HISTORIA CLNICA ESTRUCTURA BASICA

Fecha y hora de HC: _____________________ # de cama:____________________________

TIPO DE HISTORIA CLINICA:

HC:

Informante:

I: ANAMNESIS

Filiacin

1. Nombre:
2. Edad:
3. Sexo:
4. Estado civil:
5. Ocupacin:
6. Grado de instruccin:
7. Lugar de nacimiento:
8. Domicilio:
9. Lugar de Procedencia:
10. Religin:
11. Raza:
12. Persona responsable:
13. Telfono:
14. DNI:

HISTORIA SOCIAL
Vive con? Tipo de material de la casa? Servicios bsicos? Animales? Viajes recientes? Rol dentro de casa?

MOTIVO DE CONSULTA O INTERNALIZACIN

ENFERMEDAD ACTUAL

Sntoma principal:

TE: FI: C:

Relato de enfermedad:
Cundo empez a sentirse enfermo?cmo comenz la enfermedad?con que sntomas se present?cmo evolucionaron
estos sntomas?es la primera vez que se presentan?tuvo algo parecido antes?a qu atribuye su enfermedad?que
precedi al estado de enfermedad?realizo alguna consulta mdica?qu exmenes complementarios le realizaron?que
diagnsticos le realizaron?qu tratamiento recibi?qu repercusiones ha generado la enfermedad?

ANTECEDENTES PERSONALES

Fisiolgicos
Nacimiento (Tipo de parto y peso al nacer):
Tipo de lactancia:
Crecimiento y maduracin (lenguaje marcha y denticin):

Patolgicos
Enfermedades de la infancia (sarampin, rubeola, varicela, asma, epilepsia, vacunas completas) :
Enfermedades mdicas:
Antecedentes alrgicos:
Antecedentes quirrgicos y traumticos:

De medio
Servicio militar:

Hbitos
Alimentacin (tipo, cantidad, calidad y horario):
Intolerancia alimentaria:
Apetito (hiporexia, hiperorexia):
Catarsis intestinal:
Diuresis:
Sueo
Bebidas alcohlicas:
Infusiones:
Tabaco:
Drogas:
Medicamentos:
Hbitos sexuales (# de parejas, anticonceptivos, antecedentes de ITS):
Actividad Fsica (cantidad, calidad):

Antecedentes hereditarios y familiares

Edad de padres y hermanos, causa de muerte

II: EXAMEN FISICO:

Peso: Altura: T: Presin: FC: FR:

Impresin general
Nivel de conciencia (Vigilia, somnoliento, estupor, coma):
Orientacin temporoespacial (lucidez, confusin, obnubilacin [O. autopsiquica, alopsiquica, espacio, tiempo]):
Actitud o postura (compuesta, ortopnea, genupectoral, antlgica):
Decbito (activo [indiferente, preferencial, obligado {dorsal, ventral, lateral}], pasivo) :
Hbito (brevilneo, mediolneo, longilneo):
Facies (compuesta, anmica, mitral, ictrica, hipo-hipertiroidea, cushingoidea, acromeglica, parkinsoniana, miastmica,
caquctica, depresiva, edematosa, monglica):
Estado de nutricin (IMC: peso/talla2):
Estado de hidratacin (sobrehidratacin y deshidratacin):

Sistema tegumentario
Cundo comenz?es continua o intermitente?son iguales que al comienzo o se han modificado?prurito, ardor, dolor?se
acompaa de fiebre o astenia?
Topografa (simetra, zonas expuestas al sol):
Distribucin (localizada-generalizada, agrupada-lineal, confluente o herpetiforme) :
Forma (redondeada, oval, anular, circinada, policclica, ssil, pediculada o umbilicada) :
Tamao, bordes, contornos, lmites, superficie, color y aspecto (polimorfo, monomorfo, pseudopolimorfo):
L.E.P: mcula, ppula, placa, vegetacin, ndulo, tubrculo, gomas, tumor, vescula, ampolla, pstula, escamas, queratosis
L.E.P: escamas, costra, escara, fisura, erosin, ulceracin, ulcera, excoriacin, atrofia (estras), esclerosis, liquenificacion,
cicatriz (normal, viciosas, queloides),

Anexos Cutneos
Uas (Anoniquia, onicoatrofia, macroniquia, braquioniquia, doliconiquia, hepaloniquia, coiloniquia, hipocrticas,
onicocausis, paquioniquia, onicogrifosis,):
Pelo (alopecia areata, hirsutismo, hipertricosis):

Tejido celular subcutneo

Trofismo y distribucin (uniforme, lipodistrofia, emaciacin, consuncin, caquexia):
Signos de inflamacin (celulitis, flemn, absceso):
Ndulos: Enfisema: Edema:
Ganglios y vasos linfticos:

Sistema venoso superficial

Miembros (vrices):
Trax y abdomen (edema en esclavina VCS, circulacin colateral abdominotorcica VCI, ascitis VP):

