Sunteți pe pagina 1din 4

Nume:

Vârstă

Data

Sex:

Data Sex: F M Nivel de educaţie (ani de şcoală)

F

Data Sex: F M Nivel de educaţie (ani de şcoală)

M

Nivel de educaţie (ani de şcoală)

Etnie:

Etnie: română maghiară   rromă altele

română

maghiară

maghiară

 
Etnie: română maghiară   rromă altele

rromă

altele

Acest chestionar evaluează emoţiile, stările, gândurile şi comportamentele dumneavoastră. Pentru fiecare întrebare, marcaţi Da dacă aceasta descrie felul în care vă simţiţi, gândiţi sau vă comportaţi. Dacă descrierea nu vi se potriveşte marcaţi Nu în coloana corespunzătoare. Vă rugăm să răspundeţi la fiecare întrebare.

pDsQ

mark Zimmerman, m.D. Publicat de:

pDsQ mark Zimmerman, m.D. Publicat de:

Da

Nu

ÎN ultimele Două săptămâNi

D

N

1.

v-aţi

simţit trist(ă) sau deprimat(ă)?

D

N

2.

v-aţi

simţit trist(ă) sau deprimat(ă) în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi?

D

N

3.

v-aţi

bucurat mai puţin de aproape toate lucrurile care înainte, în mod normal, vă făceau plăcere?

D

N

4.

v-aţi

pierdut interesul pentru aproape toate activităţile de care, în mod normal, eraţi interesat(ă)?

D

N

5.

aţi

avut o poftă de mâncare mult mai scăzută decât de obicei, aproape în fiecare zi?

D

N

6.

aţi

avut o poftă de mâncare mult mai crescută decât de obicei, aproape în fiecare zi?

D

N

7.

aţi

dormit cu cel puţin una sau două ore mai puţin decât de obicei, aproape în fiecare zi?

D

N

8.

aţi

dormit cu cel puţin una sau două ore mai mult decât de obicei, aproape în fiecare zi?

D

N

9.

v-aţi

simţit foarte agitat(ă), fără astâmpăr şi vi s-a părut dificil să staţi liniştit(ă), într-un loc, aproape în fiecare zi?

D

N

10.

v-aţi

simţit obosit(ă) aproape în fiecare zi?

D

N

11.

v-aţi

simţit vinovat(ă) în mod frecvent pentru lucrurile pe care le-aţi făcut?

D

N

12.

v-aţi

învinovăţit sau aţi avut gânduri negative despre dumneavoastră, aproape în fiecare zi?

D

N

13.

v-aţi

simţit ca un/o ratat(ă), aproape în fiecare zi?

D

N

14.

aţi

avut probleme de concentrare, aproape în fiecare zi?

D

N

15.

luarea

unei decizii vi s-a părut mai grea decât de obicei, aproape în fiecare zi?

D

N

16.

v-aţi

gândit în mod frecvent la ideea de a muri fără să faceţi dumneavoastră ceva, cum ar fi să muriţi în timpul somnului?

D

N

17.

v-aţi

dorit să fi murit?

D

N

18.

v-aţi

gândit că v-ar fi mai bine să fi murit?

D

N

19.

aţi

avut gânduri de sinucidere, chiar dacă nu aţi face cu adevărat acest lucru?

D

N

20.

v-aţi

gândit în mod serios să vă luaţi viaţa?

D

N

21.

v-aţi

gândit la un mod anume în care să vă luaţi viaţa?

D

N

22.

Aţi trăit vreodată un eveniment traumatic cum ar fi: război, viol, atac fizic, abuz sexual sau orice alt eveniment traumatic extrem de supărător?

D

N

23.

Aţi fost vreodată martor la un eveniment traumatic cum ar fi un viol, atac fizic, accident soldat cu deces sau orice alt eveniment extrem de supărător?

 

ÎN ultimele Două săptămâNi

D

N

24.

v-au

venit frecvent în minte gânduri referitoare la un eveniment traumatic?

D

N

25.

v-aţi

supărat în mod frecvent pentru că v-aţi gândit la un eveniment traumatic?

D

N

26.

aţi

fost frecvent deranjat(ă) de prezenţa unor amintiri sau vise legate de un eveniment traumatic?

D

N

27.

amintirile

despre un eveniment traumatic v-au produs o suferinţă puternică?

D

N

28.

aţi

încercat să blocaţi gândurile sau sentimentele legate de un eveniment traumatic?

D

N

29.

aţi

încercat să evitaţi activităţile, locurile sau oamenii care vă aminteau de un eveniment traumatic?

D

N

30.

aţi

avut amintiri (flashback-uri) în care să aveţi senzaţia că retrăiţi un eveniment traumatic?

D

N

31.

lucrurile

care vă amintesc de un eveniment traumatic v-au făcut să tremuraţi, să transpiraţi sau v-au accelerat ritmul cardiac?

D

N

32.

v-aţi

simţit distant(ă) sau „rupt(ă)” de ceilalţi oameni din cauză că aţi trăit un eveniment traumatic?

D

N

33.

v-aţi

simţit „amorţit(ă)” emoţional din cauză că aţi trăit un eveniment traumatic?

D

N

34.

aţi

renunţat la planurile dumneavoastră de viitor din cauză că aţi trăit un eveniment traumatic?

D

N

35.

aţi

fost excesiv de prudent(ă) din cauză că aţi trăit un eveniment traumatic?

D

N

36.

aţi

fost mai irascibil(ă) sau v-aţi speriat mai uşor din cauză că aţi trăit un eveniment traumatic?

Da

Nu

ÎN ultimele Două săptămâNi

D

N

37. întâmplat adesea să mâncaţi compulsiv (să mâncaţi foarte repede, o cantitate foarte mare de alimente, într-un timp foarte scurt)?

s-a

D

N

38. avut adesea senzaţia că nu aveţi control asupra cantităţii de alimente pe care le consumaţi în timpul unui episod de mâncat

aţi

 

compulsiv?

D

N

39. avut episoade de mâncat compulsiv în care aţi mâncat atât de mult încât v-aţi simţit inconfortabil de plin(ă)?

aţi

D

N

40. avut episoade de mâncat compulsiv în care aţi mâncat o cantitate mare de alimente, chiar dacă nu vă era foame?

aţi

D

N

41. întâmplat să mâncaţi compulsiv de unul/una singur(ă) deoarece vă era jenă de cât de mult mâncaţi?

s-a

D

N

42. întâmplat să mâncaţi compulsiv şi apoi să vă fie silă de dumneavoastră?

s-a

D

N

43. v-aţi

supărat foarte tare pe dumneavoastră pentru că aţi mâncat compulsiv?

D

N

44. recurs la diete foarte stricte sau la exerciţii fizice excesive pentru a nu lua în greutate ca urmare a mâncatului compulsiv?

aţi

D

N

45. luat laxative, diuretice sau v-aţi provocat voma pentru a nu lua în greutate ca urmare a mâncatului compulsiv?

aţi

D

N

46. greutatea

sau forma corpului dumneavostră au fost unele dintre cele mai importante lucruri care au influenţat felul în care gândiţi

 

despre dumneavoastră?

 

ÎN ultimele Două săptămâNi

D

N

47. îngrijorat în mod obsesiv în legătură cu mizeria, microbii sau produsele chimice?

v-aţi

D

N

48. îngrijorat în mod obsesiv că s-ar putea întâmpla ceva rău, pentru că aţi uitat să faceţi ceva important - cum ar fi să încuiaţi uşa,

v-aţi

 

să opriţi gazul, să scoateţi aparatele electrice din priză?

D

N

49. fost lucruri pe care v-aţi simţit constrâns(ă) să le faceţi în mod repetat (pentru cel puţin o jumătate de oră pe zi), fără a vă putea opri atunci când v-aţi propus acest lucru?

au

D

N

50. fost lucruri pe care v-aţi simţit constrâns(ă) să le faceţi în mod repetat, în ciuda faptului că acestea vă împiedicau să finalizaţi alte lucruri pe care le aveaţi de făcut?

au

D

N

51. spălat sau aţi curăţat în mod obsesiv şi excesiv lucrurile din jurul dumneavoastră ?

aţi

D

N

52. verificat anumite lucruri sau aţi repetat diferite acţiuni la nesfârşit, în mod obsesiv şi excesiv?

aţi

D

N

53. numărat lucruri în mod obsesiv şi excesiv?

aţi

 

ÎN ultimele Două săptămâNi

D

N

54. speriat foarte tare din cauză că inima vă bătea repede?

v-aţi

D

N

55. speriat foarte tare din cauză că respiraţi cu dificultate?

v-aţi

D

N

56. speriat foarte tare din cauză că v-aţi simţit slăbit(ă) sau pe punctul de a leşina?

v-aţi

D

N

57. avut stări de teamă intensă sau de disconfort puternic (atacuri de panică), care au apărut pe neaşteptate, fără nici un motiv?

aţi

D

N

58. avut stări de teamă intensă sau de disconfort puternic, în timpul cărora v-aţi gândit că ceva groaznic se poate întâmpla, că aţi

aţi

 

putea muri, că aţi putea înnebuni sau că aţi putea pierde controlul?

