Sunteți pe pagina 1din 279

Evaluarea i managementul

articulaiilor dureroase
Centrul Naional de Studi pentru Medicina Familiei
Evaluarea i managementul
articulaiilor dureroase

ISBN 978-973-0-15761-1

Centrul Naional de Studii


pentru Medicina Familiei
Calea Moilor nr. 227, Bucureti,
tel./fax. 021-211.59.27
e-mail: cnsmf@clicknet.ro
www.cnsmf.ro, www.ghidurimedicale.ro

Nici o parte din acest volum nu poate fi


copiat fr permisiunea Centrului
Naional de Studii pentru Medicina Familiei

Tehnoredactare:
Talk It - soluii de comunicare B2B i B2C
www.talkit.ro
office@talkit.ro
Abiliti practice n medicina familiei

Evaluarea i
managementul
articulaiilor
dureroase
(vol 1)

- ghiduri de practic -

2013
Adresm mulumirile noastre coordonatorului general al proiec
tului, domnul Professor Dr. Theo Voorn, pentru consiliere, sus
inere i nelegere.

Mulumim organizaiilor The Dutch College of General Practi-


tioners i General Practitioners Training Centre in the Nether-
lands pentru permisiunea de a traduce i adapta ghidurile de
practic olandeze.

Exprimm ntreaga noastr gratitudine Fundatiei Improving


Quality of HealthCare in Romania - Jan van Es din Olanda,
pentru ndelunga i binefctoarea colaborare ct i pentru
sprijinul financiar acordat.
Cuvnt nainte

MOTTO:

Medicina Familiei din Romnia pornete de la premise bune. mpreun


ne vom ngriji s creasc sntos i stabil aa cum a crescut cea din
Olanda.
Prof. Dr. Jan van Es/2002

Colaborarea dintre Olanda i Romnia n domeniul Medicinei de Familie a


nceput cu ani n urm, dnd natere de-a lungul timpului, unor rezultate de
excepie: programe de educaie medical, cercetare, management al prac-
ticii; elaborarea unor ghiduri de bun practic i implementarea acestora;
cursuri de abiliti practice.

Toate aceste activiti au fost dezvoltate pe baza experienei olandeze, dar


alturi de devotamentul, dorina de cunoatere i entuziastmul unor medici
romni.

Trebuie s amintim aici rolul important al organizaiilor Centrul Naional de


Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF), Semper Amici din Olanda i n
primul rnd al Fundaiei Improving Quality of Healthcare in Romania
Fundaia Jan van Es din Olanda.

Datorit acestei fundaii i a sufletului ei, profesor dr. Jan van Es, puternic
personalitate a Medicinei de Familie din Europa, cei mai buni experi din
Olanda au venit la Bucureti, Iai, Craiova, Sibiu, Timioara, Braov, pentru
a-i mprti tiina lor medicilor romni.

Procesul de elaborare a ghidurilor de practic bazate pe dovezi, cele mai


noi i relevante din literatura medical, a constituit o deosebit experien
de studiu, de cretere a medicinei de familie romneti la standarde
internaionale. Experii olandezi i-au ajutat partenerii din Romnia s
fac primii pasi. Cu timpul au constatat c acetia au nceput s mearg
singuri nainte, s-au desprins i au dat lucrrilor lor tiinifice amprenta
romneasc.
Au elaborat, din iniiativ proprie, folosind metodologia internaional, noi
ghiduri cum este ghidul de practic Depresia Adultului pe care n colabo-
rare cu Fundaia Jan van Es, l-au fcut cunoscut unui mare numr de medici
de familie din Romnia. Cursurile au fost organizate de CNSMF i susinute
de medici de familie din echipa de lucru a ghidului, membri i colaboratori ai
CNSMF.

Din dorina de a contribui la eficientizarea rolului medicului de familie n


sistemul medical romnesc, presedintelele CNSMF i echipa sa au pro-
pus experilor olandezi elaborarea unui proiect de dezvoltare a unor abiliti
practice, diagnostice i terapeutice, specifice medicinei de familie. Ghidurile
lansate cu ocazia Conferinei din 18 mai 2013 sunt un prim rezultat al acestui
proiect. Pe baza lor se vor organiza programe educaionale diseminate prin
ateliere de lucru itinerante.

Aceste ghiduri v vor orienta n practica dumneavoastra i v vor ajuta s


aplicai procedurile descrise. n final, implementarea recomandrilor n prac-
tica dumneavoastr va face s creasc stima proprie ca profesionist, s fii
apreciai de ceilali medici specialisti i mai ales de pacienii dumneavoastr.

Noi, colegii dumneavoastra din Olanda, v vom fi aproape.

V dorim success!

Prof. Dr. Theo Voorn, Medic de familie,


Coordonator general proiect Abiliti Practice n Medicina Familiei
Grupul de elaborare

COORDONATOR VOLUM - DR. CRISTINA ISAR

GRUPUL DE LUCRU GLEZN

Dr. Cristina Isar, Dr. Monica Btiosu, Dr. Alexandra Cra

Refereni: Dr. Iuliana Popa, Dr. Doina Bunescu, Dr. Ileana Brnz,

Prof. Elvira Chiril

GRUPUL DE LUCRU GENUNCHI

Dr. Gabriela Comiel, Dr. Cristina Isar, Dr. Liliana Catrinoiu,

Conf. Univ. Dr. Mdlina Manea, Dr. Anca Matei, Dr. Doina Bunescu

Refereni: Dr. Ileana Brnz, Dr. Voni Clinescu, Dr. Ana Maria Tristaru,

Dr. Marius Mrginean, Prof. Elvira Chiril

GRUPUL DE LUCRU COT

Dr. Doina Bunescu, Dr. Iuliana Picioreanu, Dr. Mdlina Dumitrescu

Refereni: Dr. Gabriela Comiel, Dr. Florin Moldovan, Dr. Cristina Gavril,

Prof. Elvira Chiril


GRUPUL DE LUCRU UMR

Dr. Cristina Isar, Dr. Monica Btiosu, Dr. Lucian Ivnu,

Dr. Stelua Georgescu-Mariuan, Dr. Eugenia Nica

Refereni: Dr. Ileana Brnz, Dr. Andrea Neculau, Prof. Elvira Chiril
Lista de abrevieri

ADL Activity of Daily Living

AINS Antiinflamatorii nesteroidiene

BMI Indice de mas corporal (Body mass index)

BT bilet de trimitere

CBO DutchInstitute for Healthcare ImprovementCBO

CI Interval de ncredere = Confidence interval

COX-2 Ciclooxygenaza-2

F-up Perioad/interval de urmrire, monitorizare (Follow-up)

LCL Ligament colateral lateral

LCM Ligament colateral medial

LIA Ligament ncruciat anterior

LIP Ligament ncruciat posterior

m. muchi

MF medic(i) de familie

NHG DutchCollege of General Practitioners

nLR Negative Likelyhood Ratio


NNH Numrul de pacieni tratai pentru a avea un efect advers

(Number Needed to Harm)

NNT Numrul de pacieni tratai pentru a obine un beneficiu

terapeutic (Number Needed to Treat)

OR Odds Ratio

PAR Poliartrit reumatoid evolutiv

pLR Positive Likelyhood Ratio

RCT Trial controlat randomizat (Randomised control trial)

RMN Rezonana magnetic nuclear

RR Riscul relativ (Relativ Risk)

Se Sensibilitatea unui test (Sensitivity)

Sp Specificitatea unui test (Specificity)

NPV Valoarea predictiv negativ a unui test (Negative

predictive value)

PPV Valoarea predictiv pozitiv a unui test (Positive predictive

value)

WOMAC Scorul WOMAC


Cuprins

Cuvnt nainte,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 6
Grupul de elaborare,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 8
Lista de abrevieri,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 10
Cuprins,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 12

EVALUAREA ENTORSEI DE GLEZN

Introducere,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 17
Ghid de diagnostic,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 19
Recomandri,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 21
Note,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 24
Protocol de evaluare,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 40
Descrierea tehnicii de aplicare a bandajului adeziv,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 46
Lista de verificare,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 49
Entorsa gleznei - pliant pentru pacieni,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 52
Bandajul adeziv i orteza pentru entorsa
sau rsucirea gleznei - pliant pentru pacieni,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 56
Exerciii pentru entorsa de glezn -
pliant pentru pacieni,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 59

EVALUAREA GENUNCHIULUI DUREROS


N CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE

Genunchiul traumatic la adult


Mesaje cheie,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 67
Introducere,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 68
Definiii,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 69
Date epidemiologice,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 70
Etiologie i evolutie,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 70
Ghid de diagnostic,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 72
Recomandri,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 75
Note,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 78
Bibiolgrafie,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 107

Genunchiul netraumatic la adult


Mesaje cheie,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,117
Introducere,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,118
Definiii,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,118
Date epidemiologice,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,119
Etiologie i evoluie,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 120
Ghid de diagnostic,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 121
Recomandri,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 123
Note,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 128
Bibliografie,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 153
Protocol de evalulare,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 165
Lista de verificare,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 173
Contuzia genunchiului - pliant pentru pacieni,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 177
Ligamentele genunchiului - pliant pentru pacieni,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 178
Ruptura de menisc - pliant pentru pacieni,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 181

EVALUAREA COTULUI DUREROS


N CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE

Mesaje cheie,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 187


Introducere,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 188
Date epidemiologice,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 188
Ghid de diagnostic,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 189
Atitudine terapeutic,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 190
Note,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 193
Bibliografie,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 202
Protocol de examinare,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 207
Lista de verificare,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 208
Pliant pentru pacieni,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 212

EVALUAREA UMRULUI DUREROS


N CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE

Mesaje cheie,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 217


Introducere,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 218
Date epidemiologice,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 220
Evoluie,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 220
Prognostic,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 220
Clasificarea problemelor de umr,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 222
Ghid de diagnostic,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 223
Recomandri,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 227
Note,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 232
Bibliografie,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 255
Protocol de evaluare,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 264
Lista de verificare,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 268
Umrul dureros - pliant pentru pacieni,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 270
Evaluarea
ENTORSEI
DE GLEZN
n cabinetul
medicului de familie
- ghid de practic -
Traducere i adaptare dup ghidul Entorsele gleznei dezvoltat
de Colegiul Medicilor de Familie din rile de Jos (NHG), autori
Goudswaard AN, Thomas S, Van den Bosch WJHM, HCPM
Van Weert, RMM Geijer. GP Act 2000, 43 (1).

Completat cu Diagnosis and treatment of acute ankle injuries:


development of an evidence-based algorithm. Hans Polzer,
Karl Georg Kanz, Wolf Christian Prall, Florian Haasters, Ben
Ockert, Wolf Mutschler, Stefan Grote Munich University Hos-
pital, Dept. Trauma Surgery - Innenstadt Campus, Ludwig-
Maximilians-University, Munich, Germany. Publicat n Ortho-
pedic Reviews 2012; volume 4:e5.

Grupul de lucru:

Dr. Cristina Isar, Dr. Monica Btiosu, Dr. Alexandra Cra

Refereni:

Dr. Iuliana Popa, Dr. Doina Bunescu, Dr. Ileana Brnz,


Prof. Elvira Chiril

16 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Introducere

Ghidul ofer criteriile de diagnostic i tratament n


Traumatismele
cazul celui mai frecvent tip de traumatism al glez-
prin inversiunea
nei, entorsa de glezn prin inversiune.1 Consecina
gleznei produc
unui astfel de traumatism este leziunea ligamentelor
ntinderi sau rup-
laterale ale gleznei. n funcie de intensitatea forei
turi ale ligamente-
exercitate, leziunile pot varia de la o simpl ntindere
lor laterale.
ligamentar, la o ruptur a uneia sau mai multor
structuri ligamentare. Ghidul specific simptomele i
Examenul clinic
semnele pe baza crora medicul ar trebui s ia n
corect permite
considerare diagnosticul de fractur i s indice efec-
luarea deciziilor
tuarea unei radiografii.
diagnostice (ex.
BT la radiologie)
Mai mult, se pune accent pe diferena dintre ntin-
i terapeutice, n
dere versus ruptur ligamentar.2 Distincia este
mod adecvat i di
important deoarece tratamentul aplicat este diferit:
fereniat.
n ntinderea ligamentar nu este nevoie de un trata-
ment specific, n timp ce, n ruptura de ligamente se recomand aplicarea
unui bandaj adeziv (tape). Aplicarea recomandrilor formulate n acest docu-
ment ajut medicul de familie s abordeze n mod independent, corect, ma-
joritatea entorselor prin inversiune.
EPIDEMIOLOGIE
LA MF
DATE EPIDEMIOLOGICE
entorse prin in-
Leziunile acute ale gleznei reprezint traumatismele versiune - 12/ /
musculoscheletice cele mai frecvente. Anual, un numr an, din care cu
de aproximativ 300.000 de pacieni se prezint cu o rupturi ligamen-
leziune de glezn la medicul de familie sau n depar- tare - 10-20%
tamentele de traumatologie ale spitalelor de urgen. fracturi - 5%
Peste jumtate dintre aceste leziuni au loc n timpul
activitilor sportive. n practica de medicin general, n suspiciunea
incidena traumatismelor prin inversiunea gleznei este de fractur se
de 12 de pacieni pe an.3 Entorsa de glezn prin in- recomand
versiune reprezint peste 75% din totalitatea entorselor. RADIOGRAFIA

Tratamentul funcional prin metoda n suspiciunea de ruptur liga


tapingului NU ESTE INFERIOR mentar se recomand reeva
aparatului gipsat sau interveniilor chi- luare clinic dup 4 -7 zile de
rurgicale. repaus.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 17


Probabilitatea unei fracturi variaz de la aproxima-
DIAGNOSTICUL
tiv 5% (n practica de medicin general) la 20%
DE RUPTUR
(la pacienii care se prezint n serviciile de urgen
LIGAMENTAR
ale spitalelor). Este vorba, de obicei, de o fractur a
cel mai frecvent
maleolei laterale sau a osului V metatarsian i, une-
se rupe lig. talofi
ori, a maleolei mediale sau a osului navicular. O parte
bular anterior
din aceste fracturi nu necesit o abordare specific. 4
dg. de certitu-
Din cauza probabilitii sczute de fractur, decizia
dine se pune de
de a recomanda sau nu efectuarea unui examen ra-
obicei la reevalua
diologic trebuie fcut cu grij (n cazuri selecionate
rea clinic dup
dup anumite criterii). Examentul clinic simplu per-
4-7 zile
mite luarea unei decizii n legtur cu recomandarea
efecturii unei radiografii, respectiv contribuie la reducerea numrului de ra-
diografii inutile.5

Studiile efectuate n departamentele olandeze de


BANDAJUL
traumatologie arat c incidena rupturilor ligamen-
GLEZNEI
tare variaz ntre 10 i 20%.6 Incidena rupturilor liga-
Tratamentul reco
mentare la pacienii care se prezint la medicul de
mandat n caz de
familie nu este cunoscut cu exactitate, dar, n Olan-
ruptur ligamen
da, pare a fi aproximativ tot de 10 - 20%. Aproape
tar permite o
ntotdeauna, cel rupt este ligamentul talofibular an-
mobilizare i recu-
terior, singur sau n combinaie cu o ruptur a unuia
perare mai rapid.
dintre celelalte ligamente.7 Distincia dintre ruptura
unui ligament sau a mai multora nu este foarte important deoarece deciziile
privind abordarea i consecinele pentru prognostic nu sunt diferite.8

Imediat sau n primele zile de la traumatism, distincia Prognosticul este


dintre ntindere i ruptur este greu de fcut deo- dat de gravitatea
arece durerea, tumefacia i contractura muscular leziunii:
fac dificil efectuarea i interpretarea examenului fi- E. uoare: 1-2 S
zic. Mai mult dect att, n timpul fazei acute, att Rupturi lig. tratate
tumefierea ct i durerea au o valoare predictiv cu taping: 2,5 -6 S
pozitiv limitat, pentru un traumatism grav. n stabil-
irea unui eventual diagnostic de ruptur ligamentar este necesar o repe-
tare a examenului fizic cteva zile mai trziu, dup ce durerea i tumefierea
s-au ameliorat prin repaus.9

Tratamentul leziunilor ligamentelor gleznei este un subiect dezbtut frecvent,


n ultimele decenii. Cercetri comparative de bun calitate au artat c trata-
mentul cu bandaj adeziv (taping) nu este inferior imobilizrii prin aparat
gipsat sau interveniilor chirurgicale. Aceste aa-zise tratamente funcionale
sunt simplu de aplicat, ieftine, practic lipsite de complicaii i permit reluarea

18 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


activitilor, inclusiv a celor sportive, cu de 2 pn la 4 ori mai repede dect
dup imobilizri n aparat gipsat sau dup intervenii chirurgicale.10

Prognosticul leziunilor prin inversiune este bun dar, durata de recuperare


depinde de gradul de severitate a leziunii. Pacienii cu o entors uoar
(ntindere) i reiau activitatea normal, de obicei, n decurs de una pn
la dou sptmni.11 n cazul pacienilor cu rupturi ligamentare tratate
funcional, 90% i reiau activitatea normal ntr-un interval cuprins ntre
2,5 i 6 sptmni. Dintre pacienii care fac sport, 60 - 90% revin la forma
anterioar dup 12 sptmni de la reluarea antrenamentelor. Dei simptome
reziduale, cum ar fi durerea, rigiditatea, edemul i senzaia de instabilitate
articular12 apar la 20 - 40% dintre pacienii cu rupturi ligamentare, ele par
s nu influeneze funcionalitatea articulaiei ntr-o msur semnificativ.13

Ghid de diagnostic

Dup un traumatism al gleznei, medicul trebuie s decid la prima consultaie


dac este sau nu nevoie de un examen radiologic.5 Dac o fractur este
puin probabil sau exclus, examenul fizic trebuie s fac distincia dintre
o ntindere i o ruptur ligamentar. n situaia n care durerea i tumefi-
erea local sunt intense, diagnosticul diferenial dintre ntindere sau ruptur
ligamentar se amn pentru o consultaie ulterioar, dup 4-7 zile. Echi-
moza va deveni de asemenea mai evident, dup aceast perioad. Pn la
reevaluare, pacientul va fi sftuit s evite micrile care agraveaz durerea.
La nevoie va folosi crjele pentru deplasare.

ANAMNEZA

Punei ntrebri legate de:


momentul producerii traumatismului i natura traumatismului (inversie,
cdere, lovire);
dac persoana suport greutatea corporal imediat dup traumatism (dac
poate sta n picioare, dac poate merge);
durere (gravitate, localizare, evoluie);
prezena unor leziuni sau traumatisme anterioare ale gleznei (evoluie i
tratament).

EXAMENUL CLINIC

ntotdeauna se face comparativ cu partea opus.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 19


Inspectai:
Poziia piciorului fa de restul membrului inferior;
Tumefierea local localizare i dimensiune;
Echimoze (apar de obicei, dup 2 zile);9
Msura n care se poate sprijini pe picior: cerei pacientului s mearg
civa pai fr ajutor.

Palpai i evaluai durerea la nivelul:


maleolei laterale i marginii posterioare a ultimilor 6 cm distali ai peroneu-
lui (fibulei),5
maleolei mediale i marginii posterioare a ultimilor 6 cm distali ai tibiei,5
bazei celui de al V-lea os metatarsian,5
la nivelul osului navicular,5
prii situate n faa maleolei laterale - 2 cm - (zona de inserie a ligamen-
tului talofibular anterior)9.
efectuai testul sertarului anterior (a se vedea 14)

Evaluai nevoia de a recomanda o radiografie a gleznei:


Indicaia de radiografie a gleznei se face n oricare dintre urmtoarele situaii:
poziia anormal a piciorului n raport cu restul membrului inferior;
incapacitatea pacientului de a se sprijini pe piciorul lezat i a merge civa
pai;
durere la palpare la nivelul bazei celui de al V-lea os metatarsian, a osului
navicular, maleolei laterale sau mediale.

Evaluarea clinic dup excluderea unei posibile fracturi


La prima examinare, diagnosticai o ntindere ligamentar la pacienii cu
simptome uoare. Acest lucru nseamn c pacientul poate sta n picioare i
poate merge ctiva pai sprijinindu-se pe piciorul afectat; tumefierea i du
rerea sunt uoare; nu exist echimoze; testul sertarului anterior este negativ.
La reevaluarea de dup 4-7 zile, diagnosticai o posibil ruptur de liga
mente dac exist urmtoarele: durere la palpare anterior de maleola
lateral I o echimoz sau durere la palpare anterior de maleola lateral,
echimoz I testul sertarului anterior pozitiv. Lipsa acestor semne indic, de
asemenea, diagnosticul de entors uoar (ntindere ligamentar).

20 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Recomandri

Urmtoarele recomandri se aplic n cazul n care la prima sau cea de


a doua consultaie medicul a stabilit diagnosticul de ntindere sau ruptur
ligamentar (diagnosticul de entors cu sau fr ruptur de ligamente) i a
exclus o posibil fractur.

INFORMAII, CONSILIERE
I TRATAMENT NON-MEDICAMENTOS

n caz de ntindere ligamentar nu e nevoie de bandaj adeziv/taping.

Reluarea activitilor normale este posibil de obicei, n decurs de 1-2


sptmni. Dac dorii, putei recomanda aplicarea unei fee elastice
(glezniere) pentru cteva zile.

Pacientul este instruit s fac micare n msura n care aceasta nu-i


provoac durere sau durerea este suportabil. Instruii pacientul cu privire
la locurile potrivite pentru micare i la modul de a face exerciii de rulare a
piciorului n timpul mersului (rulajul piciorului prin flexie dorsal i plantar).

n caz de ruptur ligamentar, oferii urmtoarele informaii:


ligamentul a fost foarte ntins, astfel c unele poriuni s-au rupt;
recuperarea va dura de la cteva sptmni (reintegrarea) la cteva luni (la
sportivi), dar prognosticul n ceea ce privete reluarea activitilor normale
este bun;
dei, pentru o perioad (de exemplu, dup exerciiu) pot exista simptome
(durere, tumefiere i o senzaie de instabilitate) trebuie continuat mobiliza-
rea.

Aplicarea bandajului adeziv (a se vedea mai jos) susine recuperarea.

n ambele cazuri (ntindere sau ruptur ligamentar) aplicaiile de ghea


(crioterapie), bandaj compresiv, poziia procliv, sau exerciiile de recu-
perare (cu sau fr supravegherea unui terapeut) au fost insuficient in-
vestigate, dar nu trebuie descurajate.15 Fizioterapia (ultrasunetele, diadi-
namicele i tratamentul cu laser) au fost bine studiate dar, s-au dovedit
ineficiente astfel c, interveniile de acest tip nu trebuie ncurajate / re-
comandate.15

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 21


Taping-ul (aplicarea bandajului adeziv)

Are la baz prevenirea inversiunii i protecia ligamentului lateral. n acelai


timp, flexia dorsal i plantar sunt posibile astfel nct pacientul s poat
merge. Aplicarea bandajului se face pe o perioad de 6 sptmni.16

Banda se aplic astfel nct piciorul s fie poziionat la 90 grade n raport cu


axul membrului inferior, respectiv n uoar eversiune. Bandajul se schimb
la 2 sptmni sau chiar mai repede dac e prea strns sau prea larg.
Bandajul trebuie meninut uscat pentru a preveni infectarea i macerarea
pielii.

Instruciuni referitoare la mobilizarea articulaiei

V rugm s includei, de asemenea, urmtoarele instruciuni:


n poziia eznd sau culcat, mobilizai regulat glezna prin flexie plantar
i dorsal;
Trecei de la o poziie la alta avnd grij ca micrile gleznei s fie doar cele
permise: flexia dorsal i plantar;
Practicai zilnic mersul pe jos aplicnd planta cu vrful drept nainte i
rulndu-l ct mai normal cu putin;
n caz de durere, se pot utiliza crjele pentru cteva zile;
Dac mersul pe jos provoac durere, este indicat oprirea mersului si relu-
area acestuia n ziua urmtoare;
Lungimea pasului i durata de mers pe jos se cresc treptat. (altfel spus, la
nceput se merge cu pai mai mici).

Sportivii pot reveni la antrenamente, n general dup ase sptmni.


Recomandai pentru nceput ciclism, not (viguros), mersul pe jos pe o
suprafa plan. Sporturile de competiie pot fi reluate numai atunci cnd
sportivul poate participa n mod normal, fr probleme, la antrenamentele
obinuite.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Prescriei pentru cteva zile, dac este necesar, paracetamol (de 4 ori pe zi,
maxim 4000 mg pe zi). Prescrierea de AINS nu este recomandat din cauza
riscului de reacii adverse i pentru c nu are efecte pozitive asupra prognos-
ticului n traumatisme (nu influeneaza pozitiv evoluia).17

Revenirea la activitile sportive cu risc mare de traumatism prin inversiune


(cum ar fi fotbalul, baschetul, hocheiul pe iarb) se va face doar cu recoman-
darea purtrii unei orteze de glezn.18

22 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


MONITORIZAREA

Nu este necesar reevaluarea pacienilor cu entors uoar.

Instruii pacientul s revin, dup una sau dou sptmni, dac nu s-a pro-
dus nici o mbuntire n acest interval. n acest caz, se repet examenul
fizic.

Pacienii cu ruptur ligamentar tratat cu bandaj adeziv timp de 6 sptmni


vor fi reevaluai de 2 ori/lun. Punei ntrebri despre simptome, observai
mersul i nlocuii bandajul.

O evoluie favorabil este caracterizat prin scderea rapid a durerii i tu-


mefierii, cu restabilirea mersului normal i reluarea complet a activitilor de
zi cu zi (de la locul de munc i sport).

TRIMITERI

n caz de suspiciune de fractur, pacientul se trimite la chirurgul ortoped.

Luai n considerare trimiterea la un fizioterapeut la pacienii cu senzaie de


instabilitate articular n ciuda tratamentului adecvat, respectiv a msurilor
preventive secundare pentru coordonare i ntrire muscular.19 n caz de
recuperare ineficient, se ia n considerare consultarea sau trimiterea la
un chirurg ortoped, pentru a discuta despre posibilitatea de reconstrucie a
aparatului capsuloligamentar.20

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 23


Note

NOTA 1

n ultimii ani, n rile de Jos au fost publicate alte dou ghiduri pentru diag-
nosticul i tratamentul traumatismelor acute de glezn.12 Consensul CBO a
fost elaborat de un grup de ortopezi, chirurgi, radiologi, medici epidemiologi,
medici sportivi, fizioterapeui i medici de familie. De comun acord, exist
n prezent recomandri identice pentru toate cele trei grupe principale de
specialiti.

1. Anonymus. Consensus Diagnostiek en behandeling van het acute


enkelletsel. CBO: Utrecht, 1998.

2. De Bie RA, Hendriks HJM, Lenssen AF, et al. KNGF-Richtlijn Acuut


enkelletsel. Supplement bij . Ned Tijdschr Fysiotherapie 1998;108 (1).

NOTA 2

n prima versiune a ghidului, leziunile ligamentare uoare au fost catalogate


ca entorse/ntinderi, n timp ce leziunile mai grave, ca leziuni ligamentare
manifeste.1 Versiunea actual a ghidului utilizeaz termenii de ntindere
i ruptur ligamentar, pentru corelarea cu literatura de specialitate i cu
consensul CBO menionat. Distincia este important, datorit implicaiilor
pentru tratament i prognostic. n prima versiune a fost abordat i trauma-
tismul de glezn prin eversiune. Din cauza incidenei sczute i lipsei nevoii
unui tratament specific, acest tip de traumatism nu mai este discutat n con-
tinuare.

1. Van den Bosch WJHM, Coumans RHM, Verkerk S, Van Weert H, Sips
AJBI. NHG-Standaard enkeldistorsie. In: Rutten GEHM, Thomas S (red).
NHG-Standaarden voor de huisarts deel I. Bunge, Utrecht 1993.

NOTA 3

n rile de Jos aproximativ 600.000 de persoane sufer anual de trauma-


tisme ale gleznei. Aproximativ jumtate din aceste persoane se prezint la
consult fie la MF, fie la o camer de gard a unui spital.1 Peste jumtate din
leziunile produse apar n timpul activitilor sportive.2

n peste 75% din cazuri, mecanismul leziunilor de glezn este prin inversiune.

24 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


n proiectele de nregistrare a morbiditii n practica de medicina fami-
liei entorsa de glezn este codificat separat.3 Proiectul The Tranzition
Project raporteaz o inciden a entorselor de glezn de 11,1 pe an.
Proiectul nu a raportat gravitatea traumatismelor sau procentul de pacieni
tratai cu TAPING. Majoritatea (85%) episoadelor s-au rezolvat n mai puin
de 4 sptmni, indicnd n general un prognostic favorabil. nregistrarea
continu a morbiditii ntre anii 1993 - 1997 indic o inciden a entorselor
de 12,8 pe an n medicina familiei.4

Aceste cifre demonstreaz c aproximativ 200.000 de pacieni cu leziuni prin


inversiune, consult medicul de familie. Pentru un praxis de mrime medie,
cu 2350 de pacieni, nseamn c la fiecare dou sptmni un pacient nou
se prezint la consult pentru aceast problem.

Numrul pacienilor cu leziuni de glezn care se prezint la secia de urgene


a unui spital poate fi determinat pe baza Sistemului privat de nregistrare
a accidentelor a Institutului pentru sigurana consumatorilor (Pors). Acest
sistem nregistreaz ncepnd din anul 1993 toate accidentele din sfera
privat care ajung la departamentele de urgene ale spitalelor. Calculele se
fac pentru toate spitalele din rile de Jos. Accidentele din sfera privat,
reprezint toate accidentele, mai puin cele generate de trafic i cele de
munc i reprezint 85% din toate accidentele. n perioada 1990-1994 au
fost nregistrai n medie 70.000 de pacieni pe an, cu un traumatism prin
inversiune.5 Mai mult de jumtate dintre acetia au fost trimii la un con-
sult de specialitate pentru diagnostic i tratament. Restul de pacieni au fost
examinai i tratai pe loc i/sau au fost retrimii la MF.

1. Mulder S, Bloemhoff A, Harris S, et al. Ongevallen in Nederland, opnieuw


gemeten. Stichting Consument en Veiligheid, Amsterdam 1995.

2. Schmikli SL, Backx FJG, Bol E.Sportblessures nader uitgediept.


Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem 1995.

3. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose (boek
met cd-rom). Coutinho, Bussum 1998.

4. CMR Nijmegen, diskette 1993-1997. Katholieke Universiteit Nijmegen,


1997.

5. Anonymus. PORS registratie 1990 - 1994. Stichting Consument en


Veiligheid. Amsterdam 1995

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 25


NOTA 4

Incidena fracturilor la pacienii cu traumatisme ale gleznei prin inversiune,


care se prezint la medicul de familie, nu este cunoscut cu exactitate.

Rapoartele Proiectului The Transition Project indic o inciden de 2% pentru


fracturi ale tibiei sau fibulei, dar nu este clar dac fracturile respective sunt
doar consecina leziunilor prin inversiune. Alte tipuri de fracturi ale piciorului
(ex. fractura de metatarsian V) nu au fost nregistrate.1

Incidena fracturilor la pacienii tratai n secia de urgen a spitalelor este


estimat la 15-20%. Zeegers a gsit 472 (15%) de fracturi, la cei 3129 de
pacieni cu traumatism de glezn prin inversiune (de cele mai multe ori frac-
turi ale maleolei laterale sau celui de-al V-lea metatarsian).2 Acestea au
inclus 54 de fracturi ale maleolei laterale, mai jos de nivelul sindesmozei tibi-
ofibulare (Fractur Weber tip A) i 129 fracturi ale corpului celui de al cincilea
metatarsian (Fracturi Jones) sau de baz de metatarsian V. n cazul acestui
tip de fractur este de obicei suficient tratamentul cu TAPING. ntr-un studiu
de Stiell et al, la pacienii cu leziune de glezn care s-au prezentat la seciile
de urgen (n = 2342), s-au gsit fracturi la 472 dintre ei (20%).3 Din nou, n
mai mult de trei sferturi dintre cazuri, a fost vorba de o fractur a maleolei
laterale sau al celui de al V-lea metatarsian. Dintre pacienii cu fracturi, 18%
au fost fracturi prin smulgerea unui fragment de os la dezinseria ligamentu-
lui, pentru care a fost suficient un tratament funcional.

1. Lamberts H. Huisartsgeneeskundig handelen bij enkelklachten. Hu-


isarts Wet .General practitioners 1991;34:35-9.

2. Zeegers AVCM. Het supinatieletsel van de enkel [dissertatie]. Univer-


siteit Utrecht, Utrecht 1995.

3. Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, et al. Implementation of the


Ottawa ankle rules. JAMA 1994;271:827-32.

NOTA 5

Cercetri n practica de medicina familiei din Olanda (dup publicarea primei


versiuni a acestui ghid) au artat c medicii de familie trimit pentru examen ra-
diologic un numr de aprox. 11 - 17% dintre pacienii cu leziuni de glezn. 1,2

Aceste date sunt concordante cu cele privind nivelul sczut de probabili-


tate pentru fracturi, n cazul persoanelor cu traumatisme de glezn care se
prezint la medicul de familie.

26 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Un studiu descriptiv la nivelul a 4 departamente de urgen arat c procen-
tul de radiografii, n cazul traumatismelor prin inversiune, a variat ntre 46 i
88% pentru pacienii care se prezint la spital.3

Stiell et al au investigat ntr-un studiu clinic controlat (N = 6489), un set de


reguli simple, care urmeaz s fie aplicate cu scopul de a limita pe de o parte
numrul de radiografii recomandate i, pe de alt parte, de a limira riscul
de a omite din greeal un diagnostic de fractur.4 Aceste aa-numitele
Reguli Ottawa pentru glezn susin diagnosticul de fractur corelat cu ra-
diografia gleznei sau antepiciorului i permit urmtoarele constatri:5

Regulile Ottawa pentru glezn specific faptul c radiografia gleznei


sau antepiciorului este recomandat n urmtoarele situaii:5
incapacitatea pacientului cu traumatism al gleznei de a face imediat
dup traumatism i n camera de examinare, 4 pai fr ajutor sau
prezint durere la palparea regiunii posterioare a maleolei laterale sau/
i la nivelul fibulei, n poriunea ei inferioar (6 cm) sau
prezint durere la palparea regiunii posterioare a maleolei mediale sau/
i la nivelul tibiei, n poriunea ei inferioar (6 cm) sau
prezint durere la palparea bazei celui de al V lea metatarsian sau
prezint durere la palparea osului navicular.

Utilizarea acestor reguli de ctre medici cu nivele diferite de experien


clinic, ce activau n 8 departamente de urgen n care cercetarea a avut
loc, a condus la o scdere semnificativ a numrului de radiografii recoman-
date, fr ca nici un diagnostic de fractur s fie ratat (sensibilitate de 100%,
specificitate 45%) .4 Rata inter-observator a fost bun (Kappa 0.66 - 0.83).6

ntruct aplicarea regulilor Ottawa pentru glezn nu a fost evaluat n prezent


n practica de medicina familiei, nu se tie ce efect ar avea punerea lor n
aplicare de ctre MF, asupra numrului de radiografii recomandate. Proba-
bil, din punct de vedere al costurilor se vor putea face economii n clinicile
n care sunt efectuate prea multe raze X i se dorete limitarea acestora.3

Concluzie: Regulile Ottawa pentru glezn sunt n concordan cu


recomandrile bazate pe experien din prima versiune a ghidului. Pentru
c sunt singurele criterii bine-validate, care exist n prezent, regulile Ottawa
pentru glezn sunt incluse n prezentul ghid revizuit.

1. Lamberts H. Huisartsgeneeskundig handelen bij enkelklachten.


General practitioners Act 1991, ;34:35-9.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 27


2. Grol R, Claessens A, Van der Velden J, Heerdink H. Kwaliteit van
zorg bij enkeldistorsie: invoering van een standaard. Huisarts Wet . Act
1991, 34:30-4.

3. Peters P, Wijkel D, Van der Meulen M, Adr H. Diagnostiek en


behandeling van enkelletsel. Medisch Contact 1998;53:1098-101.

4. Stiel IG, Wells G, Laupacis A, et al. Multicentre trial to introduce the


Ottawa ankle rules for use of radiography in acute ankle injuries. BMJ
1995;311:594-7.

5. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, et al. Decision rules for the
use of radiography in acute ankle injuries JAMA 1993;269:1127-32.

6. Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, Nair RC, McDowell I, Wallace
GJ. Interobserver agreement in the examination of acute ankle injury
patients. Am J Emerg Med 1992;10:14-7.

NOTA 6

n trei studii realizate n departamentele de urgene ale spitalelor olandeze,


frecvena rupturilor de ligamente la pacienii cu traumatisme prin inversiune
a fost de 8%1, 16%2 i respectiv 18% 3. n toate cazurile, diagnosticul a fost
fcut cu ajutorul imagisticii de contrast a articulaiei superioare a gleznei
(artrografia) n primele 5 zile de la traumatism, dup preselecia pacienilor
pe criterii clinice (inclusiv durere, tumefiere i impoten funcional). O ar-
trografie pozitiv este extrem de predictiv pentru prezena unei rupturi liga-
mentare.4

1. Zeegers AVCM. Het supinatieletsel van de enkel [dissertatie].


Universiteit Utrecht, Utrecht 1995.

2. Van Moppes FI, Van den Hoogenband CR. Diagnostic and therapeutic
aspects of inversion trauma of the ankle joint [dissertatie]. Universiteit
Maastricht. Maastricht 1982.

3. Van Dijk CN. On diagnostic strategies in patients with severe ankle


sprain [dissertatie]. Universiteit van Amsterdam, Amsterdam 1994.

4. Van den Hoogenband, Van Moppes FI, Stapert JWJL, Greep JM.
Clinical diagnosis, arthrography, stress examination and surgical
findings after inversion trauma of the ankle. Arch Orthop Trauma Surg
1984;103:115-9.

28 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


NOTA 7

Un studiu experimental a artat c, ntr-un traumatism de glezn prin inver-


siune, primul care se poate rupe este ligamentul talofibular anterior, i doar
la o for mai mare se rupe i ligamentul fibulocalcanean sau/i / poriunea
anterioar a ligamentului talofibular posterior.1 Aceast observaie a fost
confirmat de studiile clinice. Att Prins ct i Van der Ent au gsit n cursul
interveniilor chirurgicale la pacienii diagnosticai cu rupturi ligamentare la
artrografie, urmtoarele tipuri de leziuni: n 50% din cazuri rupturi solitare
ale ligamentului talofibular anterior i la ceilali 50%, rupturi combinate ale
ligamentului talofibular anterior i ligamentului fibulocalcanean sau/i ale
poriunii anterioare a ligamentului talofibular posterior.2, 3 De altfel, ntr-un
singur studiu pe cadavre, Van Moppes i Van den Hoogenband au artat c
cele trei ligamente nu sunt structuri anatomice independente, ci mai degrab
ar trebui s fie vzute ca o structur unitar de rezisten a capsulei articu-
lare.4

1. Rasmussen O, Kromann-Andersen C. Experimental ankle injuries.


Analysis of the traumatology of the ankle ligaments. Acta Orthop
Scand 1983;54:356-62.

2. Prins JG. Diagnosis and treatment of injury to the lateral ligament of


the ankle Acta Chir Scand 1978 (suppl.);486:3-149.

3. Van der Ent FWC. Lateral ankle ligament injury [dissertatie]


Universiteit Erasmus, Rotterdam 1984.

4. Van Moppes FI, Van den Hoogenband CR. Diagnostic and thera-
peutic aspects of inversion trauma of the ankle joint [dissertatie].
Universiteit Maastricht, Maastricht 1982.

NOTA 8

Kannus i Renstrm au studiat n dousprezece studii randomizate efectul


diferitelor tratamente aplicate pacienilor cu o ruptur de unul sau mai multe
ligamente.1 Ei au concluzionat, pe baza a nou variabile, c nu a fost nici
o diferen ntre rezultatele obinute la pacienii cu rupturi izolate sau com-
binate de ligamente, i c, pentru majoritatea dintre acetia, indiferent de
tratamentul aplicat (chirurgie, aparat gipsat sau taping) rezultatul a fost bun
spre excelent.

1. Kannus P, Renstrm P. Treatment for acute tears of the lateral


ligament of the ankle. J Bone J Surg 1991;73:305-12.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 29


NOTA 9

Van Dijk et al. au examinat validitatea reevalurii clinice pentru detecia rup-
turii ligamentelor gleznei, ntr-un grup de 650 de pacieni care s-au prezen-
tat direct, fr a fi trimii de medicul de familie, la camera de gard a unui
spital universitar dup un traumatism de glezn.1 Concluziile obinute n
cursul interveniilor chirurgicale, respectiv rezultatul examenului radiologic
n cazul pacienilor neoperai au servit ca standard de aur. Dup excluderea
pacienilor cu fracturi, contuzii i simptome uoare, 160 de pacieni au fost
eligibili pentru artrografie (n 48 de ore de la traumatism) i re-evaluare, dup
4 pn la 7 zile (n medie 5).

Reevaluarea clinic presupune 3 componente:


palparea unei zone de 2 cm in poriunea anterioar a maleolei laterale
(zona de inserie a ligamentului talofibular anterior);
evaluarea prezenei de echimoze/ hematoame la nivelul poriunii laterale
a gleznei;
efectuarea testului sertarului anterior.

Examenul fizic a fost considerat pozitiv pentru o ruptur de ligamente laterale


dac pacientul manifesta durere la palpare n zona indicat, n combinaie cu
prezena unei echimoze vizibile pe partea lateral a gleznei sau dac testul
sertarului anterior era pozitiv.

La momentul reexaminrii, att pacientul ct i medicul nu tiau rezultatul ar-


trografiei. 154 de pacieni au avut o artrogram pozitiv i / sau o reevaluare
care indica o ruptur ligamentar, i au fost trimii la intervenie chirurgical.
n timpul interveniei chirurgicale s-a confirmat ruptura la 122 de pacieni.1
Ruptura a fost diagnosticat doar pe baza reexaminrii clinice la 117 (95%)
pacieni. Sensibilitatea reexaminrii clinice a fost de 95%, iar specificitatea
de 77%. Ruptura a fost improbabil n absena durerii la palpare SAU
dac testul sertarului anterior era negativ I n lipsa unei echimoze vizibile.
Concordana inter-observator a diferitelor componente ale reexaminrii este
foarte bun spre excelent (valorile kappa de 0,5 pn la 1,0). De remarcat
c, acest studiu s-a realizat ntr-un cadru clinic, cu o populaie selectat.

Valoarea predictiv pozitiv a reexaminrii n populaia general va fi mai


mic, din cauza incidenei aproape sigur mai mici a leziunilor grave, cum
ar fi rupturile ligamentare. Acest lucru sporete riscul de supratratament a
pacienilor care au doar o ntindere ligamentar. Avnd n vedere ns natura
tratamentului (bandaj adeziv) i faptul c pacientul ar avea probabil, o recu-
perare rapid, aceast obiecie este relativ. Mai mult dect att, avnd n

30 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


vedere abordarea actual conservatoare pentru aproape toate leziunile prin
inversiune, pacienii pot fi evaluai de ctre medicul de familie.

Concluzie: Ghidul recomand reevaluarea la 4-7 zile doar a pacienilor


care la prima examinare prezint durere sever, tumefiere i impoten
funcional.

Se va stabili atunci diagnosticul de ruptur de ligament lateral, dac vor fi


prezente urmtoarele:
durere la palparea celor 2 cm a poriunii anterioare a maleolei laterale I
echimoz lateral prezent sau
testul sertarului anterior pozitiv
n toate celelalte cazuri, se va stabili diagnosticul de ntindere ligamentar.

1. Van Dijk CN, Lim LSL, Bossuyt PMM, Marti RK. Physical examination
is sufficient for the diagnosis of sprained ankles. J Bone Joint Surg
1996;78:958-62.

NOTA 10

Recomandarea cheie pentru atitudinea terapeutic n cazul entorselor prin


inversiune, n rile de Jos, s-a fcut pe baza studiului lui Van Moppes i
Van den Hoogenband.1 ntr-un studiu randomizat, ei au comparat trei tipuri
de intervenii la pacienii cu ruptur a ligamentelor laterale ale gleznei: 1.
taping (bandaj cu band adeziv) procedeul Coumans pentru 6 sptmni;
2. intervenie chirurgical urmat de aplicarea unui aparat gipsat pentru 5
sptmni; 3. Aplicarea unui aparat gipsat timp de 6 sptmni.

Rentoarcerea la activitate s-a fcut dup 2.5, 9.7 i 6.8 sptmni. Dup
dousprezece sptmni, 80% dintre sportivii din grupul tratat cu taping i-
au reluat activitatea sportiv, n timp ce n alte grupuri de tratament doar
40% dintre ei i-au reluat activitatea. Dup un an de la tratament nu au exis
tat diferene relevante clinic ntre cele trei grupuri.

Dup revizuirea a 12 studii clinice randomizate (inclusiv cel de mai sus),


Kannus et al. a fcut urmtoarea declaraie: Nu este dificil de stabilit ca
tratament de alegere, n cazul smulgerilor acute totale ale ligamentului lat-
eral al gleznei, tratamentul funcional de tip taping .2 Ogilvie -Harris a formu-
lat o recomandare identic dup examinarea a 37 de studii care comparau
efectul tratamentului chirurgical vs imobilizarea n aparat gipsat vs taping.
3
Consensul CBO susine recomandarea privind tratamentul cu taping pe
baza propriei sale meta-analize ce a inclus studiile cele mai relevante.4

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 31


1. Van Moppes FI, Van den Hoogenband CR. Diagnostic and therapeutic
aspects of inversion trauma of the ankle joint [dissertatie]. Universiteit
Maastricht, Maastricht 1982.

2. Kannus P, Renstrm P. Treatment for acute tears of the lateral


ligament of the ankle. J Bone J Surg 1991;73:305-12.

3. Ogilvie-Harris DJ, Gilbart M. Treatment modalities for soft tissue


injuries of the ankle: a critical review. Clin J Sport Med 1995;5:175-86.

4. Anonymus. Consensus Diagnostiek en behandeling van het acute


enkelletsel. CBO, Utrecht 1998.

NOTA 11

Cercetrile privind evoluia i prognosticul entorselor gleznei (prin ntindere


sau ruptur de ligamente) sunt rare, probabil pentru c managementul aces-
tor pacieni nu a suscitat discuii importante. Jackson et al au studiat evoluia
entorselor uoare la militari i au constatat recuperri complete pentru acti
vitatea zilnic, n decurs de 1 2 sptmni.1 Zeegers a intervievat dup cinci
ani, fiecare al zecilea dintr-un grup de 2728 pacieni, la care diagnosticul de
entors uoar a fost pus prin examen clinic.2 Rata de rspuns la aceast
prob a fost de 52% (N = 164). Dei durerea, rigiditatea i senzaia de insta-
bilitate articular au fost menionate de 10 pn la 40% din cei intervievai,
aceste dificulti nu au condus la limitri semnificative n activitatea de zi cu
zi. Dintre sportivi (n = 113), doar 8% au ntrerupt antrenamentele din cauza
problemelor de glezn.

1. Jackson DW. Ashley RL, Powell JW. Ankle sprains in young athletes.
Relation of severity and disability. Clin Orthop 1974;101:201-15.

2. Zeegers AVCM. Het supinatieletsel van de enkel [dissertatie].


Universiteit Utrecht, Utrecht 1995.

NOTA 12

Termenul de instabilitate funcional este frecvent descris n literatura de


specialitate. ntr-adevr, studiile l menioneaz des ca variabil de rezultat,
dar definiiile nu sunt ntotdeauna identice. Este o acuz subiectiv pe care o
formuleaz pacientul ca temerea ca glezna s nu-i cedeze din nou. Aceast
team de instabilitate poate fi prezent i fr ca instabilitatea s fie efectiv
manifest. Alteori pacientul tinde s-i limiteze micrile de teama recderilor.
Freeman a fost primul care a dezvoltat ipoteza c fenomenul este cauzat de o

32 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


afectare a proprioceptorilor de la nivelul ligamentelor lezate.1 Mai multe studii
au artat c nu exist o asociere ntre senzaia de instabilitate (instabilitatea
funcional) i instabilitatea msurat n mod obiectiv, mecanic.2, 3 Se presupune
c, n dezvoltarea instabilitii funcionale un rol important l au att tulburrile
proprioceptive ct i pierderea masei musculare.4

1. Freeman MAR, Dean MRE, Hanham IWF. The etiology and prevention
of functional instability of the foot. J Bone Joint Surg 1965;47:678-85.

2. Prins JG. Diagnosis and treatment of injury of the lateral ligament of


the ankle. Acta Chir Scand 1978 (suppl.);486:3-149.

3. Van der Ent FWC. Lateral ankle ligament injury [dissertatie]. Erasmus
Universiteit Rotterdam, Rotterdam 1984.

4. Tropp H, Askling C, Gillquis J. Prevention of ankle sprains. Am J


Sports Med 1985;13:259-62.

NOTA 13

Prognosticul pacienilor cu rupturi de ligamente tratate funcional este bun,


aa cum este demonstrat de studiile lui Van Moppes i Van den Hoogenband
(a se vedea nota 10) i Zeegers.

Zeegers a comparat la pacienii cu ruptur de ligamente diagnosticat artro-


grafic, patru forme de tratament funcional: taping-bandajul adeziv folosind
tehnica Coumans, o gleznier elastic, un pantof de stabilizare i un ciorap
elastic tip oset.1

Zeegers a artat c ciorapul elastic (cea mai minimal form de tratament


funcional), a prelungit absena de la locul de munc (23 zile fa de 16 zile
n grupul de taping), dar nu au fost diferene n ceea ce privete alte efecte
msurabile n cazul celor 4 tipuri de tratamente.

Dup un an, peste 80% dintre pacienii din toate grupurile de tratament nu
au mai prezentat simptome.

1. Zeegers AVCM. Het supinatieletsel van de enkel [dissertatie].


Universiteit Utrecht, Utrecht 1995.

NOTA 14

Efectuarea testului sertarului anterior1:

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 33


Poziia pacientului: decubit dorsal cu coapsa ntins pe patul de examinare
i piciorul atrnnd sau eznd, cu picioarele atrnnd;
Apucai clciul i susinei piciorul cu antebraul; modificai poziia de
pornire (dintre plant i membrul inferior, aflate la 90) prin flexia plantar la
10 - 15;
Fixai gamba apasnd cu cealalt mn, n poriunea anterioar, la aproxi-
mativ 10 cm deasupra gleznei;
Cerei pacientului s se relaxeze;
Micai piciorul anterior fa de gamba meninut in poziie fix.
Interpretare: testul este pozitiv n cazul n care piciorul examinat se
deplaseaz nspre anterior (comparativ cu partea contralateral) cu mai mult
de 1 centimetru.

1. Van Dijk CN, Mol BWJ, Lim LSL, Marti RK, Bossuyt PMM. Diagnosis of
ligament rupture of the ankle joint. Acta Orthop Scand 1996;67:566-70.

NOTA 15

Cercetri de bun calitate cu privire la efectul odihnei (Rest), aplicrii de


ghea (Ice), compresiei (Compression) i poziiei proclive (Leg elevation),
cunoscute sub numele acronim RICE/PRICE, sunt rare. Cu toate acestea,
aceste msuri sunt frecvent recomandate n practic i n literatura de speci-
alitate, pentru faza (sub)acut. n general, studiile sunt de calitate moderat
pn la slabe i cu rezultate contradictorii. Att studiile citate n nota 1 ct
i revizuirea lui Ogilvie-Harris 1 includ rezumate ale acestor studii. Concluzia
este c sfatul RICE/PRICE se bazeaz pe dovezi insuficiente.

n ceea ce privete efectele tehnicilor fizioterapice, exist mai multe


date publicate recent. Van der Windt et al au gasit dovezi pentru lipsa de
eficien a ultrasunetelor.2 De Bie et al au analizat, de asemenea, studii
ale efectului ultrasunetelor, diadinamicelor, undelor laser i au ajuns la
concluzia c aceste intervenii nu sunt eficace. Ei nu recomand aceste
intervenii.3

Studii randomizate ale eficacitii anumitor exerciii fizice la domiciliu sau


sub supravegherea unui specialist sunt rare, ca atare nu sunt recomandate
pacienilor cu rupturi ligamentare.

Oostendorp a investigat ntr-un studiu randomizat efectul unui program


de exerciii (exerciii efectuate la domiciliu de trei ori pe sptmn versus
exerciii sub supravegherea unui terapeut, timp de 6 sptmni la sportivii
cu entors uoar (n = 24).4 Pacienii cu rupturi ligamentare au fost exclui.
Pacienii au fost evaluai dup 6, 12 i 24 de sptmni. Variabilele de re-

34 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


zultat au fost durerea, instabilitatea funcional (definit ca teama c glezna
va ceda), precum i nivelul de recuperare funcional (reluarea muncii i
sportului). Datele privind recurena entorselor nu au fost raportate.

Rezultate: Cu excepia instabilitii funcionale (p = 0,05) la 24 de sptmni,


nu au existat diferene semnificative.

Wester et al au studiat efectul antrenamentului zilnic, timp de 12 sptmni


pe o plac de oscilare (wobble board) la sportivi cu entorse prin inversiune i
un test de sertar negativ n ziua 4-7 dup traumatism (n = 61).5 Pe parcursul
celor 230 de zile de monitorizare, pacienii au fost evaluai n legtur cu
prezena durerii n timpul antrenamentelor, recurena entorselor i instabili-
tatea funcional.

Rezultate: 13 pacieni (21%) au abandonat studiul, din diverse motive. Nu


a fost nici o diferen cu privire la gradul de durere asociat antrenamentului.
Nu au fost diferene semnificative n favoarea grupului de intervenie n ceea
ce privete numrul de recurene (6 vs 13) sau cu privire la instabilitatea
funcional (0 vs 6). Nu au fost fcute referiri cu privire la intervalul pn la
reluarea activitii sportive sau intervalul necesar ntreruperii sportului din
cauza problemelor de glezn sau a limitrilor funcionale percepute.

Concluzie: aceste ultime dou studii sugereaz c ar putea exista un efect


benefic al unui tip special de antrenament, n cazul sporturilor cu risc nalt
de entorse, din perspectiva recurenei i instabilitii funcionale. Pentru for-
mularea unor recomandri clare ar fi nevoie de cercetri de bun calitate,
pe un numr mai mare de pacieni (inclusiv pe pacieni cu entorse cu rupturi
ligamentare).

1. Ogilvie-Harris DJ, Gilbart M. Treatment modalities for soft tissue


injuries of the ankle: a critical review. Clin J Sport Med 1995;5:175-86.

2. Van der Windt DAWM, Van der Heijden GJMG, Van den Berg SGM,
Ter Riet G, De Winter AF, Bouter LM. Effectiviteit van ultrageluid-
behandeling voor aandoeningen van het bewegingsapparaat: een
systematische review. Ned Tijdschr Fysiother 1999;109:14-23.

3. De Bie RA, Hendriks HJM, Lenssen AF, et al. KNGF-Richtlijn Acuut


enkelletsel. Supplement bij Ned Tijdschr Fysiotherapie 1998;108 (1).

4. Oostendorp RAB. Functionele instabiliteit na het inversietrauma van en-


kel en voet: een effectonderzoek pleisterbandage versus pleisterbandage
gecombineerd met fysiotherapie. Geneeskunde en Sport 1987;20:45-54.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 35


5. Wester JU, Jespersen SM, Nielsen KD, Neumann L. Wobble board
training after partial sprains of the lateral ligaments of the ankle: a pro-
spective randomised study. J Orthop Sports Phys Ther 1996;23:332-6.

NOTA 16

Scopul bandajului adeziv (taping) este de a susine articulaia gleznei. Pot


fi luate n considerare diferite materiale, aplicate singure sau n combinaie.
O caracteristic a acestor materiale este c au un strat de adeziv, care
permite ataarea de piele i a straturilor ntre ele. Deoarece efectul direct
de stabilizare al bandajului asupra articulaiei nu pare s dureze mai mult de
aproximativ o jumtate de or, se presupune c efectul pozitiv s-ar datora n
principiu traciunii exercitate la nivelul pielii, ceea ce stimuleaz activitatea
muscular.1

Exist diverse tehnici de aplicare a bandajului adeziv: tehnica Coumans,


Snellenberg sau Wingerden. ntre acestea nu este o diferen foarte mare. n
rile de Jos se recomand tehnica Coumans.1, 2 Aceast tehnic necesit
o instruire prealabil i este destul de solicitant, necesitnd for.2 Nu se
tie dac i la ce scar, aceasta tehnic este folosit. Exist indicii c ar
putea fi folosit. Zeegers a comparat la pacienii cu ruptur de ligamente
diagnosticat artrografic, 4 variante de tratament funcional, i anume:
bandajul adeziv folosind tehnica Coumans, glezniera, pantoful de stabi-
lizare i ciorapul elastic de tip oset.1 Rezultatele au artat c ciorapul elas-
tic (cea mai minimal form de tratament funcional), a prelungit absena
de la locul de munc (23 zile fa de 16 zile n grupul de bandaj adeziv), dar
nu au fost diferene n ceea ce privete alte efecte msurabile n cazul celor
4 tratamente. Dup un an, peste 80% dintre pacienii din toate grupurile de
tratament nu au mai prezentat simptome.

Dei numrul mic de pacieni per grup de tratament nu a permis o concluzie


definitiv, este remarcabil faptul c aplicarea de ciorapi simpli elastici n
acest studiu a fost aproape echivalent cu efectul altor materiale. Mai multe
cercetri n medicina de familie vor trebui s determine care sunt materialele
de aplicat, preferate de medic i pacieni.

1. Zeegers AVCM. Het supinatieletsel van de enkel [dissertatie].


Universiteit Utrecht, Utrecht 1995.

2. Van Moppes FI, Van den Hoogenband CR. Diagnostic and therapeutic
aspects of inversion trauma of the ankle joint [dissertatie]. Universiteit
Maastricht, Maastricht 1982.

36 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


NOTA 17

Prezentri generale ale studiilor controlate randomizate privind efectul anal-


gezicelor asupra evoluiei leziunilor gleznei (att ntinderi ct i rupturi) pot fi
gsite n recenzii - n Ogilvie-Harris si CBO Consensus.1, 2 n cele mai multe
studii au fost recomandate AINS comparativ cu placebo sau AINS compa
rate ntre ele. Nu au fost gsite studii n care paracetamolul a fost comparat
cu placebo sau cu AINS. Variabilele de rezultat au fost durerea, tumefierea,
gradul de funcionalitate i de recuperare a activitii precum i efectele se-
cundare.

Rezultate: Dei, n general, a existat o scdere uor mai rapid a durerii la


grupurile de intervenie vs grupul placebo, n termeni de rezultate finale nu
au existat diferene semnificative.

Concluzie: AINS nu au niciun efect relevant clinic asupra recuperrii leziuni-


lor de glezn. Dac se urmrete ameliorarea durerii, se prefer paraceta-
molul n doze adecvate, parial i din cauza efectelor adverse ale AINS.

1. Ogilvie-Harris DJ, Gilbart M. Treatment modalities for soft tissue


injuries of the ankle: a critical review. Clin J Sport Med 1995;5:175-86.

2. Anonymus.Consensus Diagnostiek en behandeling van het acute


enkelletsel. CBO, Utrecht 1998.

NOTA 18

Quinn et al au efectuat o analiz sistematic a studiilor controlate randomi-


zate privind prevenia primar i secundar a leziunilor gleznei prin mecan-
ism de inversiune.1 Cinci din cele unsprezece studii identificate au ndeplinit
criteriile de includere ale analizei. Studiile au fost fcute pe subieci activi,
tineri, (n cea mai mare parte de sex masculin), care practicau sporturi cu
risc ridicat, cum ar fi fotbalul, baschetul i parautismul. Interveniile studiate
au fost: orteza tip pantof de baschet nalt, orteza pantof cu atel, glezniera
semi-rigid i antrenamentul pe placa de oscilare.

Rezultat: S-a nregistrat o scdere semnificativ a numrului de leziuni liga-


mentare ca urmare a purtrii de glezniere preventive la sportivii cu leziuni
de glezn n antecedente (odds ratio OR= 0,31; interval de ncredere CI
de 95% CI 0.19-0.49). Reducerea riscului la sportivii fr antecedente de le-
ziuni ligamentare (prevenie primar) nu a fost semnificativ (OR 0,70, 95%
CI 0.47 - 1.03). Antrenamentul pe placa de oscilare, investigat n contextul
preveniei secundare, a dus la o scdere semnificativ a leziunilor de glezn

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 37


(OR 0,30, 95% CI 0.15 - 0.60) dar, autorii cred c este nevoie de studii supli-
mentare pentru a recomanda aceast msur de prevenie.2

Concluzie: Utilizarea gleznierelor pentru prevenia secundar este benefic


n cazul sportivilor care practic sporturi cu risc ridicat de accidente de
glezn.

1. Quinn K, Parker P, De Bie RA, Rowe B, Handoll H. The prevention of


ankle ligament injuries (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 1, 1999. Oxford: Update software.

2. Tropp H, Askling C, Gillquist J. Prevention of ankle sprains. Am J


Sports Med 1985;13:259-62.

NOTA 19

Numeroase studii de eficacitate au demonstrat c prognosticul leziunilor


ligamentelor gleznei este bun spre excelent i c o abordare funcional,
care include tratamentul cu bandaj adeziv combinat cu cteva sfaturi simple,
este tratamentul de prim alegere. n plus, n contextul preveniei secundare,
pentru subgrupul de pacieni care practic sporturi cu risc ridicat pentru le-
ziunile de glezn, exist beneficii suplimentare n situaia portului unor mi-
jloace de susinere ale gleznei. Marea majoritate a pacienilor cu aceast
abordare va obine un rezultat bun.

Sunt necesare cercetri suplimentare pentru a determina care intervenii


sunt eficiente pentru fiecare tip de problem.

NOTA 20

Duquennoy et al au introdus n 1980 o metod chirurgical care folosete


esut disponibil la locul leziunii pentru a reconstrui ligamentul talofibular an-
terior.1 Aceasta tehnic (fie modificat sau nu) este n prezent una dintre cele
mai folosite pentru recuperarea secundar a stabilitii gleznei. Castelein et
al au descris o serie de 32 de pacieni cu probleme grave de instabilitate
(entorse recurente, cu durere i tumefiere) la care msurile conservatoare
au euat.2 Intervenia a constat n operaia de tip Duquennoy, urmat de imo-
bilizare n aparat gipsat timp de 6 sptmni i de exerciii sub ndrumarea
unui fiziokinetoterapeut. Nu a fost menionat durata perioadei de urmrire.

Rezultate: 22 de pacieni (69%) au devenit asimptomatici. Testele de obiec-


tivare ale instabilitii articulare au artat o cretere a instabilitii: 63% (ta-

38 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


lar tilt) i 40% (testul sertarului anterior). Lipsesc date legate de frecvena
complicaiilor.

1. Duquennoy A, Ltendard J, Loock Ph. Remise en tension ligamen-


taire externe dans les instabilits chroniques de la cheville. A propos
de 22 casus. Rev Chir Orthop 1980; 66: 311-6.

2. Castelein RM, Fivez AWFM, Tissink J. Een eenvoudige operatiemeth-


ode ter behandeling van het chronisch instabiele enkelgewricht. Ned
Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 494-7.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 39


Protocol
de evaluare
A GLEZNEI N ENTORSA DE
GLEZN PRIN INVERSIUNE (EGI)

Material tradus/adaptat dup


2010 Huisartsopleiding Nederland Inversietrauma enkel

Autori: Grupul de lucru pentru educaia MF n dobndirea de


abiliti practice din rile de Jos - 2010
Tema:
Entorsa de glezn
prin inversiune (EGI)

SCOP

Sprijinirea medicului de familie n activitatea practic de a:


Colecta datele necesare pentru stabilirea diagnosticului i a tratamentului
adecvat n cazul entorsei de glezn prin inversiune,
Determina probabilitatea prezenei unei fracturi prin intermediul examenu-
lui clinic,
Evalua corect datele obinute prin anamnez i examen clinic,
Lua decizii corecte n contextul datelor obinute.

