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ANEXA 8 A

- model -

Furnizor de servicii medicale ....................................


Medic ............................................................
Specialitatea.....................................................
Contract ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate ...............
Nr. contract .....................................................

FIA DE MONITORIZARE
n cazul bolnavilor cronici n ambulatoriul de specialitate
pentru specialitile clinice i reabilitare medical

Nume: .........................
Prenume: .................................
Data
naterii: ...........................................................
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Cod numeric personal: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
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Cod unic de asigurare: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Sex: M/F
Adresa: .....................................................
Diagnostic: .................................................
Data lurii n eviden: ....................................
Comorbiditi: ..............................................
Factori de risc: ............................................

Data Data Concluzii/Recomandri/Tratament Semntura,


programrii realizrii parafa i
Examinri tampila
clinice

Investigaii paraclinice

Tip Data Rezultat/Data Semntura,


investigaie programrii efecturii/Conclizii parafa i
tampila

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