D

N

59. aţi

avut stări de teamă intensă sau de disconfort puternic, în timpul cărora aţi avut trei sau mai multe din următoarele simptome:

 

bătăi accelerate ale inimii, transpiraţie, tremur, dificultăţi de respiraţie, greaţă, ameţeli sau senzaţia de leşin?

D

N

60. v-aţi

îngrijorat foarte mult în legătură cu a avea atacuri de panică neaşteptate?

D

N

61. aţi

avut atacuri de panică din cauza cărora aţi evitat anumite situaţii sau v-aţi modificat comportamentul sau activităţile zilnice?

 

ÎN ultimele Două săptămâNi

D

N

62. s-au

întâmplat lucruri despre care ştiaţi că sunt adevărate, dar despre care ceilalţi v-au spus că sunt doar în imaginaţia dumneavoastră?

D

N

63. s-a

întâmplat să fiţi convins că ceilalţi se uită la dumneavoastră, vorbesc despre dumneavoastră sau vă spionează?

D

N

64. v-aţi

gândit că sunteţi în pericol deoarece cineva plănuieşte să vă facă rău?

D

N

65. aţi

considerat că aveţi puteri speciale, pe care alţi oameni nu le au?

D

N

66. v-aţi

gândit că o forţă exterioară vă controlează corpul sau mintea?

D

N

67. aţi

auzit voci pe care ceilalţi nu le aud sau aţi văzut lucruri pe care ceilalţi nu le văd?

Da

Nu

ÎN ultimele şase luNi

D

N

68. aţi

evitat în mod regulat anumite situaţii deoarece v-a fost teamă că acestea vă vor provoca un atac de panică?

D

N

69. făcut să vă simţiţi speriat(ă), neliniştit(ă) sau agitat(ă) că veţi avea un atac de panică vreuna din următoarele situaţii?

v-au

D

N

a.

a vă îndepărta foarte mult de casă

D

N

b.

a vă afla în locuri aglomerate

D

N

c.

a sta la coadă

D

N

d.

a vă afla pe un pod sau într-un tunel

D

N

e.

a călători cu autobuzul, trenul sau avionul

D

N

f.

a conduce sau a călători cu maşina

D

N

g.

a fi singur(ă) acasă

D

N

h.

a vă afla în spaţii deschise (cum ar fi un parc)

D

N

70. devenit foarte neliniştit(ă) aproape de fiecare dată când v-aţi aflat într-una din situaţiile de mai sus?

aţi

D

N

71. evitat vreuna din situaţiile de mai sus din cauză că v-au făcut să vă simţiţi neliniştit(ă) sau speriat(ă)?

aţi

 

ÎN ultimele şase luNi

D

N

72. îngrijorat foarte mult că vă veţi face de râs în faţa celorlalţi?

v-aţi

D

N

73. îngrijorat foarte mult că s-ar putea să faceţi ceva care i-ar determina pe ceilalţi să vă considere prost/proastă sau ridicol(ă)?

v-aţi

D

N

74. simţit foarte agitat(ă) în situaţiile în care era posibil ca oamenii să fie atenţi la dumneavoastră?

v-aţi

D

N

75. simţit extrem de agitat(ă) în situaţii sociale?

v-aţi

D

N

76. aţi

evitat cu regularitate anumite situaţii deoarece v-a fost teamă că aţi putea face sau spune ceva prin care să vă faceţi de râs?

D

N

77. îngrijorat foarte mult că veţi face sau spune ceva prin care să vă faceţi de râs în oricare din următoarele situaţii?

v-aţi

D

N

a.

a vorbi în public

D

N

b.

a mânca în faţa altor oameni

D

N

c.

a folosi toalete publice

D

N

d.

a scrie în faţa altor persoane

D

N

e.

a spune ceva prostesc când vă aflaţi într-un grup de oameni

D

N

f.

a pune o întrebare când vă aflaţi într-un grup de oameni

D

N

g.

a participa la întâlniri de afaceri

D

N

h.

a participa la petreceri sau alte întâlniri

D

N

78. devenit brusc foarte neliniştit(ă) aproape de fiecare dată când v-aţi aflat într-una din situaţiile de mai sus?

aţi

D

N

79. evitat vreuna din situaţiile de mai sus din cauză că v-au făcut să vă simţiţi neliniştit(ă) sau speriat(ă)?

aţi

 

ÎN ultimele şase luNi

D

N

80. aţi

considerat că aţi consumat prea mult alcool?

D

N

81. cineva

din familia dumneavoastră a considerat sau a susţinut că aţi consumat prea mult alcool sau că aveţi o problemă cu alcoolul?

