Expansiunea patologiei metabolice Epidemia secolului

Partea a IV-a: Riscul de diabet zaharat tip 2 i intervenia asupra factorilor modificabili

Rezumat:
Creterea incidenei diabetului zaharat impune necesitatea calculrii unui risc de a dezvolta
diabet zaharat de tip 2 n populaia general. Acest instrument trebuie s fie simplu, uor de
folosit i la ndemna personalului medical din asistena primar, n special. Calcularea riscului
impune o intervenie asupra factorilor de risc modificabili, n cazul persoanelor cu risc mediu sau
crescut. Pe lng factorii genetici, sexul i vrsta, care sunt independeni de orice intervenie
asupra stiului de via, obiceiurile alimentare, activitatea fizic, gradul i localizarea excesului
ponderal sau profilul lipidic sunt parametri asupra crora se poate interveni, ntrziind perioada
pre-diagnostic a diabetului de tip 2.

Situaia global, dar i cea naional a diabetului zaharat este ngrijortoare, mai ales n contextul
n care multe dintre cazurile noi nu sunt diagnosticate la timp, din lipsa de informare a
pacienilor sau din lipsa de prezen la evalurile periodice obligatorii. Acestea pot fi cazuri la
care boala a avansat suficient de mult nct s apar complicaiile ei. n acest punct, impactul
asupra vieii pacientului este mare, iar modificarea stilului de via i controlul bolii sunt i mai
greu de realizat. Pn la apariia primului semn, hiperglicemia jeun, diabetul zaharat poate
aciona chiar i civa ani, considerndu-se, recent, c distrucia -celular ncepe cu mult
naintea diagnosticrii sindromului. Astfel, descoperirea acestuia la timp ori suspiciunea i
intervenia asupra stilului de via pot aduce mari beneficii pacientului. Diagnosticul de diabet
zaharat se poate stabili n unitile specializate, iar parametrii evaluai, glicemia i hemoglobina
glicozilat sau testul oral de toleran la glucoz (TTGO), sunt destul de costisitori i neechitabil
a fi efectuai la o populaie ntreag. Astfel, calculul unui scor de risc simplu sau avansat poate
face selecia pacienilor supui evalurii sau a interveniei asupra stilului de via. Scopul final al
oricrui scor de risc este de a minimiza riscul de a dezvolta T2DM prin intervenia rapid asupra
acelor parametri variabili i modificabili. Finnish Diabetes Prevention Study Group a demonstrat
c intervenia asupra stilului de via la pacienii cu toleran alterat la glucoz poate preveni
sau ntrzia apariia T2DM.

Factori de risc
Factorul genetic are o contribuie important la scorul de risc [1, 2]. Pn n prezent s-au
identificat 20 de gene asociate cu DZ tip 2, dar identificarea lor crete cu numai circa 2%
predictibilitatea diabetului fa de scorul clinic. Un scor simplu nu necesit dect un arbore
genealogic, uor i rapid de efectuat, pentru a identifica gradul de rudenie i frecvena bolii n
familie. Dup vrsta de 45 de ani crete riscul pentru diabet tip 2, aceast vrst scznd foarte
mult fa de acum cteva decenii [3]. Sexul pacientului are o importan major; astfel,
prevalena celor dou sexe merge mpreun pn la 65 de ani, dup care sexul feminin
nregistreaz o cretere net, probabil din cauza bolii ovarului polichistic sau a faptului c multe
femei cu diabet gestaional vor dezvolta mai trziu n via diabet zaharat (40% n urmtorii 15
ani). Acesta afecteaz 4% din totalul femeilor gravide i apare cnd anumii hormoni placentari
scad sensibilitatea la insulin. Chiar i copiii lor au un risc mai mare de DZ la vrsta adult. Cu
risc crescut pentru diabet sunt i femeile care nasc copii macrosomi (peste 4 kg). Obezitatea s-a
triplat n ultimii 20 de ani, mai ales n rile n curs de dezvoltare, a cror populaie a adoptat un
stil de via occidental, cu scderea activitii fizice i supraconsumul de alimente ieftine i
hipercalorice. Nu amintim procentele, ntruct au fost prezentate n articolele precedente. Pentru
evaluarea statusului nutriional sunt necesare calcularea indicelui de mas corporal, msurarea
circumferinei abdominale sau metode sofisticate ca bioimpedana. Mai important, legat de
excesul ponderal, este c nu procentul total de grsime este complet responsabil de tulburrile
metabolice asociate, ci, mai degrab, distribuia ei sau proporia lipidelor n diferite alte depozite
[4]. Cnd depozitarea la nivel subcutanat a lipidelor n exces a atins un nivel maxim acceptat i
acesta nu le mai poate stoca, lipidele n exces ar putea fi depozitate n alte compartimente mai
puin avantajoase, cum ar fi cel adipos visceral sau esuturi insulino-sensibile, ca esutul
muscular (miocitul) sau n ficat (hepatocitul). Modul de depozitare al lipidelor care determin
impactul metabolic al obezitii influeneaz profilul secretor al adipokinelor, al concentraiei
serice a citokinelor proinflamatorii i acizilor grai liberi (FFAs) [5].

Un studiu pe copiii obezi, cu acelai grad de adipozitate, a artat c cei care aveau o toleran
alterat la glucoz erau mult mai insulino-rezisteni dect cei cu toleran normal la glucoz.
Explicaia ar fi poziionarea diferit a lipidelor n exces, n compartimentele visceral i
intramiocelular [6]. Depozitarea intramiocelular a lipidelor ncepe nc din copilrie i este
corelat cu sensibilitatea periferic la insulin [6]. Aceast depozitare ectopic i are originea n
aportul crescut de lipide [7, 8], sedentarism i factor genetic [5] i n diferenele n cantitatea i
funcia mitocondrial miocitar [9, 10]. Acestea din urm sunt mai sczute la vrstnici [9] i la
descendenii din prini diabetici [10, 11].

Apariia obezitii la femei joac un rol specific cu implicaii importante asupra ftului i a
determinismului tardiv al patologiei acestuia. Obezitatea anterioar sarcinii i cea care urmeaz
dup sarcin (n special dup ncetarea alptrii) pot avea mecanisme diferite de producere [12].

Ctigul ponderal duce la scderea sensibilitii la insulin prin diferite mecanisme, ca i

sedentarismul care este, n acelai timp, o cauz i o consecin a obezitii. Celulele musculare
au mai muli receptori de insulin dect celulele adipoase; astfel, prin exerciiu fizic se poate
crete sensibilitatea la insulin. Activitatea fizic scade i glicemia prin creterea eficacitii
insulinei. Obezitatea, sedentarismul i obiceiurile alimentare necorespunztoare au fost asociate
cu un risc i mai crescut de diabet zaharat de tip 2. Unele studii au demonstrat asocierea
alimentaiei occidentale [13] cu o inciden crescut a diabetului zaharat de tip 2 i a bolilor
cardiovasculare [14], fa de cei cu o alimentaie prudent. Alimentaia de tip occidental
const n consumul de alimente cu coninut lipidic i caloric ridicat fa de cheltuiala energetic a
organismului. Aceasta acioneaz prin macronutrieni, fibre, aditivi alimentari i prin proprietile
lor fizice i interaciunea dintre nutrieni. Studiul lui Rob van Dam din 2002 [13], efectuat n
Statele Unite pe brbai, a demonstrat c riscul asocierii alimentelor din tipul occidental este
mult mai mare dect n cazul alimentelor luate individual. Acesta a fost independent de IMC,
activitate fizic, istoric familial de diabet sau vrst. ns asocierea dintre acest tip de alimentaie
i activitate fizic sczut sau obezitate este corelat cu un risc considerabil mai mare pentru
diabet.

Astfel, stilul de via are o importan major n apariia diabetului zaharat de tip 2, iar acesta s-a
modificat mult n ultimul timp, populaia avnd din ce n ce mai mult tendina spre sedentarism
i alimentaie nesntoas. Pe aceast baz, iniierea modificrii stilului de via la pacienii cu
risc crescut ar putea preveni sau mcar ntrzia apariia bolii. Hipertensiunea arterial i
dislipidemia sunt dou componente ale sindromului metabolic (alturi de obezitate, toleran
sczut la glucoz i rezistena la insulin) i contribuie la riscul de diabet i prin aciunea lor
asupra vaselor sangvine, crescnd mult riscul de complicaii cardiovasculare (aproximativ 75%
dintre diabetici), care este de 4 ori mai mare dect la pacienii nediabetici. Dintre lipide, cele care
sunt mai importante pentru riscul de diabet sunt trigliceridele i HDL-colesterolul, dar mai ales
raportul dintre acestea. Raportul TG/HDL-c este mai sczut la pacienii nediabetici, fa de cei
diabetici [15]. Cu ct gradul excesului ponderal este mai mare, cu att raportul TG/HDL-c este
mai mare, ceea ce sugereaz un risc cardiovascular crescut. Raportul TG/HDL-c este, de regul,
mai mare la brbai dect la femei, ceea ce se explic i prin faptul c este cunoscut c bolile
cardiovasculare sunt mai frecvente la brbai dect la femei. Riscul fiind prezent nc de la
debutul diabetului, o abordare terapeutic de considerat este de a corecta nivelul crescut al TG i
a crete nivelul sczut al HDL-c. Acest lucru este facil de efectuat n practica curent n mod
curent deoarece att TG, ct i HDL-c sunt parametri uzuali determinai, astfel putndu-se
calcula raportul pentru a evalua riscul cardiovascular. Nivelul trigliceridelor este unul din factorii
aterogeni recunoscui (care, de regul, crete n diabetul zaharat de tip 2), n timp ce HDL-c
scade, scznd n acelai timp i efectele sale protectoare asupra endoteliului vascular.
Ameliorarea profilului lipidic se asociaz cu creterea raportului TG/HDL-c, indicnd o evoluie
favorabil asupra procesului aterogen [16]. Fa de aceti parametri simpli, mai sunt i alii
hormonali care pot complica mult scorul de risc, dar valoarea acestuia va crete exponenial.
Acest subiect rmne de abordat pe viitor cnd rezultatele proiectelor de cercetare vor fi
publicate.

