Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Os fichamentos dos textos (2, 4, 6, 7) e (9, 12, 14) constituem 40% da nota da AV4 (0,6
cada)
Fichamentos extras sero bonificados com aproximaes de nota (at 0,2 por texto) na nota
da prova referente ao assunto abordado (1, 3, 5 e 8 na AV1 e 10, 11 e 13 na AV2)
1-BRASIL, IBGE. Populao brasileira deve chegar ao mximo (228,4 milhes) em 2042, 2013
Disponvel em: http://saladeimprensa.ibge.gov.br/noticias?
view=noticia&id=1&busca=1&idnoticia=2455
2-PARATELA, M. F.; CORREA, M. R. Envelhecimento humano: desafios biopsicossociais.
Departamento de Psicologia Faculdades Integradas de Ourinhos - FIO/FEMM, 2011.
Disponvel em: http://fio.edu.br/cic/anais/2011_x_cic/PDF/Psicologia/ENVELHECIMENTO
%20HUMANO.pdf
3- CASSOL, K.; GALLI, J.F.M.; ZAMBERLAN, N.E.; DASSIE-LEITE, A.P. Qualidade de vida em
deglutio em idosos saudveis. J Soc Bras Fonoaudiol. 2012;24(3):223-32.
4- ACOSTA, N.B.; CARDOSO, M.C.A.F.Presbifagia: estado da arte da deglutio do idoso.
RBCEH, Passo Fundo, v. 9, n. 1, p. 143-154, jan./abr. 2012.
5-SOUSA, C.S.; CASTRO JNIOR, N.; LARSSON, E.J.; CHING, T.H. Estudo de fatores de risco para
presbiacusia em indivduos de classe scio-econmica mdia. Braz J Otorhinolaryngol.
2009;75(4):530-6.
6-RIBAS, A.; KOZLOWSKI, L.; ALMEIDA, G.; MARQUES, J.M.; SILVESTRE, R.A.A.; MOTTECY,
C.M.Qualidade de vida: comparando resultados em idosos com e sem presbiacusia. Rev.
Bras. Geriatr. Gerontol., Rio de Janeiro, 2014; 17(2):353-362.
7-MENEZES, L.N.; VICENTE, L.C.C. Envelhecimento vocal em em idosos institucionalizados.
Rev CEFAC, So Paulo, v.9, n.1, 90-8, jan-mar, 2007.
8-MEIRELLES, R.C.; BAK, R.; CRUZ, F.C. Presbifonia. Revista do Hospital Universitrio
Pedro Ernesto, UERJ. Ano 11, Julho / Setembro de 2012.
9-KOEHLER, C.; GINDRI, G.; BS, A.J.G.; MANCOPES, R. Alteraes de linguagem em pacientes
idosos portadores de demncia avaliados com a Bateria MAC. Rev Soc Bras Fonoaudiol.
2012;17(1):15-22.
10-CAMARA,V.D.C.; GOMES, S.S.G.; RAMOS, F.; MOURA, S.; DUARTE, R.; COSTA, S.A.; RAMOS,
P.A.F.; LIMA, J.A.M.C.; CAMARA, I.C.G.; SILVA, L.E.; SILVA, A.B.; RIBEIRO, M.C.; FONSECA, A.A.
Reabilitao cognitiva das demncias. Rev Bras Neurol, 45 (1): 25-33. 2009.
11-KUNST, L.R.; OLIVEIRA L.D.; COSTA, V.P.; WIETHAN, F.M.; MOTA, H.B. Eficcia da fonoterapia
em um caso de afasia expressiva decorrente de acidente vascular enceflico. Rev. CEFAC.
2013 Nov-Dez; 15(6):1712-1717
12-OLIVEIRA, L.M. Afasia e o modelo interacional de comunicao. UFJF, 2009 <
disponvel em: WWW.ufjf.br/revistagatilho/files/2009/12/ARTIGO1.-Afasia.pdf>
13-SOUZA, T.N.U.; PAYO, L.M.C. Apraxia da fala adquirida e desenvolvimental: semelhanas e
diferenas. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2008;13(2):193-202.
14-CALDANO, R.P. Distrbios Motores da Fala: Disartria e Apraxia 30/08/2011 Disponvel em:
http://www.atribunaregional.com.br/index.php?pg=exibir_noticia&id_noticia=9297
CURSO: FONOAUDIOLOGIA
DISCIPLINA: FONOAUDIOLOGIA E GERIATRIA
PROFESSOR(A): Aline Silva Lara de Alvarenga
ALUNO:
REFERNCIA:
https://pt.scribd.com/doc/52507008/Modelo-de-Resenha-de-Artigo
RESUMO:
CONSIDERAES/CRTICA:
TEXTO 2 ENVELHECIMENTO
ENVELHECIMENTO
Segundo Paixo et al. (1998),
Viver mais tempo e ter uma velhice melhor em grande parte, um problema de
preveno. Doenas freqentes aps os 60 anos, como hipertenso, diabetes e
reumatismo, decorrem, em grande parte, de fatores de risco, como obesidade e
sedentarismo e estresse. Uma providncia bsica o acompanhamento mdico.
(PAIXO et al., 1998).
TEXTO 4 PRESBIFAGIA
Texto 4 - ACOSTA, N.B.; CARDOSO, M.C.A.F. Presbifagia: estado da arte da deglutio do idoso.
RBCEH, Passo Fundo, v. 9, n. 1, p. 143-154, jan./abr. 2012.
Introduo
O envelhecimento um processo natural do ser humano, no qual ocorrem alteraes que
lhe so inerentes. Essas mudanas, que se caracterizam como estruturais e funcionais, so
denominadas
senescncia e podem variar de indivduo para indivduo, aparecendo como perda de grupos
musculares, diminuio da capacidade funcional, lentido psicomotora e declnio da memria
recente (MAKSUDA; REIS, 2003; TANURE et al., 2005).
Com o envelhecimento h modificaes na composio dos msculos, por diminuio dos
componentes da unidade motora e da sua coordenao, alterando a forma e diminuindo as fibras
de rpida contrao, assim como reduo de enzimas que so necessrias para a contrao
muscular. Salienta-se que tais mudanas ocorrem em todas as estruturas orgnicas, dentre as
quais as fonoarticulatrias. Nessa estrutura ocorrem alteraes de fora e mobilidade dos rgos
fonoarticulatrios (OFAs). Isso associado diminuio da quantidade de saliva (essa em funo
da idade ou pelo uso de medicamentos), pelo retardo dos processos de mastigao e deglutio,
mudanas de consistncia dos alimentos, presena de estase oral em recessos piriformes,
retardo e/ou no coordenao na transio do bolo alimentar.(MAKSUDA; REIS, 2003).
Para as modificaes que ocorrem pela degenerao fisiolgica do mecanismo da
deglutio em razo do envelhecimento sadio das fibras nervosas e musculares, tem-se a
denominao de presbifagia. Trata-se, pois, de um processo natural do envelhecimento em que
os idosos sadios compensam as perdas que lhes so inerentes, fazendo ajustes gradativos,
mantendo, assim, a funcionalidade desse mecanismo. (CARDOSO, 2009).
De acordo com Estrela, Motta e Elias (2009), a presbifagia ocorre por consequncia da
reduo da reserva funcional dos vrios rgos e sistemas do organismo humano, com
deteriorao do sistema sensitivo e da funo motora.
Para Tanure et al. (2005), a populao idosa, por apresentar envelhecimento no
mecanismo da deglutio, exprime maior risco para a ocorrncia da disfagia (transtorno da
deglutio), pela reduo da sensibilidade orofacial, diminuio dos movimentos orais, perdas
dentrias e pela utilizao de prteses. Groher (2001) afirma que as perdas observadas nas
estruturas isoladamente no causam a disfagia, mas deixam o mecanismo da deglutio
propenso sua ocorrncia. O quadro clnico da disfagia orofarngea pode desencadear
pneumonias aspirativas, assim como ser um fator para deficits nutricionais e de hidratao
(CORTS et al., 2003; CARDOSO; SCHNEIDER; MORIGUCHI, 2009). Em Feij e Rieder (2003)
tem-se que mais de 20% dos idosos apresentam queixa de disfagia com alteraes nas fases
oral, farngea e esofgica da deglutio.
Este estudo visa caracterizar a deglutio no indivduo idoso por meio de uma reviso da
literatura, de estudos desenvolvidos quanto ao envelhecimento da funo de deglutio
publicados em torno dos ltimos dez anos em virtude do aumento mundial da populao de
idosos nesse perodo e da especificidade dessa funo no encadeamento do processo fisiolgico.
Material e mtodos
Estudo realizado atravs da reviso de dados em publicaes de dissertaes, teses, artigos
cientficos de peridicos e captulos de livros disponveis em bibliotecas de instituies de ensino
superior, virtuais, como a Scientific Electronic Library Online SciELO, e nos sites de bancos de
dados virtuais em sade: Peridicos Capes, Literatura Internacional em Cincias da Sade
MEDLINE, Literatura do Caribe em Cincias da Sade Med Carib, e Literatura Latino-
Americana e do Caribe Presbifagia: estado da arte da deglutio do idoso em Cincias da Sade
LILACS. As variveis consideradas foram envelhecimento, deglutio e fonoaudiologia.
Foram selecionadas as publicaes entre 1998 e 2009, tendo como descritores e as suas
combinaes: envelhecimento, idoso, deglutio, disfagia, videofluroscopia e avaliao clnica da
deglutio. Esses descritores foram utilizados no intuito de caracterizar a funo de deglutio no
envelhecimento a partir da identificao das formas de avaliao da funo de deglutio no
idoso, do estabelecimento das modificaes da funo de deglutio possveis no
envelhecimento e da verificao dos sinais e sintomas de risco para disfagia no idoso.
Resultados
Atravs dos descritores de deglutio do idoso encontram-se dez estudos como citao,
183 artigos nas bibliotecas virtuais de sade, 38 desses se referem avaliao clnica da
deglutio em idosos. Ao inserir o termo disfagia encontra-se 563 artigos e a partir do
refinamento dos descritores para disfagia no idoso (dysphagia in elderly) localizam-se 143 artigos
publicados no site de dados LILACS e 2 no Med Carib. A seleo inicial para a caracterizao da
funo da deglutio na senescncia contou com 92 artigos, sendo que somente 17 se
mostraram pertinentes ao tema, pois, em geral, os artigos relatam a disfagia no idoso (frequente
nas publicaes internacionais), com foco na senilidade. Os estudos elegidos foram em sua
maioria de ensaios clnicos no randomizados e/ou descrio de casos.
Ao se comparar o nmero das publicaes selecionadas por ano, encontram--se, em maior
nmero, artigos publicados nos anos de 2003 e 2005, podendo ser visualizado na Figura 1 . A
mdia estabelecida das publicaes nos ltimos dez anos de 1,55 artigo por ano (dp 1,28).
A faixa etria desses estudos compreende as idades entre 60 e 98 anos, cuja frequncia
de idosos por estudo varia entre 9 e 106, estabelecendo a mdia de 31,87 idosos por estudo (dp
26,24), os quais apontam que os dados coletados foram de idosos institucionalizados inseridos
na rede privada ou pblica e no institucionalizados. Nos seus objetivos aparecem tanto
estabelecer as caractersticas da deglutio do idoso como caracterizar os distrbios dessa
funo.
Das 17 publicaes referentes deglutio no idoso, encontram-se como forma de
avaliao: sete (41,2%) artigos descrevendo-a por meio da avaliao clnico-funcional da
deglutio; cinco (29,3%) pela avaliao com mtodos instrumentais; trs (17,7%) por
comparao de ambos os mtodos; um (5,9%) por meio de entrevista; um (5,9%) pela entrevista
e observao de uma refeio. Para realizar a anlise dos dados foi idealizada (Quadro 1) a
comparao dos mesmos quanto ao objetivo dos estudos e a casustica de cada um (n), assim
como a faixa etria dos participantes.
Autor, data
de publicao Objetivo dos estudos Mtodo n Faixa etria
e tipo de estudo (anos)
Suzuki et al, 1998 Comparar a avaliao fonoaudiolgica, nasolaringoscopia e Teste de 12 60 a 80
videofluoroscopia da deglutio decorrentes do envelhecimento;
diferenciar as trs fases da deglutio atravs da comparao de
diferente faixa etria de mulheres.
Bacha, 1999 Identificar alteraes de audio, fala, linguagem e deglutio em Teste de 10 65 a 98
idosos institucionalizados. 6
Bilton, 2000 Estudar a deglutio de idosos assintomticos atravs da Teste de 35 65
videofluroscopia
Silva; Goldenberg, Observar como idosos na faixa de 60 a 86 anos mastigam. Teste de 20 60 a 86
2001
Alencar; Pereira; Caracterizar a funo mastigatria de idosos institucionalizados Teste de 32 65
Cysne, 2003
Corts et al., 2003 Verificar em pacientes idosos com diagnstico nutricional de Teste de 9 Mdia 76,3
desnutrio a ocorrncia de dificuldades de deglutio.
Lima et al., 2003 Analisar em idosos institucionalizados, a deglutio e suas Teste de 19 Mdia 80
possveis alteraes atravs do uso de videofluoroscopia
Maksuda; Reis, Verificar alteraes importantes que comprometam a fase oral da Teste de 20 > 65
2003 deglutio em idosos sem queixa de disfagia.
Jales et al., 2005 Identificar e comparar as caractersticas do sistema qualitativa 40 60
estomatogntico apontadas por idosos de instituio pblica e
privada.
Tanure et al., 2005 Analisar a deglutio no processo normal de envelhecimento. Teste de 19 65 a 95
Rozenfeld, 2005 Apontar as representaes de um grupo de idosos com relao ao
engasgo qualitativo 20 Mdia de 86
Yoshikawa et al., Esclarecer a principal influncia do envelhecimento na deglutio
2005 em idosos dentados saudveis com mais de oitenta anos que tm Teste de 19 Mdia de 81,2
mais de vinte dentes.
Suzuki et al., 2006 Analisar as manifestaes sintomticas, o tipo de disfuno Teste de 34 Acima de 65
(orofarngea ou esofgica) e a capacidade de elucidao da queixa
clnica pelo mtodo de imagem.
Bigal et al., 2007 Descrever as alteraes nas fases oral, farngea e esofgica da Teste de 82 Acima de 60
deglutio de paciente idoso com e sem doena de Parkinson
avaliados pela VFD, comparando com as queixas relatadas pelos
mesmos.
Totta, 2008 Verificar se diferentes estratgias de reabilitao oral prottica Teste de 15 Mdia de 66,2
acarretam modificaes nos achados clnicos e videofluoroscpicos
da deglutio em idosos saudveis.
Dias; Cardoso, Caracterizar as mudanas miofuncionais orofaciais que ocorrem no Teste de 15 Mdia de 81,13
2009 envelhecimento, relacionando-as s possveis alteraes ou
dificuldades no processo de deglutio.
Marcolino et. al., Caracterizar os achados fonoaudiolgicos na deglutio Teste de 17 61 / 76
2009 orofarngea em idosos saudveis com presena ou ausncia de
queixa de deglutio.
Quadro 1 - Estudos, objetivos e casusticas da deglutio no idoso.
Discusso
No envelhecimento ocorrem modificaes em todos os sistemas do corpo humano, sendo
essas estruturais e funcionais devido aos fatores intrnsecos e extrnsecos, como afirmam
Carvalho Filho (2005) e Gorzoni e Russo (2006).