Sistema linftico
Cabeza y cuello (occipitales, posauriculares, preauriculares, submaxilares, submentonianos, cervicales anteriores,
cervicales posteriores, supraclavicular, cervicales profundos):
Epitrocleares:
Axilares:
Inguinales:
Ganglios profundos: no evaluables

Sistema osteoarticulomuscular
Huesos (forma, asimetra, sensibilidad):
Articulaciones (movilidad, dolor, deformaciones):
Msculos (simetra, tono, fuerza, trofismo):

Cabeza
Crneo (mesocefalia, dolicocefalia, braquicefalia, macro-microcefalia, simetra, ndulos, cicatrices, pelo [alopecias,
quebradizo]):
Frente (pliegues trasversales, omega depresivo, herpes):
Cejas (perd. Cola [sfilis, hipotiroidismo]):
Prpados (epicanto, hematomas, triquiasis, entropin, ectropin, ptosis, blefaritis, orzuelo, chalacin, dacriocistitis,
xantelasma, epiteloma baso-espinocelular, edema):
Ojos (conjuntiva [ictericia, palidez (anemia)], esclertica [uvetis, quemosis, pingcula, pterigin], crnea [gerontoxon,
anillo de kayser-Fleisher, queratocono, queratitis], pupilas [anisocoria, discoria]) :
Nariz (roscea, rinofima, acn, desviaciones, insuficiencia alar, perforacin, dolor, obstruccin) :
Boca (labios [desviacin de comisura, alteracin color, estomatitis, telangiectasias], encas, mucosa yugal y paladar, piso
de la boca, paladar y fauces [paladar ojival, fauces eritematosas], lengua [macroglosia, escrotal, saburral, negra]) :
Glndulas salivales (partida, submaxilar):
Oidos (surco coronario, cianosis, cerumen):

Cuello
Morfologa (sind. Klippel-Feil, sind. Turner, torticolis congnito):
Examen osteoarticular y de la movilidad:
Ganglios:
Arterias (baile arterial, latido cervical unilateral, disminucin de latidos carotdeos, frmitos cervicales) :
Venas (turgencia, pulsaciones):
Trquea (craqueo larngeo):
Tiroides (m. de Quervain, Lahey)

Trax
Constitucin (piriforme, carena, tonel):
Asimetras, color, cicatrices, movimientos, latidos, tumoraciones:
Aparato respiratorio
Inspeccin (tipo [Costoabdominal o costal superior], frecuencia, profundidad, ritmo, dificultad?):
Palpacin (cambios de t, puntos dolorosos, ndulos):
Percusin (sonoridad, matidez, submatidez):
Auscultacin (MV, estertores, ronquidos, sibilancias, broncofona, pectoriloquia fona):

Tos (Aguda<3s, sub aguda3-8s, crnica>8s) (seca, hmedaproduc-noproduc, ferina, coqueluchoide, ronca, bitonal,emetizante,
reprimida)
Tiempo de evolucin:
Caractersticas de la tos:
Momento de aparicin:
Sntomas acompaantes:
Ingesta de frmacos (Enalapril, timolol, ac. Acetilsaliclico, AINEs, nitrofurantonas, med. inhalados):

Expectoracin (seroso, asalmonado, espumoso, mucoso, purulento, perlado, numular, hemoptoico, herrumbroso,
achocolatado, con membranas, con granos micticos, cuerpos extraos, restos necrticos )
Tipo: Color: Olor:

Hemoptisis (masiva100-600ml/24hrs, no masiva)

Disnea
Grado (I-II-III-IV):
Forma de aparicin (aguda, crnica, posicin: ortopnea, DPN, trepopnea, platipnea)
Exam. Fsico:
Frec. Resp (taqui-bradipnea)
Profudidad (bati-hipopnea)
Fases Resp (ins-espiratoria)
Mod. Del patrn resp (restrictivo, obstructivo)
Ins. Cardaca (antergrada {piel hmeda, fra, plida, cianosis} retrgrada {crepitantes bibasales y
sibilancias})

Dolor torcico (sd. apicocostovertebral, de Tietze, del desfiladero costoclavicular, Cyriax-Davies-Colley, de comprensin
radicular)
Factores de riesgo
Caractersticas (modificaciones con tos, respiracin, defecacin)
Sntomas acompaantes:

Cianosis (Hg reducida >5g/dl)

Localizacin (generalizada, localizada):
Mec. De produccin (central, perifrica, mixta)

Aparato circulatorio
Inspeccin (latidos localizados y generalizados, choque de punta 5 EI):
Palpacin (Frmitos o frotes):
Auscultacin (silencios y soplos):
Pulso perifrico (carotdeo, radial, femoral, poplteo, tibial posterior y pedio):

Abdomen
Inspeccin (forma, simetra, cicatrices, circulacin colateral, latidos) :
Palpacin (temperatura, tono, tensin, trofismo, hernias, puntos dolorosos):
Percusin (ascitis):
Auscultacin (Ruidos hidroareos):

Aparato genital
Sistema nervioso