MATERIALE NECESARE

Echipament standard de cabinet (inclusiv chiuvet)


Canapea de examinare
Birou
2 scaune
Rol bandaj, lime 8 cm
Role de bandaj adeziv non-elastic, de 2,5 cm lime
1 rol de bandaj elastic 5/7, 5 cm lime
Formulare tip BT pentru ex radiologic

PAII EVALURII

I Anamneza (v. punctele 1 - 5 din lista de verificare)


- punei ntrebri legate de:

Punctul 1 despre traumatism


momentul producerii traumatismului i natura traumatismului (inversie,
cdere, lovire);
dac n acelai timp se evideniaz rotaia tibiei n raport cu piciorul, aceas-
ta poate constitui un indiciu pentru o posibil severitate sporit a leziunii (prin
posibila implicare a sindesmozei tibiofibulare).

- Atenionare! - existena unui traumatism prin mecanism de inversiune

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 41


Punctul 2 despre durere
prezena durerii i caracteristicile ei (gravitate, localizare)
evoluia durerii: durerea a crescut? s-a ameliorat progresiv dup repaus?

- Atenionare! - durere localizat doar pe faa lateral a gleznei

Punctul 3 despre simptome de nsoire


prezena tumefierii i caracteristicile ei (gravitate, localizare)
evoluia tumefierii : a crescut? s-a ameliorat progresiv dup repaus?
capacitatea de sprijin pe picior imediat dup traumatism (dac a putut sta
n picioare, dac a putut merge civa pai);

element nodal Incapacitatea de a susine greutatea corpului pe


piciorul afectat n timpul mersului, imediat dup traumatism, ridic
suspiciunea de fractur.

Punctul 4 despre tratamentul aplicat anterior prezentrii la medic


a pstrat repausul, a aplicat recomandrile RICE (Rest, Ice, Compression,
leg Elevation)

- Atenionare! - o glezn f. tumefiat i dureroas necesit repaus,


eventual RICE i reevaluare dup 4-7 zile

Punctul 5 despre istoricul evenimentelor traumatice


prezena altor traumatisme de glezn n trecut (evoluie i tratament).
prezena altor entorse prin inversiune n trecut (evoluie i tratament).

- Atenionare! - recidiva indic posibilitatea unor leziuni mai severe/


complexe i nevoia adoptrii de msuri de profilaxie secundar

II Examenul clinic (v. punctele 6-9 din lista de verificare) -


ntotdeauna se face comparativ cu partea opus.

Punctul 6 Inspecia piciorului


poziia piciorului fa de axul gambei;
tumefierea local localizare i dimensiune (faa extern +/- intern a glez-
nei n entorsa prin inversiune);
echimoze pe faa extern a gleznei n entorsa prin inversiune; (apar de
obicei, dup 2 zile)9
msura n care pacientul se poate sprijini pe picior: cerei pacientului s
mearg civa pai fr ajutor (crj, baston etc).

- Atenionare! - echimoza, imposibilitatea mersului fr sprijin = indica-

42 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


tori de gravitate

Punctul 7 semne sugestive pentru fractur regulile Ottawa pentru


glezn

Evaluarea semnelor de fractur se face ntotdeauna la prima vizit.

Pacientul este rugat s fac civa pai fr ajutor (crje etc) n scopul de a-i
evalua capacitatea de sprijin.

n plus, medicul palpeaz i evalueaz durerea provocat la nivelul:


maleolei laterale i marginii posterioare a fibulei ultimii 6 cm distali,5
maleolei mediale i marginii posterioare a tibiei ultimii 6 cm distali, 5
bazei celui de al V-lea os metatarsian i osului navicular5 (zona central
dintre cele 2 maleole, ntre tendonul muchiului tibial anterior i muchii ex-
tensor al halucelui i degetelor).

- Atenionare! - prezena oricruia dintre elementele menionate ridic


suspiciunea de fractur.

Punctul 8 semne sugestive pentru tipul de leziune ligamentar (ntin-


dere sau ruptur)

Palparea zonei de inserie a ligamentului talofibular anterior - poriunea


anterioar a celor 2 cm inferiori de maleola lateral 9 ofer indicii legate de
starea celor mai frecvent afectate (n entorse) ligamente ale gleznei.

La prima examinare, diagnosticai o ntindere ligamentar la pacienii cu


simptome uoare. Acest lucru nseamn c pacientul poate sta n picioare i
poate merge civa pai sprijinindu-se pe piciorul afectat; tumefierea i du
rerea sunt uoare; nu exist echimoze; testul sertarului anterior este negativ
(v. Punctul 9).
La reevaluarea de dup 4-7 zile, diagnosticai o posibil ruptur de li
gamente dac exist urmtoarele: durere la palpare anterior de maleola
lateral I o echimoz sau durere la palpare anterior de maleola lateral, o
echimoz I testul sertarului anterior pozitiv. (v. Punctul 9).

Lipsa acestor semne indic, de asemenea, diagnosticul de entors uoar


(ntindere ligamentar).

Existena unor multiple leziuni ligamentare, nu are consecine terapeutice.


Nu exist nicio micare a articulaiei gleznei care trebuie evaluat, ntruct
nu influeneaz deciziile de intervenie.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 43


- Atenionare! - durerea la palpare anteroinferior de maleola lateral +
echimoz +/- testul sertarului anterior pozitiv indic ruptur ligamentar.

Punctul 9 - examenul stabilitii gleznei

Testul sertarului anterior (Scoaterea sertarului - Anterior drawer test) se


efectueaz dup cum urmeaz:
cu pacientul n eznd sau culcat, cu coapsa ntins pe patul de examinare
i gamba atrnat.
prindei clciul i, sprijinind piciorul cu antebraul, flectai glezna la 10-15
grade flexie plantar;
fixai cu cealalt mn partea din fa a gambei, aproximativ la 10 cm dea-
supra gleznei;
cerei pacientului s se relaxeze;
mpingei clciul spre anterior, n timp ce cealalt mn ine gamba fix.

- Atenionare! - un test pozitiv (n cazul n care piciorul afectat se


deplaseaz anterior cu minim 1 cm n raport cu gamba, n comparaie
cu partea sntoas) indic glezn instabil prin ruptura ligament(ului)
elor laterale.

III Concluzia examinrii si recomandri


(v. punctele 10-12 din lista de verificare)

Punctul 10 - formularea unui diagnostic de suspiciune de fractur, re-


spectiv de ntindere/ruptur de ligamente

Se suspicioneaz o fractur i se recomand efectuarea unei radiografii de


glezn/picior n prezena oricreia dintre situaiile identificate prin aplicarea
regulilor Ottawa pentru glezn (v. Punctul 7):
Pacientul nu poate face 4 pai singur, fr ajutor, imediat dup traumatism
i n momentul examinrii
Pacientul are durere la palparea n punctele menionate (v Punctul 7).

Regulile Ottawa pentru glezn au o sensibilitate de 100% i o specificitate de


45% n identificarea unei fracturi de glezn.

Aplicarea criteriilor pentru identificarea ntinderii/rupturii de ligamente lat-


erale se face la prima vizit, dup excluderea unei fracturi, dac piciorul nu
este foarte tumefiat. Reevaluarea la 4 -7 zile dup traumatism se indic la
pacienii care prezint durere, tumefiere i impoten funcional important
la prima examinare.

44 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


- element nodal - criterii Ottawa (oricare - prezente suspiciune de
fractur = indicaie de radiografie

- element nodal - durerea la palpare n poriunea anteroinferioar


a maleolei lateral + echimoza +/- testul sertarului anterior pozitiv
sugereaz ruptur ligamentar = indicaie de aplicare de bandaj adeziv

Punctul 11 indicaia de aplicare a bandajului adeziv (Taping-ul)

Are la baz prevenirea inversiunii i protecia ligamentului lateral, n vederea


refacerii acestuia/evitarea altor leziuni.
Aplicarea bandajului se face de ctre medicul de familie, pentru o perioad
total de 6 sptmni.16 NB. Aplicarea benzii adezive (taping) de ctre un
fizioterapeut, nu este greit, dar reprezint o cretere inutil a costurilor de
tratament.
Bandajul se schimb la 2 sptmni sau chiar mai repede dac e prea
strns sau prea larg. Bandajul trebuie meninut uscat pentru a preveni in-
fectarea i macerarea pielii. Dac bandajul s-a lrgit sau provoac prurit /
infecie cutanat, pacientul va contacta medicul mai repede de 2 sptmni.
De asemenea, lipsa de ameliorare a simptomatologiei ar trebui s conduc
la reevaluarea necesitii/ suficienei benzii adezive.

Prescrierea unei orteze de glezn (ankle brace) este adecvat, dei aceas-
ta nu este o prim alegere din perspectiva costurilor. Un ciorap elastic
prelungete durata afeciunii i de aceea nu este recomandat.

Prin pacient tratat se nelege c nu se face trimitere la un medic specialist


i nu se fac teste diagnostice suplimentare.

Punctul 12 tehnica de aplicare a bandajului adeziv (Taping-ul)

Nu exist dovezi pentru cel mai bun mod de aplicare a benzilor.

Exist mai multe tehnici, ntre care, tehnica Coumans, frecvent aplicat n
rile de Jos, are nevoie de mult exerciiu practic pentru a fi nsuit i este
foarte solicitant.

Instruciunile de aplicare ale benzii anexate mai jos sunt mai uor de nvat
i de aplicat.

Dac pacientul vine pregtit, adic dac s-a epilat pe picior la domiciliu, se
economisete timp important.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 45


Banda se aplic astfel nct piciorul s fie poziionat la 90 grade n raport cu
axul membrului inferior, respectiv n uoar eversiune.

n acelai timp, flexia dorsal i plantar sunt posibile astfel nct pacientul
s poat merge.

Efectul direct de stabilizare dureaz doar aproximativ o jumtate de or.


Banda exercit traciune pe piele i stimuleaz activitatea neuromuscular.

Descrierea tehnicii
- conform Tehnica de aplicare a benzii
adezive n Entorsa de glezn. NHG 2002

Pasul 1.

Aplicai civa centimetri de banda


adeziv, transversal, n poriunea
anterioar a membrului inferior, la 10 cm.
deasupra gleznei. Aplicarea unei benzi
circulare, care s acopere muchii gam-
bei sau tendonul lui Achile, ar putea con-
duce la fenomene de entrapment.

Pasul 2.

Aplicai band
adeziv, de la
nivelul poriunii
mediale/tibiale
a benzii cir-
culare trans-
versale n jos,
nspre maleola
medial, faa medial a piciorului, traversnd faa plantar nspre maleola
lateral i urcnd de la maleola lateral nspre poriunea fibular (lateral) a
benzii circulare.

46 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Pasul 3.

O nou band transversal este


aplicat peste cea anterioar (vezi
pasul 1)

Pasul 4.

Se aplic band adeziv n acelai


mod ca n pasul 2, cu deosebirea c n partea medial, banda se aplic an-
terior de prima, iar n partea lateral, posterior de prima.

Pasul 5.

Odat ajuni la pasul 4, n poriunea


lateral a primei benzi transversale,
se ntoarce banda i se aplic o
nou band transversal peste cea
anterioar (vezi pasul 1)

Pasul 6.

Cea de a treia band adeziv (roie


n imagine) se aplic tot de la nivelul poriunii mediale/tibiale a benzii circulare n
jos, suprapunndu-se parial peste prima band (galben n figur); coboar
nspre maleola medial, faa medial a piciorului, traversnd faa plantar
nspre maleola
lateral i ur
cnd de la ma
leola lateral
nspre poriu
nea fibular (la
teral) a benzii
circulare.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 47


Pasul 7.

O nou band transversal este aplicat pes-


te primele 3. (vezi pasul 1 i 3). Tendonul lui
Achile rmne liber.

Aspect bandaj final

48 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


List de verificare
- INSTRUMENT DE OBSERVARE SI EVALUARE
A MODALITTII DE EXAMINARE/APLICARE DE
BANDAJ ADEZIV, N ENTORSA DE GLEZN PRIN
INVERSIUNE (UTIL MEDICILOR FORMATORI)

Situaia clinic ..............................................................................................


Pacientul .......................................................................................................
Observatorul .................................................................................................
Candidatul ....................................................................................................

Nu a fcut Nu a A fcut
deloc fcut bine bine
1. ANAMNEZA
despre natura traumatismului
Natura traumatismului
Cnd a avut loc traumatismul?
2. ANAMNEZA despre durere
Unde este localizat durerea?
Evoluia durerii
3. ANAMNEZA
despre simptomele de nsoire
Glezna a fost tumefiat?
Evoluia tumefierii
Capacitatea de sprijin pe picior imediat
dup traumatism
4. ANAMNEZA
despre tratamentul (auto) aplicat
5. ANAMNEZA
despre istoricul evenimentelor traumatice
Alte traumatisme de glezn n trecut
Alte entorse prin inversiune

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 49


6. EXAMENUL FIZIC
Inspecia piciorului
Poziia piciorului n raport cu glezna
Tumefierea gleznei (medial i lateral)
Modificri de culoare
Compar stngul cu dreptul
7. EXAMENUL FIZIC
exclude semne de fractur
Capacitatea de sprijin pe picior
i mers civa pai (acum)
Palparea celor 2 maleole i a
marginii posterioare a tibiei i
peroneului ultimii 6 cm distali
Palparea bazei metatarsianului V
Palparea osului navicular
8. EXAMENUL FIZIC
determin tipul de afectare ligamentar
Palparea ligamentelor laterale
ale gleznei
9. EXAMENUL FIZIC
examineaz stabilitatea gleznei
Testul sertarului anterior
Compar stngul cu dreptul
10. DECIZIE
trage concluzia corect
Ruptur/ntindere de ligament
lateral al gleznei
Probabilitate de fractur (?)
11. RECOMANDRI
Aplicarea unui bandaj
adeziv de susinere
Control peste 2 sptmni/
mai repede n funcie de probleme
Pacientul nu necesit trimitere/
alte investigaii

50 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


12. RECOMANDRI explic modalitatea
de aplicare a benzii adezive
Alege materialul potrivit
Epileaz (cu lama) picioarele
(dac este necesar)
Evalueaz posibilitatea unei alergii la .....
Noteaz poziia de plecare .....
Micarea piciorului pe vertical
rmne posibil .....
Doar inversiunea este limitat
Timpul necesar*: ...... minute
(*10 min. evaluare/10 min. bandaj)
Impresia de ansamblu:
Foarte slab Slab Moderat Bine Foarte bine

Not:

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 51


Entorsa gleznei
Pliant pentru pacienti

Aceste informaii nu pot nlocui sfatul pe care pacientul trebuie


s-l cear medicului de familie!
REZUMAT

Rsucirea gleznei (clcatul strmb) nspre exterior, talpa piciorului rm


nnd n interior.
Se produc mici rupturi ale ligamentelor i ale vaselor de snge.
Glezna se poate umfla rapid. Poate aprea o tumefiere n form de minge,
de obicei pe partea exterioar a gleznei.
Imediat dup ce v-ai sucit glezna, punei cuburi de ghea ntr-o pung de
plastic sau pe un material textil i aplicai-o pe partea dureroas!
Incercai s pii, micarea face bine la recuperarea gleznei.
Prevenii o a doua rsucire a gleznei. Asigurai-v c atunci cnd pii,
talpa piciorului este bine fixat pe pmnt.
Mergei la medicul de familie dac imediat dup entors nu putei s mai
facei civa pai fr ajutor sau dac, dup patru zile, umfltura i durerea
se menin.

CE ESTE ENTORSA DE GLEZN?

Rsucirea brusc a gleznei n exterior. Ligamentul de pe partea


exterioar a gleznei intr n tensiune, se ntinde sau se rupe. Acest lucru
provoac leziuni ale vaselor de snge. Rezultatul este o glezn umflat
i dureroas. Cazurile de rupere complet a ligamentului sunt foarte
rare.
Cele mai multe cazuri de entorse de glezn se ntmpl la tineri ntre
15-24 ani i mai ales la brbai.
Probabilitatea entorsei de glezn este mai mare la sportivii cu tulburri
de echilibru, la cei care au mai avut n antecedente o entors sau dup
contactul fizic cu un alt juctor, n cazul sporturilor de echip.

CARE SUNT SIMPTOMELE?

Simii brusc o durere ascuit, de


obicei n partea exterioar a glez-
nei. Dupa cteva minute durerea
diminueaz. Putei ncerca s
pii, dar cu atenie. Durerea nc
persist.

Dup entors, glezna se va um-


fla. Poate aprea o tumefiere n
form de minge, de obicei pe par-
tea exterioar a gleznei. Apare i

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 53


nvineirea zonei, din cauza vaselor de snge care se sparg.

Dup cteva zile umfltura scade i sngele coboar n partea inferioar


a labei piciorului. Apoi clciul, partea exterioara a labei i degetele se vor
nvinei. Ulterior, culoarea devine verzuie i apoi galben.

Imediat dup entors, poate fi neclar chiar i pentru medic dac e vorba
de o simpl ntindere sau chiar o ruptur de ligament. n ambele situaii,
manifestrile pot fi la nceput aceleai.

Atunci cnd imediat dupa entors este imposibil s mai facei civa pai fr
ajutor, poate fi vorba de asocierea unei fracturi.

RECOMANDRI

Imediat dup entors putei pune ghea pe glezn. Infurai gheaa n


plastic sau ntr-un material textil. Senzaia de rece va atenua durerea.
Uneori se poate pune un bandaj elastic pentru a avea mai mult stabilitate,
dar bandajul nu ajut la vindecare.
ncercai s pii ct mai curnd dup traumatism, mersul stimuleaz re-
cuperarea. Asigurai-v ns c nu v rsucii glezna din nou: pii cu talpa
piciorului drept n fa.
Dac la alergare avei dureri, renunai i ncercai a doua zi.
Micai talpa piciorului chiar dac stai n poziia ezut. Astfel, vei preveni
rigidizarea gleznei.
Mersul pe biciclet este foarte util n recuperarea gleznei.
Efectuai exerciii treptat i cu atenie s nu rsucii din nou glezna.

MEDICAIE

Dac avei dureri, folosii paracetamol. Putei lua 1000 mg/zi, n 4 prize, timp
de una sau dou sptmni.

Daca nu ajut, putei schimba cu medicamente antiinflamatoare (AINS): ibu-


profen, diclofenac sau naproxen. Aceste medicamente reduc durerea, dar
nu accelereaz vindecarea.

Atenie: AINS pot crea tulburri gastrice i pot influena alte tratamente pe
care le avei n paralel. Persoanele cu probleme cardiace, vasculare i re-
nale i persoanele peste 70 de ani trebuie s manifeste pruden n utiliza-
rea acestor medicamente.

54 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


CND CONTACTAI MEDICUL DE FAMILIE?

Imediat dupa traumatism, dac nu putei s mai facei civa pai fr


ajutor. Este posibil s fie vorba de o fractur.
Dac durerea i umfltura nu se reduc dup patru sau cinci zile.

EVOLUIA SIMPTOMELOR

Primele zile vei simi durere i glezna va fi umflat. Pii cu greutate.


Dup trei sau patru zile durerea scade i putei s folosii piciorul puin mai
bine.
Entorsa de glezn se vindec repede. Dup dou sptmni, putei merge
pe jos, pe biciclet i putei sri.
Un ligament rupt se vindec de la sine. Recuperarea poate dura mai mult,
cel puin dou sptmni sau chiar mai mult. Uneori, pot trece luni nainte
s putei face sport.
Cnd se rupe un ligament, putei s folosii bandajul adeziv (aplicat de
medic) sau o ortez (un fel de gheat, recomandat de medic) care v dau
mai mult stabilitate. Bandajul nu se aplic dac glezna este umflat.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 55


Bandajul adeziv i orteza
pentru entorsa sau
rsucirea gleznei (2)
Pliant pentru pacieni

REZUMAT

Bandajul adeziv sau orteza se folosesc n cazul entorsei de glezn; ele


folosesc la prevenirea unei noi entorse.
Orteza este un suport prevzut cu fii laterale ntrite.
ncepei recuperarea cu micare (mers pe jos, biciclet sau not).
Practicai treptat exerciii fizice folosind pentru stabilizare bandajul sau or
teza.

Aceste informaii nu pot nlocui sfatul pe care pacientul trebuie


s-l cear medicului de familie!
CE ESTE ENTORSA DE GLEZN?

Entorsa de glezn nseamn rsucirea brusc a gleznei n exterior (rezul-


tatul clcatului strmb, cu laba piciorului nspre interior).

Se ntmpl de exemplu, cnd va deplasai pe un teren accidentat. Liga-


mentul de pe partea exterioar a gleznei intr n tensiune i se ntinde sau se
rupe. Acest lucru provoac leziuni ale vaselor de snge. Cazurile de rupere
complet a ligamentului sunt foarte rare.

Vei simi brusc o durere ascuit, de obicei n partea exterioar a gleznei


care se va inflama.

CND FOLOSIM BANDAJUL ADEZIV?

In cazul ruperii ligamentelor, bandajul poate ajuta la prevenirea unei noi en-
torse.

CE ESTE BANDAJUL ADEZIV?

Bandajul este o fie de panz care n interior are un strat adeziv. nfurnd
glezna i partea de jos a labei piciorului, bandajul ofer sprijin suplimentar
gleznei n micare i previne o nou rsucire a gleznei.

ATENIE! Bandajul se aplic numai dac glezna nu este umflat. Acest lu-
cru se ntmpl de obicei dup o sptmna de la entors.

CE ESTE O ORTEZ?

Orteza este un suport prevzut cu fii laterale ntrite. Exist orteze elas-
tice, nerigide i unele semi-rigide. Orteza ofer mai mult sprijin, iar avantajul
major este c se poate scoate pentru a face baie.

RECOMANDRI

Cu bandaj sau ortez putei pi imediat. Putei face micri i cnd suntei
n poziia eznd, micnd laba piciorului n sus i n jos. Micarea previne
nepenirea gleznei.

Dar, cel mai important este s prevenii o alt rsucire a gleznei. Fii ateni
cnd pii, plasai piciorul cu laba nainte. Pii ct mai mult, zilnic, pentru
a va ntri glezna.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 57


Oprii micarea dac durerea e prea mare i reluai a doua zi.

Bicicleta este un mijloc bun pentru exersarea gleznei.

Asigurai-v c bandajul nu s-a udat, pentru c altfel v va irita pielea. Nu


mai folosii bandajul dac s-a udat sau ai transpirat.

Contactai medicul dac constatai c bandajul este prea strmt sau prea
larg.

Dup 2 sptmni, bandajul se scoate i se nlocuiete cu unul nou.


Discutai cu medicul dv. dac dup bandaj e nevoie s mai purtai i ortez.

Executai exerciii fizice cum ar fi mersul pe biciclet, notul, joggingul.

Dup 4-6 sptmni putei relua orice antrenament.

Ca sa diminuai riscul recidivei entorselor de glezn, cand facei sport sau


v deplasai pe un teren accidentat, putei folosi temporar bandajul special
sau orteza.

58 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Exerciii pentru
entorsa de glezn (3)
Pliant pentru pacieni

REZUMAT

Rsucirea gleznei prin rotaie n exterior, talpa piciorului rmnnd n


interior
Entorsele de glezn apar atunci cnd ligamentele care fac legtur ntre
oasele piciorului i cele ale gambei sunt ntinse sau rupte.
Se produc mici rupturi ale ligamentelor i ale vaselor de snge
Glezna se poate umfla rapid. Poate aprea o tumefiere n form de
minge, de obicei pe partea exterioar a gleznei.
Imediat dup ce v-ai sucit glezna, punei cuburi de ghea ntr-o pung
de plastic sau pe un material textil i aplicai-o pe piele.
ncercai s mergei, micarea face bine la recuperarea gleznei.
Prevenii o a dou rasucire a gleznei! Asigurai-va c atunci cnd pii,
talpa piciorului este bine fixat pe pmnt!
Dac va simii nesiguri pe glezne, putei face exerciii de ntrire a aces-
tora.

Aceste informaii nu pot nlocui sfatul pe care pacientul trebuie


s-l cear medicului de familie!
CE ESTE ENTORSA DE GLEZN?

Entorsa de gleza nseamn rsucirea brusc a gleznei n exterior. Se


ntmpl de exemplu, cnd v deplasai pe un teren accidentat. Ligamen-
tul de pe partea exterioar a gleznei intr n tensiune, se ntinde sau se
rupe. Acest lucru provoac leziuni ale vaselor de snge. Cazurile de rupere
complet a ligamentului sunt foarte rare.

Vei simi brusc o durere ascuit, de obicei n partea exterioar a gleznei.


Dup cteva minute durerea diminueaz. Putei ncerca s pii dar, cu
atenie. Durerea nc persist.

Dup entors glezna se va umfla. Poate aprea o tumefiere n form de


minge, de obicei pe partea exterioar a gleznei. Apare i nvineirea zonei,
din cauza vaselor de snge care se sparg. Dup cteva zile umfltura scade
i sngele coboar n partea inferioar a labei piciorului. Apoi clciul, partea
exterioar a labei i degetele se vor nvinei. Ulterior culoarea devine verde
i apoi galben.

CE FACEI DUP CE AI SUFERIT O ENTORS?

Foarte important este s v meninei agilitatea i treptat s cptai putere


n glezn. Acest lucru se poate realiza prin exerciii.

nti trebuie s recurgei la mersul pe jos sau/i cu bicicleta.

Dac va simii nc nesiguri sau simii c s-ar putea s rsucii glezna din
nou, cel mai indicat este s facei exerciii de ntrire a acesteia. Exist mai
multe exerciii care pot ntri tendoanele i muchii piciorului i pot da for
gleznei.

A SE APLICA LA TOATE EXERCIIILE:

Nu facei succesiuni prea lungi de exerciii (indicaie: trei minute).

Exersai n fiecare zi.

ncercai s le practicai 6-8 sptmni.

Exersai nu numai cu glezna afectat, ci i cu cealalt.

Nu duneaz dac doare puin, dar fii ateni s nu rsucii glezna din nou.

60 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


EXERCIIUL 1 PE VRFURILE DEGETELOR

Stai n picioare pe o podea unde avei spaiu n jur.

Ridicai-v pe vrfuri i facei 10 pi.


Rmnei pe vrfuri i rsucii-v.

X3
Facei 10 pai napoi, cu degetele ndreptate spre exterior.
Rmnei pe vrfuri i rsucii-v.
Facei 10 pai cu degetele ndreptate spre interior.
Revenii n poziia iniial.

Dac avei dureri nseamn c nu suntei nc pregtit pentru exerciii.

Revenii la mersul pe jos i cu bicicleta.

EXERCIIUL 2 PE SCAR

Executai exerciiul timp de 3 minute, o dat pe sptmn.

Punei jumtatea anterioar a tlpii piciorului pe o scar, astfel nct


clciul s rmn liber.
inei-v de o balustrad i pstrai genunchii drepi.
Ridicai-v pe vrfuri i rmnei aa 5 secunde.
Revenii i lsai clciele n jos, pn aproape de treapta inferioar - 5
secunde.

Dac avei dureri nseamn c nu suntei nc pregtit pentru exerciii.

Revenii la mersul pe jos i cu bicicleta.

EXERCIIUL 3 SRITURA

Stai n picioare pe o podea unde avei spaiu n jur.

Ridicai-v pe vrfuri i srii de 5 ori (sau 10 ori dac durerea v per-


mite).
Tot pe vrfuri fiind, ndreptai labele picioarelor spre exterior i srii de
5 ori (sau 10 ori dac durerea v permite).
Tot pe vrfuri fiind, ndreptai labele picioarelor spre interior i srii de
5 ori (sau 10 ori dac durerea v permite).

Dup ce cptai echilibru n poziia de mai sus, ridicai-v pe vrfuri.


Repetai exerciiul de 5 ori pentru fiecare picior.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 61


EXERCIIUL 4 NTR-UN PICIOR

Stai n poziie dreapt.


Ridicai piciorul stng i poziionai-l pe genunchiul drept.

X3
Rmnei aa un minut (dac e nevoie, la nceput v
putei sprijini cu minile de o mas).
Schimbai piciorul, ridicai piciorul drept i poziionai-l pe
genunchiul stng.
Rmnei aa un minut.

Dup ce cptai echilibru n poziia de mai sus, ridicai-v pe vrfuri.

Repetai exerciiul de 5 ori pentru fiecare picior.

EVOLUIA SIMPTOMELOR

ncepei exerciiile fizice cu nclzirea (cu micri uoare, executate cu


atenie).

Folosii mbrcminte de corp care s pstreze cldur muchilor.

nclzirea este important i trebuie s dureze cel puin 15 minute sau 10


minute cnd temperatur exterioar este prea ridicat.

Pentru nclzire:
mergei cu pai fermi, apoi ncercai s alergai
mergei pe biciclet n aer liber sau pe bicicleta fix

Exerciiile de nclzire trebuie s fie fluente. Nu facei pauze ntre nclzire i


exerciiile propriu-zise.

Ca s diminuai riscul entorselor de glezn, cnd facei sport sau v deplasai


pe un teren accidentat, putei folosi temporar bandajul adeziv sau o ortez.

Dac nu putei executa singur exerciiile de mai sus i avei nevoie de su-
praveghere, solicitai un fizioterapeut.

62 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Evaluarea
GENUNCHIULUI
DUREROS
n cabinetul
medicului de familie
- ghid de practic -
GENUNCHIUL
TRAUMATIC
LA ADULT

Traducere i adaptare dup ghidul Genunchiul traumatic la


adult dezvoltat de Colegiul Medicilor de Familie din rile de
Jos (NHG), autori Belo JN, Berg HF, Klein Ikkink AJ, Wilder-
vanck-Dekker CMJ, Smorenburg HAAJ, Draijer LW. Huisarts
Wet 2010:54 (3):147-58.

Grupul de lucru:

Dr. Gabriela Comiel, Dr. Liliana Catrinoiu, Conf. Univ. Dr. Mdlina Manea,
Dr. Anca Matei, Dr. Cristina Isar, Dr. Doina Bunescu

Refereni:

Dr. Ileana Brnz, Dr. Voni Clinescu, Dr. Ana Maria Tristaru,
Dr. Marius Mrginean, Prof. Elvira Chiril
Mesaje cheie

- Cele mai multe afeciuni ale genunchiului de cauz


traumatic au un prognostic favorabil i pot fi tratate de
ctre medicul de familie.

- n managementul clinic simptomatologia, evoluia bolii i exa-


menul fizic au valori diferite (mai mici sau mai mari) n funcie
de situaia specific.

- S-a demonstrat c solicitarea examenului RMN de ctre


medicul de familie nu ar aduce beneficii suplimentare.

- Se indic trimiterea imediat pentru un consult ortope-


dic n suspiciunea de fractur de genunchi, genunchiul
blocat i luxaia de rotul cu simptome severe.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 67


Introducere

Ghidul ofer suport pentru diagnosticul i tratamentul afeciunilor genunchiu-


lui rezultate din traumatisme. Acest ghid, mpreun cu altele dou, face parte
dintr-o trilogie despre afeciunile genunchiului n practica general (a se ve-
dea tabelul 1). Cele care nu sunt rezultatul unui traumatism sunt discutate
n ghidul dedicat afeciunilor genunchiului netraumatic la copii i adolesceni
precum i n ghidul afeciunilor genunchiului netraumatic la adult.

Lucrarea abordeaz urmtoarele aspecte: contuziile, entorsele, afecta


rea ligamentelor colaterale i ncruciate, afectarea meniscului i luxaia
rotulei.

Fractura de genunchi este menionat n contextul leziunilor de genunchi


care necesit radiografie. Leziunile cartilajului i oaselor, ruptura ligamen-
telor din regiunea postero-lateral i ruptura ligamentului rotulian nu sunt
abordate, deoarece tratamentul acestora nu face parte din practica curent
a medicului de familie sau sunt incluse n ghidurile afeciunilor rare.2

n timpul primei consultaii, dup traumatism, este evaluat necesitatea


efecturii unei radiografii sau trimiterea ctre alt specialist. Imediat dup
traumatism nu este recomandat trimiterea pentru diagnostic diferenial,
dat fiind lipsa de consecine terapeutice.

Medicul de familie poate rezolva majoritatea acuzelor pacienilor cu ge-


nunchi traumatic.

O atitudine optim presupune informarea pacienilor, oferirea de explicaii


despre istoria natural a afeciunii i instruciuni cu privire la reluarea
activitilor.

n cazul n care simptomele persist sau apare recurena acestora sau a dife
ritelor disfuncii, medicul de familie va trimite pacientul la medicul ortoped.

68 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


TABEL 1. GHIDURI NHG N PATOLOGIA GENUNCHIULUI

Suferinele netraumatice ale genunchiului la adult


bursita prepatelar
sindromul ilio-tibial
chistul Baker
gonartroza

Suferinele netraumatice ale genunchiului la copii i adolesceni


genu varum, genu valgum
afeciunea Osgood-Schlatter
genunchiul celor care sar (tendinita patelar)
sindromul dureros patelo-femural

Afeciunile genunchiului datorate traumatismelor


contuzia, entorsa
afectarea ligamentelor colaterale
leziunea ligamentelor ncruciate
leziunea meniscurilor
luxaia rotulei

Definiii

Contuzia: lovitur a esuturilor moi ale genunchiului prin traum


contondent.
Entorsa: ntinderea excesiv a capsulei articulare i posibil a ligamente-
lor.
Leziunea ligamentelor colaterale mediale sau laterale: ruptur parial
sau total a ligamentului colateral medial sau lateral.
Leziunea ligamentului ncruciat: ruptur parial sau total a ligamen-
tului ncruciat anterior sau posterior.
Leziunea de menisc: fisura total sau ruptura meniscului medial sau la
teral, cu aspect diferit n funcie de tipul de fisur - vertical sau orizontal.
Fisura orizontal este localizat n plan orizontal la nivelul meniscului i
poate fi i o manifestare degenerativ.
Luxaia rotulei: dislocarea, deplasarea rotulei, de obicei nspre partea
lateral.
Leziuni extra-articulare ale genunchiului: contuzie, entors cu sau fr

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 69


afectarea ligamentelor colaterale.
Leziuni intraarticulare ale genunchiului: leziuni de menisc sau liga-
mente ncruciate, eventual n combinaie cu leziunea ligamentelor cola
terale.
Imobilitatea genunchiului: blocarea micrilor articulaiei genunchiului,
cu imposibilitatea extensiei active i pasive, i uneori, a flexiei genunchiului.

Date epidemiologice

Incidena acuzelor genunchiului (traumatic i netraumatic) n practica


general este de 13,7 de pacieni pe an. Incidena entorselor genunchiu-
lui este estimat la 4 i 3 de pacieni (brbai i femei) pe an, iar incidena
leziunilor de menisc este estimat la 2 de pacieni pe an. Nu se tie cte
sunt diagnosticate de MF dup prima consultaie a pacientului cu leziuni
traumatice ale genunchiului.3,4

Etiologie i evoluie

Cele mai multe leziuni ale genunchilor apar n timpul activitilor sportive
sau casnice.5 n general, evoluia leziunii de genunchi este favorabil. Ma-
joritatea pacienilor se recupereaz semnificativ n decurs de 3 luni.6 n ceea
ce privete prognosticul pe termen lung, exist dovezi c traumatismele de
genunchi sporesc riscul de apariie a artrozei genunchiului (osteoartrita ge-
nunchiului).7

La persoanele care fac sporturi cu risc crescut, exerciiile fizi


ce pot avea efecte favorabile de prevenire a leziunilor de ge-
nunchi, dar efectuarea lor pe termen lung nu are beneficii dovedite.8
Un traumatism direct al genunchiului poate provoca leziuni ale esuturilor cu
durere, tumefiere i limitarea mobilitii. n majoritatea cazurilor este vorba
de o contuzie sau entors. Evoluia natural este favorabil, simptomele pa-
cientului disprnd n cteva sptmni; pacientul va fi capabil s-i reia
activitile normale.

ntr-un traumatism printr-o lovitur lateral puternic crete riscul de ruptur

70 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


(parial) a ligamentului colateral medial i de afectare a unuia sau mai mul-
tor structuri intraarticulare, cum ar fi meniscul i ligamentele ncruciate. n
tr-o leziune de ligament colateral este tipic apariia tumefaciei i durerii
de partea ligamentului colateral afectat. O afectare izolat a ligamentului
colateral se va rezolva spontan, n cele mai multe cazuri, n decurs de 3 luni.
O ruptur total a ligamentului colateral este rar i este de obicei nsoit
de leziuni intraarticulare.9

O ruptur a ligamentului ncruciat anterior (LIA) ar trebui s fie luat n


considerare n cazul n care, la cteva ore dup o accidentare la genunchi,
se produce tumefierea articulaiei genunchiului (posibil hemartroz). Apariia
hemartrozei este indicativ pentru eventuale leziuni asociate, cum ar fi cele
ale meniscului sau ale ligamentelor colaterale (cu probabilitate mare).4,10 n
plus, pacienii cu probleme de instabilitate a genunchiului sunt afectai pe
termen lung n desfurarea activitilor i practicarea sportului.

Afectarea ligamentului ncruciat anterior se poate produce la o micare


brusc a piciorului spre exterior i a genunchiului spre interior (rotaie n val-
gus a genunchiului) sau la o forare spre anterior a gambei, care determin o
dislocare relativ a tibiei fa de femur. Exist dovezi c femeile care practic
sporturi riscante sunt mai predispuse dect brbaii la afectarea ligamentului
ncruciat anterior, un rol important avndu-l stabilitatea redus a articulaiei.
Un alt rol l joac factorii hormonali.11 Prognosticul afectrii izolate a liga-
mentului ncruciat anterior este favorabil6 i abordarea este de ateptare i
urmrire.32

O ruptur de ligament ncruciat posterior (LIP) este de obicei rezultatul unei


traume semnificative. Ruptura apare nu numai dup traumatisme sportive,
dar i dup accidente de circulaie.12 Unele studii susin c leziunile de liga-
ment ncruciat posterior se rezolv spontan.13

n afectarea meniscului n faza acut, imediat dup traumatism apare lichid


intraarticular acompaniat de durere i n cele din urm de blocarea genunchi-
ului. Blocarea genunchiului dup un traumatism indic adesea lezarea me-
niscului.14 Frecvent, leziunea de menisc este consecina unei rotaii forate
a membrului inferior simultan cu flexia sau extensia, dar poate aprea i n
absena unui traumatism evident. n ultimul caz este vorba de leziuni degen-
erative ale meniscului.15 Sunt studii care susin c simptomele determinate
de leziunea meniscului se reduc semnificativ n 3 luni pn la un an; unele
leziuni de menisc se pot remite spontan.6,31

Un traumatism direct sau o cdere, asociate cu impoten funcional a ge-


nunchiului, pot fi indicatori de fractur. Dintre toate fracturile genunchiului la

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 71


aduli, jumtate din cazuri sunt fracturi de rotul, iar aproximativ o treime de
platou tibial. Alte fracturi sunt ale capului fibulei, ale femurului distal sau ale
eminenei intercondiliene. La copil, fractura genunchiului apare frecvent la
extremitatea proximal a tibiei.16

Luxaia de rotul apare adesea ca urmare a unei micri forate (flexie i


micare n valg) n timpul sportului i este rar n practic.17 Luxaia rotulei
este aproape ntotdeauna lateral i este nsoit adesea de hemartroz.
Dislocarea (luxaia) poate s se reduc spontan sau prin repunere de ctre
pacient. Factorii predispozani, cum ar fi un condil femural lateral plat sau
laxitatea ligamentar, pot determina luxaie rotulian recurent.18 Uneori se
produce fractur osteocondral a rotulei sau a condilului femural lateral. Nu
exist nici o dovad c tratamentul chirurgical al primului episod de luxaie
are rezultate mai bune dect tratamentul conservator.19

Ghid de diagnostic

La prima consultaie, medicul ncearc s obin informaii despre natura i


gravitatea leziunii i a simptomelor. Dac durerea i edemul genunchiului nu
permit o examinare complet a genunchiului i nu exist nici o dovad de
fractur, pacientul este reprogramat la control dup o sptmn.

ANAMNEZA20

Medicul se informeaz despre:


momentul i circumstanele de apariie a traumatismului (sport, trafic, locul
de munc);
natura traumei i simptomele asociate (valg, for extern, traumatism de
rotaie n timpul susinerii pe membrul inferior i senzaie de pocnitur n
genunchi);
susinerea pe membru dup traumatism (n evoluie, n picioare, la mers);
durere (localizare, n timpul traumei i dup, n repaus sau la micare);
tumefiere (ct de repede apare dup traumatism);10
blocarea genunchiului;
instabilitate sau mers nesigur (la nivelul genunchiului);
deplasarea rotulei n timpul traumatismului;
accidentri anterioare ale genunchiului sau traumatisme (evoluie i trata-
ment);
limitri funcionale n activitile zilnice, la munc sau la sport.

72 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


EXAMENUL CLINIC21

Medicul face examenul complet al membrelor inferioare ale pacientului


(pacientul este dezbrcat), bilateral i noteaz diferenele stnga-dreap-
ta.

INSPECIA
trebuie s evidenieze:
funcionarea membrului inferior (cnd st n picioare sau merge pe piciorul
afectat);
poziia piciorului i a rotulei (luxaie lateral?);
tumefierea genunchiului.

PALPAREA
i investigarea micrilor se face atent, cu pacientul culcat pe spate:
testul de balotare a rotulei;22
durerea la palparea ligamentului colateral medial sau lateral i la punerea
n ax;
limitarea micrilor: flexia i extensia activ i pasiv (blocarea genunchiu-
lui, tensionarea activ sau pasiv a ligamentelor);14
durere sau instabilitate la micrile de valg sau var, n prezena unei laxiti
a ligamentelor colaterale.
Alte teste, cum ar fi testele de stabilitate i testele pentru menisc nu sunt
recomandate ntruct ofer medicului de familie informaii suplimentare in-
suficiente pentru a efectua un diagnostic corect. Testul sertarului i testul
Lachman pentru ligamentul ncruciat anterior se pot face cnd simptomele
s-au mai ameliorat i testarea este posibil.21

INVESTIGAIILE SUPLIMENTARE
n cele mai multe cazuri nu sunt necesare investigaii suplimentare.

Radiografia genunchiului

Se va cere o radiografie cnd se suspicioneaz o fractur.23

Cnd exist ndoieli, medicul de familie poate utiliza regula Ottawa (v. mai
jos) a genunchiului (excluderea unei fracturi de genunchi folosind regula
Ottawa se aplic i n departamentele de urgen).

Efectuarea radiografiei este indicat la pacienii cu leziune acut a ge-


nunchiului dup un traumatism sau rsucire, n prezena a cel puin uneia
dintre urmtoarele caracteristici:

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 73


Pacientul
nu poate s mearg 4 pai imediat dup traumatism i n camera de
consultaie;
prezint durere izolat la palparea rotulei;
prezint durere la palparea capului fibulei;
prezint imposibilitatea de a ndoi activ genunchiul la 90 de grade;
are vrsta de 55 de ani sau peste.

Regula Ottawa pentru genunchi are o valoare predictiv negativ nalt.24

Puncia genunchiului

Efectuat n scop diagnostic sau pentru reducerea durerii nu este


recomandat deoarece nu influeneaz deciziile medicale ulterioare i nu
contribuie la vindecarea leziunilor.25

Rezonana Magnetic Nuclear - RMN

Nu exist dovezi suficiente pentru solicitatarea de ctre MF a unui RMN deoa


rece nu aduce informaii care s influeneze conduita ulterioar a medicului.26

EVALUAREA CLINIC DUP EXCLUDEREA UNEI POSIBILE FRACTURI

n absena unei fracturi se face diagnosticul diferenial al urmtoarelor


afeciuni de la nivelul genunchiului: leziunea ligamentelor ncruciate, leziu-
nea de menisc, leziunea ligamentelor colaterale.

Balotarea i tumefierea semnalate de pacient22,10 aprute la cteva ore dup


traumatism, indic hemartroz i orienteaz medicul spre astfel de leziuni.
Probabilitatea acestora este crescut la un pacient n vrst de peste 40 de
ani cu un traumatism (de rotaie) n timpul sprijinirii pe picior.

Un anumit tip de leziune poate fi indicat de urmtoarele elemente:


n leziunea de ligament ncruciat pacientul simte pocnituri n genunchi,
senzaia de tietur n genunchi n timpul traumatismului i acuz tumefierea
precoce a genunchiului, n primele ore.20
n leziunea meniscului pacientul prezint blocarea genunchiului.14
afectarea ligamentului colateral medial este sugerat de durere i laxitate
la testele de valg.21
suspiciunea de contuzie sau entors apare cnd testul de balotare a patelei
este negativ sau doar uor pozitiv, edemul la nivelul genunchiului este redus,
micrile pasive nu sunt restricionate (sau foarte puin restricionate), oa-
sele sunt integre i alte semne mai sus menionate sunt absente.

74 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


n luxaia de rotul, rotula este deplasat lateral (cel mai adesea) i testul
de balotare a rotulei este pozitiv (v. protocolul).

Recomandri

INFORMAII I CONSILIERE

Explicai pacientului c simptomele de leziune ale meniscului, ligamen-


telor ncruciate i ale ligamentelor colaterale n cele mai multe cazuri se
diminueaz sau dispar n decurs de 3 luni.

Cu excepia genunchiului blocat, n fazele acute ale leziunilor nu se indic


trimiterea la chirurgul ortoped, deoarece evoluia n primele sptmni nu
este influenat de vreo intervenie. Sftuii pacientul ca, n funcie de inten-
sitatea durerii, s mearg sprijinit n crje (dac durerea este foarte mare).

Genunchiul ar trebui, de ndat ce durerea permite, s fie solicitat prin flexii


i extensii repetate. Recomandai sprijinirea pe picior (de exemplu, mersul
cu bicicleta sau mersul pe jos) cnd durerea i edemul s-au redus.

Recomandai, pentru a preveni atrofia muchiului cvadriceps, exerciii regu-


late de contractare a muchiului. Un exemplu de exerciiu recomandat este:
din poziie eznd inei piciorul ridicat deasupra solului timp de 10 secunde;
repetai acest lucru de zece ori succesiv, la intervale de zece secunde i
facei acest exerciiu de 3-4 ori pe zi.27

Recomandai n entors, contuzie sau luxaia rotulei (dup repoziionare,


cnd nu exist suspiciuni de leziuni intraarticulare) efectuarea de micri ale
genunchiului ct permite durerea.

Eficacitatea aplicrii unor bandaje sau a unor tratamente pentru reducerea


durerii nu a fost susinut suficient de studii clinice.28

Recomandai pacientului s solicite companiei la care lucreaz schimbarea


locului de munc n funcie de leziunile genunchiului.

Pacienii care depun efort fizic intens, cum ar fi atleii, s solicite vizita la un
medic sportiv n cazul simptomelor recurente. Medicul sportiv poate oferi
sfaturi specifice privind reluarea i evoluia n sport.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 75


n afar de recomandri verbale, se ofer pacientului i broura pentru pa-
cientul cu probleme de genunchi traumatic.

Aceste brouri sunt bazate pe recomandrile ghidului i conin sfaturi,


informaii despre boal i tratament.

TRATAMENTUL NEMEDICAMENTOS

Se pot recomanda exerciii de fizioterapie pentru mbuntirea tonusului i


coordonarea musculaturii genunchiului.

Deoarece eficacitatea fizioterapiei, dup leziunile la genunchi, nu este


dovedit, ne abinem s le recomandm n leziunile de menisc sau de liga-
mente.29

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Pentru o perioad de 2 sptmni se recomand paracetamol.

Paracetamolul este un medicament de prim intenie deoarece are un profil


de siguran larg.

Ca a doua opiune de tratament sau n situaia n care paracetamolul nu


amelioreaz suficient durerea, se recomand ibuprofen, diclofenac sau na
proxen. Acest tratament poate, dac este necesar, s fie prelungit cu una
pn la dou sptmni. n situaiile n care este necesar protecia gastric,
se folosesc medicamente conform ghidului de durere gastric.

n leziunea izolat a genunchiului nu este nevoie de tromboprofilaxie.30

MONITORIZAREA

Consultai pacientul cu suspiciune de leziune de ligament ncruciat, liga-


ment colateral sau de menisc, de cteva ori la un interval de 1-2 sptmni.

Cerei informaii despre simptome, posibilitatea de a sta n picioare


(susinerea corpului) i repetai examenul fizic. O evoluie favorabil este
caracterizat prin scderea pn la dispariie a durerii, negativarea testului
de balotare a rotulei i reinstalarea funcionalitii. n funcie de severitatea
afeciunii, procesul de vindecare poate dura cteva luni.

Persistena acuzelor de instabilitate, durere, dizabilitate sau a unui test pozi-


tiv de balotare a rotulei indic o afectare posibil a meniscului,31 ligamentului

76 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


ncruciat32 sau a ligamentului patelar i impune trimiterea la ortoped pentru
o reevaluare diagnostic. n cazul entorsei uoare, contuziei i n luxaia de
rotul nu sunt necesare controale repetate. Instruii pacientul s revin dac
simptomele persist sau reapar.

TRIMITERI

Se trimite pacientul la ortoped n urmatoarele situaii:


fractur (sau n caz de suspiciune de fractur pe radiografie);
luxaie de rotul cu simptome severe (nu se poate sprijini pe picior, probabil
afectare intraarticular);
blocarea genunchiului.33

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 77


Note

NOTA 1 - CLASIFICAREA GHIDURILOR


CE VIZEAZ PROBLEMATICA GENUNCHIULUI

mparirea n trei a ghidurilor genunchiului are caracter mai mult sau mai
puin artificial. Se recomand, prin urmare, studiul acestuia mpreun cu
ghidul de genunchi netraumatic la adult, respectiv ghidul genunchiului ne-
traumatic la copil i adolescent.

NOTA 2 - ALTE AFECIUNI

Fractura de rotul este rar n literatur, iar studiile se rezum mai mult la
prezentri de caz [Bruijn 1990].

Leziunile cartilajului apar adesea n combinaie cu cele de menisc sau ale


ligamentului ncruciat i frecvent nu au simptomatolgie specific. Fragmen-
tele de cartilaj blocheaz articulaia i declaneaz durere i edem. Dei
eficacitatea nu este bine cunoscut, n aceste situaii se recomand re
pausul, mobilizarea n funcie de simptome i exercii de tonifiere muscular
[Homminga 1993, Wilk 2006]. Deoarece tratamentul, n cele mai multe ca-
zuri, este conservator i leziunile mai mici se recupereaz spontan, nu exist
niciun motiv de investigaii suplimentare pentru a pune n eviden leziunea,
imediat dupa traumatism.

ntr-o recenzie sistematic (13 studii) i un studiu de cohort s-a urmrit


evoluia microleziunilor osoase consecutive unui traumatism de ge-
nunchi. Leziunea (bone bruise) este uneori observat la RMN dup un
traumatism de genunchi. La examenul RMN cartilajul osului subcondral
este intact, dar are semnal de intensitate nalt. Prognosticul acestei le-
ziuni pare a fi favorabil i prezena ei nu are consecine [Boks 2007a,
Boks 2007b]. n literatura de specialitate i n ghidul din Noua Zeeland
se semnaleaz c acest tip de leziune se asociaz cu leziunea de liga-
ment colateral lateral i eventual cu alte leziuni ale structurilor care
formeaz aa-numitul complex postero-lateral al genunchiului. Sunt nc
multe incertitudini legate de numele, diagnosticul i tratamentul leziunii
de complex postero-lateral al genunchiului [Cooper 2006, NZGG 2002].
Deoarece leziunile cartilajului, leziunile osoase i leziunile complexului pos-
tero-lateral sunt exclusiv diagnostice de linia a doua, cu relevan limitat n
practica de medicin general, iar ruptura ligamentului rotulian apare foarte
rar n practica general, aceste leziuni nu sunt discutate n continuare.

78 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


NOTA 3 - INCIDENA LEZIUNILOR DE GENUNCHI

Nu exist o nregistrare a numrului de consultaii generate pentru trauma-


tismele genunchiului n asistena medical primar.

Incidena acuzelor genunchiului netraumatic i traumatic este de 13,7. Un


procent mic din aceti pacieni sunt diagnosticai n cele din urm cu con-
tuzie de genunchi, leziuni acute ale meniscului sau ale ligamentelor.

Datele statistice arat c incidena entorselor la brbai i femei este de 4


i respectiv 3 de pacieni pe an. Leziunile acute de menisc sau ligamente
(L96) sunt de 2 respectiv 1 de pacieni pe an. Vrful incidenei pentru
entorsele de genunchi din registrul naional se nregistreaz la pacieni cu
vrste ntre 15 i 25 de ani, iar pentru leziunile acute de menisc la pacieni cu
vrste ntre 25 i 65 de ani [Okkes 2005, Van der Linden 2004]. nregistrarea
Continu a Morbiditii din Nijmegen arat c incidena entorselor de ge-
nunchi este de 7 de brbai i de 4 de femei pe an. Incidena leziunilor
de menisc este de 2 de barbai i 1 de femei cu o inciden de vrf ntre
25 i 65 de ani. [Van de Lisdonk 2008]

NOTA 4 - TIPURILE DE LEZIUNI ALE GENUNCHIULUI TRAUMATIC

ntr-un studiu de cohort american, cu pacieni (N = 664) care au suferit


accidentri la genunchi ce au necesitat intervenie medical, 36% dintre ei
au fost diagnosticai cu leziuni traumatice datorate sportului. Dup un an de
monitorizare s-au stabilit urmtoarele diagnostice: 36% entorse, 25% leziuni
ale ligamentelor colaterale sau ale ligamentului patelar, 17% leziuni de liga-
mente ncruciate sau de menisc i 22% leziuni mixte. Cele mai multe leziuni
nu au fost grave, iar dintre pacieni au necesitat o singur consultaie. 12%
dintre pacieni au necesitat tratament chirurgical, restul fiind n mare parte
tratai de ctre medicul generalist [Yawn 2000].

ntr-un studiu prospectiv danez, realizat n departamentul de urgene, au fost


culese date timp de 18 luni despre leziunile de genunchi aprute, cu maxim
24 de ore anterior prezentrii. Diagnosticele stabilite au fost urmtoarele:
contuzii (45%), entorse (21%), leziuni ale ligamentelor colaterale (6%), trau-
matisme de menisc (6%, dintre care ale meniscului median), rupturi de
ligamente ncruciate (2%) i colaterale (0,2%), fracturi (3%), dislocri pate-
lare (3%), leziuni de suprasolicitare (8% din care jumtate la nivelul patelo-
femural). Mai mult de jumtate dintre traumatisme (53%) au aprut n timpul
activitailor sportive, 29% n timpul activitilor profesionale i casnice i 18%
n trafic [Nielsen, 1991]

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 79


Primul studiu prospectiv de cohort olandez (HONEUR) a inclus 134 de
pacieni (din 40 de grupuri de practic ale medicilor de familie) cu vrste
ntre 18 i 65 de ani (media 40 ani), care se aflau la 5 sptmni dup un
traumatism de genunchi. n timpul primei consultaii a fost aplicat un ches
tionar standardizat. Dup 38 de zile (n medie) de la traumatism, a fost efec-
tuat testul de rezonan magnetic (test de referin) i concomitent, exa
minarea fizic a genunchiului afectat. La RMN leziunile identificate au fost
urmtoarele: 39% contuzii sau entorse (fr modificri la RMN), 12% leziuni
izolate ale ligamentului colateral medial, 2% leziuni izolate ale ligamentului
colateral lateral. La 48% dintre pacieni au fost gsite leziuni intraarticulare.
Dintre acetia, 35% au avut ruptur de menisc, 21% ruptur de ligament
ncruciat anterior i 5% de ligament ncruciat posterior. n 11% din ca-
zuri au fost identificate leziuni combinate de menisc i ligamentel ncruciat
anterior i n 9% dintre cazuri leziuni combinate de meniscului cu ligament
colateral medial [Kastelein 2008a].

Diferenele de distribuie ale diagnosticelor de mai sus au fost influenate de


locul de selecie a pacienilor: din cabinetele de MF (asistena primar) sau
din serviciul de urgen (asistena secundar), de metodele de diagnostic
utilizate (cu sau fr RMN) sau de erorile de selecie a cazurilor.

Concluzii: Nu sunt disponibile date cu privire la diagnosticele medicilor de


familie, n cazul leziunilor provocate de traumatismele genunchiului. Presu-
punem c cei mai muli pacieni au fost diagnosticai cu contuzie, entors
sau leziune de ligament colateral. O frecven mai mic au leziunile de me-
nisc i de ligament ncruciat anterior i mult mai rar sunt diagnosticate frac-
turile, leziunile de ligament ncruciat posterior i luxaia de rotul. De obicei
leziunile de ligament ncruciat anterior sunt asociate cu leziunile de menisc
i de ligamente colaterale.

NOTA 5 - ACTIVITI CU RISC CRESCUT


PENTRU TRAUMATISMELE DE GENUNCHI

n Olanda se nregistreaz o medie anual de 1,9 milioane de accidente i


leziuni traumatice sportive care necesit tratament medical (1 din 8 olan-
dezi!). Cele mai multe sunt accidente sportive (40%) sau accidente casnice
(38%). Aproximativ un sfert dintre ele apar n trafic sau la locul de munc. O
treime din traumatismele de la nivelul membrului inferior datorate sportului,
sunt la nivelul genunchiului. Majoritatea pacienilor cu traumatisme datorate
sportului sunt tratai de ctre medicii de familie i fizioterapeui [Sigurana
consumatorilor 2007, Vriend 2005].

Un studiu prospectiv de tip cohort, finlandez, n care pacienii au fost

80 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


ntrebai telefonic de trei ori/an despre problemele lor traumatice, a artat
c riscul leziunilor de genunchi era mai mare de 10 ori la persoanele care
aveau activiti sportive (de agrement sau competiie) dect n cazul ce-
lor cu activiti cum ar fi drumeiile, ciclismul necompetitiv sau grdinritul
[Haapasalo 2007]

Concluzii: cele mai multe leziuni traumatice ale genunchiului apar n timpul
activitilor sportive sau casnice i nu n timpul accidentelor de munc sau
de trafic.

NOTA 6 - EVOLUIA TRAUMATISMELOR DE GENUNCHI

Studiul de cohort HONEUR a urmrit timp de 12 luni evoluia leziunilor de


genunchi (diagnosticate pe baza examenului RMN) - vezi i nota 4.

La 3, 6 i 12 luni de la producerea leziunii de genunchi au fost aplicate ches-


tionare pacienilor care au suferit traumatisme. Scopul chestionarelor era de
a identifica modificrile aprute n activitatea zilnic a pacienilor respectivi,
n funcionalitatea genunchiului n cursul acestor activiti i n intensitatea
(scorul) durerii de la nivelul genunchiului (n=122).

Nivelul mediu al scorului pentru durere a sczut n decurs de 1 an de la 4,8


la 1,8 (pe o scal de la 1 la 10, unde 1 indic cea mai slab durere i 10 cea
mai intens durere). Scorul cel mai mic a fost nregistrat n cazul leziunilor
de ligament ncruciat, un scor mediu n cazul leziunilor extra-articulare i cel
mai mare scor n cazul leziunilor de menisc.

Scorul funcional Lysholm (indicativ despre funcionalitatea genunchiului)


conine ntrebri cu privire la mers, uurina de a folosi membrul inferior,
blocarea genunchiului, instabilitate, durere, tumefiere, uurina de a urca
scrile, de a sta ghemuit. Nivelul scorului Lysholm a crescut de la o medie
de 62 la 85 n decursul unui an (nivelul maxim posibil al scorului este de 100
puncte) i a fost cel mai mare pentru pacienii cu traumatism la nivelul unui
singur ligament.

Doar 4 din 28 de pacieni au acuzat instabilitatea genunchiului dupa 12 luni


de la traumatism. ntregul grup de pacieni i-a mbuntit situaia dup
primele 3 luni.

Dup un an, 83% dintre pacieni au raportat nsntoire clinic relevant i


semnificativ (din care 28% total), 15% mbuntiri uoare i 2% agravar-
ea situaiei clinice. Pentru cei 34 de pacieni care s-au vindecat complet,
media intervalului de vindecare a fost de 5 luni.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 81


n cursul monitorizrii, 27% dintre pacieni au fost trimii ctre fizioterapeut
(dintre care 3/4 nc de la prima consultaie) i 19% au fost trimii ctre or-
toped (dintre care 2/3 nc de la prima consultaie). Un pacient a fost trimis
dup zece luni de la traumatism, pentru reconstrucia ligamentului ncruciat
anterior rupt.

Din cei 15 pacieni care au efectuat artroscopie, la 7 a fost gsit o afectare a


meniscului [Wagemakers, 2009 b]. n cercetarea lui Yawn, descris la nota 4,
se vede c cele mai multe traumatisme nu sunt severe. 12% dintre pacieni
au necesitat tratament chirurgical, iar o mare parte dintre pacieni au fost
tratai de ctre medicul de familie.

ntr-o recenzie sistematic care se refer la evoluia natural a traumatisme-


lor genunchiului, modalitatea de monitorizare a fost RMN-ul pentru leziunile
ligamentare i de menisc. ntr-unul dintre studiile de bun calitate incluse s-a
urmrit evoluia leziunilor ligamentului ncruciat anterior (LIA) timp de 3 luni
de la traumatism. 42% dintre cei 50 de pacieni cu ruptur total de LIA s-au
vindecat complet i 28% s-au vindecat parial.

ntr-un alt studiu care urmrete evoluia leziunilor ligamentului ncruciat


anterior, 68% dintre pacieni (cu leziune parial) au prezentat vindecare
la 16 luni de la traumatism. Exist o slab corelaie ntre tipul ligamentelor
ncruciate implicate i perioada de vindecare. n 77 de cazuri, respectiv
93% dintre afeciunile cu leziune complet sau parial de ligament ncruciat
posterior evideniate la RMN, refacerea s-a fcut ntre 20 de luni i 3,2 ani.

Despre evoluia afectrii leziunilor de menisc nu se pot face afirmaii clare


ntruct exist un singur studiu retrospectiv de calitate moderat [Boks
2006a].

Nu au fost gsite studii care s evalueze evoluia traumatismelor de ge-


nunchi la copii.

Concluzii: n general, evoluia traumatismelor genunchiului este bun pe


termen scurt. Probabil c un procent mare de pacieni cu traumatisme de
ligament ncruciat anterior sau posterior sau de menisc, din lista medicului
de familie, au o evoluie favorabil ntre trei luni i un an de la traumatism.

Studii la pacienii cu afectarea ligamentelor ncruciate (evideniat la RMN),


recrutai din serviciile de ortopedie, au demonstrat c leziunile ligamentelor
ncruciate se pot vindeca spontan dup o ruptur parial sau chiar total.
Nu exist studii de bun calitate pe baza crora s putem afirma c leziunile
de menisc, evideniate la RMN, se pot reface spontan.

82 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


NOTA 7 - PROGNOSTICUL PE TERMEN LUNG
AL LEZIUNILOR TRAUMATICE DE GENUNCHI

Traumatismele genunchiului care au ca efect leziuni de menisc i ligamente,


fracturi sau luxaii cresc riscul de artroz de genunchi (vezi Ghidul genunchi-
ului netraumatic la adult). Studiile de cohort din literatur arat c afeciunile
de ligament ncruciat anterior sau de menisc, fie c sunt tratate medical sau
chirurgical, se asociaz n timp cu leziuni de tip artrozic. Autorii susin c, n
medie, 50% dintre pacienii cu astfel de afeciuni au semne radiologice de
artroz dup 10-20 de ani. Studiile analizate au fost de calitate redus i
adesea fr grup de control. Este nc neclar dac tratamentul chirurgical
al leziunilor de menisc sau de ligament ncruciat anterior previne mai bine
osteoartrita comparativ cu tratamentul conservator [Lohmander 2007].

Concluzii: Dovezile existente arat c traumatismele severe ale genunchiu-


lui cresc riscul de apariie a artrozei de genunchi. n absena unor cercetri
de bun calitate, cu grup de control, nu se poate susine eficiena diferitelor
intervenii n prevenirea artrozei genunchiului.

NOTA 8 - EXERCIII CU SCOP PREVENTIV

Un studiu de tip trial controlat randomizat (RCT) a investigat efectul exerciiilor


de nclzire n mbuntirea controlului genunchiului i gleznei, cu scopul
de a preveni leziunile acute ale membrului inferior. 61 de echipe de tineri
handbaliti (cu 958 de juctori) de la diferite cluburi sportive, care au format
grupul de intervenie, au prezentat 19 leziuni acute de genunchi. Grupul de
control a fost format din 59 de echipe de tineri (cu 879 juctori); ei au avut
38 de leziuni acute de genunchi. (RR 0,45 95% CI 0,25 - 0,81). Perioada de
urmrire (follow-up) n cele dou grupe a fost de 8 luni. Lotul a fost constituit
din 87% femei [Olsen 2005].

n dou meta-analize ale unor studii de tip cohort prospectiv, la atlete, s-a
evideniat rolul exerciiilor n prevenirea leziunilor ligamentare.
ntr-o alt meta-analiz acest efect benefic nu a fost gsit la baschetbaliti
(dou studii) [Hewett 2006, Prodromos 2007].

Concluzii: Exerciiile preventive au ca scop mbuntirea coordonrii i


stabilitii dinamice a genunchiului, probabil datorit efectului benefic pe care
l au asupra ligamentului ncruciat anterior. Datorit faptului c nu sunt su-
ficiente cercetari de calitate n domeniul descris i datorit perioadei scurte
de monitorizare a pacienilor, recomandarea de a efectua aceste exerciii
nu este valabil pentru atleii ce practic sporturi de risc ca fotbal, baschet,
handbal.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 83


NOTA 9 - PROGNOSTICUL I TRATAMENTUL
LEZIUNILOR DE LIGAMENTE COLATERALE

ntr-un studiu prospectiv de tip cohort (n=17) subiecii investigai avuseser


cu aproximativ trei sptmani nainte de includere o leziune de genunchi, cu
afectarea uoar a ligamentului colateral medial; dup 6 sptmni de tera-
pie conservatoare (ortez) s-a observat o recptare important a stabilitii
n valg [Nakamura 2003].

ntr-un studiu prospectiv randomizat (n=47), cu o perioad de urmrire de doi


ani a pacienilor cu leziune combinat de ligament colateral medial i liga
ment ncruciat anterior, nu s-a observat nicio diferen n ceea ce privete
simptomele i funcionalitatea genunchiului ntre cei la care s-a efectuat
reconstrucia ligamentului colateral medial i cei la care nu s-a intervenit
chirurgical. [Halinen 2006].

Un studiu comparativ (n=36) nu a gsit diferene clinice ntre tratamentul


chirugical i cel conservator (aplicare de gips) la pacienii cu leziune izolat
de ligament colateral medial [Indelicato 1983].

n singurul studiu primar de cohort (HONEUR, vezi nota 6) se raporteaz o


refacere semnificativ sau complet la 88% dintre pacienii cu leziune izolat
de ligament colateral, dup un an de la traumatism. n acest studiu, cea mai
important mbuntire s-a observat dup primele trei luni [Wagemakers
2009b].

Afectarea izolat a ligamentului colateral lateral este rar; adesea se


acompaniaz de afectarea ligamentului ncruciat sau a altor structuri ce
contribuie la stabilitatea n valg a genunchiului. [Verhaar 2008].

Nu au fost gsite cercetri de bun calitate pentru prognosticul i tratamentul


ligamentului colateral lateral.

Concluzii: Cercetarea n domeniul prognosticului i tratamentului


leziunilor de ligament colateral este insuficient i las de dorit (calita-
tiv). n ciuda datelor limitate, managementul de ateptare n leziunea
izolat de ligament colateral (medial) este justificat, deoarece n
aproximativ trei luni se produce o reparare satisfctoare. Investigaii
sistematice despre efectul aplicrii de ghea, fizioterapiei sau
ortezelor n tratamentul leziunii de ligamente colaterale, nu au fost iden-
tificate.

84 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


NOTA 10 - HEMARTROZA

Apariia la cteva ore dup traumatism a tumefierii articulaiei genunchiului


indic, cu destul de mare precizie, prezena sngelui n articulaie (hemartroz).
Tumefierile care apar mai trziu sunt foarte rar expresia unei hemartroze.

Un studiu prospectiv pe atlei (n=106) cu hemartroz acut confirmat artro-


scopic a artat c la 89% din cazuri genunchii lezai s-au tumefiat n aproxi-
mativ 2 ore, iar la 11% din cazuri n aproximativ 12 ore. Nu a existat un grup
de control cu hidrartroz [Maffulli 1993].

n cteva studii prospective secundare cu subieci la care s-a suspectat


hemartroz dup un traumatism de genunchi (tumefierea genunchiului a
aprut n mai puin de 24 de ore dup traumatism), pentru stabilirea naturii
leziunilor s-a folosit tehnica RMN sau artroscopia. S-au gsit urmtoarele
leziuni: la 40-72% dintre subieci o leziune de ligament ncruciat anterior;
la 25-38%, leziuni ale meniscului medial; la 28-31%, leziuni ale meniscu-
lui lateral i la 16-36%, leziuni ale ligamentului colateral medial. Mai puin
frecvente au fost fracturile (15-18%), leziunile de ligament ncruciat poste-
rior (8-9%) sau luxaia de rotul (4-15%) [Bomberg 1990, Frobell 2007, La
Prade 2007, Lundberg 1996, Maffulli 1993].

n primul studiu de tip cohort (HONEUR) nu s-a gsit nicio corelaie ntre edemul aprut
imediat dup traumatism i leziunile intrarticulare. Aceasta se explic fie prin numrul
mic de cazuri (n=134) sau/i prin, erorilor de selecie, cu excluderea pacienilor cu leziuni
severe de genunchi [Heintjes 2005, Kastelein 2008a].

Concluzii: Din studiile de mai sus (pe populaii selectate) rezult c leziunile
intraarticulare i ale ligamentului ncruciat anterior se asociaz frecvent cu
hemartroz.

NOTA 11 - RELAIA DINTRE AFECTAREA LIGAMENTULUI


NCRUCIAT ANTERIOR (LIA) I SPORT,
SEXUL PACIENTULUI SAU CICLUL MENSTRUAL

O afectare a ligamentului ncruciat anterior poate aprea n cursul activitilor


(+/- sportive) care presupun micri brute laterale i micri de rsucire
(handbal, fotbal), de obicei fr un contact direct. [Spindler 2008]. Aceste
manevre foreaz amplitudinea micrilor n valg/var i rotaie intern/rotaie
extern. Tensiunea n LIA e mai mare dac genunchiul este flectat la 0-400
n timpul micrii de rotaie sau /i n micarea de valg extern. Tensiunea n
LIA crete i n timpul micrii de dislocare relativ, anterioar, a tibiei pe
femur.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 85


ntr-o meta-analiz a fost studiat corelaia dintre leziunile de ligament
ncruciat anterior i factori ca sportul i sexul pacienilor. Au fost incluse 33
de studii i incidena leziunilor de ligament ncruciat anterior s-a corelat cu
factorii de mai sus i cu nivelul de performan. La femei care jucau baschet,
rata medie de inciden a fost de 3,5 comparativ cu 2,7 la femeile care jucau
fotbal. La schiorii amatori s-a gsit cea mai mare inciden a leziunii de liga-
ment ncruciat anterior (0,49 de expuneri). Nu s-a gsit nicio diferen
legat de sex la schiorii profesioniti. Nu s-au descris n articol criteriile de
includere i excludere i nici metodologia studiului. De aceea nu este clar
dac rezultatele sunt justificate [Prodromos 2007].

ntr-un studiu prospectiv de tip caz-control (19 cazuri versus 76 control)


la atlete cu hiperlaxitate ligamentar a fost gsit o asociere ntre afec-
tarea de ligament anterior ncruciat i msurtorile care exprim laxitatea
ligamentar: diferena la micarea de tranzlaie antero-posterioar tibio-
femural ntre cele dou membre (msurat cu artrometru) (OR 4,0 95% CI
1.7 9.7) i respectiv hiperextensia genunchiului (OR 4,8 95% CI 1.2 -18.0).
Autorii au concluzionat c hiperlaxitatea ligamentar exprimat la nivelul ge-
nunchiului prin hiperextensia pasiv a genunchiului, crete riscul de leziune
a ligamentului ncruciat [Myer 2008].

O posibil explicaie pentru creterea riscului de leziune a ligamentului


ncruciat la femei cu laxitate ligamentar variabil ar fi legat de hormonii
sexuali feminini. Aceast ipotez a fost testat ntr-o recenzie sistematic
pe nou studii, n care s-a msurat cu artrometru stabilitatea ligamentelor n
relaie cu nivelul hormonilor din diferite faze ale ciclului menstrual. n ase
dintre cele nou studii, nu s-a gsit nicio corelaie ntre ciclul menstrual i
laxitatea ligamentului ncruciat [Zazulak2006].

Alt recenzie sistematic a examinat relaia dintre afectarea ligamentului


ncruciat anterior i fazele ciclului menstrual. Au fost incluse apte studii
mici cu design i metodologie diferite. Autorii au concluzionat c riscul de
afectare a ligamentului ncruciat anterior crete n timpul fazei preovula-
torii a ciclului. Trebuie inut ns cont c studiile incluse aveau o calitate
moderat. [Hewett 2007].

Concluzii: sunt dovezi c femeile care practic anumite sporturi au un risc


mai mare de a face o leziune de ligament ncruciat anterior dect brbaii.
Explicaia fenomenului nu este foarte clar, din cauza metodologiei nea
decvate de cercetare. Probabil c laxitatea ligamentar are, printre altele,
un anumit rol.

86 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


NOTA 12 - ETIOLOGIA LEZIUNILOR
LIGAMENTULUI NCRUCIAT POSTERIOR (LIP)

De obicei, leziunea ligamentului ncruciat posterior este rezultatul unui


traumatism semnificativ cu deplasarea posterioar relativ a tibiei pe femur,
printr-o flexie sau hiperextensie forat a genunchiului [Verhaar 2008].

ntr-un studiu retrospectiv secundar (n=494) n care pacienii cu o leziune


de ligament ncruciat posterior au fost urmrii de la 30 zile, pan la 5 ani
dup traumatism, s-a constatat c cele mai frecvente cauze de producere
a leziunii de LIP au fost traumatismele n trafic i cele sportive, n procente
asemntoare [Schulz 2003].

NOTA 13 - PROGNOSTICUL I TRATAMENTUL LEZIUNILOR


DE LIGAMENT NCRUCIAT POSTERIOR (LIP)

ntr-o recenzie din 2002 sunt descrise 2 studii n care pacienii cu tratament
conservator pentru o leziune izolat de ligament ncruciat posterior au fost
urmrii 3 pn la 5 ani.

Cel mai mare studiu prospectiv (n=133) a artat c, aproape jumtate


dintre pacieni au nregistrat rezultate subiective cuantificate de la bune
pn la excelente. Nu s-a observat o relaie ntre rezultatele menionate i
msurtorile care obiectivau laxitatea ligamentului ncruciat posterior [Shel-
bourne 2002].

ntr-o publicaie ulterioar, o nou evaluare a subiecilor studiului descris


anterior a artat c nivelul de activitate dup aproape opt ani de la leziunea
ligamentului ncruciat posterior a fost considerat bun (participare intensiv
la sport) i nu s-a redus n timp [Shelbourne 2002].

n cohorta HONEUR (vezi i nota 6), examenul RMN a artat c leziunea


de ligament ncruciat posterior prea s se vindece; despre recuperarea
funcional nu s-a putut face nicio afirmaie. [Boks 2006a].

O recenzie sistematic despre eficacitatea i sigurana tratamentului conser-


vator versus chirurgical n leziunile ligamentului ncruciat posterior (cvasi-
randomizat) nu a ndeplinit criteriile de selecie pentru a rspunde la aceast
ntrebare de cercetare [Peccin 2005].

Concluzii: Se cunoate puin despre evoluia i cel mai bun tratament pen-
tru leziunile de ligament ncruciat posterior. Att tratamentul chirurgical
ct i cel conservator au rezultate bune. Lund n considerare recuperarea

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 87


spontan observat, este recomandat tratamentul conservator.

NOTA 14 - BLOCAJUL ACUT AL GENUNCHIULUI

Cnd apare blocajul articulaiei genunchiului se constat limitarea de obicei


a extensiei (mecanic) i uneori i a flexiei. La examinarea micrilor pasive,
limitarea mobilitii se simte ca o oprire fix sau elastic, care se opune
micrii, n contrast, de exemplu, cu limitarea de mobilitate din hidrartroz,
care se simte ca o oprire moale.

Dou studii (unul retrospectiv, altul prospectiv) au investigat cauzele blocrii


genunchiului (incapacitatea extensiei genunchiului) n cazul pacientilor
(n=78, n=50) care s-au prezentat n serviciul de urgen cu aceast acuz.
La 36% respectiv 53% dintre cazuri s-au gsit leziuni de menisc, la 14% res
pectiv la 26% s-au gsit leziuni de menisc asociate cu afectare de ligament
ncruciat anterior i la 18% respectiv 16% leziuni izolate de LIA [Bansal
2002, Sarimo 2003]. Au fost evideniate i alte leziuni: ostocondrale, ale liga-
mentelor colaterale, luxaia rotulei.

n studiul prospectiv s-a evideniat c o cauz mecanic a genunchiului blo-


cat poate fi consistent identificat folosind trei elemente cheie ale anamnezei
i examenului fizic: relatarea existenei traumatismului, durerea la palparea
spaiului articular i acumularea de lichid (effusion).

NOTA 15 - FACTORI DE RISC AI LEZIUNILOR DE MENISC

Fiziopatologic are loc o suprasolicitare a meniscului n special cnd flexia


genunchiului se combin cu o micare de rotaie a gambei. n timpul unei
micri forate, la nivelul meniscului poate aprea o fisur (genunchiul fotba
listului). Treimea de menisc adiacent capsulei articulare este vascularizat;
leziunile aceastei regiuni au o ans de reparare mai bun comparativ cu
afectarea prii interne, a crei nutriie este dependent de lichidul sinovial
[Verhaar 2008].

ntr-un studiu caz-control s-au comparat pacieni spitalizai cu leziuni de me-


nisc confirmate artroscopic (n=243) cu 461 de persoane (grupul de control)
fr leziuni de menisc, similare ca vrst i sex i provenind de la aceleai
cabinete de medicin general. Folosind un chestionar aplicat retrospectiv,
s-a gsit o puternic asociere ntre leziunile acute de menisc i participarea
la activiti sportive (n special fotbal). De asemenea, obezitatea precum i
activitile ocupaionale n genunchi sau ghemuit s-au asociat cu leziuni-
le degenerative ale meniscului. Nu au putut fi excluse influena erorilor de
selecie i a erorilor de tip confounder [Baker 2002]. Conform unui document

88 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


al Centrului olandez pentru boli profesionale, activitile ocupaionale efectu-
ate n genunchi, n poziia ghemuit sau urcatul scrilor sunt sunt considerate
factori de risc pentru leziunile de menisc [Kuijer 2006].

Un studiu prospectiv de cohort, efectuat n medicina general, pe pacieni


(n=134) cu leziuni de genunchi, a comparat rezultatele gsite la RMN pe
genunchiul lezat cu genunchiul contralateral. Hidrartroza (OR 14,0 cu 95%
CI 5,0 39,6) i afectarea vertical a meniscului (OR 2,3 cu 95% CI 1,4
6,9) au fost ntlnite n traumatismul recent, dar nu s-a observat asocierea
dintre traumatism i leziunile orizontale ale meniscului. Leziunea de ligament
colateral a fost aproape ntotdeauna prezent doar la genunchiul afectat,
indicnd o asociere cu un traumatism recent. Leziunile orizontale de menisc
identificate la RMN sunt preexistente genunchiului traumatic [Boxing 2006b].

Concluzii: Riscul leziunilor de menisc este amplificat n anumite sporturi i


n activiti profesionale care implic frecvent flexia i/sau rotaia genunchiu-
lui. Unele leziuni (n special leziunile orizontale) apar fr legtur cu trau-
matismul i pot avea cauze degenerative.

NOTA 16 - TIPURI DE FRACTURI

ntr-un studiu diagnostic realizat la aduli (n=1.096), n serviciul de urgen,


s-au gsit 6% fracturi. Localizarea acestora a fost dup cum urmeaz: 44%
la rotul, 35% la tibia proximal, 14% la capul peroneului si 13% la femur
[Stiell 1996].

ntr-un studiu mai mic au fost diagnosticate fracturi la 10% dintre copiii
inclui, din care la tibia proximal 5% i la femurul distal 3% [Moore 2005].

NOTA 17 - INCIDENA LUXAIEI DE ROTUL

Un studiu prospectiv de cohort pe pacieni cu tumefiere articular, funcie


anormal sau incapacitatea de a lucra, trimii de medicul generalist la or-
toped, a evideniat c luxaia de rotul este cea mai frecvent la fete i biei
cu vrste ntre 10 i 17 ani (33 i 25 la 100.000 pe an). Incidena scade la
vrste naintate la 6 la 100.000 pe an [Fithian 2004].

O inciden similar (43 la 100.000 pe an) a fost gsit ntr-un studiu finlan-
dez prospectiv, la copiii mai mici de 16 ani; 39% au asociat fracturi osteocon-
drale [Nietosvaara 1994].

ntr-un studiu finlandez, retrospectiv caz control, efectuat la recrui - brbai,


s-a gsit o inciden a luxaiei de rotul de 77 la 100.000 pe an. Genunchiul

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 89


a fost traumatizat n timpul activitii fizice (sport sau atrenamente militare)
i la majoritatea pacienilor (n= 73) luxaia a aprut la flectarea genunchiului
i deplasarea lui n valg. La toi pacienii s-a observat hemartroz. La 79%
dintre ei incapacitatea a fost n medie de 51 de zile [Sillanpaa 2008].

Concluzie: Incidena luxaiei acute de rotul n practica general nu este


cunoscut, dar probabil este sczut. Luxaia rotulian apare mai frecvent
la copii i adolesceni.

NOTA 18 - FACTORII CAUZALI AI LUXAIEI ROTULEI

Literatura de specialitate menioneaz ca factori cauzali, n afara leziuni-


lor traumatice ale structurilor anatomice stabilizatoare ale rotulei (ligamentul
patelo-femural medial, muchiul cvadriceps femural), urmtoarele anomalii
la nivel patelo-femural:
displazia trohleei femurale (o hipoplazie relativ a prii anterioare a condi-
lului femural lateral);
patella alta (rotula este situat anormal de nalt, ridicat n raport cu femu-
rul, astfel c are mobilitate crescut lateral, predispunnd la luxaii);
ali factori: genu valgum, implantarea lateral a ligamentului rotulian, hiper-
laxitate general a ligamentelor (femei tinere).

Factorii de mai sus pot fi observai la examenul clinic sau la radiografie i pot
juca un rol n luxaiile patelare recurente. Prezena lor poate fi un argument
pentru alegerea tratamentului chirurgical. [Stefancin 2007, Van Kampen
2006, Verhaar 2008].

NOTA 19 - TRATAMENTUL LUXAIEI DE ROTUL

O recenzie sistematic a analizat studii (n principal retrospective) ce au


comparat diverse tehnici chirurgicale deschise sau artroscopice.

Au fost doar dou trialuri randomizate n care procedurile chirurgicale co-


rective (cum ar fi refacerea ligamentului patelo-femural medial i eliberarea
lateral) au fost comparate cu tratamentul conservator (imobilizare n aparat
gipsat sau ortez).

Nu s-au constatat diferene semnificative n privina simptomelor sau


satisfaciei pacienilor i nici n rata recurenei luxaiilor dup doi pan la
apte ani. [Nikku 1997 Nikku 2005].

Concluzia autorilor recenziei sistematice este c tratamentul nechirurgical


este de preferat, cu excepia situaiilor de fractura osteo-condral, afectare

90 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


condral sau n caz de lezare extins a structurilor stabilizatoare ale rotulei.
Recenzia nu precizeaz care este procedura chiurgical cu cea mai mare
ans de succes [Stefancin 2007].

Cel mai mare risc de luxaie recidivant a rotulei se ntlnete la copiii cu un


schelet imatur.

Un trial randomizat la copii (n = 62) a artat, dup o perioad de urmrire


de 14 ani, c tratamentul chirurgical (refacerea ligamentului patelo-femural
i/sau eliberarea/deblocarea lateral) nu este superior tratamentului con-
servator (imobilizare cu ortez). Majoritatea pacienilor au fost mulumii de
funcionarea genunchiului [Palmu 2008] dup tratamentul conservator prin
imobilizare n aparat gipsat, pentru 4-6 sptmni [Verhaar 2008]. Nu sunt
studii, cu grup de control, pentru imobilizarea n aparat gipsat.

Concluzii: Tratamentul conservator este alegerea cea mai evident n


luxaia rotulei. La pacienii cu luxaie de rotul la care nu sunt semne de
leziuni intraarticulare, grupul de lucru recomand mobilizarea ghidat de
simptome. n caz de simptome severe, se impune trimiterea pentru diagnos-
tic amnunit i tratament.

NOTA 20 - VALOAREA DIAGNOSTIC A ANAMNEZEI

n cohorta de pacieni (HONEUR) care s-au prezentat la medicul de fami-


lie cu acuze de genunchi traumatic (a se vedea i nota 4), s-a analizat i
valoarea diagnostic a datelor anamnestice pentru identificarea diferitelor
tipuri de leziuni la genunchi. Datele semnificative statistic sunt prezentate n
tabelul de mai jos.

Natura leziunii a fost determinat prin RMN (exprimat ca prevalena n rn-


dul celor 134 de pacieni inclui n studiu). Corelaia dintre elementele de
anamnez i un anumit tip de leziune a fost stabilit prin analiz multivariat
i exprimat ca OR (95% CI).

TABELUL 2: VALOAREA DIAGNOSTIC A DATELOR


ANAMNESTICE N TRAUMATISMELE GENUNCHIULUI

Leziunea % Element anamnestic predictiv OR (95% CI)


Leziuni intra- Vrsta > 40 ani 7,2 (2,0 - 25,5)
articulare 48% Traumatism n timpul sportului 3,6 (1,1 - 11,9)
(menisc, LIA, LIP) Traumatism prin rsucire 3,6 (1,3 - 10,3)

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 91


Leziunea
de ligament 26% Traum prin rsucire 5,7 (1,5 - 21,8)
colateral medial
Vrsta > 40 ani 4,1 (1,7 - 9,9)
Leziuni de menisc 35% Sprijinirea pe genunchi n timpul
traumatismului 3,4 (1,1 - 6,9)
Ruptura LIA Tumefierea genunchiului 4,4 (1,4 - 14,5)
(8% parial, 21% Instabilitatea genunchiului 3,5 (1,1 - 10,9)
13% complet) Cracmente n timpul
traumatismului 6,1 (1,9 - 19,5)

Leziunile intraarticulare se ntlnesc la 48% dintre persoanele cu trauma-


tism de genunchi.

Probabilitatea unei leziuni intraarticulare este de 59% (95% CI 49% - 70%) la


cei cu un element anamnestic pozitiv, crete pn la 78% (65% - 92%) la cei
cu dou elemente anamestice pozitive, respectiv pn la 100% n prezena
a trei elemente anamnestice pozitive. ntruct combinaia de trei elemente
a fost ntrunit doar la 7 pacieni (5%) din lotul studiat, valoarea practic a
observaiei pare s fie mic [Kastelein 2008a].

Istoricul de traumatism prin rsucire se asociaz att cu leziunea de liga-


ment colateral medial (leziune extra-articular) ct i cu leziuni intraarticu-
lare. Astfel c anamneza are valoare redus n diferenierea ntre cele dou
tipuri de leziuni. Mai mult dect att, 30% dintre pacieni (dintre care 32%
dintre cei cu leziune de ligament colateral medial) nu-i amintesc dac a avut
loc o micare de rsucire n momentul traumatismului, astfel c valoarea de
diagnostic a acestui lucru poate fi sub-sau supraestimat [Kastelein 2008b].

Dei prezena mai multor caracteristici anamnestice pozitive crete uor


probabilitatea unei leziuni de menisc, valoarea anamnezei este redus chiar
n combiie cu examenul fizic [Wagemakers 2008].

Prevalena leziunilor de ligament ncruciat anterior este de 21%. Proba-


bilitatea de diagnostic a acestei afeciuni crete de la 27% (95% CI 18 - 35%)
la pacienii cu un element anamnestic pozitiv, la 42% (28 - 56%), n prezena
a dou elemente anamnestice i chiar la 83% (95% CI 0,66 - 1,00), n
prezena combinaiei celor trei elemente anamnestice din tabel. Combinaia
de trei a fost ns ntlnit doar la un numar mic de pacieni.

Dac cel puin dou din cele trei elemente anamnestice au fost absente, a
crescut probabilitatea ca ligamentul ncruciat s nu fie afectat, de la 79 la

92 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


90% (83 - 96%). Autorii au concluzionat c medicii de familie pot exclude
o afectare a ligamentului ncruciat anterior n absena criteriilor anam-
nestice menionate [Wagemakers 2009a].

Trebuie remarcat faptul c studiul-cohort HONEUR a inclus un numr rela-


tiv mic de pacieni i c rezultatele nu pot fi generalizate (a se vedea, de
asemenea, considerentele din nota 21).

Concluzii: Dei valoarea diagnostic a datelor anamnestice individuale este


foarte limitat, prezena sau absena asocierilor de elemente anamnestice
fac un anumit tip de leziune mai mult sau mai puin probabil (n special le-
ziunea ligamentului ncruciat anterior).

NOTA 21- VALOAREA DIAGNOSTIC A


EXAMENULUI FIZIC AL GENUNCHIULUI

Studiul descris la nota 20 arat i valoarea diagnostic a datelor oferite de


examenul fizic al genunchiului.

Leziunea de ligament colateral

n prezena durerii i laxitii ligamentului colateral medial la testul de valg


cu flexia genunchiului la 30 grade ansa ca ligamentul colateral medial s
fie lezat crete de la 26% la 44% (95% CI 31 - 57%) respectiv la 37% (26
- 48%). n absena acestor semne, ansa ca ligamentul colateral medial s
NU fie lezat crete de la 74% la 90% (95% CI 83-97) i respectiv la 94%
(95% CI 87%-100%). Combinnd datele din anamnez cu cele de la exa-
menul fizic crete valoarea predictiv negativ. n absena laxitii i a durerii
la testul de valg medicul poate exclude (cu siguran acceptabil) leziunea
de ligament colateral medial [Kastelein 2008b]. Relaia dintre testul de var
negativ i absena leziunii de ligament colateral lateral nu a putut fi pus n
eviden datorit lipsei de date.

Leziunile meniscului

n recenzii sistematice ale testelor diagnostice efectuate la pacienii din ser-


viciile de specialitate, sensibilitatea i specificitatea testului Mc Murray au
variat ntre Se = 48 - 70% i Sp = 59 - 97%. Durerea la palparea spaiului
articular a avut o sensibilitate de 63 - 76% i o specificitate de 29 -77% [He-
gedus 2007, Jackson 2003, Meserve 2008, Solomon 2001, Van der Plas
2005]. Datorit heterogenitii studiilor (mari diferene ntre caracteristicile
pacienilor inclui) i a deficienelor metodologice (eroarea de verificare, lip-
sa unui cercettor orb/ no bliding resercher) a fost dificil s se formuleze

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 93


concluzii legate de valoarea dignostic a examenului clinic.

n studiul de cohort HONEUR 35 % dintre pacieni aveau o leziune de me-


nisc, iar 11% aveau leziuni combinate de menisc i LIA.

Evidenierea durerii la micarea de flexie pasiv a genunchiului crete riscul


de leziune de menisc de la 35 la 41% (95 CI 0.32-0.53). n absena durerii
ansa ca meniscul s nu fie lezat crete la 77% (95 CI 64-89%). Nu s-a gsit
vreo asociere ntre leziunea de menisc i pozitivarea testului Mc Murray sau
a testului Apley [Wagemakers 2008]

Leziunea de ligament ncruciat anterior (LIA)

n dou meta-analize s-a studiat valoarea testelor diagnostice pentru leziu-


nea de LIA. Sensibilitatea celor trei teste, n special a testului sertarului i
testului pivotului (pivot shift) a fost mic, dar specificitatea a fost mare (vezi
Tabelul 3)

Tabelul 3. Valoarea diagnostic a testelor pentru leziunea de ligament


ncruciat anterior

Meta-analiza Testul sertarului Testul Lachman Testul pivotului


anterior sensibilitate sensibilitate (Se), sensibilitate
(Se), specificitate specificitate (Sp) (Se), specificitate
(Sp) (CI 95%) (CI 95%) (Sp) (CI 95%)
[Van der Se: 62% (42 - 78%) Se: 86% (76 - 92%) Se medie: 32%
Plas 2005] Sp: 88% (83 - 92%) Sp: 91% (79 - 96%) (CI neraportat)
Sp medie: 98%
(CI neraportat)
[Benjaminse Se: 55% (52 - 58%) Se: 85% (83 - 87%) Grupat: Se: 24%
2006] Sp: 92% (90 - 94%) Sp: 94% (92 - 95%) (21 - 27%)
Sp: 98% (96 - 99%)

Testul Lachman poate exclude o leziune de LIA dac prevalena leziunii de


LIA este mic.

ntr-una din meta-analize s-a calculat c la o prevalen a leziunilor de LIA


de 30%, testul Lachmann negativ reduce la 6% riscul de leziune de ligament
ncruciat anterior (valoare predictiv negativ nalt).

Testul pivotului (pivot shift test) poate avea o valoare predictiv pozitiv
nalt.

94 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Testul sertarului anterior are valoare mic n leziunea acut de genunchi.

Din pcate heterogenitatea studiilor incluse a fost mare i valoarea probato-


rie a studiilor a fost posibil modificat de prezena unor erori metodologice.
n plus, n cazul studiilor derulate n serviciile de ortopedie etc (asisten
secundar), testele diagnostice au fost efectuate de persoane experimen-
tate, ceea ce reduce aplicabilitatea rezultatelor n practica general.

n studiu de cohort HONEUR 21% dintre pacieni aveau ruptur parial


(8%) sau total (13%) de LIA (dintre cei cu leziuni combinate de LIA i me-
nisc).

n acest studiu s-a demonstrat c testul sertarului anterior pozitiv crete


probabilitatea de leziune de LIA de la 21% la 31% (95% CI 20-43%). Un test
al sertarului anterior negativ crete ansa ca LIA s fie integru, de la 79% la
94% (95% CI 88-100%).

Dei analiza univariat a artat o corelaie ntre testul Lachman pozitiv i


leziunea ligamentului ncruciat anterior, corelaia nu a mai aprut n analiza
multivariat dup includerea elementelor de anamnez i examen fizic. Au-
torii sugereaz c valoarea diagnostic a anamnezei combinate cu un test
Lachman pozitiv ar fi comparabil cu valoarea diagnostic a testului sertaru-
lui anterior. [Wagemakers 2009a].

Consideraii: datele anamnestice combinate cu examenul fizic cresc valoar-


ea predictiv pentru leziune, dar nu suficient de mult pentru a formula o con-
cluzie clar. Valoarea diagnostic const n primul rnd n excluderea unei
leziuni sau rupturi de ligament colateral medial.

Interpretarea rezultatelor din studiul de cohort HONEUR este dificil deoa


rece sunt multe variabile care au fost analizate pe un grup relativ mic de
pacieni. Exist i o diferen de timp ntre momentul producerii traumatis-
mului, efectuarea anamnezei (culegere retrospectiv a datelor, la un interval
de aprox. 5 sptmani), efectuarea RMN (n medie 38 zile) i analiza date-
lor n plus, o parte dintre pacienii evaluai aveau leziuni combinate.

De asemenea, nu au fost excluse erorile de selecie (constnd n exclu-


derea pacienilor cu probleme severe de genunchi dup un traumatism). Mai
mult, examenul fizic i testele la genunchi au fost realizate de fizioterapeui
cu experien. Din cauza intervalului mare dintre momentul producerii trau-
matismului i cel al efecturii examenului fizic (1-2 luni) n timpul studiului,
valoarea examenului clinic este incert dac examinarea pacientului se face
imediat dup traumatism. n acest caz testul sertarului anterior i testul Lach-

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 95


man sunt dificil de aplicat (aplicarea testului pivotului nu a fost posibil n
27% din cazuri), i dei necesit o experien mai mic din partea examina-
torului, valoarea diagnostic este mai mic decat n primul studiu.

Concluzii: Datele (relativ simple) ale examinrii fizice, incluznd examenul


funcional (flexia i extensia pasiv i activ), diferenele stnga dreapta de
laxitate i durerea la testul valg pot fi combinate cu datele anamnestice i
indic prezena sau absena rupturii de ligament colateral medial sau afec-
tare de ligament ncruciat anterior. Nu se poate preciza valoarea testul de
varus (ligamentul colateral lateral rar este afectat).Testul Lachman i testul
sertarului anterior pot fi aplicate de medicul generalist i pot fi interpretate,
dar valoarea predictiv pozitiv este mic (valoarea predictiva negativ este
mare), iar impactul rezultatelor n managementul ulterior este foarte limitat,
deoarece majoritatea pacienilor pot fi tratai conservator (vezi i nota 32).
Evoluia acuzelor pacientului i a dizabilitii (disfunciei) dup traumatismul
de genunchi are o valoare mai mare pentru diagnostic i management dect
testele specifice de genunchi. Dup o atent examinare grupul de lucru a
decis ca nu sunt motive suficiente de a recomanda efectuarea de ctre MF
a testului Lachman sau a testului de varus.

NOTA 22 - BALOTAREA PATELEI (OCUL ROTULIAN)

In studiul de tip cohort HONEUR s-a observat o asociere semnificativ ntre


prezena unei tumefieri moderate sau severe a genunchiului (raportate de
ctre pacient) i prezena unei acumulri de lichid la RMN.

Asocierea dintre tumefierea articulaiei observat de pacient i un test


pozitiv de balotare a patelei crete probabilitatea prezenei lichidului
intraarticular la examinarea RMN, de la 31% la 62% (95% CI 47-77%).

Testul de balotare pozitiv, luat n mod izolat, s-a observat a fi la fel de frecvent
la pacienii cu leziuni intraarticulare, la cei cu leziuni de ligamente colaterale,
la cei cu entors sau cu contuzii.

Doar combinaia dintre tumefierea genunchiului raportat de pacient i un


test de balotare pozitiv s-a asociat (asociere slab) cu prezena de leziuni
intraarticulare la RMN. 74% dintre pacienii cu lichid n cantitate medie spre
mare la examenul RMN au prezentat o leziune a ligamentelor ncruciate
sau o ruptur de menisc (OR 5,0 95% CI 2,2 - 11,1).

Absena edemului (raportat) n combinaie cu un test de balotare negativ s-a


asociat cu o absen a lichidului intraarticular la RMN n procent de 83% - 86%.

96 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Testul de balotare a patelei (ocul rotulian)

Se aplic unui pacient cu genunchiul n extensie.


Pasul 1. Golirea recesului suprapatelar cu o mn, prin aplicarea unei pre-
siuni cu palma, dinspre poriunea de deasupra genunchiului spre picior.
Pasul 2. Se apas rotula nspre (condilii) femur, cu 2 degete de la cealalt
mn i se decomprim ritmic; n cazul unui test de balotare pozitiv, rotula
floteaz ca un sloi de ghea mpins n ap i care revine la
suprafa dup decomprimare.
Nu s-a stabilit nicio corelaie ntre testul de evideniere a unei colecii minore
minor effusion test (testul de fluctuen) i prezena lichidului intraarticular
semnificativ clinic.

Testul de evideniere a unei colecii minore


minor effusion test (testul de fluctuen)

Pasul 1. Cu o micare dinspre poriunea inferomedial a genunchiului


nspre cea superomedial i lateral, se mulge recesul medial, orientnd
eventuala colecie lichidian, spre recesul lateral.
Pasul 2. Cu o micare invers readucem eventualul lichid dinspre recesul
lateral, nspre recesul medial. n prezena lichidului, gropia de la nivelul re-
cesului medial se umple.

Autorii concluzioneaz c, n absena tumefierii genunchiului raportat de


pacient i n prezena unui testului de balotare negativ, acumularea de lichid
intraarticular este exclus [Kastelein 2009].

Concluzii: Un test de balotare negativ combinat cu absena tumefierii ge-


nunchiului exclude colecia lichidian intraarticular. In prezena unei colecii
semnificative exist o probabilitate mare de leziune intraarticulara serioas
(leziune a meniscului sau a ligamentului ncruciat anterior). Deoarece nu
s-a fcut nicio corelaie ntre testul de fluctuen i prezena hidropsului ar-
ticular (colecie lichidian semnificativ), acest test nu este recomandat.

NOTA 23 - EXAMENUL RADIOLOGIC AL GENUNCHIULUI

ntr-un studiu transversal (efectuat ntr-un centru de traumatologie) ce


a inclus un numar de 214 pacieni s-a observat c toate fracturile de
genunchi au fost puse n evidena doar pe radiografia de profil, nefiind
necesar realizarea mai multor radiografii (de fa, de profil i posterio-
are). Un sfert dintre pacieni aveau o fractur: 25% dintre fracturi erau
rotuliene, 17% erau fracturi ale platoului tibial, 8% fracturi proximale ale
fibulei, iar restul erau fracturi combinate [Verma 2001]. n secia de radio

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 97


logie este uzual radiografia lateral de genunchi pentru a confirma sau
exclude o fractur de genunchi.

Concluzii: Examenul radiologic al genunchiului trebuie s includ, n


orice situaie, radiografia de profil. Valoarea altor radiografii pare a fi
redus.

NOTA 24 REGULA OTTAWA PENTRU GENUNCHI

Autorii unei recenzii sistematice au studiat importana utilizrii criteriilor Ot-


tawa n departamentul de urgene, n cazul afeciunilor acute de genunchi.
Regula spune c trebuie efectuat o radiografie de genunchi n scopul ex-
cluderii unei fracturi dac pacientul ntrunete cel puin unul dintre criteriile
urmtoarele: 1. vrsta de 55 de ani sau peste; 2. durere la presiunea pe
capul fibulei; 3. durere izolat la presiunea la nivelul rotulei; 4. incapacitatea
ndoirii genunchiului la un unghi de 90 de grade i 5. imposibilitatea de a
sta n picioare imediat dup traumatism i de a face 4 pai n momentul
examinrii.

Au fost centralizate rezultatele a ase studii prospective. Grupul de studiu


a inclus pacieni care s-au prezentat la camera de gard cu afectarea ge-
nunchiului dup cdere, traumatisme directe sau rsuciri ale genunchiului.
Sensibilitatea i specificitatea medie n cele 6 trialuri incluse (4249 pacienti)
au fost de Se = 98,5% (95% CI 93 - 100) i Sp = 48,6 % (95% CI 43 - 51%);
riscul de probabilitate negativ cumulat (LR-) (negative likelihood ratio) a
fost de 0,05 (95% CI 0,02 - 0,023). Aceasta arat c la o probabilitate medie
pretest a fracturii de genunchi de 7%, n cazul nentrunirii regulilor Ottawa
(niciun criteriu din cele de mai sus nu este prezent) probabilitatea de fractur
este mai mic de 0.37%.

Autorii au concluzionat c regula Ottawa pentru genunchi este util pentru a


exclude o fractur a genunchiului, dar dat fiind prevalena sczut a frac-
turilor de genunchi n asistena primar sunt necesare studii multicentrice
extinse pentru a determina costurile aplicrii criteriilor Ottawa la acest nivel
[Bachmann 2004].

Avnd n vedere c prevalena fracturilor de genunchi n cabinetul MF este redus


(estimata la 1,2%), valoarea predictiv a criteriilor este sczut. Cnd se aplic
aceste criterii n medicina de familie (diagnostic radiologic la cel puin un criteriu)
doar 3% dintre pacienii trimii la radiolografie au o fractur [Jackson 2003].

ntr-un studiu prospectiv ce a inclus 234 de copii s-a observat valoarea cri-
teriilor Ottawa la copii. Sensibilitatea a fost de 92,3% (95% CI 64 - 99.8),

98 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


specificitatea a fost de 48,9% (95% CI 42,1 - 55,7), iar LR a fost de 0,16%
(95% CI 0,02-1,04) [Bachmann 2004].

Concluzii: Valoarea predictiv negativ a criteriilor Ottawa (studiate n


asistena secundar) este foarte bun, dar valoarea predictiv pozitiv este
foarte mic.

Avnd n vedere c prevalena fracturilor de genunchi n asistena primar


este foarte mic, o aplicare strict a regulilor ar conduce la un numr foarte
mare de radiografii inutile (ex. toi pacienii cu vrsta de 55 de ani i peste
care au suferit un traumatism de genunchi!)

Grupul de lucru recomand ca atunci cnd exist o suspiciune de fractur de


genunchi s se aplice regula pentru excluderea diagnosticului de fractur la
pacieni care au suferit un traumatism prin cdere sau lovire.

n cazul vrstnicilor (cu fracturi de platou tibial nedecelabile radiologic la


traumatisme minore), diagnosticul de fractur va fi luat n considerare chiar
dac traumatismul a fost minor i radiografia este aparent normal, cu att
mai mult dac simptomele persist i persoanele nu se pot sprijini n mod
adecvat pe picior.

NOTA 25 - PUNCIA HEMARTROZEI

Apariia unei tumefieri de genunchi, n primele ore de la un trauma-


tism, indic cu mare probabilitate diagnosticul de hemartroz. Puncia
articular este recomandat numai n acele cazuri n care colecia
lichidian apare ceva mai trziu dup incident, pentru a diferenia he-
martroza de hidrartroz. Natura exact a leziunii nu poate fi determinat
prin aceast procedur; dealtfel procedura nu influeneaz managemen-
tul situaiei. Nu s-au gsit studii care s ateste c aspiraia hemartrozei
aduce beneficii n recuperarea genunchiului dup un traumatism. n ca-
zul durerii intense, se prefer utilizarea analgeticelor deoarece puncia
articular are un efect de scurt durat.

NOTA 26 - VALOAREA RMN

Dou recenzii sistematice de studii secundare au stabilit valoarea diagnostic


de standard de aur al RMN la genunchiul examinat prin artroscopie sau ar-
trotomie (tabel 4)

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 99


TABEL 4. VALOAREA DIAGNOSTIC A RMN

Recenzie Leziunea Leziunea Ruptur Ruptur


sistematic de menisc de menisc de LIA de LIP
medial lateral (total) (total)
Se: 93% Se: 79% Se: 94% Se: 91%
[Oei 2003] (92 - 95%) (74 - 84%) (92 - 97%) (83 - 99%)
Sp: 88% Sp: 96% Sp: 94% Sp: 99%
(85 - 91%) (94 - 97%) (93 - 96%) (99 - 100%)
Se: 89% Se: 79% Se: 87% Se: 75%
[Jackson (83 - 95%) (73 - 85%) (83 - 91%) (65 - 85%)
2003] Sp: 80% Sp: 91% Sp: 91% Sp: 93%
(73 - 87%) (84 - 98%) (88 - 94%) (88 - 98%)

Rezultatele arat c RMN-ul genunchiului, n serviciile din asistena


secundar, este un instrument valoros pentru diagnosticul pozitiv sau exclu-
derea leziunilor de ligamente ncruciate sau de menisc (medial).

Autorii studiului au concluzionat c diagnosticul (artroscopic) de leziune de


menisc poate fi comparat cu cel obinut din examinarea clinic i cu RMN.
Dei criteriile clinice pentru diagnosticul leziunii de menisc nu au fost clar
definite, autorii recomand utilizarea RMN doar n cazul cnd diagnosticul
este nesigur [Ryzewicz 2007]. Experiena celui care efectueaz artrosco-
pia este important pentru acurateea diagnosticului, fapt confirmat ntr-un
studiu prospectiv de cohort [Bryan 2001].

Valoarea RMN n diagnosticul i managementul n asistena primar a fost


investigat ntr-un trial randomizat ce a cuprins 553 de pacienti (vrsta 18-
55 ani) care s-au prezentat n 163 de cabinete de medicin general pentru
probleme ale genunchiului. Dac medicul de familie a suspicionat o leziune
intraarticular, iar simptomatologia a persistat (cu sau fr tratamentul fizi-
oterapic) medicul a trimis pacientul (n mod randomizat) la RMN i ortoped
sau numai la ortoped (pacienii cu osteoartrit au fost exclui). Nu s-au n-
registrat diferene majore n diagnosticul i tratamentul pacienilor, dar n
grupul celor care au efectuat RMN s-a observat o ncredere mai mare n
stabilirea unui diagnostic (32%) i a unui tratament corect (14%). [Brealey
2007, Brealey 2006]

ntr-o alt publicaie pe acelai grup de studiu, urmrit timp de 2 ani, s-a
observat o mbuntire uoar, semnificativ statistic i relevant clinic,
a scorului de calitate a vieii pacienilor (cu 3,7 puncte pe o scal de 100
puncte), n grupul celor care au efectuat RMN, dar nicio schimbare n privina

100 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


abilitilor fizice. De remarcat c, n grupul la care s-a efectuat RMN nu a
sczut numrul trimiterilor efectuate de medicul generalist ctre ortoped.
[DAMASK Trial Team 2008].

Una dintre limitele studiului a fost aceea c intervalul pn la efectuarea


RMN, a fost semnificativ mai scurt (o medie de 41 zile comparativ cu 79
zile), dect cel pn la consultul ortopedic. De asemenea, medicul generalist
a fost instruit cu privire la criteriile de diagnostic i importana fizioterapiei;
instruirea medicului generalist ar fi putut influena ncrederea sa n diagnos-
ticul i tratamentul aplicat n practica sa i, n mod indirect, calitatea vieii
pacienilor.

Argumente n favoarea recomandrii de RMN de ctre MF ar fi c prac-


ticianul (mai puin experimentat) poate susine diagnosticul i mana
gementul cazului, crescnd satisfacia pacientului. Argumente mpotriva
recomandrii RMN de ctre MF ar fi c, dac simptomele persist, pa-
cientul va fi trimis pentru diagnostic i tratament la un chirurg ortoped
care, datorit experienei sale, va putea lua o decizie chiar i fr RMN.
n plus, interpretarea rezultatelor RMN poate fi uneori dificil pentru MF
genernd sub, sau supra-tratament.

Concluzii: dup cntrirea argumentelor, datele actuale nu sprijin ideea


utilizrii RMN n scop diagnostic, n afeciunile genunchiului, de ctre MF.
Nu exist indicaii clare cu privire la utilizarea RMN n asistena primar nici
n scop diagnostic, nici n scop terapeutic (n stabilirea indicaiei de tratament
chirurgical).

NOTA 27 - EXERCIII PENTRU MUCHII CVADRICEPS

Nu s-a identificat niciun studiu care s fi investigat eficacitatea exerciiilor


pentru cvadriceps la pacienii cu traumatism de genunchi.

Lipsa de activitate pentru o perioad lung de timp, n cazul leziunilor de


genunchi intraarticulare, poate s determine o scdere a forei musculare a
cvadricepsului precum i a funciei i stabilitii articulaiei genunchiului. Din
punct de vedere fiziopatologic, exerciiile fizice menin fora muscular i au
un efect benefic n recuperarea funcionalitii genunchiului. Se recomand
ca n primele zile dup traumatism s fie efectuate exerciii isometrice
(muchiul este pus n tensiune de o for (virtual), fr a efectua o micare
din articulaia genunchiului). Un alt mod uor, de a efectua exerciii, este
ca, din poziia seznd sau culcat, s se ridice piciorul aflat n extensie. Ex-
emple de antrenare a muchilor cvadriceps sunt bazate pe Ghidul NHG a
genunchiului netraumatic la copil.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 101


Concluzii: Recomandarea pentru efectuarea de exerciii de ntrire a mus-
culaturii se bazeaz pe consideraii fiziopatologice.

NOTA 28 - APLICAIILE CU GHEA I BANDAJUL COMPRESIV

Folosirea gheii n cazul unui traumatism este util dat fiind efectul benefic
presupus n ameliorarea durerii i reducerea edemului.

Un bandaj este deseori folosit pentru asigurarea unui suport al articulaiei i


pentru a reduce edemul.

Un studiu sistematic despre efectul crioterapiei la nivelul esuturilor moi ale


genunchiului traumatizat arat eficacitatea crioterapiei n reducerea dure-
rii. Autorii acestui studiu atrag ns atenia c formularea concluziilor este
influenat de metodologia de calitate redus i de heterogenitatea studiilor
incluse.

Nu exist informaii adecvate despre rezultatele crioterapiei n leziunile acute


de genunchi.

Dei s-au raportat efecte secundare prin ngheare la nivelul unor formaiuni
nervoase, ca urmare a aplicaiilor cu ghea, n studiul efectuat doar un sin-
gur pacient a prezentat astfel de leziuni survenite dupa 40 de minute de
crioterapie [Bleakley 2004].

Nu au fost gsite studii despre efectul aplicrii bandajului n genunchiul trau-


matic.

Concluzii: Eficacitatea aplicaiilor cu ghea sau a bandajului compresiv


la nivelul genunchiului, dup un traumatism, este neclar. Grupul de lucru
consider c dovezile sunt insuficiente pentru a recomanda astfel de msuri
n scop terapeutic.

NOTA 29 - FIZIOTERAPIA N LEZIUNILE


LIGAMENTARE SAU DE MENISC

ntr-o meta-analiz a mai multor studii controlate randomizate (RCT) s-a


analizat efectul fizioterapiei n bolile sistemului musculoscheletic, inclusiv
n leziunile de menisc i n rupturile de ligamente ncruciate anterioare.
Limitrile metodologice au fcut ca autorii s nu aib concluzii despre
efectul specific al terapiei fizice n leziunile de genunchi. [Beckerman
1993].

102 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


ntr-o recenzie sistematic despre eficacitatea exerciiilor fizice n tratamen-
tul leziunilor ligamentului ncruciat anterior au fost incluse 9 studii, dintre
care n 2 studii s-a efectuat tratament nechirugical. n acestea din urm, s-au
comparat mai multe tehnici de reabilitare: forare propioceptiv a muscula-
turii, exerciii de deschidere a articulaiei genunchiului (micri n articulaie
contra greutii, rezisten distal a corpului). Dovezile nu sunt suficient de
valide pentru a susine beneficiile uneia sau alteia dintre tehnicile enumerate
[Trees 2005].

Dup 6 sptmni de exerciii fizice efectuate cu i fr supravegherea unui


fiziokinetoterapeut, nu s-a nregistrat nicio diferen asupra durerii sau a
instabilitii articulare la pacienii (tratai nechirurgical) cu leziuni ale ligamen-
tului ncruciat anterior, inclui ntr-un studiu prospectiv randomizat (n=100)
[Zatterstrom 1998].

Nu au fost gsite studii de bun calitate despre efectul diferitelor tipuri


de fizioterapie la pacienii cu leziuni de menisc i de ligament ncruciat,
diagnosticai n asistena primar. Un argument n favoarea trimiterii la fi
zioterapie ar fi c, recuperarea de lung durat a genunchiului poate duce
la scderea forei musculare, la afectarea condiiei fizice generale i poate
chiar a coordonrii, comparativ cu starea dinainte de traumatism. Exerciiile
pentru restaurarea acestora pot avea un efect pozitiv n recuperarea funciei
genunchiului i totodat conduc la o stare preoperatorie mai bun, n caz
c recuperarea eueaz. Totodat, un fizioterapeut poate da sfaturi despre
reluarea gradat a muncii sau sportului precum i despre tratamentul con-
servator de suport.

Concluzii: Dei fizioterapia poate contribui n mod pozitiv la restaurarea


funciei genunchiului dup o leziune ligamentar sau de menisc, nu exist
suficiente dovezi despre eficacitatea metodelor fizioterapeutice pentru ca o
recomandare sa fie facut n acest sens.

NOTA 30 - PROFILAXIA TROMBOZEI

Ghidul CBO de diagnostic, prevenie i tratament al trombembolismului


venos i recomandrile de prevenie secundar a trombozei arteriale nu
recomand profilaxia trombozei la pacienii cu leziune izolat a genunchiului
sau dup o operaie la nivelul membrelor inferioare [Healthcare CBO 2008].
Ghidul NHG pentru tromboza venoas profund menioneaz c, doar la
pacienii cu vrsta peste 70 ani, care au suferit un traumatism ce-i imobi-
lizeaza la pat, s fie luat n considerare profilaxia trombozei. Situaia n
care un pacient cu traumatism al genunchiului este imobilizat la pat i trebuie
tratat la domiciliu este rar.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 103


NOTA 31 - TRATAMENTUL LEZIUNILOR DE MENISC
N ASISTENA SECUNDAR

O recenzie sistematic a inclus 3 studii cvasi-randomizate (n=260, majori-


tatea brbai), de calitate moderat (investigatorul nu fcea selecie oarb a
tratamentului ntre grupe). Autorii au concluzionat c nu se pot face aprecieri
bazate pe dovezi despre eficiena tratamentului chirurgical sau conserva-
tor i nici despre recuperarea funcional post-operatorie n meniscectomia
parial (timp de operaie mai scurt, recuperare mai rapida) comparativ cu
cea din meniscectomia total. Nu exist cerecetri care s aprecieze dac
este de preferat operaia pe genunchi deschis sau cea artroscopic [Howell
2000].

Nu exist studii care s compare tratamentul conservator cu cel chirurgical,


nici studii care s compare diferite tehnici de meniscectomie ntre ele.

ntr-un studiu prospectiv, 36 de pacieni cu leziuni de menisc au fost urmrii


mai mult de 6 luni, n timp ce se aflau pe o list de ateptare pentru ar-
troscopie. La 32 dintre ei simptomele au disprut sau au diminuat n timpul
ateptrii; 22 de pacieni au efectuat artroscopia i 12 aveau o ruptura de
menisc; 2 dintre ei s-au vindecat [Hede 1990].

Concluzii: Nu s-a gsit niciun studiu de bun calitate care s evalueze re-
zultatele meniscectomiei. Bazndu-ne pe experiena clinic, se poate afirma
c tratamentul chirurgical prezint beneficii la pacienii cu simptome persis-
tente de genunchi blocat i edem al genunchiului. Deoarece o parte dintre
pacienii cu leziuni de menisc se recupereaz spontan, se poate afirma c
un management de ateptare este justificat. n cazul n care simptomatolo-
gia persist, iar funcia articulaiei limiteaz participarea la activitile spor-
tive sau la munc, se recomand trimiterea ctre un specialist ortoped.

NOTA 32 - TRATAMENTUL LEZIUNILOR LIGAMENTARE


(CHIRURGICAL SAU CONSERVATOR)

Un studiu sistematic a artat c nu exist cercetri suficiente despre efi-


cacitatea metodelor actuale de tratament n cazul leziunilor ligamentului
ncruciat anterior [Linko 2005].

n practica curent pentru reconstrucia LIA se foloseste ligament rotulian.

ntr-un studiu randomizat, controlat, simplu orb s-au urmrit rezultatele se-
cundare obinute n tratamentul chirurgical al rupturii de LIA, aplicat precoce
(n decurs de 2 sptmani), comparativ cu tratamentul aplicat mai trziu (n-

104 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


tre 8 i 12 sptmani). Studiul a inclus 31 de sportivi tineri, (cu vrsta sub 38
ani) cu leziune izolat de LIA (fr alte leziuni ale ligamentului colateral medi-
al sau de menisc i fr leziuni ligamentare preexistente). Diagnosticul a fost
susinut de prezena hemartrozei precum i de laxitatea ligamentului anterior
la examenul clinic i a fost confirmat prin artroscopie. Dup reconstrucia
ligamentului ncruciat anterior cu o poriune din tendonul popliteu, pacienii
din ambele grupe au fcut recuperare medical postoperatorie. Dup 52 de
sptmni nu s-a observat nicio diferen ntre rezultatele funcionale ale
celor 2 grupe (scor IKDC). Pacienii operai au fost chestionai pe o perioad
de doisprezece sptmni n legtur cu gradul de mobilitate a genunchiului
i funcionalitatea muchilor (doar n sptmna 12 a fost semnificativ). Au-
torii au concluzionat c tratamentul chirurgical efectuat precoce, n primele
2 sptmni, nu prezint avantaje fa de tratamentul chirurgical efectuat
dup 2-3 luni [Meighan 2003].

O recenzie sistematic a analizat evoluia natural a pacienilor cu leziuni ale


LIA tratai conservator i factorii de prognostic. Au fost incluse 15 studii i au
fost analizate detaliile pacienilor tratai conservator. Trei din cele 15 studii
au fost studii de cohort. Doar ntr-un singur studiu au fost inclui numai
pacieni cu leziuni de LIA. Rezultatele au artat c funcionarea genunchiu-
lui, autoraportat (folosind scorul Lysholm 87/100) a fost foarte bun pe o
perioad de urmrire ntre unu i ase ani. De notificat c s-a nregistrat o
reducere a activitii de aproximativ 20%. Din pcate, nu au fost suficiente
studii de calitate acceptabil astfel nct s se poat formula ipoteze asu-
pra factorilor prognostici sau asupra prognosticului pe termen lung [Muaidi
2007].

n cteva studii prospective s-a observat c riscul pentru leziuni de menisc


a fost mai mare dup tratamentul conservator al ligamentului ncruciat an-
terior dect dup tratamentul chirurgical. n toate studiile amintite riscul de
artroz a fost mai mare n grupul tratat chirurgical [Daniel 1994, Fithian 2005].

Bazndu-se pe 4 studii retrospective mici (6 - 45 de pacieni) de o calitate


medie (selecie no blinded, definirea neclar a grupurilor de intervenie), au-
torii au concluzionat c un singur test nu este suficient pentru a se stabili care
dintre pacienii cu leziune de LIA pot fi tratai conservator i care au nevoie
de intervenie chirurgical. Este necesar o combinaie de teste funcionale
i de chestionare [Herrington 2006].

Concluzii: Exist o incertitudine asupra eficacitii tratamentului conserva-


tor i chirurgical a LIA. Att n cazul tratamentului conservator ct i n cazul
celui chirurgical s-au nregistrat rezultate bune, dar nu exist studii compara-
tive bine realizate. Chirurgia precoce (mai devreme de 2 sptmni) a lezi-

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 105


unilor izolate de LIA nu pare s prezinte avantaje fa de chirurgia efectuat
mai tarziu (ntre 8 i 12 sptmni). n cazul persistenei simptomatologiei,
a instabilitii i disfunciei de genunchi n timpul activitilor curente, a celor
sportive sau de la locul de munc se recomand trimiterea ctre un chirurg.
innd cont c prognosticul este favorabil, n absena acestor acuze, se
recomand atitudinea de ateptare.

NOTA 33 - TRIMITERE DIRECT

Pacientul cu blocaj al genunchiului se trimite direct la artroscopie n decurs


de dou sptmani de la leziunea acut de genunchi, conform indicaiei
Consesului de ghiduri CBO [Healtcare CBO 1998].

106 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Bibliografie
produsele NHG se gsesc
pe site-ul www.nhg.org

Bachmann LM, Haberzeth S, Steurer J, Ter Riet G. The accuracy of the


Ottawa knee rule to rule out knee fractures: a systematic review. Ann Intern
Med 2004;140:121-4.

Baker P, Coggon D, Reading I, Barrett D, McLaren M, Cooper C. Sports


injury, occupational physical activity, joint laxity, and meniscal damage.
J Rheumatol 2002;29:557-63.

Bansal P, Deehan DJ, Gregory RJH. Diagnosing the acutely locked knee.
Injury 2002;33:495-8.

Beckerman H, Bouter LM, Van der Heijden GJ, De Bie RA, Koes BW.
Efficacy of physiotherapy for musculoskeletal disorders: what can we learn
from research? Br J Gen Pract 1993;43:73-7.

Benjaminse A, Gokeler A, Van der Schans CP. Clinical diagnosis of an


anterior cruciate ligament rupture: a meta-analysis. J Orthop Sports Phys
Ther 2006;36:267-88.

Bleakley C, McDonough S, MacAuley D. The use of ice in the treatment of


acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials.
Am J Sports Med 2004;32:251-61.

Boks SS, Vroegindeweij D, Koes BW, Hunink MGM, Bierma-Zeinstra SMA.


Follow-up of posttraumatic ligamentous and meniscal knee lesions detected
at MR imaging: systematic review. Radiology 2006a;238:863-71.

Boks SS, Vroegindeweij D, Koes BW, Hunink MMGM, Bierma-Zeinstra SMA.


Magnetic resonance imaging abnormalities in symptomatic and contralat-
eral knees: prevalence and associations with traumatic history in general
practice. Am J Sports Med 2006b;34:1984-91.

Boks SS, Vroegindeweij D, Koes BW, Bernsen RMD, Hunink MGM,


Bierma-Zeinstra SMA. Clinical consequences of posttraumatic bone bruise
in the knee. Am J Sports Med 2007a;35:990-5.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 107


Boks S, Vroegindeweij D, Koes BW, Bernsen RMD, Hunink MGM,
Bierma-Zeinstra SMA. MRI follow-up of posttraumatic bone bruises of the
knee in general practice. AJR Am J Roentgenol 2007b;189:556-62.

Bomberg BC, McGinty JB. Acute hemarthrosis of the knee: indications for
diagnostic arthroscopy. Arthroscopy 1990;6:221-5.

Brealey SD, Atwell C, Bryan S, Coulton, S, Cox H, Cross B et al. A pragmatic


randomised trial to evaluate whether GPs should have direct access to MRI
for patients with suspected internal derangement of the knee. BMC Health
services Research 2006;6:133.

Brealey SD, DAMASK Trial Team. Influence of magnetic resonance of the


knee on GPs decisions: a randomised trial. Br J Gen Pract 2007;57:622-9.

Bruijn DJ, Jansen BRH. Rupturen van het ligamentum patellae. Ned Tijdschr
Geneeskd 1990;134:1312-5.

Bryan S, Weatherburn G, Bungay H, Hatrick C, Salas C, Parry D et al. The


cost-effectiveness of magnetic resonance imaging for investigation of the
knee joint. Health Technol Assess 2001;5:1-95.

Consument en Veiligheid. Kerncijfers sportepidemiologie (2007)


www.veiligheid.nl/csi/veiligheid.nsf/wwwAssets/21C919F8A57542A8C125
73E00043F9DC/$file/Kerncijfers%20sportepidemiologie%2018012007.pdf.

Cooper JM, McAndrews PT, LaPrade RF. Posterolateral corner


injuries of the knee: anatomy, diagnosis, and treatment. Sports Med Arthrosc
2006;14:213-20.

DAMASK Trial Team. Effectiveness of GP access to magnetic resonance


imaging of the knee: a randomised trial. Br J Gen Pract 2008;58:e1-e8.

Daniel DM, Stone ML, Dobson BE, Fithian DC, Rossman DJ, Kaufman KR.
Fate of the ACL-injured patient. A prospective outcome study. Am J Sports
Med 1994;22:632-44.

Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, Silva P, Davis DK, Elias DA et al.
Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation. Am J Sports
Med 2004;32:1114-21.

108 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, Luetzow WF, Csintalan RP, Phelan D
et al. Prospective trial of a treatment algorithm for the management of the
anterior cruciate ligament-injured knee. Am J Sports Med 2005;33:335-46.

Frobell RB, Lohmander LS, Roos HP. Acute rotational trauma to the knee:
poor agreement between clinical assessment and magnetic resonance
imaging findings. Scand J Med Sci Sports 2007;17:109-14.

Haapasalo H, Parkkari J, Kannus P, Natri A, Jarvinen M. Knee injuries in


leisure-time physical activities: a prospective one-year follow-up of a Finnish
population cohort. Int J Sports Med 2007;28:72-7.

Halinen J, Lindahl J, Hirvensalo E, Santavirta S. Operative and nonoperative


treatments of medial collateral ligament rupture with early anterior cruciate
ligament reconstruction: a prospective randomized study. Am J Sports Med
2006;34:1134-40.