Tem-se, ento, que essas mesmas modificaes (estruturais e funcionais) ocorrem no
processo da deglutio e acarretam mudanas no hbito alimentar e, como consequncia,
observam-se alteraes funcionais e morfolgicas das estruturas orais, como referem Groher
(2001), Maksuda e Reis (2003), Bilton e Fiorese (2003), Tanure et al. (2005), Jales et al. (2005) e
Hagemeyer e Rezende (2006).
As estruturas e as funes orofaciais compem o sistema estomatogntico e se mostram
interdependentes. Esse sistema est intimamente ligado ao ato de engolir e, por isso,
importante que ele esteja em harmonia para que, assim, ocorra uma deglutio efetiva (BILTON,
2000; MACEDO FILHO; GOMES; FURKIN, 2000).
O processo de deglutio de padro adulto comea com a fase preparatria estabelecida
pela funo de mastigao em suas trs etapas ou fases, nas quais devem ocorrer, inicialmente,
a elevao da mandbula em protruso e apreenso do alimento entre as bordas incisais, seguido
do aumento da intensidade da contrao muscular elevadora da mandbula, que determinar
movimentos oscilatrios at o alimento ser cortado. (MARCHESAN, 1999; DUARTE, 2000).
Segue-se pelo posicionamento do alimento entre as superfcies oclusais dos pr-molares e
molares, pela presso intercuspideana mais intensa dos pr-molares que a dos molares e pelos
movimentos coordenados da lngua e bochechas. Na ltima fase ocorre a moenda das partculas
pequenas, transformando-as em elementos mais reduzidos, como descrevem Marchesan (1999)
e Duarte (2000).
As fases da mastigao esto inseridas na etapa preparatria da deglutio, a qual, no
idoso, haver uma modificao em razo da falta de mobilidade e a reduo da sensao dos
msculos (acarretando em alterao na capacidade de controlar o bolo alimentar); por diminuio
da sensao gustativa e pela falta de dentes ou pelo uso de prteses dentrias mal-adaptadas,
como afirmam Silva e Goldenberg (2001), Jales et al. (2005) e Cardoso, Schneider e Moriguchi
(2009).
Na sequncia do ato de deglutir tem-se as outras etapas, que tambm necessitam estar
em harmonia, tal como a fase preparatria.
A fase oral, que se caracteriza pela propulso do bolo alimentar para a poro posterior da
cavidade bucal, atravs dos movimentos da lngua de forma voluntria. Essa etapa coordena-se
com a fase farngea, que se inicia com a elevao do palato mole para o fechamento da
nasofaringe e, em seguida, pela passagem do bolo alimentar atravs da faringe, por contraes
peristlticas, concomitante ao fechamento da laringe para proteo das vias areas. Finalizando
a funo da deglutio, tem-se a fase esofgica, na qual o bolo alimentar passa para o estmago
por uma onda peristltica, conforme leciona Marchesan (1999).
No idoso, as fases oral, farngea e esofgica tm sua capacidade de deglutio diminuda
em virtude da lentificao inerente a todo organismo, de acordo com Jales et al. (2005). Essas
modificaes encontradas nas fases da deglutio caracterizam a presbifagia, que geram
adaptaes para a realizao dessa funo quando no envelhecimento.
As modificaes, quando isoladas, no levam a que o idoso apresente disfagia, mas o
deixa mais vulnervel ocorrncia de doenas que podem gerar um quadro disfgico, como
afirma Groher (2001) e reafirmam Bilton e Fiorese (2003).
A disfagia no idoso, segundo Cardoso, Schneider e Moriguchi (2009), caracteriza-se por
transtornos na realizao da funo da deglutio, em razo da ocorrncia de doenas de origem
neurolgica ou por perda de tecidos ou estruturas. A disfagia do tipo orofarngeo o sintoma
frequente, especialmente em homens a partir de sessenta anos e, normalmente, est associado
ao aumento da durao da fase orofarngea. Tal alterao acompanhada por uma reduo dos
movimentos e da sensibilidade orofacial e a maior predisposio reduo do reflexo de
proteo das vias areas, possibilitando a penetrao e aspirao de corpos estranhos e,
consequentemente, a ocorrncia de pneumonias.
A partir dessa reviso possvel verificar que os estudos com relao deglutio do
idoso vm sendo paulatinamente examinados na tentativa de se estabelecer os padres de
normalidade e das modificaes que ocorrem no envelhecimento, mas, em geral, detem-se a
estabelecer a disfagia, talvez pelo quadro de comprometimento clnico que esta promove.
Entretanto, o empenho em se verificar os padres de normalidade se faz necessrio para
que se possa estabelecer o que seria o esperado para as funes orofaciais nessa etapa da vida,
visto que o envelhecimento uma realidade na sociedade mundial.
De acordo com a Organizao Mundial da Sade (2009), cujos nmeros so de 705
milhes (10%) de idosos na populao mundial, esses evidenciam uma nova caracterstica
populacional.
No Brasil encontram-se nos dados do IBGE (2009) de que a populao idosa de 11,1%
dos brasileiros e no Rio Grande do Sul esse nmero de 13,5% da populao em 2009. Com
essa mudana de perfil populacional, tem-se a justificativa para o aumento de estudos sobre o
envelhecimento e principalmente junto fonoaudiologia.
Os estudos analisados variam em relao faixa etria dos participantes, sendo esta entre
60 e 98 anos. De acordo com a OMS (2009), indivduos com sessenta anos ou mais so
considerados idosos.
Quanto ao nmero de idosos que compem os estudos deste artigo, a mdia de 31,87
idosos participantes no evidenciam dados populacionais e o nmero mdio de 1,55 artigos por
ano mostra-se exguo, visto o impacto possvel em relao ao processo de alimentao e na
sade dessa populao.
Encontram-se tambm diferenas quanto aos objetivos dos mesmos, que englobam desde
a descrio da deglutio no envelhecimento, como a caracterizao dos seus distrbios, ou
ainda, quanto caracterstica de moradia desses idosos, institucionalizados ou no (no se
encontrando relao entre os institucionalizados e os no institucionalizados) (BACHA et al.,
1999; JALES et al., 2005).
Nesse mesmo perfilse encontra o estudo de Jales et al. (2005), que analisam as
caractersticas da deglutio, comparando os dados dos idosos institucionalizados em rgo
pblico e outro privado, no qual se encontra, com diferenas estatsticas significativas, a mdia de
idade dos idosos moradores, em que, na instituio pblica, foi menor que na privada. Esse
estudo mostra haver associao das caractersticas da deglutio e suas comorbidades entre os
idosos da instituio pblica quanto maior facilidade na eructao, referncia a no comer
alimentos duros, falta de apetite e perda de peso.
Os estudos analisados tambm se diferenciam quanto aos recursos de avaliao
utilizados. Os realizados por avaliao clnica compreendem questes relacionadas a hbitos
alimentares, uso de medicamentos, aspectos dentrios, musculatura orofacial, estruturas
estomatognticas envolvidas no processo de deglutio e avaliao funcional da deglutio nas
consistncias slida, pastosa, lquida engrossada e lquida fina.
Neles encontram-se dados de observao do volume de ingesto do bolo alimentar,
vedamento labial, movimento mastigatrio, velocidade da mastigao, preparo do bolo alimentar,
tempo de trnsito oral, elevao da laringe, da presena de movimento compensatrio ao deglutir,
ocorrncia de degluties mltiplas, estase oral, presena de tosse, engasgos e fadiga. Tais
resultados no se mostram uniformes, mas, sim, individualizados em cada estudo.
Ao mesmo tempo, os estudos utilizam a videofluroscopia como exame objetivo para
comparar seus resultados aos da avaliao clnica ou, ainda, utilizando-se da nasofibroscopia,
numa anlise comparada ou somente esse exame como avaliao instrumental.
A videofluroscopia da deglutio ou deglutograma e a nasofibroscopia da deglutio so
exames considerados de padro ouro, sendo que alguns autores comparam os resultados desses
dois exames. Tem-se que esses achados evidenciam uma boa concordncia entre si.
Os exames objetivos so descritos por fornecer ao profissional dados qualitativos e
quantitativos sobre o funcionamento das estruturas durante as vrias fases da deglutio, o que
interfere nas condutas a serem tomadas dentro de um programa de reabilitao (MACEDO
FILHO; GOMES; FURKIM, 2000; VIDIGAL; RODRIGUES; NASRI, 2001).
A videofluroscopia da deglutio o exame que permite a visualizao de todo o processo
da deglutio, possibilitando definir as disfunes anatomofuncionais presentes na deglutio do
paciente. Trata-se de um exame objetivo, individualizado, que identifica a melhor quantidade,
consistncia e temperatura do alimento, como tambm as posturas compensatrias e manobras
de proteo de via area a serem utilizadas durante o tratamento clnico (MACEDO FILHO;
GOMES; FURKIM, 2000; CARRARA DE ANGELIS, 2003).
Os achados do deglutograma evidenciam que nos idosos h diminuio do volume dos
msculos dos lbios, da lngua, reabsoro dos alvolos dentrios e diminuio da tonicidade do
palato mole. Mostram tambm que na fase esofgica h o esvaziamento esofgico lento, com
presena de ondas peristlticas tercirias e presena de refluxo gastroesofgico (SUZUKI et al.,
2006; BILTON, 2000; BIGAL et al., 2007).
Estudos apontam que as alteraes mais encontradas na fase oral so as de preparao e
organizao do bolo alimentar com consistncia semisslida. A permanncia do lquido fino e
grosso no assoalho da boca, alm da permanncia na lngua para lquido grosso, dificuldade na
ejeo do bolo alimentar, estase do meio de contraste em valcula, estase do meio de contraste
em recessos piriformes, degluties mltiplas, contrao da faringe reduzida e dificuldade de
abertura da transio faringoesofgica (LIMA et al., 2003; TANURE et al., 2005; YOSHIKAWA et
al., 2005; SUZUKI ET al., 2006; BIGAL et al., 2007).
A nasofibroscopia tem o objetivo de fornecer algumas informaes sobre a fase oral da
deglutio. Nesse exame podem-se observar mobilidade do palato, mobilidade da lngua,
mobilidade da laringe e presena ou no de estase salivar ou do bolo alimentar em valculas e
hipofaringe, segundo Macedo Filho, Gomes e Furkim (2000). A nasofibroscopia consiste na
introduo do nasofaringolaringoscpio pela narina e, antes de iniciar o estudo da deglutio com
material contrastado, so observados a mobilidade do palato e o fechamento velofarngeo.
Introduzindo-se caudalmente o aparelho, podem-se observar os recessos piriformes e as pregas
vocais em repouso e durante a fonao. Grande ateno dispensada para deteco e
quantificao da estase salivar em valculas e nos recessos piriformes. A sensibilidade da regio
de faringe e laringe tambm testada pelo toque com a extremidade distal do aparelho,
permitindo-se observar o reflexo protetivo de tosse (MACEDO FILHO; GOMES; FURKIM, 2000).
Os resultados da nasofibroscopia em indivduos idosos so de apresentarem esfncter
velofarngeo eficiente, boa mobilidade de palato fala e boa coaptao das pregas vocais. Dentre
os indivduos pesquisados, observa-se, em geral, sensibilidade preservada, sem alterao na
regio aritenoidea. H o relato de presena de hipersensibilidade larngea ou sensibilidade
diminuda sem alterao dessa regio, sensibilidade diminuda e edema na regio aritenoidea e
sensibilidade preservada com edema em regio interaritenoides ou em comissura posterior
(SUZUKI et al., 2006).
A nasofibroscopia permite a anlise da presena ou ausncia de queixas de transtornos de
deglutio e encontra-se que, quando presente, os idosos referem mais de uma queixa, sendo,
essas, elucidadas pelas avaliaes clnicas dessa funo (SUZUKI et al., 2006).
Pela avaliao clnica da deglutio, foram investigadas as possveis alteraes
mastigatrias e verificado que esta se d pelo tipo predominantemente unilateral, com inciso
frontal, realizada com amassamento e movimentos verticais e com diminuio de saliva (SILVA;
GOLDENBERG, 2001; ALENCAR; PEREIRA; CYSNE, 2003; DIAS; CARDOSO, 2009;
MARCOLINO et al., 2009).
Os estudos analisados concluem que as caractersticas mastigatrias so adaptaes
graduais em resposta ao envelhecimento e que estas garantem a funcionalidade da deglutio
(SILVA; GOLDENBERG, 2001; ALENCAR; PEREIRA; CYSNE, 2003; MAKSUDA; REIS, 2003;
DIAS; CARDOSO, 2009; MARCOLINO et al., 2009).
Nesta anlise encontra-se que no sistema estomatogntico, como um todo, h dados de
diminuio de fora nos msculos masseter e bucinador; fora aumentada no msculo mentual;
alterao na fora da musculatura labial, sendo superior aumentada e inferior diminuda; desvio
anatmico da lngua; ulceraes na cavidade bucal e diminuio da fora de lngua (MAKSUDA;
REIS, 2003; JALES et al., 2005).
Em referncia s representaes que os sinais e sintomas que a disfagia no idoso pode
acarretar, encontramos no estudo de Rozenfeld (2005) um olhar de como o idoso se sente com
relao ao engasgo durante a alimentao, a fim de orient-lo para amenizar tal sofrimento.
Considerando o envelhecimento um processo gradativo e a busca deste estudo a
verificao da forma de ocorrncia da deglutio do idoso, encontram-se trabalhos que nos
possibilitam considerar que essa funo se modifica em razo das transformaes que ocorrem
nas estruturas e nas outras funes orofaciais. Tais modificaes so definidas como presbifagia
e nesta so esperadas lentificao e reduo dos movimentos das estruturas orais, que
provocam uma adaptao ao processo de alimentao e deixa o idoso propenso a desenvolver
disfagia.
A disfagia no idoso ocorre com a necessidade de modificao da via de introduo da dieta
e com a possibilidade da ocorrncia de pneumonias aspirativas, distrbios de hidratao e
nutrio.
Neste estudo h uma inconsistncia dos dados nos artigos e captulos analisados, assim
como nas formas de avaliaes dos estudos de deglutio do idoso por no seguirem um padro,
o que dificulta a equiparao de cada dado no traado de um perfil da deglutio no
envelhecimento. Faz-se necessrio que se continue pesquisando sobre os aspectos referentes
deglutio do idoso de forma que surjam dados conclusivos sobre o tema.
Consideraes finais
O desenvolvimento de pesquisas na rea de deglutio em idosos tem contribudo para o
avano do conhecimento nesse campo de atuao fonoteraputica. Embora os profissionais
tenham diversas informaes sua disposio, encontra-se que a variabilidade dos estudos
sobre o assunto dificulta a adoo de critrios que sejam possveis de traar um perfil de
deglutio do idoso.
Nas avaliaes dos estudos desenvolvidos h uma variabilidade de dados que dificulta analisar e
generalizar cada dado obtido, visto que uns partem da observao da avaliao clnica, outros
somente instrumentais, alguns ambos os mtodos e outros ainda apenas entrevista.
Os dados sugerem que a deglutio no envelhecimento se caracteriza por mudanas em
todo processo de deglutio, observadas em todas as suas fases, caracterizando a presbifagia
por modificaes e adaptaes que ocorrem pela degenerao fisiolgica do mecanismo da
deglutio, em virtude do envelhecimento sadio das fibras nervosas e musculares.
