ASCITIS

Complicacin ms frecuente de la cirrosis heptica, se desarrolla cuando la

hipertensin portal es severa y la insuficiencia heptica ha progresado. Pobre
supervivencia del 50% en 3 aos, es una indicacin para trasplante heptico.
Ocurre en el 50% de los pacientes con cirrosis despus de 10 aos, el 75% es por
cirrosis y el otro 25% por malignidad, insuficiencia cardiaca, pancreatitis y
tuberculosis.

FISIOPATOLOGA

Se debe por vasodilatacin esplcnica, la hipertensin portal producida por el

aumento de la resistencia vascular del flujo de heptico

produce corto-circuitos y desviacin del flujo portal. La hipertensin portal produce

vasodilatadores como xido ntrico y se da la vasodilatacin esplcnica, en el
inicio de la cirrosis no pasa nada pero cuando progresa ms de 10 aos produce
hipotensin arterial y as se activa el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
(SRAA) para retener agua y sodio y tratar de subir la presin. Tanto la hipertensin
portal como la vasodilatacin esplcnica producen que los vasos intestinales sean
permeables y se salga lquido por ah al peritoneo. En estadios ms tardos el
rin presenta vasoconstriccin produciendo hiponatremia dilucional (bajo sodio
por mucha agua en el cuerpo y falta de reabsorcin renal) y sndrome
hepatorrenal.

DIAGNSTICO

1500 ml deben estar en peritoneo para decir por exploracin fsica que es una
ascitis.

Para saber la causa de la ascitis: paracentesis de lquido abdominal (extraer

lquido del abdomen), se debe descartar si la causa es una hipertensin portal o
un infeccin. Los efectos secundarios de sacar lquido es el hematoma de la pared
abdominal (sangre acumulada en la aponeurosis de los msculos de la pared
abdominal) y tiempos de coagulacin prolongados (tiempo de protrombina),
hemoperitoneo (sangre en la cavidad peritoneal, es muy grave)

Anlisis del lquido abdominal: Todo lquido debe ser enviado a ser analizado
para: cuenta celular, de albmina y cultivo, tambin protenas totales, glucosa,
DHL, amilasa y triglicridos.
 Opacidad del lquido quiere decir presencia de neutrfilos, si el lquido es claro
la cantidad de neutrfilos es de < 1000/mm3 y si es blanco la cantidad es de
>50, 000/mm3
Lquido sanguinolento es por un traumatismo, ruptura de linfticos hepticos,
carcinoma hepatocelular o carcinomatosis peritoneal, tuberculosis peritoneal
(en menos del 5%)
Lquido amarillento o lipdico es por la presencia de triglicridos

y se le llama quilosa y es por rotura del conducto torcico

Lquido caf-oscuro es por perforacin biliar

Lquido negro es por melanoma maligno

La cuenta celular en un cirrtico no complicado es de < 500 clulas/mm3 y < 250

neutrfilos/mm3, la peritonitis bacteriana es la causa principal de infeccin de la
ascitis; si hay linfocitos en el lquido peritoneal se debe sospechar en tuberculosis
peritoneal.

El gradiente de albmina se usa para conocer la causa: un gradiente >1.1 g/dl

puede indicar en el 97% de los casos que es hipertensin portal y si es <1.1 g/dl
no lo es.

TIPOS DE ASCITIS

Ascitis no complicada. No esta infectada y no se asocia a sndrome

hepatorrenal, se subdivide en 4:
a. Grado I: ascitis leve, solo detectada por ultrasonido.
b. Grado II: ascitis moderada y detectada por distensin simtrica del
abdomen
c. Grado III: ascitis con marcada distensin
d. Grado IV:

ascitis a tensin

Ascitis refractaria. No puede ser eliminada y regresa a pesar de paracentesis

teraputica, tiene 2 subtipos
a. Ascitis resistente a los diurticos. Falta de respuesta a los diurticos en
una semana y a la restriccin de ingesta de sodio.
b. Ascitis intratable con diurticos. Porque los diurticos produjeron en su
uso efectos secundarios que no permiten usar bien a estos frmacos.
Recurrencia de la ascitis: es que regrese la ascitis grado II y III despus de
usar la paracentesis.
Complicaciones inducidas por diurticos:
 a. Ginecomastia (por la espironolactona, es un ahorrador de potasio) se
usa amiloride 5-30 mg/da para sustituirlo
b. Hipocalemia, alcalosis metablica hipoclormica
c. Encefalopata heptica por diurticos
d. Insuficiencia renal definida como la concentracin plasmtica de
creatinina mayor a 2mg/dl
e. Hiponatremia definida como sodio menor a 125 mEq/l

TRATAMIENTO

1. En ascitis grado I: solo vigilar ingesta de sodio

2. En ascitis grado II: reposo en cama as se activa el sistema (SRAA) y as
mejora la funcin renal
3. Restriccin de agua y sodio: as disminuye la cantidad de lquido peritoneal, se
restringe el sodio en la dieta y se pierde la ascitis en el 10-15%, restriccin de
90mmol/da
4. Diurticos:
a. Espironolactona (es el medicamente que se usar siempre en ascitis)
con una dosis de 500 mg/da cuando no hay edema perifrico y 1
gm/da cuando hay edema, se usar ms dosis si se pierde un 1Kg en
una semana y prdida ponderal menor de 2 Kg en otros 7 das
b. Diurticos de asa (furosemida) solo si el paciente no responde a
Espironolactona en una dosis de 200 mg/da
c. Contraindicaciones para usar diurtcos:
i. Hiponatremia severa < 125 mEq/l
ii. Insuficiencia renal con una creatinina de > 1.75 mg/dl
iii. Infeccin bacteriana activa
5. Ascitis grado III: se usa la Paracentesis (tratamiento de eleccin) ms
diurticos, se recomienda expansin plasmtica para evitar insuficiencia renal
6. Ascitis grado IV (refractaria): se usa paracentesis y se suspenden diurticos si
sodio urinario es menor a 30 mmol/da
7. Corto-circuitos peritoneo-venosos: es una prtesis (un tubo) que comunica
cavidad peritoneal con el sistema circulatorio, se le llama shunt-
peritoneovenoso y su principal complicacin es su obstruccin por restos
celulares o fibrina
8. Corto-circuitos porto sistmicos transyugulares (TIPS): una comunicacin entre
la vena heptica (de baja presin) y la vena porta (alta presin) as mejora la
funcin renal y la sangre se va desde la vena porta a vena heptica, sus
indicaciones son el uso de ms de 3 paracentesis al mes.
a. Complicaciones de los TIPS: los TIPS producen en el 30% encefalopata
heptica, en el 70% se obstruyen, anemia hemoltica.
b. Contraindicaciones de los TIPS: encefalopata heptica pre-existente,
edad mayor a 70 aos, insuficiencia cardaca, puntaje Child-Pugh >12
c. Trasplante heptico: dan supervivencia del 70% en 5 aos.