Sunteți pe pagina 1din 2

DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE

Din data . .

Subsemnatul(a), ________________________, cu
domiciliul n ___________, str. _____________, nr. ______,
CI ________, CNP ___________________, n calitate de
client, declar pe propria rspundere, conform prevederilor art.
292 Cod Penal cu privire la falsul n declaraii i prevederilor
art. 5 din Hotrrea Guvernului nr. 1022/2002 privind regimul
produselor i serviciilor care pot pune n pericol viata,
sntatea, securitatea muncii i protecia mediului, c
produsul ________________________________ ( a se
specifica toate datele de identificare) care face obiectul acestei
declaraii pe proprie rspundere, nu pune n pericol viaa i
sntatea consumatorului.

Data Semntura

..