J a disfagia no idoso se caracteriza por alteraes na realizao da funo orofacial da
deglutio, sendo a disfagia do tipo orofarngea um sintoma frequente e associado ao aumento
da durao da fase orofarngea da deglutio.
Referncias
ALENCAR, S. C.; PEREIRA, S. M. S.; CYSNE, C. O processo de envelhecimento e as
caractersticas da funo mastigatria. Revista CEFAC, So Paulo, v. 5, n. 3, p. 247-250, 2003.
BACHA, S. M. C. et al. Perfil fonoaudiolgico do idoso institucionalizado. Pr-Fono Revista de
Atualizao Cientfica, Carapicuba - SP, v. 11, n. 2, p. 1-7, set. 1999.
BILTON, T. L. Estudo da dinmica da deglutio e das suas variaes associadas ao
envelhecimento, avaliadas por videodeglutoesofagograma em adultos assintomticos. 2000. 87 f.
Tese (Doutorado em Cincias Radiolgicas) - Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal
de So Paulo, So Paulo, 2000.
BILTON, T. L.; FIORESE, A. C. Estudos das alteraes de maior ocorrncia nas fases oral e
farngeas da deglutio. 2003. 46f. Monografia (Graduao em Fonoaudiologia) Pontifcia
Universidade Catlica de So Paulo, So Paulo, 2003.
BIGAL, A. et al. Disfagia do idoso: estudo videofluoroscpico de idosos com e sem doena de
Parkinson. Distrbios da Comunicao, So Paulo, v. 19, n. 2, p. 213-223, 2007.
CARDOSO, M. C. A. F.; SCHNEIDER, R. H.; MORIGUCHI, Y. Aspectos nutricionais frente
presbifagia e os distrbios de deglutio. In: MOSTRA DE PESQUISA DA PS-GRADUAO DA
PUCRS, IV. Porto Alegre, 2009.
CARRARA DE ANGELIS, E. Reabilitao oral em cabea e pescoo. In: CAMPOS, Carlos Alberto
Herrerias de; COSTA, Henrrique Olavo de Olival (Ed.). Tratado de otorrinolaringologia. So Paulo:
Rocca, 2003. v. 4. p. 371-375.
CARVALHO FILHO, E. T. Fisiologia do envelhecimento. In: PAPALEO NETTO, Matheus.
Gerontologia: a velhice e o envelhecimento em viso globalizada. So Paulo: Atheneu, 2005. cap.
5. p. 60-70.
CORTS, L. S. et al. Anlise clnica da deglutio e dificuldades de alimentao de idosos
desnutridos em acompanhamento ambulatorial. Distrbios da Comunicao, So Paulo, v. 14, n.
2, p. 211-235, 2003.
DIAS, B. K. P.; CARDOSO, M. C. A. F. Caractersticas da funo de deglutio em um grupo de
idosas institucionalizadas. Estudos Interdisciplinares do Envelhecimento, Porto Alegre, v. 14, n. 1,
p. 107-124, 2009.
DUARTE, L. I. M. Relao entre malocluso e mastigao, 2000. 48 f. Monografia
(Especializao em Motricidade Orofacial) - Cefac, Londrina - PR, 2000.
FEIJ, A.V.; RIEDER, C. A. M. Distrbios da deglutio em idosos. In: JACOBI, J.S.;
LEVY, D. S.; SILVA, L. M. C. Disfagia: avaliao e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter, 2003. p.
225-232.
GORZONI, M. L.; RUSSO, M. R. Envelhecimento respiratrio. In: FREITAS, E. V. ET al. Tratado
de geriatria e gerontologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. p. 240-243.
GROHER, M. E. Distrbios de deglutio em idosos. In: FURKIM, A. M.; SANTINI, C. S. Disfagias
orofarngeas. Carapicuba - SP: Pr-Fono, 2001. p. 97-107.
HAGEMEYER, V.; REZENDE, C. H. A. Nutrio e envelhecimento. In: FREITAS, E. V. et al.
Tratado de geriatria e gerontologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. cap. 96. p.
942-961.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATISTICA. Indicadores sociodemogrficos e de
sade no Brasil 2009.
JALES, M. A. et al. Caractersticas do sistema estomatogntico em idosos: diferenas entre
instituio pblica e privada. Revista CEFAC, So Paulo, v. 7, n. 2, p. 178-87, 2005.
LIMA, L. K. et al. Anlise videofluoroscpica da deglutio em idosos institucionalizados. Revista
Mdica PUCRS, Porto Alegre, v. 13, n. 4, p. 577-482, 2003.
MACEDO FILHO, E. D.; GOMES, G. F.; FURKIM, A. M. Manual de cuidados do paciente com
disfagia. So Paulo: Lovise; 2000. 128 p.
MAKSUDA, S. S.; REIS, L. F. N. Disfagia no idoso: risco (in)visvel. Revista CEFAC, So
Paulo, v. 5, n. 3, p. 251-257, 2003.
MARCHESAN, I. Q. Fisiologia da deglutio. In: FURKIM, A. M.; SANTINI, C. S. Disfagias
orofarngeas. Carapicuba, SP: Pr-Fono, 1999. p. 12-16.
MARCOLINO, J. et al. Achados fonoaudiolgicos na deglutio de idosos do municpio de Irati
Paran. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, Rio de Janeiro, v. 12, n. 2, p. 193-200,
2009.
ORGANIZAAO MUNDIAL DA SAUDE OMS. Envelhecimento. Disponvel em: <
http://www.who.int/topics/ageing/en/>. Acesso em: 8 nov. 2009.
ROZENFELD, Maira. A percepo do engasgo por idosos institucionalizados. Estudos
Interdisciplinares do Envelhecimento, Porto Alegre, v. 7, p. 69-85, 2005.
SILVA, L. G.; GOLDENBERG, M. A mastigao no processo de envelhecimento. Revista CEFAC,
So Paulo, v. 3, p. 27-35, 2001.
SUZUKI, H. S. et al. Avaliao clnica e videofluoroscpica de pacientes com distrbios da
deglutio estudo comparativo em dois grupos etrios: adultos e idosos. Arquivos de
Gastroenterologia, So Paulo, v. 43, n. 3, p. 201-205, jul./set. 2006.
TANURE, C. M. C. et al. A deglutio no processo normal de envelhecimento. Revista CEFAC,
So Paulo, v. 7, n. 2, p. 171-177, 2005.
TOTTA, T. Caractersticas da deglutio em idosos submetidos a diferentes estratgias de
reabilitao oral prottica. 2008. 55 fl. Dissertao (Mestrado em Fonoaudiologia) - Universidade
de So Paulo. Faculdade de Odontologia de Bauru, Bauru - SP, 2008.
VIDIGAL, M. L. N.; RODRIGUES, K. A.; NASRI, F. Efeitos do envelhecimento sadio na deglutio.
In: HERNANDEZ, A. M.; MARCHESAN, I. Q. Atuao fonoaudiolgica no ambiente hospitalar. Rio
de Janeiro: Revinter, 2001. p. 61-66.
YOSHIKAWA, M. et al. Aspects of swallowing in healthy dentate elderly persons older than 80
years. Journal of Gerontology - Medical Sciences, Oxford, v. 60, n. 4, p. 506-509, 2005.
TEXTO 6 PRESBIACUSIA
Texto 6 - RIBAS, A.; KOZLOWSKI, L.; ALMEIDA, G.; MARQUES, J.M.; SILVESTRE, R.A.A.;
MOTTECY, C.M.Qualidade de vida: comparando resultados em idosos com e sem presbiacusia.
Rev. Bras. Geriatr. Gerontol., Rio de Janeiro, 2014; 17(2):353-362.
Resumo
Objetivo: Avaliar a qualidade de vida de um grupo de idosos presbiacsicos aps a protetizao e
comparar os resultados com um grupo de idosos normouvintes. Mtodo: Estudo clnico descritivo
transversal, do qual participaram 51 indivduos, de ambos os gneros, divididos em dois grupos:
grupo estudo, formado por 36 presbiacsicos, com idade mdia de 73 anos, e usurios de
prtese auditiva (mnimo de seis meses de uso); grupo controle, formado por 15 idosos
normouvintes, com idade mdia de 69 anos. Foi aplicado o questionrio WHOQOL-bref, e os
dados relativos aos quatro domnios abrangidos (fsico, psicolgico, meio ambiente e relaes
sociais) foram analisados e comparados entre os grupos. Resultados: Qualitativamente, todos os
sujeitos presbiacsicos declararam que sua vida melhorou depois da adaptao da prtese,
porm os escores do WHOQOL-breaf revelaram: em relao ao domnio fsico, no houve
diferena significativa entre as respostas dos dois grupos, certamente porque o avano da idade
traz no seu bojo uma srie de limitaes; nos demais domnios, houve diferena estatisticamente
significante entre os grupos, sendo que no grupo de presbiacsicos a qualidade de vida foi pior.
Tal fato permite inferir que, no grupo de presbiacsicos, apesar do uso da prtese, as limitaes
impostas pela idade continuam comprometendo a autoestima, as relaes interpessoais e o
convvio social. Concluso: Nos dois grupos, a idade representa limitaes no que se refere
qualidade de vida. No grupo com presbiacusia, foi possvel verificar melhoria da percepo
auditiva, porm a melhora da qualidade de vida geral desses indivduos depende de outros
fatores que podem no ter relao com a perda de audio, quando comparado com o grupo
normouvinte.
INTRODUO
O processo do envelhecimento vem sendo objeto de estudo de muitas reas do
conhecimento, haja vista que, em termos mundiais, a tendncia do envelhecimento das
populaes fato concreto.1,2 Profissionais da rea da sade, em especial, se dedicam ao estudo
da qualidade de vida desta grande parcela da populao mundial, pois o aumento da expectativa
de vida traz no seu bojo, em geral, problemas de sade decorrentes do processo de
senescncia.3-5
A Fonoaudiologia, cincia que estuda a comunicao humana e seus distrbios, tambm
vem se debruando sobre estas questes, principalmente no que se refere aos aspectos
auditivos,6-8 pois na populao idosa um sinal caracterstico a presbiacusia, ou seja, a perda
auditiva causada pelo envelhecimento das estruturas auditivas. Em geral, esta entidade clnica
afeta os dois ouvidos de forma similar e simtrica, tem origem basococlear e compromete o
reconhecimento da fala.9 Apesar de invisvel, essa perda auditiva configura-se como uma
doena incapacitante que pode gerar importantes alteraes sociais e econmicas. 6
Este tipo de deficincia auditiva no apenas limita a capacidade de percepo e
discriminao dos sons, mas influi diretamente na capacidade de compreenso da linguagem,
afetando a capacidade de socializao de uma pessoa e sua famlia. 9 Ela pode gerar um
transtorno social e psicolgico, que influencia as relaes interpessoais e de comunicao,
privando o indivduo do convvio com familiares e amigos, levando ao isolamento e
comprometendo sua qualidade de vida.
A adaptao de prteses auditivas em indivduos com perda de audio causada pela
presbiacusia tem se mostrado um recurso importante frente problemtica em foco, visto que
estas representam uma possibilidade de melhoria da qualidade de vida, fazendo com que esses
indivduos retomem alguns hbitos sociais que se encontravam privados em virtude da
diminuio da capacidade de comunicao. No entando, o processo de adaptao prtese
requer tempo e disponibilidade. O idoso, e muitas vezes seus familiares/cuidadores, devero
aprender a manusear o dispositivo, higienizar, trocar baterias e, principalmente, aprender a ouvir
novamente.10 Encontros de acompanhamento e aconselhamento sero necessrios, com a
finalidade de criar familiaridade entre o usurio e o dispositivo, e tambm com os novos sons, que
muitas vezes so diferentes daqueles com que, anteriormente, os ouvidos e crebro estavam
acostumados a lidar.
Em 2004, preocupado com a sade auditiva da populao brasileira, o governo federal
instituiu a Poltica Nacional de Ateno Sade Auditiva (PNASA) considerando, entre outras
questes, a necessidade de desenvolver estratgias de promoo da qualidade de vida,
educao, proteo e recuperao da sade e preveno de danos audio no Sistema nico
de Sade (SUS). Esta poltica democratizou o uso da prtese auditiva no Brasil, visto que
permitiu s classes socioeconmicas menos favorecidas o acesso a dispositivos eletrnicos
considerados caros.11
Uma vez que um dos recursos disposio da populao que possui perdas auditivas a
prtese, a PNASA definiu critrios tcnicos mnimos para o funcionamento e a avaliao dos
servios que realizam reabilitao auditiva, bem como os mecanismos de sua monitorao com
vistas a potencializar os resultados da protetizao. A poltica est presente nos trs nveis de
ateno sade. 1) Ateno Bsica: compreende aes de promoo sade auditiva, de
preveno e identificao precoce de problemas auditivos junto comunidade, assim como
aes informativas, educativas, orientao familiar e encaminhamentos, quando necessrio, para
o servio de ateno sade auditiva na mdia complexidade. 2) Mdia Complexidade: constitui
a primeira referncia para a ateno bsica e contrarreferncia do servio de ateno sade
auditiva na alta complexidade. Tem como finalidade prestar assistncia especializada s pessoas
com doenas otolgicas e em especial s pessoas com deficincia auditiva. E 3) Alta
Complexidade: constitui referncia para o diagnstico das perdas auditivas e sua reabilitao em
crianas at trs anos de idade e em pacientes com afeces associadas (neurolgicas,
psicolgicas, sndromes genticas, cegueira, viso subnormal), perdas unilaterais e daqueles
que apresentarem dificuldade na realizao da avaliao audiolgica em servio de menor
complexidade. Neste sentido, dever contar com equipamentos para realizar o diagnstico
diferencial das perdas auditivas.11
Assim sendo, atualmente grande o nmero de usurios idosos do SUS beneficiados com
a concesso de prteses auditivas, o que leva os pesquisadores a estudarem e demonstrarem
os benefcios auditivos causados pelo uso dos dispositivos. 12-14
Estudos vm demonstrando que seu uso favorece a melhora da qualidade de vida em
usurios destes aparelhos,7,8,15 mas essas pesquisas fazem comparaes intragrupo, avaliando
as queixas dos respondentes antes e depois da adaptao dos aparelhos. Torna-se, portanto,
necessrio verificar o impacto da perda auditiva e da protetizao em populao idosa, em
relao a pessoas da mesma faixa etria, porm com audio normal e que, portanto, no usam
prtese auditiva.
Queixas de isolamento, depresso e ansiedade, que permeiam a vida de idosos
presbiacsicos, so tambm comuns queles que escutam. Estaria a prtese auditiva, adaptada
em indivduos presbiacsicos, devolvendo habilidades auditivas importantes a esta populao e
melhorando, consequentemente, sua qualidade de vida? As queixas associadas perda auditiva
estariam sendo minimizadas pelo uso do dispositivo?
Assim, estabeleceu-se como objetivo deste trabalho avaliar a qualidade de vida de um
grupo de idosos presbiacsicos aps a protetizao e comparar os resultados com um grupo de
idosos normouvintes.
MTODO
Este estudo, do tipo clnico descritivo transversal, foi desenvolvido em Clnica de Fonoaudiologia
credenciada pelo SUS como servio de Alta Complexidade para Sade Auditiva. Os dados foram
coletados no perodo de junho de 2010 a abril de 2011.
