de la aurcula anatmicamente
derecha, por ser estas estructuras muy constantes en su posicin y su relacin con otros
rganos o partes de ellos, ya que se interrelacionan constituyendo la trada hepato-cavo-atrial.
Cuando la trada hepato-cavo-atrial se encuentra a la derecha, decimos que el situs
visceral es solitus, siendo este el patrn de asimetra que existe en la mayora de las personas.
Cuando la trada hepato-cavo-atrial se encuentra a la izquierda, el situs se denomina
inversus.
El trazo electrocardiogrfico mostrar la onda p positiva en DI y negativa en AVR, en
caso de situs solitus, mientras que en el situs inversus ser negativa en DI y positiva en AVR.
Hay un grupo de pacientes en los cuales no existe el patrn de asimetra y, por lo tanto, no entra
en las definiciones anteriores, pues en vez de existir asimetra, tiende a haber un isomerismo
bilateral, pudiendo ser derecho (sndrome de asplenia) o izquierdo (sndrome de poliesplenia).
Los situs auriculares indefinidos en el electrocardiograma pueden mostrar migracin del
marcapaso, que hace cambiar el eje de la onda p, incluso en el mismo trazo. Con frecuencia, el
eje de la onda p es de 60 grados (isomerismo izquierdo) y de alrededor de 120 grados en
(isomerismo derecho).
En presencia de cardiopata compleja, la determinacin del situs atrial, con base en los
hallazgos fsicos y el electrocardiograma, muestra una pobre correlacin. En tal circunstancia, se
busc una relacin ms constante, encontrndose esta entre el patrn bronquial y las
caractersticas anatmicas de las orejuelas auriculares. Si con este mtodo no se puede definir
el situs atrial se recurrir al estudio angiogrfico en hemodinmica.
La manera ms simple de definir el situs bronquial es la radiografa de trax
posteroanterior penetrada, la cual permite obtener la imagen adecuada de la trquea y los
bronquios. Definir cul es el bronquio derecho e izquierdo al comparar la distancia entre la carina
y la primera divisin del bronquio, como se muestra en la figura del patrn bronquial:
En: Lai W, Mertens L, Cohen M,Geva T. Echocardiography in pediatric and congenital heart disease. From fetus to adult. Wiley Black
B) TIPO DE CONEXIN ATRIO-VENTRICULAR:

La conexin atrioventricular puede ser univentricular cuando hay un solo ventrculo o
ambas aurculas se conectan con un ventrculo o biventricular, cuando cada aurcula se conecta
con un ventrculo. El tipo de conexin atrioventricular se refiere a la anatoma de la unin entre
las aurculas y los ventrculos. Un tipo de conexin excluye a otro.
Hay cinco tipos de conexin:
1. Concordante: cuando la aurcula derecha se conecta con el ventrculo derecho y la aurcula
izquierda con el ventrculo izquierdo, independientemente de la posicin espacial que guardan
estos segmentos entre s.
2. Discordante: cuando la aurcula derecha se conecta con el ventrculo izquierdo y la aurcula
izquierda se conecta con el ventrculo derecho; es necesario que haya definicin del situs atrial
lateralizado, sea en solitus o inversus, por lo que, cuando hay isomerismo, la conexin
atrioventriculares.
3. Ambigua: decimos que la conexin AV es ambigua cuando el situs atrial es isomrico,
derecho o izquierdo, y los atrios se conectan cada uno con un ventrculo.
4. Doble cmara de entrada derecha o izquierda: ocurre cuando las dos aurculas estn
conectadas a una sola masa ventricular. La morfologa de la cmara puede ser derecha,
izquierda o indeterminada.
5. Ausencia de conexin atrioventricular derecha o izquierda: se da cuando una aurcula no
se conecta con la masa ventricular. Puede ser derecha o izquierda.
El modo de conexin describe la morfologa de las vlvulas y su relacin con los
ventrculos. Hay 5 modos de conexin:
1. Perforado: cuando se hace a travs de dos vlvulas atrioventriculares perforadas.
2. Imperforado: cuando una de las vlvulas atrioventriculares no permite la comunicacin entre
la aurcula y el ventrculo (aqu se incluyen la atresia tricuspdea y la mitral).
3. Cabalgante (overriding): se refiere a una circunstancia en la cual una de las vlvulas
atrioventriculares est sobre el septum interventricular, siendo el rea correspondiente al
cabalgamiento menor del 50% del orificio atrioventricular.
4. Horcajadas (straddling): se refiere a cuando existe parte del aparato subvalvular inserto en
porciones del ventrculo contralateral, atravesando el septo interventricular.
5. Modo de conexin comn: cuando las aurculas se conectan con el ventrculo o los
ventrculos, a travs de una sola vlvula atrioventricular. Si una de las cmaras recibe menos del
25% de la vlvula, debe ser considerada cmara rudimentaria.
Los modos de conexin no se excluyen; es decir, pueden coexistir cabalgamiento e
imperforacin, por ejemplo.
C) TIPOS DE CONEXIN VENTRCULO-ARTERIAL:

Si analizamos la anatoma de un corazn normal, se observa el anillo de la aorta
posterior y derecho, conectado al ventrculo izquierdo, situado a la izquierda; mientras que el
anillo pulmonar se localiza anterior e izquierdo, conectado con el ventrculo derecho, localizado a
la derecha. La relacin espacial es discordante, pero las conexiones son concordantes; por ello,
es importante siempre observar la posicin espacial y diferenciarla de la conexin real de cada
estructura.
Hay cuatro tipos de conexin ventrculo-arterial:
1. Concordante: cuando la aorta se conecta con el ventrculo izquierdo y la arteria pulmonar con el
derecho.
2. Discordante: cuando la aorta se conecta con el ventrculo derecho y la arteria pulmonar con el
ventrculo izquierdo.
3. Doble salida: las dos arterias se conectan con un solo ventrculo que puede ser el derecho o el
izquierdo.
4. nica va de salida: solamente se conecta a los ventrculos una arteria, y existen tres posibilidades:
a) Salida artica por atresia pulmonar.
b) Salida pulmonar por atresia artica.
c) En el tronco comn, cuando es un solo vaso que lleva la circulacin sistmica, coronaria y
pulmonar. Puede conectarse a uno de los ventrculos o cabalgar sobre el septum interventricular.
Hay tambin tres modos de conexin ventrculo-arterial:

1. Perforado: las vlvulas artica y pulmonar son funcionales y conectan las aurculas a los ventrculos a
travs de ellas.
2. Imperforado: cuando una de las vlvulas sigmoidea es atrsica o no funcional.
3. Cabalgante: uno de los anillos de las vlvulas sigmoideas cabalga sobre el septum.
D) LESIONES ASOCIADAS:
En una de las etapas de la secuencia diagnstica se debe describir la estenosis, atresia,
hipoplasia, interrupciones y comunicaciones en cualquier nivel o segmento del corazn. Describir
las conexiones o la ausencia de conexiones venosas sistmicas y pulmonares.
E) PARTICULARIDADES ADICIONALES:
Se describen las caractersticas del trax, abdomen, la situacin del corazn respecto
del eje humano. Adems, se analizan el origen y la distribucin de las coronarias y del sistema
de conduccin.
Para realizar el estudio, hay que basarse en la impresin clnica, una vez se evale
clnicamente al paciente, se hagan los hallazgos cardacos, la correlacin con el
electrocardiograma de superficie, la radiografa de trax posteroanterior y lateral, estudio con
ecocardiografa modo M, 2D y Doppler.
En casos ms especficos o complejos se pueden requerir estudios como el
hemodinmico (cateterismo derecho e izquierdo), para evaluacin no solo anatmica sino
funcional y, si se requiere, para procedimiento intervencionista.
La evaluacin de la vasculatura pulmonar y sistmica amerita, en ocasiones, de un
estudio con resonancia magntica o TAC contrastado multidetector.
Todo ello permitir la evaluacin completa del paciente para definir las conductas a
seguir, sean mdicas, intervencionistas o quirrgicas.
BIBLIOGRAFA:
1.- Lai W, Mertens L, Cohen M,Geva T. Echocardiography in pediatric and congenital heart
disease. From fetus to adult. Wiley Black 2010.
2.- Anderson RH, Razavi R, Taylor AM. Cardiac anatomy revisited. J Anat 2004; 205: 159-77.
3.- Anderson RH, Becker AE, Freedom RM et al. Sequential segmental analysis of congenital
heart disease. Pediatr Cardiol 1984; 5: 281-7.
4.- Lai W, Geva T, Shirali GS et al. Guidellines and standards for performance of a pediatric
echocardiogram: a report from the Task Force of the Pediatric Council of the American Society of
Echocardiography. J Am Soc Echocardiog 2006; 19: 1413-30.
5.- Daubeney PE, Blackstone EH, Weintraub RG et al. Relationship of the dimension of cardiac
structures to body size: an echocardiographic study in normal infants and children. Cardiol Young
1999; 9: 402-10.

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2.- RECONOCIMIENTO DE ESTRUCTURAS:

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3.- ANLISIS SECUENCIAL:

Una vez se conozcan los segmentos, emplearemos diferentes trminos en el anlisis

B) TIPO DE CONEXIN ATRIO-VENTRICULAR:

C) TIPOS DE CONEXIN VENTRCULO-ARTERIAL:

Hay tambin tres modos de conexin ventrculo-arterial:

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