Hede A, Hempel-Poulsen S, Jensen JS. Symptoms and level of sports


activity in patients awaiting arthroscopy for meniscal lesions of the knee. J
Bone Joint Surg Am 1990;72:550-2.

Hegedus EJ, Cook C, Hasselblad V, Goode A, McCrory DC. Physical


examination tests for assessing a torn meniscus in the knee: a systematic
review with meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2007;37:541-50.

Heintjes EM, Berger MY, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Knee disorders
in primary care: design and patient selection of the HONEUR knee cohort.
BMC Musculoskelet Disord 2005;6:45.
Herrington L, Fowler E. A systematic literature review to investigate if
we identify those patients who can cope with anterior cruciate ligament
deficiency. Knee 2006;13:260-5.

Hewett TE, Ford KR, Myer GD. Anterior cruciate ligament injuries in female
athletes: Part 2, a meta-analysis of neuromuscular interventions aimed at
injury prevention. Am J Sports Med 2006;34:490-8.

Hewett TE, Zazulak BT, Myer GD. Effects of the menstrual cycle on an-
terior cruciate ligament injury risk: a systematic review. Am J Sports Med
2007;35:659-68.

Homminga GN. Kraakbeenletsels van de knie. Ned Tijdschr Geneeskd


1993;137:2414-8.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 109


Howell JR, Handoll HH. Surgical treatment for meniscal injuries of the knee
in adults. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001353.

Indelicato PA. Non-operative treatment of complete tears of the medial


collateral ligament of the knee. J Bone Joint Surg Am 1983;65:323-9.

Jackson JL, OMalley PG, Kroenke K. Evaluation of acute knee pain in


primary care. Ann Intern Med 2003;139:575-88.

Kastelein M, Wagemakers HPA, Luijsterburg PAJ, Berger M, Koes BW,


Bierma-Zeinstra SMA. De waarde van anamnese en lichamelijk onder-
zoek bij het diagnosticeren van traumatisch knieletsel. Huisarts Wet
2008a;51:528-35.

Kastelein M, Wagemakers HPA, Luijsterburg PAJ, Verhaar JAN, Koes BW,


Bierma-Zeinstra SMA. Assessing medial collateral ligament knee lesions in
general practice. Am J Med 2008b;121:982-8.

Kastelein M, Luijsterburg PAJ, Wagemakers HPA, Bansraj SC, Berger MY,


Koes BW et al. Diagnostic value of history taking and physical examination
to assess effusion of the knee in traumatic knee patients in general practice.
Arch Phys Med Rehabil 2009;90:82-6.

Kuijer PPFM, Frings-Dresen MHW. Meniscusletsel als beroepsziekte?


TBV;14:330.

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Consensus indica-


tie voor artroscopie bij acute knieklachten (1998). www.orthopeden.org/
uploads/450/1171/nov04ak.pdf, geraadpleegd op 27-3-2009.

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Diagnostiek,


preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire
preventie van arterile trombose (2008). www.cbo.nl/product/richtlijnen/
folder20021023121843/rl_stol_09.pdf, geraadpleegd op 27-3-2009.

LaPrade RF, Wentorf FA, Fritts H, Gundry C, Hightower CD. A prospec-


tive magnetic resonance imaging study of the incidence of posterolat-
eral and multiple ligament injuries in acute knee injuries presenting with a
hemarthrosis. Arthroscopy 2007;23:1341-7.

Linko E, Harilainen A, Malmivaara A, Seitsalo S. Surgical versus


conservative interventions for anterior cruciate ligament ruptures in adults.
Cochrane Database Syst Rev 2005;CD001356.

110 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL, Roos EM. The long-term
consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries:
osteoarthritis. Am J Sports Med 2007;35:1756-69.

Lundberg M, Odensten M, Thuomas KA, Messner K. The diagnostic valid-


ity of magnetic resonance imaging in acute knee injuries with hemarthro-
sis. A single-blinded evaluation in 69 patients using high-field MRI before
arthroscopy. Int J Sports Med 1996;17:218-22.

Luria S, Liebergall M, Elishoov O, Kandel L, Mattan Y. Osteoporotic tibial


plateau fractures: an underestimated cause of knee pain in the elderly. Am J
Orthop 2005;34:186-8.

Maffulli N, Binfield PM, King JB, Good CJ. Acute haemarthrosis of the
knee in athletes. A prospective study of 106 cases. J Bone Joint Surg Br
1993;75:945-9.

Meighan AAS, Keating JF, Will E. Outcome after reconstruction of the


anterior cruciate ligament in athletic patients. A comparison of early versus
delayed surgery. J Bone Joint Surg Br 2003;85:521-4.

Meserve BB, Cleland JA, Boucher TR. A meta-analysis examining clinical


test utilities for assessing meniscal injury. Clin Rehabil 2008;22:143-61.

Moore BR, Hampers LC, Clark KD. Performance of a decision rule for
radiographs of pediatric knee injuries. J Emerg Med 2005;28:257-61.

Muaidi QI, Nicholson LL, Refshauge KM, Herbert RD, Maher CG. Prognosis
of conservatively managed anterior cruciate ligament injury: a systematic
review. Sports Med 2007;37:703-16.

Myer GD, Ford KR, Paterno MV, Nick TG, Hewett TE. The effects of
generalized joint laxity on risk of anterior cruciate ligament injury in young
female athletes. Am J Sports Med 2008;36:1073-80.

Nakamura N, Horibe S, Toritsuka Y, Mitsuoka T, Yoshikawa H, Shino K. Acute


grade III medial collateral ligament injury of the knee associated with anterior
cruciate ligament tear. The usefulness of magnetic resonance imaging in
determining a treatment regimen. Am J Sports Med 2003;31:261-7.

Nielsen AB, Yde J. Epidemiology of acute knee injuries: a prospective


hospital investigation. J Trauma 1991;31:1644-8.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 111


Nietosvaara Y, Aalto K, Kallio PE. Acute patellar dislocation in children:
incidence and associated osteochondral fractures. J Pediatr Orthop
1994;14:513-5.

Nikku R, Nietosvaara Y, Aalto K, Kallio PE. Operative treatment of primary patellar


dislocation does not improve medium-term outcome: A 7-year follow-up report and
risk analysis of 127 randomized patients. Acta Orthop 2005;76:699-704.

Nikku R, Nietosvaara Y, Kallio PE, Aalto K, Michelsson JE. Operative versus


closed treatment of primary dislocation of the patella. Similar 2-year results
in 125 randomized patients. Acta Orthop Scand 1997;68:419-23.

NZGG. The diagnosis and management of soft tissue knee injuries: internal
derangements. Auckland: The New Zealand Guidelines Group, 2002.

Oei EHG, Nikken JJ, Verstijnen ACM, Ginai AZ, Hunink MGM. MR
imaging of the menisci and cruciate ligaments: a systematic review.
Radiology 2003;226:837-48.

Okkes I, Oskam S, Van Boven K, Lamberts H. EFP: episodes of care in


family practice. Epidemiological data based on the routine use of the
International Classification of Primary Care (ICPC) in the Transition Project
of the University of Amsterdam (1985-2003) [CD-rom]. Amsterdam: AMC,
2005.

Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Holme I, Bahr R. Exercises to


prevent lower limb injuries in youth sports: cluster randomised controlled
trial. BMJ 2005;330:449.

Palmu S, Kallio PE, Donell ST, Helenius I, Nietosvaara Y. Acute patellar


dislocation in children and adolescents: a randomized clinical trial. J Bone
Joint Surg Am 2008;90:463-70.

Peccin MS, Almeida GJ, Amaro J, Cohen M, Soares BG, Atallah AN.
Interventions for treating posterior cruciate ligament injuries of the knee in
adults. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD002939.

Prasad N, Murray JM, Kumar D, Davies SG. Insufficiency fracture of the


tibial plateau: an often missed diagnosis. Acta Orthop Belg 2006;72:587-91.

Prodromos CC, Han Y, Rogowski J, Joyce B, Shi K. A meta-analysis of the


incidence of anterior cruciate ligament tears as a function of gender, sport,
and a knee injury-reduction regimen. Arthroscopy 2007;23:1320-5.

112 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Ryzewicz M, Peterson B, Siparsky PN, Bartz RL. The diagnosis of
meniscus tears: the role of MRI and clinical examination. Clin Orthop Relat
Res 2007;455:123-33.

Sarimo J, Rantanen J, Heikkila J, Orava S. Acute traumatic extension deficit


of the knee. Scand J Med Sci Sports 2003;13:155-8.

Schulz MS, Russe K, Weiler A, Eichhorn HJ, Strobel MJ.


Epidemiology of posterior cruciate ligament injuries. Arch Orthop Trauma Surg
2003;123:186-91.

Shelbourne KD, Gray T. Natural history of acute posterior cruciate ligament


tears. J Knee Surg 2002;15:103-7.

Shelbourne KD, Muthukaruppan Y. Subjective results of nonoperatively


treated, acute, isolated posterior cruciate ligament injuries. Arthroscopy
2005;21:457-61.

Sillanpaa P, Mattila VM, Iivonen T, Visuri T, Pihlajamaki H. Incidence and risk


factors of acute traumatic primary patellar dislocation. Med Sci Sports Exerc
2008;40:606-11.

Solomon DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JL. The rational
clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of
the knee? Value of the physical examination. JAMA 2001;286:1610-20.

Spindler KP, Wright RW. Clinical practice. Anterior cruciate ligament tear. N
Engl J Med 2008;359:2135-42.

Stefancin JJ, Parker RD. First-time traumatic patellar dislocation: a


systematic review. Clin Orthop Relat Res 2007;455:93-101.

Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA, McDowell I, Cwinn AA, Smith NA et al.
Prospective validation of a decision rule for the use of radiography in acute
knee injuries. JAMA 1996;275:611-5.

Trees AH, Howe TE, Dixon J, White L. Exercise for treating isolated
anterior cruciate ligament injuries in adults. Cochrane Database Syst Rev
2005;CD005316.

Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM. Ziekten
in de huisartspraktijk. 5de ed. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2008.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 113


Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede
Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten
en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven:
NIVEL/RIVM, 2004.

Van der Plas CG, Opstelten W, Devill WLJM, Bijl D, Bouter LM, Scholten
JPM. Fysische diagnostiek - de waarde van enkele gebruikelijke tests voor
het aantonen van een voorstekruisbandruptuur: meta-analyse. Ned Tijdschr
Geneeskd 2005;149:83-8.

Van Kampen A, Koter S. Eenvoudige diagnostiek leidt tot behandeling op maat


van patellofemorale instabiliteit. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:881-5.

Verhaar JAN, Van Mourik JBA. Orthopedie. Houten: Bohn Stafleu Van
Loghum, 2008.

Verma A, Su A, Golin AM, OMarrah B, Amorosa JK. A screening method for


knee trauma. Acad Radiol 2001;8:392-7.

Vriend I, Van Kampen B, Schmikli S, Eckhardt J, Schoots W, Den Hertog P.


Ongevallen en Bewegen in Nederland (OBIN) 2000-2003 Ongevalsletsels
en sportblessures in kaart gebracht (2005).

www.veiligheid.nl/csi/veiligheid.nsf/wwwVwContent/l2rapporten.htm.

Wagemakers HP, Heintjes EM, Boks SS, Berger MY, Verhaar JA, Koes
BW et al. Diagnostic value of history-taking and physical examination for
assessing meniscal tears of the knee in general practice. Clin J Sport Med
2008;18:24-30.

Wagemakers HPA, Boks SS, Heintjes EM, Berger MY, Verhaar JAN, Koes BW et al.
Diagnosis of anterior cruciate ligament lesions in general practice. In press 2009a.

Wagemakers HPA, Luijsterburg PAJ, Heintjes EM, Berger MY, Verhaar


JAN, Koes BW et al. Outcome of knee injuries in general practice, one year
follow-up. In press 2009b.

Wilk KE, Briem K, Reinold MM, Devine KM, Dugas J, Andrews JR.
Rehabilitation of articular lesions in the athletes knee. J Orthop Sports Phys
Ther 2006;36:815-27.

Yawn BP, Amadio P, Harmsen WS, Hill J, Ilstrup D, Gabriel S. Isolated acute
knee injuries in the general population. J Trauma 2000;48:716-23.

114 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Zatterstrom R, Friden T, Lindstrand A, Moritz U. Early rehabilitation of acute
anterior cruciate ligament injury--a randomized clinical trial. Scand J Med Sci
Sports 1998;8:154-9.

Zazulak BT, Paterno M, Myer GD, Romani WA, Hewett TE. The effects of
the menstrual cycle on anterior knee laxity: a systematic review. Sports Med
2006;36:847-62.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 115


GENUNCHIUL
NETRAUMATIC
LA ADULT

Traducere i adaptare dup dup ghidul Genunchiul netrau-


matic la adult dezvoltat de Colegiul Medicilor de Familie din
rile de Jos (NHG), autori Belo JN, Bierma-Zeinstra SMA,
Raaijmakers AJ, Van der Exchange F, W. Opstelten General
Practice Law 2008:51(5):229-40.

Grupul de lucru:

Dr. Cristina Isar, Dr. Gabriela Comiel, Dr. Anca Matei, Dr. Liliana Catrinoiu,
Conf. Univ. Dr. Mdlina Manea, Dr. Doina Bunescu

Refereni:

Dr. Ileana Brnz, Dr. Voni Clinescu, Dr. Ana Maria Tristaru,
Dr. Marius Mrginean, Prof. Elvira Chiril
Mesaje cheie

- Majoritatea bolilor de genunchi au o evoluie natural


favorabil, fapt important de tiut de ctre medici i pacieni
deopotriv.

- Diagnosticul de gonartroz este clinic, motiv pentru care


recomandarea unei radiografii n scop diagnostic nu este
necesar.

- Medicul de familie trebuie s ncurajeze un stil de via activ


al pacientului cu gonartroz.

- Suplimentele nutriionale (glucosamin, condroitin) nu sunt


recomandate n tratamentul gonartrozei deoarece eficacitatea
lor nu a fost demonstrat suficient n studiile clinice.

- Corticosteroizii administrai intraarticular pot reduce durerea


n cazul agravrii temporare a gonartrozei.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 117


Introducere

Ghidul afeciunilor netraumatice ale genunchiului la adult ofer suport pentru


diagnosticul i tratamentul ctorva dintre problemele de genunchi care nu
sunt rezultatul unui traumatism:
bursita prepatelar
tendinita iliotibial (sindromul de bandelet iliotibial)
chistul Baker
gonartroza

Artrita genunchiului aparut n cadrul unor afeciuni ca guta, artrita reactiv


sau artrita reumatoid nu este discutat n acest ghid2 i nici durerile de
genunchi iradiate sau asociate afeciunilor de old (coxartroza). Ghidul nu
abordeaz sindromul (controversat al) plicii sinoviale a genunchiului.3

Afeciunile netraumatice ale genunchiului la copil i adolescent sunt abor-


date ntr-un ghid neinclus n prezentul volum; cele traumatice la adult sunt
incluse n Ghidul afeciunilor traumatice ale genunchiului la adult.

Definiii

Bursita prepatelar este o inflamaie acut sau cronic a bursei prepatelare


caracterizat prin crepitaii, colecie lichidian prepatelar fluctuent, uneori
dureroas.

Sindromul de bandelet iliotibial este o leziune a poriunii distale a bande-


letei iliotibiale care se ntinde de la creasta iliac i pn la condilul lateral
tibial. Se caracterizeaz prin durere la nivelul condilului femural lateral ce
apare la suprasolicitarea genunchiului i dispare n repaus.

Chistul Baker este un chist nedureros, cu coninut lichidian, localizat n fosa


poplitee.

Gonartroza este artroza articulaiei genunchiului caracterizat prin durere


aprut nc de la nceputul micrii i la ncrcarea articulaiei, ceea ce
duce la limitarea acesteia. Frecvent, dup o perioad de repaus sau n tim-

118 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


pul somnului apare rigiditate la micare. Pot exista i exacerbri asociate
cu o rigiditate mai pronunat, cldur local i eventual, colecie lichidian
sau edem. Pot fi afectate unul sau mai multe compartimente: patelo-femural,
tibio-femural medial sau lateral. Diagnosticul gonartrozei este n primul rnd
clinic.

Date epidemiologice

Durerea de genunchi este, dup durerea cervical i cea de spate, cea


mai frecvent acuz musculoscheletic la nivelul cabinetului de medicina
familiei. Incidena afeciunilor genunchiului (traumatice i netrumatice)
este de 13,7, iar prevalena de 19 de persoane pe an, cu o distribuie
egal pe sexe.4 15% dintre adulii care se prezint la medic cu o afeciune
netraumatic a genunchiului sufer de bursit prepatelar, 15% de sin-
dromul de bandelet iliotibial, iar 3% au chist Baker.5 Incidena bolii artro-
zice n cabinetul MF este de 1,9, iar prevalena de 5,6. Gonartroza este
mai frecvent la femeile n vrst.6

Etiologie i evoluie

Bursita prepatelar este rezultatul loviturilor repetate sau a statului prelungit


n/pe genunchi necesar n anumite profesii (lucrtorii din tapierie, pavaje)
sau sporturi (judo).7 Se prezint sub 2 forme: acut i cronic. Forma acut
se caracterizeaz prin inflamaia brusc, de obicei aseptic; forma cronic
apare dup cteva sptmni de persisten a lichidului sau n caz de
recuren a inflamaiei. Cnd factorul declanator este nlturat, afeciunea
are un prognostic bun.8

Sindromul de bandelet iliotibial este cauzat de friciunile repetitive ale ban-


deletei iliotibiale pe condilul femural lateral.9 La extensia genunchiului, ban-
deleta se mic nainte, peste condil, iar la ndoirea genunchiului se mic
napoi. Durerea apare la flexia genunchiului, la un unghi puin sub 30 de
grade. Afeciunea se ntlnete frecvent la sportivii de anduran: alergtori,
cicliti. Dup ajustarea sarcinii/presiunii, prognosticul este favorabil.8

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 119


Chistul Baker se formeaz la nivelul fosei poplitee ca rezultat al unei
producii crescute de lichid sinovial (hidrops), ce nu se reabsoarbe articular.
Afeciunea apare datorit existenei artrozei, artritei reumatoide sau leziuni-
lor de menisc.10 Chistul continu s se formeze att timp ct afeciunea ce
determin producia de lichid este prezent.

Gonartroza este rezultatul mai multor factori11:


factori sistemici: ereditatea12, alimentaia13, densitatea osoas;14
factori locali biomecanici: fora muscular scazut15, obezitatea16, supraso-
licitarea genunchiului17, traumatismele locale.18

Gonartroza este o afeciune mai des ntlnit la femei (n special n


postmenopauz) dect la brbai; efectul protector al estrogenului este nc
neclar.19 Cea mai important modificare din artroz este reducerea calitii i
grosimii cartilajului; reactiv, osul subcondral se ngroa i apar osteofitele.
Totodat, se produce o inflamaie cronic a sinovialei. Rezultatul acestui pro-
ces este o suprafa articular neregulat, mrirea de volum a articulaiei,
ngustarea spaiului articular i uneori, acumulare de lichid sinovial (hidrops).

Clinic, se manifest prin durere20, afectarea micrii articulare i n final,


impoten funcional. Artroza poate s cuprind ntreaga articulaie a ge-
nunchiului sau doar compartimentul patelo-femural, tibio-femural medial sau
lateral. Existena unui varus sau valgus grbesc debutul artrozei. Gonartroza
are o evoluie progresiv. Severitatea durerii i modificrile radiologice nu
se coreleaz direct cu progresia bolii.21 Pot s apar exacerbri temporare
caracterizate de agravarea simptomatologiei.

120 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Ghid de diagnostic

Pacientul acuz frecvent o durere la nivelul genunchiului i n jurul acestuia.


Medicul trebuie s aib n vedere faptul c durerea de genunchi poate fi
iradiat i de la nivelul oldului. Totodat, o durere aprut la nivelul coap-
sei sau a oldului poate indica o afeciune a genunchiului.22 Atunci cnd,
dup examinarea genunchiului, informaiile sunt insuficiente, se va exami-
na i oldul. n cazul apariiei unor simptome de alarm, precum febra sau
existena unei deviaii importante a membrului inferior n ax, recomandrile
acestui ghid nu se mai aplic.23

ANAMNEZA

Medicul va cere date despre:


durere: localizare, durat, caracter, evoluie;
tumefierea genunchiului;
prezena unui blocaj la genunchi;
redoarea matinal (indic o afeciune intraarticular)24;
circumstanele n care durerea se accentueaz sau se amelioreaz (odihn,
exerciiu fizic, urcatul scrilor, sport);
legtura cu activitaile profesionale;
limitarea funcional n activitatea zilnic/, reducerea activitii zilnice ca
urmare a impotenei funcionale a genunchiului;
traumatisme la nivelul genunchiului, n antecedente.

EXAMENUL CLINIC

Examinarea se face cu genunchii complet dezgolii; se urmresc diferenele


ntre genunchiul stng i cel drept.

INSPECIA
deformri: varus, valgus;
atrofia cvadricepsului;
tumefierea articulaiei, edem local sau difuz, anterior sau posterior;
mrirea de volum a articulaiei, eventual roeaa tegumentelor.

PALPAREA
edem local, roea, fluctuen, durere;
testul de balotare a patelei (ocul rotulian);25
modificri de temperatur a genunchiului;

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 121


apariia durerii la presiune;
crepitaii la mobilizarea articulaiei;
durere i limitarea micrilor de extensie i flexie pasiv i activ;26
limitarea rotaiei interne a oldului (caracteristic n coxartroz).27

Testele (manevrele) pentru detectarea leziunilor de menisc nu sunt re-


comandate deoarece acestea au o mic valoare diagnostic pentru medicul
de familie.28

INVESTIGAIILE SUPLIMENTARE

Dac dup anamnez i examenul fizic mai exist dubii asupra diagnosticu-
lui se indic testele imagistice.

Radiografia genunchiului

n practica MF, examinarea radiologic a genunchiului are o valoare sczut


deoarece lipsa unor anomalii vizibile radiologic nu exclude diagnosticul.
Diagnosticul de gonartroz este clinic, n primul rnd. Pentru a determina
gradul gonartrozei, radiografia nu este util deoarece modificrile imagistice
nu se coreleaz cu severitatea simptomelor.29

Rezonana magnetic nuclear RMN

Rezonana magnetic este recomandat n gonartroz30 precum i n sus-


piciunea de leziune de menisc.

EVALUARE

Medicul de familie trebuie s fac diferena dintre o afeciune intraarticular


i una extra-articular.

Afectarea intraarticular se caracterizeaz prin prezena hidrartrozei (hi-


dropsului), blocajului articular, crepitaiilor i a limitrii micrilor active i
pasive. n afara unei artrite poteniale, diagnosticul diferenial se poate
face ntre:
leziunea de menisc: hidrops recurent, blocaj articular prezent sau absent
(vezi Ghidul pentru leziuni traumatice ale genunchiului la adult).
gonartroz: afectare articular caracterizat prin durere, att la iniierea
micrii ct i la ncrcarea articulaiei, nsoit de limitarea activitilor
zilnice; dup repaus sau somn poate aprea redoare articular de scurt
durat; puseurile dureroase (exacerbrile) se caracterizeaz prin durere,
cldur local, redoare, disfuncie accentuat i uneori hidrartroz; n plus,

122 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


la examenul obiectiv se constat mrirea de volum a articulaiei, deformare
n varus sau valgus i cracmente la mobilizare.31

Absena hidropsului i a simptomelor de blocare a genunchiului orienteaz


ctre o afeciune extra-articular, dar nu exclude afectarea intraarticular.
Diagnosticele posibile sunt:
bursita prepatelar: tumefiere localizat prepatelar (colecie lichidian
prepatelar), test pozitiv de fluctuen sau balotare a patelei, durere
prepatelar cu sau fr roeaa tegumentelor;
sindromul de bandelet iliotibial: durere la nivelul condilului femural
lateral n timpul exerciiului fizic;
chistul Baker: tumefiere fluctuent la nivelul spaiului popliteu.

Recomandri

INFORMAII I CONSILIERE

n cazul bursitei (pre)patelare este recomandat evitarea presiunii i a


friciunilor la nivelul articulaiei (extensia i flexia genunchiului) timp de cteva
zile. Dac durerea reapare n activitatea zilnic sau sportiv, se recomand
purtarea de genunchiere.

n sindromul de bandelet iliotibial se recomand reducerea activitii


sportive. Se pot efectua exerciii de ntindere a bandeletei32 cu sau fr
supravegherea unui fizioterapeut33, dei eficacitatea acestora nu a fost
dovedit. Dac simptomele scad sau dispar, intensitatea efortului fizic poate
fi crescut gradat.

Chistul Baker nu necesit tratament n mod uzual. Se va ine cont ns de


afeciunea subiacent i de simptomele asociate. Ocazional, chistul Baker
se poate rupe, ceea ce va determina o scurgere de lichid n gamb. Clinic,
acest lucru mimeaz un tablou de pseudotromboz venoas.

n cazul gonartrozei, MF trebuie s decid pe baza evalurii dac intervenia


chirurgical va avea efectul dorit, sau dac sunt necesare alte msuri. Pen-
tru cei mai muli pacieni, sfaturile privind exerciiile utile i tratamentul medi-
camentos sunt suficiente.

Explicai pacienilor c evoluia bolii este variabil i c perioadele de acu-

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 123


tizare sunt urmate de perioade cu mai puine simptome. Exist dovezi c,
scderea n greutate la pacienii obezi reduce dizabilitatea, de aceea este
util sfatul unui dietetician pentru reglarea greutii corporale.34 Pacientul tre-
buie sftuit s efectueze exerciii fizice de intensitate moderat, cel puin 30
de minute zilnic.35 Exerciiul fizic trebuie s fie constant, deoarece ntreru-
perea lui poate agrava simptomatologia.

TRATAMENTUL NEMEDICAMENTOS

Trimitei pacienii cu osteoartrit de genunchi, n special pe cei sedentari, la


kinetoterapie.

Exerciiile pentru genunchi au ca scop: ameliorarea funcionalitii articulare


prin creterea forei musculare i amplitudinii micrilor, creterea nivelului
de activitate (cum ar fi mersul pe jos) i promovarea unui stil de via activ i
care integreaz micarea n viaa de zi cu zi.36

n cazul n care kinetoterapia i medicaia nu ofer ajutorul dorit, atunci


se poate recurge la metoda de stimulare electric transcutanat a nervilor
(transcutaneous electrical nerve stimulation - TENS).37

Tratamentul cu ultrasunete nu s-a dovedit a fi eficace n gonartroz.38

Mai multe studii au artat c acupunctura are doar un efect mic.39

Aplicaiile cu ghea i masajul cu ghea nu amelioreaz simptomele


pacienilor cu gonartroz.40

Exist indicii c ortezele rigide i elastic precum i branurile ortopedice pot


ameliora durerea i mbuntesc funcionalitatea n osteoartrit, dar dove-
zile sunt insuficiente pentru a recomanda aceste metode.41

Utilizarea bastonului nu are efecte (susinute de dovezi solide) n amelio-


rarea durerii i n ncetinirea progresului bolii. Totui, dat fiind simplitatea
msurii, utilizarea unui baston (pe partea bun) poate fi ncercat.

Nu poate fi recomandat utilizarea unor pantofi speciali, dat fiind faptul c


efectul lor benefic nu a fost demonstrat.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Dac n bursita prepatelar apare agravarea roeii locale i simptome gen-


erale cum ar fi febra i starea de ru, medicul de familie ar trebui s ia n

124 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


considerare posibilitatea unei infecii bacteriene. Se poate prescrie oxacilin
500mg, 4x1/zi, amoxicilin clavulanat 1g, 2x1/zi sau ciprofloxacin 500 mg,
2x1/zi, timp de 7 zile. (Medicamentele sunt oarecum echivalentul flucloxacili-
nei recomandate n ghidul olandez).42

Dac bursa prepatelar este doar inflamat, nu exist nicio infecie


bacterian, n schimb inflamaia este deranjant funcional sau cosmetic,
coninutul bursei poate fi aspirat.

Bursita se va rezolva probabil mai rapid dac dup aspirarea coninutului


lichidian se introduce intraarticular un corticosteroid injectabil (de exemplu
20-40 mg de metilprednisolon cu sau fr civa ml. de anestezic local) com-
parativ cu cazul n care se face doar aspiraie. AINS orale nu aduc beneficii
suplimentare.43

n sindromul de band iliotibial, pentru ameliorarea durerii se recomand


administarea de paracetamol. AINS nu au dovedit beneficii suplimentare n
aceast situaie.44

O injecie cu anestezic local i un corticosteroid (de exemplu 20-40 mg metil-


prednisolon), n punctul dureros, poate ameliora durerea pe termen scurt.45
Pacientul este sftuit s nu-i solicite genunchiul cteva zile dup injecia cu
corticosteroid. Rezultatele pe termen mai lung nu sunt cunoscute.

Durerea din gonartroz se amelioreaz prin administrarea de antialgice.

Paracetamolul este medicamentul de prim linie, recomandat datorit pro-


filului su larg de siguran, pentru o perioad de dou sptmni.46 Dac
paracetamolul nu d rezultatul dorit se va recomanda un AINS, fie ibupro-
fen, diclofenac sau naproxen. Dac este necesar, acest tratament poate fi
prelungit cu una pn la dou sptmni. Alegerea AINS se va face innd
cont de vrsta i comorbiditile pacientului (bolile cardiovasculare sau
gastro-intestinale), de efectele secundare ale AINS i de interaciunile cu
alte medicamente (aspirin, acenocumarol etc). Datorit acestor poteniale
efecte adverse, se recomand pruden deosebit la prescrierea AINS la
pacienii peste 70 de ani, cei cu insuficien renal, hipertensiune arterial,
insuficien cardiac, boli cardiovasculare aterosclerotice, precum i la cei
care iau anticoagulante.

Utilitatea AINS pe termen lung n progresia gonartrozei nu a fost dovedit;


de aceea utilizarea AINS se va face la nevoie. n perioadele de agravare a
simptomatologiei, administrarea de AINS se va face pentru o durat limitat.
AINS cu administrare topic, aplicate pe piele sub form de crem sau gel,

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 125


au mai puine efecte secundare gastro-intestinale, dar sunt, probabil, efi-
ciente numai pentru o perioad scurt de timp.49

Adugarea unui opiod, cum ar fi tramadolul, amelioreaz suplimentar dur-


erea i este o modalitate de reducere a dozei de AINS n condiiile meninerii
efectului analgetic la acelai nivel.50 Cu toate acestea, datorit efectelor se-
cundare (n special grea i ameeli) opioidele ar trebui s fie introduse trep-
tat, astfel nct efectul lor analgezic s se instaleze lent. Opioidele au efecte
secundare relativ frecvente, produc dependen i sindrom de abstinen la
ntrerupere i de aceea, utilizarea lor trebuie s se fac pe perioade determi-
nate i nu pe termen lung.

n plus, n cazul unui puseu algic sau n situaia n care msurile gener-
ale i analgezicele administrate nu au ameliorat durerea de genunchi n
mod satisfctor, ar trebui luat n considerare o injecie intraarticular cu
un corticosteroid, de exemplu, triamcinolon sau metilprednisolon.51,52 Se
recomand administrarea a 20 pn la 40 de mg de fiecare dat, la intervale
de 1 pn la 3 luni. Efectul asupra durerii poate dura timp de 1 - 4 sptmni
i este, probabil, mai mare n cazul n care pacientul i menajeaz temporar
articulaia.

Injeciile intraarticulare de acid hialuronic produc ameliorri ale durerii pe


termen scurt precum i unele mbuntiri funcionale. Efectul acidului hialu-
ronic administrat intraarticular, pe termen lung, nu a fost suficient investigat.
n plus, medicamentele sunt scumpe i necesit administrri repetate la in-
tervale de cteva sptmni. De aceea, aceste injecii nu sunt recomandate
pentru utilizare n practica de medicin general n mod curent.53

Efectul terapeutic al condroitinei i glucozaminei nu a fost demonstrat n mod


adecvat, la pacienii cu gonartroz.54 Din acest motiv, utilizarea acestor pro-
duse nu este recomandat.

MONITORIZAREA

Medicul de familie ar trebui s monitorizeze activ i s reevalueze peri-


odic efectele recomandrilor la pacienii cu gonartroz. n cazul celorlalte
afeciuni, monitorizarea activ nu e necesar; pacientul va fi sftuit s revin
la medic doar dac simptomele persist sau reapar.

TRIMITERI

Dac bursita prepatelar persist sau este recurent, pacientul va fi trimis


pentru consult la un chirurg ortoped pentru ndeprtarea bursei.

126 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Un pacient cu chist Baker problematic, va fi trimis la un (chirurg) ortoped
pentru investigaii suplimentare referitoare la cauza care ntreine chistul
sau/i pentru ndeprtarea bursei.

n cazul pacienilor cu sindrom persistent de bandelet iliotibial, trimiterea


la un fizioterapeut sau la un medic sportiv ar putea aduce beneficii suplimen-
tare pacientului.

Pacienii cu osteoartrit care, n ciuda terapiei conservatoare, continu s


prezinte simptome i disfuncie sever, cu afectarea major a modului cum
fac fa activitilor zilnice sau care au hidrartroz persistent, vor fi trimii la
consult ortopedic (chirurg ortoped) sau, dup caz, la reumatolog.

Asistena secundar este capabil s ofere soluii suplimentare pen-


tru abordul conservator al problematicii genunchiului (de ex., n deformri
poziionale aplicarea unei orteze ar putea aduce beneficii suplimentare).41 n
plus, intervenia chirurgical ar putea fi luat n considerare la pacienii care
au o condiie general bun i sunt motivai s se supun unei operaii i,
ulterior, s participe la un program susinut de recuperare.55

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 127


Note

NOTA 1

Abordarea problemelor genunchiului n 3 ghiduri are un caracter mai mult


sau mai puin artificial. Medicul trebuie s ia n considerare faptul c unele
boli de genunchi, cum ar fi sindromul de durere patelo-femural i genun
chiul sritorului (discutate n Ghidul afeciunilor netraumatice de genunchi,
la copii i adolesceni) pot s apar i n alte etape ale vieii, dup cum o
leziune de menisc (discutat n Ghidul genunchiului traumatic la adult) poate
s apar sau nu, dup un traumatism, la orice vrst.

NOTA 2 - ARTRITA GENUNCHIULUI

O artrit reactiv este o boal articular inflamatorie produs de o infecie


n alt parte n organism (microorganismul izolat din articulaie nu este
agentul responsabil) [Bijlsma, 2004]. (vezi managementul gutei, PAR). n
artroz apare frecvent iritarea membranei sinoviale, ceea ce duce la artrit
simptomatic. De aceea, n literatura internaional de specialitate, artroza
este acoperit de termenul osteoartrit.

NOTA 3 - SINDROMUL PLICII SINOVIALE

Plicile sinoviale reprezint faldurile interioare ale sinovialei genunchiului,


considerate a fi vestigii ale unei membrane prezente n timpul dezvoltrii
fetale a sinovialei. Se apreciaz c trei dintre cele patru astfel de falduri
sunt identificate artroscopic, cu regularitate, la 20 - 60% din genunchi;
cele mai multe sunt asimptomatice i de mic importan clinic [Verbi-
est 1982]. Prezena unei plici (eventual modificate patologic) care poate
cauza probleme la genunchi este controversat; n acelai timp, nu s-a
demonstrat n mod convingtor c nlturarea chirurgical a unei plici
simptomatice are un efect mai bun dect metodele nechirurgicale sau
terapia de urmrire i ateptare. Derks a realizat un studiu observaional
prospectiv, pe pacienii de la cabinetele de medicin general (n = 187)
cu durere n partea anterioar a genunchiului, la care diagnosticul de
plic sinovial s-a stabilit prin excludere [Derks 1988]. Plica s-a identifi-
cat la 98 din cei 152 de pacieni la care s-a practicat artroscopia. Dintre
acetia, la 69 de pacieni s-a ndeprtat plica, n timp ce la 29 de pacieni
nu s-a intervenit chirurgical. n urma studiului, Derks a ajuns la conclu-
zia c n grupul de pacieni cu tratament chirurgical eliminarea plicii nu

128 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


a oferit avantaje comparativ cu managementul de ateptare din cellalt
grup.

NOTA 4 - INCIDENA LEZIUNILOR GENUNCHIULUI

In rile de Jos, incidena semnelor i simptomelor genunchiului este de


13,7, iar prevalena de 19 de persoane/an. Sub 45 de ani, incidena i
prevalena sunt mai mari la brbai (posibil afectare profesional i legat de
sport); conform observaiilor, dup 45 de ani leziunile de genunchi sunt mai
frecvente la femei (mai ales gonartroza) [Van der Linden 2004].

NOTA 5 - INCIDENA BURSITEI PREPATELARE,


SINDROMULUI DE BAND ILIOTIBIAL I CHISTULUI BAKER

Cu excepia gonartrozei, datele de mai jos nu provin din nregistrrile reelelor


santinel de morbiditate (leziunile ne-traumatice de genunchi nu sunt codifi-
cate separat).

ntr-o cohort de aduli (> 18 ani) din rile de Jos cu un prim episod de le-
ziuni netraumatice de genunchi, (adic fr antecedente traumatice recente
sau n ultimul an) (n = 665), pacienii au fost examinai (anamneza i examen
clinic) de medicul de familie. Cifrele menionate n text se refer la grupul
de aduli cu vrsta peste 35 de ani (n = 564). Aceste cifre nu sunt rate de
inciden, dar pot aduce contribuii n estimarea frecvenei acestor afeciuni
de genunchi la nivelul cabinetului de medicin de familie. [Hein Boys 2005,
Belo 2008].

NOTA 6 - INCIDENA GONARTROZEI

Incidena gonartrozei, n rile de Jos, este de 1,9 (95% CI 1.6 - 2.2), iar
prevalena de 5,6 (95% CI 5.1 - 6.1) de persoane pe an.

La femei, gonartroza este de 2 ori mai frecvent dect la brbai: incidenta


este de 1,1 la brbai i 2,6 la femei; prevalena este de 3,1 la brbai
i de 6,4 la femei/an.

Pn la vrsta de 45 de ani gonartroza este rareori observat. Dupa 45 de


ani, incidena i prevalena cresc semnificativ: incidena la barbai 1,9 (45
- 64 ani), 4,1 (65 - 74 ani) i 7,3 (>75 de ani); incidena la femei 3,2
(45 - 64 ani), 10,9 (65 - 74 ani) i 13,9 (>75 de ani). Peste vrsta de 74
ani, prevalena la brbai ajunge la 19,7, iar la femei la 47,3 de persoane
pe an [Van der Linden 2004].

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 129


NOTA 7 - BURSITA PREPATELAR

O burs este un spaiu plin cu lichid, avnd ca perete esut sinovial.


Bursele sunt situate la acele nivele unde pielea, osoasele, tendoanele,
ligamentele i capsulele se deplaseaz unele fa de celelalte. n jurul
genunchiului sunt zece burse, dintre care unele sunt conectate intraar-
ticular [Reilly 1987].

Bursa prepatelar este afectat cel mai frecvent, datorit poziiei sale super-
ficiale anterioare, ntre piele i patel. Iritarea unic sau repetat a peretelui
bursei conduce la o inflamaie acut aseptic. Lichidul aspirat n cazul unei
bursite este de obicei galben sau sanguinolent. n cazuri rare, bursita apare
ca o complicaie a unei infecii, de obicei, cu Staphylococcus aureus. Atunci
cand bursa e inflamat permanent este vorba despre o bursit cronic [Vis-
ser 2002, Roland 1992]. Incidena acestor complicaii, n practica general,
nu este cunoscut. Alte bursite (infrapatelar superficial i profund, sau
suprapatelar etc) sunt mai puin frecvente.

NOTA 8 - PROGNOSTICUL BURSITEI PREPATELARE I A


SINDROMULUI DE BANDELET ILIOTIBIAL

Nu exist date sistematice n legatur cu evoluia i prognosticul bursitei


prepatelare i a sindromului de bandelet iliotibial. Descrierea evoluiei i
a prognosticului s-a fcut pe baza experienei clinice a membrilor grupului
de lucru.

NOTA 9 - BANDA (BANDELETA) ILIOTIBIAL

Banda iliotibial este o parte ngroat a fasciei lata i se ntinde de la creas-


ta iliac antero-superioar la condilul tibial lateral. Suprasolicitarea flexiei i
extensiei genunchiului la sportivi, mai ales la alergtori i cicliti [Hart 1994],
determin un sindrom de frecare al bandeletei mai ales la nivelul condilu-
lui femural lateral, ducnd la iritaia condilului i durere [Ekman 1994]. Sin-
dromul de frecare este cel mai frecvent ntlnit la alergtori si cicliti.

NOTA 10 - CHISTUL BAKER

Chistul Baker sau chistul popliteu a fost descris pentru prima dat, n
limba englez, de chirurgul William Baker (1839-1896). Krudwig a efec-
tuat examenul artroscopic la 127 de pacieni cu un chist Baker (vrsta
21-78 ani, media de 52) i a gsit n peste 90% din cazuri prezena unei
anomalii intraarticulare: leziuni meniscale, sinovit i defecte de cartilaj
[Krudwig 1994]. Pacienii cu chist Baker, dar fr anomalii intraarticulare,

130 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


aveau toi sub 30 de ani. La copil se consider c un chist Baker nu
se asociaz unei anomalii intraarticulare i c dispare spontan n timp
[Diepstraten 2001].

NOTA 11 - BOALA ARTROZIC (OSTEOARTRITA)


BOALA MULTIFACTORIAL

Osteoartrita este considerat o afeciune multifactorial, n patogenia ei


intervenind factori sistemici ct i factori mecanici locali. Factorii sistemici
determin susceptibilitatea individual a genunchiului la aciunea factorilor
biomecanici locali. [Felson 2000].

NOTA 12 - GONARTROZA I EREDITATEA

Influena factorilor genetici i de mediu asupra dezvoltrii osteoartritei minii


i genunchiului a fost investigat ntr-un studiu transversal ce a inclus un lot
de gemeni identici (130 de femei) i unul de gemeni diferii (120 de femei),
cu vrste ntre 48 i 70 de ani. [Spector 1996]. n grupul gemenelor identice,
artroza (definit radiologic prin: prezena de osteofite, ngustarea spaiului
articular precum i prin prezena nodulilor Heberden) a avut o inciden mai
mare dect n grupul gemenelor diferite. Contribuia genetic n apariia
gonartrozei a fost calculat la 38%, n timp ce n cazul artrozei minii este
de pn la 65%.

NOTA 13 - GONARTROZA I NUTRIIA

Exist dovezi c aportul de vitamina C i D influeneaz evoluia artrozei.

ntr-un studiu de cohort s-a observat c pacienii care primeau doze mai
mari de vitamina C aveau un risc mai sczut de progresie a artrozei (definit
radiologic), dect cei cu un aport de vitamin C mai sczut. Nu exist dovezi
privind asociaia dintre aportul de vitamin C i apariia artrozei (definit ra-
diologic) [McAlindon 1996b].

O corelaie similar s-a observat i n cazul vitaminei D [McAlindon


1996a].

Un alt studiu de tip cohort a artat c administrarea de vitamin D n doze


mari s-a asociat cu un risc redus de apariie a coxartrozei [Lane 1999].
Nu exist ns dovezi clare a beneficiului vitaminelor C i D la pacienii cu
gonartroz, care s ncurajeze recomandarea de a suplimenta administrarea
celor 2 vitamine.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 131


NOTA 14 - GONARTROZA I DENSITATEA OSOAS

Se pare c exist o corelaie invers ntre osteoporoz i gonartroz.

Femeile cu gonartroz au o densitate osoas mai mare dect femeile fr


gonartroz [Hannan, 1993].Totodat, s-a observat c gonartroza protejeaz
mpotriva pierderilor de mas osoas.

ntr-un studiu de cohort n care au fost incluse femei la pre- i peri-


menopauz, femeile cu gonartroz au prezentat o pierdere osoas mai mic
(cu echivalentul a 3 ani) dect femeile fr gonartroz obiectivat radiologic.
Acelai studiu a artat c n primul grup, nivelul de osteocalcin (marker de
turnover osos) a fost mai mare dect n grupul celor fr gonartroz [Sowers
1999]. Dei o densitate osoas crescut predispune la aparia i evoluia
gonartrozei, exist i dovezi c dup instalarea gonartrozei pierderea de
mas osoas este ncetinit [Zhang 2000].

NOTA 15 - GONARTROZA I SLBICIUNEA MUSCULAR

La pacienii cu gonartroz s-a observat o scdere a tonusului muchiului


cvadriceps, fapt datorat apariiei durerii i a diminurii consecutive a
funcionalitii genunchiului. ntr-un studiu transversal ce a luat n calcul greu-
tatea, vrsta, sexul subiecilor s-a observat o legatur clar ntre scderea
tonusului cvadricepsului i prezena simptomelor i semnelor radiologice de
gonartroz [Slemenda 1997].

NOTA 16 - GONARTROZA I OBEZITATEA

Relaia dintre gonartroz i indicele de mas corporal (IMC) a fost analizat


ntr-un studiu olandez de tip cohort (N=3585, vrsta peste 55 ani) cu o
urmrire medie de 6,6 ani. Un indice mare (IMC peste 27kg/m2) a fost aso-
ciat n mod independent cu o cretere a incidenei (OR: 3,3, 95% CI 2.1
- 5.3) i a progresiei (OR:3,2, 95% CI 1, 1 - 9.7) artrozei. n cazul artrozei
de old nu a fost observat o corelaie asemntoare. Acest lucru se poate
explica prin efectul de ncrcare (fora reprezentat de greutatea proprie)
ce afecteaz articulaiile de tip central, dar nu i articulaiile de tip periferic
[Reijman 2007].

NOTA 17 - GONARTROZA I ACTIVITATEA PROFESIONAL

Se pare c exist o legatur direct ntre suprasolicitarea profesional i


apariia gonartrozei.

132 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Profesiile care implic transportul unor greuti mari sau cele care suprasolicit
genunchiul (prin micri de flexie la urcatul scrilor, ngenuncheri repetitive,
statul pe vine) sunt factori de risc n apariia artrozei. Riscul suplimentar
poate fi exprimat prin OR ntre 1,4 i 6 [Schouten 2002 Maetzel 1997, Mc-
Millan 2005, Bierma-Zeinstra 2007]. Persoanele care lucreaz n domeniul
aplicrii de pavaje, a podelelor, n construcii, n domeniul forestier sau fer-
mierii au un risc mai mare de a face gonartroz. Aceast legatur a fost
demonstrat pentru brbai; n cele mai multe studii, activitile casnice au
fost excluse.

NOTA 18 - GONARTROZA I TRAUMATISMELE GENUNCHIULUI

Traumatismele genunchiului (leziunile de menisc i ligamente, fracturile i


luxaiile) mresc riscul apariiei gonartrozei [Cooper 2000, Gelber 2000,
Rose 1998, Englund 2004]. n cazul leziunilor de menisc i ligamente, chiar
i n condiiile efecturii de intervenii chirurgicale optime, evoluia gonar-
trozei nu este ncetinit. [Lohmander 2007]. Literatura actual menioneaz
un risc de 50% de apariie a gonartrozei, n decurs de 10-20 ani, la pacienii
cu traumatism de menisc sau ligamente [Lohmander 2007]. Traumatismul
local are efect direct asupra osului i cartilajului, dar i efect de solicitare
asupra genunchiului.

NOTA 19 - GONARTROZA I HORMONII ESTROGENI

Creterea prevalenei artrozei la femeile aflate la menopauz, independ-


ent de vrst, sugereaz o legatur direct ntre estrogeni i gonartroz.
Nu s-a stabilit o relaie direct ntre apariia gonartrozei i gradul de ex-
punere la hormonii estrogeni endogeni (msurat prin paritate i vrsta
instalrii menarhei i a menoapuzei) [Samanta 1993, Dennison 1998].
Nu au fost stabilite relaii nici ntre apariia gonartrozei i nivelul celorlali
hormoni sexuali [Sowers 1996]. Alte studii au sugerat un efect protector
al terapiei de substituie hormonal la nivel articular. Totui, majoritatea
studiilor nu arat o relaie statistic semnificativ ntre apariia artrozei
i eventualul efect protector al suplimentelor estrogenice. Dei, se pare
c estrogenii administrai mai mult de 5 ani au avut un efect protector la
nivelul cartilajului tibial (nu i asupra celui patelar), acest efect nu s-a
mai meninut la 2 ani de la ncetarea utilizrii suplimentelor de estrogeni
[Wluka 2001 Wluka 2004]. Se poate spune c exist puine dovezi statis-
tice semnificative privind relaia dintre terapia de substituie hormonal i
artroz (doar studii observaionale) [Hanna2004].

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 133


NOTA 20 - DUREREA N ARTROZ

Durerea este simptomul cel mai proeminent i mai invalidant din artroz. Din
punct de vedere fiziopatologic este vorba despre pierderea cartilajului articu-
lar, fibrele nervoase neexistnd la nivelul cartilajului. Pierderea cartilajului
se poate produce i fr a fi nsoit de simptomatologie. Receptorii pentru
durere sunt localizai la nivelul capsulei, ligamentelor, sinovialei, osului i
meniscului. Inflamaia care se asociaz artrozei duce la o scdere a pragului
de apariie a durerii.

n cazul gonartrozei, durerea se datoreaz n special ncrcrii mecanice a


articulaiei; de aceea urcatul scrilor poate produce durere, pe cnd repau-
sul la pat, nu produce durere.

Modul n care pacienii suport durerea este un factor de prognostic [Felson,


2005].

ntr-un studiu ce a inclus 199 de pacieni cu gonartroz au fost investigate


3 metode de adaptare la durere - coping: 1. Repausul (evitarea activitilor
fizice de teama apariiei durerii); 2. Transformarea durerii (pacientul se
convinge pe sine nsui c durerea nu este un lucru ru; minimalizarea du-
rerii, la nivel cognitiv); i 3. Diminuarea durerii (acceptarea durerii de ctre
bolnav, dar la un nivel mai sczut).

Pacienii care au recurs la repaus ca metod de adaptare aveau dup 36 de


sptmni un grad de dizabilitate mai mare dect cei care au rmas activi.
Acest lucru se explic prin scderea forei musculare i a coordonrii. Mus-
culatura slbit duce la instabilitate i la o scdere a funciei articulare.

Dup acelai interval, cei care i-au ignorat durerea minimaliznd semnificaia
ei aveau o durere mai intens dect cei care nu au fcut acest lucru. Proba-
bil, un anumit grad de distragere a ateniei de la durere nu contribuie la
scderea durerii [McCracken 1998], dar ignorarea durerii puternice (i astfel
a semnalelor utile de avertisment) are consecine mai grave asupra pro-
gresiei bolii. Aceste metode de coping nu au fost observate i la pacienii cu
coxartroz. [Steultjens 2001].

NOTA 21 - FACTORI DE PROGNOSTIC N GONARTROZ

ntr-o recenzie sistematic s-au analizat factorii de prognostic ai gonartrozei


[Belo 2007]. Analiza a inclus 36 de studii observaionale prospective, cu
un numr de pacieni ntre 40 i 869, care au fost urmrii timp de 18 pn
la 120 de luni. Artroza generalizat i o concentraie mare a acidului hialu-

134 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


ronic n snge (marker al conversiei cartilajului) au fost pozitiv corelate cu
progresia radiologic a gonartrozei. Nu s-au putut stabili legturi ntre pro-
gresia artrozei i severitatea durerii, severitatea modificrilor radiologice,
sex, fora cvadricepsului, leziunile traumatice antecedente de genunchi sau
practicarea unui sport. Pentru ali factori de prognostic (vrsta, IMC, poziia
genunchiului i ali markeri ai turn-over-ului osos) datele obinute au fost
insuficiente sau contradictorii.

NOTA 22 - DUREREA DE OLD I AFECIUNILE GENUNCHIULUI

nregistrrile de morbiditate arat c la 9% dintre pacienii cu gonartroz,


motivul de prezentare la medic au fost simptomele oldului, iar n 7% din
cazuri, simptomele piciorului [Lambert 1994]. Se poate spune c aproximativ
1 din 6 pacieni cu gonartroz se prezint la medic pentru dureri la nivelul
oldului sau coapsei.

NOTA 23 - SIMPTOME DE ALARM


N AFECIUNILE GENUNCHIULUI

Diagnosticul diferenial al afeciunilor severe i urgente este relativ srac.


Cancerul articular primar este o afeciune rar i se prezint ca o durere vag
i persistent. Simptomele au de obicei o durat mai mic de 6 sptmni,
iar n 60% din cazuri, mai mic de 3 luni.

Metastazele osoase (date de cancerul de sn sau de prostat) apar frecvent


la nivelul coloanei vertebrale i n poriunea proximal a femurului i foarte
rar la nivelul genunchiului. Se nsoesc frecvent de o cretere a VSH-ului
[Visser 2002].

O alt situaie rar ntlnit este artrita bacterian caracterizat prin febr i
creterea proteinei C reactive.

NOTA 24 - REDOAREA N GONARTROZ

Redoarea genunchiului cu artroz are de obicei o durat mai mic de o


jumtate de or. Redoarea din artrita reumatoid este mai sever i cu
durat mai lung.

NOTA 25 - TESTUL DE BALOTARE A ROTULEI -


OCUL ROTULIAN

Testul de balotare se efectueaz, la pacientul n decubit dorsal i cu ge-


nunchiul n extensie, n 2 pai, astfel:

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 135


Pasul 1. Golirea recesului suprapatelar cu o mn, prin aplicarea unei
presiuni cu palma dinspre poriunea de deasupra genunchiului spre picior.
Pasul 2. Se apas rotula nspre (condilii) femur, cu 2 degete de la cealalt
mn i se decomprim ritmic; n cazul unui test de balotare pozitiv, rotula
floteaz ca un sloi de ghea mpins n ap i care revine la suprafa dup
decomprimare.

n prezena unei colecii mici, semnul de balotare a patelei poate fi negativ.


n acest caz se recomand alte 2 teste.

Testul de fluctuen (minor effusion test) se efectueaz astfel:


Pasul 1. Cu o micare dinspre poriunea inferomedial a genunchiului
nspre cea superomedial i lateral, se mulge recesul medial, orientnd
eventuala colecie lichidian, spre recesul lateral.
Pasul 2. Cu o micare invers se readuce eventualul lichid dinspre recesul
lateral, nspre recesul medial. n prezena lichidului, gropia de la nivelul re-
cesului medial se umple.

ntr-o alt variant, paii sunt urmtorii:


Pasul 1. Se plaseaz degetul mare i arttorul unei mini, de o parte i de
alta a patelei.
Pasul 2. Cnd cu cealalt mn se golete recesul suprapatelar, lichidul
din articulaie lovete policele i arttorul primei mini, dnd senzaie de
presiune.

Nu au fost gsite studii care s susin calitile diagnostice ale acestor ul-
time dou teste.

NOTA 26 - RESTRICIONAREA MICRILOR GENUNCHIULUI

n cazul unui genunchi blocat, se extinde genunchiul, pasiv i activ.

Rezistena la micarea de extensie poate indica o ciupitur de menisc sau


un fragment liber de menisc n articulaie.

NOTA 27 - EXAMINAREA OLDULUI N


AFECIUNILE GENUNCHIULUI

n afeciunile genunchiului, examinarea oldului este important pentru a


putea exclude coxartroza. Artroza de la nivelul oldului poate produce du-
rere la nivelul genunchiului. Afectarea artrozic a mai multor articulaii are un
prognostic nefavorabil [Belo, 2008].

136 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


NOTA 28 - TESTE PENTRU DEPISTAREA LEZIUNILOR DE MENISC

Testele diagnostice pentru leziunile de menisc efectuate n cabinetul


MF au o valoare sczut. ntr-o meta-analiz din 2001 au fost trecute n
revist proprietile diagnostice ale diferitelor teste efectuate la nivelul
genunchilor [Scholten, 2001]. Pentru diagnosticul leziunilor de menisc au
fost luate n consideraie prezena lichidului intraarticular (hidrartroza),
durerea la nivelul spaiului articular (durere la nivelul interliniului articu-
lar) precum i testele de compresiune, conform cu McMurray i Apley
revizuit. Rezultatele au fost heterogene. Niciun test nu a avut o valoare
predictiv negativ bun. Testul McMurray a avut o valoare predictiv
pozitiv rezonabil. Testele diagnostice au fost cele efectuate pacienilor
dup o leziune traumatic i mai puin n cazul pacienilor cu afectare
netraumatic i de lung durat.

ntr-un studiu olandez, medicii de familie au examinat 134 de pacieni cu


afectare netraumatic a genunchiului i au observat c, n cazul leziunii de
menisc, doar istoricul bolii are valoare diagnostic, n timp ce testele efec
tuate, nu [Wagemakers, 2008].

NOTA 29 - GONARTROZA I RADIOGRAFIA

Nu exist niciun gold standard general acceptat pentru diagnosticul gonar-


trozei. De-a lungul anilor au fost luate n considerare mai multe criterii bazate
pe caracteristici radiologice i clinice.

n studiile epidemiologice, pentru diagnosticul gonartrozei s-au folosit criteriile


lui Kellgren i Lawrence (criterii K&L). Clasificarea Kellgren-Lawrence (scala
cu 5 stadii) este una radiologic i ia n considerare ngustarea spaiului
articular i prezena osteofitelor [Kellgren 1957]. Totui, nu toi pacienii cu
modificri radiologice au gonartroz i nici toi pacienii cu gonartroz nu au
modificri radiologice [Schouten, 1992].

ntr-un studiu transversal ce a inclus pacieni cu vrsta de 55 de ani i peste


s-a analizat legtura dintre restricia micrilor articulare i modificrile ra-
diologice. S-a observat c modificrile radiologice din boala artrozic nu se
coreleaz cu apariia impotenei funcionale / restricionarea micrilor ar-
ticulare [Odding 1995].

Hart a investigat relaia dintre simptomele clinice, semnele gsite la exa-


menul fizic i modificrile radiologice ntr-un grup de 541 de femei cu vrste
ntre 45 i 65 de ani [Hart 1994]. Dintre cele 207 femei cu simptome, doar
57 (28%) aveau modificri radiologice (scor K&L egal sau mai mare de 2)

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 137


n timp ce 102 (19%) femei cu modificri radiologice, asociau i simptoma-
tologie.

ntr-un studiu american transversal efectuat pe un grup de 6880 de persoane


cu vrste cuprinse ntre 25 si 74 de ani, nu a fost identificat vreo legatur
ntre modificrile radiologice i durerea de la nivelul genunchiului: 319 de
persoane (3,7%) au prezentat modificri radiologice, dintre care 47% au
prezentat durere. n schimb, dintre cele 1004 persoane ce au acuzat durere,
doar 15% au prezentat i modificri radiologice. Dintre cei 1762 de pacieni
diagnosticai de medic cu gonartroz, doar 11 % aveau modificri radiologice
i 34% durere [Hannan, 2000].

Concluzie: nu exist o legtur clar ntre simptomatologia clinic i


modificrile radiologice. n plus, rezultatele examenului radiologic nu
afecteaz metoda de tratament.

NOTA 30 - GONARTROZA I
REZONANA MAGNETIC NUCLEAR (RMN)

Relaia dintre simptomatologia artrozei i modificrile imagistice (radiografie


i RMN) a fost studiat la 50 de pacieni cu gonartroz, n diferite stadii
de severitate. Simptomele au fost nregistrate utiliznd indexul WOMAC
(Western Ontario and McMaster Universities arthritis), index calculat pe
baza unui chestionar despre durere, rigiditate, mobilitate [Bellamy 1988]).
Modificrile radiologice s-au nregistrat pe baza scorului K&L (care ia n cal-
cul micorarea cartilajului, prezena osteofitelor, scleroza osului subcondral
i apariia de chisturi [Kellgren 1957].

La pacienii cu artroz avansat, RMNul a evideniat distrugerea cartilaju-


lui, meniscului i ligamentelor. Totodat, s-a observat o corelaie statistic
semnificativ ntre scorul radiografic K&L si modificrile RMN. Pe de alt
parte, nu s-a stabilit nicio legatur ntre simptomatologie i scorul K&L pe de
o parte i modificrile RMN pe de alt parte [Link 2003].

ntr-un studiu transversal pe o cohort de 205 pacieni cu gonartroz s-a


analizat relaia dintre simptomele clinice i modificrile RMN. S-a observat
c prezena pe RMN a unui hidrops semnificativ se asociaz cu durere i
redoare la nivelul genunchiului.

Prezena osteofitelor n compartimentul patelo-femural se asociaz cu


prezena durerii. Alte modificri RMN (defecte ale cartilajului, patologia
meniscului, chist Baker sau chist subcondral) nu se asociaz cu prezena
simptomelor [Kornaat 2006].

138 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Concluzie: modificrile RMN se coreleaz slab cu simptomele pacienilor cu
gonartroz i din aceast cauz recomandarea RMN-ului de ctre medicul
de familie nu este indicat. Nu este ns exclus ca, pe viitor, RMN-ul s aib
o valoare diagnostic mai important, chiar i n asistena primar, n special
pentru grupe selectate de pacieni. Mai sunt necesare studii suplimentare
nainte ca RMN-ul s fie folosit de MF n diagnosticul artrozei.

NOTA 31 - SIMPTOME I
SEMNE CLINICE N BOALA ARTROZIC

Niciun studiu publicat nu a artat valoarea predictiv a informaiilor aflate


n cadrul anamnezei i examenului clinic, n suspiciunea de gonartroz. Un
astfel de studiu se desfaoar n prezent [Peat 2004]. Bazndu-se pe ob-
servarea unor cohorte de pacieni, experii Societii Americane de Reuma-
tologie au formulat urmtoarele criterii clinice pentru diagnosticul gonartrozei
[Altman 1986]: vrsta de 50 de ani i peste, redoare matinal cu durat sub
30 de minute, cracmente osoase la mobilizarea articulaiei, sensibilitatea
structurilor osoase, lipsa cldurii locale la nivelul articulaiei genunchiului i
mrire osoas la nivel articulaiei genunchiului.

Durerea nsoit de prezena a cel puin alte 3 simptome are o sensibilitate


de 95% i o specificitate de 69% n diagnosticul gonartrozei. Prezena a cel
puin 4 simptome scade sensibilitatea la 84% i crete specificitatea la 89%.
Cu o probabilitate anterioar de gonartroz de 34% n cazul unei dureri de
genunchi de lung durat la un adult, un pacient cu 3 simptome are o ans
de 62% de a avea un diagnostic pozitiv de gonartroz.

n cazul existenei a 2 sau mai puin de 2 simptome, probabilitatea de gonartroz


scade la 4%. Trebuie avut n vedere faptul c aceste criterii au fost elaborate
n vederea unui diagnostic diferenial ntre gonartroz i artrita reumatoid. n
cabinetul MF, dei utilizarea lor nu este optim, nu exist alte variante mai bune.

NOTA 32 - TRATAMENTUL SINDROMULUI


DE BANDELET ILIOTIBIAL

Pentru tratamentul sindromului de bandelet iliotibial se recomand


exerciiile de stretching (ntindere) ale bandeletei iliotibiale. Eficacitatea
acestei recomandri nu a fost dovedit prin studii clinice.

NOTA 33 - SINDROMUL DE BANDELET ILIOTIBIAL


I FIZIOTERAPIA

Eficacitatea fizioterapiei n tratamentul sindromul de bandelet iliotibial a

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 139


fost puin studiat. Un studiu randomizat a investigat efectul friciunii trans-
verse profunde [Brosseau 2002]. ntr-un alt studiu randomizat (N=17) s-a
evaluat efectul friciunii transversale profunde comparativ cu efectul altor
intervenii [Schwellnus 1992]. Unui grup de pacieni i s-a aplicat ca tratament
repaus, stretching, aplicaii de ghea i ultrasunete; celui de-al doilea grup
i s-a aplicat n plus friciunea transversal profund. n ambele grupuri s-a
observat o scdere a intensitii durerii, fr o diferen semnificativ ntre
cele dou grupuri.