Participaram 51 indivduos, sendo 37 mulheres e 14 homens, divididos em dois grupos:
grupo estudo, formado por 36 presbiacsicos e usurios e prtese auditiva (mnimo de seis
meses de uso); e grupo controle, formado por 15 idosos normouvintes. Todos os participantes
foram escolhidos aleatoriamente dentre os pacientes da clnica. Para a coleta de dados, aplicou-
se o questionrio WHOQOL-bref.16
A Organizao Mundial da Sade, preocupada em elaborar um protocolo de qualidade de
vida aplicvel a diferentes populaes e culturas, desenvolveu, em 1991, o World Health
Organization Quality of Life-100 (WHOQOL-100). Participaram da elaborao deste protocolo 15
centros internacionais. Na sequncia, foi criada a verso abreviada, intitulada WHOQOL-bref,
cuja verso final foi composta por 26 questes. 16 A primeira questo refere-se qualidade de vida
de modo geral e a segunda, satisfao com a prpria sade. As outras 24 esto divididas nos
domnios fsico, psicolgico, relaes sociais e meio ambiente, sendo um instrumento que
pode ser utilizado tanto para populaes saudveis como para aquelas acometidas por agravos e
doenas crnicas. Alm do carter transcultural, os instrumentos WHOQOL valorizam a
percepo individual da pessoa, podendo avaliar qualidade de vida em diversos grupos e
situaes.
Para o grupo estudo, foram estabelecidos como critrios de incluso: ter mais de 60 anos;
diagnstico de presbiacusia; experincia com uso de prtese auditiva de, pelo menos, seis
meses; e participar efetivamente das consultas de acompanhamento oferecidas pela clnica. Para
o grupo controle, estabeleceram-se como critrios de incluso: ter mais de 60 anos e no possuir
perda auditiva. Foram excludos indivduos com perdas auditivas severas e profundas e que no
possuam condies de responder ao questionrio.
O questionrio WHOQOL-bref foi aplicado ao respondente pela pesquisadora,
individualmente, em sala silenciosa, aps o atendimento fonoaudiolgico. O profissional leu as
questes sem oferecer sinnimos ou interpretaes, para no modificar seu sentido original.
Caso o respondente tivesse dificuldades para compreender a questo, o profissional repetia a
pergunta. Optou-se por esta forma de aplicao, pois a literatura comenta que comum
indivduos idosos oriundos de classe econmica desfavorecida, apesar de letrados, terem
dificuldade em extrair informaes de textos simples. 17 As respostas foram assinaladas no
protocolo, que objetivo, e alguns depoimentos relevantes foram registrados.
Os questionrios foram analisados considerando-se os escores gerais (questes 1 e 2) e
quatro domnios de abrangncia:
1- fsico: questes relacionadas a dor, desconforto, fadiga, sono, mobilidade e capacidade para
desempenhar tarefas (questes 3, 4, 10, 15, 16, 17, 18);
2- psicolgico: questes relacionadas a raciocnio, aprendizagem, concentrao, memria,
sentimentos e espiritualidade (questes 5, 6, 7, 11, 19, 26);
3- meio ambiente: questes relacionadas com o ambiente do lar e do trabalho, participao,
recreao e lazer (questes 8, 9, 12, 13, 14, 23, 24, 25);
4- relao pessoal: questes relativas ao relacionamento interpessoal (questes 20, 21, 22).
Os valores gerais e por domnio foram estabelecidos. Na sequncia, compararam-se os
achados entre o grupo estudo e o grupo controle. O teste t Student foi aplicado para estabelecer
diferenas, sendo considerados significantes os valores inferiores a 0,05%.
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Tuiuti do
Paran, sob protocolo n UTP/027/2008. Todos os participantes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
RESULTADOS
O grupo estudo contou com 36 participantes, com idade mnima de 61 anos, mxima de 83
e mdia de 73 anos. Quanto ao gnero, 73% eram do sexo feminino. No grupo controle, com 15
participantes, a idade mnima foi de 62 anos, a mxima de 79 e a mdia de 69 anos. Quanto ao
gnero, 66% eram do sexo feminino.
A caracterizao dos sujeitos em relao configurao audiomtrica encontra-se na
tabela 1, e com relao ao tipo de aparelho adaptado no grupo estudo, encontra-se na tabela 2.
Tabela 2. Caracterizao do grupo estudo em relao ao uso da prtese auditiva (n=36). Curitiba-
PR, 2010-2011.
Grupo estudo
Feminino Masculino
Tecnologia
digital 27 9
Adaptao
Binaural 20 5
Monoaural 7 4
Modelo
Intrauricular 15 7
Retroauricular 12 2
Figura 2. Qualidade de vida geral referida pelos participantes, grupo estudo (n=36) e grupo
controle (n=15). Curitiba-PR, 2010-2011.
As respostas por domnio foram analisadas e comparadas entre os grupos. Por meio do
teste t Student, ao nvel de significncia de 0,05 (5%), verifica-se que existe diferena significativa
entre as mdias dos escores dos dois grupos para os domnios meio ambiente e relaes
pessoais, com mdias significativamente maiores no grupo controle (tabela 3).
Tabela 3. Comparao entre os escores mdios, por domnio, dos grupos estudo e controle.
Curitiba-PR, 2010-2011.
DISCUSSO
Atualmente, a velhice constitui grande desafio para o homem contemporneo, pois a
sociedade valoriza a produtividade e a fora jovial, fazendo muitas vezes com que o idoso se
sinta frustrado. Este, durante o processo de envelhecimento, tem que lidar com uma srie de
desafios, e quando uma perda auditiva impacta sua vida, comunicar-se com os outros se torna
um problema que compromete seu relacionamento com familiares e amigos.
O grupo pesquisado neste estudo caracterizou-se por ser presbiacsico, sendo que houve
predominncia do gnero feminino na amostra. A literatura consultada revela que as mulheres
buscam com maior frequncia servios de sade auditiva. 18
Observou-se predominncia da perda auditiva de grau moderado bilateral, em que a mdia
das frequncias testadas pela audiometria est em torno de 41 a 70dB. Esta configurao de
perda reduz a capacidade de discriminao do som, dificulta a inteligibilidade de fala e, muitas
vezes, inviabiliza o uso do telefone. A presena da presbiacusia comum na faixa etria da
amostra estudada, e a perda moderada bilateral a mais relatada. 19
Uma das teraputicas mais indicadas para a reabilitao auditiva o uso da prtese,
estando comprovado que favorece a qualidade de vida geral do indivduo.8 No entanto, a
tecnologia, o tipo de adaptao e o modelo do aparelho interferem na qualidade da adaptao.
Neste trabalho, observou-se que todos os participantes do grupo estudo fazem uso da
tecnologia digital, a qual proporciona amplificao suave e voltada para as necessidades reais do
paciente, visto que os ajustes finos da prtese so realizados por programas de computador
bastante sofisticados.10 Tambm foi possvel observar que 69% da amostra possuam as duas
orelhas protetizadas. consenso que em indivduos portadores de perda auditiva bilateral, o uso
de dois aparelhos o ideal, pois confere ao usurio a capacidade de localizar eventos sonoros no
ambiente e favorece a resoluo de frequncia.20
Quanto ao modelo utilizado, verificou-se que 61% da amostra utilizavam prtese intracanal,
ou seja, a que se adapta dentro do conduto auditivo e favorece questes estticas. 10 Em
pesquisas que investigaram o desempenho de prteses auditivas, os piores escores se referem
s questes relacionadas autoimagem e aos estigmas de deficincia auditiva, em que a
visibilidade do aparelho auditivo tida como negativa. 21-23
Com relao qualidade de vida geral, os dois grupos apresentaram respostas similares;
ou seja, consideraram possuir boa qualidade de vida, apesar das limitaes impostas pelo
processo natural de envelhecimento e da perda auditiva. importante frisar, no entanto, que a
qualidade de vida na terceira idade um conceito subjetivo e est diretamente relacionado
preservao de relacionamentos e boa sade. 5 Seidl & Zannon2 afirmam que o conceito de
qualidade de vida influenciado pela subjetividade e pela multidimensionalidade, ou seja, so
muitos os aspectos a serem considerados pelo respondente.
O que se pode inferir dos dados aqui apresentados que a populao-alvo deste trabalho
est ciente das limitaes impostas pela velhice e leva isto em considerao ao analisar seu
momento vivido, como destacado nas duas citaes apresentadas a seguir, extradas dos
depoimentos dos respondentes.
Qualidade de vida? Eu acho que muito boa, afinal
eu tenho 74 anos e ainda consigo sair sozinho, fao
minhas tarefas em casa, limpo o jardim, cuido de dois
netos. , eu acho que ainda boa. (PF, 74 anos).
Com relao aos quatro domnios investigados pelo WHOQOL-bref, verifica-se que houve
diferena significativa entre os grupos para meio ambiente e relaes pessoais. Nestes
domnios esto envolvidas competncias como segurana, proteo, ambiente, convvio,
oportunidades de adquirir informaes, suporte e apoio social, alm de relaes pessoais. 16 A
diferena observada entre os grupos permite inferir que a perda auditiva, independentemente
do uso da prtese, limita o acesso do indivduo ao meio, impondo as condies restritivas que a
dificuldade de comunicao acarreta.
J para os domnios fsico e psicolgico, que abrangem questes sobre sade fsica em
geral e sentimentos negativos,16 no houve diferena significativa entre os grupos. A perda
auditiva causa depresso e isolamento, porm no a nica causa destes sinais. 8
Os resultados similares obtidos nos dois grupos, observados no escore geral do
instrumento, bem como nos domnios fsico e psicolgico, permitiram compreender que no
grupo estudo a perda auditiva no percebida como uma doena, um problema de sade. De
acordo com a literatura consultada, 7-9 a perda auditiva caracterstica da presbiacusia no causa
dor, desconforto, no interfere no sono, no afeta a memria. Tambm no visvel, portanto
no degenera a autoimagem. Causa, no entanto, problemas de discriminao e compreenso da
linguagem, o que afeta as relaes interpessoais. O fato de no escutar bem pode contribuir para
a instalao de sentimentos de insegurana, porm este sentimento pode estar presente na
populao idosa em decorrncia de outras comorbidades. 9,10
Desta forma, o uso da prtese auditiva fundamental para a melhoria da qualidade de vida
de indivduos idosos, mas importante esclarecer que apesar de usarem seus aparelhos,
algumas limitaes ainda se impem, como a dificuldade de compreender a fala em ambiente
ruidoso, dificuldades para compreender fala degradada, ou acompanhar uma conversa com mais
de dois interlocutores,9 por exemplo. Portanto, o acompanhamento e o aconselhamento
constantes so essenciais para a superao das dificuldades enfrentadas por esta populao.
Sabedores destas questes, os servios de sade auditiva, seja da rede privada ou
pblica, que configuram centros especializados no atendimento ao idoso com perda auditiva,
no devem perder de foco que esta populao poliqueixosa e necessita de atendimento
multiprofissional. necessrio investir esforos no sentido de valorizar o idoso, ouvir suas
demandas e contribuir para a sua efetiva insero social.
Outros estudos envolvendo a adaptao de prteses auditivas e qualidade de vida na
populao idosa necessitam ser realizados, considerando fatores educacionais, culturais e
financeiros, dados no levantados neste trabalho.
CONCLUSO
De modo geral, a pesquisa demonstrou que, na amostra estudada, os idosos com ou sem
perda auditiva acreditam ter qualidade de vida boa, certamente porque o grupo pesquisado
possui conscincia das dificuldades inerentes ao processo de envelhecimento.
O grupo com perda auditiva, apesar de utilizar a prtese, demonstrou ter piores resultados
no que se refere aos domnios meio ambiente e relao social, do que o grupo com audio
normal, o que permite inferir que a perda auditiva continua impondo srias limitaes ao
indivduo, limitaes muitas vezes no amainadas pelo uso da prtese.
Tal fato permite inferir que os profissionais da rea da Geriatria e Gerontologia devem
enxergar a perda auditiva de seus clientes e buscar recursos para minimizar suas consequncias,
sem contudo concluir que a protetizao dar conta da resoluo de todos os problemas
associados dificuldade de ouvir. O acompanhamento e o aconselhamento constantes so
essenciais para a superao das dificuldades enfrentadas por essa populao.
REFERNCIAS
1. Frumi C, Celik KLS. O olhar do idoso frente ao envelhecimento e a morte. Rev Bras Cien
Envelhecimento Humano 2006; 23(1):92-100.
2. Seidl EMF, Zannon CMLC. Qualidade de vida e sade: aspectos conceituais e metodolgicos.
Cad Sade Pblica 2004; 20(2):580-8.
3. Souza LM, Lautert L, Hilleshein EF. Qualidade de vida e trabalho voluntrio em idosos. Rev da
Escola de Enfermagem da USP 2010; 16(1):11-17.
4. Campos MO, Neto JFR. Qualidade de vida: um instrumento para promoo de sade. Rev
Baiana de Sade Pblica 2008; 32(2):232-40.
5. Vecchia RD et al. Qualidade de vida na terceira idade: um conceito subjetivo. Rev Bras
Epidemiol 2005;8(3):246-52.
6. Teixeira AR et al. Qualidade de vida de adultos e isosos ps adaptao de prteses auditivas.
Rev Soc Bras Fonoaudiol 2008;13(4):357-61.
7. Silman S et al. Prteses auditivas: um estudo sobre seu benefcio na qualidade de vida de
indivduos portadores de perda auditiva neurossensorial. Ver Dist Com 2004;16(2):153-65.
8. Mondelli MFCG, Souza PJS. Qualidade de vida antes e aps a adaptao do AASI. Braz J
Otorhinolaryngol 2012;78(3):1-9.
9. Russo ICP. Interveno Fonoaudiolgica na Terceira Idade. Rio de Janeiro: Revinter; 2004.
10. Almeida K, Iorio MCM. Prteses auditivas: fundamentos tericos e aplicaes clinicas. So
Paulo: Lovise; 2003.
11. Brasil. Portaria MS n 587 - Determina que as Secretarias de Estado da Sade dos estados
adotem as providncias necessrias organizao e implantao das Redes Estaduais de
Ateno Sade Auditiva. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
12. Lanzarini I et al. A percepo dos familiares de usurios de prteses auditivas em relao
perda auditiva e suas limitaes.Tuiuti Cin Cult 2013;46(1):117-27.
13. Fialho IM et al. Percepo de idosos sobre uso de AASI concedido pelo SUS. Reev CEFAC
2009;11(2)20-31.
14. Buriti AKL, Oliveira SHS. Adaptao prtese auditiva em usurios assistidos pelo SUS. Rev
Soc Bras Fonoaudiol 2012;17(1):41-6.
15. Teixeira CF, Augusto LGS, Neto SSC. Prtese auditiva: satisfao do usurio com sua prtese
e com o meio ambiente. Rev CEFAC 2008;10(2):245-53.
16. Fleck MPA et al. Aplicao da verso em portugus do instrumento abreviado de qualidade de
vida WHOQOL-Bref. Rev Sade Pbl 2000;34(2)178-83.
17. Massi GA et al. Prticas de letramento no processo de envelhecimento. Reev Bras Geriatr
Gerontol 2010;13(1):59-72.
18. Ribas A et al. Perfil sociohistrico de pacientes atendidos na clnica de fonoaudiologia da UTP.
Ver Biocincias, Tecnologia e Sade 2012;5(1):13-22.