D

N

82. prietenii,

un medic sau orice altă persoană a considerat sau a susţinut că aţi consumat prea mult alcool?

D

N

83. gândit să renunţaţi sau să reduceţi cantitatea de alcool pe care o consumaţi?

v-aţi

D

N

84. gândit că aveţi o problemă cu alcoolul?

v-aţi

D

N

85. consumul

de alcool v-a cauzat probleme în căsnicie, la locul de muncă, cu prietenii sau în familie, în îndeplinirea sarcinilor casnice

sau în alt domeniu important al vieţii dumneavoastră?

Da

Nu

ÎN ultimele şase luNi

D

N

86.

aţi

considerat că aţi luat prea multe medicamente?

D

N

87.

cineva

din familia dumneavoastră a considerat sau a susţinut că aţi luat prea multe medicamente sau că aveţi o problemă cu acestea?

D

N

88.

prietenii,

un medic, sau oricine altcineva a considerat sau a susţinut că aţi luat prea multe medicamente?

D

N

89.

v-aţi

gândit să renunţaţi sau să reduceţi consumul de medicamente?

D

N

90.

v-aţi

gândit că aveţi o problemă cu medicamentele?

D

N

91.

din

cauza consumului de medicamente aţi avut probleme în căsnicie, la locul de muncă, cu prietenii sau în familie, în îndeplinirea

 

sarcinilor casnice sau în orice alt segment important al vieţii dumneavoastră?

 

ÎN ultimele şase luNi

D

N

92.

aţi

fost o persoană agitată în majoritatea zilelor?

D

N

93.

v-aţi

îngrijorat foarte mult că s-ar putea întâmpla ceva rău cu dumneavoastră sau cuiva apropiat ?

D

N

94.

v-aţi

îngrijorat în legătură cu lucruri despre care ceilalţi v-au spus că nu merită să vă faceţi griji?

D

N

95.

v-aţi

îngrijorat sau aţi fost neliniştit(ă) în legătură cu mai multe lucruri din viaţa dumneavoastră, în majoritatea zilelor?

D

N

96.

v-aţi

simţit adesea neliniştit(ă) sau la limită din cauza grijilor pe care vi le-aţi făcut?

D

N

97.

aţi

adormit adesea cu greu din cauză că v-aţi îngrijorat pentru tot felul de lucruri?

D

N

98.

aţi

simţit adesea tensiune musculară din cauza neliniştii sau a stresului?

D

N

99.

aţi

avut adesea probleme de concentrare din cauză că eraţi preocupat(ă) de grijile dumneavoastră?

D

N

100.

s-a

întâmplat să fiţi adesea certăreţ/certăreaţă sau irascibil(ă) din cauză că eraţi îngrijorat(ă) sau stresat(ă)?

D

N

101.

v-a

fost greu să vă controlaţi grijile sau să nu vă mai îngrijoraţi deloc, în majoritatea zilelor?

 

ÎN ultimele şase luNi

D

N

102.

aţi

avut multe probleme cu stomacul sau cu intestinele, cum ar fi greaţă, vomă, gaze în exces, balonare sau diaree?

D

N

103.

aţi

avut dureri în mai multe părţi diferite ale corpului?

D

N

104.

Vă îmbolnăviţi mai des decât majoritatea oamenilor?

D

N

105.

Aţi avut o sănătate fizică precară aproape toată viaţa?

D

N

106.

De obicei, medicii nu reuşesc să identifice o cauză fizică pentru simptomele dumneavoastră?

 

ÎN ultimele şase luNi

D

N

107.

v-aţi

făcut adesea griji că s-ar putea să suferiţi de o boală fizică gravă?

D

N

108.

v-a

fost greu să nu vă mai îngrijoraţi că suferiţi de o boală fizică gravă?

D

N

109.

v-a

fost greu să nu vă îngrijoraţi în ciuda faptului că medicul v-a spus că nu suferiţi de nicio boală gravă?

D

N

110.

v-aţi

îngrijorat atât de mult că suferiţi de o boală fizică gravă, încât acest lucru a interferat cu activităţile dumneavoastră zilnice

 

sau v-a cauzat probleme?

D

N

111.

aţi

fost la doctor în mod frecvent deoarece eraţi îngrijorat(ă) că suferiţi de o boală fizică gravă?

Copyright © 2002 by Mark Zimmerman. Toate drepturile rezervate. Nicio parte a acestei publicaţii nu poate fi reprodusă sau transmisă sub nicio formă (electronic sau mecanic, incluzând fotocopierea sau orice alt sistem de copiere), fără permisiunea prealabilă a firmei SC COGNITROM SRL. Material pentru ediţia în limba română: Copyright © 2009 SC Cognitrom SRL.