Cncer de mama.

E: recordar los dos picos de incidencia: 45 y 65 aos.

P.

O.

FI: por policlnica o emergencia.

MC:

Tumor mamario: en el 90 % de los casos. Decir: realizaremos maniobras semiolgicas

bsicas destinadas a corroborar el motivo de consulta de la paciente. Este ser el centro
del interrogatorio y del examen fsico.

Ulceracin.

Secrecin por el pezn.

Enfermedad actual:

LOCAL:

1) Tumor mamario:
a. Nmero: nico o mltiple.
b. Cunto hace?
c. Lo relaciona con un traumatismo?
d. Lo relaciona con el ciclo menstrual?
e. Lo not usted o se lo mostraron?
f. SI: situacin la defino cuando pido que me lo muestre.
g. LI: lmites.
h. TA: tamao, cuando media al inicio y actualmente, creci rpidamente?,
creci el doble en menos de 6 meses? (PEV).
i. FOR: forma.
j. SU: superficie: lisa o irregular.
k. CON: consistencia: blanda o dura.
l. SEN: sensibilidad- dolor, relacin con el ciclo menstrual. Estos ltimos 4
puntos difcil que lo refiera la paciente.
2) Alteraciones de la piel:
a. Elementos inflamatorios:
i. Rubor
ii. Dolor
iii. Calor
b. Piel de naranja: not la piel como cscara de naranja?, rugosa y con poros?
c. Capitonaje: se le retrajo la piel?
d. Ulceraciones.
1
 e. Otros ndulos en la piel.
3) Areola y pezn:
a. Cambios en el color y forma.
b. Umbilicacin del pezn:
i. Congnita
ii. Adquirida.
c. Desviacin del eje del pezn.
d. Costra, descamacin, ulceracin del pezn.
e. Prurito.
f. Secrecin por el pezn:
i. Aparicin: espontnea o provocada
ii. Uni o bilateral.
iii. Caractersticas:
1. Lcteo.
2. Hemorrgico.
3. Purulento (verdoso amarillento).
iv. Relacin con el ciclo menstrual.
v. Relacin con drogas: reserpina, neurolpticos, domperidona.
4) Asimetra global y con respecto a la mama contralateral:
a. Una desigualdad en el tamao de la mama puede ser normal, pero en un
cncer la mama enferma puede estar aumentada de tamao y/o elevada por
el fenmeno de retraccin.

REGIONAL:

1) Otra mama: ndulos u otras alteraciones.

2) Ganglios:
a. axilares.
b. Subclaviculares.
c. Supraclaviculares.
d. Cervicales.
3) Edema: aumento del volumen del miembro superior homolateral.
4) Sndrome mediastinal:
a. Vena cava superior:
i. Edema en esclavina.
ii. Cefaleas, vrtigos.
iii. Circulacin colateral.
iv. Cianosis.
b. Nervioso:
i. Simptico:
1. Claude Bernard Horner
2. Pourfour du Petit.
ii. Recurrente: disfona.
iii. Vago: sialorrea.
iv. Frnico: hipo.
c. Visceral:
i. Traquea: estridor, tirajes, disnea.
ii. Esfago: disfagia.
2
GENERAL: C.H.O.P.P. AAAA excepcional.

AEA: vamos a interrogar factores de riesgo para cncer de mama:

Patologa mamaria previa:

O Otras tumoraciones de mama.
O Cirugas mamarias previas.
O Antecedentes de mastitis.
O Traumatismos.
Antecedentes familiares de cncer de mama: madre, hermanas, hijas, tas; edad de
aparicin.
Antecedentes ginecolgicos:
O Menarca precoz: antes de los 11 aos.
O Menopausia tarda: natural o artificial (quirrgica).
O Ciruga uterina u ovrica.
O Sangrado postmenopusico.
O ACO, TRH u otros tratamientos hormonales.
Antecedentes obsttricos:
O Nmero de embarazos y edad del primero: nuliparidad y primer embarazo >
30 aumentan el riesgo.
O Abortos, partos.
O Lactancia.

TD, TU, AAAAA + FIEBRE

AP: CA.FU.D.A.L.I.A.M.

E.T.R.E. Mamografa, puncin citolgica, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia.

En suma: paciente de tantos aos, pre o postmenopusica, con historia de corta

evolucin dada por ndulo de mama, con o sin compromiso de estructuras
locorregionales o generales. El examen fsico estar destinado a valorar 3 sectores:
mama patolgica y contralateral, axila y general.

Cuadrcula: tamoxifeno.

Siquismo.-

General:

- Fascies: descartar alteraciones oculares.

- Edad biolgica cronolgica.
- Biotipo.
- Funcional.

Nutricional: no esperamos encontrar mayores alteraciones.