19. Ruschel CV, Carvalho CR, Guarinello AC. A eficincia de um programa de reabilitao
audiolgica em idosos com presbiacusia e seus familiares. Rev Soc Bras Fonoaudiol
2007;12(2):95-8.
20. Russo IC, Almeida K. Consideraes sobre a seleo e adaptao de prteses auditivas para
idoso. In: Almeida K, Irio MCM. Prteses auditivas: fundamentos e aplicaes clnicas. So
Paulo: Lovise; 1996.
21. Carvalho JSA. Satisfao de Idosos com Aparelhos Auditivos Concedidos no Estado do
Tocantins. Intl Arch Otorhinolarygol. 2007;11(4):416-26.
22. Santos JMS, Cabral TP. Anlise de Satisfao dos usurios de Prteses Auditivas em seu dia-
a-dia. Acta Otorrinolaringol. 2007;25(1):34-7.
23. Farias RB, Russo IPC. Sade Auditiva: Estudo do Grau de Satisfao de Usurios de
Aparelho de Amplificao Sonora Individual.
Recebido: 13/6/2013
Revisado: 11/3/2014
Aprovado: 24/4/2014
TEXTO 7 - PRESBIFONIA
RESUMO
Objetivos: avaliar de forma perceptivo-auditiva as caractersticas vocais de idosos
institucionalizados, identificar se essas caractersticas interferem no processo de comunicao e
correlacion-las com a avaliao das estruturas do sistema estomatogntico e do padro de fala.
Mtodos: estudo clnico do tipo transversal, no qual foram realizadas anamneses e avaliaes
fonoaudiolgicas em uma amostra aleatria de 48 indivduos idosos, residentes na Casa do
Ancio Francisco Azevedo Belo Horizonte/ MG, que no apresentavam nenhum tipo de
alterao neurolgica, uma vez que, buscou-se traar as manifestaes fonoaudiolgicas de
idosos em processo de envelhecimento sadio. Utilizou-se protocolos especficos, desenvolvidos
pelas autoras, de acordo com os aspectos pertinentes aos objetivos do presente estudo.
Resultados: na avaliao perceptivo-auditiva da qualidade vocal, constatou-se
predominantemente qualidade vocal rouca (70,8%), em grau moderado (33,3%), loudness
reduzida (56,2%), pitch grave (62,5%) e tempos mximos de fonao reduzidos (81,2%). Dos 48
participantes, 85,4% relataram que a voz no interfere no processo de comunicao. Em relao
aos padres de fala, predominaram inteligibilidade preservada (83,3%), articulao preservada
(72,9%) e preciso articulatria preservada (83,3%). Concluses: existem alteraes nos
parmetros referentes voz decorrentes da idade, sendo que elas no interferem na
comunicao e mantm relao diversa com outras mudanas nas estruturas do sistema
estomatogntico. Este estudo veio complementar as pesquisas na rea de voz envolvendo
indivduos da terceira idade, sob processo de envelhecimento sadio e residentes em instituies
de longa permanncia.
DESCRITORES: Voz; Envelhecimento; Sade do Idoso Institucionalizado
INTRODUO
Um dos fenmenos que tem chamado a ateno na sociedade brasileira o extraordinrio
crescimento da populao acima dos 60 anos, fato este atribudo mudana do padro
reprodutivo no Brasil, por sua vez causado pelo processo de urbanizao vertiginoso e aumento
da populao feminina mais receptiva ao planejamento familiar. As estimativas para o momento
atual previam nas grandes cidades e nos pases desenvolvidos que cerca de 20% da populao
estaria enfrentando as modificaes que ocorrem na terceira idade 1.
Com o aumento da longevidade e uma certa fragilidade inerente ao envelhecimento,
observa-se um aumento da demanda de cuidados intensivos e contnuos. A exigncia de
assistncia constante na vida diria torna o idoso um indivduo dependente, incapaz de manter
sua autonomia nas mnimas atividades do cotidiano: alimentao, locomoo, higiene, dentre
outras. Assim, tem-se observado um aumento significativo do nmero de idosos asilados, pois
muito difcil que um membro da famlia possa absorver o cuidado do idoso.
Etimologicamente, o termo envelhecer se remete condio de se tornar velho, com muito
tempo de existncia. Entretanto, o envelhecer no apenas um processo biolgico individual pelo
qual os seres vivos passam naturalmente, ele tambm traz consigo mudanas de carter social e
demogrfico.
O envelhecimento uma etapa natural do desenvolvimento em que cada indivduo passa por
mudanas fisiolgicas. As caractersticas principais do avano da idade so: a reduo da
capacidade de adaptao ambiental, a diminuio da velocidade de desempenho e o aumento da
susceptibilidade a doenas2, ou seja, trata-se de uma degenerescncia biolgica, psicossocial e
funcional do ser humano. Com o passar dos anos, a voz humana tambm se reveste de novas
caractersticas. A deteriorao vocal de um idoso bem tpica e tem um grande impacto, por,
muitas vezes, ela refora o esteretipo do idoso.
Recebe o nome de presbilaringe o envelhecimento larngeo inerente idade, gerando o
envelhecimento vocal que, por sua vez, chamado de presbifonia. Arqueamento de pregas
vocais, salincia dos processos vocais das aritenides e fenda fusiforme so caractersticas
glticas relacionadas presbilaringe. O incio da presbifonia, seu desenvolvimento e o grau de
deteriorao vocal dependem de cada indivduo, de sua sade fsica e psicolgica e de sua
histria de vida, alm de fatores constitucionais, raciais, hereditrios, alimentares, sociais e
ambientais, incluindo aspectos de estilo de vida e atividades fsicas. O interesse pela abordagem
da situao de presbilaringe e presbifonia deve-se ao fato de a populao de idosos ter
aumentado nos ltimos anos, gerando a necessidade de ampliao de estudos referentes a este
grupo etrio3-6.
As principais queixas e sintomas vocais relatados por uma pessoa idosa podem ser de
alterao na qualidade vocal, como a rouquido e a afonia, cansao associado produo da
voz, esforo para melhorar a projeo vocal, soprosidade, falta de modulao vocal, voz trmula,
dificuldade no controle da intensidade vocal, dor na regio da cintura escapular e sensao de
ardor, queimao ou corpo estranho na laringe 7,8.
As articulaes, as cartilagens, a musculatura intrnseca, o epitlio e a inervao das
pregas vocais e estruturas circunvizinhas sofrem mudanas anatmicas com a passar da idade.
As cartilagens larngeas sofrem um gradual processo de ossificao e calcificao, que, como
conseqncia, esto quase sem mobilidade ao redor dos 65 anos. H considervel variao na
velocidade e no grau dessa ossificao, mas esse processo parece ser parte do envelhecimento
normal, e no um componente patolgico. Essas alteraes estruturais so acompanhadas por
artrose nas articulaes, prejuzo na mobilidade e no controle dos msculos responsveis pelas
cartilagens, diminuio da elasticidade dos ligamentos, perda de tecidos e atrofia 1,2,4,9-12.
A perda da capacidade plena de movimentao da laringe acarreta uma menor eficincia
do aparelho fonador e se reflete na qualidade vocal como menor estabilidade e aumento no jitter,
dando a impresso de tremor9,12,13.
Com a idade, a laringe tambm apresenta mudanas nos aspectos morfolgicos. A
estrutura de camadas das pregas vocais sofre alteraes em relao s fibras. Na camada
superficial, a densidade das fibras de colgeno, das fibras elsticas e a quantidade de cido
hialurnico diminuem e contribuem para as alteraes vibratrias; a camada intermediria da
lmina prpria torna-se mais fina com seu contorno deteriorado; as fibras colagenosas tornam-se
menos espessas e menos densas, podendo ocasionalmente aumentar e exibir fibrose, resultando
numa reduo da mobilidade da estrutura da prega vocal e um prejuzo na qualidade vocal 2,10,14,15.
Alguns estudos defendem a presena de reduo da capacidade pulmonar como
caracterstica intrnseca ao envelhecimento vocal, tal diminuio pode ser da ordem de 40% entre
os 20 e 80 anos de idade. H decrscimo no volume expiratrio forado e aumento no volume
residual, causando perda do suporte respiratrio para a produo vocal. Tal fato acarreta uma
diminuio dos tempos mximos de fonao, restrio da intensidade sonora, aumento nas
pausas articulatrias e diminuio da velocidade de fala. A reduo da loudness na populao
idosa pode ser justificada pela diminuio da presso infragltica, devido perda do controle fino
das pregas vocais1,8,9,12,13,15-17.
A perda de dentes e prteses dentrias mal-adaptadas criam dificuldades na articulao,
agravadas pela diminuio da produo de saliva e pela reduo da tonicidade da musculatura
orofacial. Modificaes no trato vocal supragltico incluem o crescimento doesqueleto facial,
hipertrofia da musculatura da lngua, perda dos dentes, enfraquecimento da musculatura da
faringe e restrio dos movimentos da articulao temporomandibular. Com isso, os falantes
idosos podero alterar sistematicamente o posicionamento articulatrio 3,9,13,18.
A reduo do funcionamento endcrino com a idade, principalmente aps a menopausa, e
a atrofia progressiva dos tecidos glandulares tem sido relatada como a causa da diminuio
gradativa da frequncia fundamental em mulheres e aumento nos homens, havendo uma
tendncia diminuio da extenso vocal. Tal fato faz com que a voz do idoso de ambos os
gneros sejam parecidas. Em geral, as caractersticas vocais de pessoas idosas dependem da
massa vibrante das pregas vocais, que pode estar diminuda pela atrofia ou aumentada pelo
edema. Assim, existem duas situaes larngeas e vocais diversas, relacionadas ao
envelhecimento, que se diferenciam de acordo com o gnero; uma com predomnio de edema e
voz grave, mais freqente nas mulheres, e outra com predomnio de rigidez e voz aguda, mais
comum nos homens3,6,10,12,19.
Alm de todas essas caractersticas do envelhecimento vocal, a maioria dos idosos usuria de
diferentes tipos de medicamentos, os quais tm reflexos na qualidade vocal. Eles podem atuar
em vrios pontos do processo de fonao e muitas vezes o mesmo medicamento pode interferir
simultaneamente em diferentes aspectos, como nos padres de inteno comunicativa, na
velocidade e coordenao da fala, na fora muscular e na vibrao das pregas vocais 20.
Acredita-se que a idade exera influncia sobre as estruturas e as funes
estomatognticas, gerando com isso um prejuzo nessas funes e em todas as atividades as
quais elas participam. Neste contexto, evidencia-se a importncia e a necessidade de se
instrumentalizar programas de assistncia fonoaudiolgica aos idosos, especialmente os
institucionalizados, que de certa forma esto isolados sob o aspecto social. Tal tipo de atuao
visa detectar, prevenir, minimizar e reabilitar distrbios fonoaudiolgicos assim que tais
manifestaes comecem a se instalar, pois assim poder-se- oferecer maior qualidade de vida a
estes indivduos.
Desta forma, o presente estudo teve os objetivos de: avaliar de forma perceptivo-auditiva
as caractersticas vocais de idosos institucionalizados, identificar se essas caractersticas
interferem no processo de comunicao e correlacion-las com a avaliao das
estruturas do sistema estomatogntico e do padro de fala.
MTODOS
Esta pesquisa, caracterizada por estudo clnico do tipo transversal, foi desenvolvida na
Casa do Ancio Francisco Azevedo em Belo Horizonte/MG, durante o perodo de julho de 2003 a
janeiro de 2004.
A populao estudada constituiu-se de 48 indivduos idosos, sendo 46 mulheres (96%) e
dois homens (4%), com idade entre 57 e 93 anos (mdia de 75,7 anos), que vivem sob regime de
internato na instituio. O tempo de asilamento bastante varivel, sendo o tempo mdio de 6,7
anos, e o estado civil predominante o solteiro.
Os idosos internados so avaliados e atendidos pelas especialidades da equipe
profissional de sade interdisciplinar de acordo com as necessidades individuais, sendo que cada
um deles possui seu pronturio individual, no qual so anexadas intervenes e diagnsticos. As
avaliaes so feitas com o uso de um protocolo padronizado, especfico da instituio,
denominado Avaliao Multidimensional do Idoso, idealizado e proposto pelo Ncleo de
Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (NUGG/UFMG).
Os participantes da amostra foram selecionados a partir da anlise dessas avaliaes,
presentes nos pronturios. Para tal, foram excludos os idosos que apresentavam diagnstico de
alguma alterao neurolgica, como quadro demencial, declnio cognitivo associado ao
envelhecimento, seqela de acidente vascular cerebral e/ou traumatismo crnio-enceflico ou
qualquer outra anormalidade, uma vez que, buscou-se traar as manifestaes fonoaudiolgicas
de idosos em processo de envelhecimento sadio.
Assim, os 48 internos participantes do estudo foram ento submetidos a anamnese e
avaliao fonoaudiolgica (Figura 1), ambas desenvolvidas pelas autoras, de acordo com os
aspectos pertinentes aos objetivos. Para tal, os idosos foram avaliados sempre pela mesma
pesquisadora e nos quartos onde residiam.
Na anamnese foram levantadas informaes nos pronturios referentes ao tempo de
asilamento, antecedentes patolgicos, medicamentos em uso, tratamentos realizados. J junto ao
idoso, foi questionada a interferncia da voz no padro de comunicao.
Na avaliao investigou-se o padro vocal qualidade vocal, grau de alterao, loudness,
pitch e tempos mximos de fonao por meio de anlise perceptivo-auditiva da avaliadora, com
as tarefas de conversa espontnea e fonemas sustentados (/a/, /i/, /u/, /s/, /z/), sendo classificado
em sem alterao ou alterado. Os julgamentos da qualidade vocal, do grau de alterao, da
loudness e do pitch foram realizados com base na experincia auditiva da avaliadora, de acordo
com o que aceito pela comunidade cientfica, j os resultados obtidos na tarefa de tempo
mximo de fonao foram comparados aos valores referncia preconizados pela literatura
especfica e consultada.
O padro de fala, que abrange inteligibilidade, articulao e preciso articulatria, foi
avaliado por meio de conversa espontnea, que se apresentou como sem alterao ou alterado.
Foi determinado alterado quando o padro da fala do idoso comprometia a compreenso da
avaliadora sobre o contedo falado.
Observou-se as estruturas do sistema estomatogntico face, lbios, dentes, lngua,
palatos duro e mole e laringe quanto a aspecto, postura e mobilidade, devido importncia
dessas estruturas no padro de articulao. As estruturas orofaciais foram avaliadas, quanto a
aspecto e postura, por meio de observao, sendo categorizadas como sem alterao ou
alteradas. Considerou-se alterada quando se observou alterao morfolgica e/ou postural no-
habitual aceita pela comunidade cientfica. Na avaliao da mobilidade do palato mole, foi
solicitado ao idoso que pronunciasse os fonemas /a/-//, por meio de ordem verbal. Nesse
quesito, a performance do idoso foi classificada em adequada ou comprometida e, se
comprometida, de qual lado o comprometimento era evidente. J para avaliao da mobilidade da
laringe, foi observada a presena de alterao ou no na elevao da laringe por meio da
deglutio de saliva.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de
Minas Gerais (UFMG), com o Parecer ETIC 318/03, e com o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido e o Consentimento Ps-Esclarecido, em obedincia Resoluo n 196/96.