NOTA 34 - SCDEREA N GREUTATE N OSTEOARTRIT

Studiile observaionale au artat c scderea n greutate previne apariia


gonartrozei [Felson 1992]. n 3 studii nerandomizate s-a observat c
scderea n greutate a pacieniilor obezi i cu gonartroz a adus un ben-
eficiu [Huang 2000, Messier 2000, Toda 2001]. 2 studii randomizate arat
un efect de scurt durat a scderii n greutate [Christensen 2005, Messier
2004]. ntr-unul din aceste 2 studii (N=80), un grup de pacieni a urmat o
diet sub ndrumarea unui dietetician, iar al doilea grup a primit doar indicaii
dietetice, fr a fi urmrit de un dietetician. Scderea n greutate a fost de
11,1% dup 8 sptmni, n primul grup, pe cnd n cel de-al doilea grup
de doar 4,3%. Totodat, n grupul care a fost consiliat de un dietetician s-a
observat mbuntirea scorului WOMAC, comparativ cu grupul de control.
NNT pentru o mbuntire a indexului WOMAC cu 50% este de 3-4 [Chris-
tensen 2005].

ntr-un alt studiu randomizat (N=316) s-au comparat 4 strategii: 1. dieta i


exerciiul fizic; 2. doar dieta; 3. doar exerciiul fizic; 4. fr intervenie (grup
control). Dup 18 luni, pacienii au fost evaluai prin testarea funciei artic-
ulare la un efort de mers de 6 minute. S-a observat c pacienii care au
practicat doar exerciiul fizic aveau o funcionalitate mai bun a genunchiului
comparativ cu grupul de control. Doar n grupul celor care au combinat dieta
cu exerciiul fizic s-a observat o ameliorare statistic semnificativ a durerii,
respectiv o mbuntire a funciei articulare, comparativ cu grupul de con-
trol. Pacienii care au urmat doar diet, dei au avut o mai mare scdere
n greutate (-5,4%) dect grupul de control (-1,2%), nu au prezentat i o
ameliorare a afectrii articulare, comparativ cu grupul de control. n cele 3
grupuri nu au existat diferene i n ceea ce privete progresia osteoartritei
cuantificat radiologic [Messier 2004].

Concluzii: Exist dovezi care arat c scderea n greutate a pacienilor


obezi poate s contribuie la reducerea dizabilitiii pe termen scurt, iar sfatul
unui dietetician este eficient.

140 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


NOTA 35- EXERCIIUL FIZIC I GONARTROZA

Exerciiile viguroase i regulate micoreaz durerea i gradul de dizabilitate


a pacienilor cu gonartroz ns activitile care produc durere trebuie evitate
[Vignon 2006]. Pacienii sunt sftuii s continue micarea chiar i atunci
cnd simptomele se exacerbeaz [Vignon 2006]. Muli pacieni consider c
ciclismul este mai puin dureros dect mersul, dar nu au fost efectuate studii
clinice n aceast privin.

NOTA 36 - KINETOTERAPIA N GONARTROZ

ntr-o meta-analiz (17 studii randomizate cu bolnavi de gonartroz N=2562)


a fost revizuit eficacitatea kinetoterapiei n gonartroz [French 2003]. Acest
tip de terapie a avut efect att asupra durerii, reducnd-o (efectul reducerii
OR: 0,39, 95% CI 0.30 to 0.47), dar i asupra funcionalitii articulare OR:
0,31, 95% CI 0.23 to 0.39). Studiile nu au artat dac exist exerciii fizice
preferate (sau intensiti preferate) n defavoarea altora.

ntr-un studiu calitativ (N=12) s-a artat c dac pacientul este motivat i se
implic de la nceput n tratament are anse mari de reuit [Veenhof 2006].
Totodat, i stimularea pacientului de a rmne activ att n timpul ct i
dup terapie este un aspect important al tratamentului [Birds 2005].

NOTA 37 - TENS (STIMULARE NERVOAS


ELECTRIC TRANSCUTANT) I GONARTROZ

O meta-analiz a 7 studii (N=294) sumarizeaz importana tratamentului


TENS (stimularea nervoas electric transcutanat) [Osiri 2000]. Com-
parnd cu placebo, TENS reduce durerea (mrimea efectului -0,79, 95% CI
-1.27 to -0.30) precum i rigiditatea articular. Nu au fost raportate efecte
adverse. Fizioterapeuii olandezi recomand TENS ca opiune terapeutic n
cazul unei reacii inflamatorii [Bird 2005].

NOTA 38 - TRATAMENTUL CU ULTRASUNETE N GONARTROZ

Tratamentul cu ultrasunete a fost analizat n 3 studii randomizate (N=294) (ntr-unul


cu grup de control placebo i n 2 studii cu grup de control n terapie activ). Nu a fost
demonstrat o ameliorare a durerii i nici o mbuntire a funciei articulare.

NOTA 39 - ACUPUNCTURA N BOALA ARTROZIC

ntr-o meta-analiz ce a inclus 11 trialuri (N = 1155) a fost revizuit eficaci-


tatea acupuncturii la pacienii cu gonartroz [Manheimer 2007]. Au fost stu-

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 141


diate rezultatele a 9 trialuri randomizate (grupul de control a utilizat fie pla-
cebo, fie tratamentul obinuit, fie niciun tratament).

La cei care au efectuat acupunctura, comparativ cu pacienii care nu fcuser


nc acupunctur, aflndu-se pe listele de ateptare, s-a observat o scdere
a durerii pe o perioad scurt de timp (8 -12 saptamani) (mrimea efectului
-0,96, 95% CI -1.21 la -0.70) i o mbuntire a funciei articulare (-0,93,
-1.16 to -0.69). De asemenea, pacienii care au fcut acupunctur au rapor-
tat i o scdere a durerii pe termen mai lung (3 6 luni), comparativ cu cei
care au urmat un tratament uzual.

n schimb, la pacienii care au fcut acupunctur comparativ cu cei care au


avut o intervenie placebo, nu s-a observat nici o mbuntire a funciei i
nici o scdere semnificativ a durerii, nici pe termen lung i nici pe termen
scurt.

ntr-un studiu multicentric randomizat (N = 352) s-a analizat efectul acu-


puncturii asociate cu fizioterapia la pacienii cu gonartroz. n acest studiu,
s-a nregistrat un efect analgetic clinic de scurt durat (6 saptamani), dar
dovezile nu au artat c acupunctura poate reduce durerea pe termen lung
[Foster 2007].

NOTA 40 - TERAPIA TERMIC N OSTEOARTRIT

ntr-o recenzie sistematic au fost analizate 3 trialuri randomizate (N=179) des


pre eficacitatea terapiei termice n gonartroz [Brosseau 2003]. Masajul cu
ghea (20 minute/zi, 5 zile/sptamn timp de 3 sptmni, aplicat n 4 puncte
specifice acupuncturii) s-a dovedit eficace n creterea forei muschiului cvadri-
ceps. Nu a fost demonstrat ns un efect relevant asupra reducerii durerii sau a
mbuntirii funciei articulaiei. ntr-un singur studiu a fost observat o scdere
a edemului. Aplicarea de cldur s-a dovedit ineficient.

NOTA 41 - CIORAPI, GENUNCHIERE,


ORTEZE, BRANURI I GONARTROZA

n gonartroz poziia genunchiului se modific. n artroza compartimentului


medial se observ frecvent o deformare n varus, pe cnd n artroza com-
partimentului lateral, o poziie de valgus. Aceast deformare poate accelera
procesul artrozic [Sharma 2001]. Rolul genunchierelor i a branurilor este
de a corecta aceast deformare i astfel, de a ncetini evoluia artrozei.

ntr-o recenzie sistematic Cochrane au fost analizate 4 trialuri randomizate


(N=444) despre eficacitatea dispozitivelor ortopedice [Brouwer 2005a]. Un

142 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


studiu a analizat eficacitatea ortezelor, iar celalalte 3, eficacitatea altor dis-
pozitive ortopedice recomandate n gonartroza prin afectarea compartimen-
tului medial (inclusiv branuri). Dou studii au fost de foarte bun calitate,
celelate dou de calitate mai redus. Urmrirea pacienilor s-a fcut ntre 6
sptmni i 6 luni.

Aplicarea unei orteze pe genunchi s-a dovedit eficace (scderea durerii i


a rigiditii, mbuntirea funciei articulare) i a avut un efect suplimentar
tratamentului medicamentos asociat.

Un rezultat asemntor, dar de nivel mai redus, s-a obinut i la aplicarea


genunchiereleor elastice.

Folosirea de branuri mai subiri medial i mai groase lateral a dus la scderea
utilizrii de AINS (naintea folosirii acestora, AINS erau utilizate 14 din 90 de
zile, iar ulterior folosirii lor, AINS s-au utilizat pe o perioad de 10 din 90 de
zile). Ele s-au dovedit mai acceptabile pentru pacieni i n consecin, mai
eficiente dect branurile normale (cu grosime egal).

Branurile cu bandaj subtalar reduc mai eficient durerea n genunchi dect


branurile tradiionale, dei au mai multe efecte adverse (dureri mai mari la
nivelul clciului i dureri lombare). Dup aceast analiz Cochrane au mai
fost publicate i alte studii [Pham 2004, Toda 2006, Brouwer 2006].

Un studiu cu o durat de 2 ani (N=156), la pacienii cu gonartroza comparti-


mentului medial, nu au confirmat rezultatele anterioare. Studiul a demonstrat
c nu exist nicio diferen ntre branurile normale i cele cu bandaj subta-
lar. [Pham 2004].

Se poate concluziona c nu exist suficiente dovezi tiinifice pentru re-


comandarea de branuri la pacienii cu gonartroz. Eficacitatea ortezelor,
n special la pacienii relativ tineri cu gonartroz sever, este mai bine
documentat.

NOTA 42 - ANTIBIOTICELE N BURSITA PATELAR

Nu au fost gsite studii clinice controlate despre efectul antibioticelor n


bursita aseptic. Ho descrie o serie de 30 de pacieni care s-au prezen-
tat cu bursit olecranian (N= 25) i prepatelar (N=5) [Ho 1979]. Culturile
din lichidul sinovial au artat prezena Stafilococului auriu n 10 cazuri, din
care doar unul cu bursit prepatelar. Toate culturile au fost rezistente la
penicilin. Toti pacienii s-au vindecat cu tratament antibiotic.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 143


ntr-un studiu anterior din 25 de cazuri de bursit incluse (5 bursite prepate-
lare i 20 olecraniene), 22 aveau stafilococ auriu rezistent la penicilin n
cultura [Ho 1978]. Nu exist studii care s indice doza cea mai adecvat de
flucloxacilin n bursita prepatelar. Conform ghidului olandez al infeciilor
cutanate, se administreaz flucloxacilin n doze de 500 mg de 4 ori/zi timp
de 7 zile. n Romnia, n locul flucloxacilinei se pot prescrie oxacilina, amoxi-
cilina clavulanat, sau ciprofloxacina (v.pg 125).

NOTA 43 - ASPIRAIA (PUNCIA), CORTICOSTEROIZII


I AINS N BURSITA PREPATELAR

Nu exist studii publicate despre eficacitatea aspiraiei bursei prepatelare i


administrarea de corticosteroizi locali.

Exist ns un studiu mic, dublu-orb, placebo controlat, despre eficiena


acestor tratamente pentru bursita olecranian [Smith, 1989]. n acest studiu,
42 de pacieni cu bursit olecranian neinfecioas au fost mprii aleator n
4 grupe: 1. Un grup n care s-a efectuat aspiraia urmat de administrarea de
metilprednisolon 20 mg i apoi naproxen oral, 1g/zi, 10 zile; 2. Al doilea grup
la care s-a practicat aspiraie, s-a administrat metilprednisolon intraarticular
i apoi placebo, per os, 10 zile; 3. Al 3-lea grup la care s-a efectuat aspiraia
articulaiei, s-a introdus metilprednisolon intraarticular fr naproxen i 4.
Al 4-lea grup la care s-a afectuat doar aspiraia articulaiei. Toi pacienii au
primit un bandaj compresiv. Metilprednisolonul asociat sau nu cu napro
xenul a determinat cea mai mare scdere a edemului dup o sptmn
(p = 0.005), 3 sptmni (p = 0.004) i 6 sptmni (p = 0.05) comparativ
cu grupul fr metilprednisolon. Combinaia dintre naproxen i metilpred-
nisolon nu a fost mai eficace dect combinaia dintre metilprednisolon i
placebo. Eficacitatea naproxenului n edem i durere a fost asemntoare
cu placebo. Studiile medicale care au comparat eficacitatea AINS cu evoluia
natural a bolii nu au fost gsite.

Concluzie: Exist dovezi c tratamentul bursitei olecraniene cu aspiraie,


urmat de injecia cu metilprednisolon scade edemul, pe cnd AINS orale
nu au acelai rezultat. Este posibil ca bursita prepatelar s aib tratament
asemntor.

NOTA 44 - SINDROMUL DE BANDELET ILIOTIBIAL I AINS

ntr-un studiu randomizat, dublu orb, placebo-controlat, ce a inclus 43 de atlei


cu sindrom de bandelet iliotibial veche de 7 sptmni, s-a analizat eficaci-
tatea AINS. Un grup (N=13) a primit placebo, al doilea grup (N=14) a primit
diclofenac 50 mg de 3 ori pe zi, iar al treilea grup a primit o combinaie de 400

144 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


mg ibuprofen, 500 mg acetaminofen i 20 mg codein de 3 ori/zi. Repausul i
fizioterapia au fost aceleai pentru toi pacienii. Dup o sptmn, n toate gru-
purile durerea s-a redus n proporie asemntoare. Doar n grupul 3 timpul total
i distana parcurs pn la intensificarea simptomelor s-a mrit fa de valorile
de la nceputul studiului. Dealtfel, n cel de al treilea grup, scorul iniial a fost uor
mai prost dect n celelate dou grupuri. [Schwellnus 1991].

Concluzie: Eficacitatea AINS n tratamentul sindromului de bandelet


iliotibial mai trebuie studiat.

NOTA 45 - CORTICOSTEROIZII N
SINDROMUL DE BANDELET ILIOTIBIAL

ntr-un mic studiu randomizat, 18 alergtori ce prezentau simptome ale


sindromului de bandelet iliotibial de mai puin de 2 sptmni, au fost
imprii n 2 grupe egale. O jumtate dintre pacieni au primit 40 mg metil-
prednisolon injectat local; ceilali au primit un anestezic local. Dup prima
sptmn nu s-a observat nicio diferen ntre cele 2 grupuri. La controlul
de la 2 sptmni, pacienii care au primit corticosteroid au afirmat o du-
rere mai mic, comparativ cu cei care nu au primit CS local, la efectuarea
exerciiilor pe covorul rulant. [Gunter 2004]. Nu au fost raportate efecte ad-
verse. Nu s-au publicat date despre efectele sau reaciile adverse pe termen
lung.

NOTA 46 - PARACETAMOLUL I AINS N BOALA ARTROZIC

ntr-o recenzie sistematic Cochrane ce a inclus 15 trialuri clinice randomi-


zate (N=5986) s-a studiat eficacitatea tratamentului cu paracetamol 4000
mg/zi [Towheed 2006]. n 7 dintre trialuri, paracetamolul a fost comparat cu
placebo, iar n 10 trialuri cu AINS. n 5 din cele 7 trialuri cu placebo adminis-
trat lotului control, s-a observat eficacitatea paracetamolului versus placebo
(mrimea efectului 0,13, 95% CI 0.04 to 0.22). Acesta este un efect clinic
modest, echivalent cu o analgezie de 4 puncte pe o scal de 100. NNT pen-
tru efectul analgetic a fost de 4-16.

Acetaminofenul a fost mai puin eficient dect AINS n scderea durerii i n


mbuntirea mobilitii. Diferena dintre paracetamol i AINS n scderea
durerii a fost de 6 puncte din 100. Aceast diferen s-a observat n special
la pacienii cu artroz moderat spre sever, pe cnd la pacienii cu o form
uoar a bolii, efectul paracetamolului i al AINS a fost relativ egal.

Utilizarea AINS implic un uor surplus de reacii adverse: 19% dintre


pacienii cu AINS au prezentat reacii adverse gastro-intestinale, n timp ce n

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 145


grupul cu placebo doar 13% au avut astfel de reacii. Trebuie ns menionat
c durata medie a studiilor a fost de 6 sptmni, durat relativ scurt pentru
a evalua complet reaciile adverse. n plus, pacienii inclui n studiu au avut
un risc mic pentru complicaii.

ntr-o meta-analiz de trialuri controlate cu placebo (23 trials, N = 10,845)


s-a observat c efectul AINS, inclusiv al inhibitorilor de COX-2, asupra du-
rerii artrozice este unul modest 0,32 (95% CI 0.24 to 0.39) [Bjordal 2004].
Cnd din analiz au fost scoase cele 13 trialuri ce includeau pacienii care nu
raspunseser anterior favorabil la AINS, s-a observat o scdere i mai mare
a efectului AINS aupra durerii, la 0,23 (0.15 to 0.31).

Concluzie: n populaia neselectat (cea din cabinetul MF) paracetamolul i


AINS, chiar dac au dovedit o eficacitate modest, ar putea avea beneficii
mai mari. Atenie ns la efectele adverse ale AINS, posibil subestimate n
studiile pe durat scurt i la populaie selectat. AINS au ns reacii ad-
verse mai frecvente, fapt observat n studii pe durat lung. O noua recenzie
Cochrane este n lucru [Watson 2006].

NOTA 47 - AINS I EVOLUIA ARTROZEI

AINS pot duce la progresia artrozei deoarece scad percepia durerii i ast-
fel articulaia este suprasolicitat. AINS ar putea avea i un efect negativ
asupra metabolismului cartilajului [Huskisson 1995, Rashad 1989]. ntr-un
studiu mare prospectiv observaional ce a inclus pacieni peste 55 de ani
(1695 cu coxartroz i 635 cu gonartroz) s-a stabilit relaia dintre consumul
diferitelor tipuri de AINS i evoluia radiologic a artrozei [Reijman 2005].
Dup o perioad de urmrire de 6,6 ani s-a observat c pacienii care au
folosit diclofenac mai mult de 180 de zile au prezentat un risc de 3,2 ori mai
mare de progresie a bolii artrozice (95% CI 1.0 to 9.9) dect pacienii care
au utilizat diclofenac pe o perioad mai scurt (1-30 de zile). Pentru celelalte
AINS (ibuprofen, naproxen, piroxicam) nu s-a observat acelai efect.

Efectul diclofenacului se explic fie printr-o suprasolicitare a articulaiei


datorit scderii durerii, fie printr-un efect de distrugere al cartilajului articular
(explicaia nu este clar).

NOTA 48 - AINS LA CERERE

Studiile randomizate despre eficacitatea AINS n boala artrozic au cuprins o


perioad de urmrire medie de 6 sptmni. 3 studii care au urmrit efectele
AINS pe o perioad mai lung nu au adus date mai clare despre eficacitatea
utilizrii pe termen lung a AINS [Dieppe 1993, Williams 1993, Scott 2000,

146 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


for Healthcare CBO 2007]. Din acest motiv, utilizarea AINS la cerere se
recomand doar atunci cand simptomele se exacerbeaz, fiind posibil aso-
cierea cu paracetamolul.

Lipsesc studii despre eficacitatea administrrii AINS la cerere.

NOTA 49 - AINS TOPICE I BOALA ARTROZIC

ntr-o meta-analiz a 13 trialuri controlate randomizate (N = 1983) s-a com-


parat eficacitatea AINS topice, cu AINS orale sau cu placebo, la pacienii cu
boal artrozic [Lin 2004]. Pe parcursul primelor 2 sptmni, administrarea
de AINS topic a dus la o scdere a durerii comparativ cu placebo, efect cu-
mulat de 0,41 n prima sptmn (95% CI 0.16 to 0.66) i de 0,40 dup 2
sptmni (0.15 0.65). n sptmnile 3 si 4 eficacitatea nu a mai putut fi
dovedit: 0,05 (-0.11 - 0.22) i 0,04.(-0.11 - 0.19). Totodat, o mbuntire
a funciei articulare a fost observat doar n primele 2 sptmni, iar o re-
ducere a rigiditii s-a observat doar n prima sptmn.

AINS orale au fost eficace n scderea durerii i n mbuntirea funciei,


doar n prima sptmn.

AINS topice nu au mai multe efecte secundare dect placebo. Comparnd


AINS orale cu AINS topice s-a observat c topicele sunt nsoite de mai
puine reacii adverse gastro-intestinale, dar de mai multe reacii adverse
locale: roea, mncrimi, senzaie de arsur.

Datorit cilor de administrare diferite, per os i topic, o serie de factori ne-


farmacologici pot influena eficacitatea i apariia reaciilor adverse. Din aceast
cauz, s-au comparat 2 studii: un studiu ce a inclus 303 pacieni cu durere de
genunchi prelungit, n majoritatea cazurilor avnd cauz artroza i un trial ran-
domizat controlat [Underwood 2007]. S-a studiat eficacitatea i reaciile adverse
ale ibuprofenului administrat oral sau topic. n primul studiu, 79 de pacieni au
preferat ibuprofen oral, iar 224 de pacieni au preferat ibuprofen cu adminis-
trare topic. Dup 12 luni, scorul WOMAC era acelai n ambele grupuri. Nu
au existat diferene nici n ceea ce privete apariia reaciilor adverse. n cadrul
trialului, nu s-au nregistrat scoruri WOMAC diferite. Totui, n grupul pacienilor
care a primit AINS orale s-a observat o cretere a reaciilor adverse respiratorii
(o diferen de 10%, 95% CI 2% to 17%) i renale (creterea creatininei serice
cu 3,7 mmol/ l, 95% CI 0.9 to 6.5). Datorit reaciilor adverse, pacienii ce prime-
au AINS orale au schimbat tratamentul ntr-un procent mai mare (diferena de
16%, 95% CI 5-16). Acest studiu arat c AINS orale i topice ar putea fi eficace
pe termen lung, dar acest lucru nu se poate susine cu siguran, din cauza
lipsei comparaiei cu placebo.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 147


NOTA 50 - OPIOIDELE N GONARTROZ

Tramadolul a devenit din ce n ce mai des folosit n tratamentul gonartrozei,


n detrimentul AINS, n special datorit lipsei reaciilor adverse de la nivel
gastrointestinal sau renal, precum i lipsei de efecte adverse de la nivelul
cartilajului [Reig 2002, Zhang 2004].

n 11 trialuri randomizate (N = 2939) s-a comparat diferena de eficacitate


dintre tratamentul cu tramadol, tramadol/paracetamol i tratamentul cu
placebo sau medicaie convenional (paracetamol, diclofenac, codein,
pentazocin), la pacienii cu artroz [Cepeda 2006].

Studiile placebo controlate au artat c pacienii ce utilizeaz tramadol


nregistreaz o scdere a durerii de (-8,5 pe o scal de 100 puncte, 95%
CI -12.0 to -5.0) comparativ cu cei care au primit placebo. Tramadolul
a dat de dou ori mai multe reacii adverse uoare (grea, vrsturi,
ameeli, constipaie, oboseal i cefalee) i grave dect placebo sau
AINS (NNH este de 5 pentru efectele uoare i de 5 pn la 8, pentru
reacii severe).

n dou studii s-a observat efectul adugrii de tramadol la naproxen


[Schnitzer 1999, Wilder-Smith 2001]. Pacienii care controleaz durerea
cu naproxen pot s scad doza de AINS adaugnd 200mg de tramadol,
fr ca durerea s creasc [Schnitzer, 1999]. La pacienii la care AINS nu
amelioreaz durerea satisfctor, asocierea de tramadol a dus la o scdere
statistic semnificativ a durerii att n timpul repausului ct i n timpul
micrii (de la 3 la mai puin de 1, pe o scal de durere de 4 puncte) [Wilder-
Smith 2001].

ntr-un studiu randomizat dublu orb controlat cu placebo ce a inclus pacieni


cu artroz (N = 399, din care 211 cu gonartroz) crora li s-a administrat
fentanyl transdermic (25 micrograme/h) pe o perioad de 6 sptmni, s-a
observat o scdere semnificativ a durerii (23,6 puncte din 100 pe o scal
analog vizual coomparativ cu 17,9 la placebo) precum i o mbuntire a
funciei articulare (scor WOMAC mbuntit cu 3,9 puncte la administrarea
de fentanyl versus 2,4 la placebo) [Langford 2006]. Efectele adverse precum
greaa, vrsturile, constipaia, hipotensiunea apar mai frecvent la utilizarea
opioidelor dect la placebo.

Concluzie: opiodele pot s contribuie la scderea durerii artrozice, dar uti-


lizarea pe termen lung a acestor ageni terapeutici este limitat de reaciile
adverse.

148 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


NOTA 51 - INJECIILE INTRAARTICULARE
CU CORTICOSTEROIZI N GONARTROZ

ntr-o recenzie Cochrane (28 trialuri, N = 1973) despre eficiena corticoste


roizilor injectabili intraarticular n gonartroz s-au comparat dou grupuri:
unul n care s-a administrat corticosteroid injectabil intraarticular (2,5-7,5 mg
dexametazon, 25-50 mg hidrocortizon, 20-120 mg prednisolon, 20-40 mg
triamcinolon) i un grup placebo. La o sptmn de la administrare, s-a
observat scderea durerii la cei la care s-a injectat corticosteroid intraar-
ticular; funcia articular nu s-a ameliorat [Bellamy, 2006]. Efectul antialgic a
persistat chiar i dup 3 sptmni, dar fr mbuntirea funciei articulare.
Dup 4 pn la 24 sptmni de la injecie, nu a putut fi stabilit niciun efect
asupra durerii.

Comparnd injeciile cu corticoizi cu cele coninnd acid hialuronic, nu s-a


observat nicio diferen n ceea ce privete eficacitatea lor, la 4 sptmni
de la administrare. n schimb, la 5 i 13 sptmni de la administrare, pre-
paratele cu hialuron au fost mai eficiente dect cele cu corticosteroizi, att
asupra durerii ct i asupra funcionalitii genunchiului. Pe de alt parte,
efectele corticosteroizilor se instaleaz mai rapid. Triamcinolona este mai
eficient dect betametazona. Nicio diferen nu s-a observat ntre injeciile
intraarticulare cu corticosteroizi i lavajul articulaiei (lavaj artroscopic).

Concluzie: S-a dovedit efectul pe termen scurt al injeciilor intraarticulare


cu corticosteroizi, dar dovezile efectelor pe termen lung lipsesc. Preparatele
hialuronice au un efect mai prelungit.

NOTA 52 - TEHNICA INJECIEI INTRAARTICULARE

Pacientul aezat sau n clinostatism are o pern sub genunchi i piciorul uor
ndoit. Acul se introduce nclinat la nivel medial sau lateral de patel n timp
ce se realizeaz presiune contralateral patelar. Astfel, capsula articular
este ntins ntre patel i femur. Injecia nu ar trebui sa fie nsoit de durere
sau rezisten. [Wolf 2000].

NOTA 53 - INJECIILE INTRAARTICULARE


CU ACID HIALURONIC N GONARTROZ

Gonartroza este caracterizat, printre altele, de o scdere a concentraiei


acidului hialuronic din lichidul sinovial precum i de o scdere a greutii
moleculare a acidului hialuronic. Parial din aceast cauz, lichidul sinovial
devine mai puin vscos. Pentru a asigura calitatea lichidului sinovial i astfel
protecia cartilajului articular se utilizeaz vscosupleie cu acid hialuronic.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 149


Exist un numr mare de preparate hialuronice, cu multiple diferene ntre
ele.

Eficacitatea acidului hialuronic a fost studiat n meta-analize ce au inclus


11- 37 de studii randomizate, simplu orb sau parial dublu orb, n care s-a
comparat efectul preparatelor hialuronice cu placebo, al injeciilor intraarti
culare cu corticosteroizi, al AINS orale, a lavajului artroscopic sau a fiziotera-
piei [Lo 2003, Wang 2004, Bellamy 2005 Arrich 2005 Modawal 2005].

n multe studii s-a observat eficacitatea preparatelor hialuronice asupra du-


rerii, funciei i analgeziei. La introducerea intraarticular a preparatelor hi-
aluronice, exist i un efect placebo important.

Intensitatea efectelor mai trebuie studiat [Arrich 2005]. Efectul corticoster-


oizilor intraarticulari se instaleaz mai rapid, pe cnd efectul preparatelor
hialuronice injectabile este de mai lung durat (3 12 luni). La nceputul
tratamentului, efectul AINS este mai pronunat dect cel al acidului hialuronic
(pe o perioad de 5 pn la 26 sptmni), iar apoi efectele celor 2 clase
de substane sunt similare. Nu s-au publicat studii despre efectele pe ter-
men lung ale acidului hialuronic. Administrarea intraarticular a preparatelor
hialuronice este nsoit de cteva reacii adverse, dar schema de tratament
presupune 3 sau 5 injecii sptmnale. Costurile tratamentului sunt ridicate
i nu sunt suportat de asigurrile de sntate n cazul prescrierii de ctre MF
[-Geertsma 2000] (aspect valabil i pentru Romnia). Prin urmare, tratamen-
tul cu preparate hialuronice injectabile nu este recomandat a fi efectuat n
cabinetul MF. Se recomand utilizarea acestor preparate ca a doua linie de
tratament, la pacienii la care AINS sunt contraindicate [for Healthcare CBO
2007].

NOTA 54 - CONDROITINA I GLUCOSAMINA N BOALA ARTROZIC

O meta-analiz despre efectul condroitinei asupra artrozei oldului i ge-


nunchiului a inclus 20 de studii (N=3846) destul de heterogene din punct de
vedere a calitii designului. Condroitina a aprut eficace, mai ales n studiile
mici, cu defecte de randomizare i fr analiz statistic de tip intention to
treat [Reichenbach 2007].

n trailuri mari (40% dintre pacieni) n care s-a efectuat analiza statistic de
tip intention to treat s-a observat un efect minim, nesemnificativ statistic
(mrimea efectului a fost de -0,03, 95% CI -0.13 to 0.07) corespunztor unui
efect clinic de 0,6 mm pe o scal analog vizual de 10 cm).

Concluzia: efectul condroitinei este minimal sau absent.

150 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


ntr-o recenzie sistematic s-a studiat eficacitatea glucozaminei [Towheed
2005]. Dup analiza a 8 trailuri randomizate de bun calitate (N=1111) nu a
existat nicio diferen statistic semnificativ ntre eficacitatea glucozaminei i
placebo. Cnd n recenzie au fost incluse alte 15 studii mai vechi (N = 1481)
i cu o metodologie mai ubred s-a concluzionat un efect modest, dar sem-
nificativ statistic al glucozaminei n scderea durerii (ameliorare cu 28% fa
de pornire) i ameliorarea funcionalitii genunchiului (21% ameliorare).

Dup aceast recenzie au fost publicate alte dou studii [Clegg 2006,
Herrero-Beaumont 2007]. ntr-unul dintre ele, 1583 de pacieni cu osteoartrit
au fost randomizai n cinci grupuri tratate n mod difereniat: 1. glucozamin
(clorhidrat) 500 mg, de 3 ori pe zi; 2. condroitin (sulfat) 400 mg, de 3 ori pe
zi; 3. ambele; 4. Celecoxib, 200 mg pe zi; 5. placebo [Clegg 2006].

Obiectivul primar a fost o scdere de 20% a durerii de genunchi ntre


sptmna 0 i sptmna 24, msurat prin indicele WOMAC (bazat pe
24 de ntrebri cu privire la durere, rigiditate si funcionalitate). Obiectivul
principal a fost atins la: 60% dintre pacienii din grupul placebo, 64% dintre
pacienii care au primit glucozamin (p = 0,30), 65% din grupul care a primit
condroitin (p = 0,17), 67% din grupul care a primit condroitin/glucozamina
(p = 0,09) si 70% din pacienii din grupul care a primit celecoxib (p = 0,008).

n cellalt studiu, 318 pacieni cu gonartroz au fost randomizai n trei gru-


puri: 1. sulfat de glucozamin, 1500 mg/zi; 2. Paracetamol, 3000 mg/zi; 3.
placebo [Herrero-Beaumont 2007]. Dup ase luni, pacienii din grupul cu
glucozamin, comparativ cu pacienii din grupul placebo au nregistrat scoru-
ri statistic semnificativ mai bune pentru indicele Lequesne (un scor funcional
pe baza unui chestionar validat) i pentru indicele WOMAC funcional, dar
nu i pentru durere. Efectele au fost mici (mrimile de efect de 0,31 - 0,34).

Glucosamina nu a produs modificri relevante clinic, de asemenea, nici n


metabolismul glucozei la pacienii cu diabet zaharat tip 2 [Scroggie 2003].
Se poate concluziona c eficiena condroitinei i glucozaminei n osteoartrit
este insuficient fundamentat tiinific.

Deoarece eficacitatea clinic a suplimentelor alimentare este insuficient


fundamentat tiinific, grupul de lucru consider c fondurile bneti nu
ar trebui s fie utilizate pentru astfel de tratamente, n cazul pacieilor cu
gonartroz.

Grupul a realizat c exist i alte recomandri, dei bazate pe analiza


acelorai studii. De exemplu, ghidul CBO n acest domeniu recomand uti-
lizarea de glucosamin timp de trei luni, urmnd ca recomandarea ulterioar

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 151


s se fac doar acelora dintre pacieni care au nregistrat un beneficiu pentru
sntate [CBO 2007].

NOTA 55 - INTERVENIILE CHIRURGICALE N GONARTROZ

n trecut, la pacienii cu gonartroz se recomandau lavajul artroscopic i de-


bridarea.

Un studiu randomizat, dublu-orb, n care grupul de control avea o fals


intervenie a artat n timpul a doi ani de urmrire, lipsa vreunui beneficiu n
termeni de ameliorare a durerii sau funcionalitii lavajului i debridrii [Mo-
seley, 2002]. Aparent, beneficiul se nregistreaz doar n cazul debridrii ar-
troscopice n prezena unor fragmente mari ntraarticulare [Santavirta 2003].
O recenzie Cochrane a inclus 11 studii controlate (N = 550) depre eficiena
interveniilor chirurgicale n gonartroz.

n toate studiile s-a evaluat impactul osteotomiei nalte tibiale n osteoartrita


compartimentului medial [Brouwer 2005b]. Studiile au fost diferite din punct
de vedere al calitii metodologice i nicio intervenie nu a fost comparat
cu interveniile tradiionale. Se pare c osteotomia conduce la ameliorarea
durerii i mbuntirea funciei, dar lipsesc dovezile c intervenia este mai
eficient dect interveniile conservatoare.

n funcie de severitatea gonartrozei se intervine prin nlocuire parial sau


total a articulaiei. La 95% dintre pacieni, durerea dispare dup operaie.
Dup o intervenie chirurgical micarea genunchiului se reia foarte bine: ex-
tensia este aproape complet i flexia ajunge la 1100. Rezultatele pe termen
lung sunt bune. Dup 10 ani, aproximativ 95% dintre pacieni au o protez
funcional, dup 15 ani, aproximativ 80% dintre proteze functioneaz nor-
mal [Robertsson 2001, Dunbar 2001]. Dup 15 - 20 de ani se creeaz o
uzur a stratului de polietilen de alunecare a componentei tibiale. Parti-
culele de uzur provoca un proces inflamator cronic, astfel poate s apar
relaxarea articular. Din acest motiv, este preferabil protezarea genunchiu-
lui dup vrsta de 60 de ani.

152 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Bibliografie
site-ul www.nhg.org

Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K et al.


Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis.
Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic
Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis
Rheum 1986;29:1039-49.

Anderson JJ, Felson DT. Factors associated with osteoarthritis of the knee
in the first national Health and Nutrition Examination Survey (HANES I).
Evidence for an association with overweight, race, and physical demands of
work. Am J Epidemiol 1988;128:179-89.

Arrich J, Piribauer F, Mad P, Schmid D, Klaushofer K, Mllner M.


Intraarticular hyaluronic acid for the treatment of osteoarthritis of the knee:
systematic review and meta-analysis. CMAJ 2005;172:1039-43.

Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW. Valida-


tion study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically
important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in
patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 1988;15:1833-40.

Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. V


iscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane
Database Syst Rev 2005;CD005321.

Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Intraarticular


corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database
Syst Rev 2006;CD005328.

Belo JN, Berger MY, Reijman M, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Prognostic
factors of progression of osteoarthritis of the knee: a systematic review of
observational studies. Arthritis Rheum 2007;57:13-26.

Belo JN, Berger MY, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Prognostic factors
in adults with knee pain in general practice. The HONEUR knee cohort.
Manuscript submitted 2008.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 153


Bierma-Zeinstra SM, Koes BW. Risk factors and prognostic factors of hip
and knee osteoarthritis. Nat Clin Pract Rheumatol 2007;3:78-85.

Bijlsma JW, Voorn ThB. Reumatologie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van


Loghum, 2004.

Bjordal JM, Ljunggren AE, Klovning A, Slordal L. Non-steroidal anti-


inflammatory drugs, including cyclo-oxygenase-2 inhibitors, in
osteoarthritic knee pain: meta-analysis of randomised placebo controlled
trials. BMJ 2004;329:1317.

Brosseau L, Casimiro L, Milne S, Robinson V, Shea B, Tugwell P et al. Deep


transverse friction massage for treating tendinitis. Cochrane Database Syst
Rev 2002;CD003528.

Brosseau L, Yonge KA, Robinson V, Marchand S, Judd M, Wells G et al.


Thermotherapy for treatment of osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev
2003;CD004522.

Brouwer RW, Jakma TS, Verhagen AP, Verhaar JA, Bierma-Zeinstra SM.
Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee. Cochrane
Database Syst Rev 2005a;CD004020.

Brouwer RW, Jakma TS, Bierma-Zeinstra SM, Verhagen AP, Verhaar J.


Osteotomy for treating knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev
2005b;CD004019.

Brouwer RW, Van Raaij TM, Verhaar JA, Coene LN, Bierma-Zeinstra SM.
Brace treatment for osteoarthritis of the knee: a prospective randomized
multi-centre trial. Osteoarthritis Cartilage 2006;14:777-83.

Cepeda MS, Camargo F, Zea C, Valencia L. Tramadol for osteoarthritis.


Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD005522.

Christensen R, Astrup A, Bliddal H. Weight loss: the treatment of choice


for knee osteoarthritis? A randomized trial. Osteoarthritis Cartilage
2005;13:20-7.

Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, ODell JR, Hooper MM et al.
Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful
knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006;354:795-808.

154 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


CMR. Continue Morbiditeits Registratie. www.rivm.nl/vtv/object_document/
03748n23465.html, consultat n 19 februari 2008.

Cooper C, Snow S, McAlindon TE, Kellingray S, Stuart B, Coggon D et


al. Risk factors for the incidence and progression of radiographic knee
osteoarthritis. Arthritis Rheum 2000;43:995-1000.

Dennison EM, Arden NK, Kellingray S, Croft P, Coggon D, Cooper C.


Hormone replacement therapy, other reproductive variables and sympto-
matic hip osteoarthritis in elderly white women: a case-control study. Br J
Rheumatol 1998;37:1198-202.

Derks WH. Het plica syndroom van de knie, een klinisch onderzoek
[dissertatie]. Rotterdam: Erasmus Universiteit, 1988.

De Wolf AN, Mens JMA. Aandoeningen van het bewegingsapparaat in de


algemene praktijk. 2e dr. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000.
Dieppe P, Cushnaghan J, Jasani MK, McCrae F, Watt I. A two-year,
placebo-controlled trail of non-steroidal anti-inflammatory therapy in osteoar-
thritis of the knee joint. Br J Rheumatol 1993;32:595-600.

Diepstraten AFM, Van Linge B, Swierstra BA. Kinderorthopedie. Maarssen:


Elsevier, 2001.

Divine JG, Zazulak BT, Hewett TE. Viscosupplementation for knee


osteoarthritis: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2007;455:113-22.

Dunbar MJ, Robertsson O, Ryd L, Lidgren L. Appropriate questionnaires for


knee arthroplasty. Results of a survey of 3600 patients from The Swedish
Knee Arthroplasty Registry. J Bone Joint Surg Br 2001;83:339-44.

Ekman EF, Pope T, Martin DF, Curl WW. Magnetic resonance imaging of
iliotibial band syndrome. Am J Sports Med 1994;22:851-4.

Englund M, Paradowski PT, Lohmander LS. Association of radiographic


hand osteoarthritis with radiographic knee osteoarthritis after meniscectomy.
Arthritis Rheum 2004;50:469-75.

Felson DT, Zhang Y, Anthony JM, Naimark A, Anderson JJ. Weight loss
reduces the risk for symptomatic knee osteoarthritis in women. The
Framingham Study. Ann Intern Med 1992;116:535-9.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 155


Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, Hirsch R, Helmick CG, Jordan JM et
al. Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease and its risk factors. Ann
Intern Med 2000;133:635-46.

Felson DT. The sources of pain in knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol
2005;17:624-8.

Foster NE, Thomas E, Barlas P, Hill JC, Young J, Mason E et al. Acupuncture
as an adjunct to exercise based physiotherapy for osteoarthritis of the knee:
randomised controlled trial. BMJ 2007;335:436.

Fransen M, McConnell S, Bell M. Exercise for osteoarthritis of the hip or


knee. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD004286.

Fredericson M, Weir A. Practical management of iliotibial band friction


syndrome in runners. Clin J Sport Med 2006;16:261-8.

Gelber AC, Hochberg MC, Mead LA, Wang NY, Wigley FM, Klag MJ. Joint
injury in young adults and risk for subsequent knee and hip osteoarthritis.
Ann Intern Med 2000;133:321-8.

Gijsen R, Poos R. Gegevens uit huisartsenregistraties als bron voor


morbiditeitscijfers. Huisarts Wet 2007;50:355-61.

Gunter P, Schwellnus MP. Local corticosteroid injection in iliotibial band


friction syndrome in runners: a randomised controlled trial. Br J Sports Med
2004;38:269-72.

Hanna FS, Wluka AS, Bell RJ, Davis SR, Cicuttini FM. Osteoarthritis and
the postmenopausal women: epidemiological, magnetic resonance imaging,
and radiological findings. Semin Arthritis Rheum 2004;34:631-6.

Hannan MT, Anderson JJ, Zhang Y, Levy D, Felson DT. Bone mineral density
and knee osteoarthritis in elderly men and women. The Framingham Study.
Arthritis Rheum 1993;36:1671-80.

Hannan MT, Felson DT, Pincus T. Analysis of the discordance between


radiographic changes and knee pain in osteoarthritis of the knee. J Rheuma-
tol 2000;27:1513-7.

Hart LE. Exercise and soft tissue injury. Baillieres Clin Rheumatol
1994;8:137-48.

156 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Heintjes EM, Berger MY, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Knee disorders
in primary care: design and patient selection of the HONEUR knee cohort.
BMC Musculoskelet Disord 2005;6:45.

Herrero-Beaumont G, Ivorra JA, Del Carmen TM, Blanco FJ, Be-


nito P, Martin-Mola E et al. Glucosamine sulfate in the treatment of knee
osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind, placebo-
controlled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis Rheum
2007;56:555-67.

Ho G, Jr., Tice AD, Kaplan SR. Septic bursitis in the prepatellar and
olecranon bursae: an analysis of 25 cases. Ann Intern Med 1978;89:21-7.

Ho G, Jr., Tice AD. Comparison of nonseptic and septic bursitis.


Further observations on the treatment of septic bursitis. Arch Intern Med
1979;139:1269-73.

Huang MH, Chen CH, Chen TW, Weng MC, Wang WT, Wang YL. The effects
of weight reduction on the rehabilitation of patients with knee osteoarthritis
and obesity. Arthritis Care Res 2000;13:398-405.

Huskisson EC, Berry H, Gishen P, Jubb RW, Whitehead J. Effects of anti-


inflammatory drugs on the progression of osteoarthritis of the knee. LINK
Study Group. Longitudinal Investigation of Nonsteroidal Antiinflammatory
Drugs in Knee Osteoarthritis. J Rheumatol 1995;22:1941-6.

Jordan JM, Linder GF, Renner JB, Fryer JG. The impact of arthritis in rural
populations. Arthritis Care Res 1995;8:242-50.

Jordan JM, Luta G, Renner JB, Dragomir A, Hochberg MC, Fryer JG. Ethnic
differences in self-reported functional status in the rural south: the Johnston
County Osteoarthritis Project. Arthritis Care Res 1996;9:483-91.

Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann


Rheum Dis 1957;16:494-502.

Kornaat PR, Bloem JL, Ceulemans RY, Riyazi N, Rosendaal FR, Nelissen
RG et al. Osteoarthritis of the knee: association between clinical features
and MR imaging findings. Radiology 2006;239:811-7.

Krudwig WK, Witzel U. Die Baker-Zyste ein prarthrotischer Faktor?


Unfallchirurgie 1994;20:251-8.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 157


Kuiper-Geertsma DG, Bijlsma JW. Intraarticulaire injecties met hyaluronzuur
als alternatief voor corticosterodinjecties bij artrose. Ned Tijdschr Geneeskd
2000;144:2188-92.

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Diagnostiek en


behandeling van heup- en knieartrose. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de
Gezondheidszorg CBO, 2007.

Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het Transitieproject.


Lelystad: Meditekst, 1994.

Lane NE, Gore LR, Cummings SR, Hochberg MC, Scott JC, Williams EN
et al. Serum vitamin D levels and incident changes of radiographic hip
osteoarthritis: a longitudinal study. Study of Osteoporotic Fractures Research
Group. Arthritis Rheum 1999;42:854-60.

Langford R, McKenna F, Ratcliffe S, Vojtassak J, Richarz U.


Transdermal fentanyl for improvement of pain and functioning in
osteoarthritis: a randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum
2006;54:1829-37.

Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. Efficacy of topical non-steroidal


anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of
randomised controlled trials. BMJ 2004;329:324.

Link TM, Steinbach LS, Ghosh S, Ries M, Lu Y, Lane N et al. Osteoarthri-


tis: MR imaging findings in different stages of disease and correlation with
clinical findings. Radiology 2003;226:373-81.

Lo GH, LaValley M, McAlindon T, Felson DT. Intraarticular hyaluronic acid in


treatment of knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA 2003;290:3115-21.

Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL, Roos EM. The long-term
consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries:
osteoarthritis. Am J Sports Med 2007;35:1756-69.

Maetzel A, Makela M, Hawker G, Bombardier C. Osteoarthritis of the hip and


knee and mechanical occupational exposure: a systematic overview of the
evidence. J Rheumatol 1997;24:1599-607.

Manheimer E, Linde K, Lao L, Bouter LM, Berman BM. Meta-analysis: acu-


puncture for osteoarthritis of the knee. Ann Intern Med 2007;146:868-77.

158 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


McAlindon TE, Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, Aliabadi P, Weissman B et
al. Relation of dietary intake and serum levels of vitamin D to progression of
osteoarthritis of the knee among participants in the Framingham Study. Ann
Intern Med 1996a;125:353-9.

McAlindon TE, Jacques P, Zhang Y, Hannan MT, Aliabadi P, Weissman B


et al. Do antioxidant micronutrients protect against the development and
progression of knee osteoarthritis? Arthritis Rheum 1996b;39:648-56.

McCracken LM, Goetsch VL, Semenchuk EM. Coping with pain produced
by physical activity in persons with chronic low back pain: immediate
assessment following a specific pain event. Behav Med 1998;24:29-34.

McMillan G, Nichols L. Osteoarthritis and meniscus disorders of the knee as


occupational diseases of miners. Occup Environ Med 2005;62:567-75.

Messier SP, Loeser RF, Mitchell MN, Valle G, Morgan TP, Rejeski WJ et al.
Exercise and weight loss in obese older adults with knee osteoarthritis: a
preliminary study. J Am Geriatr Soc 2000;48:1062-72.

Messier SP, Loeser RF, Miller GD, Morgan TM, Rejeski WJ, Sevick MA et al.
Exercise and dietary weight loss in overweight and obese older adults with
knee osteoarthritis: the Arthritis, Diet, and Activity Promotion Trial. Arthritis
Rheum 2004;50:1501-10.

Modawal A, Ferrer M, Choi HK, Castle JA. Hyaluronic acid injections relieve
knee pain. J Fam Pract 2005;54:758-67.

Moseley JB, OMalley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykendall DH
et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N
Engl J Med 2002;347:81-8.

Odding E, Valkenburg HA, Grobbee DE, Hofman A, Pols HAP. Locomotore


beperkingen bij ouderen; het ERGO-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd
1995;139:2096-100.

Okkes I, Oskam S, Van Boven K, Lamberts H. EFP: episodes of care in


family practice. Epidemiological data based on the routine use of the
International Classification of Primary Care (ICPC) in the Transition Pro-
ject of the University of Amsterdam (1985-2003) [CD-rom]. Amsterdam:
AMC, 2005.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 159


Osiri M, Welch V, Brosseau L, Shea B, McGowan J, Tugwell P et al. Trans-
cutaneous electrical nerve stimulation for knee osteoarthritis. Cochrane
Database Syst Rev 2000;CD002823.

Peat G, Thomas E, Handy J, Wood L, Dziedzic K, Myers H et al. The Knee


Clinical Assessment Study CAS(K): A prospective study of knee pain and
knee osteoarthritis in the general population. BMC Musculoskelet Disord
2004;5:4.

Pham T, Maillefert JF, Hudry C, Kieffert P, Bourgeois P, Lechevalier D et


al. Laterally elevated wedged insoles in the treatment of medial knee
osteoarthritis. A two-year prospective randomized controlled study.
Osteoarthritis Cartilage 2004;12:46-55.

Rashad S, Low F, Revell P, Hemingway A, Rainsford K, Walker F. Effect


of non-steroidal anti-inflammatory drugs on course of osteoarthritis. Lancet
1989;2:1149.

Reichenbach S, Sterchi R, Scherer M, Trelle S, Burgi E, Burgi U et al.


Meta-analysis: chondroitin for osteoarthritis of the knee or hip. Ann Intern
Med 2007;146:580-90.

Reig E. Tramadol in musculoskeletal pain: a survey. Clin Rheumatol 2002;21 Suppl 1:S9-11.

Reijman M, Bierma-Zeinstra SM, Pols HA, Koes BW, Stricker BH,


Hazes JM. Is there an association between the use of different types of
nonsteroidal antiinflammatory drugs and radiologic progression of
osteoarthritis? The Rotterdam Study. Arthritis Rheum 2005;52:3137-42.

Reijman M, Pols HA, Bergink AP, Hazes JM, Belo JN, Lievense AM
et al. Body mass index associated with onset and progression of
osteoarthritis of the knee but not of the hip: the Rotterdam Study. Ann Rheum
Dis 2007;66:158-62.

Reilly JP, Nicholas JA. The chronically inflamed bursa. Clin Sports Med
1987;6:345-70.

Robertsson O, Knutson K, Lewold S, Lidgren L. The Swedish Knee


Arthroplasty Register 1975-1997: an update with special emphasis on 41,223
knees operated on in 1988-1997. Acta Orthop Scand 2001;72:503-13.

Roland CG, Murray JB, Cawley CPW. Conservative treatment of inflamed


knee bursae. Physician Sports Med 1992;20:67-76.

160 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Roos H, Lauren M, Adalberth T, Roos EM, Jonsson K, Lohmander LS. Knee
osteoarthritis after meniscectomy: prevalence of radiographic changes
after twenty-one years, compared with matched controls. Arthritis Rheum
1998;41:687-93.

Samanta A, Jones A, Regan M, Wilson S, Doherty M. Is osteoarthritis in


women affected by hormonal changes or smoking? Br J Rheumatol
1993;32:366-70.

Santavirta S. Arthroscopy for osteoarthrosis of the knee is seldom


necessary. Acta Orthop Scand 2003;74:4-5.

Schnitzer TJ, Kamin M, Olson WH. Tramadol allows reduction of


naproxen dose among patients with naproxen-responsive osteoarthritis
pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum
1999;42:1370-7.

Scholten RJ, Deville WL, Opstelten W, Bijl D, Van der Plas CG, Bouter LM.
The accuracy of physical diagnostic tests for assessing meniscal lesions of
the knee: a meta-analysis. J Fam Pract 2001;50:938-44.

Schouten JS, Van den Ouweland FA, Valkenburg HA. A 12 year follow up
study in the general population on prognostic factors of cartilage loss in
osteoarthritis of the knee. Ann Rheum Dis 1992;51:932-7.

Schouten JS, De Bie RA, Swaen G. An update on the relationship


between occupational factors and osteoarthritis of the hip and knee. Curr Opin
Rheumatol 2002;14:89-92.

Schwellnus MP, Theunissen L, Noakes TD, Reinach SG. Anti-


inflammatory and combined anti-inflammatory/analgesic medication in the
early management of iliotibial band friction syndrome. A clinical trial. S Afr
Med J 1991;79:602-6.

Schwellnus MP, Mackintosh L, Mee J. Deep transverse frictions in the


treatment of iliotibial band friction syndrome in athletes: a clinical trial.
Physiotherapy 1992;78:564-8.

Scott DL, Berry H, Capell H, Coppock J, Daymond T, Doyle DV et al. The


long-term effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs in osteoarthritis
of the knee: a randomized placebo-controlled trial. Rheumatology (Oxford)
2000;39:1095-101.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 161


Scroggie DA, Albright A, Harris MD. The effect of glucosamine-chondroitin
supplementation on glycosylated hemoglobin levels in patients with type 2
diabetes mellitus: a placebo-controlled, double-blinded, randomized clinical
trial. Arch Intern Med 2003;163:1587-90.

Sharma L, Song J, Felson DT, Cahue S, Shamiyeh E, Dunlop DD. The role
of knee alignment in disease progression and functional decline in knee
osteoarthritis. JAMA 2001;286:188-95.

Slemenda C, Brandt KD, Heilman DK, Mazzuca S, Braunstein EM, Katz BP


et al. Quadriceps weakness and osteoarthritis of the knee. Ann Intern Med
1997;127:97-104.

Smith DL, McAfee JH, Lucas LM, Kumar KL, Romney DM. Treatment of non-
septic olecranon bursitis: A controlled, blinded prospective trial. Arch Intern
Med 1989;149:2527-30.

Sowers M, Lachance L, Jamadar D, Hochberg MC, Hollis B, Crutchfield M


et al. The associations of bone mineral density and bone turnover markers
with osteoarthritis of the hand and knee in pre- and perimenopausal women.
Arthritis Rheum 1999;42:483-9.

Sowers MF, Hochberg M, Crabbe JP, Muhich A, Crutchfield M, Up-


dike S. Association of bone mineral density and sex hormone levels with
osteoarthritis of the hand and knee in premenopausal women. Am J
Epidemiol 1996;143:38-47.

Spector TD, Cicuttini F, Baker J, Loughlin J, Hart D. Genetic influences on


osteoarthritis in women: a twin study. BMJ 1996;312:940-3.

Steultjens MP, Dekker J, Bijlsma JW. Coping, pain, and disability in o


steoarthritis: a longitudinal study. J Rheumatol 2001;28:1068-72.

Stukenborg-Colsman C, Wirth CJ, Lazovic D, Wefer A. High tibial


osteotomy versus unicompartmental joint replacement in unicompartmental
knee joint osteoarthritis: 7-10-year follow-up prospective randomised study.
Knee 2001;8:187-94.

Toda Y. The effect of energy restriction, walking, and exercise on lower


extremity lean body mass in obese women with osteoarthritis of the knee. J
Orthop Sci 2001;6:148-54.

162 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Toda Y, Tsukimura N. A 2-year follow-up of a study to compare the
efficacy of lateral wedged insoles with subtalar strapping and in-shoe lateral
wedged insoles in patients with varus deformity osteoarthritis of the knee.
Osteoarthritis Cartilage 2006;14:231-7.

Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Robinson V et


al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst
Rev 2005;CD002946.

Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC, Wells G.


Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD004257.

Underwood M, Ashby D, Cross P, Hennessy E, Letley L, Martin J, et al.


Advice to use topical or oral ibuprofen for chronic knee pain in
older people: randomized controlled trial and patient preference study.
BMJ 2007;336:138-42.

Van der Linden MW. Tweede Nationale Studie naar ziekte en verrichtingen
in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de
huisartspraktijk. Bilthoven: RIVM, 2004.

Veenhof C, Van Hasselt TJ, Koke AJ, Dekker J, Bijlsma JW, Van den Ende
CH. Active involvement and long-term goals influence long-term adherence
to behavioural graded activity in patients with osteoarthritis: a qualitative
study. Aust J Physiother 2006;52:273-8.

Verbiest B Veraart BE. Het plicasyndroom van de knie. Ned Tijdschr


Geneeskd 1982;126:1214-20.

Vignon E, Valat JP, Rossignol M, Avouac B, Rozenberg S, Thoumie P et al.


Osteoarthritis of the knee and hip and activity: a systematic international
review and synthesis (OASIS). Joint Bone Spine 2006;73:442-55.

Visser JD. De knie. Een consult orthopedie. Assen: Jan Douwes Visser, 2002.

Vogels EMHM, Hendriks HJM, Van Baar ME, Dekker J, Hopman-Rock M,


Oostendorp RAB et al. KNGF-richtlijn artrose heup-knie. 2e dr. Amersfoort:
KNGF, 2005.

Wagemakers HP, Heintjes EM, Boks SS, Berger MY, Verhaar JA, Koes
BW et al. Diagnostic value of history-taking and physical examination for
assessing meniscal tears of the knee in general practice. Clin J Sport Med
2008;18:24-30.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 163


Wang CT, Lin J, Chang CJ, Lin YT, Hou SM. Therapeutic effects of
hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee. A meta-analysis of randomized
controlled trials. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A:538-45.

Watson MC, Brookes ST, Kirwan JR, Faulkner A. Non-aspirin, non-steroidal


anti-inflammatory drugs for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database
Syst Rev 2006;CD000142.

Welch V, Brosseau L, Peterson J, Shea B, Tugwell P, Wells G.


Therapeutic ultrasound for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database
Syst Rev 2001;CD003132.

Wilder-Smith CH, Hill L, Spargo K, Kalla A. Treatment of severe pain from


osteoarthritis with slow-release tramadol or dihydrocodeine in combination
with NSAIDs: a randomised study comparing analgesia, antinociception and
gastrointestinal effects. Pain 2001;91:23-31.

Williams HJ, Ward JR, Egger MJ, Neuner R, Brooks RH, Clegg DO et
al. Comparison of naproxen and acetaminophen in a two-year study of
treatment of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1993;36:1196-206.

Wluka AE, Davis SR, Bailey M, Stuckey SL, Cicuttini FM. Users of oestrogen
replacement therapy have more knee cartilage than non-users. Ann Rheum
Dis 2001;60:332-6.

Wluka AE, Wolfe R, Davis SR, Stuckey S, Cicuttini FM. Tibial cartilage
volume change in healthy postmenopausal women: a longitudinal study. Ann
Rheum Dis 2004;63:444-9.

Zhang W, Jones A, Doherty M. Does paracetamol (acetaminophen) reduce


the pain of osteoarthritis? A meta-analysis of randomised controlled trials.
Ann Rheum Dis 2004;63:901-7.

Zhang Y, Hannan MT, Chaisson CE, McAlindon TE, Evans SR, Al-
iabadi P et al. Bone mineral density and risk of incident and progressive
radiographic knee osteoarthritis in women: the Framingham Study. J
Rheumatol 2000;27:1032-7.

164 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Protocol
de evaluare
A GENUNCHIULUI N
TRAUMATISMUL GENUNCHIULUI

Material adaptat dup


2010 Huisartsopleiding Nederland
Examinarea extremitii inferioare. Genunchiul traumatic

Autori: Grupul de lucru pentru educaia MF


n dobndirea de abiliti practice din rile de Jos - 2010
SCOP

Sprijinirea medicului de familie n activitatea practic de a:


Colecta datele necesare pentru stabilirea diagnosticului ntr-o leziune
(traumatic) de genunchi;
Determina probabilitatea prezenei unei fracturi prin intermediul examenu-
lui clinic;
Evalua corect datele obinute prin anamnez i examen clinic;
Avea o atitudine corecta fa de pacientul cu leziune de genunchi.

MATERIALE NECESARE

Echipament standard de cabinet (inclusiv chiuvet):


Canapea de examinare
Birou
2 scaune
Role bandaj
1 rol de bandaj elastic de 10 cm lime
Tipizate pentru laborator, radiologie, reete, trimiteri
Centimetru

PAII EVALURII

I Anamneza (v. punctele 1 - 6 din lista de verificare)


- punei ntrebri legate de:

Punctul 1 Despre traumatism


data i circumstanele de apariie a traumatismului (sport, trafic, loc de
munc). De exemplu: cauza traumatismului nu este o lovitur, ci alunecare
piciorului la volei etc.
natura traumatismului i a simptomelor asociate (rotaie extern/intern a
genunchiului, fora extern, traumatism n timpul ortostatismului);

- Atenionare! - Trebuie evideniat traumatismul, eventual de explicat


mecanismul dac e posibil.

Punctul 2 Despre durere


dac exist durere?: se precizeaz localizarea, evoluia ei dup trauma-
tism, cum e influenat de repaus sau de micare, cnd se exacerbeaz?

- Atenionare! - Este important de tiut dac durerea apare n repaus


sau la micare.

166 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Punctul 3 Despre tumefierea genunchiului
dac a aprut tumefierea genunchiului i ct de repede a aprut dup traumatism?

- Atenionare! Apariia tumefierii genunchiului imediat dup trauma-


tism (de exemplu la - 2-4 ore) poate fi specific pentru hemartroz, pe
cnd tumefierea n sinovit sau prin lezarea esutului moale apare lent,
cu ntrziere. Acest distincie trebuie fcut n mod clar. Tumefierea
difuz indic leziuni intraarticulare, n timp ce tumefierea localizat
arat o problem extraarticular.

Punctul 4 Despre funcionalitatea genunchiului


dac a avut capacitatea de a sta n picioare dup traumatism i de a face
civa pai?
dac genunchiul este blocat sau dac poate sta pe membrul inferior n
poziie dreapt?
dac prezint senzaia de nesiguran sau de instabilitate a genunchiului?
dac exist o limitare a activitilor curente, de la locul de munc sau a
activitilor sportive?
dac exist manifestri de deplasare a rotulei i dac pacientul a prezentat
leziuni de rotul, anterior traumatismului?

Punctul 5 Cum a reacionat pacientul (eventuale msuri terapeutice


din proprie iniiativ)
dac a aplicat ghea sau/i un bandaj compresiv?
dac a stat n repaus, i-a limitat deplasarea, s-a deplasat cu sprijin?

Punctul 6 Despre antecedentele pacientului (n legtur cu articulaia


respectiv)
A avut alte traumatisme n antecedente?
Alte leziuni nainte de traumatismul actual?
Leziuni recurente? (de ex. luxaie recidivant de rotul)
A avut explorri invazive ale articulaiei?
Intervenii chirurgicale?

II. Examenul clinic (v. Punctele 7- 12 din lista de verificare)

a. Inspecia

Evideniaz:
poziia membrului inferior (n ax?) i a rotulei (este deplasat lateral?);
capacitatea pacientului de a se sprijini pe membrul inferior, n ortostatism
sau la mers;
tumefierea genunchiului.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 167


Punctul 7 Inspecia membrului inferior

Atenionare! - Inspecia se face n ortostatism. Capacitatea de folosire


a piciorului este testat prin ncercarea pacientului de a se spijini pe
piciorul afectat.

b. Palparea i mobilizarea articulaiei se fac cu pacientul n


decubit dorsal;

Se evideniaz:
modificrile de temperatur ale tegumentelor prin palparea cu dosul palmei
micrile de lateralitate i de balotare ale rotulei (semnul patelei= testul
ocului rotulian=semnul bulgrelui de ghia)
durerea la palparea ligamentelor colaterale medial i lateral
limitarea micrii la flexia sau extensia pasiv i activ a genunchiului
(pn n poziia final)
durere sau instabilitate la ndoirea uoar a genunchiului
durerea la palparea ligamentelor colaterale medial i lateral;

Punctul 8 Palparea

TESTUL DE BALOTARE A PATELEI (OCUL ROTULIAN)

Se aplic unui pacient cu genunchiul n extensie.