Hidratacin.-
3
Piel y mucosas:

- Anemia clnica.
- Ictericia.
- Edema en esclavina.
- Circulacin colateral.
- Ndulos subcutneos.

CUELLO.- Adenopatas supraclaviculares (M1), Troissier y gran vena linftica.

Pleuropulmonar.- Importa por la oportunidad y como sitio de diseminacin a distancia.

Buscar excursin diafragmtica para descartar parlisis frnica.

Osteoarticular.- Calota, columna, huesos largos.

MAMAS.- el examen de mama y axila tiene un valor fundamental para el diagnstico y la

estadificacin.

Primero la mama sana

Paciente sentada: vamos a realizar la inspeccin esttica y dinmica.

- Inspeccin esttica:
o Paciente desnuda hasta la cintura.
o Examinador sentado de frente a la paciente.
o Brazos junto al cuerpo.
o Conformacin general de las mamas:
Pequeas
Medianas
Grandes.
Forma:
Aplanada
Cnica.
Pndulas.
Contornos mamarios:
Regular o abollonado.
Alteracin del eje por retraccin.
o Piel:
Signos inflamatorios
Piel de naranja.
lceras o ndulos subcutneos satlites.
Capitonaje espontneo.
Cicatrices operatorias o traumticas.
Circulacin colateral.
Carcimoma inflamatorio
o Si se ve el tumor hacer el: SILITAFOR.
o Areola:
4
 Tamao.
Color.
Signos inflamatorios.
Costra o ulcera descamacin Paget
Engrosamiento y deformacin por infiltracin neoplsica.
o Pezn:
Forma
Tamao.
Umbilicacin: si es adquirido traduce infiltracin de los galactforos.
Ascenso unilateral del pezn: signo de Forgue, es frecuente en los
cnceres del cuadrante superior.
Eccema: costra y lcera Paget.
Secrecin espontnea por el pezn.
o Miembro superior homolateral: edema, cianosis, circulacin colateral.
- Inspeccin dinmica: tres maniobras:
o Elevar ambos miembros superiores por encima de la cabeza. Lejars
o Brazos en jarra: Bayley.
o Maniobra de Tillaux: nos oponemos a la aduccin del brazo, se contrae el
pectoral mayor.
Con estas maniobras buscamos poner en evidencia elementos no observados
en la inspeccin esttica como:
Tumoracin.
Capitonaje provocado.
Piel de naranja.
Retraccin y/o desviacin de la areola y pezn.

Paciente acostada: palpacin

Vamos a comenzar la palpacin por el lado sano con la mano homnima. En caso de
mamas grandes o pndulas colocaremos una almohadilla debajo del omplato. Colocar la
mano de la paciente detrs de la cabeza. Al acostarla valorar el surco submamario.

De acuerdo al tamao tumoral:

- 1 2 cm: 75 % la palpan.

- Menores 1 cm: 50 % la palpan

Maniobras:

- Palpacin a mano llena: Velpaux.

- Palpacin cuadrante por cuadrante con pulpejo de los dedos: Bloodgood
- Palpar areola y pezn entre pulgar e ndice.
- Palpar la prolongacin axilar de la mama con la mano contralateral, pinza digital,
signo del platillo.
- Si hay tumor, luego de estas maniobras:
o SI.: situacin
5
 Cuadrante
Circunferencia: interna, media o externa.
A que hora?
o LI.: lmites
Imprecisos: cncer.
Netos: patologa benigna.
o TA.: tamao en centmetros, fundamental para la estadificacin TNM. Decir
que est falseado por la fibrosis y edema peritumoral, por lo tanto se
corregir con la mamografa y la anatoma patolgica.
o FOR.: forma- redondeada, irregular.
o SU.: superficie: irregular.
o CON.: consistencia- dura, ptrea, leosa.
o MO.: movilidad
Con respecto a la glndula el cncer es solidario con la glndula, se
mueve con ella. La patologa benigna es muy mvil.
Con respecto a la piel: tracciona la piel a distancia del tumor (ver si se
desliza la piel sobre el tumor o est fija). Ver si al mover el tumor se
produce capitonaje o retraccin cutnea.
Con respecto al pezn:
Signo del anclaje: tiro del pezn y si est fijo al tumor o se
produce retraccin cutnea, traduce compromiso de los
galactforos.
Signo de Bendazn: hago lo opuesto, tracciono del tumor y se
retrae el pezn.
Con respecto al pectoral mayor:
maniobra de Tillaux acostada.
En la inspeccin ver si se retrae la piel.
Luego pinzo el tumor entre los dedos y veo si est fijo al pectoral.
o SEN.: sensibilidad- dolor o no.
- Expresin mamaria: si es positiva ver de qu cuadrante.

AXILA.-

Primero la axila sana. Paciente sentada frente al examinador. Palpar con la mano
opuesta. El paciente apoya la mano sobre el hombro de la mano que palpa.