Os dados obtidos com os idosos institucionalizados na Casa do Ancio Francisco Azevedo
em todas as etapas do estudo foram analisados separadamente e correlacionados entre si,
buscando evidenciar caractersticas vocais especficas dessa populao. A fim de que a anlise
estatstica ficasse mais clara e de mais fcil realizao e compreenso, alguns dados foram
agrupados. Utilizou- se o Programa Epi-Info 6, baseado no teste t-Student, para anlise
estatstica. A hiptese a ser testada a de que o envelhecimento no acarreta modificaes
significativas nos padres vocais dos indivduos. Desta forma, se o valor p resultante for pequeno
(inferior a 0,05), a hiptese avaliada falsa, ou seja, o envelhecimento pode provocar alteraes
na populao.
RESULTADOS
Na avaliao perceptivo-auditiva da qualidade vocal da populao estudada, constatou-se que os
padres predominantes foram qualidade vocal rouca, em grau moderado, loudness reduzida,
pitch grave e tempos mximos de fonao reduzidos (Tabela 1).
Dos 48 participantes, 85,4% (n=41) da amostra respondeu, na anamnese, que a voz no
interfere na comunicao.
Os aspectos avaliados relativos ao padro de fala inteligibilidade de fala, articulao e
preciso articulatria no sofreram alterao evidente devido ao envelhecimento sadio (Figura
2).
Em relao s estruturas orofaciais, observa-se preponderantemente aspecto, postura e
mobilidade sem alterao (Tabela 2).
Quanto dentio, constatou-se que a maior parte dos idosos no apresenta dentes
naturais, mas a quantidade de idosos que fazia uso de prteses dentrias no foi equivalente ao
nmero de desdentados (Figura 3).
Correlacionando os resultados obtidos do padro articulatrio com os dados da avaliao
das estruturas do sistema estomatogntico, observou-se que a ausncia de dentes naturais
exerce efeito sobre a articulao apenas em uma pequena quantidade dos idosos analisados
(p=0,21), uma vez que, idosos desdentados mantm um padro de fala inteligvel (Tabela 3).
Apesar de no estatisticamente significante (p=0,57), o uso da prtese dentria parece ter efeito
positivo sobre os padres articulatrios, pois a porcentagem de indivduos com os aspectos
preservados maior quando a prtese dentria est presente (Tabela 4).
CONCLUSES
Existem mudanas nos parmetros vocais como conseqncia do envelhecimento sadio. A
qualidade vocal predominante dos idosos analisados foi rouca, com grau de alterao variando
entre discreto e moderado; loudness, pitch e tempos mximos de fonao apresentaram-se
reduzidos. Entretanto, essas alteraes no interferem sobremaneira no desempenho
comunicativo da populao estudada.
A articulao e a preciso articulatria estiveram preservadas na maioria dos participantes,
garantido uma boa inteligibilidade da fala e permitindo a compreenso do discurso. Tais
condies foram verificadas mesmo com a alta incidncia de indivduos desdentados e restrio
no uso de prtese dentrias. Porm, as estruturas do sistema estomatogntico apresentaram
predominantemente parmetros preservados, o que favoreceu a manuteno adequada das
funes da fala.
Os resultados encontrados sugerem a necessidade do trabalho fonoaudiolgico com essa
populao, o qual deve acontecer junto ao de outros profissionais, como dentistas, mdicos,
nutricionistas e psiclogos. O trabalho interdisciplinar deve ser considerado porque as
modificaes observadas na populao idosa so causadas por aspectos relativos aos indivduos
com um todo e afetam a vida dos idosos num sentido bem amplo.
REFERNCIAS
1. Cassol M, Behlau M. Anlise percetiva-auditiva e acstica da voz de indivduos idosos pr e
ps interveno fonoaudiolgica. Fonoaudiol Brasil. 2000; 3(4):32-44.
2. Soyama CK, Espassatempo CL, Gregio FN, Camargo Z. Qualidade vocal na terceira idade:
parmetros acsticos de longo termo de vozes masculinas e femininas. Rev CEFAC 2005;
7(2):267-79.
3. Polido AM, Martins MASUR, Hanayama EM. Percepo do envelhecimento vocal na terceira
idade. Rev CEFAC 2005; 7(2):241-51.
4. Bloch I, Behrman A. Quantitative analysis of videostroboscopic images in presbylarynges.
Laryngoscope. 2001; 111(11):2022-7.
5. Pontes P, Brasolotto A, Behlau M. Glottic characteristics and voice complaint in the elderly. J
Voice. 2005; 19(1):84-94.
6. Behlau M. Presbifonia: envelhecimento vocal inerente idade. In: Russo ICP. Interveno
fonoaudiolgica na terceira idade. Rio de Janeiro: Revinter; 1999. p. 25-50.
7. Verdonck-de Leeuw IM, Mahieu HF. Vocal aging and the impact on daily life: a longitudinal
study. J
Voice. 2001; 18(2):193-202.
8. Bilton T, Vide A, Sanchez EP. Fonoaudiologia. In: Freitas EV, Py L, Neri AL, Canado FAX,
Gorzoni ML, Rocha SM. Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2002. p. 820-7.
9. Bertelli PP. O envelhecimento vocal. Pr-Fono R Atual Cient. 1995; 7:41-2.
10. Casiano RR, Ruiz PJ, Goldstein W. Histopathologic changes in the aging human
cricoarytenoid joint. Laryngoscope. 1994; 104(5):533-8.
11. Linville SE, Rens J. Vocal tract resonance analisys of aging voice using long-term average
spectra. J Voice. 2001; 15(3):323-30.
12. Feij A, Estrela F, Scalco M. Avaliao perceptiva e quantitativa da voz na terceira idade.
Fonoaudiol Brasil. 1998; 1(1):22-31.
13. Linville SE. The sound of sensecence. J Voice. 1996; 10(2):190-200.
14. DeBiase NG, Cervantes O, Abraho. A voz no idoso. Acta Awho 1998; 17(2):70-2.
15. Ferreira LM. Aprimoramento vocal na terceira idade. In: Pinho SMR. Fundamentos em
fonoaudiologia: tratando dos distrbios da voz. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan; 1998. p.115-8.
16. Venites TP, Bertachini L, Ramos LR. Atuao fonoaudiolgica na presbifonia: a efetividade de
uma proposta teraputica. Fonoaudiol Brasil. 2004; 4:1-8.
17. Dejonckere PH, Lebacq J. Plasticity of voice quality: a prognostic factor for outcome of voice
therapy. J Voice. 2001; 15(2):251-6.
18. Mendonza E, Valencia N, Muoz J, Trujillo H. Differences in voice quality between men and
women: use of the long-term average spectrum (LTAS). J Voice. 1996; 4(1):59-66.
19. Honjo I, Isshiki N. Laryngoscope and voice characteristics on aged persons. Arch Otolaryngol.
1980; 106:149-50.
20. Sataloff RT, Rosen DC, Hawkshaw M, Spiegel JR. The aging adult voice. J Voice. 1997;
11(2):156-60.
21. Mota HB, Simon LF, Vieira EP, Basso FP. Triagem vocal em idosas institucionalizadas. Rev
Soc Bras Fonoaudiol. 2003; 8(2):58-63.
22. Neiva FCB, Zackiewicz DV, Cattoni DM, Andrade CRF. Perfil das alteraes fonoaudiolgicas
baseado nas queixas de comunicao dos idosos. Gerontol. 2000; 8(1):3-8.
23. Alberico APM, Carmo MGT. Alteraes nas funes do trato gastrintestinal no envelhecimento.
Arq Geriatr Gerontol. 1998; 2(2):47-51.
24. Ekelund R. Dental state and subjetive chewing ability of institutionalized elderly people.
Commun Dent Oral Epidem. 1989; 17(1):24-7.
25. Suzuki HS. Modificaes nos hbitos da rotina alimentar do indivduo idoso normal. Rev Soc
Bras Fonoaudiol. 1998; 2(3):43-7.
26. Koshino H, Hirai T. Ishijima T, Ikeda Yl. Tongue motor skills and masticatory performance in
adults dentates, elderly dentates and complete dentures wearers. J Prost Dent.1997;2(77):147-52.
27. Ekberg O, Feinberg MJ. Altered swallowing function in elderly patients without dysphagia:
radiologis findings in 56 cases. Am J Roentgen. 1991; 156(6):1181-4.
TEXTO 9 DEMNCIA
Texto 9 - KOEHLER, C.; GINDRI, G.; BS, A.J.G.; MANCOPES, R. Alteraes de linguagem em
pacientes idosos portadores de demncia avaliados com a Bateria MAC. Rev Soc Bras
Fonoaudiol. 2012;17(1):15-22.
Cristine Koehler, Gigiane Gindri, Angelo Jos Gonalves Bs, Renata Mancopes
RESUMO
Objetivo: Identificar as alteraes de linguagem em um grupo de pacientes idosos portadores de
demncia nas tarefas de evocao lexical livre, com critrio ortogrfico e com critrio semntico,
interpretao de metforas e discurso narrativo da Bateria Montreal de Avaliao da
Comunicao Bateria MAC, bem como, verificar a frequncia de dficits. Mtodos:
Participaram do estudo 13 pacientes com demncia de grau leve a moderada, atendidos no Setor
de Neurologia do Ambulatrio de Distrbios do Movimento e Demncias do Hospital Santa Clara
da Irmandade Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre (ISCMPA). O instrumento neuropsi -
colgico de avaliao foi a Bateria MAC e a aplicao das tarefas seguiu a seguinte ordem:
evocao lexical livre, evocao lexical com critrio ortogrfico, evocao lexical com critrio
semntico, interpretao de metforas e discurso narrativo. Resultados: O grupo de pacientes
com demncia apresentou desempenho deficitrio em todas as tarefas da Bateria MAC que foram
avaliadas, com diferena significativa. Alm disso, os participantes apresentaram maior
frequncia de dficits, em ordem decrescente, nas tarefas de reconto parcial do discurso narrativo
(informaes essenciais e presentes), seguidas pelas tarefas de evocao lexical com critrio
ortogrfico e com critrio semntico, e reconto integral do discurso narrativo. Pelo menos dois
pacientes apresentaram alteraes de desempenho em alguma das cinco tarefas realizadas da
Bateria MAC. Concluso: A avaliao de linguagem atravs da Bateria MAC permitiu a
verificao de alteraes do processamento lingustico em idosos com demncia, o que
caracteriza que tal instrumento tambm aplicvel para esta populao clnica.
INTRODUO
A complexidade dos problemas sociais relacionados ao impacto provocado pelo aumento da
expectativa de vida das pessoas reflete diretamente na manuteno da sade dos idosos e na
preservao de sua permanncia junto famlia (1). Doenas neurodegenerativas, como a
demncia, caracterizam uma grande parcela desta populao. A prevalncia da demncia na
populao geral de cerca de 1%, chegando a 20% na populao idosa(2). Variveis como
idade, nvel socioeconmico, hereditariedade e gnero constituem importantes fatores de risco
para o desenvolvimento da demncia. Estima-se que a incidncia da demncia dobre a cada
cinco anos de vida a partir dos 60 anos de idade (2).
A Classificao Internacional de Doenas (CID-10) (3) e o Manual Diagnstico e Estatstico de
Transtornos Mentais (DSM-IV)(4) indicam que o diagnstico de demncia baseia-se principalmente
na presena de declnio da memria e de outras funes corticais superiores como linguagem,
praxia, capacidade de reconhecer e identificar objetos, abstrao, organizao, capacidade de
planejamento e sequenciamento. O diagnstico de demncia exige, entretanto, a ocorrncia de
comprometimento da memria, embora essa funo possa estar relativamente preservada nas
fases iniciais de algumas formas de demncia, como a demncia fronto-temporal (5).
Dentre os quadros demenciais, a Doena de Alzheimer (DA) responsvel por mais de 50%
dos casos a partir dos 65 anos de idade. A doena se distingue por processo degenera tivo que
acomete inicialmente a formao hipocampal, com posterior comprometimento de reas corticais
associativas e relativa preservao dos crtices primrios. Essa distribuio do processo
patolgico faz com que o quadro clnico da doena seja caracterizado por alteraes cognitivas e
comportamentais, com preservao do funcionamento motor e sensorial at as fases mais
avanadas da doena(2).
O primeiro sintoma da doena usualmente o declnio da memria, sobretudo para fatos
recentes (memria episdica), e desorientao espacial, aspectos cognitivos em grande parte
dependentes da formao hipocampal. Alteraes de linguagem (principalmente anomia),
distrbios de planejamento (funes executivas) e de habilidades visuoespaciais surgem com a
evoluo do quadro(5). Assim, as alteraes de memria so as mais referidas pela famlia e as
mais fortemente evidenciadas na avaliao clnica do paciente desde o incio da doena (6,7).
A apresentao da doena classifica-se em trs estgios, que duram em mdia dois anos. O
primeiro estgio dominado pelas alteraes de memria, predominando dficits no subsistema
episdico, mas tambm comprometendo a memria semntica e a linguagem. J no segundo
estgio ocorrem perdas mais generalizadas das funes cognitivas como praxias, gnosias,
funes executivas, capacidade de resoluo de problemas, havendo impacto mais notvel na
vida cotidiana. Por fim, o terceiro e ltimo estgio caracterizado pela perda de autonomia e
independncia, sendo o paciente incapaz de gerenciar o autocuidado, a alimentao, a higiene e
a comunicao. O bito geralmente advm aps dez a 15 anos de evoluo, como complicao
de comorbidades clnicas ou quadros infecciosos, em indivduos que se tornaram progres-
sivamente fragilizados pela doena crnica(8).
Quanto comunicao verbal, h tambm a diviso em trs fases, conforme o nvel de
comprometimento da linguagem. Nos estgios iniciais, embora o paciente com DA conserve o
conhecimento do vocabulrio e o processamento sinttico, apresenta problemas semntico-
lexicais similares aos de uma afasia semntica e dificuldades semntico-discursivas na
interpretao de metforas com provrbios, na compreenso moral de estrias e de material
humorstico. Nos estgios intermedirios, h piora destas alteraes, aparecendo uma violao
de leis conversacionais, a perda da funo epilingustica (autocorretiva) e o incio de alteraes
fonolgicas e sintticas, podendo ocorrer, ento, alteraes similares s da afasia de Wernicke ou
afasia transcortical sensorial(9).
A maior parte dos estudos lingusticos realizados com pacientes com DA buscou investigar,
inicialmente, alteraes no processamento lxico-semntico, principalmente no acesso lexical.
Embora haja concordncia quanto existncia de dificuldades lxico-semnticas nos indivduos
com DA(10) e com outros quadros demenciais, ainda no h um consenso a respeito da natureza
desses dficits. Essas dificuldades podem estar relacionadas deteriorao no estoque
semntico, ou ser interpretadas como falhas de acesso a esse estoque, relacionadas a
processos atencionais e executivos. A estas investigaes, acrescentam-se, paulatinamente,
estudos descrevendo alteraes semnticas, sintticas e discursivas, tanto na comunicao oral
quanto na comunicao grfica(7).
Dessa maneira, em relao aos aspectos fonoaudiolgicos, quanto mais precoce for realizado
o diagnstico de demncia e iniciado o tratamento, melhores resultados sero obtidos, pois o
paciente poder manter-se em um nvel cognitivo e funcional mais elevado. Isso possibilitar
ainda que o paciente permanea mais tempo independente, evitando inclusive maiores
sobrecargas a seus familiares(11).