Pasul 1. Golirea recesului suprapatelar cu o mn, prin aplicarea unei pre-
siuni cu palma, dinspre poriunea de deasupra genunchiului spre picior.
Pasul 2. Se apas rotula nspre (condilii) femur, cu 2 degete de la cealalt
mn i se decomprim ritmic; n cazul unui test de balotare pozitiv, rotula
floteaz ca un sloi de ghea mpins n ap i care revine la suprafa dup
decomprimare.

TESTUL DE EVIDENIERE A UNEI COLECII LICHIDIENE MINORE -


TESTUL DE FLUCTUEN (MINOR EFFUSION TEST)

Pasul 1. Cu o micare dinspre poriunea inferomedial a genunchiului


nspre cea superomedial i lateral, se mulge recesul medial, orientnd
eventuala colecie lichidian, spre recesul lateral.
Pasul 2. Cu o micare invers readucem eventualul lichid dinspre recesul
lateral, nspre recesul medial. n prezena lichidului, gropia de la nivelul re-
cesului medial se umple.

Nu s-a stabilit nicio corelaie ntre testul de evideniere a unei colecii minore
- testul de fluctuen - i prezena lichidului intraarticular semnificativ clinic.

168 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Punctul 9 Testele de micare activ

Se efectueaz n decubit dorsal.


Se examineaz flexia i extensia activ.

Punctul 10 Testele de micare pasiv

Se efectueaz n decubit dorsal.


Se examineaz flexia i extensia pasiv.

III. Examenul radiologic - se face n caz de suspiciune de fractur,


dup aplicarea Regulii Ottawa pt. genunchi (n prezena a cel puin
una dintre urmtoarele condiii):

pacientul nu poate s mearg 4 pai imediat dup traumatism i n momen-


tul examinrii;
durere izolat la palparea rotulei;
durere la palparea capului fibulei;
imposibilitatea de a ndoi activ genunchiul la 90 grade;
pacientul are 55 de ani sau peste

IV. Diagnosticul diferenial

fractura la nivelul oaselor genunchiului (femur, tibie, fibul, rotul) - criteriile


Ottawa, radiografie de profil;
leziune de ligament ncruciat, leziunea de menisc sau de ligamente co-
laterale (mai ales la cei peste 40 ani, prin suprasolicitarea genunchiului -
rotaie) - tumefiere difuz i relativ imediat dup traumatism (raportat de
pacient) sau hemartroz i testul pozitiv la balotarea rotulei.
leziunea de ligament ncruciat - durere, tumefiere dfuz a genunchiului,
senzaie de ruptur n interior n timpul traumatismului; testul sertarului ante-
rior pozitiv (LIA), testul sertarului posterior pozitiv (LIP)
afectarea meniscului - limitarea micrilor la nivelul genunchiului (exten-
sie limitat, uneori i flexie limitat, blocajul genunchiului, imposibilitatea
adoptrii poziiei pe vine);
leziunea de ligamente colaterale mediale - durere la palpare i laxitate la
micarea de rotaie extern i la testul de valg (izare);
leziunea de ligamente colaterale laterale - durere la palpare i laxitate la
testul de var(izare);
contuzia sau entorsa se nsoesc sau nu de un test pozitiv de balotare a
rotulei, edem localizat, micri pasive limitate sau nu la nivelul genunchiului,
susinere bun pe membrul inferior.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 169


luxaia rotulei determin apariia micrilor de lateralitate i balotare a ro-
tulei

Punctul 11 Testele de valg i de var


evaluarea ligamentelor colaterale (LCM i LCL)

Pacientul st n decubit dorsal i este rugat s se relaxeze.

Avnd n vedere c n poziia de extensie a genunchiului, contribuie la stabi-


lizarea articulaiei nu numai ligamentele colaterale ci i capsula posterioar
i ligamentele incruciate, testul de valg/var se efectueaz cu genunchiul
uor flectat la 30 grade.

TESTUL DE VALG POZITIV, EVIDENIAZ LEZIUNEA/LAXITATEA LCM

o mn pe faa lateral a coapsei,


stabilizeaz coapsa deasupra genunchiului;
cu cealalt mn la nivelul gleznei, se
imprim gambei o micare de abducie.
Durerea sau/i laxitatea (diferene n nive-
lul de deplasare al membrului afectat fa de
cellalt) la testul de valg sunt indicii de afec-
tare a LCM.

TESTUL DE VAR POZITIV, EVIDENIAZ LEZIUNEA/LAXITATEA LCL

o mn pe faa medial a coapsei,


stabilizeaz coapsa deasupra genunchiului;
cu cealalt mn la nivelul gleznei, se
imprim gambei o micare de adducie.
Durerea sau/i laxitatea (diferene n nive-
lul de deplasare al membrului afectat fa de
cellalt) la testul de var sunt indicii de afec-
tare a LCL.

Aceleai teste aplicate cu membrele in extensie dau informaii i despre


afectarea ligamentelor ncruciate.

Punctul 12 Testul sertarului anterior i posterior


evaluarea ligamentelor ncruciate (LIA i LIP)

Pacientul st n decubit dorsal i este rugat s se relaxeze. Coapsa este


flectat la 45 de grade, iar genunchiul la 90 de grade pe coaps, cu tibia n

170 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


poziie neutr. Examinatorul stabilizeaz uor gamba aezndu-se pe laba
piciorului testat.

TESTUL SERTARULUI ANTERIOR


POZITIV, EVIDENIAZ LEZIUNEA/LAXITATEA LIA

cu ambele mini aezate dedesubtul


genunchiului, astfel nct ambele police
se situeaz la nivelul tuberozitii tibiale,
iar vrfurile celorlalte degete nspre faa
posterioar a gambei, se tracioneaz tibia
nspre nainte n articulaia cu femurul.
Se compar nivelul deplasrii nspre
nainte a tibiei, la piciorul afectat, compara-
tiv cu cellalt picior.
Durerea sau/i laxitatea (diferene n nivelul de deplasare al membrului
afectat fa de cellalt) la testul sertarului anterior unt indicii de afectare a LIA

TESTUL SERTARULUI POSTERIOR


POZITIV, EVIDENIAZ LEZIUNEA/LAXITATEA LIP

cu ambele mini aezate dedesubtul ge-


nunchiului, astfel nct vrfurile degetelor
privesc nspre faa posterioar a gambei,
se mpinge tibia nspre napoi n articulaia
cu femurul.
Se compar nivelul deplasrii nspre
napoi a tibiei, la piciorul afectat, compara-
tiv cu cellalt picior.
Durerea sau/i laxitatea (diferene n nive-
lul de deplasare al membrului afectat fa de cellalt) la testul sertarului pos-
terior sunt indicii de afectare a LIP

Punctul 13 Evaluarea afectrii meniscurilor

Leziunile de menisc se exprim adesea prin durere, colecie lichidian intra-


articular (dat de iritaia local produs de subluxaia meniscal repetitiv).

Se evideniaz prin durere la palparea interliniului articular, durere i limi-


tarea micrilor la nivelul genunchiului ex. durerea la hiperflexia pasiv a
genunchiului sau la poziia ghemuit, este indicativ pentru afectarea cornului
posterior al meniscului.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 171


Testul McMurray i Apply au sensibiliatate si specificitate relativ mic, aadar
o valoare mic pentru diagnostic.

Punctul 14 Evaluarea simetric


prin comparare a ambelor membre inferioare

Se recomand ca testele s se realizeze simetric, la ambele membre.

Grupul consider c o evaluare comparativ minimal dreapta - stnga se


refer la inspecie i evaluarea micrilor.

V. Recomandri - Furnizarea de informaii


despre natura i evoluia bolii

n leziunile de ligamente ncruciate, de menisc sau de ligamente cola


terale simptomele dispar sau se reduc n cele mai multe cazuri, n 3 luni;
Pentru durere, n primele zile se recomand, repaus cteva zile i purtarea
unei genunchiere;
Imediat dup ce durerea permite se ncepe mobilizarea uoar a genun
chiului; se ndoaie i se ntinde uor genunchiul, se fac exerciii de tonifiere
i relaxare pentru reducerea durerii i a edemului. Se fac exerciii pentru
muchiul cvadriceps, pentru a preveni atrofia muscular.
n entorsa medie, contuzie sau luxaia de rotul (repoziionat, far afec-
tare intraarticular) se face consilierea pentru tratamentul durerii.

VI. Examenul de control

Se ine sub observaie una - dou sptmni pacientul cu suspiciune de


leziune de ligament ncruciat, leziune de menisc sau ligamente colaterale.
n entors sau contuzie nu este necesar monitorizarea, sftuind pacientul
s se ntoarc doar dac simptomele persist sau revin.

VII. Trimiteri

Pacientul se trimite la ortopedie dac persist simptomele de instabilitate,


durerea, invaliditatea sau micrile de balotare ale rotulei (care sugereaz
fie leziune de menisc sau de ligament ncruciat, fie recurena unei luxaii de
rotul).
Se trimite pacientul imediat la ortoped n suspiciunea de fractur, de luxaie
de rotul cu simptome severe (nu se poate sprijini pe membru inferior), n
afectarea intraarticular sau genunchiul blocat.

Punctul 14 Precizarea atitudinii n cazul concret

172 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


List de verificare
- INSTRUMENT DE OBSERVARE I EVALUARE A
MODALITII DE EXAMINARE A GENUNCHIULUI
TRAUMATIC (UTIL MEDICILOR FORMATORI)

Situaia clinic ..............................................................................................


Pacientul .......................................................................................................
Observatorul .................................................................................................
Candidatul ....................................................................................................

Nu a fcut Nu a A fcut
deloc fcut bine bine
1. ANAMNEZA
despre natura traumatismului
Traumatism extern?
Cdere?
2. ANAMNEZA
despre durere
Localizarea durerii?
Evoluia durerii.
Ce influeneaz durerea?
3. ANAMNEZA
despre tumefierea genunchiului
A aprut?
La ce interval de timp dup traumatism
a aprut?
4. ANAMNEZA
despre funcionalitatea genunchiului
Sprijinire n membrul inferior dup traumatism?
Acuze sugernd o fractur?
Pacientul are senzaia de instabilitate a
genunchiului?

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 173


5. ANAMNEZA
despre autongrijire
Pacientul a luat msuri
din proprie iniiativ?
6. ANAMNEZA
despre istoria personal de boal
Antecedente traumatice/afeciuni
cauzate de traumatisme
7. EXAMENUL CLINIC
OBIECTIV - Inspecia
Inspecia este fcut
cu pacientul n ortostatism
Poziia membrului inferior
Tumefierea genunchiului
Capacitatea de sprijin
(ncrcare) pe membrul inferior
8. EXAMENUL CLINIC
OBIECTIV - Palparea n poziie pasiv
Examinarea se face
cu pacientul n decubit dorsal
Evaluarea mobilitii/balotrii patelei
Palparea ligamentelor
colaterale mediale
Palparea ligamentelor
colaterale laterale
9. EXAMENUL CLINIC
OBIECTIV - Teste de micare activ
Evaluarea se face
cu pacientul n decubit dorsal
Flexia activ
Extensia activ
10. EXAMENUL CLINIC
OBIECTIV - Teste de micare pasiv
Evaluarea se face
cu pacientul n decubit dorsal
Flexia pasiv
Extensia pasiv

174 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


11. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV -
Evaluarea ligamentelor colaterale
Evaluarea se face
cu pacientul n decubit dorsal
Testarea pentru ligamentul
colateral medial (Testul de valg)
Testarea pentru ligamentul
colateral lateral (Testul de var)
12. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV -
Evaluarea ligamentelor ncruciate
Evaluarea se face
cu pacientul n decubit dorsal
Testul sertarului anterior
Testul sertarului posterior
Testul Lachman*
13. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV -
Evaluarea meniscurilor
Palparea interliniului articular
Flexia forat pasiv
Extensia pasiv
Poziia ghemuit (pe vine)
14. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV -
Comparaia stnga - dreapta
Evaluarea simetric prin compararea
ambelor membre inferioare
15. CONCLUZIA - Diagnosticul clar
precizat cu, diagnostic diferenial
16. RECOMANDRI
PENTRU PACIENT
Plan corect pentru pacient
Timpul necesar: ...... minute
Impresia general:
Foarte slab Slab Moderat Bine Foarte bine

Observaii:

@2010 Huisartsopleiding Nederland www.huisartsopleiding.nl

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 175


Genunchiul dureros
Informatii pentru pacienti

Aceste informaii nu pot nlocui sfatul pe care pacientul trebuie


s-l cear medicului de familie!
Contuzia i entorsa
genunchiului
CE ESTE UN GENUNCHI LOVIT/NVINEIT
SAU LA CARE S-A PRODUS O NTINDERE/ENTORS?

Genunchiul este afectat de o lovitur, cdere sau micare necontrolat.


Articulaia n sine, osul, ligamentele, meniscul i rotula sunt intacte.

DE CE SE NTMPL?

Contuzia la genunchi poate avea loc ca urmare a contactului cu suprafee


dure n timpul activitilor sportive sau a altor activiti. nvineirea poate
aprea i ca urmare a faptului c ai clcat greit, sau pentru c ai fcut o
ntindere sau entors prin suprasolicitarea piciorului.

CARE SUNT SIMPTOMELE?

Genunchiul se umfl, se nvineete i este dureros.

RECOMANDRI

De ndat ce durerea permite, ncepei s micati genunchiul. Dac durerea


persist i genunchiul este umflat, odihniti piciorul. Putei aplica ghea pe
locul umflat dar nu n contact direct cu pielea, ci aplicat pe un material textil.

Uneori aplicarea unui bandaj poate fi de ajutor. Dup ctva timp ncercai s
ndoii uor genunchiul i chiar s pii, dar cu atenie.

Nu punei de la nceput mult presiune pe genunchi, nu alergai i nu ridicai


obiecte grele.

Un exerciiu bun de efectuat este mersul pe biciclet fix.

MEDICAIE

Genunchiul nvineit, umflat sau cu ntindere ori entors poate s nu soli


cite tratament cu analgezice (medicamente anti-durere). Dac avei durere,
putei lua paracetamol, cel mult 1.000mg/zi n 4 prize, pentru cteva zile.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 177


Dac paracetamolul nu ajut, putei recurge la ibuprofen, diclofenac sau
naproxen.

ATENIE!: Aceste medicamente pot da tulburri gastrice i pot influena


tratamentul paralel cu alte medicamente.

EVOLUIA SIMPTOMELOR

Durerea i umfltura dispar de obicei n dou sptmni. Dac simptomele


au disprut mai repede, dup o sptmna, apeleaz la medic. Cnd ge-
nunchiul devine mai puin umflat i mai puin dureros, medicul poate inves-
tiga mai bine ce s-a ntmplat. Astfel poate verifica dac nu a avut loc o
ruptur de ligamente.

Ligamentele
genunchiului
CE ESTE LIGAMENTUL?

Ligamentul este o structur care leag oasele ntre ele i menine articulaia.

La genunchi exist dou tipuri de ligamente:


ligamentele colaterale sunt situate pe prile laterale ale genunchiului, la
interior i la exterior. Ele asigur stabilitatea genunchiului i a rotulei.
ligamentele ncruciate, situate n mijlocul articulaiei, asigur ca gamba
s nu se mite nainte i napoi fa de coaps. De asemenea, aceste liga-
mente dau putere genunchiului n micarea de rotaie.

CARE LIGAMENT ESTE LEZAT?

Uneori, unul sau mai multe ligamente sufer ntinderi sau rupturi, din diferite
cause:
La fotbal, din cauza unei lovituri, poate fi afectat ligamentul colateral de la
interior. Acest ligament poate s fi suferit o ntindere sau o ruptur. Ruptura
se ntmpl ns foarte rar n aceste situaii.
La srituri, cnd piciorul poate fi forat i mpins nainte, pot fi afectate liga-
mentul colateral de la interior i ligamentul ncruciat anterior.

178 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


n cazul cnd se pune presiune puternic pe genunchi, de exemplu n
situaia unui accident de main, poate aprea deteriorarea (ruperea) liga-
mentului ncruciat posterior.

CARE SUNT SIMPTOMELE?

Ruptura ligamentelor colaterale provoac o umfltur (tumefiere) la locul


ruperii. Tumefierea are loc din cauza fisurii care lezeaz vasele de snge
(hematom). De aceea, sub piele apare vntaia.
Ruptura de ligament ncruciat se simte chiar n momentul n care are loc.
De obicei, n cteva ore genunchiul se umfl deoarece sngele ptrunde n
articulaie. Aceasta slbete i pacientul nu se mai poate spijini pe picior. n
primele zile este dificil pentru medic s determine exact ce s-a deteriorat.
Numai dup ce se reduce durerea i se retrage tumefacia este posibil o in-
vestigare corect. Dac genunchiul ncepe s se umfle dup o zi, n interior
nu este snge, ci lichid.

RECOMANDRI

Dac durerea cedeaz, ncepei ncet s folosii piciorul. Micarea face


foarte bine.

Dac durerea nu v permite micare, e bine s luai cteva zile de repaus.

Pentru deplasarea n cas putei folosi crje. Folosirea gheii poate da o


senzaie plcut i poate reduce senzaia de durere. Nu s-a dovedit ns
tiinific c gheaa ajut la vindecare.

Putei ncerca s bandajai genunchiul.

Este foarte important ca n momentul n care durerea v permite, s facei


micri, s ndoii i s ntindei piciorul, s mergei pe jos sau cu bici-
cleta.

EXERSAREA MUCHILOR

Dac nu folosii piciorul, vei observa c muchiul frontal al coapsei (cvadri-


ceps) devine rapid mai subire i mai puin viguros. Acest lucru se va evita
prin exerciii zilnice.

Stai culcat pe pat sau n ezut. Piciorul este ntins.


Ridicai puin piciorul i aducei laba piciorului spre dv.
Dac este prea greu, facei acelai exerciiu fr s micai laba piciorului.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 179


Vei observa c muchiul frontal al coapsei se strnge. Meninei 10 se-
cunde apoi relaxai.
ncercai s repetai exerciiul de 10 ori la intervale de 10 secunde. Repetai
de 3-4 ori pe zi.

MEDICAIE

Dac avei dureri mari, putei lua paracetamol. Dac durerea revine sau
dorii s o prevenii, luai 1.000 mg paracetamol n prize de cel mult 4 ori/zi,
timp de una sau dou sptmni. Dac paracetamolul nu ajut, putei lua
ibuprofen, diclofenac sau naproxen.

ATENIE! Aceste medicamente v pot crea tulburri gastrice i pot influena


alte tratamente pe care le facei n paralel.

EVOLUIA SIMPTOMELOR

ntruct ruptura de ligament se recupereaz natural, prezentarea la medic


pentru consultaie e necesar dup o sptmn de la accident. Recupera
rea poate dura cteva sptmni, pn la trei luni iar simptomele vor disprea
gradat.Trimiterea la chirurg este rar necesar.

Practicai regulat exerciii i extindei-v activitile. Vei observa c puterea


v revine. Practicai plimbatul pe jos, mersul pe biciclet sau notul i vei
constata o mbuntire treptat. Nu a fost demonstrat tiinific c fiziotera-
pia ajut la refacerea genunchiului.

Pentru sportivi, recomandarea este s continue s practice sportul dar nu


sunt studii suficiente care s arate ce exerciii sunt cele mai eficiente.

Recuperarea genunchiului poate dura chiar i cteva luni, ceea ce presu-


pune c vei avea nevoie de concediu medical.

180 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Ruptura
de menisc

CE ESTE MENISCUL?

Meniscul este un cartilaj (esut) neted n form de semilun. Fiecare ge-


nunchi are dou meniscuri: un menisc lateral, n poriunea extern a ge-
nunchiului, i un menisc medial, n poriunea intern. Rolul su este de a
nlesni buna funcionare a articulaiei, stabiliznd-o.

RUPTURA DE MENISC

Meniscul se poate rupe dac este forat prin rsucire (de exemplu, la ridi-
carea de greuti sau la tenis). Uneori meniscul poate fi lezat chiar i fr
rotaia genunchiului.

CARE SUNT SIMPTOMELE?

Durerea cauzat de ruptura de menisc este resimit la nivelul articulaiei


genunchiului, n partea lateral sau central a acestuia, n funcie de lo-
calizarea rupturii. De obicei, dup ruptur n genunchi apare lichid. Gradual,
genunchiul se va tumefia (umfla). Tumefierea poate provoca durere. La ru-
pere sever, bucile de menisc rupt se pot disloca i pot ajunge n spaiul
articular, provocnd ceea ce se numete genunchi blocat. ncercai s
folosii genunchiul, dar nu l ntindei brusc i nu v aplecai.

Din cauza durerii i a umflturii care survin imediat dup lovire, este foarte
dificil ca medicul s determine pe loc ce s-a deteriorat n interiorul genun
chiului. Numai dup o sptmn, cnd durerea se micoreaz, se poate
investiga corespunztor. Umflarea genunchiului poate fi cauzat i de leziuni
ale ligamentelor. Uneori se ntmpl ca ruptura de menisc i cea de liga-
mente s aib loc simultan. n cazul n care genunchiul este blocat, exist o
mare probabilitate s fie vorba de menisc.

RECOMANDRI

Dac tumefacia i durerea v permit s va sprijinii pe picior, e indicat s v


micai. Micarea este recomandat pentru recuperare.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 181


Dac apare durere mare, este bine s luai un repaus de cteva zile. Pentru
deplasare n interiorul locuinei, putei folosi crje.Putei folosi i ghea, dar
nu direct pe piele, ci pe un strat textil. Senzaia de rece poate reduce dure
rea. n privina vindecrii, rolul gheii nu este dovedit.

Odat ce durerea se micoreaz, ncercai s ndoii genunchiul i s l


ntindei. Micarea este foarte important. Plimbai-v sau exersai mersul
pe biciclet. Dac nu folosii piciorul, muchiul coapsei (cvadriceps), de pe
partea din fa a piciorului, se subiaz i pierde putere. Putei evita acest
lucru prin exerciii zilnice.

EXERSAREA MUCHILOR

Stai culcat pe pat sau n ezut. Piciorul este ntins.


Ridicai puin piciorul i aducei laba piciorului spre dv.
Dac este prea greu, facei acelai exerciiu fr s micai laba piciorului.
Vei observa c muchiul frontal al coapsei se strnge. Meninei 10 se-
cunde apoi relaxai-v.
ncercai s repetai exerciiul de 10 ori la intervale de 10 secunde. Repetai
de 3-4 ori pe zi.

MEDICAE

Dac avei dureri mari, putei lua paracetamol. Dac durerea revine sau
dorii s o prevenii, luai 1.000 mg paracetamol n prize de cel mult 4 ori/zi,
timp de una sau dou sptmni. Dac paracetamolul nu ajut, putei lua
ibuprofen, diclofenac sau naproxen.

ATENIE! Aceste medicamente v pot crea tulburri gastrice i pot influena


alte tratamente pe care le facei n paralel.

EVOLUIE

ntruct o ruptur de menisc se recupereaz de la sine, e necesar prezen-


tarea la medic dup o sptmn, pentru consultaie. Dac tumefacia i du-
rerea nu au sczut, e nevoie de o consultatie amnunit. Poate fi o ruptur
a unui ligament. Aceasta nu evolueaz n ru dac este descoperit dup o
sptmn. n acest timp, procesul de recuperare a fisurii a nceput deja n
mod natural.

Dac facei exerciii i micare, durerile se vor diminua treptat, pn la


dispariie.

182 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Recuperarea dup o ruptur de menisc cu durere i tumefacie dureaz cel
puin 3 luni.

Nu ncetai s facei exerciii. Treptat, reluai-v activitile zilnice. Puterea n


picior v va reveni. V putei plimba pe jos, cu bicicleta sau putei nota. Vei
simi progresul n fiecare sptmn.

Uneori, cnd ndoii sau ntindei piciorul, genunchiul se mai poate bloca.
Pentru a-l debloca, lsai genunchiul liber i scuturai-l uor. Apoi continuai
micarea.

n cazul n care tumefacia i durerea nu cedeaz, trebuie s contactai


medicul de familie. Acesta v va examina i va analiza dac e cazul s v
trimit la un specialist ortoped.

n cazul unei rupturi severe de menisc, trebuie s considerai faptul c


recuperarea dureaz cteva sptmni, chiar luni, ceea ce presupune c
vei avea nevoie de concediu medical.

Nu a fost demonstrat tiinific c fizioterapia ajut la refacerea genunchiului.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 183


EPICONDILITA
n cabinetul
medicului de familie
- ghid de practic -
Traducere i adaptare dup ghidul Epicondilita dezvoltat
de Colegiul Medicilor de Familie din rile de Jos (NHG),
autori Assendelft WJJ, Smidt N, Verdaasdonk AL, Dingjan R
Kolnaar BGM. General Practitioners Act 2009; (3) :140-6.

Grupul de lucru:

Dr. Doina Bunescu, Dr. Iuliana Picioreanu, Dr. Mdlina Dumitrescu

Refereni:

Dr. Gabriela Comiel, Dr. Florin Moldovan, Dr. Cristina Gavril,


Prof. Elvira Chiril
Mesaje cheie

- n abordarea epicondilitei n medicina de familie,


atitudinea este de a atepta vindecarea spontan i a
oferi informaii i recomandri.

- n caz de durere sever cu afectare funcional se


recomand analgezice.

- Din cauza impactului negativ pe termen lung, tra


tam ent ul cu corticosteroizi este descurajat.
Introducere

Ghidul ofer linii directoare pentru diagnosticarea i gestionarea epicondi


litei laterale i mediale. n ghid se va face referire la epicondilita cu ambele
forme, cu excepia cazului n care se indic altfel.

Epicondilita este o inflamaie a tendoanelor care se inser pe epicondilii hu


merali. Epicondilul lateral este punctul de origine a grupului muscular exten-
so-supinator al antebraului, iar epicondilul medial este punctul de origine al
grupului muscular flexor-pronator al antebraului.1

Aceasta se poate manifesta fie pe partea lateral, descriind epicondilita


lateral sau cotul tenismenului fie pe partea medial a cotului, descriind
epicondilita medial, sau cotul juctorului de golf. Epicondilita lateral are
o frecven mai mare dect cea medial.

Prezumia de epicondilit se ia n considerare atunci cnd apare durere la


nivelul sau n jurul epicondilului lateral sau medial. Durerea este declanat
sau agravat de micrile pumnului, palparea epicondilului sau contracia
extensorilor sau flexorilor pumnului.

Epicondilita este rezultatul unor activiti repetitive care utilizeaz excesiv


musculatura supinatorie i pronatorie cum ar fi: golful, tenisul, ofatul exce-
siv, utilizarea n mod curent a mouse-ului.

Diagnosticul diferenial al epicondilitei cu alte afeciuni ale cotului nu


pune n general probleme. Acestea sunt afeciuni rare, cu excepia
bursitei olec raniene. Aceste condiii sunt dincolo de sfera de aplicare a
prezentului standard. Dintre pacienii cu epicondilit consultai, aproxi-
mativ 12% sunt trimii la fizioterapeut i 2% la a doua linie, de obicei
chirurgul ortoped 2

Date epidemiologice

Incidena epicondilitei laterale este de 5-8 episoade la 1000/pacieni/an.3

Boala este mai frecvent la persoanele de 40 - 50 ani (13/ 1000) i la juctorii

188 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


amatori de tenis.

Nu exist nici o diferen semnificativ ntre femei i brbai.

Epicondilita lateral este mai frecvent dect cea medial (1/10).


Privitor la localizare, epicondilita apare de obicei la braul dominant.

EVOLUIA I PROGNOSTICUL

Cursul natural al epicondilitei laterale este favorabil. Dup o jumtate de an


cel puin 80% dintre pacieni sunt recuperai, iar la un an procentul crete la
peste 90%.

Prognosticul este mai puin favorabil cnd simptomele persist de mult


timp sau cnd durerea este sever la debut, localizat n braul dominant i
recurent. Mai mult dect att, prezena durerii la nivelul gtului, precum i
stresul fizic sau psihic suplimentar au o influen nefavorabil.4

ETIOLOGIA

Etiologia este necunoscut. Se presupune c exista leziuni micro-i macro-


scopice la nivelul locului de inserie a tendoanelor, determinate de supraso-
licitarea acestora.5

Ghid de diagnostic

ANAMNEZ

ntreab despre:
localizarea, caracterul i severitatea durerii;
modul de debut, durata i evoluia simptomelor;
Influena repausului/ activitii asupra simptomelor i evoluia de-a lungul
zilei;
cauza probabil n funcie de pacient;
existena noxelor sau factorilor provocatori n activitile de zi cu zi i de
la locul de munc, gradul de imixtiune n activitile de zi cu zi i de munc,
precum i consecinele acestora (cum ar fi concediul medical);
auto-ngrijire i tratament pn n prezent;
episoade anterioare, evoluia i tratamentul acestora;

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 189


factorii care afecteaz prognosticul: dureri asociate la nivelul gtului, stre-
sul fizic i psihic;
acorduri cu angajatorul, n funcie de pacient, n cazul n care simptomele
sunt legate de munc sau pot afecta activitatea.

EXAMEN FIZIC

pacientului aflat cu cotul n poziie neutr i se cere s fac micari libere n


articulaia pumnului; pacientul va informa despre apariia/exacerbarea durerii
la nivelul epicondilului.
pacientului aflat cu cotul n poziie neutr i se cere s fac extensia/ flexia
pumnului i degetelor mpotriva rezistenei aplicate de examinator; pacientul
va informa despre apariia/ exacerbarea durerii la nivelul epicondilului.
palparea epicondilului pentru a localiza durerea.6

EVALUARE

Se stabilete diagnosticul de epicondilit dac apare durere la nivelul sau


n jurul epicondilului (cu iradiere spre regiunea proximal a antebraului) n
urmatoarele trei situaii:

1. micri ale ncheieturii minii;


2. flexie dorsal sau palmar a ncheieturii minii mpotriva rezistenei
3. presiune pe sau n jurul epicondilului; absena durerii la presiunea
local face puin probabil epicondilita.

n caz de rezultate atipice (durere n alt zon a cotului, limitarea micarilor,


blocare, tumefiere, furnicturi) se iau n considerare alte tulburri ale cotului.

n cazul (iradierii) durerii n bra, umr sau gt ia n considerare patologia de


umr sau gt.7

Atitudine terapeutic

INFORMAII I RECOMANDRI

- Medicul explic faptul c epicondilita este probabil, cauzat de suprasolici-


tarea muchilor flexori sau extensori ai ncheieturii minii. Gradul de afectare
depinde n parte de suprasolicitarea muchilor implicai.

190 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


- E imposibil de prezis dac simptomele persist mai mult sau mai puin timp.
- 80% dintre pacieni sunt recuperai dup 6 luni i 90% dup 1 an.
- Nu s-a demonstrat c vreo metod de tratament ar scurta durata.
- Cel mai bine este s se atepte vindecarea natural. De discutat cu pacien-
tul despre obstacolele (la locul de munc, sportive, hobby) cu care pacientul
se confrunt, pentru a cuta soluii.
- Repausul absolut al braului nu este necesar. Msura n care braul poate
fi folosit depinde de gradul de afectare la efort.
- Micarea cu durere nu ncetinete vindecarea. Dac durerea crete sau
devine insuportabil, se identific i reduc activitile care o provoac.
- La ridicarea obiectelor se recomand poziionarea braului astfel nct s
se evite grupa muscular afectat: cu cotul n jos n epicondilita lateral i cu
cotul n sus n cea medial.
- Sfaturi i recomandri legate de locul de munc8
- Pacienii cu activiti sportive (semi-) profesionale recuperai insuficient
la ase sptmni vor fi ndrumai ctre un medic sportiv ce le poate oferi
recomandri specifice.

TRATAMENT NEMEDICAMENTOS:

Nu se recomand atele, orteze i alte dispozitive de fixare a cotului, terapia


cu laser sau acupunctura.9

TRATAMENT MEDICAMENTOS:

dac sunt necesare analgezice, se recomand:

- paracetamol, de prim intenie


- AINS topic, de a doua intenie sau dac paracetamolul nu e suficient (de
preferat deoarece au un profil de siguran larg)
- AINS oral (a treia intenie): ibuprofen, diclofenac sau naproxen. n alegerea
antiimflamatorului este necesar de luat n considerare comorbiditile (car-
diovasculare, gastro-intestinale), efectele secundare i interaciunile (acid
acetilsalicilic) precum i rspunsul anterior la AINS.10

nu se recomand injecii locale cu corticosteroizi:

Dac dup 6 sptmni de la debut pacientul este insuficient recuperat, MF ar


putea totui s ia n considerare aplicarea injeciilor, dup informarea prealabil
a pacientului n legtur cu posibilele efecte adverse pe termen lung.

De-asemenea MF trebuie s avertizeze pacientul c, dei injeciile cu cor-


tizon duc n majoritatea cazurilor la ameliorarea rapid n 2-6 sptmni a

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 191


simptomelor (8-9 pacieni din 10 fr durere, spre deosebire de doar 3 din 10
dac se ateapt vindecarea spontan), acestea reapar adesea.11

Aceasta face ca prognosticul pe termen lung s fie mai puin favorabil


dect dac s-ar atepta vindecarea spontan (dup 1 an, 7 vindecai din
10 pacieni injectai i 8-9 vindecri din 10 pacieni care ateapt vinde-
carea spontan).

Injecia local se face cu pn la 2 ml amestec 1:1 de triamcinolon ace-


tonid (10 mg/ml) i lidocain (2%)12. Efectul injeciei apare dup minim 2
sptmni. n aceast perioad se recomand evitarea acelor micri care
ar putea produce dislocare.

Nu este necesar repaus absolut, atele sau orteze.

n caz de efect insuficient, injecia se mai poate repeta, de maxim dou ori,
la un interval de minim dou sptmni de fiecare dat. Dou-trei zile dup
injecie pacientul poate resimi durere.13 Alte efecte secundare ale injeciilor
cu corticosteroizi sunt rare.

Injeciile cu toxin botulinic nu sunt recomandate.14

Nu se recomand fizioterapie sau intervenii chirurgicale.15, 16

CONTROALE I REFERIREA PACIENTULUI

Vizitele de control nu sunt n general necesare. Dac durerea i discon-


fortul funcional s-au remis la un nivel acceptabil, nu se recomand tera-
pii suplimentare ntruct nu pot ameliora mai mult. Numai atunci cnd
deficitul funcional creaz pacientului multe obstacole n viaa de zi cu
zi (ex. legate de munc) se repet anamneza i examenul fizic pentru a
identifica o cauz. Medicul de familie ofer din nou informaii i evalueaz
disponibilitatea pacientului de a atepta vindecarea spontan. Discutai
despre posibila legatur ntre persistena simptomelor i suprancrcarea
psihosocial. Atunci cnd recuperarea insuficient duce la absenteism
prelungit i probleme la locul de munc este necesar de luat legtura cu
angajatorul.

192 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Note

NOTA 1 - CANS

n Olanda, consensul multidisciplinar asupra simptomelor musculoscheletice


ale braului, gtului i umrului neprovocate de traumatisme acute sau boli
sistemice trebuie abordat ca i CANS (Complaints of Arm, Neck or Shoulder)
[Huisstede 2007]. Se face distincie ntre simptomele nespecifice i afeciuni
specifice, epicondilita lateral i medial reprezentnd dou din cele 23 de
afeciuni specifice distincte.

NOTA 2 - TRIMITERILE LA CONSULT DE SPECIALITATE

nregistrarea Continu a Morbiditii (CMR) din Nijmegen a raportat 12,8%


trimiteri la fizioterapeut i 1,6% la chirurgul ortoped (perioada 2002 - 2006,
media n = 13.500) n timp ce Al Doilea Sudiu Naional (n = 375.899) a ra-
portat 12,3% respectiv 2,1% [din Lisdonk 2008, Van der Linden, 2004]. n
Olanda, aproximativ 1.425 au suportat intervenii chirurgicale pentru epi-
condilita lateral. (sursa: Prismant; perioada 2002 t / m 2006). Presupunnd
o inciden medie de 6,5/1.000 pacieni/an i un numr mediu de trimiteri la
chirurg de 1,85% , se poate calcula c 3/4 din pacienii trimii la chirurg sunt
tratai chirurgical.

NOTA 3 - INCIDENA I PREVALENA

Practica general. Conform celui de-al Doilea Screening National, incidena


epicondilitei laterale este de 5,4 episoade/ 1.000 pacieni/an i prevalena
7,2/ 1.000 pacieni. [Van der Linden, 2004].

Bot et al raporteaza 19 consultaii/ 1.000 pacieni/an. [Bot 2005a]. Sub 20 ani


aceast boal este rareori observat, apoi incidena crete pn la 12,6 la
varsta 40 - 50 ani iar apoi scade progresiv [Bot 2005a]. Conform CMR att
incidena ct i prevalena sunt de 7,6 [From the Lisdonk 2003].

Datele sunt similare pentru brbai i femei.

Intruct nu exist cod separat pentru epicondilita medial, nu sunt date pen-
tru aceast condiie.

Se estimeaz c forma lateral este de 10 ori mai frecvent dect cea


medial. Estimarea se bazeaz pe proiectul ROME (Rheumatism Research

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 193


Multiple-Echelons), care este parte din Primul Studiu Naional al Institutului
NIVEL, cu o durat de aproape 4 ani.

Dintre pacienii noi cu cot dureros care se prezint la medic, 65% sunt
diagnosticai cu epicondilit lateral, 5% cu epicondilit medial i 9% cu
bursit olecranian. [Miedema, 1994].

Populaia general. Pe un eantion randomizat de populaie de 25 - 65


de ani i respectiv 30 - 65 de ani din Anglia i Finlanda (n = 6.038 respectiv
4.993), prevalena epicondilitei laterale este de 1,3% i 1,2%, iar a celei
mediale de 0,8 % i 0,4% [Walker-Bone 2004, Shiri 2006].

NOTA 4 - EVOLUIA I PROGNOSTICUL

Dou trialuri furnizeaz informaii asupra evoluiei pe termen lung a epicondi-


litei laterale n practica general. [Schmidt 2002b, Bisset 2006]. n aceste
studii, ambele cu un follow-up de un an, pacienii cu simptome de cel puin
ase sptmni (n = 185 sau 198) au fost comparai n privina efectelor
terapeutice ale temporizrii interveniei, fizioterapiei i injeciilor cu cortizon.
Aproximativ 80% dintre pacienii din grupul cu temporizarea interveniei erau
aproape recuperai la 6 luni; dup un an procentul a crescut la 83% i 90%.
S-ar putea presupune c evoluia clinic la pacienii cu simptome sub ase
sptmni ar putea fi mai favorabil. Nu sunt studii asupra duratei evoluiei
naturale a epicondilitei n populaia general de la debutul simptomelor i/
sau cu o perioad de urmrire mai mare de 1 an.

Prognosticul de recuperare pe termen lung este cu att mai ru cu ct pa-


cientul are mai multe simptome [Bot 2005b, Schmidt 2006], cu ct durerea
este mai sever [Bot 2005b, Smidt 2006, Haahr 2003] i a avut mai multe
episoade [Bot 2005b, Hudak 1996].

Probleme adiionale musculoscheletice (cum ar fi durerea la nivelul gtului)


[Bot 2005b, Smidt 2006, Waugh 2004] precum i afectarea minii domi-
nante [Hudak 1996, Haahr 2003] vor afecta de asemenea prognosticul.

De-asemenea anumii factori de la locul de munc cum ar fi suprasolici-


tarea fizic [Haahr 2003] i cea manual [Lewis 2002, Haahr 2003], la
fel ca i prezena unor factori psihosociali - cum ar fi presiunea unei boli
grave [Haahr 2003], comportamentul evitant i catastrofic [Bot 2005b] pot
intuneca prognosticul. Afirmaia este conform cu consensul internaional
c factorii comportamentali sau cei psihologici, alaturi de cei biomedicali,
joac un rol n durerea musculoscheletic cronic. [Vlaeyen 2000, Keefe
2004].

194 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


NOTA 5 - ETIOLOGIA

Mai multe studii din care majoritatea de sntate ocupaional au artat


att n cazul epicondilitei laterale ct i celei mediale, o asociere ntre
debutul simptomelor i suprsolicitarea repetat a extensorilor sau flexo-
rilor pumnului. [Piligian 2000, Leclerc 2001, Haahr 2003, Descatha 2003,
Shiri 2006].

Dei se folosesc denumiri precum cotul tenismenului sau cotul juctorului


de golf pentru epicondilita lateral i cea medial, aceste sporturi par s
joace un rol n patogeneza bolii doar ntr-o mic proporie a cazurilor.

NOTA 6 - IMAGISTICA

La 5 - 25% din cazurile de epicondilit diagnosticate, la examenul cu raze


X s-au gsit depozite de calciu n tendonul afectat. Cu toate acestea, acest
lucru nu are consecine diagnostice sau terapeutice.

Examenul cu raze-X este indicat n cazul n care exist suspiciunea de afec


iuni rare ale cotului cum ar fi un corpus liberum, osteocondrita disecant sau
o tumor osoas.

Maffuli et al. disting diferite imagini echografice la pacienii cu epicondilit


lateral i au emis ipoteza c acest lucru ar avea o valoare predictiv pen-
tru prognostic [Maffuli 1990]. Mai trziu Struijs et al. au concluzionat pe
baza sudiilor lor de cercetare c echografia nu are, n niciun caz valoare
predictiv asupra efectului fizioterapiei, ortezelor sau combinaiei acestora,
sau ateptrii vindecrii spontane. [Struijs 2005]. Nu se poate vorbi de
valoarea dignostic sau prognostic a echografiei ntruct nu sunt studii su-
ficiente care s-i arate utilitatea.

Echografia nu este recomandat.

NOTA 7 - ALTE AFECIUNI ALE COTULUI

Pe baza datelor epidemiologice i naturii specifice a epicondilitei s-a stabilit


c, dac anamneza i examenul fizic sunt tipice pentru epicondilit, nu este
necesar diagnosticul diferenial pentru a exclude alte boli; mai ales c, n
acest caz, este vorba de boli rare, unele cu manifestri generale sau cu
manifestari distincte, ex. artrita, osteocondrita disecant, sindromul de tunel
carpian sau sindromul radicular cervical.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 195


NOTA 8 - SFATURI/ RECOMANDRI

Nu s-au gsit studii controlate referitoare la eficacitatea recomandrilor/ sfa-


turilor. Meninerea funcionalitii zilnice i prevenirea imobilizrii articulaiei
n ncercarea de a evita durerea sunt principiile de lucru din spatele alegerii
acestor opinii.

NOTA 9 - IMOBILIZAREA COTULUI I TERAPIA CU LASER

Au fost publicate mai multe recenzii sistematice asupra efectului atelelor,


ortezelor i altor dispozitive de fixare a cotului n epicondilita lateral [Struijs
2002, Borkholder 2004, Bisset 2005]. Rezultatele trialurilor ce au evaluat
ca principale msuri durerea i puterea de apucare, au fost contradictorii.
Studiile care au urmrit ipoteza c puterea de prindere (fr durere) ar fi mai
mare n timpul utilizrii unei orteze au avut de-asemenea rezultate contradic-
torii. Toate recenziile au concluzionat pe baza studiilor disponibile c nu se
poate face o recomandare cu privire la utilizarea acestor dispozitive.

De asemenea, rezultatele studiilor asupra eficacitii terapiei cu laser sunt necon-


cludente [Buchbinder 2005, Bisset 2005, Rompe 2007] sau perioada de urmrire n
timp a fost prea scurt [Bisset 2005 Bjordal 2008].

NOTA 10 - DUREREA

ntr-o recenzie Cochrane care a evaluat impactul AINS topice la pacienii cu


epicondilit lateral, trei RCT (N = 130; AINS cutanate comparativ cu pla-
cebo, de trei pn la cinci ori pe zi, follow-up 3-4 sptmni) au ndeplinit
criteriile de includere [Verde 2001]. Dimensiunea efectului global a fost de
-1.88 (95% CI -2.54 la -1.21), adic la sfritul perioadei de studiu pacienii
tratai cu AINS topice au nregistrat o reducere de 1,88 puncte pe o scal
analogic a durerii (de la 1-10) fa de cei din grupul placebo.

Dou sondaje de satisfacie a pacienilor cu privire la AINS topice au


indicat de-asemenea o reducere a durerii n cazul pacienilor tratai, com-
parativ cu grupul placebo (RR 0,39, 95% CI 0,23 - 0,66). Pacienii tratai
cu AINS au raportat mai multe reacii cutanate adverse dect placebo
(RR 2,26, 95% CI 1,04 - 4,94) dar acestea au fost minore (iritaii ale pielii,
n principal locale).

S-au gsit doar dou studii care compar eficacitatea AINS orale cu pla-
cebo, dar cu rezultate contradictorii. Nu s-au gsit studii care s com-
pare AINS orale cu cele topice, cu paracetamol, sau cu alte analgezice
n epicondilit.

196 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Concluzie: AINS topice par s amelioreze durerea, cel puin pe termen
scurt (de pn la patru sptmni). Nu exist date despre efectul AINS orale
sau altor analgezice.

NOTA 11 - CORTICOSTEROIZI

Corticosteroizii versus atitudinea de temporizare a interveniei

Autorii unei recenzii sistematice privind eficacitatea injeciilor locale


(infiltraiilor) cu corticosteroizi au ajuns la concluzia c exist dovezi pen-
tru un efect benefic pe termen scurt (ase sptmni) dar nicio declaraie
clar c ele pot face acest lucru, prin lipsa de studii de o calitate suficient
[Schmidt, 2002a].

Ulterior s-au publicat dou studii de nalt calitate, ambele cu un follow-


up la un an, care au comparat efectele temporizrii interveniei, fiziotera-
piei i injeciilor cu corticosteroizi la pacienii care prezentau simptome de
epicondilit de cel putin 6 sptmni [Schmidt 2002b, Bisset 2006].

Ambele studii (N = 185, respectiv 198) au artat c injeciile cu corticoste


roizi (ntre una i trei) au un efect pe termen scurt mai favorabil dect tem-
porizarea interveniei (complet sau aproape complet recuperai dup ase
sptmni 92%, respectiv 79% fa de 32% i 27%, NNT = 2 ), dar c dup
o perioad mai lung de follow-up (de trei luni sau mai mult) acest efect dis-
pare sau este chiar negativ (69% respectiv 68% recuperai dup un an fa
de 83% i 90%. NNH = 5-7)

Concluzie: Exist unele dovezi pentru un efect benefic pe termen scurt al


corticosteroizilor comparativ cu atitudinea de temporizare i un efect advers
pe termen lung.

Corticosteroizi versus corticosteroizi

n ambele studii, la fel ca n majoritatea studiilor din recenzia sistematic,


s-au folosit injecii cu triamcinlon acetonid, de obicei 1 ml de soluie de 10
mg/ml [Schmidt 2002a, 2002b Smidt, Bisset 2006]. Nu s-au gsit beneficii
suplimentare la administrarea altor doze de triamcinolon acetonid i nici n
favoarea altor preparate de corticosteroizi (metilprednisolon, frecvent folosit
n practica MF).

Prin urmare, se prefer triamcinolon acetonid la un maxim de 10 mg pe


injecie.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 197


Corticosteroizi versus corticosteroizi n combinaie cu un anestezic

Nu exist studii care s compare eficacitatea corticosteroidului injectabil


cu cea a combinaiei de coticosteroid plus anestezic - injectabile. n stu-
diile cele mai relevante care au demonstrat efectul benefic al steroizilor
[Hay 1999, Schmidt 2002b, Bisset 2006], a fost adugat la steroizi un an-
estezic. n ultimele dou studii s-a adaugat lidocain (2%) la triamcinolon
acetonid (10 mg/ml) pn la un maxim de 2 ml. Avantajul de a aduga un
anestezic este faptul c, imediat dup injecie, se poate aprecia dac le-
ziunea a fost suficient infiltrat, ghidai fiind de dispariia sau nu a durerii
n diferite puncte.

Bazat pe cele de mai sus, grupul de lucru recomand adaugarea unui


anestezic la steroidul injectabil.

Influena numrul de injectri este insuficient cercetat.

Grupul de lucru recomand ca numrul de injecii consecutive s fie


limitat la trei (corespunztor numarului utilizat n trialurile descrise) cu un
interval de cel puin dou sptmni nainte de a evalua efectul injeciei.

NOTA 12 - TEHNICA DE INJECTARE

Luai un ac subire, de orice lungime, deoarece leziunea este situat chiar


sub piele. O sering pentru idr la tuberculin faciliteaz infiltrarea prin picu-
rare.

Epicondilita lateral:

Pacientul este aezat cu cotul ndoit la 90 i sprijinit (pe sptarul scaunului


sau pe birou). Se introduce acul la nivelul zonei dureroase (la aproxima-
tiv 1 cm inferior de epicondil), se avanseaz orizontal, paralel cu structurile
antebraului, se aspir i apoi se injecteaza ncet, pictur cu pictur. Dup
trei pn la ase picturi (de aproximativ 0,1 ml) nu se mai gsesc, de obicei,
puncte dureroase. Cu acul nc n esuturi, pacientul execut o extensie a
pumnului contra rezistenei: dac testul e pozitiv, se mai caut cu acul puncte
dureroase i se injecteaz. Daca testul nu provoac durere se scoate acul.

Epicondilita medial:

Pacientul culcat pe spate cu braul ntins de-a lungul capului i cu o pern


sub partea superioar a braului. n aceast postur epicondilul medial
se afl drept n sus, ceea ce face abordarea cu acul mai uoar. Se

198 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


palpeaz tendonul flexorului comun al pumnului chiar distal de epicondil.
Tehnica de injectare este aceeai ca pentru epicondilita lateral [Wolf,
1995].

NOTA 13 - EFECTELE SECUNDARE ALE CORTICOSTEROIZILOR

Adeseori, la 1-3 zile dup injecia cu corticosteroizi s-a raportat o cretere a


durerii cu procente ce merg de la 10% (cnd la steroid fusese adugat un
anestezic) [Pret 1991] pn la 50% (fr anestezic) [Haker 1993].

ntr-un studiu acest efect pe termen scurt a fost raportat separat [Lewis,
2005]. Se presupune c durerea post-intervenie, precum i un efect de
volum este cauzat fie de steroidul n sine, fie de excipieni [Haker 1993].

Injectarea unor cantiti egale (2 ml) a dus la exacerbarea post-intervenie a


durerii la 11% din cazurile n care s-a folosit numai anestezic i la 50% din
cei care au primit corticosteroizi n combinaie cu un anestezic. Acest lucru
sugereaz c corticosteroizii n sine sau excipienii lor produc durerea [Pret
1991]. Avnd n vedere efectul volumului, se recomand s se foloseasca
un volum limitat i s se infiltreze cu pictura. Adesea e suficient mai puin
de 1 ml de lichid.

Reacii adverse rare ale corticosteroizilor sunt bufeurile, depigmentarea i


necroza subcutanat [Schmidt 2002a, 2002b Smidt, Bisset 2006].

NOTA 14 - INJECII CU PREPARATE BOTULINICE

Unii chirurgi ortopezi utilizeaz injecii cu toxin botulinic.

Despre toxina botulinic s-au gsit patru trialuri randomizate, dintre care trei
placebo controlate [Hayton 2005, Wong 2005, Placzek 2007], iar in al patru-
lea toxina botulinic este comparat cu o procedur chirurgical [Imperial
2002]. Prin injectarea toxinei botulinice se urmrete pareza extensorilor
pumnului. Efectele secundare frecvente includ reducerea funciei extensoru-
lui mijlociu (foarte frecvent), pn la pareza degetelor (conform unui trial, la
4 din 30 de pacieni) [Wong 2005]).

n studiile controlate cu placebo pacienii au fost urmrii timp de 12 - 18


sptmni. n studiul lui Hayton et al. nu a fost gsit nicio diferen fa
de grupul placebo. Wong et al. i Placzek et al. au gsit o ameliorare a
durerii n grupul cu toxin botulinic, dar i apariia unor efecte adverse
(pareza degetelor i limitarea extensiei acestora), iar calitatea studiilor este
chestionabil.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 199


n studiul lui Charles et al. [Imperial 2002], dupa 3 luni au fost vindecai 6
din cei 20 (30%) pacieni din grupul cu toxin boltulinica i 5 din cei 20 (25%)
pacieni din grupul de chirurgie.

Dup un an, rata de vindecare a fost de 65% fa de 75% i dup doi ani de
75% fa de 85%. Keizer et al. au ajuns la concluzia c toxina botulinic este
la fel de eficace ca o intervenie chirurgical, deci interveniile chirurgicale ar
putea fi evitate. Se presupune c ameliorarea durerii este rezultatul reducerii
solicitrii inseriei tendonului.

Concluzie: Pe baza studiilor disponibile, nu se pot face afirmaii clare cu


privire la efectul injeciilor cu toxin botulinic n epicondilit. Acest
lucru necesit studii pragmatice. efectuate pe o durat suficient de lung iar
grupul de control s fie alctuit din pacieni ce primesc tratamentul uzual.

NOTA 15 - FIZIOTERAPIA

Pentru epicondilit, fizioterapeutul olandez folosete de obicei, o combinaie


de metode de tratament diferite, exerciii (de exemplu, exerciii excentrice,
exerciii concentrice i exerciii de stretching), precum i tehnici de mobi-
lizare i manipulare.

Autorii unei recenzii sistematice asupra efectului fizioterapiei n tratamentul


epicondilitei laterale au concluzionat c sunt dovezi insuficiente pentru efi-
cacitatea ultrasunetelor sau altor forme de electroterapie, dar sunt dovezi
pentru eficacitatea tehnicilor de manipulare a cotului pe termen scurt [Bisset
2005].

n 2 trialuri de bun calitate menionate n nota 11, ambele cu un follow-


up de 1 an, la un lot de pacieni (n = 185 respectiv 198) cu simptome
de cel puin 6 sptmni s-a comparat efectul unei combinaii de me-
tode terapeutice fizioterapice (ultrasunete i exerciii sau manipular-
ea umrului i exerciii - pe o durat de 6 sptmni) cu temporiza-
rea oricrei intervenii [Schmidt 2002b, Bisset 2006]. n ambele studii
s-au msurat efectele dup 3, 6, 12, 26 i 52 sptmni, utilizndu-se
urmtorii parametri: gradul de recuperare apreciat de pacient, fora de
prindere, durerea i discomfortul. Pentru toi parametrii n ambele studii
i n toate momentele n timp, diferenele dintre fizioterapie i tempo-
rizarea interveniei au fost n favoarea fizioterapiei (dei, cele mai multe
dintre diferene sunt mici, pe termen scurt - ntre 6 i 12 sptmni -
i fr semnificaie statistic). Singura excepie este fora de apucare,
mbuntit semnificativ statistic, pe toat durata studiului, n grupul cu
fizioterapie comparativ cu grupul cu temporizarea interveniei.

200 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Concluzie: nu sunt dovezi suficiente privind beneficiul fizioterapiei pe
termen scurt sau lung.

NOTA 16 - INTERVENII CHIRURGICALE

Arsenalul terapeutic al chirurgului ortoped n epicondilit const n injecii


cu corticosteroizi i intervenii chirurgicale, iar unii utilizeaz de-asemenea
injectarea toxinei botulinice.

n literatura de specialitate sunt descrise mai multe intervenii chirurgicale di


ferite pentru epicondilita lateral, clasificate n intervenii deschise, percutane
sau artroscopice. n rile de Jos se practic de multe ori o metod deschis
care are mai multe variante. De obicei este ndepartat esutul anormal de la
nivelul inseriei tendonului extesorului pe epicondil sau tendonul este detaat
de pe epicondil. Aceasta este o operaie relativ simpl, efectuat de obicei
n ambulator.

Exist dou recenzii sistematice ale studiilor asupra efectului interveniilor


chirurgicale n ambele autorii nu pot face nicio afirmaie referitoare la impac
tul acestor intervenii, neexistand studii controlate randomizate [Buchbinder
2002, Lo 2007].

n majoritatea studiilor este raportat o rata de succes dup un follow-up de


1-9 ani, de peste 80%, indiferent de metoda utilizat [Lo 2007]. Se consider
succes dac folosirea minii este fr durere sau cu durere minim. n ma-
joritatea studiilor, durata simptomelor nainte de intervenia chirurgical a
fost de un an i jumtate [Lo 2007].

Concluzie: nu se pot face afirmaii asupra efectului interveniilor chirurgi-


cale.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 201


Bibliografie
a se vedea www.nhg.org

Bisset L, Paungmali A, Vicenzino B, Beller E. A systematic review


and meta-analysis of clinical trials on physical interventions for lateral
epicondylalgia. Br J Sports Med 2005;39:411-22.

Bisset L, Beller E, Jull G, Brooks P, Darnell R, Vicenzino B. Mobilisation with


movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis
elbow: randomised trial. BMJ 2006;333:939.

Bjordal JM, Lopes-Martins RA, Joensen J, Couppe C, Ljunggren AE, Ster-


gioulas A et al. A systematic review with procedural assessments and
meta-analysis of low level laser therapy in lateral elbow tendinopathy
(tennis elbow). BMC Musculoskelet Disord 2008;9:75.

Borkholder CD, Hill VA, Fess EE. The efficacy of splinting for lateral
epicondylitis: a systematic review. J Hand Ther 2004;17:181-99.

Bot SD, Van der Waal JM, Terwee CB, Van der Windt DA, Schellevis FG,
Bouter LM et al. Incidence and prevalence of complaints of the neck and up-
per extremity in general practice. Ann Rheum Dis 2005a;64:118-23.

Bot SD, Van der Waal JM, Terwee CB, Van der Windt DA, Bouter LM,
Dekker J. Course and prognosis of elbow complaints: a cohort study in gen-
eral practice. Ann Rheum Dis 2005b;64:1331-6.

Buchbinder R, Green S, Bell S, Barnsley L, Smidt N, Assendelft WJ. Surgery for


lateral elbow pain. Cochrane Database Syst Rev 2002;1:CD003525.

Buchbinder R, Green S, Youd JM, Assendelft WJ, Barnsley L, Smidt N.


Shock wave therapy for lateral elbow pain. Cochrane Database Syst Rev
2002;1:CD003524.

De Wolf AN, Mens JMA. Aandoeningen van het bewegingsapparaat in de


algemene praktijk. Houten/Diegem: Bohn, Stafleu, Van Loghum, 1995.

Descatha A, Leclerc A, Chastang JF, Roquelaure Y. Medial epicondylitis in


occupational settings: prevalence, incidence and associated risk factors. J
Occup Environ Med 2003;45:993-1001.

202 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Green S, Buchbinder R, Barnsley L, Hall S, White M, Smidt N et al.
Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for treating lateral elbow
pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD003686.

Green S, Buchbinder R, Barnsley L, Hall S, White M, Smidt N et al.


Acupuncture for lateral elbow pain. Cochrane Database Syst Rev
2002;1:CD003527.

Haahr JP, Andersen JH. Prognostic factors in lateral epicondylitis: a


randomized trial with one-year follow-up in 266 new cases treated with
minimal occupational intervention or the usual approach in general practice.
Rheumatology (Oxford) 2003;42:1216-25.

Haker E, Lundeberg T. Elbow band, splintage and steroids in lateral


epicondylitis (tennis elbow). Pain Clinic 1993;6:103-12.

Hay EM, Paterson SM, Lewis M, Hosie G, Croft P. Pragmatic randomised


controlled trial of local corticosteroid injection and naproxen for treatment of
lateral epicondylitis of elbow in primary care. BMJ 1999;319:964-8.

Hayton MJ, Santini AJ, Hughes PJ, Frostick SP, Trail IA, Stanley JK.
Botulinum toxin injection in the treatment of tennis elbow. A double-blind,
randomized, controlled, pilot study. J Bone Joint Surg Am 2005;87:503-7.

Hudak PL, Cole DC, Haines AT. Understanding prognosis to improve


rehabilitation: the example of lateral elbow pain. Arch Phys Med Rehabil
1996;77:586-93.

Huisstede BM, Miedema HS, Verhagen AP, Koes BW, Verhaar JA.
Multidisciplinary consensus on the terminology and classification of complaints
of the arm, neck and/or shoulder. Occup Environ Med 2007;64:313-9.

Keefe FJ, Rumble ME, Scipio CD, Giordano LA, Perri LM.
Psychological aspects of persistent pain: current state of the science.
J Pain 2004;5:195-211.

Keizer SB, Rutten HP, Pilot P, Morre HH, Os JJ, Verburg AD. Botulinum toxin
injection versus surgical treatment for tennis elbow: a randomized pilot study.
Clin Orthop Relat Res 2002;125-31.

Khan KM, Cook JL, Bonar F, Harcourt P, Astrom M. Histopathology of


common tendinopathies. Update and implications for clinical management.
Sports Med 1999;27:393-408.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 203


Khan KM, Cook JL, Kannus P, Maffulli N, Bonar SF. Time to abandon the
tendinitis myth. BMJ 2002;324:626-7.

Kraushaar BS, Nirschl RP. Tendinosis of the elbow (tennis elbow). Clinical
features and findings of histological, immunohistochemical, and electron
microscopy studies. J Bone Joint Surg Am 1999;81:259-78.

Leclerc A, Landre MF, Chastang JF, Niedhammer I, Roquelaure Y. Up-


per-limb disorders in repetitive work. Scand J Work Environ Health
2001;27:268-78.

Lewis M, Hay EM, Paterson SM, Croft P. Effects of manual work on recovery
from lateral epicondylitis. Scand J Work Environ Health 2002;28:109-16.

Lewis M, Hay EM, Paterson SM, Croft P. Local steroid injections for
tennis elbow: does the pain get worse before it gets better?: Results from a
randomized controlled trial. Clin J Pain 2005;21:330-4.

Lo MY, Safran MR. Surgical treatment of lateral epicondylitis: a systematic


review. Clin Orthop Relat Res 2007;463:98-106.

Maffulli N, Regine R, Carrillo F, Capasso G, Minelli S. Tennis elbow: an


ultrasonographic study in tennis players. Br J Sports Med 1990;24:151-5.

Miedema HS. Reuma-onderzoek meerdere echelons (Rome):


basisrapport. 1994. Leiden, Nederlands Instituut voor Praeventieve
Gezondheidszorg TNO.

Nirschl RP, Ashman ES. Elbow tendinopathy: tennis elbow. Clin Sports Med
2003;22:813-36.

Piligian G, Herbert R, Hearns M, Dropkin J, Landsbergis P, Cherniack M.


Evaluation and management of chronic work-related musculoskeletal
disorders of the distal upper extremity. Am J Ind Med 2000;37:75-93.

Placzek R, Drescher W, Deuretzbacher G, Hempfing A, Meiss


AL. Treatment of chronic radial epicondylitis with botulinum
toxin A. A double-blind, placebo-controlled, randomized
multicenter study. J Bone Joint Surg Am 2007;89:255-60.

Price R, Sinclair H, Heinrich I, Gibson T. Local injection treatment of ten-


nis elbow -- hydrocortisone, triamcinolone and lignocaine compared. Br J
Rheumatol 1991;30:39-44.

204 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Rompe JD, Maffulli N. Repetitive shock wave therapy for lateral elbow
tendinopathy (tennis elbow): a systematic and qualitative analysis. Br Med
Bull 2007;83:355-78.

Sellards R, Kuebrich C. The elbow: diagnosis and treatment of common


injuries. Prim Care 2005;32:1-16.

Shiri R, Viikari-Juntura E, Varonen H, Heliovaara M. Prevalence and de-


terminants of lateral and medial epicondylitis: a population study. Am J
Epidemiol 2006;164:1065-74.

Smidt N, Assendelft WJ, Van der Windt DA, Hay EM, Buchbinder R, Bouter
LM. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic review.
Pain 2002a;96:23-40.

Smidt N, Van der Windt DA, Assendelft WJ, Deville WL, Korthals-de B,
I, Bouter LM. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-
see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet
2002b;359:657-62.

Smidt N, Lewis M, Van der Windt DA, Hay EM, Bouter LM, Croft P.
Lateral epicondylitis in general practice: course and prognostic indicators of
outcome. J Rheumatol 2006;33:2053-9.