Decir:

La axila drena ms del 80 % de la linfa de la mama, verdadero hilio linftico, el

compromiso ganglionar es el elemento pronstico fundamental, pero en un 25 % de las
axilas clnicamente positivas no son metastsicas, y 30 % de las clnicamente sanas son
metastsicas. Nombrar los 5 grupos axilares:

- Cadena mamaria externa:

o Cara interna de axila en relacin con el serrato mayor: se busca palpando la
parrilla costal.
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 - Grupo central de la axila: en el vrtice de la axila.
- Interpectorales de Rotter: entre el borde externo de ambos pectorales.
- Grupo braquial: (cambio de mano) en la parte alta de la cara interna del brazo.
- Cadena escapular inferior: en relacin con la rama torcica de la escapular inferior.
Se busca con la palpacin bimanual de la pared posterior de la axila.
- Subclaviculares: por detrs del pectoral mayor. Se buscan aplicando los dedos
contra las clavculas y deslizando hacia abajo.
- Mamaria interna: son inaccesibles a la exploracin clnica. Estn 2 o 3 cm a cada
lado del esternn con los vasos mamarios internos. Drenan a izquierda en el
conducto torcico y a derecha en la gran vena linftica, por lo que pueden ponerse
en evidencia en un sndrome mediastinal o mediastino ensanchado en la radiografa
de trax.
Si hay ganglios SILITAFOR
Importa saber:
o Nmero.
o Movilidad:
Fijos a la pared torcica.
Fijos entre s.

Cardiovascular.-

Abdomen: hepatomegalia, ascitis. TR.

Neurolgico.- En sala.

En suma: confirmo la tumoracin y sus caractersticas, los elementos locorregionales y a

distancia.

DIAGNOSTICO POSITIVO.-

Por estar frente a una paciente de sexo femenino, de tantos aos (destacar si entra en
picos de incidencia), con factores de riesgo: personales y familiares; en la que
encontramos un ndulo de mama:

- Ptreo.
- Solidario a la glndula.
- Anclaje/capitonaje.
- Ganglios axilares positivos.

Decimos que la paciente presenta un cncer de mama, cuyo diagnstico es clnico,

radiolgico, citolgico y de confirmacin anatomopatolgica.

Recordar:

- Sensibilidad de la clnica para el diagnstico:

o En tumoraciones de ms de 25 mm 94 %.
o 20 25 mm 83 %.
o 10 20 mm 75 %. 7
 - Axila:
o Ganglios no palpables: 30 % de metstasis.
o Ganglios palpables menores a 2,5 cm: 25 % no son metastsicos.
o Ganglios palpables mayores a 2,5 cm: 97 % son metastsicos.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES.-

Si es claro no se plantea.

Si es joven:

- Fibroadenoma.
- Displasia mamaria.

Si es aosa:

- Citoesteatonecrosis: no tiene ganglios.

- Cistosarcoma phyllodes: no da compromiso de piel ni capitonaje.

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO.-

- Mama: derecha o izquierda.

- Uni o bilateral.
- Cuadrante:
o 60 % superoexterno.
o 20 % superointerno.
o 15 % inferoexterno.
o 5 % inferointerno.
o 22 % subareolar.
- Definir:
o Multifocalidad: es la presencia de ms de un tumor en el mismo cuadrante
separado por lo menos por 1 cm.
o Multicentricidad: tumores en diferentes cuadrantes.
o Bilateralidad: tumores en ambas mamas.

ETIOPATOGENIA.-

An no est del todo aclarada pero existen una serie de factores que se relacionan con un
mayor riesgo de desarrollar cncer de mama:

- Sexo: 99 % de los casos son mujeres.

- Antecedentes personales de cncer de mama: aumenta el riesgo 15 veces en la
premenopausia y 3 veces en la postmenopausia.
- Edad: hay una curva bimodal: picos a los 45 y 65 aos.
- Factores genticos:
o Antecedentes familiares: de primer grado y sobre todo antes de los 50 aos,
aumenta el riesgo 3 veces.
o Genes:
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 BRCA 1: (cromosoma 17) aumenta el riesgo de cncer de mama y
ovario.
BRCA 2: (cromosoma 13) aumenta el riesgo de cncer de mama.
- Factores hormonales:
o Endgenos:
Menarca precoz.
Menopausia tarda.
No gestas.
No lactancia.
o Exgenos:
ACO.
Hormonoterapia sustitutiva.
- Factores ambientales:
o Dietas ricas en grasas animales.
o Dietas ricas en carne roja: establecido en nuestro medio por la C.H.L.C.C.
o Radioterapia sobre el trax.
- Enfermedades predisponentes:
o Displasia mamaria:
Hiperplasia epitelial simple.
Hiperplasia ductal atpica.
o Carcinoma in situ:
Lobulillar.
El ductal es un verdadero precursor anatmico.