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DECLARACIN JURADA
Ciudad: __________________
Fecha: _______________
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DECLARACION JURADA
Mediante el presente documento, con caracter de Declaracin Jurada y en mrito a mi firma legalizada, detallo a
continuacin los beneficiarios del Seguro de Vida contratado por mi empleadora, de conformidad con lo dispuesto por
el artculo 6 del Decreto Legislativo N 688.
1. Cnyuge o Conviviente
Fecha
Apellidos y Nombres DNI N Sexo Domicilio
Nacimiento
2. Hijos
Fecha
Apellidos y Nombres DNI N Sexo Domicilio
Nacimiento
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DATOS DE PERSONAL
Nacionalidad: Sexo Religin Estado Civil Idioma (nativo) Otros Idiomas Nivel Otros Idiomas
B( ) I( ) A( )
Cdigos Direcciones
Cdigo de Va Cdigo de Zona
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Av. 01 Alameda 05 Plaza 09 Prolongacin 14 Urbanizacin 01 Asentamiento 05 Grupo 09 Asociacin 14 Com. Camp. 18
Jiron 02 Malecn 06 Carretera 10 Paseo 15 Pueblo Joven 02 Coorperativa 06 Casero 10 Barrio 15 Com. Indig. 19
Calle 03 Ovalo 07 Block 11 Plazuela 16 Unidad Vecinal 03 Residencial 07 Fundo 11 Camp. Minero 16 Lotizacin 20
Pasaje 04 Parque 08 Bajada 13 Conj. Hab. 04 Zona Ind. 08 Agrupacin 13 Centro Pob. 17 Urb. Popular 21
Propiedad (marcar con X): Servicios Bsicos (marcar con X) N de habitaciones (marcar con X)
Propia Alquilada Financiada De Familia Luz Agua Desague Telefono 1-2 3-4 5-6 7+
0021 Datos de Familiares (solo registrar familiar en vida)
Presenta Fecha Nac. Documento de Identidad
Miembro Apellidos y Nombres Sexo
discapacidad (da/mes/ao) Tipo de documento Nmero
FA01 Cnyuge
FA05 Conviviente
FA06 Gestante
FA02 Hijo (a)
FA02 Hijo (a)
FA02 Hijo (a)
FA02 Hijo (a)
FA03 Padre
FA04 Madre
Su conyugue o conviviente esta trabajando y aporta a ESSALUD a traves de otra empresa o directamente? Si No
Sus hijos se encuentran declarados en ESSALUD, por su conyugue o conviviente? Si No
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C2 Secundaria
IN Instituto
U1 Universidad
P1 Diplomado
P2 Maestra
P3 Doctorado
S1 Curso/ semin
Interno
OT Otros
(especificar)
Enfermedades / Problemas de Salud / Cirugas Fecha dd/mm/aaaa Vacunas N de dosis recibidas Fechas (dd/mm/aaaa)
0185 Documentos de Personal
0185 ID Personal
Fecha de expedicin Fecha de caducidad Emisin de documento
Tipo de Documento N de Documento Observaciones
(dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa) Localidad Pas
01 Doc. nacional de identidad (DNI)
02 Carnet de extranjera
03 Licencia de conducir (brevete)
04 Reg. nico del contribuyente (RUC)
05 Pasaporte
06 Autogenerado Essalud
07 Libreta Militar
08 Visa
13 Carnet de Fuerzas Policiales
14 Carnet de Fuerzas Armadas
15 Doc. Provisional de Identidad
16 E/Mail personal
17 Carnet de Sanidad
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9205 Sistema de Pensiones en el que se encuentra en la actualidad
Sistema Privado de Pension. (AFP) AFP Cdigo CUSPP Fecha de afiliacin
Sistema Nacional de Pension. (SNP)
An no estoy registrado(a) en un sistema de pensiones
Cuenta Remuneraciones
Cuenta CTS
Cultura y Recreacin
Frecuencia En compaa de
Actividades que realiza
Siempre A veces Casi Nunca Familia Amigos (as)
Culturales
Recreativas
Informacin Adicional
DECLARO QUE ESTA INFORMACION ES VERDADERA Y ASUMO CUALQUIER RESPONSABILIDAD QUE PUDIERA SURGIR EN PERJUICIO DE LA EMPRESA O PROPIO, POR
ERRORES, OMISIONES O FALSEDAD DE LA MISMA.
Fecha: de de
Nombre Firma
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D.N.I.:
DECLARACIN JURADA DE CONVIVENCIA - UNIN DE HECHO
4. CONTENIDO DE LA DECLARACION:
Mediante el presente documento, NOSOTROS DECLARAMOS BAJO JURAMENTO que
mantenemosuna unin de hecho voluntaria, que cumple con los presupuestos previstos
en el Art. 326 del Codigo Civil.
Especificamente, declaramos que:
Somos solteros y nos encontramos libres de impedimento matrimonial.
Alcanzamos finalidades y cumplimos deberes semejantes a los del matrimonio
Nuestra union tiene mas de dos aos continuos
Del mismodeclaramosque la informacioncontenida en la presente declaracion es cierta.
En todo caso, conocemos y aceptamos que en caso el contenido de la presente
declaracion jurada sea falsa, nos sometemos a lo que la Ley establece.
Para tal efecto, legalIzamos nuestra firma a los dias del mes de del
ao
______________________________________ ___________________________________
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:
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DECLARACIN JURADA
1. DATOS DEL DECLARANTE
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
DNI:
2. CONTENIDO DE LA DECLARACIN
Mediante el presente documento, declaro bajo juramento NO HABER
GENERADO NI PERCIBIDO INGRESOS AFECTOS AL
IMPUESTO A LA RENTA DE 5 CATEGORIA EN EL
PRESENTE EJERCICIO ECONMICO. Asimismo,
AUTORIZO a Agrolmos S.A. informe sobre el contenido de este
documento a las instituciones que correspondan en caso de
encontrarse inmersa en procedimientos de fiscalizacin tributaria y
otros.
Para esto efecto, legalizo mi firma a los ____ das del mes de____
del ao 201___.
__
Nombre:
DNI N: