DECLARAIE DE AVERE

Subsemnatul/Subsemnata, . , avnd funcia de ...........................................................

la ..................................................................................................................................., CNP ...........................................................,
domiciliul ...........................................................................................................................................................................................,
cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul n declaraii, declar pe propria rspundere c mpreun cu
familia*1) dein urmtoarele:
------------
*1) Prin familie se nelege soul/soia i copiii aflai n ntreinerea acestora.

I. Bunuri imobile

1. Terenuri
NOT:
Se vor declara inclusiv cele aflate n alte ri.
Anul Cota- Modul de Titularul
Adresa sau zona Categoria* Suprafaa
dobndirii parte dobndire *2)

* Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu de ap; (5) alte categorii de terenuri extravilane, dac
se afl n circuitul civil.
*2) La "Titular" se menioneaz, n cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, soul/soia, copilul), iar n cazul
bunurilor n coproprietate, cota-parte i numele coproprietarilor.

2. Cldiri
NOT:
Se vor declara inclusiv cele aflate n alte ri.
Anul Cota- Modul de Titularul
Adresa sau zona Categoria* Suprafaa
dobndirii parte dobndire *2)

* Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) cas de locuit; (3) cas de vacan; (4) spaii comerciale/de producie.
*2) La "Titular" se menioneaz, n cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, soul/soia, copilul), iar n cazul
bunurilor n coproprietate, cota-parte i numele coproprietarilor.
II. Bunuri mobile

1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, maini agricole, alupe, iahturi i alte mijloace de transport care sunt supuse
nmatriculrii, potrivit legii
Nr. de Anul de
Natura Marca Modul de dobndire
buci fabricaie

2. Bunuri sub form de metale preioase, bijuterii, obiecte de art i de cult, colecii de art i numismatic, obiecte care
fac parte din patrimoniul cultural naional sau universal, a cror valoare nsumat depete 5.000 de euro
NOT:
Se vor meniona toate bunurile aflate n proprietate, indiferent dac ele se afl sau nu pe teritoriul Romniei la momentul
declarrii.

Descriere sumar Anul dobndirii Valoarea estimat

III. Bunuri mobile, a cror valoare depete 3.000 de euro fiecare, i bunuri imobile nstrinate n ultimele 12 luni
Data Persoana ctre Forma
Natura bunului nstrinat Valoarea
nstrinrii care s-a nstrinat nstrinrii

IV. Active financiare

2
1. Conturi i depozite bancare, fonduri de investiii, forme echivalente de economisire i investire, inclusiv cardurile de
credit, dac valoarea nsumat a tuturor acestora depete 5.000 de euro
NOT:
Se vor declara inclusiv cele aflate n bnci sau instituii financiare din strintate.
Deschis n
Instituia care administreaz i adresa acesteia Tipul* Valuta Sold/valoare la zi
anul

* Categoriile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) depozit bancar sau echivalente; (3) fonduri de
investiii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cu acumulare (se vor declara cele aferente anului
fiscal anterior).
2. Plasamente, investiii directe i mprumuturi acordate, dac valoarea de pia nsumat a tuturor acestora depete
5.000 de euro
NOT:
Se vor declara inclusiv investiiile i participrile n strintate.
Emitent titlu/societatea n care persoana este acionar sau Nr. de titluri/ Cota
Tipul* Valoarea total la zi
asociat/beneficiar de mprumut de participare

* Categoriile indicate sunt: (1) hrtii de valoare deinute (titluri de stat, certificate, obligaiuni); (2) aciuni sau pri sociale n
societi comerciale; (3) mprumuturi acordate n nume personal.

3. Alte active productoare de venituri nete, care nsumate depesc echivalentul a 5.000 de euro pe an:
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
NOT:
Se vor declara inclusiv cele aflate n strintate.

V. Datorii

3
Debite, ipoteci, garanii emise n beneficiul unui ter, bunuri achiziionate n sistem leasing i alte asemenea bunuri, dac valoarea
nsumat a tuturor acestora depete 5.000 de euro
NOT:
Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate n strintate.
Contractat
Creditor Scadent la Valoare
n anul

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subvenionate fa de valoarea de pia din partea unor persoane,
organizaii, societi comerciale, regii autonome, companii/societi naionale sau instituii publice romneti sau strine,
inclusiv burse, credite, garanii, decontri de cheltuieli, altele dect cele ale angajatorului, a cror valoare individual
depete 500 de euro*
------------
* Se excepteaz de la declarare cadourile i trataiile uzuale primite din partea rudelor de gradul I i al II-lea.
Serviciul prestat/Obiectul
Cine a realizat venitul Sursa venitului: numele, adresa Venitul annual ncasat
generator de venit
1.1. Titular

...

1.2. So/soie

1.3. Copii

VII. Venituri ale declarantului i ale membrilor si de familie, realizate n ultimul an fiscal ncheiat (potrivit art. 41 din
Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare)

4
NOT:
Se vor declara inclusiv veniturile provenite din strintate.

Cine a realizat venitul Sursa venitului: numele, adresa Serviciul prestat/Obiectul Venitul annual ncasat
generator de venit
1. Venituri din salarii

1.1. Titular

...

1.2. So/soie

1.3. Copii

2. Venituri din activiti independente

2.1. Titular

...

2.2. So/soie

3. Venituri din cedarea folosinei bunurilor

3.1. Titular

...

3.2. So/soie

Serviciul prestat/Obiectul
Cine a realizat venitul Sursa venitului: numele, adresa Venitul annual ncasat
generator de venit
4. Venituri din investiii

5
4.1. Titular

...

4.2. So/soie

5. Venituri din pensii

5.1. Titular

...

5.2. So/soie

6. Venituri din activiti agricole

6.1. Titular

...

6.2. So/soie

7. Venituri din premii i din jocuri de noroc

7.1. Titular

...

7.2. So/soie

7.3. Copii

Serviciul prestat/Obiectul
Cine a realizat venitul Sursa venitului: numele, adresa Venitul annual ncasat
generator de venit
8. Venituri din alte surse

6
8.1. Titular

...

8.2. So/soie

8.3. Copii

Prezenta declaraie constituie act public i rspund potrivit legii penale pentru inexactitatea sau caracterul incomplet al datelor
menionate.

Data completrii Semntura

...