Bibliografie:

1. Lyssenko V, Laakso M. Genetic screening for the risk of type 2 diabetes: worthless or
valuable? Diabetes Care 2013, Suppl2:S120-6. Doi: 10.2337/dcS13, 2009.

2. Groop L, Pociot F. Genetics of diabetes are we missing the genes or the disease? Mol Cell
Endocrinol, 2014, 25;382(1):726-39.
3. Kitagawa T, Owada M, Urakami T, Yamauchi K. Increased incidence of non-insulin dependent
diabetes mellitus among Japanese schoolchildren correlates with an increased intake of animal
protein and fat. Clin Pediatr (Phila): 37(2):111-115, 1998.

4. Smith SR, Lovejoy JC, Greenway F, et al. Contributions of Total Body Fat, Abdominal
Subcutaneous Adipose Tissue Compartments, and Visceral Adipose Tissue to the Metabolic
Complications of Obesity. Metabolism 50 (4):425-435, 2001.

5. Weiss R. Fat distribution and storage: how much, where, and how? European Journal of
Endocrinology 157 S39S45, 2007.

6. Weiss R, Taksali SE, Dufour S, Yeckel CW, Papademetris X, Cline G, Tamborlane WV, Dziura
J, Shulman GI & Caprio S. The obese insulin-sensitive adolescent: importance of adiponectin
and lipid partitioning. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 90 37313737, 2005.

7. Zderic TW, Davidson CJ, Schenk S, Byerley LO & Coyle EF. High-fat diet elevates resting
intramuscular triglyceride concentration and whole-body lipolysis during exercise. American
Journal of Physiology. Endocrinology and Metabolism 286: E217E225, 2003.

8. Helge JW, Watt PW, Richter EA, Rennie MJ & Kiens B. Fat utilization during exercise:
adaptation to a fat-rich diet increases utilization of plasma fatty acids and very low density
lipoprotein-triacylglycerol in humans. Journal of Physiology 537: 10091020, 2001.

9. Petersen KF, Befroy D, Dufour S, Dziura J, Ariyan C, Rothman DL, DiPietro L, Cline GW &
Shulman GI. Mitochondrial dysfunction in the elderly: possible role in insulin resistance. Science
300:11401142, 2003.

10. Morino K, Petersen KF, Dufour S, Befroy D, Frattini J, Shatzkes N, Neschen S, White MF,
Bilz S, Sono S, Pypaert M & Shulman GI. Reduced mitochondrial density and increased IRS-1
serine phosphorylation inmuscle of insulin-resistant offspring of type 2 diabetic parents. Journal
of Clinical Investigation 115: 35873593, 2005.

11. Petersen KF, Dufour S, Befroy D, Garcia R & Shulman GI. Impaired mitochondrial activity
in the insulin-resistant offspring of patients with type 2 diabetes. New England Journal of
Medicine 350: 664671, 2004.

12. Reitman M. L., Bi S., Samuels B., Gavrilova O.: Leptin and its rol in pregnancy and fetal
development- an overview. Biochem. Soc. Trans. 29: 68-72, 2001.

13. Van Dam RM, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ, Hu FB. Dietary fat meat intake in
relation to risk of type 2 diabetes in man. Diabetes Care, 2002, 25(3):417-24.
14. Nang EE, van Dam RM, Tan CS, et al. Association of television viewing time with body
composition and calcified subclinical atherosclerosis in Singapore Chinese. PLoS ONE
10(7):e0132161, 2015.

15. Carniciu Simona, Licroiu Daniela, Caceaune Elena, Lixandru Daniela, Mihai Andrada,
Ionescu-Trgovite C. Riscul cardiovascular la pacienii diabetic nou-descoperii evaluat prin
raportul TG/HDL-C. Acta Diabetologica Romn, Volum de rezumate al 39-lea Congres
Naional al Societii Romne de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, 39:133-135, 2013.

16. Ionescu-Trgovite Constantin, Vasilescu Rzvan, Timar Romulus, Guja Cristian, Gagniuc
Paul, Bcanu Ela, Gligor Ramona, Carniciu Simona. The Proinsulin-to-insulin ratio could be the
best practical indicator of the early (prehyperglycaemic) phase of type 2 diabetes. Adipobiology
4:41-50, 2012.