O instrumento neuropsicolgico utilizado nesta pesquisa, Bateria Montreal de Avaliao da
Comunicao - Bateria MAC, a verso do instrumento original canadense Protocole Montral
dvaluation de la Communication Protocole MEC (12), que avalia quatro componentes do
processamento comunicativo de ativao do hemisfrio cerebral direito: discursivo, pragmtico-
inferencial, lxico-semntico e prosdico(12). A Bateria MAC composta pelas seguintes tarefas:
discurso conversacional, interpretao de metforas, evocao lexical livre, evocao lexical com
critrio ortogrfico, evocao lexical com critrio semntico, compreenso e repetio de prosdia
lingustica, discurso narrativo, compreenso, repetio e produo de prosdia emocional,
interpretao de atos de fala indiretos e julgamento semntico, alm de um questionrio para
verificao da conscincia das dificuldades adquiridas aps leso cerebral (13).
Este instrumento mostra-se sensvel ao exame dos dficits de linguagem em indivduos que
adquiriram uma leso de Hemisfrio Direito (HD)(13,14). Entretanto, importante salientar que
vrias condies neurolgicas podem dar origem a um distrbio adquirido de HD, embora a leso
vascular ou o acidente vascular cerebral seja a mais comum. Assim, h outras leses focais que
no tem origem vascular e que podem afetar o HD, como por exemplo, a instalao insidiosa de
uma doena neurodegenerativa como a demncia do tipo Alzheimer (13,14).
Desta forma, o estudo tem como objetivo identificar as alteraes de linguagem em um grupo
de pacientes idosos portadores de demncia nas tarefas de evocao lexical livre, semntica e
com critrio ortogrfico, discurso narrativo e interpretao de metforas da Bateria MAC, alm de
verificar a frequncia de dficits nos casos avaliados.
MTODOS
A presente investigao foi realizada no Setor de Neurologia do Ambulatrio de Distrbios do
Movimento e Demncias do Hospital Santa Clara da Irmandade Santa Casa de Misericrdia de
Porto Alegre (ISCMPA). Contou com a participao livre e voluntria aps assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido pelo prprio indivduo e familiar ou responsvel, e teve
aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Cincias da Sade de
Porto Alegre UFCSPA (parecer 1037/10).
Como o objetivo da pesquisa foi o de identificar alteraes de linguagem em diferentes
quadros de demncias por meio da aplicao de tarefas da Bateria MAC, os pacientes
selecionados para este estudo tinham pontuao no Clinical Dementia Rating (CDR)(15) igual a 0,5
(demncia questionvel), 1,0 (demncia leve) ou 2,0 (demncia moderada). Todos eram
acompanhados no Ambulatrio dos Distrbios do Movimento e Demncias e apresentavam
diagnstico provvel de demncia, de acordo com os critrios do DSMIV (4) e NINCDS-
ADRDA(16), excludos os indivduos com transtornos psiquitricos. Estes diagnsticos foram
determinados pela avaliao neurolgica da equipe mdica do servio. Os pacientes foram
convidados a realizar a avaliao de linguagem, atravs da aplicao das seguintes tarefas da
Bateria MAC: evocao lexical livre, evocao lexical com critrio ortogrfico (letra P), evocao
lexical com critrio semntico (roupas/vestimentas), interpretao de metforas e discurso
narrativo.
Amostra
Foi constituda por 13 pacientes com quadro demencial de grau leve a moderado, sendo que a
maioria destes (nove) apresentava diagnstico provvel de Doena de Alzheimer e os demais
ainda encontravam-se em investigao quanto ao tipo de demncia. Quanto ao estgio de
demncia avaliado pelo CDR(15), oito pacientes apresentavam CDR=0,5; quatro CDR=1,0; e um
CDR=2,0.
A amostra contou com sete participantes do gnero masculino e seis do gnero feminino, com
idades entre 59 e 88 anos, e escolaridade entre zero e oito anos de estudo formal. No Mini
Exame do Estado Mental (MEEM) o escore mdio foi de 21,30 pontos.
Procedimentos
Os pacientes que participaram da pesquisa foram, inicialmente, atendidos pela equipe mdica
do Ambulatrio de Distrbios do Movimento e Demncias do Hospital Santa Clara da Irmandade
Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre (ISCMPA) e, em seguida, encaminhados conforme o
quadro de evoluo da doena para a presente avaliao. Tal rotina ocorreu durante os meses de
maio a agosto de 2010, sendo que toda a avaliao foi realizada em apenas uma nica sesso
por uma acadmica do quarto ano de Fonoaudiologia da Universidade.
Alm da classificao do CDR(15) entre 0,5 e 2,0 ter sido considerada como critrio de incluso,
procurou-se estabelecer tambm o desempenho no Mini Exame do Estado Mental (MEEM). Este
instrumento permite uma avaliao cognitiva prtica e til na investigao de pacientes com risco
de demncia, como o caso de idosos. A escala apresenta, ainda, sensibilidade de 84% e
especificidade de 60% quando o tradicional ponto de corte 23/24 utilizado em uma amostra de
idosos atendidos em ambulatrio de sade mental. Entretanto, os escores do MEEM sofrem
influncia significativa da idade e da escolaridade do indivduo, sugerindo a necessidade de se
utilizarem pontos de corte diferenciados de acordo com a escolaridade. Essa discriminao,
considerando a idade, revelou que o ponto de corte 19/20 o mais adequado para o diagnstico
de demncia no caso de idosos sem escolaridade, e de 23/24, para idosos com alguma instruo
escolar(17).
Para a aplicao das tarefas da Bateria MAC foi observada a seguinte ordem para todos os
participantes: evocao lexical livre, evocao lexical com critrio ortogrfico, evocao lexical
com critrio semntico, interpretao de metforas e discurso narrativo. As tarefas de evocao
lexical tm por objetivo avaliar a capacidade de explorao da memria lxico-semntica, bem
como de avaliar alguns componentes das funes executivas, como planejamento, iniciativa
verbal e flexibilidade cognitiva. Como parte da Bateria MAC tem-se trs modalidades de
evocao lexical, ou fluncia verbal. Na Evocao Lexical Livre, no h critrio pr-determinado
para busca das palavras, que deve ser realizada em voz alta durante 150 segundos. Na
Evocao Lexical com Critrio Ortogrfico, as palavras devem iniciar pela letra P (durao de
dois minutos), enquanto na Evocao Lexical com Critrio Semntico, devem fazer parte da
categoria roupas/vestimentas (dois minutos).
A tarefa de Interpretao de Metforas avalia a capacidade de interpretar o sentido figurado ou
no-literal de sentenas metafricas. Inicialmente, o participante explica o que compreende da
sentena apresentada e, em seguida, escolhe dentre trs alternativas, a que melhor explica a
frase.
Dividida em trs partes, a tarefa de Discurso Narrativo analisada a partir do conjunto de
resultados. Na primeira parte, Reconto Parcial da Histria, pargrafo por pargrafo, avalia-se a
capacidade de armazenamento e de compreenso de material lingustico complexo, assim como
a produo de discurso narrativo de forma qualitativa e quantitativa (habilidades lingusticas
discursivas e mnemnicas)(14). Em seguida, pelo Reconto Integral da Histria, avalia-se a
capacidade de sntese e inferncia de informaes aps ouvir a leitura dos cinco pargrafos da
histria, sem interrupes. Por fim, realiza-se avaliao da compreenso do texto pelo ttulo dado
histria e pelas respostas s questes de interpretao feitas oralmente.
Anlise estatstica
Os dados do grupo de pacientes portadores de demncia foram analisados descritiva e
inferencialmente quanto mdia e desvio-padro. Inicialmente, foi realizada comparao de
mdias de desempenho nas tarefas da Bateria MAC, utilizando os escores brutos, com os dados
normativos do instrumento neuropsicolgico(14) (valor de referncia e desvio padro), atravs do
teste t de Student, com nvel de significncia p0,05. Por fim, a partir dos os escores brutos de
desempenho de cada um dos participantes nas tarefas, foram calculados os escores pa-
dronizados (escore Z), de acordo com a idade e a escolaridade do grupo normativo
correspondente, para verificar a frequncia de dficits. Foram consideradas deficitrias as tarefas
cujos escores Z foram menores ou iguais a -1,5 desvio-padro (18).
RESULTADOS
Fizeram parte do estudo 13 participantes com demncia, sendo sete homens e seis
mulheres. As caractersticas sociodemogrficas e clnicas do grupo so apresentadas na Tabela
1.
Os grupos de adultos idosos com demncia do presente estudo apresentavam baixa escolaridade
(Tabela 1). Ainda, no foram observadas diferenas quanto idade, escolaridade e desempenho
no MEEM quanto varivel gnero.
Tabela 3. Frequncia de dficits nas tarefas nas tarefas da Bateria MAC dos pacientes com
demncia
Tarefas da Bateria MAC Dficits (%)
Evocao lexical livre 30,77
Evocao lexical com critrio ortogrfico 69,23
Evocao lexical com critrio semntico 69,23
Interpretao de metforas 35,46
Discurso narrativo reconto parcial informaes essenciais lembradas* 100,00
Discurso narrativo reconto parcial informaes presentes lembradas* 100,00
Discurso narrativo reconto integral* 45,45
Discurso narrativo compreenso do texto* 18,18
* Clculo de frequncia com dez pacientes que responderam a tarefa
DISCUSSO
Neste estudo, o grupo de pacientes portadores de demncia apresentou alteraes de
linguagem em todas as cinco tarefas realizadas da Bateria MAC. Na prova de evocao lexical,
pode-se perceber que houve maior nmero de respostas na fluncia livre, seguidas pela fluncia
com critrio ortogrfico e semntico. Os pacientes com demncia costumam apresentar
desempenho inferior nas tarefas de evocao lexical fonolgica e semntica quando comparados
a controles neurologicamente saudveis, sugerindo mais dificuldades executivas quando h
maior demanda de habilidades de inibio, como seja a restrio a palavras iniciadas com uma
determinada letra ou categoria semntica(19).
Os aspectos semnticos so primeiramente comprometidos, ao contrrio dos sintticos e dos
fonolgicos, que geralmente apresentam problemas somente com a progresso da demncia(10).
Contudo, a fluncia verbal semntica exige maior ativao das regies do lobo temporal e
depende do acesso e da integridade da memria semntica, sendo esta um componente da
memria de longo prazo que contm a representao permanente do nosso conhecimento sobre
os objetos, fatos e conceitos, bem como palavras e seus significados (20). Assim, a ativao de um
exemplar inicial leva ativao automtica relacionada a vizinhos semnticos, contando com
estratgias de busca bem estabelecidas e consistentes com a estrutura organizacional da
palavra. Esta busca segue os mesmos processos executivos utilizados pela fluncia fonolgica,
tais como iniciativa, organizao eficiente da recuperao verbal, resgate da palavra e auto-
monitoramento (inibio de respostas inadequadas e j produzidas para evitar perseveraes). J
na prova de fluncia fonolgica, em que h maior ativao do lobo frontal, o processo de procura
menos automtico e exige a criao de estratgias no habituais, baseadas primariamente nas
representaes lexicais, pois gerar palavras com base no critrio ortogrfico no usual (10), o que
no foi atestado pelos dados apresentados. Essa diferena pode ser relacionada amostra
estudada.
O aumento da pr-ativao semntica encontrada em pacientes com DA tem sido
estudado(21,22). Essas investigaes permitem dar consistncia hiptese de que a progressiva
deteriorao da informao semntica pode ser desencadeada a partir da perda do conhecimento
de atributos especficos do estmulo, ao lado de relativa permanncia das informaes sobre a
categoria semntica (teoria conhecida como Teoria Bottom Up)(10). Ou seja, o aumento do efeito
de pr-ativao reflete uma deteriorao semntica especfica de atributos em um nvel
hierrquico inferior na rede semntica. Assim, medida que esses atributos vo sendo perdidos,
os indivduos no tm elementos para diferenciar itens em um nvel superior. Logo, agem como
se estivessem frente ao mesmo estmulo quando realizam tarefas de deciso lexical com pares
coordenados (Ex: leo-tigre), o que resultaria nesse aumento da ativao (10), tal como observado
nos resultados apresentados na tarefa de evocao lexical semntica da presente pesquisa, na
qual os pacientes evocaram palavras com pares coordenados ou associaram com a marca de
roupa, por exemplo, quando a palavra cueca foi associada a uma marca especfica deste tipo de
vestimenta.
J ao analisar o conjunto de itens da tarefa de interpretao de metforas, pode-se verificar
que o grupo de pacientes apresentou desempenho rebaixado em comparao a indivduos do
grupo normativo, sem alterao neurolgica. No entanto, tiveram maior facilidade em identificar o
sentido figurado ou no-literal de parte das sentenas metafricas com a utilizao de pista, por
meio de alternativas.
No que diz respeito metfora, h vrias abordagens acerca de como os enunciados desta
natureza so processados(23). De acordo com o modelo pragmtico, a compreenso da metfora
implica a anlise do literal, a percepo da incoerncia e, ento, uma nova anlise para ajuste na
construo do sentido figurado, por meio da aplicao de informaes pragmticas (24). Os estudos
sugerem, entretanto, que essa concepo no adequada, pois no h evidncia satisfatria de
processamento literal anterior ao metafrico (23). A ausncia de tal evidncia conduz perspectiva
do acesso direto(24), cujo pressuposto que existe interao entre a informao contextual e os
processos lexicais nos estgios iniciais de compreenso. Dessa forma, somente sentidos
contextualmente compatveis seriam acessados desde o incio do processo, no havendo
diferena entre o processamento de enunciados literais e figurados, de maneira que a
compreenso da metfora no requereria maior empenho cognitivo que a compreenso de
recursos lingusticos literais(23). Contudo, isso no quer dizer que os pesquisadores que defendem
a teoria do acesso direto excluam a possibilidade de o processamento da linguagem figurada
tomar mais tempo que o da linguagem literal, como o caso de metforas no familiares. Sob
esta perspectiva, o que poderia provocar um tempo maior de processamento das metforas no
familiares seria a dificuldade de integrao do sentido figurado com o contexto, e no o fato de
que antes se analisa e rejeita o sentido literal da expresso para ento proceder anlise
metafrica em si(23).
No h evidncias de que as metforas so processadas antes literalmente e depois
figurativamente, o que leva a pensar em um processamento metafrico direto(24).
Independentemente da ausncia de processamento literal, o processamento de metforas
demanda grande empenho cognitivo em termos dos recursos cognitivos exigidos da memria
operacional para a construo do sentido.
Como j est fortemente comprovado na literatura, a memria operacional de extrema
relevncia no processamento da linguagem (25), incluindo, natural e subjacentemente, as
metforas(24). Em se tratando do processamento deste recurso cognitivo e lingustico, o sistema
de memria operacional fundamentalmente executa as tarefas de manipulao, reteno e
rearranjo conceituais simultneos da informao (23). Assim, pode ocorrer, dependendo do seu
grau de salincia, que a metfora requeira quantidade de ativao superior capacidade da
memria operacional, o que, por sua vez, levaria reduo da propagao entre os itens da
memria, diminuio da velocidade de processamento e deteriorao de sentidos que
supostamente deveriam ser construdos(24).