Struijs PA, Smidt N, Arola H, Dijk CN, Buchbinder R, Assendelft WJ.


Orthotic devices for the treatment of tennis elbow. Cochrane Database Syst
Rev 2002;1:CD001821.

Struijs PA, Spruyt M, Assendelft WJ, Van Dijk CN. The predictive value of
diagnostic sonography for the effectiveness of conservative treatment of
tennis elbow. Am J Roentgenol 2005;185:1113-8.

Trinh KV, Phillips SD, Ho E, Damsma K. Acupuncture for the alleviation


of lateral epicondyle pain: a systematic review. Rheumatology (Oxford)
2004;43:1085-90.

Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM. Ziekten
in de huisartspraktijk. 5e. ed. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2008.

Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede
Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk:
klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk.
Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 205


Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic
musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 2000;85:317-32.

Walker-Bone K, Palmer KT, Reading I, Coggon D, Cooper C. Prevalence


and impact of musculoskeletal disorders of the upper limb in the general
population. Arthritis Rheum 2004;51:642-51.

Waugh EJ, Jaglal SB, Davis AM, Tomlinson G, Verrier MC. Factors
associated with prognosis of lateral epicondylitis after 8 weeks of physical
therapy. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:308-18.

Wong SM, Hui AC, Tong PY, Poon DW, Yu E, Wong LK. Treatment of
lateral epicondylitis with botulinum toxin: a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2005;143:793-7.

206 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Protocol
de examinare

I. ANAMNEZA

ntreab despre caracteristicile durerii (locul, iradierea, durata, severitatea,


afectarea activitii):
Unde percepe durerea?
Unde debuteaz / ncepe durerea?
Unde iradiaz durerea ? ntrebare relevant pentru diagnostic
De cnd doare?
Cnd apare puseul dureros?
Ct timp dureaz un puseu dureros?
Ct este de sever pe o scal de la 1 la 10?
Ce o provoac?
Ce o amelioreaz?
Ct i afecteaz activitatea?
Care activitate zilnic este afectat?
Ce a fcut pacientul ca s amelioreze durerea?
ntreab despre istoricul durerii
Episoadele anterioare
Momentul apariiei primului episod
ntreab despre existena factorilor agravani

II. EXAMENUL CLINIC

Inspecie observ pacientul din fa i din spate cutnd deformaiile, asi-


metriile, coloraia tegumentului regiunii.

Palpare palpeaz regiunea pentru evidenierea temperaturii tegumentului,


edemului, durerii.

Execut manevre de punere n eviden a durerii:


Palpeaz cu presiune cei doi epicondili/olecranul i n jur pentru evidenierea
durerii, n timp ce pacientul face pronaie/supinaie.
Opune rezinten la flexia dorsal a palmei.
Execut micare de rotaie activ a pumnului.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 207


DIAGNOSTIC

Apariia durerii n regiunea epicondililor la oricare dintre cele trei manevre


pune diagnosticul de epicondilit. n toate situaiile durerea iradiaz ctre
poiunea proximal a antebraului. Cnd durerea este atipic, se poate consi
dera c este alt boal. Orice iradiere ctre gt sau umr nu este epicondilit.
La juctorii de tenis apare durere n epicondilul lateral. La juctorii de golf
apare durere n epicondilul medial.

List de verificare
- INSTRUMENT DE OBSERVARE A EXAMINRII
N EPICONDILIT (UTIL MEDICILOR FORMATORI)

Punctaj list; explicaii.

PUNCTUL 1

Trebuie evideniat existena unei suprasolicitri repetate a muchilor fle


xori sau extensori ai ncheieturii minii. De obicei sunt afectate persoanele
care joac tenis sau golf, solicitnd articulaia pumnului. Durerea este mai
frecvent la brbai, apare la mna dominant.

PUNCTUL 2

Trebuie evideniat locul dureros: partea lateral sau medial a cotului (epi-
condilita lateral este mai frecvent) .

PUNCTUL 3

Caracterul i severitatea durerii.

PUNCTUL 4

Influena repausului/ activitii asupra simptomelor i evoluia de-a lungul zilei.

208 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


PUNCTUL 5

Iradierea durerii ctre segmentul proximal al antebraului - n toate situaiile


durerea iradiaz ctre poiunea proximal a antebraului. Cnd durerea este
atipic se poate considera c este alt boal. Orice iradiere ctre gt sau
umr nu este epicondilit.

PUNCTUL 6

Factori agravani: existena noxelor sau factorilor declanatori n activitile


de zi cu zi i de la locul de munc.

PUNCTUL 7

Inspecia trebuie efectuat n ortostatism, din fa i din spate i trebuie ob-


servate aspectul simetric al membrelor superioare, absena deformrilor,
asimetriile, coloraia tegumetelor .

PUNCTUL 8

Palparea pune n eviden absena edemului, temperatura tegumentelor,


deformri ale regiunii.

PUNCTUL 9

Trebuie evideniate micrile care provoac durerea n 3 situaii:


Examinatorul palpeaz cu presiune cei doi epicondili/olecranul i n jur
pentru evidenierea durerii, n timp ce pacientul face pronaie/supinaie.
Apariia durererii la nivelul sau n jurul epicondilului (cu iradiere spre regiu-
nea proximal a antebraului) sugereaz epicondilita. Absena durerii la pre-
siunea local exclude epicondilita.

Examinatorul cere pacientului aflat cu cotul n extensie i antebraul n pronaie/


supinaie s fac extensia/ flexia pumnului i degetelor mpotriva rezistenei apli-
cate de examinator; pacientul va informa despre apariia/ exacerbarea durerii la
nivelul epicondilului (cu iradiere spre regiunea proximal a antebraului).

Pacientul execut micarea de rotaie activ a pumnului. Pacientul va in-


forma despre apariia/ exacerbarea durerii la nivelul epicondilului (cu iradiere
spre regiunea proximal a antebraului).

Apariia durerii n regiunea epicondililor, n oricare dintre cele trei manevre,


pune diagnosticul de epicondilit.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 209


Apariia durerii n alt zon a cotului, limitarea micrilor, blocarea sau tume-
fierea articulaiei, apariia de furnicturi exlud epicondilita. n cazul (iradierii)
durerii n bra, umr sau gt se va lua n considerare patologia de umr sau
gt.

PUNCTUL 10

Formuleaz corect diagnosticul i argumenteaz.

PUNCTUL 11

Explic pacientului c afeciunea poate fi cauzat de suprancrcarea


flexorilor sau extensorilor ncheieturii minii i c nu este cunoscut peri-
oada care se va scurge pn la dispariia simptomelor (poate dura ntre 6
luni - 1 an). Explic evoluia natural i absena necesitii unei intervenii
de fizioterapie sau de alt specialitate n acest moment. Explic faptul c
repaosul absolut al braului nu este necesar i c micarea cu durere nu
ncetinete vindecarea. Dac durerea crete sau devine insuportabil,
se identific i reduc activitile care o provoac. Recomand pacientului
antialgice ca a doua obiune. Cheam-l la control dac simptomele se
agraveaz sau nu se amelioreaz dup 6 luni.

Face Nu Face
bine face insuficient
I. ANAMNEZA
1. Evideniaz existena solicitrii
2. Locul durerii
3. Caracteristicile durerii
Istoricul durerii
Durata puseului dureros
Severitatea durerii
4. Influena repaosului
5. Iradierea durerii
6. Ce provoac durere
Ce agraveaz durerea
Caree activitate este afectat
Dac pacientul a fcut ceva s
amelioreze durerea

210 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


II. EXAMEN CLINIC
7. Inspecie
Observ pacientul din fa i din spate
Aspectul simetric al membrelor superioare
Deformaiile, asimetriile, coloraia
tegumentului regiunii
8. Palpare
Temperatura tegumentului
Edemul
9. Manevre de punere n eviden a durerii
Palpeaz cei doi epicondili/ olrcranul
i n jur
Opune rezisten la flexia dorsal
i palmar activ a palmei
Execut micare de rotaie activ a pumnului
10. EVALUARE FINAL
11. TRAGE CONCLUZII CORECTE
12. REALIZEAZ UN PLAN CORECT
PENTRU PACIENT

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 211


Pliant
pentru pacieni

EPICONDILITA
(DUREREA DE COT)

Aceste informaii nu pot nlocui sfatul pe care pacientul trebuie s-l cear
medicului de familie

CE ESTE EPICONDILITA?

Epicondilita nseamn blocarea i inflamaia muchilor antebraului n dreptul cotului.

Cel mai frecvent este afectat osul exterior al cotului. La anumite micri locul
devine dureros. n acest caz afeciunea se mai numete cotul juctorului
de tenis. Uneori inflamaia se poate produce la osul interior. n acest caz se
numete cotul jucatorului de golf.

Epicondilita poate aprea mai frecvent la persoanele ntre 40-50 ani.

CARE SUNT SIMPTOMELE?

Cotul doare cnd strngei mna sau cnd ndoii ncheietura minii i ante
braul, spre exterior. De exemplu avei dureri dac vrei s nurubai un
urub, s desfacei un prosop, s ridicai n brae un copil sau s jucai tenis.
Durerea este localizat n osul de pe faa extern a cotului sau n jurul lui i
poate iradia n antebra. Dac apsai, locul este dureros.

CARE SUNT CAUZELE?

Cauzele epicondilitei nu sunt clare din punct de vedere tiintific. Se pare c


se instaleaz prin suprancrcarea muchilor antebraului din partea extern
a cotului. Acest lucru se ntampl din cauza micrilor repetitive ale nche
ieturii minii (cum ar fi pictatul sau lucrul la computer) sau din cauza unor
greuti la care sunt solicitai muchii, fr s fie nclzii (cum ar fi la tenis
cnd se joac fr nclzire). n aceste situaii pot avea loc mici rupturi n
tendoanele muchilor care blocheaz cotul.

212 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


RECOMANDRI

Epicondilita se vindec de la sine dei poate dura i cteva luni. Cotul i va


reveni natural dac avei rbdarea s ateptai. n acest timp este recoman-
dat s v folosii bratul ct mai mult posibil, chiar dac doare. Faptul c v
doare cnd micai nu duneaz cotului ci v ajut s pstrai muchii n
bune condiii. Dac durerea devine mai sever dect nainte, ncetinii mi
crile i le reluai mai tarziu. ATENIE! Repausul total al braului nu ajut la
vindecare!

Nu se cunoate nimic n medicin care s accelereze vindecarea epicondi-


litei. Folosii braul normal pentru a preveni ca acesta s inepeneasc. Nu
folosii bandaj. Dac avei dureri la anumite micri, ncercai s le facei ct
mai lent posibil dar nu renunai la ele. Dac avei dureri mai mari la ridicat
obiecte, ncercai s pozitionai altfel braul.

Durerea cotului o puteti diminua folosind ghea.

NU ESTE RECOMANDAT S FOLOSII centur, bandaj, atel sau gips.


De asemeni, acupunctura sau tratamentul cu laser nu au efecte semnifica-
tive n durerea de cot.

MEDICAIE

mpotriva durerii putei utiliza un unguent antireumatic (ex. diclofenac). Dac


nu simii ameliorare, putei lua paracetamol, cte 1-2 comprimate de 3-4 ori
pe zi. Dac l luai la ore fixe, la interval de 5 ore, previne revenirea dure-
rii. Dac paracetamolul nu ajut putei lua diclofenac sau ibuprofen tablete.
ATENIE! Aceste medicamente v pot crea tulburri gastrice.

Dac durerea persit i v mpiedic s v desfurai activitile zilnice, n


mod excepional medicul v poate face o injecie n locul sensibil. Durerea
poate diminua sau disprea. De obicei, dup ase sptmni durerea revine.

EVOLUTIA SIMPTOMELOR

Problema medical a cotului se rezolv de la sine. Ct timp dureaz, este


dificil de prezis.

8 din 10 pacieni s-au recuperat dup o jumtate de an, iar 9 din 10 dup un
an. Uneori pacienii se tem c nu vor mai putea folosi braul. n aceste situaii
un fizioterapeut v poate ajuta s facei exerciii. Nu exist dovezi tiinifice
c fizioterapia accelereaz vindecarea problemei de cot.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 213


Evaluarea
UMRULUI
DUREROS
n cabinetul
medicului de familie
- ghid de practic -
Traducere i adaptare dup ghidul Problemele umrului dez-
voltat de Colegiul Medicilor de Familie din rile de Jos (NHG)
(a doua revizuire), autori Winters JC, Van der Windt DAWM,
Spinnewijn WEM, De Jongh AC, Van der Heijden GJMG, Tube
PAJ, Boeke AJP, Feleus A Geraets JJXR. General Practice Law
2008:51 (11) :555-565

Grupul de lucru:

Dr. Cristina Isar, Dr. Monica Btiosu, Dr. Lucian Ivnu,


Dr. Stelua Georgescu-Mariuan, Dr. Eugenia Nica

Refereni:

Dr. Ileana Brnz, Dr. Andrea Neculau, Prof. Elvira Chiril


Mesaje cheie

- Clasificai simptomele umrului dure- CLASIFICAREA


ros n urmtoarele trei categorii: UMRULUI
umr dureros cu limitarea micrilor DUREROS
pasive, PENTRU MF
cu limitarea mic
umr dureros fr limitarea micrilor
rilor pasive;
pasive, dar cu durere la abducie, fr limitarea mi
alte probleme de umr, fr limita crilor pasive, dar cu
rea micrilor pasive i fr durere la durere la abducie;
abducie. fr limitarea mi
crilor pasive i fr
durere la abducie
- Completai examinarea mobilitii um
(altele).
rului cu examinarea suplimentar a co
loanei vertebrale cervicale. n conformitate cu
acest ghid, exame
- Evaluai n ce fel condiiile de munc nul clinic corect este
(stresul fizic) sau factorii psihosociali pot simplu, pragmatic i
etapizat.
influena procesul de vindecare i dac
umrul dureros are impact asupra activitii de la locul de munc
(anumite activiti ar putea s fie influenate semnificativ).

- Treptele de tratament:
oferii informaii, consiliere i recomandai analgezice la nevoie;
trecei la a doua treapt de tratament n cazul ameliorrii insu-
ficiente a simptomelor (i de prezena altor semne i simptome)
- analgezice i corticosteroizi injectabili administrai local sau
trimitei la fiziokinetoterapeut sau la osteopat (specialist in tera-
pia manual - tip de terapie alternativ).
n cazul problemelor care afecteaz activitatea la locul de
munc, luai n considerare consultarea cu medicul de medicina
muncii i angajatorul, n vederea cercetrii condiiilor de la locul
de munc i a elaborarii unor recomandri ergonomice, de op-
timizare a acestor condiii.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 217


Introducere

Ghidul ofer recomandri pentru diagnosticul i tratamentul durerii de umr.

Termenul de durere de umr este definit n acest ghid ca: durere, cu sau
fr limitarea micrilor braului, localizat ntr-o zon care se ntinde de la
baza gtului pn la cot si care nu este consecina unui traumatism sever
recent (figura 1).

Termenul de umr dureros este folosit de asemenea ca diagnostic de lu-


cru1.

FIGURA 1. ZONA N CARE POATE S APAR DUREREA DE UMR

anterior posterior

Medicul evalueaz severitatea simptomelor i ncearc, pe baza


tabloului clinic, s ncadreze durerea ntr-una din cele trei categorii
de durere de umr:
cu limitarea micrilor pasive;
fr limitarea micrilor pasive, dar cu durere la abducie;
fr limitarea micrilor pasive i fr durere la abducie.

Severitatea durerii i ncadrarea ntr-una din cele trei categorii de mai sus
sunt importante pentru abordarea etapizat.

218 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Nu exist suficiente dovezi tiinifice c medicul de familie, pe baza datelor
disponibile din istoricul pacientului i din examenul clinic al umrului ar putea
utiliza o clasificare mai detaliat, pe grupuri de diagnostic. Mai mult dect
att, o clasificare mai detaliat n grupuri de diagnostic nu influeneaz
abordarea terapeutic ulterioar.

La un prim episod de durere de umr de cauz non-traumatic,


investigaiile paraclinice suplimentare (radiografie, ecografie) sunt
inutile, deoarece abordarea terapeutic a medicului de familie nu
este influenat de rezultate.

Tratamentul n trepte const n:


Treapta 1 - oferirea de informaii i consiliere, i, dac este necesar, pres
crierea de analgezice;
Treapta 2 -
prelungirea tratamentului cu analgezice;
injectarea local a unui corticosteroid (n durerea sever);
trimitere la kinetoterapeut sau la osteopat (pentru problemele um
rului asociate cu afectarea coloanei cervicale i a jonciunii cervico-toracice).

Trecerea la treapta a 2-a terapeutic se face n condiiile ameliorrii insu-


ficiente a simptomelor dup 1-2 sptmni de tratament cu analgezice i
necesit luarea n considerare i a altor semne i simptome concomitente.

Referitor la absenteismul de la locul de munc i posibila influen a


condiiilor de munc asupra simptomatologiei, medicul va informa pa-
cientul despre recomandrile fcute angajatorului pentru optimizarea
condiiilor de munc.

Se recomand a se face distincia dintre:


1. situaia n care durerea de umr ar putea fi generat de condiiile de
munc (rolul condiiilor de munc n declanarea simptomatologiei) i
2. durerea de umr cu impact asupra activitii de la locul de munc (i
n acest caz se evalueaz impactul pe care l are durerea de umr asupra
activitii la locul de munc).

Consultarea cu angajatorul se face n scopul stabilirii unei abordri comune.


Dac este necesar, compania poate realiza o evaluare a condiiilor de la
locul de munc i poate solicita recomandri ergonomice.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 219


Date epidemiologice

Incidena problemelor de umr n practica de EPIDEMIOLOGIA


medicin de familie din Olanda este de apro LA MF
ximativ 24 de episoade noi la de pacieni/ Incidena - 24/an
an, iar prevalena este de aproximativ 35 de Prevalena - 35/
pacieni pe an. an
Un medic de familie, cu o list de capitaie de 60% din pacieni
2500 de pacieni, consult n medie de trei ori pe sunt femei
sptmn un pacient care se adreseaz pentru
o problem de umr.
n populaia general, la olandezi, prevalena anual a durerii de umr este
estimat la 31. Din totalul pacienilor, 60% sunt femei.

Evoluie

Problemele de umr sunt frecvent recurente, au o evoluie clinic prelungit


i, mai ales n faza acut, pot afecta activitatea diurn i somnul.

Msura n care simptomele limiteaz activitatea diurn se datoreaz n


principal severitii durerii la micare, iar afectarea somnului este legat de
prezena durerii nocturne.

Dintre toi pacienii cu probleme de umr care se prezinta la medicul de familie,


aproximativ 30% se vindec dup 6 sptmni, 50% dup 6 luni i 60% dup un
an. Dintre pacienii cu simptome persistente dup un an de urmrire, 40% s-au
prezentat la medicul de familie n ultimele 6 luni pentru acest motiv.3

Prognostic

Prognosticul durerii de umr este mai grav atunci cnd pacientul se prezint
la consultaia iniial avand probleme cu un istoric prelungit, sau cnd
durerile sunt foarte intense i cnd simptomele s-au instalat treptat.4

220 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Asocierea dintre durerea cervical, condiii de munc nefavorabile (solicitrile
repetate ale umrului, cu micri repetitive i lucrul mai sus de nlimea
umrului) i anumii factori psihosociali (n special depresia, ngrijorrile n
legatur cu durerea, un stil pasiv de a face fa durerii, somatizrile i ati-
tudinea negativist), poate avea un efect nefavorabil asupra evoluiei durerii
de umr.5

FIZIOPATOLOGIE

Exist nc incertitudini cu privire la factorii implicai n patogeneza durerii


de umr. Se presupune c suprancrcarea acut sau prelungit a esutului
moale din aceast zon d natere la leziuni tisulare locale i inflamaie
aseptic, cu tumefiere i durere. Aceste simptome pot sau nu s fie rezultatul
unui traumatism.

Urmtoarele afeciuni pot fi cauze ale problemelor de umr dar i diagnos-


tice difereniale6:

anomalii, cum ar fi inflamaia aseptic a structurilor din spaiul subacro-


mial: sindromul de impingement, bursita subacromial, tendinita sau ruptura
(total sau parial) a coafei rotatorilor sau a tendonului bicepsului;
anomalii, cum ar fi inflamaia aseptic a articulaiei glenohumerale:
capsulita adeziv sau umrul ngheat, artrita traumatic, osteoartrita;
instabilitatea glenohumeral;
anomalii, cum ar fi inflamaia aseptic a articulaiei acromioclavicu-
lare sau sternoclaviculare;
afectarea coloanei vertebrale cervicale i a jonciunii cervico-toracice.

Frecvena n funcie de tipul de leziune:


anomaliile din spaiul subacromial 80% dintre durerile de umr.

Frecvena n funcie de vrsta pacientului:


grupa de varst de 35 de ani: leziunile traumatice ale coafei rotatorilor i
luxaiile sau subluxaiile articulaiilor glenohumeral sau acromioclavicular.
grupa de vrst 35 - 75 de ani: afectrile non-traumatice ale coafei rota-
torilor i inflamaia aseptic a structurilor subacromiale.
Riscul de ruptur non-traumatic parial sau total crete rapid odat
cu vrsta.
Umrul ngheat apare cel mai frecvent la grupa de vrst de la 40 la 65
de ani;
Artroza se ntlnete n special la pacienii n vrst de peste 60 de ani.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 221


Clasificarea problemelor de umr

Se prefer o clasificare bazat pe datele anamnestice (durere) i constatrile


de la examenul fizic.

O clasificare bazat pe modificrile anatomo-patologice este mai puin


important.

Istoricul i examenul fizic efectuat de medic mpreun cu alte teste diag-


nostice i proceduri disponibile nu pot determina cu exactitate cauza durerii
de umr sau care structur este afectat. Totusi, din studiile clinice, se pot
obine unele indicaii n legatur cu natura durerii i localizarea acesteia.

Tabloul clinic poate avea una din urmtoarele trei componente.7

probleme de umr, cu limitarea micarilor pasive

Acest lucru se refer la limitarea micrii de rotaie extern i/sau abducie


la testarea pasiv.

Se presupune c o limitare a rotaiei externe este substanial legat de o


inflamaie aseptic a capsulei articulare glenohumerale sau o modificare
degenerativ a articulaiei glenohumerale.

O limitare n principal a abduciei, ar putea fi legat de o inflamaie


aseptic sau de o modificare degenerativ a unei structuri din spaiul
subacromial.

probleme de umr, fr limitarea micrilor pasive, dar cu durere


la abducie

Pacientul prezint durere la sfritul sau la un moment dat n timpul unui


proces de abducie, fr limitarea micrilor pasive. Se presupune aici c
una sau mai multe structuri din spaiul subacromial sunt afectate.

dureri de umr, fr limitarea micrilor pasive i fr durere la


abducie

Aici sunt incluse toate celelalte probleme de umr n care pacientul nu


are nicio restricie la micrile pasive, dar are durere sau o senzaie de

222 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


instabilitate n zona umrului, de ex:
instabilitatea articulaiei glenohumerale;
afectri ale articulaiilor acromioclavicular sau sternoclavicular;
disfuncia coloanei vertebrale cervicale sau a jonciunii cervico-toracice.

n practic, nu este ntotdeauna posibil s facem distincia ntre aceste tipuri


de probleme ale umrului i, uneori, pot coexista mai multe probleme.

n cazuri rare, durerea de umr poate fi cauzat de boli maligne, iritaie


diafragmatic, boli sistemice, tulburri neurologice i de durerea care iradiaz
de la nivelul coloanei vertebrale cervicale sau de la organele interne. Astfel
de dureri de umr, nu fac obiectul prezentului ghid.

De asemenea, durerile de umr care apar n urma unui traumatism sever


- recent, cu suspiciune de luxaie, fractur sau ruptur complet a coafei
rotatorilor i care constituie o indicaie pentru trimiterea imediat la medicul
specialist, nu sunt detaliate n continuare.8

Ghid de diagnostic

Medicul de familie ar trebui s i formuleze o idee despre cauza, tipul i


severitatea problemei de umr, lund n consideraie i informaiile obinute
din vizitele de monitorizare, pentru a formula ipoteze legate de evoluia bolii.

nelegerea tipului de problem de umr, durerile cervicale adugate i se-


veritatea durerii sunt importante n mod special mai ales atunci cnd se ia
n considerare tratamentul cu o injecie local i cnd se face o trimitere la
kinetoterapeut sau osteopat.

nelegerea condiiilor de munc (cum ar fi stresul fizic), a factorilor de


la locul de munc i a factorilor psihosociali este deosebit de important
n cazul problemelor persistente, cu recuperare insuficient sau n cazul
unor probleme recurente (din punct de vedere al abordrii / managemen-
tului).

ANAMNEZA

Acordai atenie la:


cauza/momentul n care s-a declanat problema de umr (traumatism, fac-

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 223


tori de la locul de munc, apariia n timpul unei activiti sportive);
auto-medicaia folosit (acetaminofen, AINS etc).

Evaluai tipul de problem de umr, cu ajutorul urmtoareleor ntrebri:


localizarea durerii: verificai i braul (problemele de umr sunt limitate la
zona umrului?!);
limitarea dureroas a micrilor braului are loc n una sau n mai multe
direcii ?!;
durerea n timpul abduciei (durerea de umr, fr restricie la micrile
pasive, dar cu abducie dureroas?!);
senzaia de instabilitate, de durere n articulaia acromioclavicular sau
de sternoclavicular (dureri de umr, fr restricia micrilor pasive i fr
durere la abducie ?!);
prezena durerii cervicale?!

Determinai gradul de severitate:


severitatea durerii i a disconfortului resimit: tulburrile de somn, imposi-
bilitatea sprijinirii pe partea afectat, limitrile n activitile diurne, absenteis-
mul (prognostic mai favorabil n durerea de intensitate sczut).

Intrebai despre evoluia factorilor care influeneaz durerea de umr.


Factori favorabili:
debutul acut;
absena durerilor la nivel cervical.
Factori nefavorabili:
durerea intens;
simptome vechi, persistente;
coexistena durerilor cerviale
condiiile de munc nefavorabile factori cauzali;
simptomele care afecteaz performana la locul de munc
Factori psihosociali.
Auto-ngrijire - utilizarea de analgezice i alte tratamente, pn n momen-
tul prezentrii la medic.
Istoricul problemelor de umr: evoluia, tratamentul i rezultatele.

Intrebai despre absenele de la locul de munc i dac este cazul, ntrebai


despre posibilitatea contactrii angajatorului (sau a medicului de medicina
muncii).

EXAMENUL FIZIC

Se face cu pacientul dezbrcat pn la bru, astfel nct s se vizualizeze


umrul i ceafa.

224 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


INSPECIA:

Permite localizarea i inspectarea ariei dureroase;


observai forma regiunii i reacia la schimbarea poziiei;
comparai cu cealalt parte.

EVALUAREA MICRILOR UMRULUI9

- se face comparnd ntotdeauna cu cealalt parte:


abducia activ:
, braele n extensie i supinaie se ridic pe lng corp
(se observ limitarea micrii sau micare dureroas de la un anumit nivel /
in general peste 90 grade);
abducia pasiv: prindei braul la nivelul cotului i ridicai braul extins i
supinat ctre cap (apare limitarea micrii sau durere n timpul micrii de
abducie);
rotaie extern pasiv: cu antebraul n unghi de 90 grade fa de brat,
si cu cotul fixat la trunchi, se rotete braul spre exterior (apare limitarea
micrii sau durere n timpul rotaiei externe).

Dac la durerea de umr se asociaz i durere de gat n repaus sau n


timpul micrilor, evaluai suplimentar i micrile coloanei cervicale:
flexie anterioar sau posterioar, rotaie i flexie lateral nspre dreapta
sau stnga, pentru a determina dac apare durere, limitarea micrii sau
iradierea durerii nspre bra.

EXAMINRILE COMPLEMENTARE

n faza iniial a unui prim episod de afectare izolat a umrului, aprut


n absena unui traumatism, investigaiile suplimentare de tipul (radiografie,
ecografie) nu aduc informaii relevante.10

Testele imagistice pot fi modificate i la persoanele fr durere de umr, mai


cu seam la vrstnici.

Luai n considerare folosirea explorrilor imagistice dac evoluia nu este


bun sau, dac dup primele msuri terapeutice nu se nregistreaz nicio
modificare. (vezi Tabelul 1).

Radiografia de umr este potrivit pentru detectarea de calcificri subacro-


miale sau a semnelor de artroz.

Ecografia i RMN-ul sunt potrivite pentru detectarea rupturilor pariale sau


totale a coafei muchilor rotatori.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 225


Medicul trebuie s fie atent la cauzele rare i uneori grave de dureri de umr
(vezi Tabelul 1). Acest ghid nu se refer la diagnosticul i tratamentul aces-
tor cauze rare de dureri de umr.

TABELUL 1 - SEMNE CARE POT INDICA


PROBLEME SERIOASE / GRAVE DE UMR DUREROS

Luai n considerare cauzele grave de probleme de umr, atunci cnd


simptomele manifestate nu se ncadreaz n tabloul cunoscut i cu
evoluie previzibil a umrului dureros.

n acest caz verificai urmtoarele ipoteze:


dac simptomele sunt severe i persistente, ambii umeri sunt dureroi
i se asociaz cu simptome cu alt localizare, alte semene- febr, stare
general alterat, pierdere n greutate, probe inflamatorii (VSH i PCR
crescute), medicul va lua n calcul: un proces infecios ex. artrita septic,
polimialgia reumatic, boli interne - colecistita, metastaze;
dac durerea este sever i iradiaz, pacientul prezint parestezii la
nivelul braului sau minii, sau micrile gtului se asociaz cu scderea
forei musculare n bra sau mn, suspicionai o radiculit cervical;
asocierea dispneei, durerilor toracice indic suspiciunea de pneumonie,
angin pectoral, sindrom coronarian acut;
asocierea de dureri articulare la alte nivele, istoric de artrit reumatoid,
prezena de semne de sinovit (cldur, febr), sugereaz o artrit
reumatoid;
acuzele care nu se potrivesc cu vrsta pacientului, limitrile micrilor
necaracteristice vrstei pacientului.

EVALUARE

Stabilii tipul de afectare n umrul dureros n funcie de severitatea simptome-


lor i concluziile examenului clinic al umrului.

Evaluai severitatea simptomelor n funcie de gradul de durere i nivelul de


disconfort creat.

ncadrai modificrile ntr-una din cele 3 categorii:


Afectarea umrului cu limitarea micrilor pasive: ncercai s facei
o distincie ntre limitarea n principal a micrii de rotaie extern (ano
malii ale articulaiei glenohumerale) i limitarea n principal a micrii de
abducie (anomalii n zona subacromial).
Afectarea umrului, fr limitarea micrilor pasive, dar cu durere
de la un anumit nivel n timpul micrii de abducie (anomalii n zona

226 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


subacromial).
Alte dureri de umr fr limitarea micrilor pasive i fr durere
n timpul micrii de abducie (instabilitatea glenohumeral, anomalii
la nivelul articulaiei acromioclaviculare sau sternoclaviculare, afeciuni
ale coloanei vertebrale cervicale sau zonei de tranziie cervico-toracice).

Dac la durerea de umr se asociaz i durere cervical de repaus, sau la


micare, respectiv limitarea micrilor n momentul examenului coloanei cer-
vicale, luai n considerare afectarea concomitent a coloanei cervicale sau
a zonei de tranziie cervico-toracice.

Evaluai, de asemenea, dac factorii legai de locul de munc sau factori


psihosociali influeneaz evoluia bolii, i n ce fel afeciunea influeneaz
performana la locul de munc.

Recomandri

TRATAMENT

Tratamentul se face n trepte.

Primul pas este de a oferi informaii i consiliere i, dac este necesar,


de a prescrie analgezice pentru durerile severe. Evaluai modul n care
durerea afecteaz capacitatea de munc. Luai n considerare, n cazul n
care simptomele nu se amelioreaz dup 1-2 sptmni i al doilea pas:

Al doilea pas
continuarea tratamentului cu analgezice;
injectarea locala de corticosteroizi;
trimiterea la kinetoterapeut sau osteopat.

n funcie de severitatea durerii se ncearc ncadrarea ntr-una din cele 3


categorii menionate anterior.

n prezena unei dureri severe, obiectivul principal este reducerea durerii, de


preferat cu analgezice per os sau cu corticosteroizi cu administrare local.

Pentru dureri mai puin severe i impoten funcional important, obiec-


tivul principal este de a limita sau preveni limitarea micrilor; se prefer

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 227


exerciiile sau mobilizarea activ, atunci cnd, problemele de umr apar n
combinaie cu o disfuncie a coloanei cervicale sau a jonciunii cervico-to-
racice.

Luai n considerare, la nevoie, asocierea de analgezice per os sau corticos-


teroizi injectabili i kinetoterapie.

Verificai (eventual prin consultare cu medicul de medicina muncii) modul


n care organizarea activitii la locul de munc afecteaz funcionalitatea
pacientului i msurile care ar putea fi luate pentru ameliorarea condiiilor
ergonomice.

INFORMAII I TRATAMENT NEMEDICAMENTOS

Explicai c durerea de umr este cauzat de iritaia sau inflamaia structuri-


lor umrului i c, nu se poate preciza cu exactitate formaiunea afectat.

Subliniai c evoluia este dificil de prezis, dar c procesul de recuperare


dureaz de obicei de la cteva sptmni la mai multe luni sau chiar un an,
pentru o recuperare complet.

Sftuii pacientul s rmn activ, n parte pentru a menine mobilitatea


articular, pe de alt parte pentru a menine un tonus adecvat al muscula-
turii adiacente.

Furnizai informaii cu privire la diferitele opiuni de tratament pentru durere


i recuperarea funcionalitii: analgezice, injecii locale cu corticosteroizi i
kinetoterapie.

Explicai faptul c niciunul din aceste tratamente nu influeneaz pe termen


lung cursul firesc al bolii.

Sftuii pacientul n sensul unei abordri graduale a situaiei:


iniial, limitarea activitilor zilnice la perioade scurte de activitate, n cazul
durerilor severe de umr (evitarea oricror micri este recomandat doar n
situaiile n care cele mai mici micri provoac dureri f. severe);
ulterior, extinderea activitilor (casnice, la serviciu, hobby-uri), treptat i
progresiv; nu se ateapt pn cnd durerea dispare complet.

Alte msuri utile includ aplicarea de ghea, unguente sau cldur, precum
i efectuarea unor exerciii speciale. Aceste intervenii nu au fost suficient
studiate i de aceea nu pot fi fcute afirmaii certe n legtur cu potenialele
lor efecte pozitive sau negative.

228 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Dup oferirea de informaii verbale, pacientului i va fi nmnat i un pliant.
Pliantul are la baz informaii coninute n ghidul de practic privind proble-
mele umrului i se refer la durerea de umr i tratamentul corespunzator.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

ANALGEZICELE

Recomandai, dac este necesar, paracetamol pentru o perioad de dou


sptmni. Paracetamolul este medicamentul de prim alegere, deoarece
acesta are un profil de siguran larg.

Recomandai ca a doua opiune, sau n cazul unui rezultat nesatisfactor


ibuprofen, diclofenac sau naproxen. n cazul n care optai pentru un
AINS, luai n considerare alte afeciuni (cardiovasculare, gastrointestina-
le), efectele secundare i interaciunile (acid acetilsalicilic) i rspunsul an-
terior la AINS. Avnd n vedere posibilele efecte secundare, recomandai
cu pruden AINS la pacienii n vrsta de peste 70 de ani, la pacienii cu
insuficien renal, hipertensiune arterial, insuficien cardiac sau boal
cardiovascular aterosclerotic, i la pacienii care utilizeaz anticoagulante.

Dac ameliorarea obinut nu e satisfctoare, tratamentul cu analgezice se


poate prelungi, dac este necesar, cu una pn la dou sptmni.

INJECIA LOCAL CU CORTICOSTEROID

Dac durerea de umr este intens i, n ciuda consilierii i dup una sau
dou sptmni de utilizare de analgezic nu s-a ameliorat suficient, medicul
poate recomanda o injecie local cu corticosteroid. Durerea se amelioreaz
mai repede, pentru o perioad de cteva sptmni, pn la cteva luni.
Luai n considerare posibilitatea ca durerea s dispar mai devreme dect
se amelioreaz capacitatea de mobilizare a braului.

Tipul de problem de umr determin locul de injectare, fie n spaiul sub-


acromial12 , fie n articulaia glenohumeral13. Injecia n spaiul subacromial
se face n situaiile de afectare ale acestei regiuni, cu excepia cazului cnd
este afectat (limitat) micarea de rotaie extern. n acest din urm caz, se
va face o injecie intraarticular, n articulaia glenohumeral.

Grupul de lucru consider c n prima faz acuzele izolate ale articulaiei


acromioclaviculare trebuie tratate cu repaus n asociere cu analgezice la
nevoie. Dac repausul i analgezicele nu au efect se are n vedere adminis-
trarea local de corticosterizi.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 229


Pentru ambele tipuri de injecii se folosesc 1ml de triamcinolon acetonid
40mg/ml, eventual n combinaie cu 1-10 ml de lidocain 10 mg/ml.15

Preparatele injectabile se introduc dup cum urmeaz:


subacromial: utilizai un ac de minimum 5 cm i introducei-l adnc, la
aproximativ 2 cm sub centrul marginii laterale a acromionului;
glenohumeral: utilizai un ac de minimum 5 cm i introducei-l la aproximativ
1 cm sub unghiul dorsolateral al acromionului, n direcia procesului coracoid
al humerusului;

Informai pacientul cu privire la riscul de efecte adverse, cele mai frecvente


fiind: dureri cu durata de cteva zile, bufeurile i uneori, sngerri vaginale.
Nu este necesar purtarea unei bandaj n zilele urmtoare efecturii injeciei
i nici repausul absolut. Recomandai pacientului s-i mite braul. (v. pli-
antele). Repetarea infiltraiei se poate face la nevoie, dup 2-4 sptmni.
n caz de ameliorare insuficient, revizuii diagnosticul, respectiv locul de
aplicare a infiltraiei.

Dac dup dou infiltraii efectuate la locul corect, la interval de 2-4


sptmni, nu a avut loc nicio mbuntire, continuarea tratamentului e
inutil. Este puin probabil ca, ntr-un episod de umr dureros, mai mult de
trei injecii s aib o eficien mai mare.

TRIMITERI

TRIMITERILE LA KINETOTERAPEUT SAU OSTEOPAT

Dac durerea de umr nu se amelioreaz dup 1-2 sptmni de analgezice,


medicul de familie poate face o trimitere la kinetoterapie sau osteopatie, n
cazul n care durerea de umr este asociat cu o disfuncie a coloanei cervi-
cale sau a jonciunii cervico-toracice.16 Alte tratamente nu sunt eficiente.17, 18

COMUNICAREA CU ANGAJATORUL

Verificai n ce msur simptomele ar putea fi legate de locul de munc i n


ce msur afecteaz prezena la serviciu. Este posibil sa fie necesar con-
sultarea medicului de medicina muncii i contactarea angajatorului pentru
modificarea condiiilor de la locul de munc.19

TRIMITEREA LA MEDICUL SPECIALIST

Trimitei pentru explorri suplimentare n scop diagnostic (ecografie, RMN


sau artroscopie) i / sau terapeutic (chirurgie deschis sau artroscopic), la

230 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


un medic specialist cu expertiz specific n domeniul problemelor de umr.
Trimiterea ar trebui s fie luat n considerare la pacienii la care problemele
persist n ciuda tratamentului. Circumstanele locale i experiena personal
a medicilor de familie n problematica umrului influeneaza modul n care
acetia indic trimiterea la specialist.20

MONITORIZARE

Schema de monitorizare se bazeaz n principal pe principiile generale ale


medicinei de familie.

Astfel, n stabilirea intervalului i a frecvenei vizitelor de monitorizare medi-


cul de familie va lua n considerare severitatea simptomelor, prognosticul
estimat i impactul probabil al tratamentului.

Instruii pacientul s revin la consultaie n urmtoarele cazuri:


Dac durerea sever nu scade n intensitate;
Dac apare febr dup infiltraia efectuat;
Dac simptomele nu s-au ameliorat dup dou sptmni;
Dac nu exist nicio recuperare dup ase sptmni, n condiiile n care
articulaia este mobilizat zilnic.

Cu prilejul fiecrei vizite se reia istoricul evoluiei i examinarea, n scopul


evalurii tratamentului. Dac este necesar, pacientul va fi informat cu pri
vire la evoluia clinic,(de multe ori prelungit), n durerile de umr. Discutai
eventuala corelaie dintre persistena simptomelor i suprasolicitarea
psihoemoional a pacientului. Reconsiderai diagnosticul durerii de umr,
atunci cnd simptomele persist i / sau au o evoluie anormal. (vezi Ta-
belul 1).

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 231


Note

NOTA 1 - DEFINIII

Acest ghid a ales pentru problematica umrului terminologia i sistemul de


clasificare care se potrivesc cel mai bine medicinei de familie. Terminologia
este similar cu cea a altor ghiduri i consensuri internaionale. [Ghidurile din
Noua Zeeland, 2004, Steinbach 2005, Asociaia Olandez pentru Medicina
Ocupaional i Industrial, 2003, Huisstede 2007].

Simptomatologia prelungit sau recurent a umrului se asociaz adesea


cu simptome n regiunea cervical sau a braului. Acest ghid abordeaz
simptomele coloanei cervicale doar n msura n care au o relaie direct cu
problematica umrului i recomandrile pentru medicii de familie.

n conformitate cu directiva Asociaiei Olandeze pentru Medicin


Ocupaional i Industrial, 2003, acest ghid face distincia dintre
work-related symptoms (simptome legate de activitatea la locul de
munc definind impactul condiiilor de munc asupra simptomelor) i
work-related complaints (impactul simptomelor asupra activitii de la lo-
cul de munc). Terminologia este n conformitate cu avizul de Sntate
i cu clasificarea ICF a Organizaiei Mondiale a Sntii. [Health 2005,
World Health Organization 2001].

n rile de Jos exist un consens multidisciplinar, care acrediteaz sub


formula CANS- Complaints of the Arm, Neck and/or Shoulder (SBUG
simptome ale braului, gtului sau/i umrului) simptome care nu sunt
cauzate de un traumatism direct sau de o boal sistemic, dar care persist
timp ndelungat i afecteaz activitatea de la locul de munc, [Huisstede
2007].

Se utilizeaz de asemenea noiunea de acuze persistente i recurente de


umr atunci cnd exist simptome de umr, dar nu n combinaia care s
defineasc afeciuni specifice ale umrului. [Miranda, 2005]. Pentru aceast
categorie nu exist o explicaie conform cu un model strict biomedical. n
durerea cronic musculoscheletic exist ns un consens internaional cu
privire la intervenia factorilor comportamentali i psihologici, alturi de fac-
torii biomedicali.

232 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


NOTA 2 EPIDEMIOLOGIE

Incidena problematicii umrului n practica de medicina de familie este de


24 de episoade la de pacieni/an, iar prevalena este de 35 de pacieni
cu dureri de umr la de pacieni/an (conform studiilor de morbiditate din
medicina de familie - Second National Study (N = 375.899) [van der Linden,
2004]. Bone et al raporteaz 58 de consultaii la de pacieni/an, n con-
formitate cu datele aceluiai studiu de morbiditate [Bot 2005a].

Incidena, n grupul de vrst de peste 20 de ani este mai mare pentru femei
dect pentru brbai. Incidena crete cu vrsta pn la categoria de vrst
de 50-59 ani i apoi scade treptat [Bot 2005a].

Un studiu privind durerile de umr efctuat n populaia general n Trile de


Jos (N=3664) a artat o prevalen de 31% (CI 95% 29.9 - 32.9%) n anul
de studiu, iar prevalena de moment a fost de 21% (CI 95% 19.6 -21.2%)
respectiv 16% pentru brbai (CI 95% 14.4- 19.0%) i 26% pentru femei
(CI 95% 23.7- 27.5%)[Picavet 2003 ]. 41% dintre pacienii din acest studiu
care prezentau acuze ale umrului fuseser consultai de medicul de fami-
lie, n anul precedent studiului. ntr-o analiz sistematic a prevalenei i a
incidenei durerii de umr (18 studii nrolate) [Luime 2004a] prevalena/ an a
variat de la 5 la 47% (3 studii, cu eantioane ntre 445 i 2726) i prevalena
de moment de la 7 la 26% (5 studii, mrimea eantionului ntre 100 i 42829).
Distribuia prevalenei poate fi explicat prin definiiile diferite date durerii de
umr n studiile analizate (diferene de durat a durerii, limitarea micrilor,
localizarea durerii). [Luime 2004a].

Relaia dintre durerea de umr i capacitatea de munc

Pentru populaia general, nu exist date clare, referitoare la durerea de


umr i relaia cu activitatea la locul de munc.

O cutare sistematic a eventualelor relaii ntre durerile de umr i afec-


tarea capacitii de munc n medicina de familie a identificat 22 de studii.
Unul dintre studiile incluse (N = 1856) a artat o prevalen sptmnal a
problematicii umrului de 21%, un alt studiu (N = 217) a artat o prevalen
lunar de 18% [Weevers 2005]. Un studiu privind simptomatologia de umr
i gt la angajaii (769) unei case de btrni a artat c incidena (16-18%)
i prevalena anual (32-34%) au rmas stabile n 2 ani consecutivi. [Luime
2005]. Acest studiu arat c simptomele de umr au adesea o evoluie
cronic n rndul acestor angajai.

Costuri. ntr-un studiu de cohort prospectiv (N = 587), costul total pentru

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 233


tratarea simptomatologiei legate de umr n cele 6 luni dup prima vizit la
MF este estimat la 689 pe persoan, din care aproape jumtate reprezint
plata concediului de boal. Un procent mic (12%) din populaia de studiu
este responsabil pentru majoritatea (78%) costurilor. [Kuijpers 2006a].

Concluzie. Problemele de umr sunt o tulburare frecvent a sistemului mus-


culoscheletic, n practica de medicina familiei.

NOTA 3 - EVOLUIA BOLII

Evoluia problemelor de umr n medicina de familie a fost examinat n 3


studii prospective ale unor pacieni din Olanda, care s-au prezentat la medi-
cul de familie pentru un nou episod de durere de umr.

ntr-un studiu (N = 101; timp de urmrire de 12-18 luni), 49% dintre subieci
au devenit asimptomatici dup 6 luni i 56% dup 12-18 luni [Winters, 1999].
ntr-un alt studiu (N = 349; timp de urmrire de 12 luni) 23%, 51% i respectiv
59% dintre pacieni s-au recuperat complet dup 1, 6 i respectiv 12 luni
[Van der Windt 1996]. Dintre pacienii care au raportat persistena simptome-
lor peste 12 luni, 60% nu au recurs la ajutor medical n ultimele 6 luni. Durata
medie a simptomelor a fost de 21 de sptmni.

ntr-un al treilea studiu (N = 587; timp de urmrire de 6 luni) 30% s-au recu-
perat dup 6 sptmni i 54% dup 6 luni [Kuijpers 2006b].

Concluzie. Dintre pacienii care consult medicul de familie pentru dureri de umr,
30% s-au vindecat dup 6 sptmni, 50% dup 6 luni i 60% dup 12 luni.

NOTA 4 - FACTORI DE PROGNOSTIC

O recenzie sistematic a literaturii de specialitate n legtur cu factorii de


prognostic pentru durerile de umr a identificat 16 studii n total (calitate
metodologic bun), 4 dintre ele fiind efectuate n asistena primar, (N =
770) [Kuijpers, 2004].

Durerile severe prezic simptome persistente (dovezi puternice); limitrile


n activitatea zilnic i simptomele debutate cu mult timp naintea primului
consult susin moderat corelaia cu persistena simptomelor.

Dup aceast analiz n practica de medicina familiei au fost derulate nc


4 studii care au investigat prognosticul durerilor de umr [Kuijpers 2006b,
Thomas 2005, 2005b Bot, Feleus 2007].

234 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Kuijpers et al (N = 587) au analizat variabile de tipul durerea sever,
simptomele de lung durat i instalarea treptat a simptomelor de umr
ca predictori pentru persistena simptomelor timp de 6 sptmni sau 6 luni
dup prima consultaie la medicul de familie.[Kuijpers 2006b].

Ali predictori pentru persistena simptomelor peste 6 sptmni au fost


problemele psihologice, micrile repetitive ale umerilor i severitatea
durerii cervicale n timpul examinrii funcionale a coloanei vertebrale. Aso-
cierea de dureri lombare respectiv severitatea durerii de umr n timpul
examinrii se asociaz cu o persisten a simptomelor de peste 6 luni.

Factorii de prognostic deja menionai: simptomele persistente, debu-


tate cu mult timp naintea primului consult, debutul treptat al simptoma-
tologiei, asocierea durerilor de ceaf i limitarea mobilitii coloanei
la consultaia iniial, au fost evideniai de asemenea i n studiul lui
Thomas et al (N = 316; timp de urmrire - 12 - 18 luni ) [Thomas 2005].

Concluzie. Exist dovezi puternice c prezena simptomelor cu debut mult


anterior vizitei iniiale, durerea sever cu instalare treptat se asociaz cu o
evoluie prelungit a afeciunii.

Exist, de asemenea, dovezi c durerea cervical, solicitarea repetitiv a


umrului i prezena unor factori psihosociali negativi au un impact nefavora-
bil asupra recuperrii umrului.

Grupul de lucru consider c aceti factori predictivi ar trebui s fie implicai


n diagnosticul durerii de umr i n evaluarea prognosticului problematicii
umrului.

NOTA 5 - DAC SIMPTOMELE PERSIST

Pentru simptome persistente sau recurente de umr, medicul va lua de ase-


menea n considerare, urmtorii factori care pot afecta evoluia durerii de
umr.

Modificri ale coloanei cervicale sau a jonciunii cervico-toracice

n aproximativ 36% (209/587) din cazurile raportate, pacienii au asociat du-


rerile de umr cu dureri cervicale [Kuijpers 2006b]. Asocierea este predictiv
pentru persistena problemelor de umr mai mult de 6 sptmni (odds ratio
(OR)= 1,7; 95% CI [1,1 - 2,6] i la 6 luni (OR= 1,6; 95% CI [1.1 - 2.2] [Kuijpers
2006b].

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 235


Factorii legai de munc sau de la locul de munc

Efectuarea de micri repetitive este un factor predictiv pentru persistena


peste 6 sptmni a durerii de umr (OR= 2.1; 95% CI [1.4 - 3.1] [Kuijpers
2006b].

Absenteismul

ntr-un studiu de cohort prospectiv efectuat n medicina de familie, n rndul


muncitorilor cu un episod nou de durere de umr, (N = 350; urmrire timp
de 6 luni; rata de rspuns la follow-up 85%), 30% (89/298) dintre pacieni
au necesitat o perioad de concediu medical; 16% (47/298) au raportat o
perioad de concediu medical de mai mult de 10 zile [Kuijpers, 2006c].

Factorii de prognostic n acest studiu au fost: durata mai mare de mani-


festare a bolii nainte de prima consultaie, durerea sever, efectuarea de
activiti cu suprancrcare i coexistena unor simptome psihologice.

Factorii psihosociali

Pe plan internaional, exist un consens privind factorii psihosociali, n sen-


sul c acetia pot influena persistena durerilor n sistemul musculoschele
tic; nu este clar nc, ce factori psihologici afecteaz persistena durerii de
umr (ca inciden n medicina de familie).[Vlaeyen 2000, Linton 1995].

Exist dovezi c depresia, ngrijorrile legate de persitena durerilor, un stil


de coping pasiv, somatizarea i percepiile negative pot influena prognos-
ticul durerii de umr [Mallen, 2007, Kuijpers 2004, Kuijpers 2006b, Feleus
2007, Bot 2005b].

Kuijpers et al (N = 587) au raportat existena de aspecte/ tendine psiho-


logice ca predictori pentru persistena problemelor de umr [Kuijpers 2006b].
MacFarlane et al (N = 92; de follow-up 3 ani) au descris stresul psihologic
ca predictor al persistenei problematicii legate de umr, n practica general
[MacFarlane 1998].

Alte studii au artat c vitalitatea mai sczut i ngrijorarea sunt predic-


tori pentru un curs nefavorabil al durerilor cervicale i/sau de umr (N = 443;
follow-up 3 luni i 12 luni) [Bot 2005b]; un alt bra al aceluiai studiu (N = 612;
follow-up de 6 luni) a artat c durerea de umr i durerea cervical sunt
somatizri i expresia suportului social insuficient.[Feleus 2007].

236 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


O anchet n legtur cu relaia dintre factorii psihologici (exagerare, stres,
somatizare i comportamentul de evitare a fricii) i persistena durerii de
umr peste 3 luni (N = 587), respectiv a durerilor lombare joase (N = 171),
arat o corelaie mai puternic ntre factorii psihologici enumerai (cu excepia
comportamentului de evitare a fricii) i durerea lombar joas persistent,
dect ntre acetia i durerile persistente de umr. Pentru pacienii care au
simptome mai mult de 3 luni, s-a demonstrat o asociere semnificativ ntre
durerile persistente de umr i gndurile negative.[Van der Windt 2007].

Factorii psihologici pot fi, de asemenea, implicai i n simptomatologia umrului


legat de munc i n absenteismul legat de durerile de umr, [Van der Windt 2000,
Bongers 2002, Miranda 2005, Walker-Bone 2005, 2006c Kuijpers, Sim, 2006].

Concluzie. Exist dovezi c disfuncia coloanei vertebrale cervico-toracice,


factori ce in de locul de munc i factorii psihosociali pot afecta evoluia du-
rerilor de umr. Grupul consider c factorii de mai sus ar trebui investigai
n evaluarea diagnosticului i evoluia durerilor de umr.

NOTA 6 FIZIOPATOLOGIE

Nu exist nc certitudini cu privire la fiziopatologia durerii de umr [Van der


Heijden, 1999]. Probabil, cele mai multe dintre durerile de umr sunt cau-
zate de suprancrcarea esuturilor moi, provocnd leziuni tisulare locale i
inflamaie aseptic, cu tumefiere i durere [Browning 2004, Mitchell 2005,
Stevenson 2002]. Bazat pe examenul histologic s-a constatat c atunci cnd
exist o suprasolicitare a esutului tendinos i acesta devine dureros, nu este
vorba despre o tendinit, ci o tendinoz (o ntrerupere a continuitii esutului
tendinos) [Khan, 2002].

Cauzele posibile ale durerilor de umr includ:


1) anomalii ale structurilor din spaiul subacromial;
2) anomalii ale articulaiei glenohumerale;
3) instabilitatea glenohumeral;
4) anomalii ale articulaiilor acromioclaviculare sau sternoclaviculare i
5) modificri ale coloanei vertebrale cervicale sau a jonciunii cervico-toracice.

Tipul de modificare se poate corela cu vrsta [Mitchell, 2005, Stevenson 2002]:

Anomaliile spaiului subacromial

n spaiul subacromial sunt situate bursa subacromial, tendonul m. supras-


pinos (care, mpreun cu ali trei muchi formeaz coafa rotatorilor) i ten-
donul lung al m. biceps. Problemele de umr, considerate a fi cauzate de

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 237


modificri ale structurilor subacromiale, sunt descrise n literatura de speci-
alitate sub numele de sindr. subacromial, sindr. de impingement sindr. de
arc dureros, periartrita scapulohumeral. (PSH).

80% din cazurile de durere de umr care se prezint la medicul de familie


sunt cauzate de anomalii n spaiul subacromial denumite n continuare
sdr. de impingement subacromial [Browning 2004, Stevenson 2002, Arcuni
2000].

Prima etap a unui sdr. de impingement subacromial primar se caracterizeaz


prin inflamaia aseptic a esutului tendinos, cauz major de afectare a
umrului n rndul adulilor tineri sub 35 de ani [Stevenson 2002].

Etapa a doua i a treia a sindromului sunt caracterizate de rupturi pariale


i respectiv, complete, a coafei rotatorilor, cauzate de procese degenera-
tive i de calcificri, acestea fiind principalele modificri tisulare la pacienii
peste 35 de ani cu durere de umr. [Arcuni 2000, Stevenson 2002, Browning
2004].

Aproximativ 20% din persoanele cu vrsta peste 60 de ani pot avea rupturi
pariale sau totale ale coafei rotatorilor, nu ntotdeauna simptomatice.

Sdr. de impingement secundar este o form de prindere (clampare) a


muchilor coafei rotatorilor, posibil ca rezultat al instabilitii articulaiei gle-
nohumerale.

Sdr. de impingement subacromial are ca efect, de obicei, apariia durerii la


micarea de abducie activ, de la un anumit nivel ncolo al micrii (fr
a afecta n general micrile pasive) [Mitchell, 2005]. Durerea la executa
rea unor micri mai sus de nlimea umrului (la locul de munc sau n
activiti sportive) i durerea n intervalul 60 - 120 n timpul micrii de
abducie, sunt caracteristice sindromului de impingement subacromial. [Ste-
venson 2002].

Leziunile coafei rotatorilor se pot asocia cu inflamaia aseptic a bursei


subacromiale [Gotoh 1998]

Un studiu (N = 37) n care pacienii cu ruptur parial a coafei rotatorilor


(coaf non-perforat) i bursit subacromial au fost comparai cu pacieni
cu ruptur total a coafei, fr asociere de bursit (coaf perforat), a
aratt c durerile au fost semnificativ mai severe la cei cu ruptur parial i
bursit. [Gotoh 1998].

238 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


ntr-un studiu care a investigat (N = 1097) relaia dintre durerile de umr auto-
raportate, gradul de incapacitate sau handicap i modificrile nregistrate la
RMN, nu a fost gsit nicio asociere ntre durere sau limitrile funcionale i
localizarea sau mrimea leziunilor de la nivelul coafei rotatorilor; n schimb,
s-a gsit o corelaie ntre durere i funcionalitate i afectarea parial a ten-
donului m. supraspinos, sau prezena bursitei subacromiale. [Krief 2006].

Anomaliile articulaiei glenohumerale

Umrul ngheat sau capsulita adeziv este produs de o inflamaie, de


obicei idiopatic, dar poate aprea i dup traumatisme. Aproximativ 16%
din persoanele cu dureri de umr, care consult un medic de familie, se
plng de limitarea micrilor pasive. [Van der Windt 1995, Stevenson 2002].
Tabloul este mai frecvent la persoanele cu diabet zaharat i, dup o perioad
de imobilizare prelungit [Mitchell, 2005].

Umrul ngheat se caracterizeaz prin limitarea progresiv n articulaia


glenohumeral a ambelor tipuri de micri, active i pasive [2002 Stevenson].

Se poate face o distincie ntre cele 3 faze: o faz timpurie (cu durata de la
2 la 9 luni), n care predomin durerea, o faz intermediar caracterizat
prin rigiditate i ameliorarea durerii, (cu durata de 4 pn la 12 luni) i o
faz de recuperare, n care mobilitatea se recupereaz treptat (durata de
5-24 luni) [Trojian 2005]. Umrul ngheat apare cel mai frecvent n grupa
de vrst de 40-65 de ani, n timp ce artroza de umr este o imagine care
se ntlnete n special la pacienii de peste 60 de ani [Mitchell, 2005].

Instabilitatea glenohumeral

Instabilitatea este un fenomen care apare n special la sportivii care solicit


umrul n micri deasupra nlimii umrului [Belling Srensen, 2000].

n caz de instabilitate a articulaiei glenohumerale, care de multe ori apare


n combinaie cu leziuni ale labrumului (structura cartilaginoas a articulaiei
gleno-humerale), apar luxaii sau subluxaii recurente. [Luime 2004b].

n caz de luxaie, suprafeele articulare sunt complet separate; n caz de


subluxaie suprafeele articulare rmn n contact, dar sunt deplasate una
fa de alta. Simptomele i semnele evideniate la examenul clinic conduc
la diagnosticul de luxaie sau subluxaie, n direcia defectului constatat (an-
terior, posterior, inferior sau multidirecional) [Luime 2004b]. Nu exist cifre
exacte privind incidena sau prevalena luxaiilor sau subluxaiilor n practica
de medicin de familie.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 239


Incidena medie anual a luxaiilor de umr n rile de Jos este estimat la
32 la 100.000 de locuitori [CBO 2005].

Anomalii ale articulaiei acromioclaviculare

Anomaliile articulaiei acromioclaviculare sunt printre cauzele mai puin


frecvente de dureri de umr. Acestea apar, de obicei ntre 20 i 50 de ani i
sunt adesea urmarea unui traumatism sau elementelor de artroz [Mitchell,
2005]. Aceste simptome se caracterizeaz prin durere i uneori tumefiere la
nivelul articulaiei. [Mitchell, 2005].

Afectarea coloanei vertebrale cervicale sau a jonciunii cervico-toracice

Durerile de umr prelungite i/sau recurente se combin adesea cu simptome


la nivelul regiunii cervicale. ntr-un studiu, 36% dintre pacienii care s-au
prezentat la medicul de familie pentru o durere de umr au raportat i o du-
rere de ceaf. [Kuijpers 2006b].

ntr-un alt studiu, 43% dintre pacienii care s-au prezentat la medicul de fami-
lie pentru dureri de umr aveau i o disfuncie a coloanei cervicale sau a
zonei de tranziie cervico-toracice [Sobel 1996].

22% dintre aceti pacieni cu durere de umr nu aveau modificri la nive-


lul articulaiei subacromiale sau gleno-humerale, n schimb preau a avea
disfuncii la nivelul coloanei vertebrale cervico-toracice. n 21% dintre cazuri
au existat anomalii ale structurilor din zona umerilor combinate cu disfuncii
ale coloanei vertebrale cervico-toracice [Van der Windt 1995, Sobel 1996].

Concluzie. Sdr. de impingement subacromial este considerat ca fiind cea


mai frecvent cauz de durere de umr, urmat de anomaliile articulaiei gle-
nohumerale. Alte cauze mai puin frecvente sunt anomaliile articulaiei acro-
mioclaviculare i instabilitatea articulaiei glenohumerale.

NOTA 7 - CLASIFICARE

n trecut au existat mai multe clasificri ale problemelor umrului. Mai muli
autori (printre alii Neer i Cyriax) au elaborat clasificri bazate pe tipuri de
simptome i semne aa cum rezult din anamnez i examenul fizic. n
funcie de autor, au fost identificate 3 pn la 8 categorii diagnostice, care
n final, fceau o coresponden (neverificat n practic) ntre categoriile
respective i aspecte anatomice i fiziopatologice.

De Jongh a efectuat pentru prima dat cercetri empirice pentru a stabili

240 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


o clasificare aplicabil n practica de medicin de familie [De Jongh 1994].

O analiz a multitudinii de caracteristici (variabile) rezultate din anamnez,


respectiv din examenul fizic a condus la cristalizarea a 2 grupuri (cluster)
principale de simptome: un grup de pacieni care prezentau n principal
limitarea micrii umrului i un grup de pacieni care prezentau, n princi-
pal, durere de umr. n grupul cu durere, un sub-grup, prezenta i durere la
abducia activ a braului.

Rezultatele acestui studiu au fost confirmate de Winters i Groenier [1997a


Winters, Groenier 2003, Groenier 2006].

Groenier et al au utilizat scale multidimensionale non-metrice; i n acest


studiu, n final, pacienii cu probleme ale umrului au fost clasificai doar pe
baza a 2 parametri: gradul durerii i, respectiv, nivelul de limitare a micrii.
Devine astfel clar c, la nivelul cabinetului de medicin de familie nu se
poate face o alt clasificare, mai detaliat, a problematicii umrului.

Este de preferat ca medicii de familie s utilizeze clasificri bazate pe date


anamnestice sau cele rezultate din examenul clinic i nu pe criterii anatomo-
patologice. Acest abord a fost adoptat n prima variant a ghidului, n 1999.

Studiile efectuate n medicina de familie au artat c 22% dintre pacienii


cu dureri de umr nu prezint limitarea micrilor braului i nici abducie
dureroas. [Sobel 1996]. Cu toate acestea, n acest grup de pacieni au fost
evideniate modificri funcionale i/sau dureri ale coloanei cervicale sau ale
zonei de tranziie cervico-toracice. Nu exist nicio dovad c, o clasificare
mai detaliat a problemelor umrului, ar influena deciziile de management
n asistena medical primar [Mitchell, 2005].