Frente ao quadro de demncia, sabe-se que a presena de comprometimento de memria
essencial para esse diagnstico(9) e que a memria operacional (tambm conhecida como
memria de trabalho), a que mais est afetada nesses casos clnicos. Tal memria est
relacionada ao tratamento de dados em curto termo e est envolvida em muitos processos de
linguagem(25) relacionados a operaes simultneas, tais como compreenso de frases e textos,
tarefas em que a informao deve ser manipulada, leitura e escrita (10). Dessa forma, quanto maior
a progresso da demncia, mais afetada estar a memria operacional envolvida no
processamento narrativo e, por sua vez, pior ser o desempenho em tal tarefa. Assim, possvel
compreender porque na presente pesquisa o grupo de pacientes apresentou desempenho
prejudicado nas tarefas de discurso narrativo.
Quanto ao processamento discursivo, ao invs de se limitar apenas s habilidades fonolgicas,
sintticas e lxico-semnticas, pressupe-se a participao de processos cognitivos como
seleo, comparao e sntese de componentes semnticos com base em sua relevncia e
considerando o processamento contextual. Tambm, as condies de interpretao/produo do
discurso e inibio de respostas ou associaes impulsivas, elaborao de um plano discursivo
com levantamento e testagem de hipteses sobre o sentido do enunciado so importantes.
Assim, diante da anlise dos resultados nas tarefas de discurso narrativo, foi possvel observar
que os indivduos da amostra apresentaram desempenho estatisticamente inferior na tarefa de
reconto parcial da histria, no qual todos apresentaram dficits, enquanto no reconto integral da
histria houve melhor desempenho dos pacientes. Tais resultados vo ao encontro do proposto
na literatura(24), que afirma que h alteraes na recepo, compreenso e armazenamento da
linguagem.
CONCLUSO
Neste estudo, foi possvel identificar alteraes de linguagem por meio da aplicao de
tarefas da Bateria MAC em um grupo de pacientes com demncia nas fases iniciais. Acredita-se
que a avaliao da linguagem realizada precocemente atravs de instrumentos adaptados para a
populao, escolaridade e idade, como a Bateria MAC, possam colaborar para a compreenso
das habilidades lingusticas e cognitivas alteradas nesses pacientes, possibilitando diretrizes para
refletir acerca de intervenes.
REFERNCIAS
1. Luzardo AR, Gorini MI, Silva AP. Caractersticas de idosos com doena de Alzheimer e seus
cuidadores: uma srie de casos em um servio de neurogeriatria. Texto & Contexto Enferm.
2006;15(4):587-94.
2. Pittella JE. Neuropatologia da doena de Alzheimer. In: Tavares A, organizador. Compndio de
neuropsiquiatria geritrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p.235-48.
3. Organizao Mundial da Sade. CID-10: classificao estatstica internacional de doenas e
problemas relacionados sade. 3a ed. So Paulo: EDUSP; 1996.
4. DSM - I V. Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais. Trad. Dayse Batista. 4a
ed. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1995.
5. Caramelli P, Barbosa MT. Como diagnosticar as quatro causas mais frequentes de demncia?
Rev Bras Psiquiatr. 2002;24(1):7-10.
6. Mac-Kay AP. Dispraxia e disartria. In: Mac-Kay AP, Assncio-Ferreira VJ, Ferri-Ferreira TM.
Afasias e demncias: avaliao e tratamento fonoaudiolgico. So Paulo: Santos;2003. p.81-7.
7. Ortiz KZ, Bertolucci PH. Alteraes de linguagem nas fases iniciais da Doena de Alzheimer.
Arq Neuropsiquiatr. 2005;63(2):311-7.
8. Abreu ID, Forlenza OV, Barros HL. Demncia de Alzheimer: correlao entre memria e
autonomia. Rev Psiq Cln. 2005;32(3):131-6.
9. Nitrini R, Caramelli P, Bottino CM, Damasceno BP, Brucki SM, Anghinah R. Diagnstico de
doena de Alzheimer no Brasil: avaliao cognitiva e funcional. Arq Neuropsiquiatr.
2005;63(3):720-7.
10. Mansur LL, Carthery MT, Caramelli P, Nitrini R. Linguagem e cognio na Doena de
Alzheimer. Psicol Reflex Crit. 2005;18(3):300-7.
11. vila R. Resultados da reabilitao neuropsicolgica em paciente com doena de Alzheimer
leve. Rev Psiquiatr Cln. 2003;30(4):139-46.
12. Joanette Y, Ska B, Ct H. Protocole MEC Protocole Montral dvaluation de la
Communication. Montreal, Canad: Ortho; 2004.
13. Fonseca RP, Parente MA, Ct H, Joanette Y. Bateria Montreal de Avaliao da
Comunicao: Bateria MAC. Pr-Fono: Barueri; 2008.
14. Fonseca RP, Parente MA, Ct H, Joanette Y. Introducing a communication assessment tool
to Brazilian speech therapists: the MAC Battery. Pr-fono. 2008;20(4):285-91.
15. Hughes CP, Berg L, Danziger WL, Coben LA, Martin RL. A new clinical scale for the staging of
dementia. Br J Psychiatry. 1982;140:566- 72.
16. Mckhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM. Clinical diagnosis of
Alzheimers disease: report of the NINCDS-ADRD A Work Group under the auspices of
Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimers Disease. Neurology.
1984;34(7):939-44.
17. Almeida OP. Mini exame do estado mental e o diagnstico de demncia no Brasil. Arq
Neuropsiquiatr. 1998;56(3-B):605-12.
18. Schoenberg MR, Dawson KA, Duff K, Patton D, Scott JG, Adams RL. Test performance and
classification statistics for the Rey Auditory Verbal Learning Test in selected clinical samples. Arch
Clin Neuropsychol. 2006;21(7):693-703.
19. Hamdan AC, Bueno OF. Relaes entre controle executivo e memria episdica verbal no
comprometimento cognitivo leve e na demncia tipo Alzheimer. Estud Psicol. 2005;10(1):63-71.
20. Rodrigues AB, Yamashit ET, Chiappetta, AL. Teste de fluncia verbal no adulto e no idoso:
verificao da aprendizagem verbal. Rev CEFAC. 2008;10(4):443-51.
21. Bell EE, Chenery HJ, Ingram JC. Semantic priming in Alzheimers dementia: evidence for
dissoaciation of automatic and attentional processes. Brain Lang. 2001;76(2):130-44.
22. Chertkow H, Bub D. Semantic memory loss in dementia of Alzheimers type. What do various
measures measure? Brain. 1990;113(Pt 2):397- 417.
23. Gibbs RW Jr. A new look at literal meaning in understanding what is said and implicated. J
Pragmat. 2002;34:457-86.
24. Souza AC. A memria de trabalho do processamento de metfora: reflexes tericas. Working
Papers em Lingustica. 2003;7(1):106-20.
25. Baddeley A. Working memory and language: an overview. J Commun Disord. 2003;36(3):189-
208.
26. Chapman SR, Zientz J, Weiner M. Rosenberg R, Frawley W, Burns MH. Discourse changes in
early Alzheimers disease, mil cognitive impairment and normal aging. Alzheimer Dis Assoc
Disord. 2002;16(3):177-86.
27. Forde EM, Humphreys GW. The role of semantic knowledge and working memory in everyday
tasks. Brain Cognit. 2000;44(2):214-52.
28. Giffard B, Desgranges B, Nore-Mary F, Laleve C, Beaunieux H, De La Sayette V. et al. The
dynamic time course of semantic memory impairments in Alzheimers disease: Clues from
hyprepriming and hypoprimingeffects. Brain. 2002;125(Pt 9):2044-57.
TEXTO 12 - AFASIA
12-OLIVEIRA, L.M. Afasia e o modelo interacional de comunicao. UFJF, 2009 < disponvel
em: WWW.ufjf.br/revistagatilho/files/2009/12/ARTIGO1.-Afasia.pdf>
Na minha opinio, a intersubjetividade encena um papel muito importante uma vez que o
sucesso da comunicao, em muitas circunstncias, depende do fato de a mesma ser permeada
pela intersubjetividade, alm, claro, da contribuio das pistas de contextualizao 4,
informaes relevantes para a inferncia situada 5.
A fim de apenas introduzir argumentos a favor deste construto que contribui para os
componentes expressivo e lingstico sinalizados na mensagem as pistas de contextualizao
retorno ao modelo interacional de comunicao. Este menos dependente do cdigo e mais
dependente do contexto do que os modelos do cdigo e inferencial. Por isso, considera que
outras fontes de informaes alm dos sinais emitidos em um cdigo tm efeitos significativos no
comportamento do recipiente, como as informaes descobertas no contexto e as informaes
trazidas para a comunicao pelo prprio recipiente (e.g. conhecimento de mundo, estados
psicolgicos, etc.). Por conseguinte, podemos dizer que enquanto o modelo do cdigo analisa o
significado do sinal lingstico, ou seja, o cdigo propriamente dito, e o modelo inferencial analisa
a inteno do sinal lingstico, o modelo interacional, ancorado na noo de informao situada,
analisa aspectos que vo alm do cdigo. Neste contexto emergem interpretaes situadas que
so tornadas possveis por meio das pistas de contextualizao construto que, segundo
Schiffrin (1994), liga intimamente os sociolingistas interacionais ao modelo interacional de
comunicao. De acordo com a sociolingstica interacional, uma informao s tem sentido se
_______________________________
3
Schiffrin (1994) apresenta os trs modelos de comunicao: modelo do cdigo, que analisa o significado do
sinal lingstico, ou seja, o cdigo propriamente dito; modelo inferencial, que analisa a inteno do sinal lingstico; e
o modelo interacional, que, ancorado na noo de informao situada, analisa aspectos que vo alm do cdigo,
como prticas sociais, comportamentos, entre outros.
4
Esta noo envolve qualquer signo verbal ou no-verbal que ajude os falantes a ter uma pista, e os ouvintes a
construir inferncias. As pistas de contextualizao incluem traos prosdicos e entonao, traos paralingsticos
tempo e riso -, escolha de cdigo e de expresso lexicais particulares (Duranti & Goodwin, 1992).
5
A noo lgica de inferncia tem sido ampliada nos estudos sobre o uso da linguagem tais como os de Gumperz
que usa o termo para se referir a aqueles processos mentais que permitem que os conversacionalistas evoquem o
background cultural e as expectativas sociais necessrias para interpretar a fala (Duranti & Goodwin, 1992, p.229).
for interpretada no contexto, e esta interpretao torna imprescindvel a relevncia das pistas de
contextualizao informaes given-off que ajudam a sinalizar pressuposies contextuais,
influenciando tanto a qualidade expressiva de uma mensagem quanto seu significado bsico
(proposicional) (Gumperz 1982 a:131).
Para Schiffrin (1994:402):
A proposta que as pessoas utilizam pistas de contextualizao para fazer inferncia (para
Gumperz, inferncia situada) significa que a habilidade para contar com informao given-
off parte da capacidade cognitiva atravs da qual os interactantes interpretam o que est
em curso. Pistas de contextualizao tambm tm funo social de exibio de identidade
social e definio da situao (p. 402).
Alm de sinalizar pressuposies contextuais e facilitar inferncias, as pistas de
contextualizao indicam mudanas de footing alinhamentos que assumimos para ns
mesmos e para os outros. Os alinhamentos que adotamos para ns mesmos e para os outros
apresentam como expressos na forma como conduzimos a produo ou recepo de um
enunciado (Goffman, 1981:128). Assim sendo, as pistas de contextualizao auxiliam o
recipiente que, sob a ptica do modelo interacional de comunicao, tem um papel mais ativo,
na interpretao de informaes situadas, quer sejam informaes dadas ou informaes
give-off. Dessa forma, essas pistas acabam por refletir a viso de que a comunicao
situada: as pistas ajudam a transmitir o significado expressivo e a fora ilocucionria de uma
mensagem, em parte por indicar em qual frame (e.g. Qual atividade de fala, qual tom) o
recipiente deve localizar um enunciado (Schiffrin, 1994:403). A identificao do frame e a
descoberta de quais footings esto atuando em uma dada atividade consiste em um passo
fundamental para se chegar interpretao de uma mensagem.
Enfim, a comunicao um meio de trazer os participantes envolvidos para um
conhecimento mtuo, uma percepo comum de uma idia, uma emoo e etc., ou seja, um
meio que possibilita aos atores sociais criarem realidades sociais intersubjetivas. Diante disso,
podemos concluir que o modelo interacional de comunicao fornece subsdios para o estudo
da afasia em situaes comunicativas onde o cdigo apenas um dos aliados e o contexto
extremamente relevante, pois dele que emergem as pistas de contextualizao a partir das
quais inferncias so realizadas a fim de se chegar interpretao da mensagem culturalmente
situada.
4. Consideraes Finais
O presente artigo apresentou a relao entre afasia e o modelo interacional de comunicao,
ancorado na interseo entre fonoaudiologia e lingstica em defesa da interface Linguagem-
Interao. Em relao comunicao das pessoas com afasia, este artigo chamou a ateno
para o fato de existirem outros recursos (no-verbais) disponveis, to importantes quanto o
cdigo, atravs dos quais essas pessoas podem se fazer entender, mostrando a relevncia das
pistas de contextualizao, diante da escassez de recursos lingsticos, para construo de
inferncias situadas. Alm disso, desvendou o lugar da intersubjetividade nos processos de
comunicao, destacando, dentre esses processos, a conversa.
Referncias Bibliogrficas:
BENSON, D. F. & ARDILA, A. Aphasia: A clinical perspective. New York: Oxford University
Press, 1996.
GOFFMAN, E. Footing. In: RIBEIRO, B. T. e GARCEZ, P. M. (Orgs.) Sociolingstica
Interacional. Porto Alegre: Ager, 1998. p.70-97.
GUMPERZ, J. J. Convenes de contextualizao. In: RIBEIRO, B. T. e GARCEZ, P. M. (Orgs.)
Sociolingstica Interacional. Porto Alegre: Ager, 1998.
HEESCHEN, C., & SCHEGLOFF, E. A. Agrammatism, adaptation theory, conversation analysis:
on the role of so-called telegraphic style in talk-in-interaction.Afasiology, v.13,n.4/5,p.365-405, 1999.
HEESCHEN, C.; SCHEGLOFF, E. A. Aphasic agrammatism as interactional artifact and
achievement. In: C. Goodwin (Org.). Conversation and brain damage. New York: Oxford
University Press, 2003. p. 231-282.
LURIA, A. R. Fundamentos em Neuropsicologia. Rio de Janeiro: Livros Tcnicos e Cientficos;
So Paulo: Ed. da Universidade de So Paulo, 1981.
MORATO, E. M. Neurolingstica. In: MUSSALIM, F. & BENTES, A. C. (Orgs.). Introduo
lingstica II: domnios e fronteiras. So Paulo: Cortez, 2004. p.143-170.
MURDOCH, B. E. Desenvolvimento da fala e distrbios da linguagem: Uma abordagem
neuroanatmica e neurofisiolgica. Rio de Janeiro: Revinter, 1997.
SCHEGLOFF, E. A. Repair after next turn: the last structurally provided place for the defence of
intersubjectivity in conversation. American Journal of Sociology, v. 95/5, p.1295-1345, 1992.
SCHIFFRIN, D. The principle of intersubjectivity in communication and conversation. Semiotica, v.
80, p.121-151, 1990.
SCHIFFRIN, D. Discourse and Comunication. In : ___. Approaches to discourse. UK, USA:
Blackwell, 1994. p.386-405
SCHIFFRIN, D. Interactional Sociolinguistics. In: ___. Approaches to discourse. UK, USA:
Blackwell, 1994. p.97-136
TEXTO 14 DISARTRIA E APRAXIA