Concluzie. Grupul consider c, avnd n vedere posibilitile actuale ale


medicilor de familie, o clasificare a problematicii umrului n cele trei grupe
de diagnostic testate empiric este o clasificare pragmatic i util.

NOTA 8 TRAUMATISME RECENTE

Pacienii cu traumatisme severe se pot prezenta la medicul de familie cu


modificri de poziie i form ale articulaiei umrului, cu tumefieri sau
denivelri ale structurilor din regiunea umrului.

Incapacitatea de a ridica braul poate fi un semn de ruptur complet a coa-


fei muchilor rotatori.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 241


In cazul persoanelor n vrst, inei cont de faptul c, pna i un traumatism
relativ minor poate duce la o ruptur de coaf a rotatorilor.

Limitarea rotaiei externe dup un traumatism poate fi, destul de rar , un


semn de dislocare acut posterioar primar a umrului. [CBO 2005].

Pacienii cu dureri de umr dup un traumatism acut sever, la care se


suspicioneaz fractur, ruptur complet a coafei rotatorilor sau luxaie
sever a umrului, trebuie trimii la consult ortopedic pentru diagnostic i
tratament. Aceste situaii nu fac obiectul prezentului ghid.

NOTA 9 EVALUAREA MOBILITII

Se face testarea abduciei active i pasive a braului. Apariia durerii n


timpul abduciei active, de la un nivel ncolo (n general mai sus de nivelul
umrului), indic o leziune la nivelul structurilor spaiului subacromial. Limi-
tarea micrilor active i pasive de rotaie extern se asociaz cu modificri
artrozice ale articulaiei gleno-humerale sau cu capsulit adeziv (umrul
ngheat) [Stevenson 2002].

Testarea abduciei active de ctre fizioterapeui diferii are o acuratee bun


(rata de acord ntre evaluatori diferii = inter-rater agreement= 0,74 95% CI
0.63 0.82); inter-rater agreement pentru abducia pasiv (este = 0,60;
95% CI 0.48 la 0.72). Manevrele de rotaie extern ( 0,55, 95% CI 0.43
la 0.67) i evaluarea durerii n timpul micrii de abducie ( 0.58; 95% CI
0, 47 - 0.69) prezint o acuratee rezonabil [Winter 1999].

Efectuarea altor teste, cum ar fi testele de rezisten, aducia orizontal,


rotaia intern pasiv i de evaluare senzaiei resimite la finalul micrii nu
este necesar deoarece semnificaia i interpretarea acestor micri este
insuficient validat i exist o mare variabilitatea n execuia/interpretarea
acestor micri de ctre diferii evaluatori [Winter 1999].

Rezultatele acestor testri nu aduc suficiente informaii suplimentare, pentru


a influena deciziile terapeutice.

NOTA 10 EXAMINRI SUPLIMENTARE

Utilizarea examinrilor imagistice n primele faze ale afeciunilor de umr


aduce informaii cu anse mici de a influena managementul problemelor de
umr [Mitchell, 2005].

n plus, se apreciaz c multitudinea de anomalii imagistice la pacienii

242 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


asimptomatici ar putea conduce la solicitri inutile de evaluri diagnostice i
la tratamente de specialitate inutile [Sher 1995, Mitchell, 2005].

Radiografia antero-posterioar standard, eventual n rotaie extern i


intern, asociat cu o imagine axial, este potrivit pentru detectarea
calcificrilor subacromiale n sdr. de impingement subacromial.

Ecografia i RMNul sunt investigaiile indicate pentru diagnosticul de ruptur


de coaf a rotatorilor i a tendonului bicepsului n timpul unui traumatism
acut. La fel i la persoanele de peste 35 de ani cu simptome persistente de
umr, la care se suspecteaz o ruptur de coaf a rotatorilor sau un sdr. de
impingement subacromial. [Steinbach 2005, New Zealand Guidelines Group
2004] .

O analiz a 38 de studii de cohort a artat c stabilirea diagnosticului de


ruptur total a coafei rotatorilor cu ajutorul examenului ecografic prezint
un raport cost-eficien superior RMN-ului (29 de studii de cohort). Sensi-
bilitatea (Se) global a ecografiei a fost de 0,87 (95% CI 0.84 - 0.89), iar a
RMN-ului a fost de 0,89 (95% CI 0.86 - 0.92); specificitatea (Sp) global a
ecografiei a fost de 0,96 (95% CI 0.94 la 0.97), iar a RMN-ului de 0,93 (95%
CI 0.91 - 0.95).

Se pare c ecografia este mai sensibil dect RMN-ul pentru a detecta


rupturi pariale ale coafei rotatorilor (Se echografie = 0,67 (95% CI 0.61
- 0.73) i Se. RMN = 0,44 (95% CI 0.36 - 0.51) [Diehr 2006, Dinnes
2003]. Ecografia este mai puin potrivit pentru explorarea structurilor
profunde ale umrului. RMN-ul este mai potrivit pentru diagnosticarea
fracturilor oculte, a anomaliilor articulaiei acromioclaviculare, respectiv a
defectelor labrumului acetabular care conduc la instabilitate n articulaia
glenohumeral. [Steinbach, 2005].

Concluzie. Tehnicile imagistice de diagnostic nu sunt recomandate n evalu-


area umrului dureros ne-traumatic la debut, ntruct rezultatele nu afecteaz
de obicei deciziile terapeutice ale medicului de familie. Dac simptomele
persist sau tabloul clinic este atipic, pot fi luate n considerare explorri
suplimentare.

NOTA 11 FARMACOTERAPIA

Abordul durerii se face conform principiilor de tratament n trepte al durerii.


Directive Pharmacotherapeutic Pain [Verduijn 2007].

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 243


NOTA 12 INJECTAREA DE CORTICOSTEROIZI SUBACROMIAL

Infiltraiile cu corticosteroizi administrai subacromial comparativ cu


placebo

n meta-analiza efectuat pe baza datelor cumulate a 5 dintre cele 7 stu-


dii nrolate (N = 227), Arroll i Goodyear-Smith au concluzionat c, n ca-
zul tendinitei coafei rotatorilor, injeciile cu corticosteroizi cu administrare
subacromial au un efect mai bun de recuperare (la o perioad de urmrire
de 9 luni) dect tratamentul placebo [riscul relativ (RR) a fost de 3,08 (95%
CI 1.94 - 4.87); numrul de pacieni necesar de tratat (NNT) a fost de 3,3
(95% CI 1 , 8 7.7] [Arroll, 2005].

Efectele secundare raportate au fost doar roea temporar i disconfort


local..

ntr-o alt analiz, Koester et al au concluzionat c dovezile legate de bene-


ficiile administrrii de CS injectabili subacromial sunt totui limitate [Cherish,
2007]. Cele 4 studii nrolate (N = 248) au demonstrat diferene semnificative
statistic n favoarea administrrii de injecii subacromiale cu corticosteroizi n
ceea ce privete ameliorarea durerii, dar numai 1 studiu (N = 60) a artat c
aceste diferene sunt i relevante clinic (> 20 mm pe o scal analog-vizuala a
durerii de la 0 la 100 mm). Trei dintre studii au artat o diferen semnificativ
statistic n ceea ce privete mbuntirea mobilitii, n 2 dintre ele diferena
a fost relevant clinic (abducia activ a crescut cu 45, respective cu 28).

Infiltraiile cu corticosteroizi administrai subacromial, comparativ cu


AINS

n 2 meta-analize cu privire la eficacitatea injeciilor cu corticosteroizi cu ad-


ministrare subacromial [Arroll 2005, Buchbinder 2003], rezultatele reflect
datele analizate din 3 studii (N=120) [RR= 1.43, 95% CI (0,95 - 2, 16); NNT
= 2,5]. Buchbinder et al au ajuns la concluzia c injeciile cu corticosteroizi la
pacienii cu anomalii ale coafei rotatorilor nu sunt mai eficace dect AINS, n
ceea ce privete durerea i ameliorarea abduciei, la 4 sau 6 sptmni dup
administrare. Arroll i Goodyear-Smith au ajuns la concluzia c injeciile cu
corticosteroizi pot fi mai eficace dect AINS.

Dozele mari comparativ cu dozele mici. Arroll si Goodyear-Smith, pe baza date-


lor cumulate din 3 studii (N = 130), au artat c ansele de recuperare, folosind
doze mari de corticosteroizi injectabili (50 mg de prednison sau mai mult, ceea
ce corespunde la 40 mg de triamcinolon) au fost statistic semnificativ mai mari
dect la doze mai mici (RR 5,9, 95% CI 2.8 - 12.6) [Arroll, 2005].

244 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Corticosteroizi n combinaie cu analgezice

Un studiu clinic randomizat (N = 58) n rndul pacienilor cu umr dure-


ros (cu 6 luni de durere la nrolare) a analizat beneficiile comparative ale
administrrii de lidocain i betametazon (4 ml de lidocain 2% i 1 ml (6
mg) betametazon) versus lidocain n monoterapie (5 ml de lidocain 2%).

n ceea ce privete rezultatele exprimate n termeni de calitatea vieii, ame-


liorarea micrii sau a sdr. de impingement, nu au existat diferene semnifi-
cative statistic la 2, 6, 12 si 24 de sptmni ntre injeciile subacromiale cu
CS plus analgesic vs. analgesic n monoterapie. [Alvarez 2005]. Nu s-au
gsit studii care s compare administrarea combinat de corticosteroid plus
analgezic comparativ cu corticosteroid n monoterapie.

Concluzie. Dovezile sunt limitate n ceea ce priveste eficacitatea pe termen


scurt a administrarii injeciilor subacromiale cu corticosteroizi comparativ cu
placebo i AINS. Grupul de elaborare a ghidului consider c tratamentul cu
injecii cu corticosteroizi cu administrare subacromial ar trebui s fie luat n
considerare la pacienii cu o afectare de coaf a rotatorilor care la consultaia
iniial prezint durere sever.

NOTA 13 INJECTARE DE CORTICOSTEROIZI


N ARTICULAIA GLENOHUMERAL

Corticosteroizi intraarticulari comparativ cu placebo, n afectrile coa-


fei rotatorilor

ntr-o meta-analiz [Arroll 2005 i Buchbinder 2003], unul dintre studii a


analizat efectul comparativ al administrrii de CS intraarticular versus admi
nistrarea de placebo, la pacienii cu afectarea coafei rotatorilor. Concluzia a
fost c nu a existat o diferen semnificativ de eficacitate ntre cele 2 tipuri
de intervenii.

Corticosteroizi intraarticulari comparativ cu placebo, n afectrile articulaiei


glenohumerale. Meta-analiza lui Buchbinder coninea un studiu la pacieni
cu umr ngheat (N = 48); administrarea de injecii intraarticulare la 6 luni
nu a fost mai eficace dect administrarea de placebo n reducerea durerii i
mbuntirea mobilitii umrului [Buchbinder 2003].

Corticosteroizi intraarticulari comparativ cu analgezice, n afectrile


articulaiei glenohumerale

Unul dintre studiile incluse n meta-analiza lui Buchbinder a artat o diferen

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 245


semnificativ pentru eficacitatea injeciilor intraarticulare cu CS n reducerea
durerii, n faza iniial (pn la 6 sptmni), comparativ cu administrarea de
analgezice [2003 Buchbinder].

Corticosteroizi n administrare intraarticular anterioar sau posterioar,


comparativ cu analgezice, n afectrileale articulaiei glenohumerale.

Meta-analiza lui Buchbinder conine un studiu care analizeaz diferenele de


eficacitate n administrarea anterioar versus posterioar a injeciilor intraar-
ticulare cu corticosteroizi, n umrul ngheat. Studiul (N = 40) nu a demon-
strat diferene ntre cele 2 administrri. [Buchbinder 2003].

Injeciile intraarticulare cu corticosteroizi comparativ cu fizioterapie n


afectrile articulaiei glenohumerale

Pe termen scurt (dup 7 sptmni), administrarea intraarticular de corticosteroizi


n umrul ngheat este mai eficient dect fizioterapia (N = 109, RR 1.66, 95% CI
1.21 - 2.28), dar aceast diferen dispare dup 6 luni [Van der Windt 1998].

Un alt studiu (N = 80) a artat c injeciile intraarticulare cu corticosteroizi


sunt mult mai eficiente la 6 sptmni n mbuntirea handicapului per-
ceput (diferena medie 3.6, 95% CI 1.2 - 6.1), n timp ce fizioterapia este
mai eficient n mbuntirea micriilor pasive de rotaie extern (diferena
medie 8,3 95% CI 1.2 - 15.3) [Ryan 2005].

Dup 16 sptmni nu s-au observat diferene ntre cele dou grupuri.

Injeciile intraarticulare cu corticosteroizi, combinate cu fizioterapia n


comparaie cu placebo, n afeciuni ale articulaiei glenohumerale

Un studiu clinic randomizat efectuat la pacienii cu umr ngheat (N = 93)


care au primit fie injecii intraarticulare cu corticosteroizi n combinaie cu
fizioterapie, fie injecii cu lidocain a aratat c, dup 6 luni, terapia combinat
a fost mai eficace n termeni de ameliorare a durerii i a mobilitii dect
injecia cu placebo (lidocain). (diferena medie pentru scorul compozit 27,7
95% CI 13.2 la 42.1). Dupa 12 luni, nu s-au observat diferene ntre cele 2
grupuri [2003] Carette.

Doze mici versus doze mari

ntr-un studiu (N = 57) s-a analizat efectul corticosteroizilor cu administrare


intraarticular n doze mari (40 mg triamcinolon acetonid) comparativ cu do-
zele mici (10 mg triamcinolon acetonid); dup 6 sptmni s-au observat

246 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


diferene statistic semnificative n favoarea dozelor mari, n reducerea durerii
i ameliorarea rotaiei externe. n acest studiu, nu s-au nregistrat diferene
n ameliorarea problemelor legate de somn, cauzate de durere. [De Jong
1998].

Concluzie. Exist dovezi limitate c injeciile intraarticulare cu corticosteroizi


au efecte benefice pe termen scurt n afeciunile articulaiei glenohumerale;
dup 3-6 luni, dispar eventualele beneficii nregistrate fa de alte terapii
conservatoare.

Grupul consider c, tratamentul cu corticosteroizi administrai intraarticular


ar trebui s fie luat n considerare la pacienii cu o afectare a articulaiei
gleno-humerale care la prima consultaie prezint durere sever de umr.

NOTA 14 - TRATAMENTUL AFECTRII


ARTICULAIEI ACROMIOCLAVICULARE

Simptomatologia legat de afectarea articulaiei acromioclaviculare se


amelioreaz n general n mod spontan cu repaus i/sau analgezice. Muli
autori susin c o injecie local cu corticosteroizi este eficace n durerea
persistent, dar nu exist nicio dovad n favoarea sau mpotriva acestui
tratament [Mitchell 2005, Tallia 2003 Burbank 2008].

Concluzie. Grupul de lucru consider c manifestrile izolate ale afectrii


articulaiei acromioclaviculare n faza iniial, pot fi tratate cu repaus i,
dac este necesar, cu analgezice. Injectarea local cu corticosteroizi
poate fi luat n considerare dac simptomele persist n ciuda odihnei i
analgezicelor.

NOTA 15 TEHNICA ADMINISTRRII


INJECIILOR CU CORTICOSTEROIZI

Meta-analiza lui Buchbinder conduce la concluzia c este nc neclar dac


eficacitatea preparatelor injectabile este influenat de acurateea tehnicii de
injectare, localizarea anatomic, frecvena, doza i tipul de corticosteroizi
[Buchbinder 2003].

Precizia efecturii injeciei

Exist 3 studii comparative cu privire la precizia injectrii n anumite zone


recomandate.

Unul dintre ele (N = 37; urmrire la 2 sptmni) a dovedit eficacitatea mai

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 247


mare a tratamentului cu corticosteroizi n grupul la care administrarea s-a
fcut corect (parial subacromial, parial n articulaia glenohumeral) dect
n grupul la care nu s-a injectat corect [Eustace 1997].

Al doilea studiu (N = 41; urmrire la 6 sptmni) a artat c adminis-


trarea de corticosteroizi n spaiul subacromial sub ghidaj echografic a
fost mai eficace n ameliorarea durerii i mbuntirea funciei umrului
dect administrarea de corticosteroizi, fr ghidaj echografic. [Naredo
2004].

Al treilea studiu (N = 20) a artat c injeciile n bursa subacromial fr


ghidaj ecografic sunt la fel de eficace ca i cele ghidate echografic. [Rutten
2007].

Numrul de injecii

ntr-o analiz sistematic a patru studii randomizate la pacienii cu umr


ngheat (N = 236), 3 dintre studii susin: eficacitatea administrrii a 1-3
injecii, dovezi insuficiente pentru o eficacitate mai bun n cazul a 4-6 injecii
i nicio dovad pentru justificarea administrrii a mai mult de 6 injecii [Shah
2007].

Volumul administrat

O recenzie recomand administrarea pn la 10 ml de sol. de corticoste


roizi dei avertizeaz c nu exist cercetri suficiente cu privire la efectul
administrrii unor volume diferite de corticosteroizi subacromial [Mitchell,
2005].

Doza administrat

n lipsa unui consens privind tipul i doza de corticosteroizi s-a propus ca


doza administrat s fie mai redus la tineri i n cazul celor cu alte pro
bleme de sntate; se va lua n considerare i posibila cretere a glicemiei
sanguine la pacienii cu diabet zaharat [Iannotti 2005].

Concluzie. Grupul consider c n cazul celor cu afectari ale articulaiei gle-


nohumerale nu exist suficiente dovezi care s susin eficacitatea admin-
istrarii a mai mult de 3 doze de corticosteroizi per episod.

Pentru informaii suplimentare cu privire la tehnicile de injectare a se vedea


http://leren.nhg.org (PIN and webcast).

248 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


NOTA 16 KINETOTERAPIA I OSTEOPATIA.
GIMNASTICA I TERAPIA MANUAL

Kinetoterapia comparativ cu placebo

O recenzie Cochrane a 26 de studii clinice (N ntre 14 i 180) privind eficaci-


tatea interveniilor de kinetoterapie comparativ cu placebo n afeciuni ale
coafei rotatorilor a inclus i 2 studii (N = 66 i N = 125) care au adus dovezi
c, fiziokinetoterapia timp de 3- 4 sptmni este eficace n ceea ce privete
recuperarea (RR 7.74, 95% CI 1.97 - 30.32), mbuntete funcionalitatea
(RR 1.53, 95% CI 0.98 - 2.39), amelioreaz abducia (RR 0,33, 95% CI 0.11
- 0.96). n acelai timp, aduce dovezi privind ameliorarea funcionalitii pe
termen lung (2,5 ani) (RR 2.45, 95% CI 1.24 - 4.86) [Green 2003].

Acelai studiu a constatat de asemenea c, exerciiile combinate cu mobi-


lizarea (terapia manual) sunt mai eficiente dect exerciiul fizic singur pen-
tru ameliorarea durerii (diferena medie ponderat pentru durere pe o scal
standardizat -186.23 (95% CI -319.34 - -53.12), respectiv - 32.07 (95% CI
-58.04--6.10).

Aceste concluzii au fost confirmate ntr-o recenzie a 6 studii privind kine-


toterapia i 2 studii de intervenie prin terapie manual (N ntre 14 i 125)
[Michener, 2004].

Dou studii publicate ulterior privind eficiena tehnicilor de mobilizare fo-


losind terapia manual la pacienii cu umr ngheat a condus la rezultate
opuse. Un studiu (N = 77) a artat c exerciiile fizice intensive (ntinderile i
mobilizrile) nu sunt mai eficace dect repausul combinat cu exerciiile fizice
moderate (n limita toleranei la durere) (rata de recuperare de 63% fa de
89% la 24 de luni) [Diercks 2004].

Cellalt studiu (N = 100 pacieni cu un istoric de minim 3 luni de blocaj articu-


lar unilateral- umr ngheat, timp de urmrire 12 luni) a artat c tehnicile de
mobilizare ale braului pot fi mai eficiente dect tehnicile manuale aplicate
celorlalte segmente ale articulaiilor umrului n ce privete rotaia extern
pasiv (p <0, 01) i funciile ADL (p = 0,033) [Vermeulen, 2006].

Exerciii fizice pentru umrul instabil

Prima opiune n cazul umrului instabil ar putea fi tratamentul conservator ba


zat pe creterea tonusului muscular.[BELLING Srensen 2000, Lephart 1997].

Nu exist studii privind eficacitatea acestui tratament.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 249


Fizioterapia comparativ cu administrarea de corticosteroizi

ntr-un studiu asupra pacienilor cu durere unilateral de umr (N = 207) s-a


demonstrat c injeciile locale i fizioterapia au un efect comparabil asupra
ameliorrii mobilitii articulare active i pasive a umrului: diferena medie
dup 6 sptmni a fost de -0,5 (95% CI de la -2.1 la 1.2); diferena medie
dup 6 luni a fost de 1,4 (95% CI de la -0.2 la 3.0). Dup 6 luni, s-a ameliorat
cu cel puin 50% mobilitatea umrului la 53% dintre pacienii care au primit
tratament local injectabil (51/97) i la 60% dintre pacienii tratai cu fiziotera-
pie (59/99) [Hay 2003].

Un alt studiu la pacieni cu dureri de umr a artat c, la 11 sptmni,


tratamentul cu corticosteroizi (cu administrare intraarticular, subacromial
i acromiolavicular) a fost mai eficace n ameliorarea durerii dect fiziotera-
pia (n = 82, diferena medie 2.3, 95% CI 0.5 la 4,1) i osteopatia (terapia
manual) (N = 77, diferena medie 3.4, (95% CI 1.3-3.4) [Winters 1997b].

Un al treilea studiu ns la pacienii cu durere cronic de umr a artat c,


dup 5 sptmni nu s-au nregistrat diferene semnificative statistic n ben-
eficiile aduse de fizioterapie vs. administrarea de CS locali [Ginn, 2005].
Totui, administrarea de corticosteroizi la pacienii cu umr dureros, unila
teral, este mai costeficient dect fizioterapia (diferena n favoarea injeciilor
de 49.82, 95% CI de la 18.64 pn la 78.23) [James 2005]; pe de alt
parte, proporia pacienilor care revin la medic pentru revizuirea tratamen-
tului a fost mai mare la cei cu tratament injectabil (57%) dect n grupul de
fizioterapie (40%) (diferena de 17%, 95% CI 4% la 31%) [Hay 2003].

Osteopatia (terapia manuala) adugat la ngrijirea furnizat de medi-


cul de familie

ntr-un studiu randomizat la pacieni cu umr dureros i disfuncie a coloanei


vertebrale cervico-toracice (N = 150) s-a artat c, recomandarea de trata-
ment osteopat la pacienii cu tratament uzual instituit de medicul de familie
accelereaz recuperarea msurat la trei luni de la instituirea tratamentului.
(procente de recuperare 43% vs. 21% (diferena de 22%, 95% CI de la 6,9%
la 35,4%).

Program de formare (instruire comportamental)

Un studiu efectuat n asistena medical primar care a urmrit efectul unui


program de instruire comportamental aplicat randomizat, la pacieni cu
dureri cronice de umr, (N = 176) a artat c, un program de exerciii de
intensitate progresiv (exerciii n trepte de intensitate crescnd introduse

250 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


treptat, n timp, plus nvarea din consecinele comportamentului), a fost
mai eficace dect tratamentul standard. Programul a condus la o capacitate
superioar de mobilizare zilnic a umrului, dup 3 luni (diferena medie 7.5,
95% CI de la 0.0 la 15.0); efectul s-a meninut i la o evaluare dup 12 luni
(diferena medie 9.2, 95 % CI 1.2 - 17.3) [Geraets 2006].

Concluzie. Exist dovezi c fizioterapia este mai eficace dect un tratament


placebo n ceea ce privete recuperarea, ameliorarea abduciei i funcia pe
termen lung, la pacienii cu modificri subacromiale. Exist dovezi limitate
c fizioterapia are eficacitate similar cu corticosteroizii n ceea ce privete
ameliorarea mobilitii articulare; fizioterapia i osteopatia sunt mai puin efi-
cace dect corticosteroizii n reducerea durerii, pe termen scurt. Exist, de
asemenea, dovezi limitate c osteopatia grbete vindecarea la pacienii cu
dureri de umr i disfuncie cervico-toracic i c, exerciiile comportamen-
tale personalizate i aplicate progresiv pot ameliora nivelul de activitate a
pacienilor cu dureri de umr persistente. Nu exist nicio dovad pentru sau
mpotriva fizioterapiei n problemele de instabilitate a umrului.

Grupul consider c fizioterapia sau osteopatia (terapia manual) ar


trebui luate n considerare n disfuncia de umr asociat cu tulburri
funcionale ale coloanei vertebrale cervico-toracale. De asemenea, n
durerile persistente de umr trebuie avute n vedere i programele de
instruire comportamental.

NOTA 17 TEHNICI FIZIOTERAPICE

O recenzie publicat n 1999 arat c nu exist nicio dovad pentru efica


citatea diverselor tipuri de fizioterapie. [Van der Heijden 1999].

ntr-o recenzie Cochrane privind eficacitatea tehnicilor de fizioterapie n


umrul dureros, datele cumulate din trei studii arat c terapia cu laser, pe
termen scurt, este mult mai eficient dect placebo pentru umrul ngheat
(RR 3.71, 95% CI 1.89 - 7, 28), dar nu i n leziunile de coaf a rotatorilor.
[Green 2003].

Un studiu recent, randomizat i controlat cu placebo (N = 221) a artat c


adugarea de ultrasunete la un program standard de fizioterapie, pentru
pacienii cu un episod nou de umr dureros (unilateral), nu are o eficien
mai mare dect fizioterapia standard dup 6 sptmni i respectiv 6 luni de
urmrire [Ainsworth, 2007].

Concluzie. Nu exist dovezi pentru eficacitatea fizioterapiei.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 251


NOTA 18 - ACUPUNCTURA

O recenzie Cochrane asupra eficacitii acupuncturii n afectarea umrului


arat c acupunctura poate ameliora durerea i funcionalitatea umrului, pe
termen scurt. [Green 2005].

Concluzie. Nu exist dovezi suficiente pentru a recomanda acupunctura.

NOTA 19 - ACTIVITATEA

Rezultatele studiilor randomizate arat c exist dovezi limitate privind


exerciiile fizice.

De asemenea, nu exista dovezi legate de un eventual efect pozitiv al con-


silierii ergonomice a pacienilor cu probleme de umr care afecteaz capaci-
tatea de munc, respectiv al problemelor umrului legate de munc i nu
este clar care este abordarea cea mai eficient [Verhagen, 2006, Van Tulder
2007, Verhagen 2007]. O posibil explicaie este faptul c, n cercetarile
din practica de medicina familiei se folosesc mai mult rezultate referitoare
la efectul interveniilor asupra capacitii de micare i asupra durerii i mai
puin rezultate de tipul limitrii funcionale sau absenteismului de la locul de
munc. [Faber 2006]. Ultimele dou tipuri de rezultate sunt relevante pentru
durerea de umr legat de locul de munc.

O recenzie a dou studii sugereaz c exist dovezi limitate privind efectele


superioare ale unei abordri multidisciplinare, la pacienii cu durere cronic
de umr, comparativ cu alte programe; nu exist dovezi nici n sprijinul
abordrii interdisciplinare n scopul prevenirii disfunciei umrului la lucrtorii
aduli cu umr dureros [Karjalainen 2003].

Concluzie. Exist dovezi (limitate) c exerciiile i consilierea ergonomic i/


sau ambele sunt eficace.

Grupul consider c problematica umrului, n cele mai multe cazuri, poate


afecta performana la locul de munc i, ntr-o mai mic msur, este cauzat
de locul de munc (de factori profesionali).

Pentru a determina dac simptomele sunt legate (cauzate) de activitatea de la


locul de munc, este recomandabil s se apeleze la medicul de medicina mun-
cii, care poate evalua nivelul de solicitare la locul de munc; dac este necesar,
medicul de medicina muncii poate iniia o anchet la locul de munc.

n cazul n care absenteismul este persistent i recuperarea legat de dure

252 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


rea de umr este insuficient, obiectivul central al tratamentului este de a
reduce sau a preveni handicapul (n munc i n alte activiti). Acest aspect
rspunde recomandarilor Consiliului de sntate [Health 2005].

NOTA 20 - TRIMITERILE

Trimiterea pentru asisten de specialitate este indicat n traumatismele


acute cu suspiciune de fractur, ruptur complet de coaf a rotatorilor i
luxaie sever.

n leziunile mai puin severe, n faza iniial, se recomand temporizarea


trimiterii. [McMahon 1999]. Dac dup primii pai de tratament nu apare o
ameliorare semnificativ, pacientul va fi trimis la un specialist cu cunotine
specifice n domeniul durerii de umr, pentru diagnostic i/sau tratament.
Chirurgul poate opta pentru imagistic suplimentar (radiografie, echo-
grafie, RMN) n suspiciunea de calcifiere subacromial, ruptura parial sau
integral a coafei rotatorilor, leziune Bankart, Hill-Schlaun sau leziune SLAP
(leziunea antero-posterioar a labrumului superior). Chirurgul poate decide,
de asemenea, s efectueze o examinare artroscopic n cazul n care exist
indicaie de tratament chirurgical.

Tratamentul ar putea consta n chirurgie deschis sau endoscopic (de ex-


emplu, ndeprtarea depunerilor de calcar, decompresia subacromial n
sdr. de impingement subacromial, sutura chirurgical n ruptura de coaf a
rotatorilor sau n ruptura labrumului, scurtarea ligamentelor glenohumerale
n instabilitatea umrului, rezolvarea leziunii de tip SLAP, tratamentul artritei
septice sau sinovitei cronice care nu raspunde la medicamente).

Evaluarea eficacitii acestor tratamente chirurgicale depete cadrul


prezentului ghid.

O ruptur parial a coafei rotatorilor cauzat de traumatisme acute se


recupereaz, de obicei, fr probleme n aproximativ 12 - 16 sptmni
[Wofford 2005].

Aproximativ 80% dintre pacienii cu sdr. de impingement subacromial se


recupereaz fr tratament chirurgical.

O recenzie Cochrane (5 studii, N = 239, n majoritate brbai, cu vrsta me-


die de 22 de ani) a artat c exist dovezi limitate c tinerii cu o prim luxaie
traumatic a umrului, au o ans mai mic de recuren a evenimentului
dup tratamentul chirurgical, dect dup tratamentul conservator (RR 0,20,
95% CI 0.11 - 0.33) [Handoll 2004].

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 253


O recenzie Cochrane avnd ca subiect tratamentul n ruptura de coaf a ro-
tatorilor a artat c nu exist studii randomizate, n care tratamentul conser-
vator s fi fost comparat cu tratamentul chirurgical. [Ejnisman 2004]. Dou
dintre studii au aratat c efectele chirurgiei deschise, msurate la acest grup
de pacieni, dup 5 i, respectiv 9 ani de urmrire, este mai eficace dect
debridarea artroscopic (RR 4,14 95% CI 2.03 - 8.46).

Concluzie. Trimiterea la un medic specialist poate fi luat n considerare


atunci cnd recuperarea este insuficient sau simptomele sunt recurente,
n ciuda tratamentului cu analgezice, injecii locale, exerciii fizice i/sau me-
tode alternative de tipul osteopatiei.

254 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Bibliografie
produsele NHG se gsesc
pe site-ul www.nhg.org

Ainsworth R, Dziedzic K, Hiller L, Daniels J, Bruton A, Broadfield J. A


prospective double blind placebo-controlled randomized trial of ultrasound
in the physiotherapy treatment of shoulder pain. Rheumatology (Oxford)
2007;46:815-20.

Alvarez CM, Litchfield R, Jackowski D, Griffin S, Kirkley A. A prospective,


double-blind, randomized clinical trial comparing subacromial injection
of betamethasone and xylocaine to xylocaine alone in chronic rotator cuff
tendinosis. Am J Sports Med 2005;33:255-62.

American College of Radiology. ACR Appropriateness criteria. Expert panel


on musculoskeletal imaging. Shoulder trauma. Reston (VA): ACR, 2005.
http://www.acr.org, geraadpleegd augustus 2008.

Arcuni SE. Rotator cuff pathology and subacromial impingement. Nurse


Pract 2000;25:58, 61, 65-6. Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid
injections for painful shoulder: a meta-analysis. Br J Gen Pract
2005;55:224-8.

Belling Sorensen AK, Jorgensen U. Secondary impingement in the


shoulder: An improved terminology in impingement. Scand J Med Sci Sports
2000;10:266-78.

Bergman GJ, Winters JC, Groenier KH, Pool JJ, Meyboom-de Jong B,
Postema K, et al. Manipulative therapy in addition to usual medical care for
patients with shoulder dysfunction and pain: a randomized, controlled trial.
Ann Intern Med 2004;141:432-9.

Bongers PM, Kremer AM, Ter Laak J. Are psychosocial factors, risk factors
for symptoms and signs of the shoulder, elbow, or hand/wrist?: A review of
the epidemiological literature. Am J Ind Med 2002;41:315-42.

Bot SD, Van der Waal JM, Terwee CB, Van der Windt DA, Schellevis FG,
Bouter LM, et al. Incidence and prevalence of complaints of the neck and
upper extremity in general practice. Ann Rheum Dis 2005a;64:118-23.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 255


Bot SD, Van der Waal JM, Terwee CB, Van der Windt DA, Scholten RJ,
Bouter LM, et al. Predictors of outcome in neck and shoulder symptoms: a
cohort study in general practice. Spine 2005b;30:E459-70.

Browning DG, Desai MM. Rotator cuff injuries and treatment. Prim Care
2004;31:807-29.

Buchbinder R, Green S, Youd JM. Corticosteroid injections for shoulder pain.


Cochrane Database Syst Rev 2003;CD004016.

Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, Dorfman J. Chronic shoulder


pain: part II. Treatment. Am Fam Physician 2008;77:493-7.
Carette S, Moffet H, Tardif J, Bessette L, Morin F, Fremont P, et al. Intra-
articular corticosteroids, supervised physiotherapy, or a combination of
the two in the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder: a placebo-
controlled trial. Arthritis Rheum 2003;48:829-38.

CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. Richtlijn Acute primaire


schouderluxatie: diagnostiek en behandeling. Utrecht: CBO, 2005.

De Jong BA, Dahmen R, Hogeweg JA, Marti RK. Intraarticular triamcinolone


acetonide injection in patients with capsulitis of the shoulder: a comparative
study of two dose regimens. Clin Rehabil 1998;12:211-5.

De Jongh AC. Schouderaandoeningen in de huisartspraktijk [proefschrift].


Rotterdam: Erasmus Universiteit, 1994.

De Winter AF, Jans MP, Scholten RJ, De Wolf AN, Van Schaardenburg D.
Physical examination of the cervical spine and shoulder complaints. In: De
Winter AF. Diagnosis and classification of shoulder complaints [proefschrift].
Amsterdam: Vrije Universiteit, 1999.

Diehr S, Ison D, Jamieson B, Oh R. Clinical inquiries: What is the best way to


diagnose a suspected rotator cuff tear? J Fam Pract 2006;55:621-4.

Diercks RL, Stevens M. Gentle thawing of the frozen shoulder: a


prospective study of supervised neglect versus intensive physical therapy in
seventy-seven patients with frozen shoulder syndrome followed up for two
years. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:499-502.

Dinnes J, Loveman E, McIntyre L, Waugh N. The effectiveness of diagnos-


tic tests for the assessment of shoulder pain due to soft tissue disorders: a
systematic review. Health Technol Assess 2003;7:iii, 1-166.

256 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Ejnisman B, Andreoli CV, Soares BG, Fallopa F, Peccin MS, Abdalla RJ, et
al. Interventions for tears of the rotator cuff in adults. Cochrane Database
Syst Rev 2004;CD002758.

Eustace JA, Brophy DP, Gibney RP, Bresnihan B, FitzGerald O. Comparison


of the accuracy of steroid placement with clinical outcome in patients with
shoulder symptoms. Ann Rheum Dis 1997;56:59-63.

Faber E, Kuiper JI, Burdorf A, Miedema HS, Verhaar JA. Treatment of


impingement syndrome: a systematic review of the effects on functional
limitations and return to work. J Occup Rehabil 2006;16:7-25.

Feleus A, Bierma-Zeinstra SM, Miedema HS, Verhagen AP, Nauta AP,


Burdorf A, et al. Prognostic indicators for non-recovery of non-traumatic
complaints at arm, neck and shoulder in general practice: 6 months follow-
up. Rheumatology (Oxford) 2007;46:169-76.

Geraets JJ, Goossens ME, De Bruijn CP, De Groot IJM, Koke AJ, Pelt
RA, et al. Cost-effectiveness of a graded exercise therapy program for
patients with chronic shoulder complaints. Int J Technol Assess Health Care
2006;22:76-83.

Gezondheidsraad. Beoordelen, behandelen, begeleiden. Medisch handelen


bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Den Haag: Gezondheidsraad,
2005.

Ginn KA, Cohen ML. Exercise therapy for shoulder pain aimed at restoring
neuromuscular control: a randomized comparative clinical trial. J Rehabil
Med 2005;37:115-22.

Gotoh M, Hamada K, Yamakawa H, Inoue A, Fukuda H. Increased substance


P in subacromial bursa and shoulder pain in rotator cuff diseases. J Orthop
Res 1998;16:618-21.

Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Physiotherapy interventions for shoulder


pain. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD004258.

Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Acupuncture for shoulder pain. Cochrane


Database Syst Rev 2005;CD005319.

Groenier KH, Winters JC, De Jong BM. Classification of shoulder complaints


in general practice by means of nonmetric multidimensional scaling. Arch
Phys Med Rehabil 2003;84:812-7.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 257


Groenier KH, Winters JC, Van Schuur WH, De Winter AF, Meyboom-de
Jong BM. A simple classification system was recommended for patients with
restricted shoulder or neck range of motion. J Clin Epidemiol
2006;59:599-607.

Handoll HH, Almaiyah MA, Rangan A. Surgical versus non-surgical


treatment for acute anterior shoulder dislocation. Cochrane Database Syst
Rev 2004;CD004325.

Hay EM, Thomas E, Paterson SM, Dziedzic K, Croft PR. A pragmatic ran-
domised controlled trial of local corticosteroid injection and physiotherapy for
the treatment of new episodes of unilateral shoulder pain in primary care.
Ann Rheum Dis 2003;62:394-9.

Huisstede BM, Miedema HS, Verhagen AP, Koes BW, Verhaar JA.
Multidisciplinary consensus on the terminology and classification of
complaints of the arm, neck and/or shoulder. Occup Environ Med 2007;64:313-9.

Iannotti JP, Kwon YW. Management of persistent shoulder pain: a treatment


algorithm. Am J Orthop 2005;34:16-23.

James M, Stokes EA, Thomas E, Dziedzic K, Hay EM. A cost consequences


analysis of local corticosteroid injection and physiotherapy for the treatment
of new episodes of unilateral shoulder pain in primary care. Rheumatology
(Oxford) 2005;44:1447-51.

Karjalainen K, Malmivaara A, Van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, et


al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for neck and shoulder pain
among working age adults. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD002194.

Keefe FJ, Rumble ME, Scipio CD, Giordano LA, Perri LM. Psychological
aspects of persistent pain: current state of the science. J Pain
2004;5:195-211.

Khan KM, Cook JL, Kannus P, Maffulli N, Bonar SF. Time to abandon the
tendinitis myth. BMJ 2002;324:626-7.

Koester MC, Dunn WR, Kuhn JE, Spindler KP. The efficacy of subacromial
corticosteroid injection in the treatment of rotator cuff disease: A systematic
review. J Am Acad Orthop Surg 2007;15:3-11.

Krief OP, Huguet D. Shoulder pain and disability: comparison with MR


findings. AJR Am J Roentgenol 2006;186:1234-9.

258 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Kuijpers T, Van der Windt DA, Van der Heijden GJ, Bouter LM. Systematic
review of prognostic cohort studies on shoulder disorders. Pain
2004;109:420-31.

Kuijpers T, Van Tulder MW, Van der Heijden GJ, Bouter LM, Van der Windt
DA. Costs of shoulder pain in primary care consulters: a prospective cohort
study in The Netherlands. BMC Musculoskelet Disord 2006a;7:83.

Kuijpers T, Van der Windt DA, Boeke AJ, Twisk JW, Vergouwe Y, Bouter LM,
et al. Clinical prediction rules for the prognosis of shoulder pain in general
practice. Pain 2006b;120:276-85.

Kuijpers T, Van der Windt DA, Van der Heijden GJ, Twisk JW, Vergou-
we Y, Bouter LM. A prediction rule for shoulder pain related sick leave: a
prospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord 2006c;7:97.

Lephart SM, Pincivero DM, Giraldo JL, Fu FH. The role of proprioception
in the management and rehabilitation of athletic injuries. Am J Sports Med
1997;25:130-7.

Linton SJ. An overview of psychosocial and behavioral factors in neck-and-


shoulder pain. Scand J Rehab Med Suppl 1995;32:67.

Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, Burdorf A, Verhagen AP, Miedema HS,
et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a
systematic review. Scand J Rheumatol 2004a;33:73-81.

Luime JJ, Verhagen AP, Miedema HS, Kuiper JI, Burdorf A, Verhaar JA, et
al. Does this patient have an instability of the shoulder or a labrum lesion?
JAMA 2004b;292:1989-99.

Luime JJ, Koes BW, Miedem HS, Verhaar JA, Burdorf A. High
incidence and recurrence of shoulder and neck pain in nursing home
employees was demonstrated during a 2-year follow-up. J Clin Epidemiol
2005;58:407-13.

Macfarlane GJ, Hunt IM, Silman AJ. Predictors of chronic shoulder pain: a
population based prospective study. J Rheumatol 1998;25:1612-5.

Mallen CD, Peat G, Thomas E, Dunn KM, Croft PR. Prognostic factors for
musculoskeletal pain in primary care: a systematic review. Br J Gen Pract
2007;57:655-61.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 259


McMahon PJ, Sallis RE. The painful shoulder. Zeroing in on the most
common causes. Postgrad Med 1999;106:36-3, 47.

Michener LA, Walsworth MK, Burnet EN. Effectiveness of rehabilitation for


patients with subacromial impingement syndrome: a systematic review. J
Hand Ther 2004;17:152-64.

Miranda H, Viikari-Juntura E, Heistaro S, Heliovaara M, Riihimaki H. A


population study on differences in the determinants of a specific shoulder
disorder versus nonspecific shoulder pain without clinical findings. Am J
Epidemiol 2005;161:847-55.

Mitchell C, Adebajo A, Hay E, Carr A. Shoulder pain: diagnosis and


management in primary care. BMJ 2005;331:1124-8.

Naredo E, Cabero F, Beneyto P, Cruz A, Mondejar B, Uson J, et al. A


randomized comparative study of short term response to blind injection
versus sonographic-guided injection of local corticosteroids in patients with
painful shoulder. J Rheumatol 2004;31:308-14.

New Zealand Guidelines Group. The diagnosis and management of soft


tissue shoulder injuries and related disorders. Wellington: NZGG, 2004.

Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Handelen


van de bedrijfsarts bij werknemers met klachten aan arm, schouder of nek:
geautoriseerde richtlijn. Utrecht: NVAB, 2003.

Picavet HS, Schouten JS. Musculoskeletal pain in the Netherlands:


prevalences, consequences and risk groups, the DMC(3)-study. Pain
2003;102:167-78.

Rutten MJ, Maresch BJ, Jager GJ, De Waal Malefijt MC. Injection of the
subacromial-subdeltoid bursa: blind or ultrasound-guided? Acta Orthop
2007;78:254-7.

Ryans I, Montgomery A, Galway R, Kernohan WG, McKane R. A


randomized controlled trial of intra-artic lar triamcinolone and/or
physiotherapy in shoulder capsulitis. Rheumatology (Oxford)
2005;44:529-35.

Shah N, Lewis M. Shoulder adhesive capsulitis: systematic review of


randomised trials using multiple corticosteroid injections. Br J Gen Pract
2007;57:662-7.

260 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Sher JS, Uribe JW, Posada A, Murphy BJ, Zlatkin MB. Abnormal findings on
magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg
Am 1995;77:10-5.

Sim J, Lacey RJ, Lewis M. The impact of workplace risk factors on the
occurrence of neck and upper limb pain: a general population study. BMC
Public Health 2006;6:234.

Sobel JS, Winters JC, Arendzen JH, Groenier KH, Meyboom-de Jong B.
Kenmerken van schouderklachten in de huisartspraktijk. Huisarts Wet
1996;39:169-73.

Stevenson JH, Trojian T. Evaluation of shoulder pain. J Fam Pract


2002;51:605-11.

Tallia AF, Cardone DA. Diagnostic and therapeutic injection of the shoulder
region. Am Fam Physician 2003;67:1271-8.

Thomas E, Van der Windt DA, Hay EM, Smidt N, Dziedzic K, Bouter LM,
et al. Two pragmatic trials of treatment for shoulder disorders in primary
care: generalisability, course, and prognostic indicators. Ann Rheum Dis
2005;64:1056-61.

Trojian T, Stevenson JH, Agrawal N. What can we expect from nonoperative


treatment options for shoulder pain? J Fam Pract 2005;54:216-23.

Van der Heijden GJ. Shoulder disorders: a state-of-the-art review. Baillieres


Best Pract Res Clin Rheumatol 1999;13:287-309.

Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede
Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: Klachten
en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven:
NIVEL/RIVM, 2004.

Van der Windt DA, Koes BW, De Jong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in
general practice: incidence, patient characteristics, and management. Ann
Rheum Dis 1995;54:959-64.

Van der Windt DA, Koes BW, Boeke AJ, Deville W, De Jong BA, Bouter LM.
Shoulder disorders in general practice: prognostic indicators of outcome. Br
J Gen Pract 1996;46:519-23.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 261


Van der Windt DA, Koes BW, Deville W, Boeke AJ, De Jong BA, Bouter
LM. Effectiveness of corticosteroid injections versus physiotherapy for
treatment of painful stiff shoulder in primary care: randomised trial. BMJ
1998;317:1292-6.

Van der Windt DA, Thomas E, Pope DP, De Winter AF, Macfarlane GJ,
Bouter LM, et al. Occupational risk factors for shoulder pain: a systematic
review. Occup Environ Med 2000;57:433-42.

Van der Windt DA, Kuijpers T, Jellema P, Van der Heijden GJ, Bouter LM. Do
psychological factors predict outcome in both low-back pain and shoulder
pain? Ann Rheum Dis 2007;66:313-9.

Van Tulder M, Malmivaara A, Koes B. Repetitive strain injury. Lancet


2007;369:1815-22.

Verduyn MM, Folmer H. Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding:


Eerste herziening. Huisarts Wet 2007;50:601-15.

Verhagen AP, Karels C, Bierma-Zeinstra SM, Burdorf L, Feleus A, Dahaghin


S, et al. Ergonomic and physiotherapeutic interventions for treating work-
related complaints of the arm, neck or shoulder in adults. Cochrane Data-
base Syst Rev 2006;3:CD003471.

Verhagen AP, Karels C, Bierma-Zeinstra SM, Feleus A, Dahaghin S, Burdorf


A, et al. Exercise proves effective in a systematic review of work-related
complaints of the arm, neck, or shoulder. J Clin Epidemiol 2007;60:110-7.

Vermeulen HM, Rozing PM, Obermann WR, Le Cessie S, Vliet Vlieland TP.
Comparison of high-grade and low-grade mobilization techniques in the
management of adhesive capsulitis of the shoulder: randomized controlled
trial. Phys Ther 2006;86:355-68.

Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic


musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 2000;85:317-32.

Walker-Bone K, Cooper C. Hard work never hurt anyone: or did it? A review
of occupational associations with soft tissue musculoskeletal disorders of the
neck and upper limb. Ann Rheum Dis 2005;64:1391-6.

Weevers HJ, Van der Beek AJ, Anema JR, Van der Wal G, Van Mechelen
W. Work-related disease in general practice: a systematic review. Fam Pract
2005;22:197-204.

262 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


World Health Organization. ICF: international classification of functioning,
disability and health. Geneva: WHO, 2001.

Winters JC, Groenier KH, Sobel JS, Arendzen HH, Meyboom-de Jong B.
Classification of shoulder complaints in general practice by means of cluster
analysis. Arch Phys Med Rehabil 1997a;78:1369-74.

Winters JC, Sobel JS, Groenier KH, Arendzen HJ, Meyboom-de Jong B.
Comparison of physiotherapy, manipulation, and corticosteroid injection for
treating shoulder complaints in general practice: randomised, single blind
study. BMJ 1997b;314:1320-5.

Winters JC, Sobel JS, Groenier KH, Arendzen JH, Meyboom-de Jong B.
The long-term course of shoulder complaints: a prospective study in general
practice. Rheumatology (Oxford) 1999;38:160-3.

Wofford JL, Mansfield RJ, Watkins RS. Patient characteristics and clinical
management of patients with shoulder pain in U.S. primary care settings:
secondary data analysis of the National Ambulatory Medical Care Survey.
BMC Musculoskelet Disord 2005;6:4.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 263


Protocol
de evaluare
A UMRULUI DUREROS

Material adaptat dup


2010 Huisartsopleiding Nederland

Autori: Grupul de lucru pentru educaia MF n dobndirea de


abiliti practice din rile de Jos - 2010
SCOP

Sprijinirea medicului de familie n activitatea practic de a:


efectua o anamnez corect si complet n cazul umrului dureros
efectua si evalua corect examenul clinic al umrului
lua decizii adecvate contextului clinic privind tratamentul conservator i/
sau trimiterile.

MATERIALE NECESARE

echipament standard de cabinet sau dac atelierul se desfaoar n alt


locaie
2 scaune +/- birou
reetare
formulare tip bilete trimitere radiologie
formulare tip bilete trimitere specialist

PAII EVALURII

I Anamneza (v. punctele 1 - 5 din lista de verificare)


- punei ntrebri legate de:

Punctul 1 - localizare, iradiere, tipul durerii


localizarea durerii: verificai i braul (problemele de umr sunt limitate la
zona umrului?!)
prezena durerii cervicale?!
tipul durerii (jen, arsur, neptur, amoreal,etc)

Punctul 2 - debut (n ce circumstane?) traumatism?


cauza/momentul n care s-a declanat problema de umr (traumatism, fac-
tori de la locul de munc, apariia n timpul unei activiti sportive);
a. debutul acut? b. simptome vechi, persistente?
elemente asociate durerii , dac au existat ( variaii meteo, evenimente
stresante la serviciu sau n familie)
durata simptomelor

Punctul 3 severitate i evoluie (s-a accentuat n timp?)

Determinai gradul de severitate:


severitatea durerii i a disconfortului resimit: tulburrile de somn, imposi-
bilitatea sprijinirii pe partea afectat, limitrile n activitile diurne, absena
de la locul de munc (prognostic mai favorabil n durerea de intensitate
sczut).

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 265


Punctul 4 alte informaii
febr/stare de ru? Durere n alte articulaii? (sugestive pt o artrit reactiv
sau ntr-o afectare sistemic)
istoricul problemelor de umr: evoluia, tratamentul i rezultatele.
auto-medicaia folosit (acetaminofen, AINS etc);
modul in care durerea a cedat la autoadministrarea de medicamente sau la
repaus (tip de medicamene, doza).
intrebai despre absenele de la locul de munc i despre posibilitatea
contactrii angajatorului (sau a medicului de medicina muncii); despre
condiiile de munc nefavorabile factori cauzali; despre simptomele care
afecteaz performana la locul de munc.

II EXAMENUL clinic (v. Punctele 5-7 din lista de verificare)

Se face cu pacientul dezbrcat pn la bru, astfel nct s se vizualizeze


umrul i ceafa.

Punctul 5 Inspecia:

observai forma regiunii i reacia la schimbarea poziiei;


comparai cu cealalt parte.

Punctul 6 - Evaluarea micrilor umrului9

Se face comparnd ntotdeauna cu cealalt parte:


abducia activ: braele n extensie i supinaie se ridic pe lng corp (se
observ limitarea micrii sau micare dureroas de la un anumit nivel / in
general peste 90 grade);

Punctul 7 - Evaluarea micrilor umrului9

- se face comparnd ntotdeauna cu cealalt parte:


abducia pasiv: prindei braul la nivelul cotului i ridicai braul extins i
supinat ctre cap (apare limitarea micrii sau durere n timpul micrii de
abducie);
rotaie extern pasiv: cu antebraul n unghi de 90 grade fa de brat, si cu
cotul fixat la trunchi, se rotete braul spre exterior (apare limitarea micrii
sau durere n timpul rotaiei externe).

Este greit s se fac rotaia pasiv la 90 grade, fr a fixa cotul lng corp.

Se analizeaz reacia la fiecare micare (nu dup ce se fac mai multe


micri).

266 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Dac la durerea de umr se asociaz i durere de gat n repaus sau n
timpul micrilor, evaluai suplimentar i micrile coloanei cervicale: flexie
anterioar sau posterioar, rotaie i flexie lateral nspre dreapta sau stn-
ga, pentru a determina dac apare durere, limitarea micrii sau iradierea
durerii nspre bra.

Punctul 8. Evaluare -
stabilirea diagnosticului de umr dureros

Stabilii tipul de afectare n umrul dureros n funcie de severitatea simptome-


lor i concluziile examenului clinic al umrului.

Incadrai modificrile ntr-una din cele 3 categorii:


Afectarea umrului cu limitarea micrilor pasive: ncercai s facei o
distincie ntre limitarea n principal a micrii de rotaie extern (ano
malii ale articulaiei glenohumerale) i limitarea n principal a micrii de
abducie (anomalii n zona subacromial).
Afectarea umrului, fr limitarea micrilor pasive, dar cu durere
de la un anumit nivel n timpul micrii de abducie (anomalii n zona
subacromial).
Alte dureri de umr fr limitarea micrilor pasive i fr durere n tim-
pul micrii de abducie (instabilitatea glenohumeral, anomalii la nivelul
articulaiei acromioclaviculare sau sternoclaviculare, afeciuni ale coloa-
nei vertebrale cervicale sau zonei de tranziie cervico-toracice).

Punctul 9 - Recomandri

Recomandarea principal este a se evita micrile dureroase i evitarea


repausului complet.

Nu se recomand trimiterea pentru investigaii suplimentare, prescrierea re-


pausului complet, cu sau fara bandaj.

De recomandat: analgezice (paracetamol sau NSAID), exerciii de relaxare


sau fizioterapie.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 267


List de verificare
- INSTRUMENT DE OBSERVARE SI EVALUARE
A MODALITTII DE EXAMINARE A UMRULUI
DUREROS (UTIL MEDICILOR FORMATORI)

Situaia clinic ..............................................................................................


Pacientul .......................................................................................................
Observatorul .................................................................................................
Candidatul ....................................................................................................

Nu a Nu a A fcut
fcut deloc fcut bine bine
1. ANAMNEZA - localizarea durerii
Determinarea locului dureros
Iradierea n bra/mn
Durere cervical?
2. ANAMNEZA - originea durerii
Cum s-a declanat
durerea (serviciu, sport, traum)?
Durata simptomelor
3. ANAMNEZA
- severitatea durerii i auto-ngrijirea
Disconfort si limitri?
Durere nocturn
(Ce msuri/tratament a luat?)
4. ANAMNEZA - alte informaii
Febr/stare de ru?
Antecedente de durere de umr?
Durere la alte articulaii?
Medicaie?

268 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


5. EXAMENUL CLINIC
OBIECTIV - Inspecia
Cere dezgolirea zonei dureroase
Cere desemnarea locului dureros
6. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV
- Examinarea activ a umrului
Abducia
Compar stnga cu dreapta
Cere semnalarea durerii
la fiecare micare
7. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV
- Examinarea activ a umrului
Abducia
Rotaia extern
Compar stnga cu dreapta
Caut locul dureros
Evaluarea
8. STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE
UMR DUREROS - sdr. subacromial,
afectare glenohumeral etc?
9. RECOMANDRI
Evitarea micrilor dureroase
Evitarea repausului complet -
Reluarea treptat a activitilor
Revenirea la control
Timpul necesar: ...... minute
Impresia general:
Foarte slab Slab Moderat Bine Foarte bine

Observaii:

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 269


Umrul dureros
Informatii pentru pacienti

Aceste informaii nu pot nlocui sfatul pe care pacientul trebuie


s-l cear medicului de familie!
CE ESTE DUREREA DE UMR?

Durerea de umr este durerea resimit la nivelul articulaiei umrului i a


structurilor din jur, indiferent dac se folosete braul sau acesta este inut
nemicat. Durerea poate iradia la gt, ceaf, bra, coate sau degete.

Durerea de umr v poate afecta activitile dv. uzuale (cnd v mbrcai,


splai, mncai), i v impiedic s efectuai aceste aciuni. Durerea poate
exista chiar si cnd nu facei micri, de exemplu noaptea, cnd poate de-
veni foarte scietoare.

CE PROVOAC DUREREA DE UMR?

Problemele de umr pot aprea brusc sau treptat. Uneori ele sunt cauzate
de suprancrcarea umrului (forare exagerat sau prelungit). De ase-
meni, problemele pot aprea asociate cu durerea de gt i ceaf. Uneori
simptomele pot fi legate de stres. Cauzele exacte ale durerilor de umr nu
sunt complet clarificate din punct de vedere stiinific.

RECOMANDRI

n vederea recuperrii, este foarte important s utilizai braul, chiar dac


avei dureri.

Nu inei braul imobilizat ci ncercai s l folosii att ct v permite durerea.

Continuai-v activitile zilnice dar evitai s crai greuti i s facei micri


care v agraveaz evident durerea. Dac simii durere sever chiar i la
micri mici, oprii-v cteva zile i apoi reluai treptat efectuarea micrilor
respective.

ncercai s micai braul n mai multe direcii de cteva ori pe zi pentru a


v asigura c putei s v reluai ulterior activitile zilnice. Nu ateptai pn
ce durerea dispare complet pentru a v relua activitile uzuale zilnice. Dac
stai prea mult fr s folosii braul, muchii se ncordeaz i umrul devine
rigid si tot mai greu de mobilizat.

Facei exerciii alternative, n diferite direcii. Micrile repetitive pot provoca


durere. Adaptai-v micrile la gradul de durere pe care l suportai.

Gheaa, cldura sau cremele anti-inflamatoare, pot diminua temporar du


rerea, dar nu este dovedit tiinific c pot influena vindecarea.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 271


CE ESTE DUREREA DE UMR?

Durerea de umr este durerea resimit la nivelul articulaiei umrului i a


structurilor din jur, indiferent dac se folosete braul sau acesta este inut
nemicat. Durerea poate iradia la gt, ceaf, bra, coate sau degete.

Durerea de umr v poate afecta activitile dv. uzuale (cnd v mbrcai,


splai, mncai), i v impiedic s efectuai aceste aciuni. Durerea poate
exista chiar si cnd nu facei micri, de exemplu noaptea, cnd poate de-
veni foarte scietoare.

CE PROVOAC DUREREA DE UMR?

Problemele de umr pot aprea brusc sau treptat. Uneori ele sunt cauzate
de suprancrcarea umrului (forare exagerat sau prelungit). De ase-
meni, problemele pot aprea asociate cu durerea de gt i ceaf. Uneori
simptomele pot fi legate de stres. Cauzele exacte ale durerilor de umr nu
sunt complet clarificate din punct de vedere stiinific.

RECOMANDRI

n vederea recuperrii, este foarte important s utilizai braul, chiar dac


avei dureri.

Nu inei braul imobilizat ci ncercai s l folosii att ct v permite durerea.

Continuai-v activitile zilnice dar evitai s crai greuti i s facei micri


care v agraveaz evident durerea. Dac simii durere sever chiar i la
micri mici, oprii-v cteva zile i apoi reluai treptat efectuarea micrilor
respective.

ncercai s micai braul n mai multe direcii de cteva ori pe zi pentru a


v asigura c putei s v reluai ulterior activitile zilnice. Nu ateptai pn
ce durerea dispare complet pentru a v relua activitile uzuale zilnice. Dac
stai prea mult fr s folosii braul, muchii se ncordeaz i umrul devine
rigid si tot mai greu de mobilizat.

Facei exerciii alternative, n diferite direcii. Micrile repetitive pot provoca


durere. Adaptai-v micrile la gradul de durere pe care l suportai.

Gheaa, cldura sau cremele anti-inflamatoare, pot diminua temporar du

272 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


rerea, dar nu este dovedit tiinific c pot influena vindecarea.

MEDICAIA

Medicamentele pot reduce durerea. Putei lua paracetamol o sptmna sau


dou. Dac durerea nu scade, putei lua ibuprofen, diclofenac sau naproxen.
Aceste medicamente diminueaz durerea i au aciune anti-inflamatoare,
dar pot avea (cu excepia paracetamolului), efecte secundare (tulburri gas-
trice). De aceea, trebuie s ncepei tratamentul cu doze mici. Dac nu ai
mai folosit aceste medicamente niciodat, ntrebai-v medicul de familie
dac sunt potrivite pentru dv., mai ales dac avei peste 60 de ani, sau dac
avei boli cronice i luai zilnic medicamente.

INJECIILE

Dac durerea nu cedeaz n ciuda recomandrilor de mai sus, uneori poate


fi necesar injecia n umr. Injecia se face cu o substan (corticosteroid)
care poate determina diminuarea durerii i a inflamaiei. La nevoie, injecia
poate fi repetat dup cteva sptmni.

TERAPIE

Exerciiile fizice pot ajuta foarte mult, dup ce durerea s-a mai ameliorat.

Masajul, fizioterapia, terapia cu ultrasunete i alte proceduri nu pot accelera


recuperarea umrului dar pot diminua durerea resimit.

Radiografia umrului nu este necesar ntruct nu precizeaz cauza


simptomelor dv.

EVOLUIA SIMPTOMELOR

Problemele umrului sunt de obicei auto-limitante (se vindec de la sine).


Dup dou sptmni durerile pot disprea i v putei folosi braul din nou.
Recuperarea se face mai rapid mai ales dac simptomele au aprut brusc
sau dup suprasolicitarea umrului (braului).

Problemele de umr care s-au instalat treptat i se asociaz cu dureri de gt


i ceaf se recupereaz in general mai lent.

Problemele de umr pot dura 6 sptmni, chiar i mai mult, pn la 6 luni


sau un an. Uneori pot reaprea dup un timp.

Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase 273


CND CONTACTM MEDICUL DE FAMILIE?

Cnd simptomele persist neschimbate n ciuda respectrii recomandrilor


de mai sus.
Cnd durerea sever persist i nu se amelioreaz deloc.
Cnd recuperarea nu i-a fcut efectul dup dou sptmni.
Cnd simptomele mpiedic desfurarea activitilor dv. uzuale chiar i
dup 6 sptmni.
Cnd prezentai febr dup o injecie n articulaie.

274 Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase


Ghiduri de medicina familiei
realizate de CNSMF

1. Diabet zaharat tip 2. Ghid pentru medicul de familie,


Ed. Infomedica, 2005

2. Prevenia, diagnosticul i tratamentul hipertensiunii


arteriale eseniale la adult. Ghid de practic pentru
medicul de familie. Ed. Infomedica, 2005

3. Durerea lombar nespecific a adultului, evaluare


diagnostic i tratament. Ghid pentru medicii de
familie. Ed. Infomedica, 2005

4. Infecia urinar joas necomplicat la femeie. Ghid


de practic pentru medicii de familie. Ed. Infomedica,
2005

5. ngrijiri prenatale n sarcina cu risc sczut. Ghid de


practic pentru medicul de familie. Ed. Infomedica,
2005

6. Depresia adultului. Ghid de practic pentru medicii


de familie, Ed. Infomedica, 2009

7. Managementul astmului. ndrumtor pentru


implementarea Ghidului de management al astmului
n cabinetul medicului de familie. Ed. Infomedica, 2009
Abiliti practice n medicina familiei
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase (vol 1)
- ghiduri de practic -

Copyright 2013 CNSMF